Меню Рубрики

Аллергический ринит приводит к астме

Аллергический ринит и бронхиальная астма — это комплексное аллергические поражение организма человека, которое характеризуется одинаковым местом локализации в отделах дыхательных путей. Ученые объединили эти два заболевания в одну модель для изучения — атопическую. Причиной этих патологий в большинстве случае выступает воздействие экзогенных аллергенов на человеческий организм. Рассматривая эти два заболевания как комплексное явление, следует сделать маленькую корректировку: аллергический ринит, точнее его длительное течение, чаще всего приводит к астматическим приступам (то есть к бронхиальной астме). Одна патология в данном случае порождает развитие другой. Всему виной аллергия на то или иное явление в окружающем мире. Термин «экзогенные» означает факторы, влияющие на возникновение аллергического ринита, как предшественника бронхиальной астмы, изначально находящиеся вне человеческого организма.

Совокупность данных болезней подкреплена одинаковыми симптомами, но разной степенью их тяжести:

  1. Заложенность и отечность носа в большинстве случаев при аллергическом рините устраняется с помощью назальных средств, а при астме требует более серьезного медикаментозного лечения, а в хронической форме и вовсе приводит к удушьям.
  2. Воспалительные процессы в слизистых носоглотки при аллергическом рините приводит к образованию экссудата, а при бронхиальной астме слизь перерождается в вязкое вещество, которое часто забивает дыхательные пути и оседает в бронхах.
  3. Чихание, кашель и слезотечение характерно для обеих патологий, однако в случае поражения бронхов проявляется с более тяжелой симптоматикой.

Аллергический ринит как явление, предшествующее бронхиальной астме — это воспалительный процесс в слизистой оболочке носовой полости, которое вызывает изменения в здоровом дыхании, насморк, чихание и зуд всей зоны поражения. Основу данной патологии составляют естественные аллергические реакции незамедлительного типа, которыми организм отвечает на попадание в него аллергенов. Таковыми могут быть: пары от спор грибов, пыльца растений, пыль, шерсть животных и другие летучие вещества. Подкреплять и усиливать действие аллергенов могут низкие температуры и резкие запахи. Классифицируя ринит, можно выделить 2 вида:

  1. Сезонный аллергический ринит — это приступы болезни, которые продолжаются в течении пары часов после взаимодействия организма с аллергеном, а после естественным путем стихают.
  2. Круглогодичный ринит — это хронический характер патологии, который подразумевает постоянные, долгосрочные приступы аллергии.

Среди основных признаков и симптомов ринита можно выделить:

  • зуд в полости носа, сопровождающийся насморком и заложенностью, вследствие ее воспаления и отека;
  • покраснение оболочек глаза (часто конъюнктивит);
  • чихание и частые слезотечения.

Диагностика данного заболевания в современной медицине производится посредством прохождения риноскопии или тестирования на тот или иной аллерген. Излечить аллергический ринит насовсем или хотя бы временно избавиться от аллергии помогают такие виды лекарственных препаратов:

  • назальные спреи на основе бромида, антигистаминные препараты, кромогликат натрия. Они способны уменьшать заложенность носа и очищать дыхание;
  • сосудосуживающие препараты также отлично избавляют от таких симптомов как: насморк, чихание и отечность слизистой носа.

Бронхиальная астма (бронхит) — тяжелая форма воспаления дыхательных путей. Основой такого процесса является сужение просветов в бронхах и как следствие насморк, кашель, отдышка и вероятность возникновения приступов удушья.

Среди основных причин развития бронхиальной астмы можно выделить не только всевозможные аллергии, но следующие факторы:

  1. Наследственность. Она определяется возникновением атопической бронхиальной астмы в организме человека. При этом вероятность появления астматического приступа у ребенка составляет около 75% в случае, если больны оба родителя (если поражен один родитель — 30%).
  2. Экология. Данные лабораторных исследований в области медицины показали, что около 3%, страдающих бронхиальной астмой, являются частыми заложниками воздействия на них экологических факторов типа дыма, повышенной влажности, выхлопных газов и так далее. Именно эти аспекты и послужили причиной возникновения такой патологии у этих людей.
  3. Профессия. Влияние различных производственных факторов: пыли, вредных газов, паров, выделяемых на некоторых предприятиях, является одной из причин поражения бронхов.

Среди других процессов, приводящих к бронхиальной астме, выделяются неправильное питание, частые стрессы, несоблюдение техники безопасности при использовании моющих средств и различные микроорганизмы, попадающие с воздухом в слизистую носа.

Основными симптомами бронхиальной астмы считают:

  • нарушения в процессах реактивности бронхиального дерева;
  • образование слизистых закупориваний и как следствие сильная заложенность носа, а также застои и засорения в просветах бронхов;
  • отек стенок бронхов приводит к тяжелому дыханию, хрипам, кашлю и удушью;
  • из-за спазматических сокращений мускулатуры бронхов человек может задыхаться, что принято называть астматическим удушьем.

Диагностировать данное заболевание можно со словесных жалоб пациента, а также в ходе проведения ряда обследований: пикфлоуметрии и спирометрии.

Терапия бронхиальной астмы происходит с помощью применения комплекса процедур, которые объединяются в такие, как:

  • базисная терапия;
  • симптоматическая терапия;
  • использование медикаментозного лечения.

Обязательным условием в любом лечении является устранение причин болезни и препятствующему ей аллергическому риниту.

Взаимосвязь этих двух патологий прослеживается в ходе сопоставления следующих факторов:

  1. Эпидемиология. Сочетание двух болезней у человека наблюдается в 87% случаев, тогда как у 78%, страдающих от бронхиальной астмы, проявляются симптомы аллергического ринита, а 38% населения имеют обратную картину, но без выраженного ее существования в организме. Пациенты с частой заложенностью носа, непроходимостью дыхательных путей и отеками околоносовых пазух впоследствии подвергаются развитию бронхиальной астмы.
  2. Как аллергический ринит, так и бронхиальная астма могут быть упорядочены одними и теми же способами лечения и мероприятиями по устранению воспалительных процессов в организме. В основном разница терапии представлена лишь в степени насыщения лекарственными препаратами, а профилактические действия одного направления.
  3. Анатомический и патофизиологический фактор. Как в случае бронхиальной астмы, так и в случае аллергического ринита эпителий из носовой полости, бронхиолы и дыхательные пути подвержены одним и тем же воспалительным процессам.

В любом варианте эти две патологии необходимо четко диагностировать и незамедлительно лечить, так как большая вероятность возникновения хронических форм этих заболеваний приводит к серьезным последствиям и несет большую опасность для здоровья.

источник

Ринит – это воспаление слизистой носа, которое вызвано аллергической реакцией или же воздействием различных вирусов и бактерий. Патология практически всегда сопровождает бронхиальную астму и является одним из основных проявлений заболеваний. В случае бронхиальной астмы, возникшей на фоне определенных раздражителей, развивается аллергическая форма. При данном виде заболевания аллергический ринит (АР) диагностируют практически у 90% больных. Выраженность носовых признаков напрямую зависит от проявлений симптомов астмы. Среди данных признаков выделяют заложенность носа, насморк, постоянное чихание, нарушение обоняния. Также нередко присутствует головная боль, может повышаться температура, ухудшается общее состояние больного. С развитием ринита и другие симптомы бронхиальной астмы становятся более выраженными, усиливается одышка, ухудшается дыхание, возникают сильные хрипы, кашель.

Помимо АР, также существует несколько других видов, которые встречаются при бронхиальной астме:

  • Вазомоторный. Самая распространенная причина этого вида – это вирусные инфекции
  • Медикаментозный. Возникает при приеме определенных лекарственных средств
  • Гормональный. Данный вид связан с гормональными перестройками и встречается в основном у женщин в период беременности, в особенности в сочетании с бронхиальной астмой
  • Пищевой. Аллергия на определенные продукты провоцирует пищевой ринит.
  • Эмоциональный. Психосоматический фактор лежит в основе эмоционального ринита. Это зачастую связанно со стрессовыми ситуациями, нервными расстройствами и переживаниями.
  • Профессиональный. На сегодня также выделяют профессиональный ринит, который развивается параллельно с бронхиальной астмой вследствие вдыхания опасных веществ на вредных производствах и работах.

При вдыхании на слизистой носа человека оседает большое количество разнообразных инородных частиц. Слизистая носа благодаря своей мукоцилиарной системе устраняет их в течение 15-20 минут. Аллергены же имеют свойство быстро всасывать на это им достаточно 1-2 минут, тем самым вызывая аллергическую реакцию. Такое состояние негативно сказывается на организме, возникает расширение и повышение проницаемости сосудов, что является причиной отека слизистой носа, заложенности, насморка, частого чихания. С развитие недуга у больного возникает ощущения жжения и царапания в носу, затем появляется выделение слизи. Это также может сопровождаться головной болью, ухудшением дыхания.

Существует две формы ринита при бронхиальной астме, периодичность которых во многом зависит от внешних раздражителей:

  • Периодическая (сезонная). Периодическая форма, как правило, возникает в определенное время. Например, это может быть весенне-летний период, если заболевание связано с аллергией на пыльцу или определенных насекомых. Чаще всего аллергическую реакцию вызывают такие растения, как амброзия, пух тополей, кипарис, некоторые злаковые, грецкий орех и пр.
  • Постоянная. Круглогодичный ринит наблюдается постоянно и говорит о том, что рядом с больным ежедневно находиться раздражитель. Зачастую это бывает домашняя пыль, шерсть животных, пищевые продукты, медикаменты и пр. Кроме этого, такое проявление бронхиальной астмы как постоянный ринит, может быть связан с психогенным и эндокринным фактором.

Необходимо помнить, что сезонная форма, при которой наблюдается длительное течение ринита с нарушением механизмов слизистой носа, при отсутствии должного лечения, может постепенно перейти в постоянную. Поэтому в первую очередь следует обнаружить причину, влияющую на развитие данных нарушений.

Чтобы выяснить, какой аллерген вызывает бронхиальную астму и ринит необходимо провести исследование на раздражители. Это даст шанс выявить и по возможности устранить раздражитель, а также правильно подобрать лечение.

Поскольку ринит и бронхиальная астма связанны между собой, основные принципы лечения едины для обеих патологий, и они заключаются в следующем:

  • В случае аллергической формы в обязательном порядке полагается устранить раздражитель, который является фактором, провоцирующим недуг.
  • Медикаментозная терапия. Среди лекарственных средств при появлении данных патологий на фоне инфекции используют антивирусных препараты, при необходимости прибегают к помощи антибиотиков. Если диагностируют аллергическую форму, наиболее действенным лечением считается прием антигистаминных медикаментов. Иногда используют специфические методы иммунотерапии.
  • Физиопроцедуры. Не менее действенными являются и различного рода ингаляции, микроволновые воздействия, УВЧ и другие лечебные мероприятия.

Таким образом, если проводить рациональное лечение ринита, это дает возможность вести контроль за течением бронхиальной астмы, и значительно уменьшать ее проявления.

источник

Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по час тоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР). И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи – продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации.

Asthma is often accompanied by other conditions that increase its severity and interfere with its control. Rhinitis, particularly allergic rhinitis, is the most common comorbidity in patients with asthma. The study deals with the effect of allergic rhinitis on asthma and modern approaches to allergic rhinitis treatment.

Текст научной работы на тему «Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит»

Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии

последипломного образования, Москва

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по частоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР).

И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи — продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации. Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, монтелукаст, Сингуляр.

Влияние аллергического ринита на контроль бронхиальной астмы

В контролируемых клинических исследованиях продемонстрировано, что контроль бронхиальной астмы (БА) достижим у большинства пациентов, вместе с тем в реальной клинической практике по крайней мере у половины пациентов с БА отмечаются персистирующие симптомы [1—4]. Основные причины отсутствия контроля БА изучались в нескольких клинических исследованиях [5, 6]. Полученные результаты и данные, основанные на клиническом опыте, представлены в табл. 1.

Каждый из перечисленных факторов заслуживает отдельного обсуждения, и в дальнейших публикациях мы постараемся уделить внимание большинству из них. Однако патология носа встречается у больных БА наиболее часто, и роль неконтролируемого ринита как фактора, препятствующего достижению контроля БА, активно исследуется.

Аллергический ринит (АР) одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во

Контактная информация: Ненашева Наталья Михайловна, e-mail: 1444031@gmail.com

всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов [7]. Вместе с тем следует помнить, что существуют и другие формы хронического ринита, а у части пациентов могут иметь место признаки и АР, и неаллергического ринита (рис. 1) [8].

Существует много различных видов неаллергических/неинфекционных ринитов:

Рис. 1. Виды хронического ринита [В].

Таблица 1. Факторы, препятствующие достижению контроля БА

Клинические • Сопутствующие заболевания (аллергический ринит, риносинусит, хроническая факторы обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение,

психологические нарушения, сердечно-сосудистые заболевания и др.)

• Продолжающийся контакт с аллергеном и/или триггером (клещ домашней пыли, домашние животные, табачный дым, профессиональные аллергены и др.)

• Фенотип тяжелой БА, неконтролируемой на максимальной терапии

• Генетические факторы (полиморфизм генов Р2-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов, рецепторов цистеиниловых лейкотриенов) и др.

Факторы, • Низкая приверженность лечению

зависящие • Неправильная техника ингаляции

от пациента • Вредные привычки

Факторы, • Неправильный диагноз

зависящие • Неадекватная оценка контроля БА

от врача • Неадекватная фармакотерапия

Отсутствие стандартизованных методов диагностики указанных видов ринита зачастую приводит к тому, что истинная причина заболевания остается неизвестной, а диагноз идиопатического или вазомоторного ринита является наиболее частым.

Как правило, диагноз неаллергическо -го/неинфекционного ринита выставляется исходя из отрицательных результатов специфического аллергологического обследования, однако за последнее десятилетие в нескольких исследованиях было продемонстрировано, что у существенной части таких пациентов регистрируется положи -тельный результат назального провокационного теста с аллергеном клеща домашней пыли, пыльцы злаковых трав и оливы, и в некоторых исследованиях была выявлена локальная (назальная) продукция специфических ^Е-антител у таких пациентов [9—12]. Таким образом, речь идет о наличии локального АР у категории больных, у которых заболевание ранее расценивалось как вазомоторный/идиопатический ринит. У этих пациентов кожные пробы с аллергенами отрицательные и отсутствуют специфические ^Е-антитела в сыворотке крови. Указанный феномен получил название “энтопия”. Результаты проспективного исследования, продолжающегося в настоящее время, свидетельствуют о том, что это скорее отдельный фенотип АР, а

не транзиторная форма классического АР [13]. Причем этот фенотип довольно распространен и встречается, по данным авторов исследования, у 25,7% больных с симптомами хронического ринита и более чем у 47% пациентов с диагнозом неаллергического ринита. Локальный АР, так же как и классический АР, часто ассоциирован с БА. По результатам исследований, распространенность АР у взрослых больных БА варьирует от 24 до 94%, а длительность заболевания составляет от 50 до 100% по отношению к продолжительности жизни [7].

Читайте также:  Обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме обусловлена

Рис. 2. Частота развития БА у пациентов с АР, неаллергическим ринитом, атопией без АР и у здоровых субъектов контрольной группы [14].

Приступы Использование Незапланированные Визиты Визиты Госпитализации БА ГКС визиты к врачу к специалисту в ОНП

Рис. 3. Частота приступов БА и обращений за неотложной помощью у больных БА и у пациентов с сочетанием БА и АР [17]. ОНП — отделение неотложной помощи.

Частота ассоциации аллергической БА с АР составляет >80%. Аллергический ринит является независимым фактором риска развития БА, увеличивающим шанс заболеть БА более чем в 3 раза (рис. 2) [14].

Аллергический ринит и аллергическая БА имеют одинаковые этиологические факторы, и аллергическое воспаление в слизистой носа и воспаление в слизистой

Рис. 4. Классификация АР (ARIA, 2001, 2008).

нижних дыхательных путей также имеют больше сходных черт, чем различий. Концепция единства дыхательных путей основывается на анатомической связи носа и легких, общности дыхательного эпителия, наличии назобронхиального рефлекса, что в конечном счете обусловливает одинаковые патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после провокации специфическим аллергеном [15, 16]. Нарушение функций верхних дыхательных путей при АР, прежде всего дыхательной и защитной, неизбежно приводит к нарушению функций нижних дыхательных путей, а блокада носового дыхания способствует увеличению контакта нижних дыхательных путей с сухим холодным воздухом и аллергенами. Поэтому закономерно, что при наличии симптомов АР у пациентов, страдающих БА, увеличивается частота приступов БА, незапланированных визитов к врачу, обращений за неотложной помощью, госпитализаций и повышается потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) (рис. 3) [17]. В исследовании, проведенном в Великобритании, было выявлено, что у больных БА в сочетании с ринитом БА имела неконтролируемое течение в 4—5 раз чаще, чем у пациентов с изолированной БА [18].

В относительно недавнем исследовании, проведенном среди детей и подрост-

Рис. 5. Терапия АР. 1, 2, 3 — терапия в зависимости от тяжести симптомов АР. * Перораль-ные антигистаминные препараты могут лучше переноситься, но топические имеют более быстрый эффект. ** Пересмотреть диагноз, если заболевание не контролируется в течение 1-2 нед. ИнГКС — интраназальные ГКС.

ков, страдающих персистирующей БА и получающих ингаляционные ГКС (ИГКС), было продемонстрировано, что контроль БА, оцениваемый с помощью опросника по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire, ACQ), был значимо хуже, а уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе значимо выше у пациентов, страдающих помимо БА аллергическим ринитом [19].

Безусловно, степень влияния АР на контроль БА зависит от тяжести и длительности ринита. Наибольшее негативное влияние оказывает среднетяжелый/тяжелый персистирующий АР (рис. 4).

Возможности достижения контроля БА с помощью эффективной терапии АР

В настоящее время существуют хорошо известные стратегии отдельного лечения БА и АР, основанные на принципах доказательной медицины. Вместе с тем стратегия и оптимальные терапевтические возможности лечения сопутствующих БА и ринита не до конца ясны [20]. Возможно ли применять ту же тактику лечения, те же фармакологические препараты в тех же дозах

и режимах, как при терапии отдельных заболеваний, или же требуется модификация стратегии лечения? Для ответа на этот вопрос необходимо проведение крупномасштабных контролируемых клинических исследований.

Основные принципы терапии БА и АР едины и заключаются в следующем:

• предотвращение контакта с аллергенами и триггерами;

• специфическая иммунотерапия (если воз можно);

В недавно опубликованной основополагающей статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), посвященной ринитам у детей, представлен алгоритм терапии АР, который вполне применим и у взрослых пациентов (рис. 5) [21].

Итак, препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР как интермиттирую-щего, так и персистирующего течения являются антигистаминные препараты (АГП).

Таблица 2. Антигистаминные препараты (классификация, химическое и оригинальное торговое наименование)

Дифенгидрамин (димедрол) Клемастин (тавегил) Прометазин (пипольфен) Мехитазин (прималан) Хлоропирамин (супрастин) Диметинден (фенистил) Гидроксизин (атаракс) Ципрогептадин (перитол) Хифенадин (фенкарол) Сехифенадин (гистафен)

Неседативные (II поколения)

Лоратадин (кларитин) Цетиризин (зиртек) Фексофенадин (телфаст) Эбастин (кестин)

Дезлоратадин (эриус) Левоцетиризин (ксизал) Рупатадина фумарат (рупафин)

Азеластин (аллергодил) Олопатадин (опатанол) Левокабастин (тизин алерджи, визин алерджи)

В табл. 2 представлена классификация АГП, их химическое и оригинальное торговое наименование.

Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР, однако их эффективность при БА дискутабельна. Между тем гистамин является основным медиатором немедленной и замедленной аллергических реакций и опосредует патофизиологические изменения при АР и БА. Недавнее открытие Н4-гистаминовых рецепторов, расположенных в том числе на им-мунокомпетентных клетках, подтверждает плейотропный эффект гистамина в воспалительных и иммунных реакциях. Антигис-таминные препараты I поколения (АГП I) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Hj-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.), короткой продолжительностью действия (требуется 2—4-кратное применение), липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие), развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Поэтому АГП I противопоказаны при сопутствующей БА.

Антигистаминные препараты II поколения (АГП II) лишены недостатков своих предшественников и поэтому могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. В недавний обзор, посвященный эффективности АГП II при АР и сопутствующей

БА, было включено 14 плацебоконтроли-руемых или двойных слепых исследований этих препаратов, проведенных в период с 1995 по 2010 г. [22]. Показано, что применение АГП II не только приводит к редукции симптомов АР, но и значимо уменьшает симптомы БА (свистящее дыхание и хрипы, кашель, заложенность в груди) и сокращает потребность в короткодействующих Р2-агонистах (КДБА). Так, например, при применении дезлоратадина у больных с сезонным АР и легкой БА наблюдалось существенное уменьшение астматических симптомов и снижение потребности в КДБА по сравнению с показателями группы плацебо уже в первые дни лечения [23]. В другом исследовании отмечалось уменьшение тяжести симптомов БА в результате применения дезлоратадина для лечения АР, причем субанализ показал, что более выраженный эффект имел место у больных с более тяжелыми астматическими симптомами [24]. Отмечено существенное снижение потребности в КДБА уже в первые 2 дня применения дезлоратадина. Похожие результаты наблюдались в исследованиях, посвященных эффективности цетиризина и левоцетиризина у больных АР и сопутствующей БА [22].

Таким образом, применение пероральных АГП II является эффективной стратегией терапии АР и оказывает положительное влияние на сопутствующую БА, проявляющееся в уменьшении астматических симптомов и

снижении потребности в бронхолитических препаратах.

Существование системной связи между АР и БА обусловливает рациональность применения единой системной терапии этих заболеваний. Среди фармакологических препаратов этому требованию наиболее полно удовлетворяют антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Как известно, в основе БА и АР лежит аллергическое воспаление, в формировании которого помимо гистамина и цитокинов участвуют цистеиниловые лейкотриены (цис-ЛТ: ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 и ЛТВ4). Эти липидные медиаторы, образующиеся из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигена-зы, являются мощными провоспалитель-ными медиаторами, вызывающими брон-хоконстрикцию, гиперсекрецию слизи и нарушение ее клиренса, усиливают приток эозинофилов и других воспалительных клеток, повышают проницаемость кровеносных сосудов в 100 раз эффективнее гистамина, стимулируют пролиферацию и дифференцировку миофибробластов, таким образом способствуя развитию суб-эпителиального фиброза. Большинство фармакологических эффектов цис-ЛТ, имеющих отношение к патофизиологии БА и АР, осуществляются через активацию специфических цис-ЛТ1-рецепторов, расположенных на тучных клетках, моноцитах и макрофагах, эозинофилах, базо-филах, нейтрофилах, Т- и В-лимфоцитах, гладкомышечных клетках, бронхиальных фибробластах и эндотелиальных клетках. Поэтому применение фармакологических препаратов, служащих антагонистами цис-ЛТ1-рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст), одобрено во многих странах мира и хорошо зарекомендовало себя в качестве фармакотерапии БА и АР у взрослых и детей. Монтелукаст (Сингуляр) — наиболее часто применяемый в Европе, в том числе в нашей стране, и в Северной Америке препарат из этой группы, тогда как пранлукаст используется преимущественно в Японии и других стра-

нах Азии. Зафирлукаст был первым препаратом — антагонистом цис — Л Т j -рецепторов, зарегистрированным в европейских странах, в том числе в России. Его редкое применение в настоящее время обусловлено необходимостью назначения дважды в день в отличие от монтелукаста, который применяется один раз в день, и возможным взаимодействием с пищей и другими лекарственными препаратами. В настоящее время в Российской Федерации единственным доступным препаратом этой группы является монтелукаст. Антагонисты ЛТ1-рецепторов принимаются per os и, следовательно, оказывают системный эффект на аллергическое воспаление, что делает целесообразным их назначение при сочетании БА и АР.

Существует множество исследований, в которых доказана эффективность такой терапии у пациентов с АР и БА [7, 25]. В международных рекомендациях ARIA 2010 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), составленных европейскими экспертами с позиции GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation system, www.gradeworkinggroup.org) — качества доказательств и силы рекомендаций и построенных в формате вопроса и ответа экспертов, в пункте 16 экспертами предлагается применение пероральных антилей-котриеновых препаратов (АЛП) у взрослых и детей с сезонным АР и у детей дошкольного возраста с персистирующим АР [25]. А на вопрос пункта 45, должны ли АЛП применяться для лечения БА у больных с АР и БА, эксперты отвечают, что у тех больных с АР и БА, которые предпочитают не применять или не могут применять ИГКС, и у детей, чьи родители не согласны применять ИГКС, предлагается применение пероральных АЛП для лечения БА. Однако здесь следует заметить, что АЛП по своей противоастматической активности, безусловно, уступают ИГКС. Поэтому монотерапия АЛП может быть рассмотрена только при легких проявлениях персистирующей БА. В случаях среднетяжелой и тяжелой БА

Таблица 3. Препараты ИнГКС

Химическое Торговое название Режим дозирования Разрешен к применению

название у взрослых у детей

Беклометазона дипропионат Насобек Ринокленил 50-100 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день С 6 лет

Будесонид Тафен назаль Бенарин 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 6 лет; бенарин с 18 лет

Флутиказона пропионат Назарел 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 4 лет

Мометазона фуроат Назонекс 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 2 лет

Флутиказона фуроат Авамис 55 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день 27,5 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 2 лет

с сопутствующим аллергическим ринитом АЛП применяются в качестве комбинированной терапии с ИГКС. Кроме того, их комбинация с интраназальными ГКС (ИнГКС) эффективна при тяжелых симптомах АР (см. рис. 5).

Таким образом, терапия АЛП (монтелу-каст) у больных АР с сопутствующей БА приводит к лучшему контролю обоих заболеваний.

являются самыми эффективными препаратами в терапии АР. Они используются для лечения АР с 1973 г., когда появился первый препарат этой группы — бекломе-тазона дипропионат. В настоящее время существует и доступно на отечественном фармацевтическом рынке довольно много молекул ИнГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат (табл. 3).

Высокая эффективность ИнГКС при АР обусловлена их выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза болезни. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергии, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса в слизистой носа, ингибируют синтез проста-гландинов и ЛТ, подавляют экспрессию мо-

лекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, снижению чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности.

Современные формы ИнГКС хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисной терапии среднетяжелых и тяжелых форм АР без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой.

Интраназальные ГКС иногда вызывают местные побочные эффекты: сухость в носу, образование корочек, непродолжительные носовые кровотечения, но эти осложнения не опасны и чаще всего бывают связаны с неправильной техникой использования препарата, когда струю из пульверизатора направляют в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа.

Кроме того, следует соблюдать правило противоположной руки: инсуффляцию в правую ноздрю следует осуществлять левой рукой, а в левую — правой. Современные ИнГКС практически лишены системного эффекта, что обусловлено их низкой системной биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией из желудочнокишечного тракта и практически полной

трансформацией в неактивные метаболиты при первом пассаже через печень. У флутиказона пропионата биодоступность составляет 1-2%, у мометазона фуроата -всего 0,1%, а флутиказона фуроат в терапевтических дозах вообще не определяется в системном кровотоке. Стало быть, эти препараты могут длительно (в течение нескольких лет) использоваться в качестве базисной терапии персистирующего АР при очень незначительном риске развития системных побочных эффектов: угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, замедления роста у детей.

Логично предполагать, что лечение АР с помощью ИнГКС будет способствовать лучшему контролю БА. В прошлом году был опубликован метаанализ, посвященный изучению влияния ИнГКС на исходы БА при АР [26]. В метаанализ было включено 18 исследований (2162 пациента — взрослых, подростков и детей), изучали влияние ИнГКС на функциональные показатели легких, бронхиальную гиперреактивность (БГР), симптомы БА, качество жизни, потребность в бронхолитических препаратах. Этот систематический обзор показал, что ИнГКС влияют на некоторые, но не на все проявления БА. Значимые улучшения в результате применения ИнГКС были отмечены для функциональных показателей легких — объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, утренней пиковой скорости выдоха, БГР, общей шкалы симптомов БА и потребности в бронхолитических препаратах. Наиболее отчетливо положительное влияние ИнГКС наблюдалось в исследованиях, в которых пациенты не получали ИГКС по поводу БА, что позволяет предположить, что у пациентов с легкими симптомами БА и сопутствующими выраженными симптомами АР терапия ИнГКС может быть эффективной в отношении как АР, так и БА.

Таким образом, современные ИнГКС эффективно контролируют симптомы среднетяжелого и тяжелого АР и способствуют оптимизации контроля сопутствующей БА.

Читайте также:  Горчичники на спину при астме

У многих пациентов, страдающих пер-систирующей БА, имеют место сезонные проявления АР, которые существенно влияют на течение БА и снижают качество жизни больных. Таким больным следует назначать АГП, или АЛП, или ИнГКС по крайней мере за 2 нед до ожидаемого сезона поллинации, что обусловлено наличием так называемого “минимального персистирующего воспаления”, развивающегося и персистирующего в слизистой носа в ответ на минимальный субклинический контакт с аллергеном [27]. Эффективность стратегии предсезонной профилактики была продемонстрирована во многих клинических исследованиях, и эта стратегия рекомендуется международным руководством ARIA [7].

Относительно недавно целесообразность стратегии предсезонной профилактики с помощью ИнГКС мометазона фу-роата была продемонстрирована в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [28]. У пациентов, получавших ин-траназально мометазона фуроат за 3 нед до появления клинически значимой концентрации пыльцы японского кедра в воздухе, отмечалась меньшая выраженность симптомов поллиноза и не было обострений ринита и конъюнктивита в дни максимальной концентрации пыльцы по сравнению с больными, получавшими плацебо, и пациентами, начавшими лечение моме-тазоном с момента манифестации клинических симптомов. Отмену ИнГКС и других препаратов, применяемых для терапии сезонного АР (АГП, АЛП), целесообразно проводить спустя 2—4 нед после окончания сезона поллинации. Эта рекомендация основывается, во-первых, на свидетельствах об имеющемся аллергическом воспалении в слизистой носа в течение этого времени, а во-вторых, на наличии другого феномена — эффекта прайминга, описанного J.T. Connell еще в 1968 г. и заключающегося, по сути, в формировании специфической и неспецифической назальной гиперреактивности в результате множественных по——————-Лечебное дело 1.2014

вторных контактов с аллергеном и развития аллергического воспаления [29].

Безусловный приоритет в системной терапии АР и аллергической БА принадлежит аллергенспецифической иммунотерапии — методу, который модифицирует естественное течение заболевания и позволяет сократить потребность в фармакотерапии и снизить ее объем. Этот уникальный метод лечения аллергических заболеваний, имеющий свои показания и противопоказания, заслуживает отдельного обсуждения.

• Более чем у 80% больных БА, особенно атопической, отмечаются симптомы АР, неконтролируемое течение которого усугубляет тяжесть астматических проявлений и препятствует достижению контроля БА.

• Выявление причины ринита следует включить в план обследования пациента с БА и симптомами хронического ринита.

• У существенной части пациентов с симптомами идиопатического ринита может иметь место локальный АР, патогенетическую основу которого составляет

изолированная локальная (в слизистой носа) продукция специфических ^Е к пыльцевым аллергенам и клещу.

• Терапия АР антигистаминными препаратами II поколения, АЛП (монтелукаст) и ИнГКС приводит к редукции симптомов не только ринита, но и БА, способствуя улучшению контроля БА и позволяя сократить потребность в бронхолитических препаратах.

• Легкие симптомы интермиттирующего и персистирующего АР можно успешно контролировать с помощью АГП и АЛП, а среднетяжелые/тяжелые симптомы АР — с помощью современных ИнГКС.

• У больных БА и сезонным АР следует проводить предсезонную профилактику, начиная лечение АГП II, АЛП или ИнГКС за 2 нед до начала сезона полли-нации, продолжать лечение весь период цветения “аллергенных” растений и рекомендовать отмену препаратов спустя 2 нед после окончания поллинации.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Bronchial Asthma and Related Diseases: the Focus of Allergic Rhinitis N.M. Nenasheva

Asthma is often accompanied by other conditions that increase its severity and interfere with its control. Rhinitis, particularly allergic rhinitis, is the most common comorbidity in patients with asthma. The study deals with the effect of allergic rhinitis on asthma and modern approaches to allergic rhinitis treatment.

Key words: asthma, allergic rhinitis, montelukast, Singulair.

Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” — 300 руб., на один номер — 150 руб.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

источник

Аллергический ринит в большинстве случаев лежит в основе развития бронхиальной астмы. Как лечить прогрессирующее заболевание и избежать опасных осложнений – читайте далее.»

Аллергический ринит – заболевание верхних дыхательных путей, вызванное контактом с аллергеном. При отсутствии своевременного лечения и других провоцирующих факторов приводит к бронхиальной астме (кроме того, утяжеляет её течение). У явления есть и второе название – атопическая астма (т.е. хроническое воспаление дыхательных путей, спровоцированное аллергеном).

Аллергический ринит сопровождается воспалением слизистой носа, насморком, чиханием и затрудненностью дыхания. Проявления заболевания затрагивает только верхние дыхательные пути, однако в некоторых случаях «переходит» на нижние. Это объясняется единством дыхательных путей – носовая полость и лёгкие анатомически связаны. Поэтому поражение слизистой носа приводит к идентичной патологии в слизистой оболочке бронхов.

Основная причина заболевания – контакт с возбудителем, к которому у организма повышена чувствительность. Обычно инородные частицы «устраняются» слизистой носа в течение нескольких минут, не вызывая реакции организма. Аллергены же быстро всасываются в клетки, освобождая свободный гистамин, провоцирующий отёк и воспаление слизистой.

Развитию недуга способствуют следующие факторы:

  • Постоянный контакт с аллергеном;
  • Курение;
  • Дополнительные поражения дыхательных путей;
  • Отсутствие лечение.

В результате возникает атопическая астма. Воспалительный процесс «переходит» на бронхи, становится хроническим и сложнее поддаётся лечению.

Помимо основной причины недуга – контакта с аллергенами, существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития болезни.

  • Наследственность (если родители – аллергики, шансы ребёнка «избежать» заболевания примерно 30%);
  • Плохая экология (различные атмосферные загрязнители вызывают воспалительные процессы в организме);
  • Профессиональная деятельность (вредные пары и ядовитые вещества поражают бронхи).

Также к факторам риска можно отнести частые стрессы и неправильное питание. Нарушения в работе нервной системы и желудочно-кишечного тракта сказывается на состоянии всего организма.

Первые признаки развивающегося приступа проявляются в виде сухого кашля, насморка и болезненных ощущений в районе живота. Если обострение не купировать, состояние больного ухудшится.

Проявятся другие ярко выраженные симптомы:

  • Одышка;
  • Частое затруднённое дыхание с хрипами;
  • Выделение мокроты с сильным кашлем;
  • Боль и чувство стеснения в груди.

Все эти физиологические процессы провоцируют спазмолитическое сокращение мускулатуры, образование слизистых «пробок» и нарушенная реакция бронхов. В некоторых случаях приступ сопровождается повышением температуры тела из-за воспаления лёгких (отёка стенок бронхов).

Установление тяжести заболевания основывается на количестве и «качестве» приступов. Самая лёгкая степень называется «интермиттирующей». При такой форме болезни дневные приступы случаются не чаще раза в неделю, ночные – примерно 1- 2 раза в месяц.

Другие степени заболевания:

  • Персистирующая (симптомы проявляются чаще 1 раза в неделю, приводят к снижению активности);
  • Средняя (приступы случаются каждый день, сказываются на качестве сна и общем состоянии организма);
  • Тяжёлая (симптомы проявляются постоянно, больной не может вести нормальный образ жизни).

В тяжелых случаях болезнь требует постоянного наблюдения со стороны специалистов. При прогрессировании недуга приступы случаются чаще, их длительность также увеличивается. Больному может понадобиться экстренная помощь, иначе последствия будут необратимыми.

Обычное обострение симптомов аллергической астмы быстро купируется заранее приготовленными препаратами. Однако в некоторых случаях приступы удушья развиваются внезапно и стремительно, приводя к тяжелым последствиям. Например, к затрудненному дыханию, внезапной его остановке или к разрыву альвеол лёгких (в редких случаях). Без экстренной помощи осложнения приводят к летальному исходу.

Причины возникновения критического состояния:

  • Сопутствующие заболевания (болезни лёгких, сердечно-сосудистые нарушения и т.д.);
  • Воспалительные процессы в организме, провоцирующие повышения температуры тела;
  • Продолжающийся контакт с возбудителем;
  • Несоблюдение назначенной терапии;
  • Неправильная техника ввода препаратов;
  • Вредные привычки;
  • Тяжелая степень заболевания.

Также осложнения могут возникнуть из-за врачебной ошибки: неправильно подобранной терапии или неадекватной оценки контроля бронхиальной астмы. Однако это исключительные случаи. Современные методы лечения позволяют успешно контролировать течение заболевания при помощи своевременной диагностики и медикаментов. Главное, ответственно относиться к своему здоровью и соблюдать предписания врача.

Заболевание выявляется при помощи опроса и визуального осмотра больного, забора крови и мазков слизистой, анализ мокроты. При исследовании обнаруживается повышенное содержание эозинофилов, что говорит об аллергической форме астмы. Для определения возбудителя используется панель аллергенов (взрослые диагностические методы отличаются от детских).

Также проводятся комплекс исследований, направленный на выявление основных признаков аллергического бронхита:

  • Компьютерная томография (определяет утолщение слизистой оболочки в носовых пазухах);
  • Выстукивание и выслушивание лёгких (выявляет хрипы и свистящее дыхание);
  • Рентгенография (обнаруживает эмфизему лёгочной ткани и усиленный лёгочный рисунок);
  • Спирометрия (определяет изменения дыхания).

Последнее исследование считается наиболее эффективным в определении астматического недуга. Также спирометрия позволяет выявить тяжесть приступа и эффективность терапии (если лечение уже проводилось).

Первым делом устраняется контакт с аллергеном, вызывающим недуг. Затем назначается комплексная терапия. Благодаря идентичным воспалительным процессам и симптомам, лечение обоих недугов проводится по одному плану.

Купируется аллергический бронхит (аллергический ринит с астмой) при помощи:

  • Медикаментов;
  • Дыхательной гимнастики;
  • Физиопроцедур (ингаляции, УВЧ-терапии и т.д.).

Также большой упор делается на аллерген-специфической иммунотерапии. Суть процедуры – введение в организм пациента небольших доз аллергена. В результате снижается чувствительность к возбудителю, симптомы заболевания становятся менее выраженными. Это позволяет снизить дозировку медикаментов без ухудшения состояния больного.

Аллергический ринит и бронхиальная астма тесно связаны, поэтому проводится единая системная терапия. Однако есть особенности в назначении препаратов, которые зависят от симптоматики и тяжести заболевания.

Типы препаратов Воздействие на организм Особенности применения, побочные эффекты
Интраназальные глюкокортикостероиды Противовоспалительные препараты, эффективные на всех этапах лечения. Нормализует носовое дыхание, способствует прекращению насморка и чихания. Используются в качестве базовой терапии средней и тяжелой формы аллергического ринита (без угрозы атрофии слизистой). В целом хорошо переносятся больными. Однако могут вызывать побочные эффекты в виде сухости в носу и кровотечения при неправильном использовании препарата (струю из пульверизатора нужно направлять на латеральную стенку носа).
Антигистаминные седативные (I поколения) и неседативные (II поколения) Подавляют действие свободного гистамина. Это вещество, которое высвобождается из клеток при попадании аллергена в организм. При взаимодействии с некоторыми рецепторами гистамин провоцирует появление отеков, высыпаний и зуда. Антигистаминные средства уменьшают эти проявления и снижают необходимость в бронхолитических препаратах. Используются для лечения аллергического ринита с лёгкими симптомами (при интермиттирующем и персистирующем течениях). Приём антигистаминных препаратов I поколения запрещён при сопутствующей бронхиальной астме из-за выраженных побочных эффектов (сухость слизистой, тахикардия, задержка мочи). Кроме того, принимать препарат нужно часто, а организм быстро привыкает к медикаменту. В результате с каждым приемом требуется больше лекарства.

АГП II полностью лишены «недостатков» АГП I, поэтому их следует принимать для лечения аллергического ринита и сопутствующей бронхиальной астмы.

Если больной страдает персистирующей формой бронхиальной астмы, препараты назначаются примерно за 2 недели до предполагаемого обострения. Таким образом удаться избежать резких приступов удушья и существенно облегчить состояние больного во время рецидива заболевания.

Помимо медикаментозной терапии и физиопроцедур, при лечении аллергического ринита и астмы используют специальные упражнения. Дыхательная гимнастика помогает смягчить приступы и предотвращает развитие осложнений.

Комплекс состоит из нескольких упражнений, которые выполняются в разных положениях тела. Больной формирует для себя программу, максимально комфортную для выполнения.

И.п. – лежа на спине И.п. – стоя И.п. – сидя на полу
1. Колени аккуратно притягиваются к груди на выдохе. На вдохе возвращаются в исходное положение.

2. Руки лежат под ягодицами. Живот втягивается на медленном глубоком выдохе, затем выпячивается при сильном вдохе.

1. Ноги – на ширине плеч. Вместе с глубоких вдохом руки разводятся в стороны до уровня плеч. Далее – резкий выдох, при котором руки опускаются и хлопают по бедрам. Упражнение также можно выполнять при медленной ходьбе на месте.

2. Руки лежат на поясе. Живот выпячивается вместе с медленным вдохом, на резком выдохе – втягивается с силой. Дыхание через нос.

3. Руки вдоль тела. На вдохе плечи медленно поднимаются, после резкого выдоха также неторопливо возвращаются в исходное положение.

4. На вдохе руки поднимаются в стороны и вверх, спина прогибается назад (стоять на носках). На выдохе аккуратный наклон вперед и округление спины, во время которого нужно «обнять» себя руками.

1. Ноги вытянуты вперёд. При вдохе ртом руки поднимаются до уровня плеч, при медленном выходе (слышится свистящий звук) опускаются.

2. Дыхание через соломинку, опущенную в ёмкость с водой. Упражнение повторяется несколько раз в течение дня (один подход – 10 минут).

3. Берутся обычные воздушные шарики и надуваются до тех пор, пока не лопнут. За день нужно «лопнуть» 3 – 4 шарика.

При выполнении дыхательной гимнастики главное – регулярность. Иначе нужного эффекта достичь не удастся.

Заболевание диагностируется у детей любого возраста (старше года). Как правило, возникновению астмы предшествуют какие-либо аллергические проявления. Например, дерматит. Затем этот недуг переходит в аллергический ринит, который, в свою очередь, плавно «перетёкает» в бронхиальную астму. Цепочка таких «превращений» получила в медицине отдельное название – атопический марш.

При данном заболевании симптомы у ребенка и взрослого практически идентичны. Единственное различие – у детей наблюдается большая чувствительность к пищевым аллергенам.

Лечение бронхита у детей проводится под контролем иммунолога и аллерголога. Начинается, как и у взрослых пациентов, с выявления возбудителей. Затем основной акцент делается на иммунотерапию. Также назначаются медикаменты, оказывающие минимальное отрицательное влияние на развитие детского организма. При своевременном лечении аллергического ринита вместе с бронхиальной астмой прогноз благоприятный. Если откладывать терапию, болезнь начнёт прогрессировать, а список возбудителей заболевания увеличится.

Симптомы аллергического ринита могут проявляться на протяжении всей жизни. Особенно, если пациент время от времени контактирует с аллергеном. Поэтому говорить о времени, когда больной полностью излечивается от недуга, сложно. Можно спрогнозировать только длительность периода обострения ринита.

Он зависит от нескольких факторов:

  • Возраст больного (иммунитет ребёнка выше, молодой организм быстрее восстанавливается);
  • Общее состояние здоровья пациента;
  • Условия, в которых проживает больной (городские жители чаще деревенских страдают от проявлений аллергии);
  • Методы лечения недуга (при недостаточно эффективной терапии период обострения болезни затягивается).

Однако основной фактор – время контакта с возбудителем. Если обострение спровоцировали пищевые аллергены, рецидив продлится несколько дней. Достаточно исключить продукты из рациона и пропить курс препаратов. При реакции на пыльцу растений – как правило, обострение затянется на весь сезон цветения (если нет возможности уехать на это время). При постоянном контакте с раздражителем заболевание часто даёт рецидивы в течение года. Например, при проживании в загрязнённом помещении.

Если аллергический ринит осложнён астмой (недуг хронического характера), частота приступов увеличивается в зависимости от степени заболевания – от одного в неделю до ежедневных (при тяжелых течениях).

При развившейся аллергии определённых профилактических мер нет. Основная задача – соблюдать рекомендации врача, выполнять дыхательные упражнения и избегать контакта с возбудителями, чтобы минимизировать приступы.

Если аллергии нет, рекомендуется повышать иммунитет. Это позволит снизить чувствительность к инородным частицам, попадающим в организм.

источник

Аллергический ринит — чрезвычайно распространенное заболевание. Его встречаемость составляет около 15%, если основываться на заключениях врачей, и около 30%, если основываться на результатах опроса населения.

Ринит встречается у большинства больных бронхиальной астмой. Аллергический ринит (как сезонный, так и постоянный) существенно повышает риск астмы: она развивается у 40% больных аллергическим ринитом. Диффузный нейродермит (поражение кожи) нередко предшествует аллергическому риниту, а во время заболевания часто возникает аллергический конъюнктивит (поражение глаз). До сих пор неизвестно, какие факторы влияют на развитие того или иного сопутствующего аллергического заболевания. Риск возникновения аллергического ринита повышается более чем вдвое, если у одного из родителей был аллергический ринит, а наличие старших братьев и сестер или жизнь в сельской местности, наоборот, снижает риск развития заболевания.

У детей 2—3 лет из-за схожести проявлений отличить аллергический ринит от ОРВИ (ОРЗ) практически невозможно. Наиболее распространен аллергический ринит у людей 20—40 лет, затем его распространенность постепенно идет на спад.

Самые частые жалобы при аллергическом рините — кашель, чиханье, насморк, зуд в носу.

Заболевание не так безобидно как кажется: при нем снижается работоспособность, возникают нарушения сна. Больные дети менее охотно выходят на улицу, им чаще удаляют миндалины и выполняют пункцию барабанной перепонки. Многим больным с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой достаточно избавиться от ринита, чтобы астма прошла.

Чаще всего аллергическая реакция провоцируется воздушными аллергенами, она может носить сезонный характер (аллергия на пыльцу, семена растений) или быть постоянной (аллергия на пылевых клещей, шерсть животных, споры грибов). Спектр аллергенов зависит от места проживания, но частота развития сенсибилизации (повышенной чувствительности к аллергену) одинакова независимо от региона. Сенсибилизация развивается в течение первого года жизни: сначала к бытовым аллергенам, потом к пыльце растений.

Чаще всего для постановки диагноза достаточно клинической картины и хорошего результата от эмпирического (пробного) лечения H1-блокаторами или интраназальными глюкокортикоидами. Аллергический ринит необходимо, однако, отличать от вазомоторного (неаллергического) и от неаллергического хронического риносинусита. В целом же около половины всех ринитов имеют неаллергическое происхождение.

Для постановки точного диагноза необходимо доказать сенсибилизацию и связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Для этого проводят накожные пробы с аллергенами или измеряют уровень специфических IgE (иммуноглобулинов Е) в крови. Проще поставить диагноз в момент сезонного обострения или установив четкую связь с конкретным аллергеном.

Сезонность симптомов может быть обусловлена сопутствующей вирусной инфекцией, особенно у детей и у тех, кто живет с ними. Пик заболеваемости риновирусной инфекцией приходится на сентябрь, чуть меньший пик — на начало весны. Часто встречаются смешанные формы ринита: аллергический и неаллергический. Повышенная чувствительность к неаллергическим раздражителям на фоне аллергии указывает на то, что это не два разных заболевания, а разные проявления аллергического ринита (чувствительность повышается за счет воспаления слизистой носа).

Наиболее эффективное средство лечения аллергического ринита — глюкокортикоиды (они применяются местно в виде назальных спреев), в качестве альтернативного лечения используются антигистаминные средства (H1-блокаторы) и блокаторы лейкотриеновых рецепторов (например, монтелукаст). Многие пациенты, однако, не получают адекватной терапии.

Данных о преимуществе какого-либо из интраназальных глюкокортикоидов над остальными нет. При аллергическом конъюнктивите интраназальные глюкокортикоиды не уступают по эффективности H1-блокаторам.

При частых рецидивах, неэффективности или выраженных побочных эффектах от медикаментозного лечения применяют десенсибилизацию. При десенсибилизации эффект сохраняется и после прекращения лечения: после трехлетнего курса десенсибилизации подкожными инъекциями аллергия на траву не возникает на протяжении трех лет после прекращения лечения. Недостатком десенсибилизации является то, что, начав курс, нужно делать инъекции аллергена 1—2 раза в неделю. При достижении поддерживающей дозы аллергена достаточно делать уколы 1 раз в месяц. Если в течение года лечения есть положительный эффект, то курс продлевают минимум еще на два года.

источник

Аллергический ринит (АР) — заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое (IgE — иммуноглобулин Е) воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое причинно-значимыми аллергенами и клинически проявляющееся ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа и чиханьем.

Этиологические факторы аллергического ринита (АР) представлены широким спектром аэроаллергенов, среди которых главную роль играют клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, тараканы, пыльца растений, плесневые грибы. Немаловажное значение имеют и профессиональные аллергены. Во многих случаях при аллергическом рините отмечается полиаллергия, когда выявляется сенсибилизация к нескольким причинно-значимым аллергенам.

Актуальность проблемы аллергического ринита (АР) помимо его высокой распространенности обусловлена существенным снижением качества жизни пациентов. Кроме симптомов, непосредственно относящихся к риниту, больные, как правило, жалуются на головную боль, ухудшение сна, снижение работоспособности и концентрации внимания. Это ограничивает их социальную активность, ухудшает эмоциональное благополучие, у детей увеличивает число пропущенных занятий и приводит к снижению успеваемости в школе.

К настоящему времени интенсивное развитие получила концепция единства дыхательных путей. С этой позиции взаимосвязи аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) посвящено большое количество исследований, анализ которых представлен в ряде отечественных и зарубежных обзоров. Аллергический ринит диагностируется более чем у 80% больных бронхиальной астмой, достигая 100% при ее атопическом варианте. В то же время установлено, что аллергический ринит является фактором риска формирования бронхиальной астмы и предшествует ее развитию в 32-64% случаев.

У больных аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной астмой (БА) единство дыхательных путей подразумевает не только анатомическую связь носа и легких, общность строения респираторного эпителия, но и наличие назобронхиального рефлекса, который представлен как нейрогенным, так и воспалительным компонентами. Обнаружены однотипные патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после провокации с использованием причинно-значимого аллергена. Аллергический ринит и аллергическая бронхиальная астма имеют одинаковые этиологические факторы, а аллергическое воспаление слизистой носа и нижних дыхательных путей обладает множеством сходных признаков.

Важным обстоятельством является то, что аллергический ринит, нарушая носовое дыхание, роль которого чрезвычайно важна в нормальном функционировании всей респираторной системы (проходя через полость носа, воздух согревается, увлажняется, очищается), способствует возникновению или более тяжелому течению заболеваний бронхолегочного аппарата.

К базисным препаратам для лечения аллергического ринита относятся антигистаминные препараты (АГП), антилейкотриеновые препараты (АЛП) и интраназальные ГКС (ИнГКС). У больных бронхиальной астмой для лечения аллергического ринита следует применять только АГП 2-го поколения, так как они лишены недостатков препаратов 1-го поколения (сухость слизистых, тахикардия, короткая продолжительность действия, выраженный седативный эффект, развитие тахифилаксии и др.).

Антигистаминные препараты назначают пациентам с легким сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом как при интермиттирующем, так и при персистирующем течении. Хотя самостоятельного значения антигистаминные препараты (АГП) в лечении бронхиальной астмы не имеют, их использование у пациентов с сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы сопровождается не только закономерным уменьшением симптомов ринита, но и значительным снижением частоты и тяжести симптомов БА, уменьшением потребности в короткодействующих В2 -агонистах (КДБА).

Кроме гистамина в аллергическом воспалении участвуют и другие медиаторы, в частности цистеиниловые лейкотриены, оказывающие выраженный провоспалительный эффект. Поэтому при аллергическом рините и бронхиальной астме целесообразным является применение антилейкотриеновых препаратов (АЛП) в России зарегистрирован монтелукаст.

Вместе с тем следует отметить, что противовоспалительная активность АЛП ниже, чем у ГКС. Поэтому монотерапия АЛП оправданна только при легких проявлениях указанных заболеваний. При среднетяжелом/тяжелом течении бронхиальной астмы в сочетании с ринитом АЛП могут применяться в качестве комбинированной терапии с ингаляционными ГКС. При тяжелом течении аллергического ринита также возможно назначение антилейкотриеновых препаратов (АЛП) в комбинации с интраназальными ГКС (ИнГКС).

Интраназальные ГКС являются самыми эффективными препаратами в лечении аллергического ринита, что обусловлено их мощным и полипотентным противовоспалительным действием. Важной клинико-фармакологической особенностью ИнГКС является их способность нормализовывать носовое дыхание и устранять назальную обструкцию за счет уменьшения отека слизистой оболочки, снижения секреции слизистых желез, угнетения специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности.

По данным современных исследований, ИнГКС, применяемые при лечении аллергического ринита, способствуют лучшему контролю бронхиальной астмы. В частности, у больных бронхиальной астмой, получающих ИнГКС в связи с аллергическим ринитом, отмечаются более высокие показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и утренней пиковой скорости выдоха, менее выраженная бронхиальная гиперреактивность, более низкие баллы по шкале оценки симптомов БА, меньшая потребность в короткодействующих В2 -агонистах (КДБА).

Таким образом, современная фармакотерапия аллергического ринита (АР) не только позволяет эффективно контролировать назальные симптомы, но и облегчает достижение контроля сопутствующей бронхиальной астмы (БА).

Касаясь вопросов ведения больных аллергическим ринитом с коморбидной бронхиальной астмой, следует подчеркнуть, что только аспектами фармакотерапии эта проблема не исчерпывается. Важную роль при рассматриваемых заболеваниях играет аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — метод лечения, способный модифицировать естественное течение заболевания и позволяющий сократить объем фармакотерапии.

Воспаление носа, индуцированное IgE-опосредованными механизмами, способствует развитию острого и/или хронического риносинусита (РС). При аллергическом рините (АР) воспаление наблюдается не только в слизистой носа, но и в синусах, что было продемонстрировано с помощью компьютерной томографии (КТ). Уровень общего IgE сыворотки коррелирует с толщиной слизистой оболочки придаточных пазух при КТ.

Хронический риносинусит относится к широко распространенной патологии (выявляется у 1-9 % населения), при этом в группе больных аллергическим ринитом его частота существенно возрастает, достигая 25,6%. У многих из таких пациентов наблюдается формирование бронхиальной астмы (БА). Аллергический ринит, хронический риносинусит и бронхиальная астма являются взаимосвязанными заболеваниями, так как в основе их развития лежит воспаление, обусловленное Т-хелперами 2-го типа (Th2) и общим профилем интерлейкинов (ИЛ), в первую очередь ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

В целом сенсибилизация к ингаляционным аллергенам обнаружена у 84% пациентов, прооперированных по поводу патологии синусов. Эти данные свидетельствуют о необходимости широкого использования методов специфической диагностики (кожные и назальные провокационные тесты, определение специфических IgE) для выявления связи риносинусита (РС) и аллергии.

Одна из наиболее тяжелых форм хронической патологии верхних дыхательных путей — это полипозный риносинусит (ПРС). Среди различных вариантов РС выделен достаточно четко очерченный воспалительный фенотип ПРС, в основе которого лежит иммунологический эндотип, связанный с Th2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, а эффекторными клетками являются мастоциты и эозинофилы.

Данные о распространенности атопической аллергии у больных полипозным риносинуситом (ПРС) существенно варьируют, но в ряде исследований с большим объемом наблюдений атопия выявлена у 70-84% пациентов со значительным преобладанием аллергии к дерматофагоидным клещам, эпидермису животных, плесневым грибам и высокой частотой полисенсибилизации. В разных исследованиях выявлено, что сочетание полипозного риносинусита (ПРС) с бронхиальной астмой (БА) встречается значительно чаще, чем сочетание хронического риносинусита без полипоза с бронхиальной астмой.

Предполагается, что в развитии бронхиальной астмы и полисенсибилизации при полипозном риносинусите (ПРС) большую роль играет выраженная дисфункция эпителиального барьера, ведущая к нарушению защитных механизмов слизистой. С этим обстоятельством может быть связана высокая частота колонизации полости носа и придаточных пазух при полипозном риносинусите Staphylococcus aureus и условно-патогенными грибами Aspergillus, Alternaria, Candida, Rhodotorula, Malassezia и др. Установлено, что эти микроорганизмы стимулируют синтез специфических IgE, в том числе локально в дыхательных путях, пациентов как с атопическими, так и с неатопическими вариантами заболеваний.

Глоточная миндалина (ГМ) — периферический лимфоидный орган, расположенный в носоглотке на перекресте дыхательного и пищеварительного трактов. Соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм с первых дней жизни, глоточная миндалина играет существенную роль в формировании иммунитета. Наиболее часто гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) выявляется у пациентов в возрасте 3-7 лет, а аденотомия относится к одной из самых распространенных операций у детей дошкольного возраста.

Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у пациентов с гипертрофией глоточной миндалины диагностировалась еще в 1980-е годы. В последующем было выявлено, что в ткани аденоидов у детей-атопиков по сравнению с контрольной группой повышено количество эозинофилов, ИЛ-4 и ИЛ-5 мРНК-позитивных клеток. В аденоидах также обнаружена локальная продукция специфических IgE к внешнесредовым аллергенам и энтеротоксину Staphylococcus aureus. Среди всех атопических заболеваний именно аллергический ринит (АР) является наиболее значимым фактором риска развития аденоидов.

Наиболее частыми сенсибилизаторами у детей с аллергическим ринитом (АР) и гипертрофией глоточной миндалины (ГМ) служат клещи домашней пыли и Alternaria alternata. Отмечено также значительное увеличение размеров аденоидов при сезонном аллергическом рините во время пыления причинно-значимых пыльцевых аллергенов.

У детей с аллергическим ринитом аденоиды, особенно 2 и 3 степени, вызывая анатомические нарушения, могут быть ведущей причиной развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), экссудативного среднего отита, риносинусита и ортодонтических аномалий (неправильный прикус, «аденоидное лицо», ринофония, или «носовое качество» голоса). В связи с частой ассоциацией гипертрофии глоточной миндалины (ГМ) с аллергией всем детям с аденоидами необходимо проводить тщательное аллергологическое обследование, в том числе с целью разработки плана элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Лечение аллергического ринита, сочетающегося с гипертрофией глоточной миндалины, осуществляется в соответствии с принципами ступенчатой терапии. На уменьшение размера аденоидов в наибольшей степени влияют интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Чаще всего используется мометазона фуроат, в отношении эффективности и безопасности которого имеется большая доказательная база. Результаты систематического обзора и метаанализа клинических исследований свидетельствуют о том, что у детей лечение мометазоном способствует снижению выраженности всех назальных симптомов, в том числе обструкции носа, уменьшению размера аденоидов, уменьшению храпа, снижению частоты рецидивов среднего экссудативного отита и улучшению показателей аудиометрии и качества жизни.

Нарушение сна при аллергическом рините (АР) является одним из распространенных симптомов, обусловливающих существенное снижение качества жизни, неблагоприятно влияющих на трудоспособность и увеличивающих экономическое бремя болезни. В исследованиях, включавших полисомнографический анализ, было выявлено, что у 36% больных аллергическим ринитом имеется синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), обусловленный сужением верхних дыхательных путей и повышенным интраназальным сопротивлением во время сна вследствие аллергического воспаления.

В крупном исследовании специально изучали распространенность синдрома обструктивного апноэ сна и его взаимосвязь с заболеваниями у пациентов с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР), среди которых у 740 была диагностирована только БА, у 1201 имело место сочетание БА и АР.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *