Алгоритмы лечения бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

В статье отражены основные положения Национальной программы, касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей. Накопленный опыт и прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы, обобщены в данном отечественном документе и направлены на формирование единых позиций по многим вопросам, в том числе по лечению этого заболевания.

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей, развитие тяжелых и инвалидизирующих ее форм, увеличение числа госпитализаций по поводу этого заболевания во многом определяют жизненный и социальный прогноз больных [1, 2].

За последние два десятилетия принципы терапии бронхиальной астмы претерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно иную стратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно проведение базисной противовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания, обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфологическими и функциональными изменениями во всех структурах стенки бронхов. При этом наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозирование субэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофия гладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов [3, 4]. Наличие характерных воспалительных изменений в бронхах при бронхиальной астме определяет важность применения специальных методов базисной противовоспалительной терапии, что вносит существенный прогресс в терапию бронхиальной астмы.

Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы нашли отражение в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [5]. Программа была подготовлена ведущими отечественными экспертами в области бронхиальной астмы под руководством А.Г.Чучалина, С.Ю. Каганова и Н.А. Геппе, утверждена на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997) и рекомендована Указанием Минздрава РФ к использованию учреждениями здравоохранения субъектов РФ (N677У от 19.11.1997 г.).

«Основная цель программы — внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей. Важными задачами являются стандартизация эпидемиологических исследований, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным бронхиальной астмой» (Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики’).

В соответствии с Национальной программой успех при проведении лечебных мероприятий в должной мере зависит от определения степени тяжести болезни (легкая, средняя и тяжелая), что позволяет решить основные вопросы терапевтической тактики и план ведения больного ребенка. Важным аспектом при этом является оценка степени тяжести как самой болезни, так и обострения заболевания. Тяжесть течения болезни определяется на основе комплекса клинических, функциональных и лабораторных данных, включающих частоту, тяжесть, длительность приступов удушья или их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов, а также результатов физикального и инструментального обследования.

При этом легкая бронхиальная астма характеризуется редкими приступами (не реже 1 раза в месяц), быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В период ремиссии состояние больного стабильное, значения ОФВ1 составляют более 80%.

При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья возникают 3-4 раза в месяц, протекают с нарушениями дыхания и кровообращения (тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца). Показатели ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин и восстанавливаются до нормальных значений после ингаляций бронхоспазмолитиков.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми (ежедневными или несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими как в дневное, так и в ночное время суток и представляющими опасность для жизни ребенка. В межприступный период наблюдаются сохранение симптомов, снижение физической активности. Значения ОФВ1 менее 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных после ингаляций броихоспазмолитических препаратов.

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы — комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

Элиминационные режимы или мероприятия по контролю за окружающей средой являются одним из важнейших направлений в терапии бронхиальной астмы. Даже самые простейшие шаги по исключению наиболее распространенных аллергенов из окружающей среды могут улучшить состояние больного ребенка. Отмечено, что эффективность проводимого фармакологического лечения существенно снижается без проведения элиминационных мероприятий.

Поскольку домашняя пыль и клещи домашней пыли у большинства детей являются главными виновниками возникновения бронхиальной астмы, следует уменьшить их воздействие на организм за счет регулярной уборки и чистки ковров, постельных принадлежностей, мягкой мебели и мягких игрушек. Важным моментом является удаление животных (кошек, собак, попугаев, кроликов, морских свинок, хомяков, рыбок) из окружения ребенка в связи с тем, что аллергия к их перхоти, частицам волос и кожи, моче и слюне может развиться в любое время. Следует избегать перьевых и пуховых подушек и одеял, спальных мешков, а также курток при аллергии на перо и пух. Для больных с повышенной чувствительностью к пыльце растений уменьшение контакта с пыльцевыми аллергенами осуществляется путем ограничения прогулок в период цветения, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности. Больным с грибковой аллергией следует избегать мест с высокой влажностью и сырых помещений, являющихся благоприятной средой для развития плесени.

Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии заболевания. К средствам базисной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостероиды и специфическая иммунотерапия. В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.

Мембраностабилизирующие препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическими средствами являются Интал (кромогликат натрия) и Тайлед (недокромил натрия). Терапевтический эффект Интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 мес. Длительное применение Интала обеспечивает устойчивую ремиссию заболевания.

Интал используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. Детям раннего возраста возможно введение Интала в виде раствора для ингаляций (ампулы по 2 мл) посредством небулайзера. При легких приступах астмы возможно применение комбинированных препаратов, в состав которых помимо Интала входит фенотерол (Дитэк) или сальбутамол (Интал плюс).

Тайлед подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления путем ингибирования высвобождения из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей гистамина, лейкотриена С4, простагландина D, хемотаксических факторов. Этот препарат обладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью, чем Интал. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляции и Тайлед-минт с синхронером (разовая доза 4 мг). Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовым лечением не менее 2 мес.

Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов астмы и более легкому течению болезни, исчезновению ночных приступов и приступов удушья при физическом напряжении. Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду H1-гистаминовых рецепторов, следует отметить Задитен (кетотифен), который применяется в основном у детей раннего возраста. Задитен используется в виде таблеток или сиропа в разовой дозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, не менее 3 мес.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств — антилейкотриеновые препараты [6], среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов — Сингуляр (монтелукаст) и Аколат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. Опубликованы первые успешные результаты при лечении легкой и среднетяжелой форм бронхиальной астмы у детей и взрослых [7-9].

Сингуляр и Аколат — таблетированные препараты. Сингуляр применяется по 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером, Аколат — по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), как ингаляционные, так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки противовоспалительных цитокинов [10].

Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. При назначении адекватных доз ГКС местного действия практически не развиваются системные эффекты. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. При тяжелых формах бронхиальной обструкции возможно комбинированное применение ингаляционных и системных ГКС (парентерально или энтерально) вместе с бронхоспазмолитическими препаратами. Из побочных эффектов при их длительном применении описаны случаи орального кандидоза и дисфонии. Курсовое лечение ингаляционными ГКС должно составлять не менее 3-6 мес. При их отмене возможны рецидивы заболевания.

При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. (См. таблицу.) Средняя суточная доза ингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг, будесонида — 200-400 мкг, флунизолида — 500-1000 мкг, флютиказона — 200-400 мкг.

Таблица. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемые при бронхиальной астме

При тяжелом течении бронхиальной астмы в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов назначают кортикостероидные препараты перорально или парентерально. По продолжительности действия кортикостероидные препараты подразделяются на препараты короткого (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднего (триамцинолон) и длительного (бетаметазон, дексаметазон) действия. Продолжительность препаратов короткого действия составляет 24-36 ч, среднего — 36-48 ч, длительного — свыше 48 ч. В последние годы созданы кортикостероиды пролонгированного действия (в течение 3-8 недель) — Кеналог 40 (триамцинолон), Флостерон и Дипроспан (бетаметазон). У детей данные препараты должны применяться с большой осторожностью.

Доза и длительность использования системных кортикостероидов определяются индивидуально и зависят от характера течения бронхиальной астмы. При устойчивой ремиссии заболевания их следует отменить или заменить ингаляционными кортикостероидами в адекватной дозе. Длительный прием системных кортикостероидов приводит к возникновению побочных эффектов в виде синдрома Иценко-Кушинга, остеопороза, дисгармоничности физического и полового развития, надпочечниковой недостаточности. Для предупреждения побочных эффектов необходимы использование интермиттирующих схем приема препаратов и применение их ингаляционных форм.

Бронхоспазмолитические препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получили симпатомиметики, являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом среди них обладают избирательно действующие адреностимуляторы (бета2-агонисты), которые по продолжительности действия подразделяются на симпатомиметики короткого и пролонгированного действия.

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) используются ддя оказания экстренной помощи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день. Сальбутамол (Вентолин, Сальбувент, Саламол) выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций с разовой дозой 100 мкг и в виде таблеток по 0,002-0,004 г. Тербугалин (Бриканил) выпускается в таблетках по 0,025 г и дозированном аэрозоле 250 мкг в 1 дозе. Фенотерол (Беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций с разовой дозой 100 и 200 мкг. Кленбутерол выпускается в таблетках по 0,0002 г и в сиропе 1 мкг/1 мл. Пероральные формы бета2-агонистов можно использовать при легких и среднетяжелых приступах удушья.

Среди бета2-агонистов пролонгированного действия выделяют два типа препаратов: 1) 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты сальметерола (Сальметер, Серевент); 2) препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (Сальтос, Сальгим). Высвобождение сальбутамола происходит через 1-3 ч (2,4 мг) и через 8-10 ч (2,4 мг). Это необходимо для поддержания оптимального уровня препарата в течение 8 ч с последующим увеличением его содержания в крови для предупреждения ночных и утренних приступов астмы. Скорость высвобождения сальбутамола не зависит от рН желудочно-кишечного тракта, в связи с чем препарат начинает действовать сразу после попадания в желудок.

Пролонгированные симпатомиметики являются резистентными к действию катехол-о-метилтрансферазы, предотвращают выделение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Они предупреждают и купируют приступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.

Теофиллины широко применяются в терапии бронхиальной астмы. Фармакологическое их действие основано на ингибировании фосфодиэстеразы и увеличении содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способностью уменьшать сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрь теофиллины хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации через 0,5-2 ч. Период полувыведения колеблется от 3 до 13 ч. Среди них выделяют препараты с коротким и пролонгированным действием.

Теофиллин короткого действия (Эуфиллин) используется в основном для купирования острых приступов бронхоспазма. При легких приступах бронхиальной астмы Эуфиллин применяется перорально, а при тяжелых — парентерально (внутривенно в виде 2,4%-ного раствора) в суточной дозе от 5-10 мг/кг массы тела для детей до 3 лет и от 10-15 мг/кг для детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Теофиллины пролонгированного действия позволяют в течение длительного времени поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови, что делает их эффективными средствами для предупреждения ночных и утренних приступов удушья. Имеются пролонгированные формы теофиллина с двукратным и однократным режимом дозирования в течение суток. К препаратам с двухразовым применением относятся лекарственные средства, выпускаемые в капсулах (Ретафил, Теодур, Вентакс, Этифиллин), в таблетках, покрытых полимерными массами (Теотард), а также в таблетках с послойным расположением полимерных масс (Тео-пек, Неотеопек, Теодур). К препаратам теофиллина, предназначенным для однократного применения, относится Эуфилонг, выпускаемый в капсулах по 250 и 375 мг.

Теофиллины пролонгированного действия не используются в терапии острых приступов бронхиальной астмы.

Для купирования острых приступов бронхиальной обструкции, особенно при холинэргическом варианте бронхиальной астмы используются антихолинергические препараты (холинолитики). К ним относятся ипратропиум бромид (Атровент) в виде дозированного аэрозоля в разовой дозе 20 мкг, Тровентол — дозированный аэрозоль 20 мкг в 1 дозе, а также комбинированный препарат Беродуал, содержащий ипратропиум бромид (20 мкг) и фенотерол (50 мкг).

Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальной астмы строится с учетом ступенчатого подхода. При легком течении болезни (I ступень) применяются мембрано-стабилизирующие препараты и ингаляционные бета2-агонисты короткого действия для купирования приступов удушья. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы (II ступень) рекомендуются мембраностабилизирующие средства в сочетании с ингаляционными или пероральными бета2-агонистами или теофиллинами пролонгированного действия. При тяжелом течении (III ступень) рекомендуются ингаляционные кортикостероиды, пролонгированные бета2-агонисты и теофиллины. Использование ступенчатого подхода в терапии бронхиальной астмы позволяет контролировать течение болезни и проводить профилактику обострений.

Таким образом, современные лечебные программы с ранним назначением базисной фармакотерапии существенно повышают эффективность проводимого лечения и обеспечивают стойкую ремиссию заболевания, положительно влияющую на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

источник

Лечение бронхиальной астмы у детей имеет важное значение в воспитании здорового поколения. Большая распространенность этой болезни среди детей разного возраста стала настоящей проблемой, признанной на государственном уровне. Для обеспечения оптимального подхода в ее решении даже принята Национальная программа, определяющая основные направления терапии и профилактики патологии. Родители должны четко понимать опасность заболевания, и своевременно обращаться к врачу для выработки нужного лечебного подхода.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание хронического характера с рецидивами обострения, вызывающее нарушение бронхиальной реактивности иммунологической или неиммунологической природы.

Течение болезни характеризуется периодами ремиссии и обострения (приступов), проявляющимися признаками удушья из-за спазмирования гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки. В детском возрасте патология достаточно распространена и опасна своими осложнениями.

Современная лечебная стратегия детской бронхиальной астмы строится на базовом консервативном лечении противовоспалительной направленности.

Концепция основывается на признании воспалительно-аллергического этиологического механизма, запускаемого специфическими и неспецифическими факторами морфологических и функциональных нарушений структуры тканей бронхиальных стенок.

Хроническое течение болезни ведет к изменениям в эпителии, деструктированию и склерозированию базальной мембраны в субэпителиальной зоне, гипертрофии и мышечного слоя, инфильтрации бронхиальной стенки в результате воздействия тучных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов. Характерные нарушения в результате воспалительной реакции требуют специфического подхода в применении лекарственных препаратов.

Консервативное лечение бронхиальной астмы у детей включает комплекс мер – базовая противовоспалительная терапия, симптоматическая терапия, мероприятия элиминационной и восстановительной направленности.

Элиминационные меры связаны с исключением контакта с аллергенами и оптимизацией условия пребывания ребенка. Наиболее распространенные аллергические причины заболевания – домашняя пыль (особенно клещи, содержащиеся в ней), шерсть домашних животных, растительная пыльца, плесень в местах с высокой влажностью, пищевые аллергены.

Лечение обеспечивается с учетом запущенности патологии. Для выбора схемы лечения важно определить степень тяжести заболевания:

1. Легкая степень – обострение отмечается не чаще, чем 1 раз за 30 дней. Приступ не требует срочной инъекции и легко купируется, а чаще проходит самостоятельно. В период ремиссии патология не проявляется. Такой показатель, как ОФВ1, составляет не менее 80% от нормы.
2. Средняя степень – приступы фиксируются до 2-3 раз в месяц. Необходимость инъекционного купирования возникает до 1 раза в месяц. Обострение отмечается удушием, изменением сердечного ритма, тахипноэ. Значение ОФВ1 снижается до 62-70 % от нормы, а восстанавливается только медикаментозным путем.
3. Тяжелая степень – острые приступы происходят еженедельно, а то и чаще. Отмечается опасное удушье, ослабление организма, снижение активности ребенка. Даже в период ремиссии ОФВ1 падает ниже 61%, что требует частых ингаляций.

Перед лечением ставятся такие задачи: достижение стойкой, продолжительной ремиссии; устранение симптомов обострения и хронического течения; снижение риска частых рецидивов; обеспечение полноценных дыхательных функций; улучшение общего состояния ребенка и устранение побочных воздействий препаратов. Главная цель – полный контроль течения патологии.

Терапевтическое воздействие обеспечивается в таких направлениях:

• организация IgE-ответа на воздействие аллергена;
• уменьшение гипертрофированной бронхиальной чувствительности;
• приведение в норму бронхиального просвета;
• устранение спазм;
• прекращение воспалительной реакции.

В зависимости от стадии болезни лечение осуществляется в форме базовой терапии и купирования острого приступа. Контроль развития патологии осуществляется путем ежедневного введения лекарственных средств в течение продолжительного периода. Введение препаратов может производиться ингаляционным, пероральным и парентеральным способом. Для купирования приступа применяются препараты с максимально быстрым воздействием, а в период ремиссии приоритет отдается средствам пролонгированного действия.

Проявление обострения бронхиальной астмы у ребенка зависит от степени тяжести болезни. В этот период важно провести эффективную симптоматическую терапию и нормализовать дыхание. Прежде всего, устраняется контакт с аллергеном, вызвавшим обострение. При легком течении патологии этого часто оказывается достаточным для перевода ее на стадию ремиссии.

Обострения средней тяжести после устранения аллергена требуют введения бронхолитических (бронхорасширяющих) средств. Оптимальный вариант – ингаляция Беродуала или Вентолина. Значительно ухудшает общее состояние ребенка скопление вязкой мокроты в бронхиальных просветах, ухудшающее дыхание. Для устранения этого затруднения используются препараты, улучшающее выведение мокроты. Наиболее популярны такие средства, как Амброксол, Амбробене, Лазолван.

Тяжелая форма астматического приступа требует принятия срочных мер. Особенно опасно появление астматического статуса, т.е. приступа, который не проходит даже после инъекции бронхолитика. Это явление может иметь 3 стадии:

• 1 стадия или относительная компенсация, когда длительно сохраняется удушье при резистивности к спазмалитиков;
• 2 стадия или декомпенсация, характеризующаяся тяжелым состоянием ребенка на фоне дыхательной недостаточности и нарушения сердечного ритма;
• 3 стадия или гипоксическая кома приводит к потере сознания из-за дыхательной и сердечной недостаточности.

ВАЖНО! При тяжелом осложнении бронхиальной астмы у ребенка необходимо принять срочные меры. Он располагается в сидячем положении с обеспечением притока свежего воздуха. Обязательно вызывается скорая медицинская помощь и делается попытка купирования приступа с помощью ингаляции бронхолитика.

Купирование острого типичного приступа начинается с введения селективного бета-адреномиметика (Сальбутимол, Астмолент, Беротек, Бриквил и т.п.) или Атровента. Для срочного блокирования осложнения делается подкожная инъекция адреналина или Алупента. Эффект наступает уже через 2-3 минуты.

Если приступ развивается на фоне сильного отека слизистой оболочки и чрезмерного накопления мокроты, а обычные препараты не помогают, то используются ксантины, Солутан и Теофедрин. При тяжелом течении болезни ингаляция часто оказывается малоэффективной. В таких случаях вводятся кортикостероидные средства в виде таблеток или инъекций. Для купирования используются кортикостероиды быстрого действия, способные оказать воздействие уже через 4-6 минут – Гидрокортизон, Преднизолон, Метилпреднизолон.

При лечении бронхиальной астмы, в зависимости от стадии болезни, используются две основные группы медикаментозных препаратов: средства для купирования приступа (облегчения симптоматических проявлений) и базовые средства.

Используемые на всем протяжении течения заболевания для устранения самого механизма его развития.

В зависимости от поставленной цели препараты имеют разную длительность действия:

• короткого действия – не более 35-36 ч, но быстрое начало воздействия – 2-5 минут;
• средней продолжительности действия – до 47-49 ч;
• длительного действия – более 48 ч.

Современные лекарственные средства имеют пролонгированное действие – до 20-50 суток.

ВАЖНО! Противоастматические препараты и применяются только по назначению врача, с учетом возрастных ограничений и индивидуальных противопоказаний. Ведь только врач может определить по состоянию у ребенка, чем лечить. Передозировка лекарства может привести к астматическому статусу, вплоть до гипоксической комы.

Наиболее характерные формы введения препаратов при лечении бронхиальной астмы у детей – ингаляционные растворы, аэрозоли, таблетки, растворы для инъекций. Для совсем маленьких пациентов используются сиропы.

Мембраностабилизирующие средства представляют категорию препаратов, призванных блокировать иммунный ответ на разных стадиях болезни. Их введение облегчает течение патологии, устраняет ночные осложнения и приступы при физических нагрузках. Выделяются такие препараты:

1. Интал. Он используется для приготовления ингаляционных растворов и аэрозолей. Данное средство предотвращает развитие аллергии на ранней стадии, блокируя выделение аллергических медиаторов из базофилов и тучных клеток. Интал эффективен при любой степени тяжести болезни. Как лечить заболевание у ребенка: курс лечения составляет 2-3 месяца, а длительность применения дает стабильную ремиссию. При приступах легкой степени могут назначаться комбинированные лекарства на основе Интала – Дитэк (с содержанием фенотерола) и Интал плюс (с сальбутамолом).
2. Тайлед. Этот препарат обладает повышенной противовоспалительной способностью. Его основная форма – дозированная аэрозоль. При лечении проводится ежедневная двухразовая ингаляция в течение 2-2,5 месяцев.
3. Задитен (Кетотифен). Средство способно блокировать Н1-гистаминные рецепторы, оказывая противовоспалительное воздействие. В основном, препарат принимается в форме таблеток. В раннем возрасте предпочтение отдается сиропу. Дозировка обеспечивается из расчета 0,05 мг на каждый 1 кг массы тела ребенка. Принимается лекарство ежедневно 2 раза в течение 3-4 месяцев.

СПРАВКА! Все перечисленные средства не имеют возрастного ограничения и можно использовать в домашних условиях, но выбор как лечить и чем лечить у ребенка контролируется педиатром.

При проведении базовой терапии в последнее время рекомендуется применение антилейкотриеновых препаратов. Они представляют собой антигонисты лейкотриеновых рецепторов селективного типа. Данные лекарства способны устранять воспалительную реакцию аллергического характера, уменьшать гипертрофированную реактивность бронхов. Аллергия тормозится, как на ранней, так и на поздней стадии.

Основные представитель этой группы препаратов:

• Сингуляр (Монтелукаст). Таблетированное средство, принимаемое ежедневно перед сном по 1 таблетке.
• Акопат (Зафирлукаст) – таблетки, употребляемые дважды в сутки по 20 мг.

Эти препараты наиболее эффективны при лечении болезни в легкой и средней степени тяжести.

Глюкокортикостероидные препараты относятся к сильнодействующим противовоспалительным средствам, способным подавлять реакцию при остром и хроническом ее течении.

Они используются для местного (ингаляция) и системного воздействия на организм. При тяжелых проявлениях болезни без этих препаратов обойтись трудно.

Глюкокортикостероиды уменьшают отеки тканей, снижают бронхиальную гиперреактивность, нормализуют дыхательные функции без бронхолитического воздействия.

ВАЖНО! Глюкокортикостероиды способны вызывать побочные явления. В частности при ингаляциях может развиться оральный кандидоз и дисфония. Длительное системное применение может вызвать синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, замедление физического развития ребенка, надпочечниковые патологии.

Среди ингаляционных кортикостероидов рекомендуются такие средства:

1. Альдецин, Бекотид, Бекломет, Беклазон, Беклокорт на основе беклометазона. Основная форма – аэрозоли с разовой дозой 50, 100 и 250 мкг.
2. Будесонид, Бенакорт, Пульмикорт на основе будесонида. Реализуется в виде аэрозолей (с дозами 50 и 100 мкг) и порошка для приготовления ингаляционного раствора.
3. Ингакорт на основе флунизолида. Применяется в форме аэрозоли с разовой дозой 250 мкг.
4. Фликсотид на базе активного вещества флютиказона. Форма реализации – спреи с разовой дозой 25, 50, 125 и 250 мкм и порошок для ингаляционного раствора.

Курс терапии при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов составляет 4-5 месяцев. При тяжелой степени проявления бронхиальной астмы назначаются препараты системного типа – таблетки и инъекции. Они отличаются по продолжительности оказываемого эффекта:

• короткого действия – Гидрокортизон, Преднизолон, Метилпреднизолон;
• средней продолжительности действия – Триамцинолон;
• длительного действия – Бетаметазон, Дексаметазон;
• пролонгированного действия – Кеналог, Флостерон, Дипроспан.

СПРАВКА! Дозирование приема и продолжительность курса устанавливаются врачом в индивидуальном порядке, с большой осторожностью. При появлении стабильной ремиссии прием кортикостероидов отменяется для исключения риска побочных явлений.

Наиболее распространенными противоастматическими препаратами для симптоматической терапии являются бронхоспазмолитики или бронходилататоры.

Особо выделяются препараты группы адреностимуляторов или бета-2-агонистов, обладающие избирательным характером воздействия. Они подразделяются на такие типы:

1. Бронходилататоры короткого действия – Сальбутамол (Вентолин, Саламол), Тербуталин (Бриканил), Фенотерол (Беротек), Кленбутерол. Они предназначены для купирования приступов легкой и средней тяжести. Форма выпуска – таблетки, а для маленких пациентов – сироп. Эффект обнаруживается уже через 5-8 минут после приема.
2. Бета -2-агонисты пролонгированного действия – Сальметер, Серевент на базе солей сальметерола с временем действия до 11-12 ч и Сальтос, Сальгим на базе сульфата сальбутамола в продолжительностью действия 8-9 ч. Эти препараты купируют удушье, усиливают мукоцилиарный перенос.

Препараты группы теофиллинов активно применяются при купировании приступов и лечении хронической стадии болезни. Они способны снижать сократительную активность бронхиальной мускулатуры, нормализовать состояние сосудов. Чем лечат в таких случаях:

1. Эуфиллин. Он относится к теофиллинам короткого действия и используется при приступах легкой и средней тяжести. Может применяться в форме таблеток или внутривенной инъекции. Дозировка определяется из расчета 6-8 мг/кг для детей младше 2,5 лет, 11-14 мг/кг – в возрасте 3-14 лет.
2. Пролонгированные теофиллины для одноразового приема – Эуфилонг в форме капсул и для двухразового приема – Ретафил, Теодур, Вентакс, Этифиллин (капсулы), Теотард, Тео-пек, Неотеопек, Теодур (таблетки). Эти препараты нужны для базовой терапии и не используются для купирования приступов.

При принятии экстренных мер во время приступов удушья разной степени тяжести используются антихолинергические средства. Основные представители этой группы:

1. Атровент на основе активного вещества бромида ипратропиума. Выпускается в виде аэрозоли с разовой дозой 20 мкг.
2. Тронвентол – аналогичный аэрозоль.
3. Беродуал. Он содержит комбинацию 2-х активных веществ – бромида ипратропиума и фенотерола. Применяется в форме аэрозоли.

Для эффективной доставки лекарственных средств в зону поражения используются специальные приборы и приспособления. Например, небулайзер – ингалятор позволяющий превратить раствор с лекарственным средством в аэрозоль и направить ее в верхние дыхательные пути.

Самый простой прибор, который обычно используется в домашних условиях – прямоточный, компрессионный (струйный) небулайзер. Как лечат заболевание при помощи него: в него заправляется баллон с раствором.

Компрессор смешивает лекарство с воздухом, а достаточно мощную струю направляет в нужном направлении через трубку с мундштуком.

Введя мундштук в рот и запустив прибор, больной получает разовую дозу препарата, которая строго нормирована по содержанию активного вещества. Существуют также более сложные приборы с ультразвуковым генератором и электронно-сетчатые устройства с вибрирующими мембранами. Такие небулайзеры стоят дорого, и применяются чаще в медицинских амбулаториях и стационарах.

Загрязненный и сухой воздух является врагом астматика, вызывая приступы болезни. Для создания благоприятных условий в помещении используются такие приборы:

1. НЕРА-фильтр. Этот прибор полностью очистит воздух от пыли, удаляя из него даже примеси с частицами менее 0,4 мкм.
2. Электростатический фильтр. Прибор за счет электрического поля улавливает частички пыли, которые притягиваются и оседают на его фильтре.
3. Ионизаторы воздуха. Это устройство позволяет осадить пыль на горизонтальные поверхности. Далее, она собирается путем проведения влажной уборки.

Аппаратная гимнастика получила большую популярность. Один из распространенных вариантов – дыхательный тренажер Фролова. Во время занятий имитируются условия пребывания высоко в горах – увеличивается содержание углекислого газа при снижении количества кислорода.

Постепенно дыхательная система тренируется, и укрепляется бронхиальная мускулатура. Прибор позволяет снизить количество принимаемого лекарства для астматика и удлиняет периоды ремиссии.

Также используется спейсер, он представляет собой дополнительную емкость для аэрозоли.

При его использовании струя лекарства направляется в эту промежуточную емкость, а больной ребенок вдыхает уже только часть поднимающегося вверх состава.

По сути, это приспособление для облегченного дыхания, ограждающее ребенка от действия мощной струи. Аналогичную функцию, но для лекарственных порошков, выполняют такие приборы, как циклохалер, дискхалер и турбухалер.

Народная медицина для лечения бронхиальной астмы у детей, предлагает множество рецептов. Можно выделить некоторые из них:

1. Отвар из лекарственного сбора такого состава – крапива (3 части), багульник (5 частей), мать-и-мачеха (2 части). Смесь заливается прохладной водой из расчета 1 ст.ложка на 250 мл и оставляется на 7-8 ч (лучше на всю ночь). Затем, раствор кипятится на слабом огне в течение 9-12 минут и остужается.
2. Отвар по такому рецепту – корни солодки и девясила (по 2 части), крапива (3 части), мать-и-мачеха (5 частей), болотный багульник (6 частей). Дальнейшее приготовление аналогично вышеприведенной технологии.
3. Настой смеси спорыша, крапивы, цветков календулы и корня солодки (в равной пропорции) в кипятке в течение 16-20 минут. Дозировка настоя – 3 ст.ложки смеси на 500 мл воды.

Все указанные народные средства принимаются в домашних условиях ежедневно 2 раза в такой дозировке:

• младенца до года – по 1 ст.ложке;
• малыши в возрасте 1-4 года – по 2 ст.ложке;
• дети 4-9 лет – по 3 ст. ложки;
• подростки старше 12 лет – по 100 мл.

Ознакомьтесь визуально о лечении бронхиальной астмы у детей на видео ниже:

Все рассмотренные способы лечения и препараты могут использоваться в домашних условиях, но после консультации с педиатром. Несмотря на отсутствие возрастных противопоказаний, ограничения имеют индивидуальный характер, и связаны с специфической чувствительности ребенка, и резистивности к препаратам.

Самым распространенным способом лечения признается ингаляция. При всей безопасности такой технологии существуют определенные противопоказания для проведения процедуры в домашних условиях:

• температура тела выше 38 ºС;
• повторяемость тяжелых приступов более 2-х раз за 6-7 суток;
• выявление опухолей в верхних дыхательных путях и легких;
• развитие гнойных процессов в органах дыхания;
• серьезные проблемы в сердечно-сосудистой системе;
• повышенное артериальное давление;
• повышенная склонность к кровотечениям из носа.

Бронхиальная астма у детей, к сожалению, стала достаточно распространенным явлением. Она должна постоянно находиться под контролем специалиста. Лечение болезни организовывается с использованием высокоэффективных препаратов и только по назначению врача. При проявлении приступов необходимо принимать срочные меры, а при тяжелом их развитии требуется госпитализация ребенка.

источник

Елагин Р.И.
(По материалам 3-го Международного консенсуса педиатров по лечению бронхиальной астмы у детей)

На настоящий момент нет единого определения бронхиальной астмы у детей, несмотря на существенные достижения в понимании патоморфологии, физиологии, иммунологии, генетики и клинических факторов бронхиальной астмы детского возраста. Определения астмы варьируют в зависимости от целей, для которых они были сформулированы. Для практического врача определение астмы имеет ценность только для оценки прогноза и выбора терапии. Поэтому Международным консенсусом педиатров рекомендовано оставить прежнее определение бронхиальной астмы у детей: рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной клетке и/или постоянный кашель при условиях, делающих заболевание астмой вероятным и после исключения иных редких состояний, проявляющихся аналогичными симптомами. С возрастом, особенно после 3 лет, диагноз бронхиальной астмы становится более очевидным, а после 6 лет может быть принято определение Национального института сердца, легких и крови, США, согласно которому бронхиальная астма рассматривается прежде всего, как воспаление дыхательных путей, основную роль в котором играют эозинофилы и тучные клетки, вызывающее рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке, сопровождающееся гиперреактивностью бронхиального дерева и обратимым ограничением его проходимости.
Оценка прогноза

Чувствительность и специфичность методов оценки прогноза у детей младшего возраста, имеющих признаки астмы, пока не установлена. Большое количество когортных исследований показало, что 45-85% таких детей в более старшем и в подростковом возрасте бронхиальной астмой не страдают. Повышение уровня IgE сыворотки и положительные скарификационные тесты, особенно тест на клеща домашней пыли, являются прогностическими факторами персистирования заболевания в более старшем возрасте; единственными факторами, определяющими прогноз тяжести течения астмы, считаются наличие у ребенка экземы и родственников первой степени родства с атопической астмой и/или экземой.
Заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы у детей

В детском возрасте смертность от бронхиальной астмы низка. За последние 20 лет смертность от астмы среди детей до 4 лет значительно снизилась, а среди детей 5-15 лет находится на стабильном уровне. Частота случаев так называемых предотвратимых смертей среди детей меньше, чем у взрослых. Чаще смерть наступает неожиданно у лиц, ранее не страдавших астмой или имевших относительно легкое течение заболевания; как правило, это дети из неблагополучных семей или те, кто плохо следует предписанной терапии.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей парадоксально связан с двумя взаимно исключающими факторами: неадекватной терапией и осложнениями лечения. В Великобритании, например, только 15% пациентов получают препараты регулярно, что позволяет рассматривать такую терапию как профилактическую; 85% соответственно не получают адекватной профилактики. С другой стороны, часты случаи неоправданного назначения больших доз мощных противовоспалительных препаратов пациентам с редкими обострениями астмы.

Ранее опубликованные рекомендации ставили нереальные цели по лечению астмы и профилактике необратимой обструкции, экстраполируя опыт лечения взрослых пациентов на детей и переоценивая роль пикфлоуметров, которые могут давать ложные результаты и препятствовать выполнению назначений, к тому же достаточно трудно обучить ребенка регулярному использованию пикфлоуметра.

Важно подчеркнуть, что на настоящий момент нет способа излечения от бронхиальной астмы. Поэтому терапия должна быть направлена на достижение максимального улучшения качества жизни и функции легких при минимальных побочных эффектах лечения. Для подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, вполне реально нормализовать качество и стиль жизни, оптимизировать их рост и развитие. Однако у некоторых пациентов этого невозможно достигнуть; таким детям может понадобиться постоянный или хотя бы частый прием b2-агонистов короткого действия для борьбы с симптомами, появляющимися при физической нагрузке и во время интеркуррентной вирусной инфекции.
Цель лечения

Целью лечения должны стать:

1. Быстрое разрешение острых симптомов.

2. Применение мер по контролю за факторами окружающей среды, если это необходимо (согласно анамнезу и результатам аллерготестов).

3. Применение профилактических лекарственных препаратов, когда течение астмы оправдывает их использование, принимая во внимание их потенциальные побочные эффекты.

4. Оптимизация качества жизни: устранение нарушений сна и предотвращение астмы физического усилия.

5. Использование ингаляторов и других устройств, подходящих для доставки лекарственного средства и соответствующих возрасту пациента.

Решающее значение для достижения этих целей имеет правильная оценка тяжести заболевания, что требует различать те симптомы, которые характерны для ремиссии астмы, и те, что обусловлены ее обострением.
Клинические типы течения бронхиальной астмы

Длительность течения бронхиальной астмы у детей требует разделения заболевания на три типа:

1. Интермиттирующая с редкими приступами – характеризуется редкими приступами удушья – реже 1 раза в 4-6 нед, свистящими хрипами после большой физической нагрузки, отсутствием симптомов и нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия у таких пациентов, как правило, не требуется.

2. Интермиттирующая с частыми приступами – характеризуется более частыми приступами, но реже чем 1 раз в неделю, свистящими хрипами после умеренной физической нагрузки, нормальной или почти нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия, как правило, необходима.

3. Персистирующая астма поражает приблизительно 5% детей с астмой; характеризуется частыми приступами, свистящими хрипами после малейшей физической нагрузки, в межприступный период функция легких снижена, а симптомы требуют применения b2-агонистов чаще 3 раз в неделю. Профилактическая терапия обязательна.
Мониторинг

В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако группа Международного консенсуса педиатров полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими проблемами не получают пользы от мониторинга ПСВ. Действительно, в некоторых ситуациях могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПСВ у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни. Оценка функции легких, однако, имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если FEV1 и петли «поток-объем» в пределах нормы и потребность в b2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПСВ нет.

Провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики бронхиальной астмы ввиду своей низкой специфичности. Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики астмы детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не являются частью рутинного клинического обследования; их следует использовать только при необходимости исключения других сходных по клинической картине с бронхиальной астмой состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т.д. Метод индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором можно использовать для оценки содержания в мокроте воспалительных клеток и их продуктов, но он, как правило, применяется у детей старшего возраста.

Важно подчеркнуть необходимость регулярного проведения антропометрии у всех детей, страдающих астмой; особенно это важно для детей, получающих большие дозы кортикостероидов ингаляционно и перорально, а также интраназально или трансдермально.
Аллергия

Известно, что аллергия – важная предпосылка для развития бронхиальной астмы. Признаки аллергии отмечаются у 75-90% детей-астматиков в возрасте старше 4-5 лет. Перекрестные долговременные исследования выявили количественную взаимосвязь между экспозицией аллергена и сенсибилизацией, особенно у детей. В ряде исследований показано также, что устранение аллергена ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности, симптомов астмы и потребности в противоастматических препаратах. Меры по устранению воздействия аллергена следует рекомендовать всем детям, страдающим астмой, независимо от возраста. Важными являются полное устранение воздействия табачного дыма, отказ от домашних животных. Если у ребенка установлена сенсибилизация к клещу домашней пыли, резонными рекомендациями являются улучшение вентиляции, устранение повышенной влажности и применение антиаллергенных постельных чехлов.

Многие дети-астматики страдают также аллергическим ринитом и синуситами, которые являются триггерами астмы. Адекватная терапия (в т.ч. антигистаминные препараты) этих заболеваний способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Пациенты, страдающие пищевой аллергией в сочетании с бронхиальной астмой, находятся в группе повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Таким пациентам необходимо рекомендовать не только избегать соответствующие виды продуктов, но и постоянно носить с собой адреналин в ингаляционной или инъекционной форме.

Одним из способов лечения бронхиальной астмы является иммунотерапия. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует редкое использование гипосенсибилизации у детей в возрасте до 5 лет. Имеются также ограниченные показания для проведения этой процедуры у детей более старшего возраста. Гипосенсибилизация наиболее эффективна при моновалентной аллергии; ее следует назначать только в случае, если доказано, что определенный аллерген имеет важное значение для течения астмы у ребенка. Гипосенсибилизация противопоказана при плохо контролируемой астме, так как может ухудшить состояние. В настоящее время роль этого метода в терапевтическом алгоритме не установлена, однако ясно, что иммунотерапия не заменяет адекватных мер по контролю за факторами окружающей среды или фармакотерапию.
Терапевтические стратегии профилактики и раннего начала терапии

Профилактика и раннее лечение должны быть первоочередными целями педиатров, лечащих бронхиальную астму. Однако это экономически выгодно только в популяции высокого риска. В настоящее время нет способов прогнозирования развития тяжелой астмы, к тому же нет данных, свидетельствующих, что профилактика бронхиальной астмы действительно возможна и раннее начало терапии может повлиять на естественное течение заболевания. Имеются доказательства того, что воздействие табачного дыма в анте- и постнатальном периоде ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии. В постнатальном периоде также целесообразно избегать типичных пищевых аллергенов (коровье молоко, яйца, арахис), содержания домашних животных и воздействия клеща домашней пыли, однако во многих условиях такие рекомендации невыполнимы.

Раннее начало фармакотерапии в настоящее время основывается на предположении, что позднее начало ее у детей ведет к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Однако продолжительные исследования показали, что риск необратимой обструкции при интермиттирующей астме очень низок. Нет также доказательств, что лечение ингаляционными кортикостероидами детей при любой тяжести астмы как-либо влияет на функцию легких в зрелом возрасте. В связи с этим нет необходимости в раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) при интермиттирующей астме с редкими обострениями. Пациентам же с персистирующей астмой следует без колебаний назначать ингаляционные ГКС независимо от возраста, поскольку риск осложнений невелик.

В настоящее время нет данных о профилактическом в отношении астмы действии антигистаминных средств, таких как кетотифен, однако они могут быть полезны при лечении атопического дерматита или аллергического ринита. Если же у ребенка с атопическим дерматитом были неоднократные (более 2-3 раз) эпизоды заболеваний дыхательных путей со свистящими хрипами, то раннее начало стандартной противоастматической профилактики вполне оправдано.
Терапевтический алгоритм

В настоящее время нет необходимости коренным образом менять терапевтический алгоритм (см. схему). Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, ни для одного из них не доказано, что они будут иметь ведущее значение в лечении бронхиальной астмы. Поэтому интермиттирующую астму с редкими приступами можно лечить только периодическими ингаляциями b2-агонистов короткого действия. Нет необходимости в регулярном применении пероральных b-агонистов, хотя они могут быть показаны при некоторых обстоятельствах. Все же соотношение польза/побочные эффекты благоприятствует в значительной степени именно ингаляционной терапии.

Если потребность в приеме b-агонистов превышает 3 раза в неделю (не считая ингаляций перед физической нагрузкой) или обострения возникают чаще, чем 1 раз в 4-6 нед, то показано профилактическое лечение. Большинство участников Международного консенсуса согласны, что профилактическое лечение следует начинать с кромогликата натрия. Минимальная доза должна быть 10 мг 3-4 раза в день. В некоторых странах, однако, имеются только дозированные аэрозоли, содержание препарата в которых составляет 1 мг на ингаляцию. При применении подобных дозировок лечение вряд ли будет эффективным. Поэтому для этих стран целесообразнее введение кромогликата натрия через небулайзер (20 мг в чашке) для детей младшего возраста или с помощью порошковых ингаляторов (20 мг в капсуле) для детей старшего возраста; если такой возможности нет, рекомендуется применение низких доз ингаляционных ГКС. Перед тем, как рассматривать альтернативные препараты, кромогликат натрия следует назначить на испытательный срок 6-8 нед. Когда контроль за симптомами астмы достигнут, иногда можно снизить частоту дозирования до 2-3 раз в день. Следует подчеркнуть, что кромогликат натрия остается наиболее безопасным из препаратов, разработанных для лечения астмы; он практически не вызывает побочных эффектов, за исключением редкого кашля. Это, а также его эффективность делают кромогликат натрия препаратом первого выбора для профилактики бронхиальной астмы. Исключение составляют дети в возрасте до 1 года, у которых профилактический эффект не изучался. Некоторые из участников Международного консенсуса полагают, что профилактическими средствами первого выбора следует считать низкие дозы ингаляционных ГКС, особенно у детей с более тяжелым течением заболевания или плохо соблюдающих режим лечения.

Если при использовании кромогликата натрия контроль за симптомами не достигнут и потребность в b-агонистах чаще 3 раз в неделю остается, следует перейти на прием ингаляционных ГКС. Назначаются ли они сначала в больших дозах с последующим постепенным снижением до уровня, поддерживающего контроль за симптомами, или с малых доз с постепенным их повышением до достижения того же результата, зависит только от каждого конкретного случая. В некоторых случаях, особенно у детей с тяжелой астмой, целесообразным было бы начать терапию с больших доз ингаляционных ГКС и короткого 3-5-дневного курса пероральных ГКС до достижения максимальной функции легких с последующей отменой пероральных ГКС и снижением дозы ингаляционных. В большинстве же случаев такой подход не является необходимым. Целью должно быть достижение минимальной возможной дозы ингаляционных ГКС, достаточной для поддержания адекватного контроля заболевания. Предпочтительно использовать только одно лекарственное средство, так как это способствует соблюдению режима лечения. Есть немного ситуаций, в которых польза одновременного назначения кромогликата натрия и ингаляционных ГКС перевешивает возможные проблемы с соблюдением терапии и стоимостью препаратов.

Ингаляционные ГКС обычно эффективны в относительно низких дозах. Нет сообщений о каких-либо отдаленных побочных эффектах при приеме 200 мкг в день беклометазона или будесонида. Широко известное осложнение пероральной кортикостероидной терапии – задняя субкапсулярная катаракта – не развивается у детей при приеме умеренных доз (в среднем 750 мкг/сут) ингаляционных беклометазона или будесонида. Небольшие системные эффекты ГКС можно обнаружить при приеме более 400 мкг в день, и лишь при превышении дозы этих ГКС более 800 мкг в день отмечается выраженное влияние на рост, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и костную плотность. Системные побочные эффекты можно уменьшить с помощью спейсера, который позволяет увеличить проникновение препарата в легкие и уменьшить его оседание на слизистой ротоглотки и системную абсорбцию. Если становится ясно, что доза для достижения контроля за симптомами не позволяет избежать побочных эффектов, необходима консультация специалиста. Стратегии, позволяющие снизить дозу ингаляционных ГКС, включают применение ингаляционных b-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол, или теофиллинов пролонгированного действия. Все же наиболее частая причина неэффективности ингаляционных ГКС – неправильное и нерегулярное выполнение ингаляций.

В некоторых случаях для достижения адекватного контроля требуются высокие дозы ингаляционных ГКС. Таких пациентов следует госпитализировать в специализированные учреждения; возможны также прием пероральных ГКС по альтернирующей схеме, применение метотрексата, циклоспорина, тролеандомицина, подкожного введения тербуталина или внутривенных инфузий иммуноглобулинов. Однако ни один из этих методов не изучался в крупных контролируемых клинических испытаниях детской бронхиальной астмы. Поскольку такая ситуация встречается крайне редко, она не была подробно изложена в основных терапевтических рекомендациях группы Международного консенсуса.

Современные данные не поддерживают добавление других препаратов в основной алгоритм. Однако в особых обстоятельствах можно рассмотреть возможность назначения некоторых препаратов второго ряда и новых средств.

В ряде клинических исследований было показано, что при интермиттирующей астме с редкими приступами кетотифен может поддерживать контроль заболевания, главным образом у детей младшего возраста. Он активен при пероральном приеме и поэтому его легко принимать. Однако его эффективность при астме невелика. Цетиризин обладает свойствами, делающими его особенно полезным у детей младшего возраста.

Недокромил натрия был рекомендован при легкой или умеренной астме у взрослых. Ряд исследований у детей, страдающих астмой, продемонстрировал эффективность этого препарата в сравнении с плацебо. Нет исследований на детях, которые бы установили преимущество недокромила перед кромогликатом (хотя подобные сравнительные исследования проводились у взрослых), или его место в алгоритме среди кромогликата натрия и ингаляционных ГКС. В одних исследованиях изучалось его действие при назначении 2 раза в день, в других – 3-4 раза в день. Преимущество недокромила будет доказано, если выяснится, что его 2-кратный прием эквивалентен 4-кратному приему кромогликата.

В настоящее время в некоторых странах применяются b2-агонисты длительного действия – салметерол и формотерол, однако наименьшая возрастная граница, при которых разрешается их использование, не определена. Их следует применять только в случаях, когда ребенок получает умеренные дозы ингаляционных ГКС и, несмотря на это, контроль симптомов не достигнут. Сохраняется озабоченность по поводу того, что продолжительное применение b-агонистов длительного действия может сопровождаться такими же эффектами, как при частом приеме b-агонистов короткого действия — ухудшением течения заболевания и бронхиальной гиперреактивности. Однако в недавно проведенном исследовании не выявлено отрицательного или положительного эффекта регулярного применения b2-агонистов при астме. В другом исследовании на подростках обнаружено уменьшение бронхопротективного действия салметерола спустя 28 дней лечения, несмотря на одновременный прием ингаляционных ГКС.

В последние годы вновь возвращаются к теофиллинам, поскольку в ряде работ продемонстрировано их противовоспалительное действие. Теофиллин обладает не только бронходилатирующими, но и иммуномодулирующими свойствами. При отсутствии возможности широкого применения ингаляционных препаратов раннее профилактическое назначение пероральных теофиллинов может оказаться полезным для многих пациентов с астмой. Недавно разработаны новые препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы калиевых каналов, обладающие бронходилатирующими свойствами; однако их место в лечении астмы не определено. В клинической практике уже применяются антагонисты лейкотриенов, обладающие противовоспалительными свойствами; результаты изучения их применения у детей ожидаются с интересом.

Оптимальное использование ингаляционных устройств

Для осуществления эффективной терапии бронхиальной астмы у детей важен правильный выбор ингаляционного устройства. С появлением современных ингаляционных устройств стало возможным вести большинство детей, страдающих астмой, полностью на ингаляционной терапии. Во многих странах, однако, отсутствие подходящих ингаляционных систем вынуждает продолжать применение пероральных препаратов. Однако быстрое начало действия и малая частота побочных эффектов требует отдавать предпочтение именно ингаляционной терапии, особенно это касается b2-симпатомиметиков. Во многих странах при обострении астмы наряду с b-агонистами применяют небулайзерное введение ипратропиума бромида; недокромил и кромогликат натрия эффективны только при ингаляционном введении, а ингаляционные ГКС однозначно предпочтительнее пероральных форм ввиду низкой частоты побочных эффектов.

По возможности проводить ингаляции следует через спейсер, который препятствует оседанию препарата на слизистой ротоглотки и увеличивает доставку препарата в легкие. Спейсеры дешевы и легки в применении; они решают проблемы, связанные с неправильной техникой пользования обычным ингалятором. Присоединение лицевой маски к спейсеру облегчает его применение у очень маленьких детей, хотя при этом снижается доза препарата, попадающая в дыхательные пути.

Небулайзеры с воздушным компрессором – громоздкие и неэффективные аэрозольные системы. С появлением современных спейсеров необходимость в них значительно уменьшилась, хотя по-прежнему широко небулайзеры применяются при обострении астмы, когда требуется введение больших доз b-агонистов. Небулайзер также необходим для введения таких препаратов, как кромогликат натрия, в тех странах, где он выпускается в малой дозировке, или для ингаляций ГКС у маленьких детей, которые не могут пользоваться спейсером. Следует помнить, что ампулы для небулайзерного введения нужно разводить физраствором, чтобы избежать прогрессирующего увеличения осмоляльности во время ингаляции, что может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции.

Порошковые ингаляторы не следует применять у детей младше 5 лет, во влажной атмосфере и для введения ГКС, поскольку частицы порошка, оседая на слизистых рта, с трудом вымываются при его полоскании, что может быть причиной орального кандидоза.

Дозированные аэрозоли, приводимые в действие нажатием, требуют хорошей координации, и потому их использование у маленьких детей было бы затруднено, если бы не спейсеры. Объем спейсера для детей до 2 лет не должен превышать 350 мл; детей более старшего возраста можно обучить пользованию аутохалером.

Рис. 1. Этот алгоритм является золотым стандартом для регионов, не испытывающих финансовых трудностей. Существуют альтернативные стратегии, такие как применение в качестве первичной профилактики препаратов теофиллина (см. в тексте).

Индекс лекарственных препаратов

Кромогликат натрия: ИНТАЛ (Авентис)

Недокромил натрия: ТАЙЛЕД (Авентис)

Лоратадин: КЛАРОТАДИН(Акрихин)
Литература:
Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology, 1998, 25: 1-17.

источник