Адреналин при бронхиальной астме применяют с целью

В России для купирования приступа у больных бронхиальной астмой с 1911—1912 гг. стали применять подкожные инъекции адреналина в 0,1%-ном растворе по 1 мл. Показанием для введения адреналина являлся резко выраженный приступ бронхиальной астмы.

В настоящее время терапевтические мероприятия, применяемые для купирования приступа бронхиальной астмы, могут быть подразделены:
1) на лекарственную терапию, направленную на центральную нервную систему и ее нервнорегуляторные механизмы с целью изменить ее общую реактивность, ликвидировать бронхоспазм, уменьшить секрецию бронхиальных слизистых желез, улучшить кровообращение в малом круге и т. д.;
2) терапию, имеющую целью уменьшить механические препятствия к дыханию, которые возникают в просвете бронхов, — удалить мокроту, с тем чтобы улучшить дыхательную функцию легких, увеличить доступ в легкие кислорода и ускорить выведение из них углекислоты.

Наиболее распространено применение адреналина. Введенный адреналин, по В. В. Закусову, оказывает влияние «на специальные биохимические структуры клеток, имеющие контакт с адренергическими нервами, обозначаемые как адренореактивные структуры, или адренорецепторы».

Адреналин оказывает действие на заложенные в гладкой мускулатуре бронхов адренорецепторы, вызывая расслабление мускулатуры бронхов. Он возбуждает адренореактивные сердечные волокна симпатической иннервации сердца, расширяет коронарные сосуды, улучшая тем самым кровоснабжение сердца, усиливает сокращения сердечной мышцы, поднимает сосудистый тонус и повышает кровяное давление. Следует помнить, что в обычной дозе адреналин действует возбуждающе на дыхательный центр и на центр блуждающего нерва.

Особый интерес для понимания механизма действия адреналина представляют данные Л. А. Орбели и А. Г. Гинецинского, показавших, что адреналин способен снимать явления утомления скелетных мышц, которые во время тяжелого приступа выполняют большую работу.

По мнению С. В. Аничкова и М. Л. Беленького (1955), можно говорить о резорбтивном действии адреналина. После введения его наблюдается гипергликемия, которая объясняется влиянием препарата на гликогенолитическую функцию печени, — происходит переход гликогена печени в сахар. Повышается основной обмен и потребность в кислороде, увеличивается выделение углекислоты.

При подкожном введении 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина у некоторых больных отмечается тремор конечностей, бледность кожных покровов и видимых слизистых, головная боль, сердцебиение, бессонница и т. д. Введенный подкожно адреналин довольно быстро снимает приступ бронхиальной астмы у больных без осложнений хронической везикулярной эмфиземой легких, хронической неспецифической пневмонией, мелкоочаговой пневмонией и т. д. Приступ прекращается и может длительное время не повторяться. Но чаще эффект действия адреналина ограничивается несколькими часами. Обычно во время приступов бронхиальной астмы, для купирования их, больному приходится вводить в сутки от 6 до 10 мг адреналина. Мы наблюдали случаи, когда во время приступов бронхиальной астмы больным с осложнениями в виде мелкоочаговой пневмонии или обострения хронической неспецифической пневмонии вводили от 30 до 40 мг адреналина в сутки.

Менее выраженное действие адреналина при воспалительном процессе в легких находит себе объяснение в работах Эскина, выполненных в лаборатории Н. П. Кравкова.

Было доказано, что при острых инфекциях местно возникающие воспалительные процессы препятствуют проведению импульсов по симпатическим волокнам вегетативной нервной системы.

Местно, в виде капель, адреналин применяется при лечении вазомоторных ринитов, часто сопутствующих бронхиальной астме. С хорошим эффектом адреналин в смеси с раствором новокаина вводится в трахею и бронхи. Мы применяли следующую пропись: 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина и 1 мг адреналина. При введении такой смеси адреналина и новокаина удавалось прервать приступ. Ремиссия в некоторых случаях длилась несколько часов или дней.

Кроме того, адреналин применяется также для ингаляций: 1 мг адреналина растворяется в 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Адреналин входит и в состав препаратов, имеющих в основе маслянистые вещества, например аспазан и другие.

Адреналин обладает малой устойчивостью, особенно в щелочной среде. При соединении с другими химическими веществами он довольно быстро разлагается. Поэтому следует остерегаться смешивать адреналин в одном шприце с другими лекарственными веществами, например с растворами кофеина, камфарным маслом. При таком смешивании адреналин разлагается и эффекта не дает. Недопустимы подобные смеси и потому, что адреналин, сужая периферические сосуды, затрудняет всасывание введенных вместе с ним лекарственных веществ.

Долго длящийся приступ бронхиальной астмы, протекающий с явлениями асфиксии, который не удается купировать путем повторных введений раствора адреналина и других лекарственных средств, может закончиться своеобразной комой, которую в 1954 г. впервые описал у больного бронхиальной астмой Е. И. Лихтенштейн.

Лечение больного в этом случае должно быть начато немедленно. Следует ввести внутривенно 1 мл цититона или лобелина и затем начать внутривенное введение раствора адреналина и сернокислого атропина по следующей прописи: 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 1 мл 0,1%-ного раствора сернокислого атропина, ex tempore, растворяют в 10 мл 40%-ного раствора глюкозы. Раствор с надлежащей осторожностью вводится в вену в количестве от 1 до 5 мл на протяжении 10—15 мин. Больным, находящимся в коматозном состоянии, показано введение 10 мл раствора. Уже при введении первых капель такого раствора у больных, находящихся в бессознательном состоянии, в большинстве случаев восстанавливается сознание, и больные выходят из коматозного состояния.

Больные, находившиеся в сознании при наличии у них выраженной асфиксии, обусловленной тяжело протекающим приступом бронхиальной астмы, при введении первых капель раствора отмечали уменьшение сжатия в груди и удушья, хотя одновременно и нарастала одышка, появлялась головная боль, слабость, головокружение, иногда появлялись рвотные движения и рвота с отделением содержимого желудка и верхних дыхательных путей.

После введения противокоматозного раствора больному следует ввести под кожу кофеин и камфару и давать дышать кислородом. Это ведет к тому, что у большинства больных улучшается состояние и самочувствие, и через несколько минут они засыпают.

Для поддержания тонуса центральной нервной системы и симпатического отдела вегетативной нервной системы следует повторно через 1—2 ч ввести эти же лекарственные вещества в той же дозировке, несмотря на то, что больные не всегда охотно идут на повторное введение этих препаратов, так как боятся побочных отрицательных явлений, развивающихся при их введении.

При подкожном и внутривенном введении адреналина возбуждается центральная нервная система и окончания волокон симпатических нервов; кроме того, он оказывает влияние на дыхательный центр и центры блуждающего нерва, в результате чего изменяется состояние доминанты бронхиальной астмы.

При действии адреналина на слизистую дыхательных путей, особенно при введении его одновременно с раствором новокаина, происходит анестезия периферических рецепторов бронхов, одновременно прекращается передача импульсов с периферических интерорецепторов и создаются условия для затухания доминанты бронхиальной астмы.

Почти все наши больные для прерывания приступов пользовались указанными выше терапевтическими дозами адреналина с хорошим эффектом. Инъекции следует делать в начале приступа, не дожидаясь его развития. Мы не наблюдали у больных при введении адреналина подкожно, внутривенно или местно каких-либо осложнений.

Могут ли быть противопоказания к введению адреналина больным бронхиальной астмой во время приступа? По нашим данным, у больных бронхиальной астмой без осложнений во время приступа введение адреналина всегда показано.

При осложнениях или сопутствующих бронхиальной астме заболеваниях, таких как, например атеросклеротический кардиосклероз, протекающий с приступами стенокардии или сердечной астмы, гипертоническая болезнь II и III стадии, применять адреналин следует с осторожностью.

Новые бронхолитические средства для лечения больных бронхиальной астмой во время приступа — алюдрин, новодрин, эуспиран и другие — обладают адреналиноподобным действием.

В Советском Союзе синтезирован новый бронхолитический препарат изадрин. Его успешно применяют для купирования приступа у больных бронхиальной астмой.

Л. И. Голосова (1960) лечила изадрином больных бронхиальной астмой во время приступа. Препарат вводился в виде аэрозоля. Для этой цели распылялся 0,5%-ный раствор в количестве— 0,5—1 мл в течение 7—10 мин. После лечения в течение 10—35 дней у 19 из 20 больных приступы бронхиальной астмы на длительное время прекратились.

Лечение эуфиллином было предложено много лет назад, однако в практику лечения больных бронхиальной астмой введено сравнительно недавно Б. Б. Коганом (1959), М. Е. Слуцким (1960) и др.

В нашей клинике лечение эуфиллином широко применяется с хорошим эффектом. Эуфиллин в дозе 0,24 г в 10 или в 20 мл 20%-ного раствора глюкозы очень осторожно вводится внутривенно. Эти же дозы эуфиллина в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы вводятся внутривенно капельным способом в течение 1,5— 2 ч. При введении эуфиллина через рот или в виде ингаляций достигается менее выраженный эффект.

В последнее время в случаях, когда у больных бронхиальной астмой развивается тяжелое астматическое состояние и приступ не удается купировать, рекомендуется в порядке неотложной помощи вводить внутривенно капельным методом 5—10 ЕД адренокортикотропного гормона в сочетании с 0,24— 0,48 г эуфиллина в 300—500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

По нашим наблюдениям, у больных, ранее длительно лечившихся адренокортикотропным гормоном и кортикостероидными гормонами, доза в 5—10 ЕД АКТГ не всегда бывает эффективна. Поэтому следует дозу увеличить в 2—3 раза и одновременно назначать АКТГ по 10—20 ЕД 3—4 раза в день внутримышечно.

При отсутствии эффекта от введения АКТГ больному следует назначать кортикостероидные гормоны, подбирая индивидуально дозу с учетом проводившегося ранее лечения этими гормонами.

Солянокислым эфедрином в дозах 0,03—0,05 г на прием мы лечим всех больных. Эфедрин действует подобно адреналину.

Механизм действия эфедрина подробно рассмотрен С. В. Аничковым и М. Л. Беленьким (1955). «Препарат действует возбуждающе на центральную нервную систему, на высшие отделы ее, снимает сонливость, возбуждает дыхание. Действие его слабее, но длительней, чем действие адреналина. Эфедрин сам не способен возбуждать адренореактивные системы, и действие его на организм зависит от вызываемого им повышения чувствительности к адреналину как к медиатору симпатических волокон, то есть к симпатическим импульсам. Являясь стойким по отношению к аминоксидазе, эфедрин связывает этот фермент, блокирует его и тем самым уменьшает быстроту разрушения адреналина в тканях. При введении эфедрина мы не создаем дополнительного постороннего возбуждения адренореактивных систем, а лишь как бы усиливаем интенсивность и продолжительность центральных импульсов, идущих по симпатическим нервам» (С. В. Аничков и М. Л. Беленький, 1955). Эфедрин в терапевтических дозах, действуя подобно адреналину, одновременно возбуждает и дыхательный центр, вызывая при этом сильное и продолжительное повышение вентиляции легких.
Находившиеся под нашим наблюдением больные получали солянокислый эфедрин во время приступов бронхиальной астмы по 0,03—0,05 2—3 раза в день. При появлении у них предвестников приступа или на ночь, для предупреждения ночных приступов, им давали ту же дозу эфедрина. Некоторым больным мы вводили под кожу по 0,05 солянокислого эфедрина, руководствуясь теми же показаниями.

Для достижения наиболее быстрого эффекта мы предлагали больному не проглатывать таблетку или порошок, а оставлять в ротовой полости: тогда эфедрин поступал в кровь непосредственно через слизистую оболочку. При приеме эфедрина у некоторых больных появлялись головные боли, тремор конечностей, головокружение, слабость, бессонница. Однако эти побочные отрицательные явления незначительны по сравнению с тем положительным эффектом, который наблюдался при лечении эфедрином.

Действие солянокислого эфедрина, принятого через рот, наступало через 5—15 мин после приема препарата. У больных с осложнениями действие эфедрина было замедленным — оно наступало через 30—60 мин после приема. По нашим наблюдениям длительность действия эфедрина от 2 до 8 ч.

Применение эфедрина не оказывало заметного действия при наличии у больных инфекционных процессов в легких и бронхах: при бронхопневмониях, обострениях хронической неспецифической пневмонии.

Показания для приема эфедрина такие же, как и для приема адреналина. Мы лечили эфедрином всех больных бронхиальной астмой. Введенный в начале приступа, он может прервать его. Введенный одновременно с адреналином во время приступа, он может усилить и продлить действие адреналина. Противопоказаний к лечению эфедрином у больных бронхиальной астмой нет.

Последние 20 лет мы широко применяем эфедрин в сочетании с аспирином и кофеином для купирования и предупреждения приступов и астматического состояния .(эфедрина 0,05, чистого кофеина 0,05 и аспирина 1,0). Как показывает наш опыт, такое сочетание препаратов оказывает хорошее действие и заслуживает внимания.

В Советском Союзе изготовляется теофедрин в таблетках. Каждая таблетка состоит из 9 ингредиентов: теофиллина 0,05 г, чистого кофеина 0,05 г, фенацетина 0,2 г, люминала 0,02 г, теобромина 0,05 г, пирамидона 0,2 г, эфедрина 0,02 г, лобелина 0,0002 г и экстракта белладонны 0,004 г. Одна или две таблетки теофедрина, принятые больным бронхиальной астмой в начале или во время приступа, купируют его. При воспалительных процессах в легких, в особенности при обострении хронических неспецифических пневмоний, теофелрин часто не оказывает должного терапевтического действия. Теофедрин широко применяется больными бронхиальной астмой как средство, предупреждающее и купирующее приступы.

По своему составу к теофедрину приближается антастман (этот препарат ввозится из Чехословакии). Действие его аналогично действию теофедрина.

Сернокислый атропин для лечения больных бронхиальной астмой применяется еще с прошлого столетия. Мы применяли его в каплях по 0,5—1 мг на прием 2—3 раза в день или в виде подкожных инъекций от 0,5 до 1 мл 0,1%-ного раствора 1— 3 раза в день. В некоторых случаях больные получали экстракт красавки по 0,015—0,02 г на прием 2—3 раза в день.

Чаще атропин применялся нами в тех случаях, когда эфедрин и адреналин не оказывали действия. Судя по литературным данным и нашим наблюдениям, подкожное введение 1 мл 0,1%-ного раствора сернокислого атропина во время приступа у большинства больных не оказывает, однако, благоприятного эффекта. Поэтому при тяжелых приступах бронхиальной астмы или при длительном тяжелом астматическом состоянии, чаще всего у больных с осложнениями, мы, как уже говорилось выше, вводили внутривенно сернокислый атропин вместе с адреналином и этим снимали астматическое состояние или прерывали приступ бронхиальной астмы.

Кроме того, больные, находившиеся под нашим наблюдением, лечились вдыханием дыма от листьев растений семейства паслёновых (красавки, дурмана, белены) в смеси с калийной селитрой (астматин). Применение астматина больными, не имеющими осложнений, при появлении предвестников приступа прекращало его развитие, а в некоторых случаях предотвращало и самый приступ.

Мы рекомендовали комбинированное лечение астматином и эфедрином в дозе 0,05 г. При таком комбинированном лечении эффект был более выраженный. У больных с осложнениями курение астматина оказывалось менее эффективным, но зато способствовало отделению мокроты и улучшению вентиляции легких.

Применялись и другие смеси из листьев этих же растений, изготовленные в СССР и за границей (абиссинский порошок, астматол и др.). Дым, получаемый при сжигании листьев красавки, дурмана, белены, калийной селитры и других лекарственных веществ, всасываясь через слизистую оболочку рта и дыхательных путей в кровь, оказывает действие на центральную нервную систему и на ее центры, с последующим действием на парасимпатическую иннервацию бронхов. Кроме того, побочные продукты, получаемые при сгорании листьев, а также селитры, раздражают слизистую дыхательных путей и содействуют отхаркиванию накопившегося в бронхах секрета.

Советскими фармакологами В. В. Закусовым (1953), С. В. Аничковым и М. Л. Беленьким (1955) и др. описан механизм действия атропина. Основным фармакологическим свойством атропина является избирательное блокирование М-холинореактивных систем. Связывая М-холинореактивные системы, реагирующие с ацетилхолином, выделяющимся на концах постганглионарных парасимпатических нервов, атропин делает эти системы не чувствительными к ацетилхолину и препятствует, вследствие этого, передаче импульсов с парасимпатических нервов. Во время приступа бронхиальной астмы атропин может вызвать значительное расширение бронхов, сняв спазм их, возникший вследствие возбуждения блуждающих нервов. Атропин обладает своеобразным действием на высшие отделы центральной нервной системы: в терапевтических дозах ему присуще тонизирующее действие на жизненные центры, особенно на дыхательный центр.

Повышая возбудимость дыхательного центра атропин усиливает дыхательную деятельность. Кроме того, следует упомянуть о том, что атропин в терапевтических дозах снижает кровяное давление в малом круге кровообращения.

Обладая некоторым местным анестезирующим действием, атропин снимает спазм дыхательной мускулатуры бронхов при введении в бронхи дыма, содержащего атропин.

Как по нашим, так и по литературным данным, действие сернокислого атропина усиливается при одновременном введении адреналина или эфедрина. Поэтому во время приступов или астматического состояния мы считаем показанным введение сернокислого атропина в терапевтической дозе совместно с эфедрином или адреналином.

Показанным следует считать введение сернокислого атропина любым способом и в качестве профилактического средства, направленного против возникновения приступа бронхиальной астмы или астматического состояния.

Противопоказаний к введению атропина во время приступов и астматического состояния нет, за исключением больных глаукомой.

В 1951 —1957 гг. проводилось в нашей клинике лечение пентафеном (Е. П. Успенская).

Особенностью этого препарата является его способность избирательно блокировать передачу нервного импульса в ганглионарных синапсах. Пентафен коренным образом отличается от адреналина и атропина по механизму действия на бронхо-спазм и в эксперименте превосходит адреналин и атропин по эффективности снятия бронхоспазма.

Средняя однократная доза пентафена составляла 0,05 г, средняя суточная доза — 0,1—0,2 г. Большинство больных получало пентафен через рот. У 9 человек сочетались различные
способы введения пентафена — через рот, в виде инъекции или в виде ингаляций. Общая длительность лечения колебалась от 1 недели до 2 месяцев, в среднем составляя — 2—3 недели.

При лечении 40 больных пентафеном хороший терапевтический эффект, выражавшийся в прекращении приступов удушья и почти полном снятии одышки, отмечен у 21 человека, удовлетворительный эффект достигнут у 11 человек; у 5 человек отмечено временное улучшение, аналогично тому как это было после введения эфедрина или адреналина, и только у 4 человек терапевтического эффекта не было.

Интересно отметить способность пентафена купировать острый приступ бронхиальной астмы. По сравнению с действием атропина пентафен был более эффективным. Эффективным пентафен оказался и при купировании астматического состояния, продолжавшегося длительное время.

При назначении пентафена, как и других аналогично действующих препаратов, например, арпенала, следует всегда помнить о том, что при инфекционных процессах в легких, в частности при пневмониях, терапевтический эффект наступает медленно и менее выражен.

В литературе нет единого мнения о показаниях к применению морфина для лечения больных бронхиальной астмой во время приступа. Одни авторы рекомендуют применять морфин и его препараты, другие, наоборот, предостерегают от его применения.

Н. Ф. Голубов (1915) рекомендует морфин в форме подкожных инъекций, но одновременно предостерегает, что впрыскивание большой дозы, особенно в конце припадка, при наличии большого количества влажных хрипов, будет не совсем целесообразно, так как может остановить выведение мокроты и только затянуть тягостное состояние больного.

В. Ф. Зеленин (1916) утверждает, что при лечении больных бронхиальной астмой, «имея в своем распоряжении адреналин», он совершенно не имел поводов к применению морфина.

Б. Б. Коган (1959) отмечает, что во врачебной практике морфин назначается чаще, чем это диктуется необходимостью. Возможно, следует считать назначение и введение морфина оправданным только тогда, когда врач убежден в отсутствии эффекта от адреналина.

Н. П. Кравков (1915) предостерегает врачей от введения морфина и его препаратов больным бронхиальной астмой во время приступов, обосновывая свое заключение тем, что «морфин ослабляет и парализует деятельность головного мозга, результатом чего является притупление болевой чувствительности, сон и затем наркоз. Помимо головного и спинного мозга, морфин парализует также и продолговатый мозг, причем смерть наступает при явлениях паралича дыхания. действие морфина на дыхательный центр можно считать таким же избирательным, как и на болевые центры».

Мы многократно наблюдали после введения морфина или его препаратов кратковременное, на 3—4 ч, улучшение общего состояния и самочувствия с последующим ухудшением: появлялась резкая одышка, кашель, мокрота не отделялась, удушье усиливалось, адреналин и эфедрин не оказывали терапевтического эффекта. У многих больных через несколько часов повышалась температура, обострялся хронический бронхит и начиналась острая бронхопневмония или наступало обострение хронической неспецифической пневмонии. Исходя из изложенного, мы считаем противопоказанным введение морфина и его препаратов больным бронхиальной астмой и предостерегаем в этом отношении врачей.

Н. Ф. Голубов (1898), М. Я. Арьев (1926), Ракеман (1945) и другие исследователи рекомендовали в качестве препарата, купирующего приступы бронхиальной астмы, хлоралгидрат в дозах 0,5—2,0 г на Прием.

Хлоралгидратом в дозах 0,5—2,0 г на прием мы лечили 28 больных бронхиальной астмой. Раствор его давался на ночь с целью предотвратить наступление ночных приступов и днем, чтобы прервать затянувшийся приступ.

При действии хлоралгидрата приступов ночью не было, но достаточно было отменить его, как они появлялись вновь, с большей силой.

Механизм действия хлоралгидрата состоит в понижении возбудимости центральной нервной системы и угнетающем действии на сосудистый центр и дыхательный центр. У больных бронхиальной астмой под влиянием длительных приступов может иметь место угнетение дыхательного и сосудистого центров, а введение хлоралгидрата усилит это состояние и может закончиться коллапсом вследствие парализующего влияния на эти центры. Поэтому следует остерегаться введения больших доз хлоралгидрата больным.

В последние годы врачи Ленинградской станции скорой помощи на основании опыта, полученного еще в 1881 г. в клинике С. П. Боткина, С. К. Кликовичем (1881), а позднее А. В. Сергеевым (1954), с успехом применяют во время приступа удушья смесь закиси азота (70—75%) и кислорода (25—30%). Газовая смесь дается посредством портативного аппарата для газового наркоза. Аппарат смонтирован сотрудниками Ленинградской станции скорой помощи; он состоит из маски и двух баллонов с редуктором. В одну минуту расходуется от 8 до 12 л этой смеси. Эффект наступает уже после 5—6 вдыханий смеси закиси азота и кислорода. Через 2—5 мин больной отмечает облегчение состояния: одышка ослабляется, улучшается экскурсия легких, отходит вязкая густая мокрота (К. И. Смолинский, 1960).

Всего лечилось вдыханиями смеси закиси азота и кислорода более 108 больных бронхиальной астмой. Из них у 90 человек улучшилось общее состояние и самочувствие, купировались приступы бронхиальной астмы. Больные засыпали, сон у них продолжался от 5 до 15 мин. У 12 больных действие газовой смеси было кратковременным, через 5—15 мин у них вновь наступало астматическое состояние и развивался приступ бронхиальной астмы. У 6 больных, у которых бронхиальная астма протекала при наличии осложнений, лечение было неэффективным.

К. И. Смолинский считает показанным лечение закисью азота больных бронхиальной астмой, у которых приступы удушья протекают одновременно с приступами стенокардии. Из 24 больных, у которых одновременно был приступ бронхиальной астмы и была стенокардия, после вдыхания газовой смеси прошли загрудинные боли и купировался приступ бронхиальной астмы.

Приводимые выше данные подтверждены в нашей клинике В. П. Кирюшей в 1962 г. Приступы бронхиальной астмы купировались у тех больных, у которых не было осложнений и инфекционного процесса в органах дыхания. У больных с осложнениями бронхиальной астмы, купировать приступы удушья не удавалось.

Этот простой метод следует ввести для лечения больных бронхиальной астмой в поликлиниках и стационарах.

На высоте приступа бронхиальной астмы следует считать показанным отсасывание содержимого из трахеи и бронхов. Для этого производится анестезия слизистой носа, гортани. После анестезии вводится катетер или специальная трубка и производится отсасывание мокроты. У большинства наблюдавшихся нами больных после отсасывания мокроты купировался приступ или астматическое состояние, уменьшалась одышка, больной получал возможность спать лежа на спине и свободно дышать. После отсасывания мокроты показано введение в бронхи 30—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина с 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина.

Видимо, после удаления мокроты и введения раствора адреналина и новокаина нормализуется функция интерорецепторов бронхов и прекращается передача патологических импульсов с интерорецепторов бронхов в центральную нервную систему и создаются условия для затухания патологической доминанты бронхиальной астмы.

По нашим наблюдениям, для проведения отсасывания содержимого бронхов во время приступа бронхиальной астмы нет противопоказаний. Проводимая перед отсасыванием слизи анестезия слизистой носа и гортани сама по себе является терапевтическим вмешательством во время приступа бронхиальной астмы.

Таким образом, лечение приступов бронхиальной астмы необходимо подразделить на лечение легких приступов и лечение тяжелых приступов, сопровождающихся длительным астматическим состоянием. При лечении легких приступов мы с успехом применяем: а) эфедрин по 0,03—0,05 г; б) аспирин 1,0 г с чистым кофеином 0,1 г; в) пирамидон 0,5 г с чистым кофеином; г) комбинации из аспирина 1,0 г, чистого кофеина 0,1 г и эфедрина 0,05 г; д) курение папирос из листьев красавки, страмония и дурмана в смеси с калийной селитрой; е) согревающие компрессы на грудь и спину; ж) местные ванны для рук или ног с температурой воды 40—45° С; з) массаж спины, грудной клетки. Больший эффект получается, когда эти препараты и курение смеси из листьев пасленовых больные начинают применять в период предвестников приступа.

При лечении больных с тяжело протекающими приступами бронхиальной астмы с выраженной асфиксией или при наличии комы перечисленные выше препараты не оказывают должного терапевтического действия. В этих случаях следует немедленно прибегать к внутривенному введению цититона или лобелина с последующим введением также внутривенно растворов адреналина с атропином, удалению мокроты из бронхов, назначению гормональных препаратов — АКТГ и кортикостероидов, антибиотиков, средств, поддерживающих работу сердечно-сосудистой системы, и других лечебных средств.

По нашим данным, у больных бронхиальной астмой возникновение тяжелых приступов удушья, длительного астматического состояния, протекающего с асфиксией и переходящего в коматозное состояние, связано с наличием инфекционного процесса в органах дыхания. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что лечение антибиотиками должно быть назначено немедленно.

источник

В 1859 английский врач Генри Солтер (Henry Salter) сообщил о любопытном наблюдении: приступы бронхиальной астмы быстро проходят в условиях внезапной опасности или очень сильного эмоционального возбуждения. Возможно, это первое описание лечебного воздействия эндогенного, т.е. вырабатываемого самим организмом, адреналина. В основе астматического приступа лежит сокращение гладкомышечных клеток бронхов, что приводит к их спазму (сужению). В результате возникает затрудненное свистящее дыхание. Адреналин воздействует на β2-адренорецепторы бронхиальных гладкомышечных клеток, что приводит к расслаблению мышечного слоя и расширению бронхов с облегчением дыхания. Сейчас это известно каждому студенту первого курса медицинского университета, однако всего 130 лет назад о существовании адреналина не подозревал никто, над открытием этого вещества работали лучшие умы своего времени.

Хотя уже врачи древнего Египта и Гиппократ (около 450 г. до н.э.) описывали бронхиальную астму (название «астма» произошло от греческого слова aazein — удушье), до конца XIX в. н.э. не было эффективных средств для купирования (прекращения) астматических приступов. В 1894 г. английский врач Георг Оливер (George Oliver) и физиолог Эдвард Шефер (Edward Schafer) поставили эксперимент с помощью собранного вручную оборудования, в котором показали, что экстракт мозгового слоя надпочечника (органа, расположенного непосредственно над почками, отсюда и название) приводит к выраженному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления у животных. Благодаря их открытию, вырабатываемое надпочечниками вещество заинтересовало научную общественность. Оливер и Шефер провели серию опытов для выяснения природы активного вещества в составе экстракта надпочечников. Их исследования явились прекрасным фундаментом для дальнейшей работы в этом направлении, за которую взялся американский биохимик и фармаколог Джон Джекоб Абель (John Jacob Abel) из балтиморского университета Джона Хопкинса. В 1899 г. Абель выделил активное вещество из экстракта надпочечников – эпинефрин (от греческих слов epi- — над, nephros – почка).

Джон Джекоб Абель (1857-1938)

Американский биохимик Джокичи Такамине (Jokichi Takamine) смог получить вещество в чистом стабильном кристаллическом виде и назвал его адреналином (от латинских слов ad – в дополнение, ren – почка). В 1901 г. Олдрич (Aldrich) определил химическую формулу адреналина C9H13NO3, очищенная субстанция была запатентована фирмой Parke-Davis & Company.

Джокичи Такамине (1854-1922)

К этому времени в результате множества экспериментов на животных стало очевидно, что адреналин оказывает мощное физиологическое действие, вызывая спазм мелких артерий, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. В качестве лекарственного средства адреналин впервые применил профессор Соломон Солим-Кохен (Solomon Solis-Cohen) в 1900-х годах для лечения бронхиальной астмы. Он сообщил, что прием внутрь сушеных надпочечников прекращает астматический приступ, и объяснил это спазмом (сужением) бронхиальных сосудов под действием адреналина. Такая гипотеза отлично согласовывалась с популярной в то время теорией, согласно которой бронхиальная астма развивалась в связи с расширением сосудов, что приводило к отеку слизистой оболочки бронхов и уменьшению их просвета. Эту идею поддержали Джесс Буллова (Jesse Bullowa) и Дэвид Каплан (David Kaplan, Нью-Йорк), которые успешно купировали астматические приступы подкожными инъекциями чистого адреналина. В 1907 году появились данные о том, что адреналин расслабляет гладкомышечные клетки бронхов, благодаря чему возникла бронхоспастическая теория развития бронхиальной астмы. Таким образом, изучение эффектов адреналина способствовало пониманию патогенеза бронхиальной астмы, т.е. механизмов, лежащих в основе патологического процесса.

В 1905 году британские физиологи Вльям Бэйлис (William Bayliss) и Эрнест Старлинг (Ernest Starling) высказали идею о существовании веществ, которые образуются (синтезируются) в одном органе, выделяются в кровоток и воздействуют на другие органы. Таким образом, была заложена основа эндокринологии – учения о железах внутренней секреции и продуцируемых ими гормонах. Анализ действия адреналина, выделяемого надпочечниками и действующего, как минимум, на сердце, сосуды и бронхи, позволил отнести его к гормонам. Эту теорию развил американский физиолог Вальтер Кэннон, который утверждал, что эндокринная система играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза, т.е. постоянства внутренней среды, и в регуляции работы всех органов. Британский физиолог Джон Ленгли (John Langley) и врач и физиолог Томас Эллиотт (Thomas Elliott) заложили основу учения о рецепторах – особых структурах в составе живых клеток, с которыми связываются биологически активные вещества и лекарства и через которые реализуется их эффект. Ленгли обратил внимание, что эффекты адреналина сопоставимы с результатами электрической стимуляции симпатических нервов, т.е. адреналин является симпатомиметиком. На самом деле нервными окончаниями симпатических нервов выделяется норадреналин – еще один симпатомиметик. Так была установлена тесная взаимосвязь между нервной и эндокринной регуляцией внутренних органов.

Адреналин активно использовался в медицинских целях еще до полной расшифровки механизмов его действия. В 1904 году немецкий химик Фридрих Штольц (Friedrich Stolz) впервые синтезировал искусственный адреналин – его кетоновую форму (адреналон), а в 1906 году – собственно адреналин. Активность искусственного адреналина оказалась выше очищенного экстракта надпочечников. Далее врачи стали искать оптимальный путь введения препарата. Parke-Davis & Companyв в 1909 году разработала ампульную форму выпуска адреналина для подкожного введения, фиксированная доза препарата в ампуле позволяла точно дозировать лекарство. В 1920 году в одном из старейших и самых авторитетных медицинских журналов The Lancet была опубликована статья Брайана Мелланда (Brian Melland), в которой он описал случай успешного применения адреналина у больной 30 лет. Она страдала бронхиальной астмой в течение 6 лет, болезнь проявлялась «ночными атаками спазма бронхов». Инъекции адреналина за неделю привели к полному купированию симптомов, а продолжение лечения в течение 5 недель значительно уменьшили частоту приступов. Мелланд также отметил, что адреналин был неэффективен при приеме внутрь.

В 1910 году Баргер (Barger) и (Дейл) применили адреналин в виде аэрозоля для ингаляций и уже в 1913 году Джймс Адам (James Adam), автор руководства по лечению бронхиальной астмы, отмечал, что такой путь введения адреналина за счет всасывания через слизистую оболочку носа, гортани и трахеи, может быть эффективной альтернативой подкожному введению препарата. В 1930-х годах появились первые электрические небулайзеры, эффективная ингаляционная терапия стала доступна, как в условиях стационара и врачебного кабинета, так и в домашних условиях.

Следует особенно заметить, что наблюдение доктора Солтера, описанное в начале статьи, представляет лишь академический интерес и ни в коем случае не может рассматриваться в качестве метода лечения приступов бронхиальной астмы, равно как адреналин в наши дни не является средством выбора для купирования астматических приступов. Сегодня известно, что в бронхах содержатся в основном β2-адренорецепторы, поэтому для лечения приступов бронхиальной астмы используются лекарства, воздействующие именно на этот тип рецепторов – β2-агонисты, например, сальбутамол. В отличие от адреналина, такие препараты в терапевтических дозах почти не влияют на β1- α-адренорецепторы, поэтому лишены многих побочных эффектов адреналина, в частности, учащенного сердцебиения и повышения артериального давления. Разработаны удобные ингаляторы, которые больные бронхиальной астмой могут носить в кармане и применять по необходимости, совершенствуется технология небулайзерной терапии. Адреналин остается одним из основных средств в арсенале реаниматологов, спасая жизнь больных при различных видах шока, используется врачами разных специальностей для купирования жизнеугрожающих состояний, таких как анафилаксия, для усиления действия местных анестетиков, например, в стоматологии.

Таким образом, на примере открытия и изучения адреналина можно проследить путь от случайного наблюдения до разработки мощных лекарственных средств, что, благодаря усилиям большой группы ученых – химиков, физиологов, врачей, положило начало новым направлениям в медицине – эндокринологии, учению о рецепторах, без которых немыслимы современная медицина и фармакология, а также способствовало пониманию патогенеза бронхиальной астмы, а значит разработке эффективных и безопасных препаратов для лечения этого заболевания.

(Очерк написан на основе статьи Arthur G. Epinephrine: a short history. Lancet Respir Med. 2015 May;3(5):350-1).

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Механизм действия лекарственных средств, применяемых для купирования приступа бронхиальной астмы изложен в статье «Лечение бронхиальной астмы».

Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на бета1- бета2- и альфа-адренергические рецепторы.

Адреналин — является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата.

У взрослых больных в момент приступа бронхиальной астмы подкожное введение адреналина в дозе 0.25 мг (т.е. 0.25 мл 0.1% раствора) характеризуется следующими особенностями: начало действия — через 15 мин; максимум действия — через 45 мин; длительность действия — около 2.5 ч; максимальная скорость потока воздуха на выдохе (МСПВ) увеличивается на 20%; изменений ЧСС не отмечается; незначительно снижается системное диастолическое артериальное давление.

Инъекция 0.5 мг адреналина приводит к тому же эффекту, но со следующими особенностями: длительность действия возрастает до 3 часов и более; МСПВ увеличивается на 40%; несколько повышается ЧСС.

С. А. Сан (1986) для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного:

• меньше 60 кг — 0.3 мл 0.1% раствора (0.3мг);
• 60-80 кг- 0.4 мл 0.1% раствора (0.4мг);
• больше 80 кг — 0.5 мл 0.1% раствора (0.5 мг).

При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 мин, повторно можно ввести адреналин не более 3 раз.

Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы.

Введение адреналина не рекомендуется пожилым больным, страдающим ИБС, гипертонической болезнью, паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда.

Эфедрин — также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30-40 мин, но длится несколько дольше, до 3-4 ч. Для купирования бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл 5% раствора.

Эфедрин не следует применять у тех больных, которым противопоказан адреналин.

Селективные или частично селективные бета2-адреностимуляторы

Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют бета2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют бета1-адренореццепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах).

Алупент (астмопент, орципреналин) — применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха). Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование приступа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия около 3 часов. При возобновлении приступа ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0.05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин).

Алупент является частично селективным бета2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстрасистолия.

Сальбутамол (вентолин) — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль — 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза — 6-10 разовых ингаляционных доз.

Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 мин. Максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия — 2-3 ч.

Тербуталин (бриканил) — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 мин, максимум через 45 мин (по некоторым данным через 60 мин), длительность действия — не менее 5 часов.

Значительного изменения ЧСС и систолического артериального давления после ингаляций тербуталина нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно — 0.5 мл 0.05% раствора до 4 раз в день.

Инолин — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также подкожно — 1 мл (0.1 мг).

Ипрадол — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха) или внутривенно капельно 2 мл 1% раствора.

Беротек (фенотерол) — частично селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 мин, максимум действия — через 45 мин, продолжительность действия — 5-6 ч (даже до 7-8 часов).

Ю.Б.Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия.

Беродуал — сочетание бета2-адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.

Дитек — комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток — интала. С помощью дитека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе.

Применение бета1, бета2-адреностимуляторов

Изодрин (изопротеренол, новодрин) — стимулирует бета1- и бета2-адренорецепторы и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1-2 вдоха), максимальная суточная доза — 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличения числа приемов до 6-8 раз в сутки.

Следует помнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения.

Если спустя 15-30 мин после применения адреналина или других стимуляторов бета2-адренорецепторов приступ бронхиальной астмы не купируется, следует приступить к внутривенному введению эуфиллина.

Как указывает М.Э.Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма.

Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, т.е. в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина.

Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг/кг, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0.6 мг/кг/ч.

По данным СА.Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно капельно:

• в дозе 0.6 мл/кг в 1 ч больным, получавшим ранеетеофиллин;
• в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 мин лицам, не получавшим теофиллин, а затем переходят на поддерживающую дозу (0.6 мг/кг в 1 ч).

Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концентрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 мкг/мл.

К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (т.е. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина).

Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса.

При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина в крови и отсутствии автоматизированных систем — насосов, регулирующих введение лекарства с заданной скоростью, можно поступить следующим образом.

Приступ бронхиальной астмы у больного массой 70 кг, не получавшего теофиллин.

Вначале водим внутривенно эуфиллин в дозе 3 мг/кг, т.е. 3×70= 210 мг (примерно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина), в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно в течение 5-7 мин или внутривенно капельно в течение 20 мин.

После этого переходим на внутривенное вливание поддерживающей дозы 0,6 мг/кг/ч, т.е. 0,6 мг χ 70 = 42 мг/ч, или приблизительно 2 мл 2.4% раствора в час (4 мл 2.4% раствора в 240 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в мин).

При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1-2 ч от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюкокортикоидами. Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно.

При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить бета2-адреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глюкокортикоидов часто возрастает.

Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.

Вибрационной массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий.

С. А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:

1. Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2-6 л/мин (кислород можно давать и через маску).
2. Назначение одного из бета-адренергических препаратов:
   • адреналин подкожно;
   • тербуталина сульфат подкожно;
   • ингаляции орципреналина.
3. Если через 15-30 мин не наступает улучшения, повторяют введение бета-адренергических веществ.
4. Если спустя еще 15-30 мин не наступает улучшения, налаживают внутривенное капельное вливание эуфиллина.
5. Отсутствие улучшения в течение 1-2 ч после начала введения эуфиллина требует дополнительного введения атропина или атровента в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов внутривенно
6. Продолжать ингаляции бета-адренергических веществ и внутривенное введение эуфиллина.

Лечение астматического статуса

Астматический статус (АС) — это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной к стандартной терапии.

Общепринятого определения астматического статуса не существует. Наиболее часто астматический статус развивается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. С учетом этиологии и проводимых до развития астматического статуса лечебных мероприятий можно привести и другие определения астматического статуса.

Согласно С. А. Сану (1986), астматическим статусом называют острый приступ астмы, при котором лечение бета-адренергическими средствами, вливанием жидкостей и эуфиллином неэффективно. Развитие астматического статуса требует также применения других методов лечения в связи с возникновением непосредственной и серьезной угрозы для жизни.

По Хитлари Дону (1984), астматический статус определяется как выраженное, потенциально опасное для жизни ухудшение состояния больного бронхиальной астмой, которое не поддается общепринятой терапии. Эта терапия должна включать три подкожных инъекции адреналина с 15-минутными интервалами.

В зависимости от патогенетических особенностей астматического статуса различают три его варианта:

1. Медленно развивающийся астматический статус, обусловленный нарастающей воспалительной обструкцией бронхов, отеком, сгущением мокроты, глубокой блокадой бета2-адренорецепторов и выраженным дефицитом глюкокортикоидов, что усугубляет блокаду бета2-адренорецепторов.
2. Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический), обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.
3. Анафилактоидаьй астматический статус, обусловленный рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами; высвобождением гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (без участия иммунологических механизмов); первичной гиперреактивностью бронхов.

Все больные в состоянии астматического статуса должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Лечение медленно развивающегося астматического статуса

I стадия — стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации

Применение глюкокортикоидов является обязательным в лечении астматического статуса, как только поставлен диагноз этого угрожающего жизни состояния.

Глюкокортикоиды в этом случае оказывают следующее действие:

• восстанавливают чувствительность бета2-адренорецепторов;
• усиливают бронходилатирующий эффект эндогенных катехоламинов;
• ликвидируют аллергический отек, уменьшают воспалительную обструкцию бронхов;
• снижают гиперреактивность тучных клеток, базофилов и, таким образом, тормозят выделение ими гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления;
• устраняют угрозу острой надпочечниковой недостаточности вследствие гипоксии.

Глюкокортикоиды вводятся внутривенно калельно или струйно каждые 3-4 ч.

Н. В. Путова рекомендует применять преднизолон по 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 мкг/кг массы тела больного).

Согласно рекомендациям Т. А. Сорокиной (1987), начальная доза преднизолона — 60 мг; если в течение ближайших 2-3 ч состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется гидрокортизона гемисукцинат или фосфат внутривенно по 125 мг каждые 6-8 ч.

Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы удлиняются.

В последние годы, наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 30-40 мг в сутки.

После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 20-25%.

В 1987 г. опубликована методика лечения астматического статуса Ю. В. Аншелевича. Начальная доза преднизолона внутривенно — 250-300 мг, после этого продолжается введение препарата струйно каждые 2 ч по 250 мг или непрерывно капельно до достижения дозы 900-1000 мг в течение 6 ч. При сохраняющемся астматическом статусе следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения купирующего эффекта. После купирования астматического статуса дозу преднизолона уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе.

Эуфиллин является важнейшим лекарственным средством для выведения больного из астматического статуса. На фоне введения глкжокортикоидов бронходила-тирующий эффект эуфиллина возрастает. Эуфиллин, кроме бронходилатирующего эффекта, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает парциальное давление углекислоты в крови и снижает агрегацию тромбоцитов.

Эуфиллин вводится внутривенно в начальной дозе 5-6 мг/кг (т.е. приблизительно 15 мл 2.4% раствора для человека с массой 70 кг), введение производится очень медленно в течение 10-15 мин, после этого препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 0.9 мг/кг в час (т.е. приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора в час) до улучшения состояния, а затем такая же доза в течение 6-8 ч (поддерживающая доза).

Внутривенное капельное вливание эуфиллина с вышеназванной скоростью наиболее удобно производить с помощью автоматического дозирующего устройства. При его отсутствии можно просто «подкалывать» в систему каждый час приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора эуфиллина или наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина 10 мл 2.4% эуфиллина в 480-500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту, в этом случае скорость вливания эуфиллина будет приближаться к 0.9 мкг/кг в час.

При оказании помощи больному в состоянии астматического статуса допускается ввести 1.5-2 г эуфиллина в сутки (62-83 мл 2.4% раствора).

Вместо эуфиллина можно вводить аналогичные препараты — диафиллин и аминофиллин.

Проводится с целью гидратации, улучшения микроциркуляции. Эта терапия восполняет дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости, устраняет гемоконцентрацию, способствует отхождению и разжижению мокроты.

Инфузионная терапия проводится внутривенным капельным вливанием 5% глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком Аартериальном давлениицелесообразно введение реополиглкжина. Общий объем инфузионной терапии составляет около 3-3.5 л в первые сутки, в последующие дни — около 1.6 л/м 2 поверхности тела, т.е. около 2.5-2.8 л в сутки. Растворы гепаринизируют (2,500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости).

Внутривенные капельные вливания проводят под контролем ЦВД, диуреза. ЦВД не должно превышать 120 мм вод. ст., а темп диуреза должен быть не менее 80 мл/час без применения диуретиков.

При повышении ЦВД до 150 мм водного столба необходимо ввести внутривенно 40 мг фуросемида.

Необходимо также контролировать содержание в крови электролитов — натрия, калия, кальция, хлоридов и при нарушении их уровня производить коррекцию. В частности, во вводимую жидкость надо добавлять соли калия, так как при астматическом статусе часто возникает гипокалиемия, особенно при лечении глюкокортикоидами.

Уже в I стадии астматического статуса у больных имеется умеренная артериальная гипоксемия (РаО260-70 мм рт. ст.) и нормо- или гипокапния (РаСО2 в норме, т.е. 35-45 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст.).

Купирование артериальной гипоксемии является важнейшей частью в комплексной терапии астматического статуса.

Ингалируется кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода 35-40%, производятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.

Ингаляции кислорода — это заместительная терапия острой дыхательной недостаточности. Она предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма.

Весьма эффективна ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счет более низкой плотности по сравнению с воздухом легче проникает в плохо вентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию.

Мероприятия по улучшению отхождения мокроты

Доминирующим патологическим процессом при астматическом статусе является обструкция бронхов вязкой мокротой. Для улучшения отхождения мокроты рекомендуются:

• инфузионная терапия, уменьшающая дегидратацию и способствующая разжижению мокроты;
• внутривенное введение 10% раствора натрия йодида — от 10 до 30 мл в сутки; Т. Сорокина рекомендует вводить его до 60 мл в сутки внутривенно и также принимать внутрь 3% раствор по 1 столовой ложке каждые 2 ч 5-6 раз в день; йодистый натрий является одним из наиболее эффективных муколитических отхаркивающих средств. Выделяясь из крови через слизистую оболочку бронхов, он вызывает их гиперемию, увеличение секреции и разжижение мокроты, нормализует тонус бронхиальных мышц;
• дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, что способствует разжижению мокроты и ее откашливанию; увлажнение вдыхаемого воздуха производится путем распыления жидкости; можно вдыхать также воздух, увлажненный теплым паром;
• внутривенное или внутримышечное введение ваксам (ласольвана) — по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 раза в день, и прием препарата внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30 мг). Препарат стимулирует продукцию сурфактанта, нормализует бронхолегочную секрецию, уменьшает вязкость мокроты, способствует ее отхождению;
• методы физиотерапии, включающие перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.

В I стадии астматического статуса ацидоз неяркий, компенсированный, поэтому внутривенное введение соды показано не всегда. Однако, если рН крови менее 7.2, целесообразно вводить около 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно.

Необходимо регулярно измерять рН крови с целью поддержания его на уровне 7.25.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов

В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразно включать ингибиторы ферментов протеолиза. Эти препараты блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления в бронхопульмональной системе, уменьшают отечность бронхиальной стенки. Внутривенно капельно вводится контрикал или трасилол из расчета 1,000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы.

Гепарин уменьшает опасность развития тромбоэмболии (угроза тромбоэмболии существует в связи с дегидратацией и сгущением крови при астматическом статусе), обладает десенсибилизирующим и противовоспалительным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.

Рекомендуется вводить гепарин (при отсутствии противопоказаний) под кожу живота в суточной дозе 20,000 ЕД, распределив ее на 4 инъекции.

Внутривенное введение симпатомиметиков

Как указывалось выше, астматический статус характеризуется резистентностью к симпатомиметикам. Однако однозначного отношения к этим препаратам нет. Н. В. Путов (1984) указывает, что при медикаментозном лечении астматического состояния резко ограничивают или исключают использование адреномиметиков. Г. Б. Федосеев и Г. П. Хлопотова (1988) полагают, что в качестве бронхорасширяющих средств можно применять симпатомиметаки, если нет их передозировки.

С. А. Сан (1986) считает, что вводить бета-адренергические средства (например, изадрин) внутривенно следует только при наиболее тяжелых приступах астмы, не поддающихся обычным методам лечения, в том числе внутривенному введению эуфиллина, атропина и кортикостероидов.

X. Дон (1984) указывает, что прогрессирующий астматический статус, не поддающийся лечению при внутривенном введении аминофиллина (эуфиллина), ингаляциях симпатомиметиков, внутривенных вливаниях глюкокортикоидов, достаточно успешно может лечиться внутривенным введением Шадрина.

Следует отметить, что в ходе вышеизложенной терапии у больных повышается чувствительность к симпатомиметикам и при соблюдении правил их применения можно получить выраженный бронхорасширяющий эффект.

Лечение изадрином должно быть начато с внутривенного введения в дозе 0.1 мкг/кг в минуту. Если не наблюдается улучшения, доза должна постепенно увеличиваться на 0.1 мкг/кг/мин каждые 15 мин. Желательно не превышать ЧСС 130 в минуту. Отсутствие эффекта от внутривенного введения изадрина наблюдают примерно у 15% больных.

Лечение изадрином должно проводиться лишь у больных молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии.

Основными осложнениями являются сердечные аритмии и токсико-некротические изменения миокарда.

В ходе лечения изадрином следует постоянно контролировать ЧСС, артериальное давление, ежедневно определять уровень в крови миокардиальных ферментов, особенно специфичных МВ-КФК-изоферментов.

Для лечения астматического статуса могут применяться селективные бета2-адреностимулояторы. Учитывая их способность избирательно стимулировать бета2-адренорецепторы и почти не оказывать влияния на бета1-адренорецепторы миокарда и, таким образом, не стимулировать избыточно миокард, применение этих препаратов предпочтительнее по сравнению с изадрином.

Г. Б. Федосеев рекомендует ввести внутривенно или внутримышечно 0.5 мл 0.5% раствора алупента (орципреналина) — препарата с частичной бета2-селективностью.

Можно применять высокоселективные бета2-адреностимуляторы — тербуталин (бриканил) — 0.5 мл 0.05% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; ипрадол — 2 мл 1% раствора в 300-350 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно и др.

Таким образом, стимуляторы бета2-адренорецепторов можно применять при лечении прогрессирующего астматического статуса, но только на фоне комплексной терапии, которая восстанавливает чувствительность бета2-адренорецепторов.

Длительная перидуралъная блокада

В комплексной терапии АС может применяться также высокая блокада перидурального пространства между DIII-DIV. По данным А. С. Бориско (1989), для длительной блокады в перидуральное пространство в области DIII-DIV вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0.8 мм. С помощью катетера каждые 2-3 ч фракционно вводится 4-8 мл 2.5% раствора тримекаина. Первдуральная блокада может продолжаться от нескольких часов до 6 суток.

Длительная первдуральная блокада нормализует тонус гладкой мускулатуры бронхов, улучшает легочный кровоток, позволяет быстрее вывести больного из астматического состояния.

При бронхиальной астме, особенно при развитии астматического статуса, развивается дисфункция центральной и вегетативной нервной системы по типу образования застойных патологических интероцептивных рефлексов, вызывающих спазм сенсибилизированных мышц бронхов и повышенную секрецию вязкой мокроты с обтурацией бронхов. Длительная перидуральная блокада блокирует патологические интероцептивные рефлексы и тем самым вызывает бронходилатацию.

Ч. X. Скоггин указывает, что фгоротан обладает бронхолитическим действием. Поэтому больным при астматическом статусе может быть проведен общий наркоз. В результате этого бронхоспазм нередко прекращается и после окончания действия наркоза больше не возникает. Однако у некоторых больных после выхода из наркоза вновь развивается тяжелое астматическое состояние.

Дроперидол является альфа-адренорецептором и нейролептиком. Препарат уменьшает бронхоспазм, снимает токсические эффекты симпатомиметиков, возбуждение, уменьшает артериальную гипертензию. Учитывая эти эффекты дроперидола, в ряде случаев целесообразно включать его в комплексную терапию астматического статуса под контролем артериального давления (1 мл 0.25% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день).

II стадия — стадия декомпенсации (стадия «немого легкого», стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств)

Во II стадии состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено.

По сравнению с I стадией астматического статуса разовая доза преднизолона увеличивается в 1.5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1.5 ч или непрерывно внутривенно капельно. Вводится 90 мг преднизолона внутривенно каждые 1.5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если с началом лечения состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч.

Отсутствие эффекта в течение 1.5-3 ч и сохранение картины «немого легкого» указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.

На фоне глюкоокортиковдной терапии продолжаются кислородная ингаляционная терапия, инфузионная терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.

Эндотрохеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева

Если лечение большими дозами глюкокортикоидов и остальная вышеизложенная терапия в течение 1.5 ч не ликвидируют картину «немого легкого», необходимо производить эндотрахеальную интубацию и переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

С. А. Сан и М. Э. Гершвин формулируют показания к ИВЛ следующим образом:

• ухудшение психического статуса больного с развитием волнения, раздражительности, спутанности сознания, и, наконец, комы;
• нарастающее клиническое ухудшение, несмотря на проведение энергичной лекарственной терапии;
• выраженное напряжение вспомогательных мышц и втягивание межреберных промежутков, выраженное утомление и опасность полного истощения сил больного;
• сердечно-легочная недостаточностъ;.
• прогрессирующее нарастание уровня СО2 в артериальной крови, установленное путем определения газов крови;
• уменьшение и отсутствие дыхательных звуков на вдохе, так как уменьшается дыхательный объем, что сопровождается уменьшением или исчезновением экспираторных хрипов.

Для вводного наркоза используют предион (виадрил) из расчета 10-12 мг/кг в виде 5% раствора. Перед интубацией внутривенно вводят 100 мг миорелаксанта листенона. Базисный наркоз проводят с помощью закиси азота и фторотана. Закись азота применяют в смеси с кислородом в соотношении 1:2.

Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов. Бронхиальное дерево промывается подогретым до 30-35 ‘С 1.4% раствором натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.

При интенсивной терапии астматического статуса А. П. Зильбер рекомендует проводить ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Однако при правожелудочковой недостаточности режим ПДКВ может еще больше нарушить гемодинамику. Это особенно опасно, когда ИВЛ начинают на фоне перидуральной анестезии с неустраненной гиповолемией, что приводит к трудно корригируемому коллапсу.

На фоне искусственной вентиляции легких продолжается терапия, изложенная в разделе, посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также коррекция ацидоза (200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно) под контролем рН крови.

ИВЛ прекращается после купирования II стадии АС («немого легкого»), но продолжаются бронходилатирующая терапия, лечение глюкокортикоидами в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами.

II стадия — гипоксемическая гиперкапническая кома

В III стадии выполняется следующий объем лечебных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких

Больной немедленно переводится на искусственную вентиляцию легких. В период ее проведения каждые 4 ч определяется напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови.

Бронхоскопическая санация также является обязательным лечебным мероприятием, проводится посегментарный лаваж бронхиального дерева.

Дозы преднизолона в III стадии увеличиваются до 120 мг внутривенно каждый час.

Коррекция ацидоза производится внутривенными вливаниями 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

При острой дыхательной недостаточности ИВЛ не всегда дает положительный результат даже при высокой концентрации кислорода (до 100%). Поэтому иногда применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови. Она позволяет выиграть время и продлить жизнь больного, давая возможность острой дыхательной недостаточности пойти на спад под влиянием терапии.

Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение зуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшению отхождения мокроты и другие, описанные в разделе «Лечение в I стадии астматического статуса».

Лечение анафилактического варианта астматического статуса

1. Вводится внутривенно 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии эффекта через 15 мин налаживается внутривенное капельное вливание 0.5 мл 0.1% раствора адреналина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При возникновении затруднений с внутривенным вливанием адреналина в кубитальную вену адреналин вводят в подъязычную область. Благодаря обильной васкуляризации этой зоны, адреналин быстро попадает в системный кровоток (вводится 0.3-0.5 мл 0.1% раствора адреналина) и одновременно в трахею путем протокола перстневидно-щитовидной мембраны.

Можно вводить внутривенно капельно Шадрин по 0.1-0.5 мкг/кг в минуту.

Адреналин или изадрин стимулируют бета2-адренорецепторы бронхов, уменьшают отек бронхов, купируют бронхоспазм, увеличивают сердечный выброс, стимулируя бета1-адренорецепторы.

1. Проводится интенсивная глюкокортиковдная терапия. Немедленно внутривенно струйно вводят 200-400 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата или 120 мг преднизолона с последующим переходом на внутривенное капельное вливание той же дозы в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту. При отсутствии эффекта можно ввести внутривенно струйно снова 90-120 мг преднизолона.
2. Вводится внутривенно 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина сульфата на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат является периферическим М-холинолитиком, расслабляет бронхи, устраняет анафилактический бронхоспазм, уменьшает гиперсекрецию мокроты.
3. Вводится внутривенно медленно (в течение 3-5 мин) 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
4. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол) вводятся внутривенно по 2-3 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Антигистаминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, способствуют расслаблению бронхиальной мускулатуры, уменьшают отек слизистой бронхов.

1. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводится фторотановый наркоз и при отсутствии эффекта от него — ИВЛ. Ингаляция 1.5-2% раствора фторотана по мере углубления наркоза устраняет явления бронхоспазма и облегчает состояние больного.
2. Выполняется прямой массаж легких ручным способом (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох — сдавливанием грудной клетки руками). Прямой массаж легких проводится при тотальном бронхоспазме с «остановкой легких» в положении максимального вдоха и невозможности выдоха.
3. Ликвидация метаболического ацидоза проводится под контролем рН, дефицита буферных оснований внутривенным вливанием 200-300 мл 4% раствора натрия бикарбоната.
4. Улучшение реологических свойств крови производится введением гепарина внутривенно или под кожу живота в суточной дозе 20,000-30,000 ЕД (распределив на 4 инъекции). Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов и отек слизистой оболочки бронхов.
5. Для борьбы с отеком мозга вводится внутривенно 80-160 мг лазикса, 20-40 мл гипертонического 40% раствора глюкозы.
6. Применение альфа-адреноблокаторов (дроперидола) внутривенно в дозе 1-2 мл 0.25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем артериального давления снижает активность альфа-адренорецепторов и способствует купированию бронхоспазма.

Лечение анафилактоидного варианта астматического статуса

Основные принципы выведения больного из анафилактоидного статуса аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте астматического статуса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник