Амбулаторно поликлинический этап при бронхиальной астме

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция, посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма — это «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

• жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
• результатов физикального обследования;
• данных исследования функции внешнего дыхания;
• эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
• аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

• количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
• количество дневных симптомов в неделю, день;
• выраженность нарушений физической активности и сна;
• объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
• суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить, что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам, которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

1. β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры, чем β 2 -агонисты и, как правило, с более поздним началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные β 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
2. Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
3. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. β 2 -агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.
4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β 2 -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β 2 -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β 2 -агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
• симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
• увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
• увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

источник

Основные цели и задачи.Главная цель реабилитации реконвалесцентов после пневмонии на данном этапе состоит в предупреждении развития хронической бронхолегочной патологии, обеспечении максимально полной морфологической и функциональной реституции органов дыхания, полноты биологического выздоровления. Выполнение этих условий должно обеспечить восстановление трудоспособности, ускоренную и полную реадаптацию.

Планирование конкретных мероприятий восстановительной терапии определяется особенностями клиники и патогенеза перенесенной пневмонии и периода реконвалесценции после нее.

Во-первых, необходимо учитывать наличие и характер фоновых заболеваний (очаги хронической инфекции, хронические бронхолегочные заболевания – бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, бронхоэктазы).

Во-вторых, имеют значение особенности течения перенесенной пневмонии (ее тяжесть, затяжной характер, абсцедирование, наличие и характер осложнений).

В-третьих, следует определить полноту восстановления клинических, функциональных и рентгенологических параметров, учесть наличие и характер остаточных изменений (очаговый пневмосклероз, спайки, нарушения функции внешнего дыхания, астеновегетативные нарушения).

Известно, что полное биологическое восстановление после перенесенной пневмонии – процесс длительный. Он растягивается порой на 6 – 12 месяцев. Поэтому именно такой срок определен для диспансеризации после пневмонии. При наличии хронических заболеваний он может быть даже пролонгирован. Должны быть исключены простудные факторы, особенно в течение первых двух месяцев, устранены профессиональные вредности (загрязнение воздуха), обеспечено контролируемое закаливание организма, прекращение курения, рациональное лечение возможных ОРВИ.

Начальный этап диспансеризации является очень важным периодом, который продолжается от нескольких дней до одного месяца. В течение этого времени реконвалесценты находятся под наблюдением участкового терапевта (пульмонолога).

В тех случаях, когда в ходе лечения пневмонии на госпитальном этапе было достигнуто практически полное органическое и функциональное восстановление, реконвалесценты подлежат плановому динамическому наблюдению, нуждаются в контролируемом закаливании, в физической тренировке. Целесообразно осматривать реконвалесцентов ежемесячно с проведением спирометрии или пикфлоуметрии.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови, мочи и мокроты проводятся через 3 мес. после выписки из стационара. Один раз в 3 мес. реабилитируемый должен быть осмотрен пульмонологом. Срок наблюдения для больных этой группы не превышает 6 месяцев.

В случае, если пациент выписывается из стационара с остаточными явлениями пневмонии или если имеется сопутствующая хроническая бронхолегочная патология, то терапевт поликлиники должен осматривать ежемесячно в течение первых 3 мес. и затем через каждые последующие 3 месяца. Срок наблюдения от 6 мес. до 1 года. Пульмонолог осматривает ежеквартально, а отоларинголог и фтизиатр – по показаниям. Один раз в 3 мес. проводятся рентгенологическое исследование грудной клетки, анализы крови, мокроты и спирография. Рекомендуются общеукрепляющие и закаливающие мероприятия.

Физиотерапия и ЛФК.При замедленном восстановлении функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости реконвалесцентам показана дыхательная гимнастика с постепенным наращиванием интенсивности общеукрепляющих упражнений для всех мышечных групп. В борьбе с обструкцией целесообразны упражнения на удлинение выдоха, звуковая гимнастика, выдох через сжатые губы, через трубку, опущенную в воду, надувание резиновых игрушек, мячей, использование специальных тренажеров, создающих дозируемое сопротивление выдоху. Назначаются также массаж грудной клетки, тепловлажные и щелочно-масляные ингаляции. Из числа физиотерапевтических процедур можно рекомендовать ультразвук на грудную клетку повторными курсами, фонофорез с эуфиллином.

Больным с затяжным и осложненным течением пневмонии, с остаточными воспалительно-склеротическими и спаечными изменениями, как правило, и с нарушениями функции внешнего дыхания обструктивного и/или рестриктивного характера в поликлинических условиях проводятся противорецидивные курсы лечения (1 – 2 раза в год) с назначением отхаркивающих, противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

При появлении у больного лихорадки с возникновением воспалительного инфильтрата или гнойного бронхита необходима повторная госпитализация. Из физиотерапевтических процедур назначают инфракрасное облучение грудной клетки, тепловлажные ингаляции с настоями лекарственных средств (багульник, мать-и-мачеха, ромашка и др.), фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ-терапию, аппликации парафина или озокерита на грудную клетку. Тепловые и аэрозольные процедуры сочетаются с лечебной физкультурой. В нее включаются упражнения для борьбы с рестриктивными нарушениями дыхания. Вдох совершается через сближенные губы и суженные носовые ходы, форсируется диафрагмальное дыхание, при скоплении мокроты применяются упражнения дренажного типа. При выявлении очагов инфекции, требующих хирургической санации, она должна проводиться в плановом порядке в условиях стационара.

Реабилитация больных с затяжной пневмонией.Особенно часто пневмония принимает затяжное течение на фоне хронического бронхита, который при этом обычно обостряется и протекает по обструктивному типу. Основным содержанием реабилитации реконвалесцентов становится плановое лечение хронического бронхита или других сопутствующих (фоновых) неспецифических заболеваний легких. В случаях, если инфильтраты длительно не разрешаются, необходимо исключить туберкулез и рак легких.

Устранение остаточных явлении после перенесенной пневмонии.Осложнение периода реконвалесценции пневмонии комплексом астеновегетативных нарушений выдвигает дополнительные требования. Астенический синдром проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, ослаблением способности к длительному физическому и умственному напряжению. Возможен длительный субфебрилитет вследствие нарушения терморегуляции, нарушается психоэмоциональная сфера, появляется ряд вегетативнососудистых проявлений симпатико– или ваготонического характера, преходящие нарушения сосудистого тонуса, тахикардия, лабильность пульса и другие известные проявления нейроциркуляторной дистонии гипер-, гипотонического или кардиального типа. Возможны функциональные нарушения других систем, а также диэнцефальные кризы. Лица этой группы нуждаются в наблюдении с участием невропатолога. Отмечающийся иногда субфебрилитет, несмотря на нормальные показатели крови и отрицательную амидопириновую пробу, нередко служит поводом для длительного применения антибиотиков, что недопустимо. В таких случаях необходимо дополнительное обследование с целью выявления причин субфебрилитета. Необходимо продолжать применение адаптогенов (элеутерококк, лимонник и др.), биостимуляторов (алоэ, ФИБС), витаминов, транквилизаторов. Положительный эффект оказывают физиопроцедуры (гальванический воротник по Щербаку с кальцием, электросон, водолечение), общетренирующая ЛФК. Необходима рациональная психотерапия, а также аутотренинг. Показано применение иглорефлексотерапии.

Лицам, которые после выписки из стационара подлежат амбулаторному наблюдению и лечению устанавливается диагноз: «Состояние после перенесенной пневмонии» – с указанием ее локализации, распространенности, особенностей течения.

Клиническими критериями эффективности реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе считают: выздоровление – отсутствие жалоб, нормальные показатели объективного, рентгенологического, лабораторного, функционально-диагностического исследований; улучшение – положительная динамика этих показателей; ухудшение – повторные пневмонии, развитие хронической бронхолегочной патологии (хронический бронхит, бронхиальная астма).

В качестве критериев эффективности следует учитывать также показатели повторных обращений в связи с обострением заболевания, число случаев трудопотерь, их продолжительность.

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП

Основные цели и задачи.Больные, перенесшие пневмонию, могут быть направлены на санаторно-курортную реабилитацию при отсутствии общих противопоказаний.

В местные и климатолечебные санатории рекомендуется направлять преимущественно больных после перенесенной тяжелой и осложненной формы пневмонии, при затяжном течении с остаточными изменениями в легких.

Период лечения в санатории условно подразделяется на три фазы: адаптация (3 – 5 дней), собственно реабилитационные мероприятия (14 – 17 дней) и заключительная (3 – 4 дня). Лечение начинают с щадящего климато-двигательного режима (режим I). В зависимости от общего состояния больного, от хода его климатоадаптации (а она у легочных больных протекает тяжелее, чем у других контингентов) больных переводят на режим II (тонизирующий), а в наиболее благоприятных случаях – при хорошей адаптированности и быстрой положительной динамике – и на режим III (тренирующий).

Климатотерапия.Из методов климатолечения применяют круглосуточную аэротерапию: дневное и круглосуточное пребывание на веранде, дневной и ночной сон на воздухе (в теплое время года). Воздушные ванны начинают с холодовой нагрузки 15 ккал/м2 при ЭЭТ выше 11 °C и доводят до 35 ккал/м2 при ЭЭТ выше 6 °C, каждые 2 – 3 дня увеличивая на 5 ккал/м2. Дальнейшее повышение холодовой нагрузки проводят осторожно при отсутствии воспалительных изменений и недостаточной устойчивости к охлаждению. Воздушные ванны сочетают с лечебной гимнастикой.

Гелиотерапию нач2инают с тепловой нагрузки 5 – 10 ккал/см2,2 доводя до 30 ккал/см при РЭЭТ не выше 30 °C и до 40 ккал/см при РЭЭТ не выше 26 °C.

Водные процедуры начинают с обтирания с переходом к обмываниям, обливаниям, морским купаниям по слабой и средней холодовой нагрузке.

Лечебная физкультура.Важное значение имеет лечебная физкультура, особенно при остаточных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД). В зависимости от состояния ФВД применяют упражнения дыхательной гимнастики, направленные на борьбу с обструкцией, рестрикцией, усиление равномерности вентиляции, улучшение дренажной функции и другие, в сочетании с общеразвивающими упражнениями. Широкое применение находят лечебное плавание, а также спортивные игры. Важным условием эффективности ЛФК в санатории является проведение ее максимально на открытом воздухе.

Физиотерапия.У больных с остаточными воспалительными изменениями, очаговыми изменениями типа пневмосклероза показаны физические методы лечения рассасывающего воздействия (УВЧ, индуктотермия, ДМВ-терапия, пелоидотерапия, в том числе грязелечение). При наличии остаточных изменений обструктивного типа рекомендуется ингаляционная терапия с применением тепловлажных ингаляций морской водой, аэрозолей бронхолитических и муколитических средств. У больных с явлениями астении и вегетоневроза – массаж грудной клетки, гальванизация воротниковой зоны, в том числе лекарственный электрофорез, гидротерапия (по показаниям – седативного или тонизирующего типа соответственно углекислые или радоновые ванны).

По показаниям можно использовать также морские, шалфейные, кислородные, жемчужные ванны, ближний туризм, лечебное плавание и греблю, спортивные игры.

При явлениях вегетативной дистонии больным показан гальванический воротник по А. Е. Щербаку. Расположение электродов: один (положительный) в виде воротника площадью 800 – 1200 см2 – в области надплечья, другой (отрицательный) в виде прямоугольника площадью 400 – 600 см2 – в пояснично-крестцовой области. Сила тока 6 – 116 мА. Продолжительность процедуры 6 – 16 мин, через каждую процедуру силу тока увеличивать на 2 мА, а длительность процедуры на 2 мин. На курс лечения 15 – 20 процедур.

Электросонтерапия (при явлениях астенизации) проводят в специально выделенном помещении, изолированном от шума и яркого света. Положение больного – лежа, удобное для сна. В металлических чашечках электродов размещают рыхлые тампоны, смоченные водой. Глазничные электроды устанавливают на закрытые глаза больного, заушные – на область сосцевидных отростков и закрепляют манжетой. Частота импульсов от 12 до 80 Гц или от 80 до 12 Гц, индивидуально. Сила тока – до ощущения легкой вибрации, в пределах 0.2 – 0.8 мА, продолжительность от 15 – 30 мин до 1 – 2 ч. На курс от 10 – 15 до 20 – 30 процедур.

При наличии остаточных изменений не полностью рассосавшегося инфильтрата могут применяться методы УВЧ-терапии. В санаторных условиях применяется также комплексный метод внутриорганного электрофореза. Больному производят ингаляционное введение лекарственного аэрозоля, после которого проводят электрофорез кальция хлорида на межлопаточную область или на проекцию пораженной доли легкого (плотность тока 0.03 – 0.4 мА/см2, по 20 – 30 мин, ежедневно или через день, 10 – 12 процедур). Процедуры способствуют накоплению лекарственных веществ в зоне поражения.

Контрольные мероприятия.При оценке эффективности санаторно-курортного лечения реконвалесцентов следует учитывать общеклинические показатели (кашель, выделение мокроты, одышку), динамику физикальных показателей (хрипы в легких и т.д.), показатели активности воспаления (СОЭ, лейкоцитоз, острофазовые пробы), рентгенологические данные, характеристику психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, динамику показателей функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, толерантность к физической нагрузке. Целесообразно учитывать отдаленные результаты: количество и частоту рецидивов и обострений, количество трудопотерь, случаи госпитализации в течение года после санаторно-курортного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Клячкин Л. М, Малявин А. Г., Пономаренко Г. Я, Салютов В. О., Щегольков А. А /. Физические методы лечения в пульмонологии. – СПб.: СЛП, 1937, – 316 е.: ил. – С. 294 – 296.

Казанцев В. А. Медицинская реабилитация больных острыми пневмониями. В кн.: «Медицинская реабилитация раненых и больных»/ Под ред. Ю. Н. Шанина – СПб.: Специальная Литература, – 1997, – С. 322 – 329.

источник

Типичная практика лечения бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Позднякова Оксана Юрьевна, Батурин Владимир Александрович

Представлены результаты изучения типичной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов бронхиальной астмы и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Позднякова Оксана Юрьевна, Батурин Владимир Александрович,

The results of the study of the typical practice of the treatment of patients with bronchial asthma in outpatient conditions are presented. Deviations from the standard of care for acute asthma and basic treatment of the disease by physicians outpatient health care.

Текст научной работы на тему «Типичная практика лечения бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях»

ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

О.Ю. Позднякова1, В.А. Батурин2

Ставропольский государственный медицинский университет

Представлены результаты изучения типичной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторно-поли-клинических условиях. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов бронхиальной астмы и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Ключевые слова: бронхиальная астма, амбулаторная терапия, стандарты медицинской помощи

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу широко распространенных аллергических заболеваний и остается предметом усиленного внимания аллергологов и пульмонологов всего мира. Из числа больных БА, регулярно обращающихся за амбулаторной помощью 80% составляют лица трудоспособного возраста, причем у 72% больных наблюдается тяжелое течение БА, что делает амбулаторное лечение таких пациентов актуальной социально-медицинской проблемой [1].

Диагностика и лечение пациентов БА оказывают существенное влияние на экономику многих стран. Согласно результатам фармакоэконо-мических исследований в Российской Федерации затраты на лечение БА занимают лидирующее место среди болезней органов дыхания. Позднее начало лечебных мероприятий и/или неадекватная фармакотерапия ведет к ухудшению качест-

1 Позднякова Оксана Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПДО; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-76; е-швД: Oxana_stav@mail.ru.

2 Батурин Владимир Александрович — д-р мед. наук, профессор, проректор по научной и инновационной работе, зав. кафедрой клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-24; е-mail: v_baturin@mail.ru.

ва жизни, более тяжелому течению БА, инвали-дизации и плохому прогнозу заболевания [3].

Новое издание США (2011 г.) в определении объема лечения ориентируется на понятие контроля над симптомами БА. Считается, что объем терапии следует последовательно увеличивать до достижения полного или, по крайней мере, частичного контроля над заболеванием. У части пациентов БА контролируется медикаментозной терапией на амбулаторном этапе и не требует госпитализации в стационар. Однако примерно у половины всех больных БА возникают эпизоды ухудшения заболевания — обострения БА, возникновение которых связано с воздействием различных триггеров [4].

Принято называть несколько основных факторов, в силу которых контроль над БА в реальных условиях ниже, чем в клинических исследованиях [5]:

— неправильное поведение пациента, заключающееся в невыполнении рекомендаций по терапии заболевания;

— неадекватное обучение пациента;

— неспособность врача правильно оценить состояние пациента и тяжесть развившегося обострения БА;

Большинство исследований свидетельствуют

о наличии серьезных недостатков в амбулаторной терапии БА. Во-первых, встречаются несвоевременная диагностика и позднее начало тера-

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013

пии. Во-вторых, интенсивность лечения препаратами для купирования симптомов преобладает над назначением средств для базисной терапии. В-третьих, часто отсутствует преемственность между различными звеньями оказания медицинской помощи пациентам БА (почти в половине случаев больные амбулаторно не используют препараты, ранее назначенные в стационаре или рекомендуемые специалистами-консультантами) [6-8].

Анализ врачебной практики в пульмонологических отделениях также позволяет выявлять ошибки в проведении фармакотерапии БА. Так, некоторые авторы обнаружили несоответствие лечения пациентов БА современным рекомендациям и стандартам, что в большинстве случаев приводило к более тяжелому течению заболевания и длительному пребыванию пациентов в стационаре [9—11].

На сегодняшний день недостаточно исследований по амбулаторной фармакотерапии БА и нет полного представления о данной проблеме, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить типичную практику лечения пациентов с БА в амбулатор-но-поликлинических условиях. Выявить основные недостатки и ошибки в амбулаторной терапии БА.

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 130 пациентов с БА, получавших лечение в поликлиниках г. Ставрополя. Большинство больных составляли женщины — 78,2%. Экзогенная аллергическая форма БА была у 7,8% пациентов, эндогенная неаллергическая — у 3,0% и смешанная — у 89,2%. У 12,6% пациентов наблюдалась БА легкого течения, у 41,0% — умеренного и у 46,4% — тяжелого. Средняя продолжительность заболевания к моменту включения в исследование составляла 10,6 ± 5,2 лет.

В разработанной нами карте больного регистрировалось использование лекарственных препаратов, назначаемых врачами общей практики и терапевтами (выбор препаратов, дозы и оптимальные режимы введения), для достижения клинического эффекта у пациентов БА. Обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Excel, изучались число и доля (%) к общему числу пациентов, получавших препараты для базисной терапии и купирования симптомов БА.

Анализ базисной терапии (препараты для постоянного приема) БА выявил, что только треть пациентов в группе с легким персистиру-ющим течением получали адекватную базисную терапию. 24% — базисная терапия не назначалась. 30,6% — были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в средней суточной дозе 250 ± 112 мкг/сутки (рисунок). 8,4% пациентов получали р2-адреностимулято-ры длительного действия ^АВА) в виде монотерапии, а 37% больных в качестве базисной терапии получали препараты теофиллина (табл. 1).

Потенциально эффективные лекарственные средства (ЛС) для базисной терапии БА в группе с умеренным течением БА ранее были назначены 38% пациентов: иГКС в средней суточной дозе 648 ± 365 мкг/сутки (рисунок). Несколько боль-

Таблица 1 Характеристика базисной терапии бронхиальной астмы

Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %

легкая БА умеренная-БА тяжелая БА

Не получали базисную терапию 24,0 19,0 1,4

ГКС Дексаметазон Преднизолон Триамцинолон — 3,6 2,6 12,2 8,2

иГКС Беклометазон Будесонид Флутиказон Флунизолид 8,0 12,2 10,4 6,8 10,0 23,2 5,7 14,0 5,4 12,0 8,6

Метилксан-тины Аминофиллин Теофиллин 24,4 12,6 17,3 3,2 14,4

Кромоны Кромоглицие-вая кислота + сальбутамол — 16,0 8,4

Антилейко- триеновые препараты Монтелукаст — — 2,2

Муколитики Бромгексин Амброксол 2,4 1,6 1,2 3,2

Средняя суточная доза иГКС

Умеренное Тяжелое течение БА течение БА

Используемые средние дозы иГКС в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы, мкг/сутки

ных, несмотря на умеренную тяжесть заболевания, получали преднизолон в средней суточной дозе 1,2 ± 0,2 мг/сутки. Большинству пациентов с умеренным течением БА назначались препараты, использование которых в виде монотерапии не позволяет адекватно контролировать течение заболевания (кромоны у 16% больных), или препараты, не имеющие противоспалитель-ного действия (метилксантины у 21%) (табл. 1). Анализ использования этих препаратов для лечения БА с позиций доказательной медицины свидетельствует о том, что они не уменьшают обострение заболевания, но повышают стоимость лечения, увеличивают число лекарственных взаимодействий и возможных неблагоприятных лекарственных реакций.

Подгруппа больных с тяжелым течением БА отличалась наиболее интенсивным применением иГКС (40%) и ГКС (23%) для приема внутрь. При этом только 12% больных, которым были назначены системные ГКС одновременно получали иГКС. Вместе с тем даже в группе с тяжелым течением БА иГКС/ГКС для приема внутрь не были назначены у 28% больных. ГКС для приема внутрь в этой группе больных назначались в средней суточной дозе 1,4 ± 0,2 мг/сут-ки в пересчете на преднизолон. Примерно половина больных использовала для базисной терапии иГКС, однако дозы иГКС не соответствовали рекомендованным США (2011 г.) и мало отличались от таковых в предыдущей группе (710 ± 368 мкг/сутки) (рисунок).

Таким образом, среди больных БА, включенных в исследование, преобладали пациенты с неадекватными назначениями. Имело место частое использование малоэффективных препаратов (кромоны, кетотифен, теофиллин) и несоответствие назначаемых доз ингаляционных

ГКС тяжести заболевания. Только 66,5% пациентов получали р2-адреностимуляторы короткого действия (SABA) для купирования симптомов БА: сальбутамол (37,5%), фенотерол (29%), сальметерол + флутиказон (12,8%), формоте-рол + будесонид (8%), сальбутамол + будесонид (12,7%) и ипратропия бромид + фенотерол (4,8%). В то же время примерно треть больных применяли препараты, не обладающие адекватным бронхолитическим действием: метилксан-тины (24%) и препараты, содержащие эфедрин (6,2%) (табл. 2).

Анализ потребления лекарственных препаратов при БА показывает, что общий уровень оказания медицинской помощи больным БА далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не отвечает требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии БА [2]. Большинство пациентов, опрошенных в ходе подобных исследований, имели частые обострения БА и неоднократно госпитализировались в стационары. Кроме того, большая часть больных постоянно отмечали у себя те или иные симптомы БА и отличались низким уровнем качества жизни [12—14]. При оценке схем назначения ЛС в пульмонологическом стационаре в 21,5% случаев авторами

Препараты, применяемые для купирования симптомов бронхиальной астмы

Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %

легкая БА умеренная-БА тяжелая БА

SABA Сальбутамол Фенотерол 2,1 9,8 12,8 25,6 16,2

Комбинированные препараты Сальметерол + флутиказон Формотерол + будесонид Сальбутамол + будесонид Ипратропия бромид + фенотерол 2,6 3,6 1,4 1,2 9,2 5,4 11,3 3,6

Метилксан-тины Аминофиллин — 3,6 20,4

Препараты, содержащие эфедрин Теофедрин 6,2

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013

было выявлено несоответствие назначения доз, кратности и пути введения ГКС и р2-симпатоми-метиков короткого и длительного действия. Терапия не соответствовала тяжести заболевания у 19,2% пациентов [11].

Как показали результаты нашего исследования, в 50% случаев назначенное больным лечение не соответствует требованиям Российской версии США (2011 г.) и стандартам медицинской помощи больным с бронхиальной астмой утвержденным Минздравсоцразвития России [15—17]. Речь идет о пациентах с персистирую-щим течением БА, которые не получают иГКС, о монотерапии кромонами и препаратами теофил-лина, о применении ГКС внутрь без одновременного назначения этих средств в виде ингаляций. К грубым отклонениям от стандартов можно отнести использование иГКС в дозах, ниже рекомендованных для взрослых у 45% пациентов и монотерапию р2-адреностимуляторами длительного действия у 66,5% пациентов.

Таким образом, результаты проведенного исследования являются основой для дальнейшего анализа причин сложившейся ситуации, дальнейшего совершенствования лечения пациентов БА на стационарном и амбулаторно-поликли-ническом этапах. Необходимо создание комплекса мероприятий, направленных на соблюдение стандартов ведения пациентов БА.

1. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов БА и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

2. Необоснованно используются препараты с недоказанной клинической эффективностью и препараты, не обладающие адекватным бронхоли-тическим и противовоспалительным действиями.

3. Редко используются комбинированные р2-адреностимуляторы и антилейкотриеновые препараты.

4. Средние дозы иГКС и ГКС для приема внутрь назначаются без учета тяжести заболевания.

1. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Марко С.П. Фармако-экономические аспекты современной противоастмати-ческой терапии. Атмосфера // Пульмонология и аллергология. 2002. № 2 (5). С. 21—24.

2. Позднякова О.Ю., Батурин А.А. Анализ потребления лекарственных препаратов при бронхиальной астме // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 5-6. С. 25—28.

3. Bailey W.C., Richards J.M., Brooks C.M., et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma // Arch Intern Med. 150. 2002. Р. 1664—1668.

4. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N. 6. Р. 13.

5. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы // Пульмонология. 2007. № 3. С. 34—40.

6. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N 6. Р. 13.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А. Фармако-эпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 10 (4). С. 48—53.

8. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в г. Москве в 2003 г. // Журнал «Consilium medicum». 2004. Том. 6. № 4. С. 248—254.

9. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И. Некоторые аспекты резистентности к стандартной базисной терапии (результаты исследования в группе больных среднетяжелой бронхиальной астмой) // Пульмонология. 2004. № 2. С. 69—74.

10. Arkhipov V.V., Tsoi A.N., Lazareva N.B. Pharmacoepidemiology analysis outpatient treatment of bronchial asthma // European Respiratory Journal. 2005. Vol. 26. suppl. 49 (September 2005): abstract 2467.

11. Позднякова О.Ю., Батурин В.А. Анализ врачебной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в пульмонологических отделениях региона // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 2 (22). С. 30—31.

12. Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И. с соавт. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ // Пульмонология. 2004. № 6. С. 68—77.

13. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пульмонология. 2006. №6. С. 94—102.

14. Цой А.Н., Чучалин А.Г., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхиальной астмы с точки зрения медицины, основанной на доказательствах // Терапевтический архив. 2003. № 3. С. 73—77.

15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). Под ред. А.С. Бе-левского. М.: Российск. респир. общ., 2012. 108 с.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.09.2007 г. № 600 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой».

17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1086н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи больным астмой».

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

Заболевания органов дыхания. Принципы, цели и содержание реабилитации, ее комплексность, индивидуальность, этапность, непрерывность и преемственность. Амбулаторный, стационарный, санаторный и диспансерный этапы реабилитации больных с бронхиальной астмой.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Толчком для развития реабилитации, как науки послужили войны: Первая Мировая война и Вторая Мировая. В связи с достижениями медицины, санитарии, гигиены значительно снизились заболеваемость и смертность от острых инфекционных заболеваний. В то же время, ускорение научно-технического прогресса, быстрая индустриализация и урбанизация, загрязнения окружающей среды, увеличение стрессовых ситуаций привели к росту тяжелых неинфекционных заболеваний. Растет число пациентов с наследственной и врожденной патологией, с хроническими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, аллергическими заболеваниями, с травмами и отравлениями. Но, на ряду с остальными категориями населения, инвалиды должны иметь физические, социальные и экономические возможности, позволяющие им, как минимум, вести полноценную в социально-экономическом и созидательную в умственном плане жизнь.

Значение дыхания для человека переоценить невозможно. Мы можем не есть и не спать сутками, некоторое время оставаться без воды, но оставаться без воздуха человек способен лишь несколько минут. Мы дышим, не задумываясь, «как дышится». Между тем, наше дыхание зависит от множества факторов: от состояния окружающей среды, любых неблагоприятных внешних воздействий или каких-либо повреждений.

Человек начинает дышать сразу после рождения, своим первым вдохом и криком он начинает жизнь, с последним выдохом заканчивает. Между первым и последним вдохом проходит целая жизнь, которая состоит из бесчисленного количества вдохов и выдохов, о которых мы не задумываемся, и без которых она невозможна.

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

Реабилитация — это направление современной медицины, которая в своих разнообразных методах опирается, прежде всего, на личность пациента, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи.

Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.

Дыхательная система человека — совокупность органов, обеспечивающих функцию внешнего дыхания человека (газообмен между вдыхаемым атмосферным воздухом и циркулирующей по малому кругу кровообращения кровью). [3, С. 15]

Целями реабилитации при заболеваниях органов дыхания являются раннее начало и непрерывность реабилитации, комплексность и ее индивидуальность. Содержание реабилитации включает в себя функциональное восстановление, приспособление к повседневной жизни и трудотерапию, приобщение к трудовому процессу, диспансерный контроль реабилитируемых.

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

К основным принципам реабилитации относятся:

ѕ раннее начало проведения реабилитационных мероприятий (далее РМ),

ѕ комплексность использования всех доступных и необходимых РМ,

ѕ индивидуализация программы реабилитации,

ѕ непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации,

ѕ социальная направленность РМ,

ѕ использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических заболеваниях). Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).

РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые РМ, например, надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии. [3, С. 28]

Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психиатров, адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения РМ, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.

Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будут, то есть реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ.

Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий боле или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, когда приходиться начинать все сначала.

Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. [9, С. 35]

Социальная направленность РМ. Основная цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.

Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления, нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях применяется специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды:

а) медицинская диагностика,

б) функциональная диагностика,

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную, социально — медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинскую, физическую, психологическую, профессиональную (трудовую) и социально — экономическую.

2. ПОЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток, нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основной) вещества, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток (определение экспертов ВОЗ).

Функциональная, или физическая, реабилитация при заболеваниях органов дыхания направлена на восстановление или улучшение функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и других органов, нарушенных в результате заболевания. Средства: лечебная физическая культура, массаж, физиотерапия, курортные факторы. [1, С. 24]

Этапы реабилитации: амбулаторный, стационарный, санаторный и диспансерный.

I. Амбулаторный этап реабилитации.

Амбулаторный этап реабилитации длится с момента выявления больного и до его госпитализации. Задачами этого этапа реабилитации являются:

ѕ своевременное выявление заболевших и пострадавших;

ѕ уточнение характера заболевания;

ѕ взятие больного на диспансерный учет;

ѕ определение показаний для стационарного или санаторного лечения, выработка предполагаемых сроков и программы реабилитации;

ѕ проведение амбулаторного восстановительного лечения.

В содержание амбулаторного этапа реабилитации чаще всего входят применение медикаментозной и функциональной реабилитации (лекарственные препараты, аэрозоли, ЛФК, массаж, физиопроцедуры), но немаловажное значение н этом этапе имеют и элементы психологической (контакт врача с больным, вера больного в излечение) и профессионально-социальной реабилитации (освобождение от работы по листкам временной нетрудоспособности, сокращение рабочего дня и др.).

II. Стационарный этап реабилитации.

Продолжительность стационарного этапа реабилитации определяется формой и фазой основного заболевания, характером осложнений и сопутствующих болезней, возрастом больного. Не в каждом отдельном случае важен индивидуальный подход. [10, С. 33]

Основные задачи стационарного этапа реабилитации:

ѕ уточнение диагноза (формы, фазы, протяженности процесса, осложнений и сопутствующих заболеваний);

ѕ определение срока, выработка и проведение в жизнь наиболее оптимального варианта лечебно-восстановительных мероприятий;

ѕ в показанных случаях освидетельствование (переосвидетельствование) больного на ВТЭК;

ѕ подготовка организма больного к режиму реабилитационного отделения санатория или амбулаторного этапа реабилитации.

В содержание стационарного (клинического) этапа реабилитации входят:

ѕ применение этиопатогенетических лечебных средств (антимикробные препараты, методы санации воздухопроводящих путей и др.);

ѕ в показанных случаях проведение оперативного лечения;

ѕ раннее назначение физической культуры с постепенным увеличением физической нагрузки, массажа и физиотерапии;

ѕ использование симптоматических лечебных средств; направленных на излечение или уменьшение клинических симптомов сопутствующих заболеваний;

ѕ оценка результатов восстановительного лечения на основании комплексного динамического клинико-рентгенологического и лабораторного обследования;

ѕ выработка примерной схемы реабилитации для санаторного отделения реабилитации.

III. Санаторный этап реабилитации.

Санаторный этап реабилитации наиболее эффективен, если он производится в специализированном санаторном отделении реабилитации. Основной целью реабилитации в специализированном санаторном отделении является закрепление результатов восстановительного лечения, достигнутого на стационарном или амбулаторном этапах реабилитации, восстановление или улучшение функций организма, утраченных или нарушенных в результате заболевания, перенесенной травмы или операции, достижение профессиональной, бытовой и психологической реабилитации. [10, С. 38]

IV. Диспансерный этап реабилитации.

Диспансерный этап реабилитации проводится в поликлинике и заключается в наблюдении за состоянием здоровья больных, их условий труда и быта, соблюдением ими режима работы и отдыха, проведении мероприятий, направленных на профилактику обострений и рецидивов заболевания, лечение сопутствующих болезней, организации регулярных диспансерных осмотров. Для этого лечащий врач поликлиники совместно с заведующим пульмонологическим кабинетом и заместителем главного врача по лечебной работе составляет план диспансерного этапа реабилитации в соответствии с рекомендациями и результатами, полученными из санатория или стационара.

Реабилитация — динамический процесс от момента выявления заболевшего (пострадавшего) до восстановления или улучшения его здоровья в широком медико-социальном смысле этого понятия. Поэтому целесообразно различать и уровень исходов реабилитации, т. е. конечный ее результат.

Для удобства дипансерного наблюдения за лицами, которым применяется восстановительное лечение, можно выделять реабилитируемых (больные, подвергающиеся реабилитации), реабилитантов и анабилитантов (лица, прошедшие курс реабилитации). [11, С. 69]

Таким образом, к реабилитантам относятся те пациенты, у которых в результате реабилитации достигнуто полное восстановление здоровья (в клинико-функциональном, профессионально-социальном и психологическом смысле этого понятия) или улучшение функций организма, позволяющее ему продолжать общественно полезную трудовую деятельность. Анабилитантами считаются те больные, у которых, реабилитационные мероприятия в течение запланированного курса лечения оказались неэффективными.

реабилитация бронхиальный астма диспансерный

Диагноз «астма» или «астматический бронхит» в наше время становится все более распространенным. В России и в других странах мира, географически расположенных выше 58 широты северного полушария, нашей планеты много часто болеющих детей и астматиков. Астма — плод урбанизации и эры антибиотиков.

Нормальным образом сама по себе астма не возникает — этому предшествует период частных респираторных заболеваний, бронзиты, плавно переходящие в астматический бронхит, и только после этого появляется «подтвержденный диагноз». Длительно протекающие заболевания системы дыхания приводящие к бронхиальной астме, вызываются различными факторами. К ним можно отнести генетически обусловленную слабость защитных сил организма, экологическое воздействие, влияние геофизических особенностей данной местности, повреждающее действие космического излучения (особенно со стороны Солнца и Луны, как ближайших соседей нашей планеты).

Система реабилитации дает возможность пройти путь развития заболевания в обратном направлении от состояния с ярлыком «астма» к состоянию с ярлыком «здоровье» последовательно через все промежуточные состояния организма. Используя систему реабилитации, весь этот путь можно пройти за 3 — 4 месяца. Конечно, начав с ярлыка «ОРЗ» (а правильнее — частые простудные заболевания) время реабилитации сокращается до 2-х месяцев.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Булатова П.Е, Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма. СПб., 2011. — 129 с.

2. Бутейко К.П. Немедикаментозное лечение больных бронхиальной астмой. М., 2010. — 65 с.

3. Киселенко Т.Е., Назина Ю.В., Могилева И.А. Болезни органов дыхания. Ростов-на-Дону, 2011. — 288 с.

4. Молотков В.Н. Бронхиальная астма. М., 2010. — 224 с.

5. Молоткова В.И., Чернушенко Е.Ф. Бронхиальная астма. Киев, 2010 120 с.

6. Некратевич М.И. Комплексная терапия бронхиальной астмы. М., 2010.

7. Практическая новейшая медицинская энциклопедия: Все лучшие средства и методы академической, традиционной и народной медицины / Пер. с англ. Ю.В. Безкановой. М., 2010. — 606 с.

8. Руина О.В. Медицинская энциклопедия для всей семьи: Все, что нужно знать о болезнях. М., 2013. — 399 с.

9. Чернушенко Е.Ф. Бронхиальная астма. Киев, 2011. — 138 с.

10. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 2010. — 160 с.

Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.

дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012

Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.

реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015

Этиология и патогенез хронического бронхита и бронхиальной астмы, их клиническая картина, отличительные особенности, причины возникновения и развития. Комплексы лечебной физкультуры, применяемые для больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.

курсовая работа [39,1 K], добавлен 09.04.2010

Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.

реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы. Этиология бронхиальной астмы. Общая характеристика средств физической реабилитации при бронхиальной астме. Задачи, средства, формы и методики ЛФК при бронхиальной астме на поликлиническом этапе.

дипломная работа [96,5 K], добавлен 25.05.2012

Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.

курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014

Сбор объективных данных о состоянии больного бронхиальной астмой. Оформление амбулаторной карты: паспортные данные, жалобы. Анамнез: факторы развития заболевания пациента, объективный статус. Осмотр больного, лабораторное обследование, диагноз, терапия.

презентация [276,7 K], добавлен 17.03.2016

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.

реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010

Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник