Аллерген специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме

Аллергией называют повышенную чувствительность организма к какому-либо веществу. Проявлениями этого заболевания чаще всего являются сыпь, отеки, ринит, астма, экземы и даже некрозы. Симптоматическое лечение аллергии проводится обычно с использованием гормональных средств и антигистаминов. Однако с применением такой терапии можно лишь купировать собственно проявления болезни. Сама же аллергия подобным образом не лечится. Но медицинская технология, с помощью которой можно избавиться и от самого заболевания, к счастью, все же существует.

Как известно, для того чтобы предохранить организм от инфицирования патогенными вирусами или бактериями, используется такой способ, как вакцинация. Аллерген-специфическая иммунотерапия чем-то схожа именно с этой методикой. Больному просто вводятся микроскопические дозы того вещества, которые и вызывает у него негативную реакцию. Длится аллерген-специфическая терапия обычно очень долго — от нескольких месяцев.

За это время организм пациента как бы «привыкает» к действию аллергена. В результате у больного проходят все признаки заболевания.

Назначается такое лечение обычно только людям от 5 до 50 лет. Прежде чем приступать к терапии, врач должен на все сто процентов убедиться в том, что заболевание пациента носит именно иммунологический характер.

Очень неплохой эффект аллерген-специфическая иммунотерапия дает в следующих случаях:

при конъюнктивитах и сезонных ринитах;

Также эта методика отличается высокой эффективностью в отношении лечения бронхиальной астмы и сопутствующих ей заболеваний — сердечно-сосудистых, эндокринных, гастроэнтерологических и неврозов.

Может лечиться с применением такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, и лекарственная волчанка. Однако используется данная технология в данном случае редко. Применяться АСИТ при таком заболевании может только тогда, когда вызывающий реакцию препарат жизненно необходим и заменить его нечем.

Исключение контакта с аллергеном позволяет не допустить развития негативных симптомов, конечно, куда лучше, чем любая терапия. Никаких симпотомов при отсутствии раздражителя у больного проявиться просто не может. Поэтому назначается аллерген-специфическое лечение обычно только в случае невозможности исключения контакта. К примеру, целесообразным будет применение подобной методики при наличии у пациента аллергии на бытовую пыль, продуктов жизнедеятельности кожных клещей и пр.

Проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) с применением:

других модифицированных аллергенов.

Стандартизацию выпускаемые в России и применяемые при таком лечении, как аллерген-специфическая иммунотерапия, препараты, проходят на основе содержания в них белкового азота (PNU). К примеру, использоваться при АСИТ могут такие медикаменты, как «Сталораль» и «Фосталь».

Собственно сами механизмы АСИТ многообразны. Это может быть:

перестройка цитокинового и иммунного обмена;

выработка блокирующих антител;

замеделение медиаторного компонента аллергического воспаления;

АСИТ может тормозить как позднюю, так и раннюю стадию немедленной аллергической реакции. Также при проведении такой терапии угнетается клеточная картина воспаления и гиперактивность бронхов при астме.

Назначаться и проводиться аллерген-специфическая иммунотерапия может, конечно же, только профессиональным врачом (причем исключительно имеющим соответствующий опыт). Использовать эту методику самостоятельно нельзя ни в коем случае. Ошибка в дозировках аллерговакцины может привести даже к смерти больного.

Применять такую иммунотерапию допускается только во внеприступном периоде болезни. Предварительно у пациента должны быть устранены воспалительные процессы в легких и другие очаги хронических инфекций.

Начинают проведение аллерген-специфической иммунотерапии всегда с самых малых доз препарата. Вводятся вещества-раздражители чаще всего путем инъекций. Иногда для терапии используются также таблетки или порошок. В последующем дозировки постепенно увеличивают.

Частота введения препарата в большинстве случаев составляет 2-3 раза в неделю. Стандартный полный курс — 25-50 инъекций. Уколы пациентам положено делать с использованием одноразовых инсулиновых шприцев. Делают инъекции при иммунотерапии подкожно.

Стандартных схем лечения АСИТ не существует. Терапия проводится врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациента и течения его болезни. Классифицировать АСИТ можно только на следующие виды:

короткий курс предсезонный;

Можно также выделить основные фазы лечения по этой методике:

Подготовка. На этом этапе врач внимательно изучает историю болезни пациента и проводит осмотр. Далее определяется причиннозависимый аллерген и степень чувствительности организма к нему (с помощью проб). Исходя из этого, выбирается нужный препарат и его доза.

Инициирующая фаза. На этом этапе пациенту начинают вводить препарат с постепенным увеличением дозы.

Поддерживающая фаза. Этот этап может длиться от 3 до 5 лет. На протяжении этого времени больной регулярно принимает назначенный препарат и находится под самым тщательным наблюдением врача.

После введения дозы препарата организм больного по вполне понятным причинам начинает испытывать серьезную нагрузку. Поэтому категорически запрещается делать такие уколы пациенту одновременно с какими-либо профилактическими прививками. Последствия несоблюдение этого важного условия могут быть действительно очень тяжелыми. Также во время проведения курса лечения необходимо полностью исключить дополнительное воздействие на организм пациента аллергенов.

Категорически запрещено проводить аллерген-специфическую иммунотерапию при:

наличии у больного острых инфекционных процессов;

постоянной форме бронхиальной астмы 2-3 степени;

осложнениях при самом аллергическом заболевании;

наличии опухолевых патологий;

психических заболеваниях в стадии обострения;

высоких показателях иммуноглобулина Е.

С осторожностью применяют подобную технологию лечения пациентам:

в возрасте младше 5 и старше 50 лет;

страдающим хроническими инфекционными заболеваниями;

с плохой кожной чувствительностью к аллергену.

Конечно же, при проведении подобной терапии у больного могут проявляться разного рода негативные реакции организма. Побочные эффекты при использовании аллерген-специфического лечения бывают такими:

Покраснения кожи и отеки в месте укола. Возникает такая реакция обычно примерно через полчаса после введения препарата. При наличии подобного побочного эффекта дозу используемого аллергена следует снизить.

Повышение температуры тела пациента или кожные высыпания. Такие реакции обычно проявляются сразу же после введения препарата. В данном случае дозировки также обычно снижаются.

На настоящий момент аллерген-специфическая иммунотерапия является единственной методикой лечения аллергий и бронхиальной астмы, влияющей непосредственно на иммунологическую природу заболевания. После прохождения полного курса по всем правилам у пациентов обычно наблюдается длительная ремиссия. При аллергических ринитах и полинозах отличный эффект такая терапия дает для 90% пациентов. Замечено также, что наилучших результатов в плане лечения при применении АСИТ можно добиться у молодых пациентов.

Выраженный клинический эффект у пациентов проявляется обычно только после проведения 3-5 курсов АСИТ. Но улучшения заметны чаще всего уже после первого из них. Реакция организма больных на раздражители становится не такой выраженной.

Стоимость лечения по методике АСИТ зависит прежде всего от вида вызывающего реакцию раздражителя. Осмотр врача соответствующей специализации обычно стоит около 900 руб. За лечение при аллергии на пыльцу деревьев и злаков с больного могут взять, к примеру, от 6 до 12 тыс. руб., на клещей домашней пыли — от 8 до 14.5 тыс. руб.

Мнение об этой технологии лечения у самих больных сложилось очень неплохое. Некоторые пациенты считают АСИТ единственной эффективной методикой терапии аллергий. После курса многие больные, по их словам, наконец, начинают «жить полной жизнью». Хвалят эту методику как пациенты с ринитами, так и отеком Квинке, и другими проявлениями аллергии.

Иногда случается так, что методика пациенту не помогает. Но в любом случае, как отмечают многие больные, вреда она практически никогда не наносит. Считается некоторым недостатком такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, стоимость курсов. Конечно же, заплатить по 12-14 тыс. за лечение под силу не всякому пациенту.

источник

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного.

Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); ал-лерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая.

Эффективность АСИТ выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1++). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1++). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1++), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1++). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии — гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (1++).

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2-го класса реакции и выше);

б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней.

— пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);

— пациентам с контролируемой атопической бронхиальной астмой (легкой и среднетяжелой формой, при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

— пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюн-ктивальные симптомы;

— АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопи-ческим дерматитом легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями (аллергический риноконъюнктивит, атопическая бронхиальная астма) (2+);

— пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых.

— тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефицита:

— тяжелые психические расстройства;

— лечение |3-блокаторами, включая топические формы;

— прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;

— невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;

— отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70% на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);

— сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);

— наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);

— дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);

— беременность, грудное вскармливание.

При исследовании потенциальных тератогенных и эмбриоток-сических свойств лечебных аллергенов не было получено статистически достоверных данных, свидетельствующих об их влиянии на сперматогенез, овариогенез или фертильность (2+). У животных применение лечебных аллергенов не приводило к летальному токсическому или тератогенному действию на плод; не изменяло функциональную активность плаценты и обмен между матерью и плодом питательными веществами и газообмен; не приводило к изменению активности миометрия и рождению плода с выраженными аномалиями развития (2—). Также не было получено данных о нежелательном влиянии аллергенов на плод у женщин, получавших АСИТ во время беременности (3). Однако необходимо учитывать возможный риск развития системных реакций во время проведения АСИТ, которые сами по себе могут привести к прерыванию беременности, а также потребовать дополнительного введения таких препаратов, как адреналин. Если беременность развилась во время лечения, то проведение АСИТ следует прекратить (C). Не рекомендуется начинать АСИТ во время грудного вскармливания (C).

— обострение основного заболевания;

— обострение любого сопутствующего заболевания;

— любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;

Необходимость проведения вакцинации во время АСИТ определяет лечащий врач. Желательно проводить плановую вакцинацию за 1 мес до начала АСИТ или при наличии возможности перенести сроки вакцинации на период после окончания АСИТ (C). Вакцинация не проводится на 1-м этапе наращивания дозы (C). При долгосрочном проведении АСИТ (в режиме «без остановки» в течение 3 и более лет) на 2-м этапе поддерживающей терапии возможно проведение вакцинации при соблюдении следующих условий:

• не следует проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день (C);

• вакцинация проводится не ранее чем через 7—10 дней после инъекции аллергена (C);

• следующая инъекция аллергена вводится не ранее, чем через 3 нед после вакцинации (при отсутствии побочных реакций на введение вакцины) (C);

• при сублингвальной АСИТ на этапе поддерживающей терапии для проведения вакцинации требуется временное прерывание в приеме аллергенного препарата: за 3 дня до предполагаемой вакцинации, в день вакцинации и в течение 10—14 дней после вакцинации.

— персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;

— персистирующие заболевания пародонта;

— открытая рана в полости рта;

— недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;

— гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;

— тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др).

Установление клинически значимого аллергена из числа многих тех, к которым есть повышенная чувствительность, проводят аллергологи, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых) и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными — они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата.

Любой протокол проведения АСИТ включает два этапа:

• 1-й этап — этап достижения максимальной терапевтической дозы;

• 2-й этап — этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии).

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть:

Существуют инъекционные (подкожные, когда аллерген вводится подкожно в область плеча) и неинъекционные (в основном сублингвальная, когда аллерген рассасывается в подъязычной области, или пероральная, когда аллерген проглатывается) методы АСИТ.

Аллергенная активность препарата в первую очередь обусловлена биологической активностью исходного сырья. Известно, что в разных сериях сырья, в зависимости от времени и места сбора, возможна вариабельность композиции и концентрации аллергенов. Процесс стандартизации позволяет сгладить природные вариации и гарантирует стабильность иммунологической активности препарата, что в свою очередь дает врачу уверенность в реакциях пациента и в эффективности терапии.

В настоящее время не существует универсальной системы стандартизации. В России органом, осуществляющим стандартизацию, контроль качества и чистоты лечебных аллергенов, является ФГБУ «НЦ экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ. Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Недостатком данного метода является то, что он оценивает лишь общее количество белка в экстракте аллергена без оценки, какая его часть приходится на мажорный аллерген и обладает необходимой аллергенной активностью, а какая присутствует в неактивном состоянии либо в виде неспецифических аллергенов.

В мире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов:

— AU (Allergy Units — аллергенные единицы), разработанная Turkeltaub в лаборатории FDA в США, основанная на кожной реакции пациента in vivo, выраженная в суммарном диаметре эритемы в мм на внутрикожное титрование аллергеном;

— BU (Biological Units — биологические единицы), разработанная и применяемая в Европе, позволяющая измерять дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании. 1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина в дозе 10 мг/мл. Одним из примеров стандартизации аллергенов в биологических единицах является использование ИР (индекс реактивности).

Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, клеща домашней пыли, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и др.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

Основные лечебные формы аллергенов:

• водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermato-phagoides для подкожной АСИТ;

• аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамилированием;

• аллергены, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

• аллергены для сублингвального применения.

• Классический парентеральный (подкожный) метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:100 000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие — с интервалами 7-10 дней. Максимально достигнутую дозу (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 5—7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1 —2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

• Ускоренный парентеральный метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Этап наращивания дозы проводят в условиях стационара и этап поддерживающей терапии — амбулаторно. У лиц с высокой степенью сенсибилизации начальную дозу определяют с помощью аллергометрического титрования. Ориентировочная начальная доза аллергена- Ю»6 0,2 мл, что соответствует 0,002 PNU (единиц белкового азота), конечная доза аллергена — Ю-1 1,0 мл, что соответствует 1000 PNU. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы больные получают инъекции аллергенов 2—3 раза в день с интервалом в 2 ч. С учетом индивидуальной переносимости лечения кратность инъекций может быть сокращена до 1 в день или 1 через день (по усмотрению лечащего врача). После выписки из стационара максимально достигнутую дозу (0,5—1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 1 раз в 14 дней (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1 —2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

• АСИТ аллергоидами, полученными путем полимеризации аллергена формальдегидом. Определение начальной дозы осуществляется методом аллергометрического титрования. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:1000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, инъекции в разведении 1:100 и 1:10 — с интервалом в 3 дня. При хорошей переносимости

препарата следует продолжить терапию неразведенным (цельным) аллергоидом с интервалом между инъекциями в 7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1—2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

• АСИТ аллергенами, адсорбированными на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, проводится в соответствии с инструкцией к лечебному препарату. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы происходит постоянное увеличение дозы аллергена с минимальной концентрацией 0,01 ИР/мл до максимальной 10 ИР/мл. Длительность этапа составляет 4 мес и 1 нед (17 нед). Инъекция делается глубоко подкожно в среднюю треть плеча по латеральной линии 1 раз в неделю в соответствии со схемой. Для отдельных больных в соответствии с их индивидуальной чувствительностью и переносимостью препарата схема лечения может быть изменена. На этапе поддерживающей иммунотерапии препарат в концентрации 10,0 ИР/мл вводится в объеме 0,8 мл. Две инъекции проводятся каждые 15 дней, затем 1 раз в месяц или реже, но интервал между инъекциями не должен превышать 6 нед. Поддерживающая иммунотерапия проводится в течение 3—5 лет. Во время сезона пыления причинно-значимых растений не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз в сезон пыления причинно-значимых растений возможно, если пациент находится в клинической ремиссии; аллерген не вводится в период максимальных (пиковых) концентраций причинно-значимых аллергенов, поддерживающая доза аллергена уменьшена в два раза. Наличие латентной сенсибилизации к другим видам аллергенов (пыльце злаковых или сорных трав) не имеет значения при продолжении лечения. При развитии клинических проявлений ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, связанных с началом сезона пыления причинно-значимых растений, АСИТ должна быть прекращена. Возобновление АСИТ в этом случае будет зависеть от временного промежутка, потребовавшегося для купирования обострения.

Особо следует подчеркнуть, что вышеописанные схемы являются примерными. С учетом данных обследования и наблюдения за пациентом аллерголог может изменить схему АСИТ, либо уменьшая дозу аллергена при очередной инъекции, либо сохраняя ее прежней при очередной инъекции в случае появления предвестников аллергической симптоматики, при возникших инфекциях, при удлинении интервалов между инъекциями, при предшествовавшей

аллергенной экспозиции, при системных реакциях на предшествовавшие инъекции и т. д.

Сублингвальная АСИТ проводится по протоколу в соответствии с инструкцией к лечебному препарату. Первый прием препарата осуществляется в присутствии лечащего врача, далее пациент по определенной схеме самостоятельно принимает аллерген с контрольными визитами к лечащему врачу. Кратность назначения препарата корректируется в соответствии со степенью переносимости и состоянием здоровья пациента. При проведении слАСИТ данными аллергенами возможен круглогодичный, предсезонный и предсезонно-сезонный вариант лечения. Во время сезона пыления причинно-значимых растений не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз возможно при условии, что во время сезона пыления причинно-значимых растений пациент находится в клинической ремиссии. При развитии клинических проявлений ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, связанных с началом сезона пыления причинно-значимых растений, АСИТ должна быть прекращена. Если на фоне базисной терапии , приема антигистаминных и/или антилейкотриеновых препаратов достигнута клиническая ремиссия, возможно возобновление АСИТ Решение вопроса о дозе решается в каждом случае индивидуально. Так как терапия проводится в домашней обстановке, должны быть приняты следующие меры предосторожности:

• пациенту (или родителям, если проводится лечение ребенка) должны быть предоставлены четкие письменные инструкции о действиях в случае развития нежелательной реакции;

• капли аллергена должны храниться в безопасном, недоступном для детей месте, в соответствии с температурными условиями хранения;

• необходимо обучить пациента (родителей, если проводится лечение ребенка) правильной технике приема препарата;

• важно, чтобы пациент посещал врача как минимум три раза в год для подтверждения эффективности лечения и выявления возможных нежелательных эффектов.

Поскольку проведение сублингвальной АСИТ подразумевает продолжительное лечение, специальной строгой диеты, как в случае с инъекционными методами АСИТ, не требуется. Однако в дни употребления продуктов-гистаминолибераторов в большом количестве принимать аллергенный препарат не следует. В каждом

случае при наличии реакций пищевой непереносимости назначается индивидуальная диета.

Ужаление перепончатокрылыми насекомыми (пчелами и осами) может вызывать системные, а иногда и фатальные анафилактические реакции. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность системных аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых колеблется от 0,3 до 8,9%, смертность от анафилактических реакций наяд перепончатокрылых — от 0,03 до 0,48 на миллион населения ежегодно. Местные аллергические реакции на яд насекомых также могут быть опасными при ужалении в область головы или шеи. Для них характерны отек, гиперемия и выраженный зуд в месте ужаления диаметром не менее 10 см. Прогрессивно нарастающий отек в области рта и горла может привести к асфиксии.

Факторами риска для развития последующих тяжелых анафилактических реакций на ужаление являются тяжелые реакции на яд в анамнезе, пожилой возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, заболевания легких), а также прием некоторых медикаментов. Мастоцитоз и синдром моноклональной активации тучных клеток является серьезным фактором риска развития тяжелых анафилактических реакций у больных с аллергией к яду жалящих насекомых. В недавних исследованиях была показана положительная корреляция между базальным уровнем триптазы и тяжестью системных реакций после ужаления у пациентов без ма-стоцитоза, не получавших ранее АСИТ. Другим важным фактором риска является прием гипотензивных препаратов, относящихся к группе ингибиторов АПФ и (3-блокаторов.

Диагностика аллергии к ядам перепончатокрылых насекомых базируется на анамнезе, кожном тестировании и определении в сыворотке крови специфического IgE.

Специфическая иммунотерапия аллергенами из ядов перепончатокрылых насекомых — это единственный способ предотвращения системных реакций на ужаление насекомых, в том числе тяжелых анафилактических реакций с летальным исходом. АСИТ также значительно улучшает качество жизни этих пациентов, избавляя от страха повторных анафилаксий. АСИТ аллергеном из яда перепончатокрылых насекомых эффективна у подавляющего числа пациентов при достижении дозы 100 мкг

Показания для проведения АСИТ аллергенами из ядов приведены в таблице.

Специфическая иммунотерапия аллергенами из ядов1 состоит из фазы достижения максимальной терапевтической дозы и фазы основного лечения, которая продолжается в течение нескольких лет. Наращивание дозы может проводиться по ускоренной схеме или классическим методом. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 0,0001 мкг/мл, постепенное увеличение дозы проводят в соответствии с протоколом согласно инструкции к препарату. Поддерживающие дозы аллергена вводят 1 раз в 4 нед первый год, на втором году лечения интервал между инъекциями может быть увеличен до 6 нед, в последующем увеличен до 8-12 нед (при хорошей переносимости).

У пациентов, принимающих (3-блокаторы во время АСИТ, побочные реакции развиваются с той же частотой, что и у других пациентов, однако имеют более тяжелое течение (2+). Поэтому |3-блокаторы должны быть своевременно заменены препаратами других групп (B). Еще одним фактором риска развития побочных реакций в процессе АСИТ является повышенный уровень сывороточной триптазы (2+). Применение антигистаминных препаратов позволяет уменьшить частоту и интенсивность местных реакций на введение аллергена (D).

Продолжительность АСИТ ядом насекомых обсуждается в течение многих лет. Большинство авторов рекомендует продолжать АСИТ до получения отрицательных кожных тестов и специфических IgE, обычно 3-5 лет (4). Длительное наблюдение за пациентами демонстрирует сохранение эффективности АСИТ, проведенной в течение 3—5 лет, и после прекращения лечения (2—). Рецидив заболевания после окончания АСИТ встречается чаще у пациентов с аллергией к яду пчелы, у пациентов с более тяжелой клинической картиной до лечения, у пациентов с тяжелыми побочными реакциями во время лечения и у пациентов с мастоцитозом или повышенным уровнем базальной триптазы. Для таких пациентов рекомендовано продолжать инъекции аллергена пожизненно (D).

АСИТ сопряжена с определенным риском развития побочных реакций, о котором должен быть информирован каждый пациент до начала проведения АСИТ

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций. В случае проведения инъекционных методов АСИТ местные реакции отмечаются у большинства больных и выражаются в виде покраснения, зуда, отека в месте инъекции аллергена. Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При наличии выраженных местных реакций лечащий врач должен изменить схему введения аллергена, увеличив промежутки между очередными инъекциями (С). С целью уменьшения выраженности местных реакций назначают антигистаминные препараты, применение которых на эффективность АСИТ не влияют (С). При сублшгвальном методе АСИТ местные реакции развиваются реже, как правило, проходят самостоятельно в течение 15 мин после приема аллергена, выражаются в зуде, жжении в полости рта, отеке слизистой ротовой полости, языка.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена, как правило, развивающиеся в течение нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 мин. По степени тяжести системные реакции разделяют на те, которые не угрожают жизни пациента (легкие и средней тяжести) и угрожающие жизни (тяжелые). Легкие системные реакции могут выражаться заложенностью носа, чиханием, зудом в носу, зудом век, покраснением глаз, слезотечением, першением в горле, сухим

кашлем; реакции средней тяжести могут выражаться затруднением дыхания, появлением кожного зуда и высыпаний по всему телу. Также к системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, повышение температуры тела до субфебрильныхцифр, боли в суставах, ощущение дискомфорта, появление которых связано с инъекциями аллергенов. Частота развития легких и средней тяжести реакций — не более 10% при проведении АСИТ ускоренным методом, и существенно ниже — при проведении АСИТ классическим методом (1+).

К тяжелым реакциям относят выраженный бронхоспазм, генерализованную крапивницу, отек гортани, анафилактический шок. Такие реакции больше характерны при лечении больных аллергеном из яда пчел и ос (при наличии у них аллергии на яд этих насекомых). Частота развития таких реакций при лечении бытовыми или пыльцевыми аллергенами крайне низка (менее 0,001 %). При сублингвальном методе АСИТ частота системных реакций еще ниже (за весь период наблюдения при проведении АСИТ сублингвальными аллергенами в России случаев анафилактического шока не зарегистрировано (1+)).

Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии и стационарного наблюдения в течение 1 сут (С). При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы АСИТ для данного пациента.

Частота развития системных побочных реакций зависит от степени сенсибилизации пациента и тяжести основного заболевания, чаще наблюдается у пациентов с бронхиальной астмой и аллергической крапивницей (С). Вероятность развития побочных реакций на начальных дозах аллергена крайне низка и повышается с увеличением дозы вводимого аллергена.

Наличие и выраженность местных реакций не служит предвестником развития системных реакций (С). Так, некоторые пациенты, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ вообще не отмечали местных реакций. Однако появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций является поводом для пересмотра индивидуального графика проведения АСИТ (С).

Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не может полностью предотвратить развитие системных реакций (С).

К провоцирующим факторам развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции (D). Пациентам с выраженной пищевой непереносимостью на время проведения АСИТ можно

назначать препараты кромоглициевой кислоты перорально, как это рекомендуется при пищевой аллергии (D). Рекомендуется предварительно проводить обследование органов ЖКТ и коррекцию выявленных нарушений до начала курса АСИТ (D). Больным с бытовой сенсибилизацией, учитывая невозможность полного исключения контакта с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль), на время проведения АСИТ необходимо усиливать базисную терапию и назначать антигистаминные препараты (D).

Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ:

— АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения;

— в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом);

— четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае;

— неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы;

— каждый пациент должен быть информирован о возможности развития серьезных побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;

— перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы;

— вести специально разработанную документацию — индивидуальный протокол аллерген-специфической иммунотерапии;

— начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии, ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу;

-контролироватьсостояниепациентавтечениенеменееЗОмин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение — не менее 60 мин.

источник

Бронхиальная астма — наиболее распространенное заболевание в структуре аллергических болезней.

По данным эпидемиологов, бронхиальная астма выявляется среди 8-10% взрослого населения и более 7% детей страдает этим заболеванием.

В последнее десятилетие отмечается тенденция роста показателей заболеваемости бронхиальной астмой.

В XX столетии зарегистрированы крупные «вспышки» бронхиальной астмы в ряде промышленных городов Европы, Азии, США, Англии и других стран.

Наличие указанной эпидемиологической ситуации требует разработки эффективных способов терапии и профилактики одной из наиболее тяжелых аллергопатологий.

В разные периоды развития астмологии предлагались различные определения болезни «бронхиальная астма». В 1995 г. в объединенном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США дано следующее определение понятия бронхиальной астмы: «Астмой является хронический воспалительный процесс дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых индивидов данное воспаление вызывает рецидивирующие приступы удушья, одышки, сдавливания в области грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром.

Данные симптомы обычно ассоциированы с распространяющимся затруднением дыхания, которое хотя бы частично снимается спонтанно или при лечении. Воспаление также является причиной ассоциированного повышения реактивности дыхательных путей на многие возбудители».

Концепция болезни — основа для разработки стратегии ее лечения. Нозология бронхиальной астмы основана на специфической этиологии воздействующих на ткани бронхолегочного аппарата аэроаллергенов, патоморфологических изменениях, механизмах болезни (формирование аллергического воспаления) и клинических ее проявлениях.

Этиологические принципы, клинические признаки заболевания, степень выраженности и характер бронхиальной обструкции (легкая, средняя и тяжелая степень) положены в основу классификации этой болезни. В связи с этим всестороннее рассмотрение всех звеньев этиопатогенеза бронхиальной астмы и подходов к патогенетическим методам терапии является обязательным при выборе способов борьбы с этим тяжелым недугом.

Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии).

До настоящего времени единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов, является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Этот метод (сокращенно СИТ) имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами, что позволяет получить длительную ремиссию заболевания, полное отсутствие симптомов болезни у пациента в период пыления растений, предотвращает переход более легких клинических проявлений бронхиальной астмы в тяжелые формы болезни, наконец, сохраняет трудоспособность пациента.

Ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgЕ-опосредованно. Воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии. К этим методам относится и аллерген-специфическая иммунотерапия.

Метод СИТ, первоначально примененный при лечении пыльцевой аллергии, в настоящее время используется также для лечения болезней, обусловленных сенсибилизацией к инсектным, грибковым и другим аллергенам.

Комитетом Международного Союза иммунологических обществ и ВОЗ признана значимость метода СИТ в лечении аллергических заболеваний (69). Синонимами термина аллерген-специфическая иммунотерапия являются специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация и др., обозначающие названия вариантов СИТ, с помощью которых достигается снижение чувствительности организма больного к причинно-значимому аллергену (или нескольким аллергенам) путем многократного введения в организм малых доз этого аллергена (или аллергенов). Анализ механизмов СИТ, рассмотрение критериев оценки эффективности метода является неотъемлемым условием ознакомления врача с методом гипосенсибилизирующей терапии.

К настоящему времени в аллергологической практике всего мира накоплен значительный опыт применения СИТ больным с бронхиальной астмой.

Существуют различные варианты осуществления гипосенсибилизирующей терапии, проведения аллерген-специфического лечения в сочетании (в комплексе) с другими методами терапии, в частности, в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

В предлагаемой вниманию читателей книге представлены в том числе результаты использования оздоровительного действия горного климата Приэльбрусья в лечении больных с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность СИТ. Специальное внимание уделено вопросам бактериальной аллергии и опыту проведения СИТ бактериальными аллергенами у больных с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.

Отмечено, что наряду с высокой эффективностью метода (при правильном выборе больных для специфической терапии, отборе причинно-значимых аллергенов и др.) могут выявляться некоторые недостатки СИТ (риск провокации реакций анафилактического типа у больного, длительность курсов терапии и др.). Это требует усовершенствования метода через селекцию альтернативного контроля СИТ, а также путем разработки новых форм лечебных аллергенов на основе молекулярной модуляции IgЕ-связывающих эпитопов, введения в аллергологическую практику адьювантных форм аллергенов и др.

В связи с тем, что эффективность СИТ во многом определяется качеством лечебных форм аллергенов, в монографии рассмотрены вопросы взаимосвязи их структуры и функции, качества существующих коммерческих лечебных форм этих аллергенов (аллергоидов, депонированных форм, химически модифицированных вариантов), схем введения препаратов. Значительное внимание уделено анализу отдаленных результатов проведения СИТ. Обсуждается опыт 30-летних наблюдений авторов по изучению клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной больным с бронхиальной астмой.

Отдельный раздел посвящен вопросам инсектной аллергии и опыту применения СИТ при гиперчувствительности к внутрижилищным инсектным аллергенам и яду перепончатокрылых. Обсуждается возможность использования приемов СИТ в профилактике инсектной аллергии.

С целью широкого ознакомления читателя с методом СИТ представлены различные схемы проведения специфического лечения, которые были использованы разными исследователями, рассмотрены также преимущества и недостатки этих рекомендаций, даны характеристики коммерческих лечебных аллергенов, используемых при СИТ.

На Международной конференции «Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта» (1998, Paris) была изложена суть документа, подготовленного ВОЗ об отношении к аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), в котором иллюстрированы основные положения, касающиеся назначения этого вида лечения.

На основе анализа данных многочисленных исследований, положенных в основу оценки эффективности СИТ, было показано, что:

• СИТ является единственным методом лечения, который способен влиять на все патогенетические звенья аллергического процесса;
• СИТ при IgE-опосредованных формах аллергии является высокоэффективным методом лечения, проводимым в тех случаях, когда невозможно исключение контакта с «виновным» аллергеном;
• своевременно проведенная СИТ, осуществляемая на ранних стадиях формирования респираторной аллергии, предупреждает развитие бронхиальной астмы;
• СИТ особенно эффективна у пациентов с легкой формой бронхиальной астмы при наличии у них повышенной чувствительности к ограниченному числу аллергенов.

Указанные положения позволяют сделать вывод о том, что при наличии у больного бронхиальной астмой гиперчувствительности немедленного типа (IgЕ-опосредованной) к 2 — 3 причинно-значимым аллергенам (и при отсутствии противопоказаний) возможно проведение СИТ. В связи с этим необходимо рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа, которые играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и которые задействованы в формировании противоаллергической защиты при проведении СИТ.

источник

Специфическое лечение бронхиальной астмы может проводиться в нескольких направлениях: методы элиминации — устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами; специфическая гипосенсибилизация или иммунотерапия, в основе которой лежит выработка у больного толерантности к специфическому аллергену.

Наиболее простым и радикальным методом лечения атопической астмы является полное прекращение контакта больного с аллергеном, ответственным за заболевание, т. е. элиминационная терапия.

Однако это не всегда возможно и зависит в основном от рода аллергена.

Элиминационная терапия возможна при пищевой и лекарственной аллергии (если речь идет о моносенсибилизации); при бытовой и эпидермальной аллергии постоянная влажная уборка квартиры, замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух, приводит к элиминации бытовых и пищевых аллергенов. При пыльцевой аллергии прекращение контакта с «виновным» аллергеном путем выезда в другую климато-географическую зону, где не растет аллергенная растительность.

При невозможности избежать контакта с «виновным» аллергеном показана специфическая иммунотерапия, в основе которой лежит выработка у больного толерантности к специфическому аллергену, которая достигается введением в организм возрастающих доз специфического аллергена.

При специфической иммунотерапии наиболее часто используется «классический» метод, предложенный Noon в 1911 г. При этом методе этиологический аллерген вводится подкожно в постоянно возрастающих концентрациях. Существует несколько схем лечения подкожными инъекциями — замедленная (классическая) и ускоренная схемы.

Эффективность лечения атопических заболеваний дыхательных путей составляет 60 — 80% (Ю. А. Порошина и соавторы, 1964, 1986; Л. А. Горячкина и соавторы, 1981).

Специфическая иммунотерапия больных атопической бытовой астмой с подключением аллергена клеща D.pteronyssinus позволила получить отличный и хороший эффекты в 79% случаев.

О. В. Полсачева и соавторы (1986) изучили результаты трех методов специфической иммунотерапии пыльцевой аллергии у больных, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав водно-солевыми экстрактами по ускоренной схеме (водно-солевые экстракты, депонированные ex tempore в 0,1% геле гидрата окиси алюминия) — экспериментальными сериями очищенного пролонгированного препарата цинтала. Больным контрольной группы вводили плацебо. Лучший клинический эффект получен при проведении лечения цинтаналом, в сравнении в нативным ВСЭ.

Возникающие осложнения побуждают постоянно вести поиск новых методов специфической иммунотерапии. Среди них следует остановиться на пероральном методе СИТ. Несмотря на простоту методики проведения лечения, он не получил широкого распространения ввиду недостаточного терапевтического эффекта. У детей, однако, проводят лечение поллиноза и бронхиальной астмы пероральным методом.

Оральная специфическая иммунотерапия пыльцевыми аллергенами была несколько менее эффективной в исследованиях. J. Oppenheimer et al (1994) указывает на возможность получения (121) 67,4% отличных и хороших результатов при оральном методе СИТ, в сравнении с результатами классического инъекционного специфического лечения (76,9%).

Разработанный в Институте иммунологии новый ускоренный пероральный метод специфической иммунотерапии аллергенами «глицал» позволил получить больший процент отличных и хороших результатов, по сравнению с ускоренным парентеральным методом водно-солевыми экстрактами.

При проведении специфической иммунотерапии также используется интраназальный или ингаляционный метод введения бытовых и пыльцевых аллергенов, результаты которого оказались более эффективными, в сравнении с подкожным методом лечения. Преимуществом данного метода является нетравматичность, меньшее число осложнений и возможность проведения лечения на дому с помощью ингалятора.

Локальная интраназальная специфическая иммунотерапия аллергеном амброзии позволила улучшить состояние больных в 71,5% случаев, а в группе получавших плацебо значительно меньше (Nickelsen et al, 1981).

Специфическая иммунотерапия больных атопической бронхиальной астмой проводилась в Республиканском аллергологическом центре. Больные, прошедшие специфическую иммунотерапию, были в возрасте от 10 до 60 лет. Средний возраст — 27,5 лет. Продолжительность наблюдения составила 5 -30 лет.

При обращении превалировали пациенты со средней степенью тяжести бронхиальной астмы (69%). В период с 1971 по 1985 гг. больные получили от 1 до 10 курсов специфической иммунотерапии (всего 726 курсов).

Специфическая иммунотерапия проводилась по классической замедленной схеме водно-солевыми экстрактами бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов. Инъекции делали 1 — 2 раза в неделю с постепенным повышением концентрации аллергена. Больные получали в среднем 30 — 40 инъекций. Продолжительность курса доставляла 5-8 месяцев, с переводом их в последующем на поддерживающую дозу 1:10-0,5 один раз в неделю от 2 — 6 инъекций.

Перерывы между курсами составляли не более 3-4 месяцев. За курс лечения больной получал в среднем от 5967 до 8967 PNU. Специфическая иммунотерапия начиналась осенью, когда отцветала амброзия, и завершалась в июне. После получения хорошего терапевтического эффекта больным рекомендовалось продолжение специфической иммунотерапии для закрепления результата лечения.

Эффективность специфической иммунотерапии оценивалась по клиническим и иммунологическим показателям.

Клинические показатели оценивались следующим образом: отличный эффект, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (А. Д. Адо, Н. В. Адрианова, 1976) (табл. 28):

а) отличный эффект — после лечения исчезли все проявления заболевания (приступы удушья, кашель, ринорея). Бронхолитическими и антигистаминными препаратами больной не пользовался;
б) хороший — проявления болезни стали очень редкими и легкими, т. е. выраженных приступов удушья не стало, иногда беспокоили легкие затруднения дыхания, кашель, небольшой насморк. Все симптомы легко купировались малыми дозами бронхолитиков в ингаляциях;
в) удовлетворительный — приступы удушья стали протекать легче и реже. Число необходимых лекарств значительно уменьшилось;
г) неудовлетворительный — эффекта от лечения не наступило.

Результаты специфического лечения оценивались сразу же после окончания курса лечения, а за пациентами, прошедшими специфическую иммунотерапию, наблюдения продолжались в течение длительного времени (до 30 лет). В последующем больные осматривались один раз в году — осенью, в период наиболее вероятного обострения заболевания. При нестойком терапевтическом эффекте проводились повторные курсы иммунотерапии до получения стойкой клинической ремиссии, при стойкой клинической ремиссии через каждые 3-5 лет проводились профилактические, т. е. противорецидивные курсы иммунотерапии, что обозначено нами как вторичная иммунопрофилактика астмы. Если курсы иммунотерапии не повторялись, возможными становились рецидивы астмы.

При проведении специфической иммунотерапии больные выдерживали элиминационные мероприятия, по мере необходимости принимали медикаментозное лечение (бронхолитики, антигистаминные препараты, интал, за исключением кортикостероидов).

Специфическое лечение проводили стандартными бытовыми и эпидермальными аллергенами. Получено 67,5 ± 3,7% отличных и хороших результатов, у 20,0 ± 3,16% — эффект удовлетворительный, у 8,1 ± 2,14% — эффекта от лечения не было, а у 4,4 ± 0,38% — приступы удушья возобновились вновь после длительной клинической ремиссии.

Результаты иммунотерапии не всегда были устойчивы. Из 108 больных с отличным и хорошим эффектом в период клинической ремиссии у некоторых отмечали насморк, кашель, одышку при контакте с неспецифическими раздражителями (запахом краски, при переохлаждении, респираторном заболевании). Все это расценивалось нами как нестойкий терапевтический эффект.

Последующий анализ показал, что подобные обострения чаще возникали у больных, которые нарушали последовательность и ритмичность лечения, т. е. пройдя один курс специфического лечения, почувствовав облегчение или исчезновение приступов удушья, они самовольно прекращали лечение. Через несколько лет, когда состояние их ухудшалось, они вновь являлись к аллергологу, получали следующий курс иммунотерапии и прекращали его до очередного ухудшения состояния.

70 больных имели стойкий терапевтический эффект, в связи с чем в дальнейшем специфическое лечение им было прекращено, а наблюдение за ними продолжалось. Большинство из них лечилось регулярно, подряд 2-3 курса и более с небольшими перерывами между курсами.

Больной С. М., 20 лет, обратился к аллергологу. Страдает бронхиальной астмой. Первый приступ удушья связывает с фактором переохлаждения. В последующем приступы удушья приняли характер атопической астмы, дома, в селе, приступы удушья были каждую ночь, вне дома, в стационаре был здоров. Больному провели два курса специфического лечения бытовыми аллергенами.

Состояние несколько улучшилось, но приступы удушья еще беспокоили, в связи с чем больному начали третий курс специфической иммунотерапии в условиях стационара, затем продолжили его в условиях высокогорья. После проведения еще трех курсов бытовыми аллергенами был получен отличный терапевтический эффект, стойкая клиническая ремиссия. Больной служил в рядах Советской Армии, и приступы удушья не возобновились. Отдаленные результаты лечения с отличным эффектом — 20 лет.

Из данных аллергологического анамнеза: у матери и у дяди по линии матери бронхиальная астма.

У двух сестер тоже появились приступы удушья. Обе сестры обследованы, диагноз атопической астмы подтвержден, проведено специфическое лечение. Одна из сестер провела подряд два курса специфической иммунотерапии с отличным эффектом. Отдаленные результаты с отличным эффектом — 6 лет. Другая сестра по семейным обстоятельствам сумела провести только один курс специфической иммунотерапии, чувствовала себя хорошо в течение двух лет, однако спустя год у больной — рецидив астмы, развился приступ удушья.

Таким образом, при регулярном проведении специфической иммунотерапии не менее двух курсов получена стойкая клиническая ремиссия, в то время как у одной из сестер получена нестойкая клиническая ремиссия с последующим рецидивом астмы, что явилось основанием для продолжения специфической иммунотерапии.

Возобновление приступов удушья у больной после длительной клинической ремиссии навело нас на мысль о необходимости проведения профилактических, т. е. противорецидивных курсов иммунотерапии с целью продлить клиническую ремиссию.

Поскольку результаты специфической иммунотерапии были относительно невысокими (67,5 ± 3,74% отличных и хороших результатов), специфическая иммунотерапия продолжена у части из них с целью улучшить терапевтический эффект или закрепить уже полученный хороший терапевтический эффект.

С целью улучшения терапевтического эффекта продолжено специфическое лечение краевыми аллергенами — клещом, амброзией и аллергеном домашней пыли, а при отсутствии эффекта специфическое лечение проводилось в условиях горного климата Приэльбрусья. При сочетании с пищевой аллергией назначали элиминационные диеты.

При проведении специфической иммунотерапии больным с сочетанной полиаллергией выдерживалась определенная последовательность: сначала лечение проводилось бытовыми и эпидермальными аллергенами, а затем — пыльцевыми (табл. 29).

Учитывая наличие выраженной сенсибилизации к клещу у 210 (51,4 ± 2,46%) больных, при проведении специфической иммунотерапии к смеси домашней пыли и пера подушки подключали 0,1 мл аллергена клеща Dermatophagoides pteronyssinus с содержанием 10000 PNU в 1 мл и продолжали специфическую иммунотерапию по обычной методике и схеме.

Для проведения специфической иммунотерапии были взяты больные, у которых клинически явно превалировал выраженный клещевой компонент — приступы удушья дома, ночью, четкий фактор элиминации, к тому же эффект специфической иммунотерапии, полученный от предыдущих курсов, был недостаточным. В эту группу включены больные в возрасте от 15 до 64 лет.

При проведении специфической иммунотерапии бытовыми и эпидермальными аллергенами с подключением аллергена клеща получено отличных и хороших результатов 80,0 ± 6,7%.

Проведение специфического лечения бытовыми, эпидермальными аллергенами с подключением аллергена клеща оказалось значительно эффективнее, что свидетельствует об этиологической значимости его.

Учитывая данные литературы о том, что краевые и индивидуальные аллергены являются более специфичными, были приготовлены краевые и индивидуальные аллергены в Институте иммунологии МЗ РФ.

Специфическая иммунотерапия краевым аллергеном домашней пыли проведена 73 больным, ранее у которых при использовании стандартных аллергенов не удалось достигнуть желаемого эффекта (табл. 30).

источник

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — способ лечения атопических заболеваний, развитие которых происходит с участием IgE-опосредованной аллергической реакции. Впервые АСИТ использовалась для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита) в 19

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — способ лечения атопических заболеваний, развитие которых происходит с участием IgE-опосредованной аллергической реакции. Впервые АСИТ использовалась для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита) в 1911 году. Основополагающий принцип АСИТ, который остался неизменным до настоящего времени, заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который отвечает за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация [1, 12]. Со временем выяснилось, что в основе лечебного действия АСИТ лежат преимущественно иммунологические механизмы, и метод стали называть специфической (аллергенспецифической) иммунотерапией. В настоящее время довольно часто вместо определений «аллергенные экстракты» или «лечебные аллергены» используют термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»).

Сегодня накоплен огромный опыт клинического применения АСИТ. Аллергенспецифическая иммунотерапия превратилась в один из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения атопических заболеваний: сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы, анафилактических реакций на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллергенспецифической диагностики и лечения использовали препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из сырья растительного и животного происхождения, при контакте с которыми возникают аллергические реакции. Такие водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, что отражается на качестве препарата. Поэтому аллергены подвергают специальной очистке, методы которой все время совершенствуются [8]. Важнейшая проблема, связанная с качеством аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего времени, заключается в их стандартизации.

В настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации аллергенов, предусматривающая обязательный учет следующих признаков:

• суммарная аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате основных аллергенов на единицу массы.

Выпускаемые в настоящее время в России диагностические и лечебные аллергены стандартизируют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенная активность устанавливается по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах.

Первыми лечебными аллергенами, получившими широкое распространение, были водно-солевые экстракты пыльцы растений. В дальнейшем были созданы бытовые, эпидермальные, инсектные и грибковые аллергены. В настоящее время в России для АСИТ используют водно-солевые экстракты, депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов [5]. Депонированные и модифицированные лечебные аллергены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью. В клинической практике широко применяют аллергоиды (полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом), депонированные аллергены (аллергены в форме суспензии, адсорбированные на гидроокиси алюминия и химически модифицированные с помощью глутарового альдегида). В ГНЦ — Институте иммунологии МЗ РФ проведены работы по созданию конъюгированных форм аллергенов с иммуномодулятором полиоксидонием — аллерготропинов. Исследования, посвященные клиническому применению этих препаратов, показали высокую эффективность и безопасность их использования в ходе АСИТ, а также перспективность дальнейшей разработки [6].

При наличии у пациента повышенной чувствительности к нескольким аллергенам можно использовать для лечения смеси аллергенов [12]. Поскольку концентрация каждого из аллергенов в смеси уменьшается, это затрудняет достижение оптимальной дозы главного аллергена. Вследствие этого эффект АСИТ, проводимой смесью аллергенов, наступает позже. Необходимо помнить, что не следует смешивать неродственные аллергены, так как они могут обладать взаимно подавляющей активностью (например, пыльцевые аллергены деградируют при смешивании с аллергенами из клещей домашней пыли, плесеней, тараканов).

Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат АСИТ, представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к IgE. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены С4, D4, Е4, фактор активации тромбоцитов (FAT), триптаза и др.), вызывающие повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу ранней фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена.

Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки — участники аллергической реакции активируются, в результате чего секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю фазу аллергической реакции, обусловливающую поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллергеннеспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и др). Аллергенспецифическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса [2, 3].

Клиническая эффективность АСИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах. Снижение специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие после завершения АСИТ сохраняются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений.

Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает рост содержания в крови IgE-антител. АСИТ сопровождается торможением этого процесса, а после повторных курсов АСИТ наблюдается даже некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.

Отмечено, что под действием АСИТ происходит перестройка характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящая в образовании так называемых «блокирующих» антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающих аллергенсвязывающей активностью. За счет этого они уменьшают вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллергенспецифических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител можно рассматривать как вклад в лечебное действие АСИТ.

Вероятнее всего, образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм АСИТ лишь частично и в комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы накоплены сведения, указывающие на то, что клинически эффективная АСИТ характеризуется угнетением вовлечения в аллергическую реакцию клеточных единиц, опосредующих эффекторную стадию аллергии. Так, в результате АСИТ в тканях уменьшается содержание тучных клеток, накопление эозинофилов, нейтрофилов, тормозится высвобождение медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами. Действие АСИТ затрагивает также и лимфоциты, при этом происходит смещение их профиля от Тh2-клеток в сторону Тh1-клеток. Все вышеперечисленное может служить объяснением влияния АСИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса.

Итак, АСИТ, в отличие от известных фармакологических препаратов, обладает терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса. Кроме того, у АСИТ есть принципиальное отличие от фармакотерапии: речь идет о длительном сохранении лечебного эффекта после завершения курсов лечения [2].

За 90-летний период применения АСИТ был накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект АСИТ достигается в 80—90% случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиваться при соблюдении целого ряда условий, в частности:

• правильном подборе пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• ограниченном числе аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
• использовании коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
• формировании психологического настроя на проведение АСИТ и повторных курсов лечения.

Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых) и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Клинически значимый аллерген из перечня тех, к которым установлена повышенная чувствительность, выявляют аллергологи, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных тестов.

Обязательным условием назначения АСИТ является предварительная оценка индивидуальной чувствительности больного к лечебным формам аллергенов, которая проводится методом внутрикожного или прик-титрования десятикратными разведениями аллергена. АСИТ начинают с разведения, вызвавшего первую сомнительную или слабоположительную реакцию. Во избежание получения ложноотрицательных реакций кожи перед проведением тестирования рекомендуют отказаться от применения антигистаминных препаратов на 1—14 дней (в зависимости от препарата, принимаемого больным), не допускается также введение препаратов адреналина в течение суток.

История применения АСИТ в России, развитие ее методов связаны с именем академика А. Д. Адо и его школы. Классическая схема АСИТ внедрена в широкую медицинскую практику сотрудниками научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ АМН СССР) Ю. А. Порошиной, Н. В. Адриановой, С. М. Титовой в 1961 году. АСИТ классическим методом начинают сразу после диагностирования атопического заболевания и завершают не позднее чем за 1,5 месяца до начала цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Инъекции аллергена делают в нижнюю треть плеча по заднелатеральной поверхности. Первые инъекции проводят ежедневно или через день, последующие — с интервалами 7—10 дней. Дозу аллергена 0,9—1,0 мл в разведении 1:10 повторяют с интервалами 5—7 дней до начала сезона цветения растений.

Перед каждой инъекцией аллергена врач должен контролировать общее состояние пациента, измерять артериальное давление, проводить физикальное обследование, после инъекции аллергена необходимо наблюдение за пациентом в течение 40—60 минут, так как именно в этот период наиболее велика вероятность развития системных реакций. Контроль за показателями клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографическое исследование и исследование функции внешнего дыхания осуществляются при наличии показаний, а также после каждой 10-й инъекции аллергена.

Существуют также схемы краткосрочной АСИТ: ускоренная — с подкожным введением аллергена 2—3 раза в день; «молниеносная» — вся терапевтическая доза вводится в течение 3 суток подкожно через 3 часа в равных дозах с адреналином; и, наконец, «шок»-метод — курсовая доза аллергена вводится в течение суток подкожно через 2 часа в равных дозах с адреналином. Применение всех краткосрочных вариантов АСИТ рекомендовано только в условиях специализированного стационара.

К ускоренным методам проведения АСИТ прибегают в тех случаях, когда необходимо сократить период времени, затрачиваемый на достижение поддерживающих доз аллергена. Такая необходимость возникает, когда до начала очередного сезона цветения аллергенных растений осталось мало времени или же пациент предпочитает провести лечение за более короткий промежуток времени. Больные получают инъекции аллергенов 2—3 раза в день с интервалом в 2 часа.

АСИТ ускоренным методом можно проводить на фоне приема антигистаминных препаратов. При этом предпочтение отдается неметаболизируемым блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов III поколения.

Ускоренный курс АСИТ проводят под контролем общего состояния пациента, клинического анализа крови и мочи 1 раз в 5 дней, после окончания АСИТ проводится биохимический анализ крови, электрокардиографическое исследование и определяется функция внешнего дыхания. Курс лечения составляет 10—15 дней. После выписки из стационара пациенту назначают поддерживающие дозы аллергена — 1 раз в 14 дней. В качестве поддерживающей дозы выбирают максимальную хорошо переносимую пациентом дозу аллергена. Лечение заканчивают за 1—2 недели до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Особо следует подчеркнуть, что вышеописанные схемы являются примерными. С учетом данных наблюдения за пациентом аллерголог может изменить схему АСИТ.

В настоящее время описаны некоторые неинъекционные методы АСИТ. Наибольшее распространение получил пероральный вариант АСИТ, широко применяемый в педиатрической практике. Его достоинствами являются хорошая переносимость больными лечебных доз препаратов, возможность достижения очень высоких курсовых доз аллергена, низкая степень риска развития анафилактических реакций, отсутствие риска заражения опасными для жизни инфекциями, существующего при инъекционном введении препаратов. В ряде исследований эффективность этого метода АСИТ оценивается очень высоко [4].

Сублингвальный метод АСИТ рассматривается как вариант перорального. Для лечения этим методом используют специальные растворы аллергенов, дозируемые в виде капель, и таблетированную форму — для подъязычного применения. Доказаны высокая эффективность и безопасность данного метода при лечении атопических заболеваний с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым и пыльцевым аллергенам [11].

Другие виды локальной АСИТ описаны в исследованиях, по результатам которых можно сделать выводы о том, что риск развития реакций со стороны шоковых органов, непосредственно в которые вводится аллерген, достаточно высок, хотя анафилактические реакции встречались крайне редко. Эти методы не нашли широкого распространения в клинической практике.

Важно подчеркнуть, что при разных режимах, схемах и способах введения аллергенов удается достигать преимущественного воздействия на разные составляющие механизма АСИТ.

Особенность аллергии на ужаление перепончатокрылыми насекомыми заключается в том, что сенсибилизирующее и разрешающее введение аллергенов в обычных условиях происходит парентерально, а из-за стремительности развития и тяжести аллергической реакции высок риск летального исхода.

Диагностика аллергии к яду перепончатокрылых насекомых основывается на анализе клинических проявлений заболевания и выявлении IgE-зависимого характера аллергии путем постановки кожных тестов и определения специфических IgE-антител к яду насекомого в сыворотке пациента [10].

Лечение аллергии на ужаление перепончатокрылыми включает обязательное соблюдение профилактических мер по предупреждению контакта с насекомыми, а также аллергенспецифическую иммунотерапию.

Лица с аллергическими реакциями на ужаление перепончатокрылыми насекомыми должны иметь при себе паспорт больного аллергическим заболеванием и противошоковый комплект. В паспорте должны быть указаны диагноз, домашний адрес и телефон больного, а также перечислен комплекс мер, предпринимаемых в случае ужаления насекомым. Противошоковый комплект включает шприцы, иглы и препараты для инъекционного введения: 0,1%-ный раствор адреналина, глюкокортикоид системного действия, антигистаминный препарат. В период вылета перепончатокрылых насекомых больным рекомендуют постоянный прием антигистаминных препаратов, предпочтение следует отдавать препаратам III поколения.

АСИТ проводят коммерческими аллергенами из яда перепончатокрылых.

Начальную дозу подбирают по результатам аллергометрического титрования, позволяющего оценить индивидуальную чувствительность пациента к данному аллергену.

Рекомендуемая доза, достигаемая в процессе АСИТ, равна 100 мкг белка яда, что соответствует ужалению двумя пчелами и, вероятно, несколько большим количеством ос. Доза в 200 мкг рекомендуется только пчеловодам, которых часто жалят несколько пчел одновременно.

Давно признанным и обоснованным положением в аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение АСИТ становится необходимым, разумеется, при соблюдении вышеупомянутых условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний располагает в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания (Hl-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β₂-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Современные фармакологические средства обладают мощным противовоспалительным действием и лишены тяжелых побочных эффектов, характерных для их предшественников, что позволяет получить хороший терапевтический эффект у большинства больных. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять АСИТ, а с другой — АСИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Анализ литературных данных и опыт, накопленный клиницистами Института иммунологии МЗ РФ и другими специализированными аллергологическими центрами, позволяет говорить о возможности комбинированного лечения атопических заболеваний АСИТ и фармакологическими препаратами (антигистаминными средствами, топическими формами ГКС, кромолиновыми производными, теофиллинами) [7].

Содержащееся в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к проведению АСИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия оказывается неэффективна, не может быть принято хотя бы потому, что АСИТ тем эффективнее, чем раньше она начата. Кроме того, своевременно проведенная АСИТ, во-первых, позволяет предупредить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых, снизить (или полностью устранить) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения АСИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть лекарственными средствами. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что до 75% больных бронхиальной астмой, которым успешно проведена АСИТ, за 20-летний период наблюдения не имели выраженных обострений. Эти данные подтвердились и в педиатрической практике. Так, согласно ряду исследований, более 60% детей, которым проведена АСИТ, в последующем не имели симптомов бронхиальной астмы, в то время как в группе сравнения число таких пациентов не превышало 20% [9].

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда зудом в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции возникают в первые 30 минут, хотя могут наблюдаться и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций — повод для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения), применяют для последующих введений.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Если они и возникают, то обычно в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. Системные реакции подразделяются на не угрожающие и угрожающие жизни пациента (анафилактический шок, отек жизненно важных органов). К системным реакциям могут быть отнесены такие симптомы, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (H1-антагонистами или ингаляционными β₂-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отека Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контроль над которыми должен быть установлен благодаря соответствующему лечению.

Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. Необходимо:

• немедленно наложить жгут выше места инъекции аллергена;
• обколоть место инъекции раствором адреналина 0,1% в количестве 0,2-0,5 мл;
• внутривенно ввести 2,0-4,0 мл раствора антигистаминного препарата (тавегил, супрастин) и 30-60 мг преднизолона;
• в случае возникновения бронхоспазма внутривенно ввести раствор эуфиллина 2,4% — 10,0 мл;
• при появлении признаков развития анафилактического шока — провести экстренные противошоковые мероприятия в условиях отделения реанимации.

После купирования системной реакции пациент должен в течение суток находиться под наблюдением врача в стационаре.

Появление системных реакций предполагает обязательный пересмотр программы АСИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникнуть и через 30—60 минут после инъекции аллергена. По размеру местной реакции нельзя достоверно предсказать системную реакцию. Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникают вследствие отклонения от принятых правил проведения АСИТ [12].

• Нарушения протокола проведения АСИТ:
  • неправильно подобранная доза аллергена;
  • использование в ходе АСИТ аллергена из нового флакона (переход на другую серию с другой аллергенной активностью);
  • введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;
  • введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания (в том числе не аллергического характера).
• Чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности у пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз).
• Одновременное использование пациентами β-блокаторов.

По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частоту проявления нежелательных системных реакций можно считать низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений АСИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению АСИТ допускаются не только аллергологи, но и врачи других специальностей, в том числе врачи широкой практики (семейные врачи). Напротив, там, где АСИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт проведения такого рода лечения, а сама терапия осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, располагающих необходимыми средствами для лечения возможных побочных эффектов, системные реакции если и возникают, то не приводят к серьезным последствиям. В связи с вышеизложенным обязательным можно считать следующее правило: аллергенспецифическая иммунотерапия должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают [5]. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на наличие такого диагноза к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.

• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
• онкологические заболевания;
• тяжелые психические расстройства;
• лечение β-блокаторами, включая топические формы;
• невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
• тяжелая форма бронхиальной астмы, не поддающаяся контролю с помощью фармакотерапии (FEV1 менее 70% после проведения адекватной фармакотерапии);
• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
• дети моложе 5 лет.

Беременность не является абсолютным противопоказанием для проведения АСИТ. Большинство специалистов придерживаются той точки зрения, что во время беременности начинать аллергенспецифическое лечение не следует, однако если оно уже было начато до наступления беременности, то прерывать его не нужно.

Совершенствование АСИТ, равно как и лечебных форм аллергенов, направлено, с одной стороны, на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышения терапевтической эффективности АСИТ и улучшения профиля безопасности лечебных форм аллергенов.

С этими целями изменяют способы введения и доставки лечебных аллергенов, а также используют и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

Разработка этих новых и чрезвычайно актуальных научных направлений обеспечит повышение эффективности аллергенспецифической терапии и позволит еще шире использовать ее в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

О. М. Курбачева, кандидат медицинских наук ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

источник