Анализы больного ребенка бронхиальной астмой

Анализ газов в артериальной крови. Отбор крови производится из артерии, поэтому такая процедура очень болезненная и рискованная. В связи с этим анализ газов проводят только при симптомах осложнения. Степень тяжести определяется в зависимости от того, насколько понижен уровень кислорода и насколько повышен уровень углекислого газа в крови.

Дополнительно такое исследование показывает эффективность оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Повышение уровня парциального давления углекислого газа возникает при обострении бронхиальной астмы и развитии дыхательной недостаточности.

Показатели лабораторных анализов, наряду с характерными симптомами и проведением физических методов обследования, помогают выяснить причину заболевания, прояснить клиническую картину и назначить адекватное лечение.

Определение основных диагностических показателей бронхиальной астмы в крови и мокроте помогает установить наступление приступа.

Человек-астматик может использовать эти данные, чтобы вовремя начать интенсивную терапию и продлить период ремиссии.

источник

Как считают клинические психологи, среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников [3].

Mayer и Weitermeyer подчеркивают, что у детей-астматиков с самого начала болезни отмечаются определенные черты, которые не усиливаются, а, наоборот, могут нивелироваться на протяжении болезни: недостаточные способности, агрессивность, направленная на окружающих, самообвинения в этой агрессивности. Для личности ребенка с бронхиальной астмой характерна боязливость с истерическими или ипохондрическими чертами [5].

Для детей, страдающих бронхиальной астмой, характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений [3].

В.И. Горемыкин и А.А. Протопопов [2] доказывают, что у детей с бронхиальной астмой имеет место сниженная самооценка, повышенная тревожность и психастеничность, более выражены истероидно-демонстративные черты, всегда есть нарушения внутрисемейных отношений [1].

По мнению К. Леонгарда, акцентуация характера детей зависит от степени тяжести болезни: у детей с легким течением астмы преобладают гипертимные черты (стремление к социализации) в 87% и перепады настроения — в 60% случаев; у детей со среднетяжелым течением чаще выявляется экзальтированность (в 61% случаев) и демонстративность (в 68% случаев); а при тяжелой бронхиальной астме диагностируется замкнутость у 65% пациентов и возбудимость — у 58% [4].

Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребенка самостоятельно справляться с кризисными ситуациями, обслуживать себя, длительные депрессии как следствие семейных конфликтов, отсутствие эмоциональной близости с родителями.

Наше исследование было направлено на изучение характерологических особенностей детей, больных бронхиальной астмой, и их сравнение с характерологическими особенностями практически здоровых детей.

Характерологические особенности личности — это свойства характера, которые формируются прижизненно. Особенности и свойства характера складываются из взаимодействия темперамента и психосоциотипа ребенка. В некоторых случаях свойства характера могут приобретать крайнюю форму и перерастать в акцентуации. Психосоциотип личности является врожденной психической структурой, определяющей конкретный вид информационного обмена личности со средой в зависимости от уровня развития таких психических функций, как эмоции, ощущения, интуиция и мышление, и специфики предпочтений: экстраверсии или интроверсии. В основе выделения психосоциотипов лежит типология личности, разработанная К. Юнгом. Наряду с врожденными особенностями темперамента и психосоциотипа ребенка большую роль играют его устойчивые приобретенные качества характера, которые постоянно влияют на поведение, реакции, учебную и трудовую деятельность, общение.

В нашем исследовании принимали участие 24 ребенка 10-11 лет. 12 человек — дети, страдающие бронхиальной астмой, 12 человек — практически здоровые дети. Исследование включало применение личностного опросника Г. Айзенка. Цель тест-опросника — выявить особенности темперамента ребенка от 8 до 12 лет.

По методике Г. Айзенка у детей, страдающих бронхиальной астмой, были получены следующие результаты.

1. Саша А. — меланхолик со значительной степенью интроверсии и средним показателем эмоциональной устойчивости. Ему присущи такие черты, как угрюмость, тревожность, ригидность, трезвость, пессимистичность, замкнутость, необщительность, тихий нрав. При этом Саша обладает склонностью к демонстративному поведению. Т.е. он склонен занижать свою самооценку, не уверен в себе, что может привести к уходу от об­щения, замкнутости, закомплексованности. Такие дети, как Саша, боятся ошибиться, вызвать гнев или неудовольствие взрослых. Поэтому они могут не ответить на вопрос даже тогда, когда знают правильный ответ, что связано со стремлением понравиться взрослому. Однако и у него может проявиться агрессивное поведение, которое является защитой от его тревожности и неуверенности в себе. В неблагоприятных обстоятельст­вах у ребенка могут развиться депрессии и фобии, т.е. немотивированные страхи (темноты, высоты, закрытых помещений и т.д.).

2. Наташа Б. — меланхолик с умеренной интроверсией и повышенной эмоциональной неустойчивостью. Ей присущи угрюмость, тревожность, ригидность, пессимистичность, замкнутость, необщительность, тихий нрав. При этом пациентка склонна к демонстративному поведению.

3. Таня Е. — флегматик с высокой степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. У Тани высокий показатель по шкале лживости, что говорит о ее склонности к демонстративному поведению. Для нее характерны такие черты, как пассивность, осторожность, рассудительность, сдержанность, надежность, постоянство, спокойствие.

4. Дима Ж. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и очень высокой эмоциональной неустойчивостью. Но при этом Дима обладает искренностью и адекватной самооценкой. Это может помочь ему справляться угрюмостью, пессимизмом и замкнутостью, которые свойственны для его типа темперамента.

5. Лена К. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи у Лены не превышает верхнюю границу. То есть у Лены, скорее всего, не проявятся такие отрицательные черты темперамента меланхолика, как тревожность, угрюмость, пессимизм. При ее тихом нраве и необщительности она знает себе цену, адекватно оценивает свои возможности.

6. Андрей К. — холерик с ярко выраженной экстраверсией и средней степенью эмоциональной неустойчивости, которая граничит с высокой. Ему свойственны обидчивость, неспокойный характер, агрессивность, повышенная возбудимость, переменчивость настроения, импульсивность, оптимистичность, активность. Эти черты Андрея сочетаются со склонностью к демонстрационному поведению. Поэтому у него есть предпосылки для формирования неадекватно завышенной самооценки. Андрея отличает стремление к доминированию в группе сверстников, что часто не подкрепляется его реальны­ми знаниями и умениями. Однако это не снижает самооценку Андрея, а только усиливает его демонстративность, переводя ее в негативизм, упрямство, аг­рессивное поведение. В неблагоприятных условиях (холодность взрослых, нежелание признать его достоинства, жесткий, авторитарный стиль обще­ния) у Андрея может развиться истерия.

7. Алеша М. — холерик с умеренной экстраверсией и высокой эмоциональной неустойчивостью. Алеша также склонен привлекать внимание к себе демонстративным поведением. Его обидчивость, импульсивность, агрессивность могут служить защитным приемом в стрессовых ситуациях.

8. Маша Н. — флегматик со значительной степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи у Маши превышает крайнюю границу, что говорит о склонности Маши к демонстративному поведению, завышению самооценки. Это может спровоцировать усиление таких черт Маши, как пассивность, сдержанность, препятствовать установлению контактов.

9. Оксана С. — меланхолик со значительной интроверсией и высокой эмоциональной неустойчивостью. При этом Маша склонна к занижению самооценки, проявлению агрессии с целью скрыть свою неуверенность. Угрюмость, тревожность, ригидность — эти черты Маши при неблагоприятных обстоятельствах могут спровоцировать развитие депрессии.

10. Люба С. — меланхолик, ярко выраженный интроверт со средней степенью эмоциональной устойчивости и склонностью занижать самооценку, недооценивать свои способности.

11. Степан Ф. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой степенью нейротизма. Но при этом у Степана отсутствует склонность показаться лучше, чем он есть на самом деле, ему присуще свойство адекватно оценивать свои поступки и способности. Но он глубоко переживает неудачи и личные неурядицы, о чем свидетельствует его повышенная эмоциональная неустойчивость.

12. Семен Я. — холерик, ярко выраженный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Однако склонен к демонстрационному поведению и завышению самооценки.

Таким образом, у детей, больных бронхиальной астмой, наблюдается сочетание крайних проявлений интроверсии или экстраверсии с высокой степенью эмоциональной нестабильности (нейротизма). Также у детей этой группы отмечены высокие показатели по шкале лжи, что говорит о тенденции к неадекватной самооценке (завышенной или заниженной), что одинаково плохо сказывается на процессе социализации и преодолении жизненных трудностей.

Характеристика практически здоровых детей.

1. Вадим В. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и высокой эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи ниже критического, что свидетельствует об искренности Вадима и адекватности его самооценки. Такие черты меланхолика, как замкнутость, необщительность, тихий, спокойный нрав, компенсируются у Вадима его уверенностью в себе и своих возможностях. Он не сразу раскрывается незнакомым людям, осторожно заводит новые знакомства, но его круг общения стабилен, и в отношениях с друзьями он всегда стремится показать себя с лучшей стороны.

2. Люба Е. — сангвиник с умеренной степенью экстраверсии и высокой степенью эмоциональной устойчивости. Адекватно оценивает свои возможности и способности. Общительна, открыта, разговорчива, общительна, беззаботна. Своей открытостью Люба быстро завоевывает всеобщую любовь, у нее много друзей и знакомых. Оправданно занимает положение лидера в классе.

3. Кирилл К. — флегматик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. По шкале лживости не превысил крайний показатель. Кирилл обладает рассудительностью, сдержанностью, спокойствием. Ему удается нейтрализовать такую черту флегматика, как пассивность, за счет сильной внутренней мотивации в учебе.

4. Люда К. — меланхолик, умеренный интроверт со средней эмоциональной устойчивостью и адекватной самооценкой.

5. Наташа К. — холерик с умеренной экстраверсией и средней эмоциональной устойчивостью. Склонность к демонстративному поведению отсутствует. Наташа импульсивна и оптимистична, обладает способностью быстро переключаться с одного дела на другое. При этом ее быстрая возбудимость, неспокойность не переходит в агрессию. В стрессовых ситуациях она быстро ориентируется.

6. Алеша К. — холерик, умеренный экстраверт с высокой эмоциональной устойчивостью. У Леши есть склонность к демонстративному поведению и завышению самооценки. В общении со сверстниками Леша часто занимает лидерское положение, его демонстративность сложилась в ярко выраженные артистические способности. Оптимистичен, активен. В силу высокой степени эмоциональной устойчивости редко помнит обиды.

7. Егор М. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. Егору также свойственно желание показаться лучше, чем он есть, высокий уровень притязаний. Для него решающим является то, как на него посмотрят и оценят окружающие, поэтому он стремится к хорошим результатам в любом деле. Принимает и глубоко переживает только справедливую критику.

8. Нина Н. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. Самооценка адекватная. Тихий нрав, необщительность и замкнутость среди круга хорошо знакомых людей у Нины проходят. Так как Нине свойственно адекватно оценивать окружающую обстановку и она обладает высокой эмоциональной устойчивостью, ей удается избежать излишней тревожности и пессимистичности.

9. Саша П. — сангвиник, ярко выраженный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Общительный, открытый, разговорчивый, живой и беззаботный. Отсутствует склонность к демонстративной модели поведения. В отношениях со сверстниками справедливо занимает положение лидера, оценивает адекватно свои способности и окружающую обстановку. В стрессовой ситуации быстро ориентируется, легко преодолевает препятствия.

10. Коля С. — меланхолик, ярко выраженный интроверт со средней степенью эмоциональной устойчивости. У Коли высока степень искренности, адекватная самооценка. Однако сочетание крайней выраженности интроверсии и недостаточной эмоциональной устойчивости делает Колю очень ранимым. Он тяжело переживает неудачи, ему с трудом удается заводить новых друзей.

11. Алеша Щ. — сангвиник, умеренный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Склонность к демонстрационному поведению отсутствует.

12. Никита К. — сангвиник, умеренный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. При этом Никита склонен привлекать внимание демонстративным поведением. Но так как у него высокая степень эмоциональной устойчивости, демонстративность Никиты проявляется в стремлении быть задействованным в различных творческих кружках.

Таким образом, в результате проведенного исследования по опроснику Г. Айзенка было выявлено, что у практически здоровых детей гораздо реже, чем у их сверстников, больных бронхиальной астмой, проявляются крайние варианты темперамента. Практически здоровые дети обладают высокой степенью эмоциональной устойчивости, как правило, по шкале лжи их показатели не превышают пределы нормы.

Исследование показало, что дети, страдающие бронхиальной астмой, имеют особые, ярко выраженные черты характера, которые принято называть акцентуациями. Респонденты проявляют черты интроверсии, замкнутости, ригидности, угрюмости. У этих детей ярко выражен дистимичный тип акцентуации (у 9 из 12 детей). 3 из 12 детей характеризуются повышенной возбудимостью, гиперактивностью, склонностью к демонстративному поведению с целью привлечь внимание, т.е. относятся к гипертимным акцентуантам.

Практически здоровые дети по опроснику Г. Айзенка показали высокие и средние результаты эмоциональной устойчивости (ни у одного из 12 опрошенных не было отмечено высокого уровня нейротизма). Кроме этого, респонденты из данной экспериментальной группы характеризуются средним уровнем проявления интроверсии/экстраверсии. Выявлено только 2 случая ярко выраженного проявления этих черт — 1 случай высокой степени интроверсии, 1 случай ярко выраженной экстраверсии. Но в обоих случаях дети эмоционально устойчивы, не склонны к завышению или занижению самооценки.

Подчеркнем, что для успешного лечения больного с астмой необходима оценка не только его характерологических особенностей, но и эмоциональной сферы, изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей, оценка реакций ребенка на непосредственное окружение, стресс.

Изменения поведения, особенно у детей, требующих стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах, в том числе и в программах общеобразовательной школы. Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения. Обычно психические изменения вследствие бронхиальной астмы не требуют психотерапии и достижение стойкой ремиссии ведет к нормализации психики ребенка.

Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (№ 14.B37.21.0207).

Потатуркина-Нестерова Наталия Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармакологии с курсом микробиологии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.

Нестеров Алексей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных, кожных и венерических болезней Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.

источник

Приветствуем вас, уважаемые читатели! Сегодня мы обсудим методы диагностики бронхиальной астмы у детей.

Именно это заболевание органов дыхания чаще всего наблюдается в хронической форме у детей.

Наиболее подвержены развитию болезни малыши в возрасте до 5 лет, преимущественно мальчики.

Бронхиальной астмой называется заболевание, характеризующиеся гиперчувствительностью системы органов дыхания к различного рода аллергенам.

При вдыхании аллергена мышечные ткани вокруг легких сжимаются, образуя бронхоспазм. При частом сокращении данный вид мышц воспаляется, начинает выделять слизь, отравляя ей организм.

Болезнь, как правило, начинают диагностировать у детей от года. Заболевание в 50 процентах случаях проявляет себя в возрасте до 5 лет. У многих детей болезнь приобретает явные признаки к школьному возрасту.

Основным отличием бронхиальной астмы от обычной аллергии является то, что она сопровождается приступами.

Когда в организм ребенка-астматика проникает аллерген, происходит бронхоспазм и доступ воздуха в легкие становится затруднительным.

Данные приступы нужно предотвращать, иначе есть риск возникновения анафилактического шока.

Прежде всего, малыша стоит поместить в горизонтальное положение, поглаживать по спине и уговорить дышать очень медленно.

Если имеется ингалятор, назначенный к применению врачом, можно воспользоваться им, так как он снимает спазм.

Иногда детям сложно бывает сразу поставить верный диагноз, поэтому очень часто их лечат от обструктивного бронхита.

Существует несколько методов диагностики бронхиальной астмы у детей, одним из них является сбор анамнеза и физикальное обследование больного ребенка.

Известно, что чаще всего заболевание возникает у тех детей, страдающих атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Также астма передается по наследству.

Врач может предположить у ребенка наличие данной болезни по признакам для нее характерным, то есть:

• Затрудненному дыханию.
• Болей в груди.
• Одышке.
• Кашле, проявляющемся обычно в ночные и утренние часы.

Симптомы болезни появляются при контакте с аллергеном, при эмоциональных и физических нагрузках, перепаде температур.

У детей до 5 лет диагностика бронхиальной астмы, как правило, проводится на основе осмотра и изучении истории болезни..

Детям, которым уже исполнилось 5 лет, можно проводить лабораторную или инструментальную диагностику болезни.

Помимо вышеописанного, использующегося в основном для малышей, метода существуют и другие. Одним из них является спирометрия. Ее применяют для детей от 5 лет.

Суть этого метода заключается в оценивании функционирования органов системы дыхания. Этот метод позволяет оценить состояние больного, но только на период осмотра.

Оцениваются такие показатели, как объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ), а также их соотношение друг к другу.

Еще одним методом диагностики и последующего лечения болезни является пикфлоуметрия. Этот метод позволяет определить пиковую скорость выдоха.

Аппараты для проведения данного метода диагностики могут применяться для наблюдения за течением болезни даже дома, так как они недорогие и их легко можно приобрести в аптеке.

При пикфлоуметрии в качестве ориентировки для показателей используют специально разработанные номограммы.

Родители малыша ведут специальный дневник показателей, для того чтобы было легче следить за развитием болезни.

Дополнительным методом диагностики бронхиальной астмы у детей является выявление гиперреактивности дыхательных путей.

Некоторые дети начинают испытывать симптомы заболевания только во время физических нагрузок.

Как правило, данный способ диагностирования болезни эффективен и помогает поставить точный диагноз совместно с двумя предыдущими.

При вышеуказанном способе используется тест в виде нагрузки бегом. Также возможно проведение тестов с гистамином или метахолином, но они малоэффективны и подходят только для подростков.

Врачи-аллергологи применяют в диагностике заболевания метод аллергологической диагностики. Суть данного способа заключается во взятии и анализе кожных проб на аллергены.

Способ позволяет установить ряд аллергенов губительных для детского организма и являющимися провокаторами болезни.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы заключается в том, чтобы отличить (дифференцировать) астму от других заболеваний с похожими проявлениями.

Приступы удушья характерны не только для астмы, но и для других заболеваний. Врачам необходимо выяснить действительно ли у ребенка астма или обструктивный бронхит, сердечная недостаточность.

У каждого заболевания есть свои симптомы. Благодаря им врач исключает заболевания и ставит точный диагноз.

Диагностировать заболевание у малышей достаточно сложно, и диагноз в большинстве случаев ставится на основе его клинической картины.

Очень важно перед постановкой диагноза исключить у малыша такие болезни, сопровождающиеся затрудненным дыханием и хрипами, как:

• Инородное тело в дыхательных путях.
• Туберкулез.
• Порок сердца (врожденный).
• Иммунодефицит.
• Хронический риносинусит.

Помимо вышеперечисленных болезней данными симптомами могут обладать и другие, поэтому очень важно найти грамотного, опытного и квалифицированного специалиста, способного поставить верный диагноз и назначить эффективное лечение.

Дифференциальная диагностика заболевания у детей старшего возраста необходима при:

• Нарушении в работе голосовых связок.
• Застойных пороках сердца.
• Обструктивных заболеваниях легких (например, бронхит).
• Деформации грудной клетки.
• Туберкулезе.
• Обструкции верхних путей дыхания.

Если у ребенка наблюдаются нижеперечисленные симптомы, то, скорее всего, у него не бронхиальная астма, а другая паталогия:

• Отсутствует результат после приема бронхолитиков.
• Подросток плохо прибавляет в весе.
• Диарея.
• Частая рвота.
• Трудности при проглатывании пищи.
• Деформация пальцев.
• Цианоз.
• Шумы в сердце.
• Изменения в легких.
• Анемия.
• Гипоксемия.

Любые заболевания системы органов дыхания лучше всего поддаются терапии на ранних сроках ее обнаружения.

Поэтому не стоит тянуть с обращением к врачу. Если ребенок долго кашляет, дыхание у него со свистом, кашель проявляется более 4-5 раз в год, обращайтесь за помощью к специалисту.

1. Бронхиальная астма, как правило, проявляется у детей после года.
2. Признаки бронхиальной астмы напоминают проявление обычной аллергической реакции.
3. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей проводится строго под наблюдением специалиста.

До свидания, наши дорогие читатели! Подписывайтесь на обновления нашего ресурса.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При типичных жалобах пациента используют определённый алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

• атопический дерматит;
• аллергический риноконъюнктивит;
• отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

• эпизоды одышки;
• свистящие хрипы;
• кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
• заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

• после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
• в ночные и предутренние часы;
• при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
• при перепадах температуры окружающей среды;
• при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
• при сильных эмоциональных нагрузках;
• при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

• одышка;
• эмфизематозная форма грудной клетки;
• вынужденная поза;
• дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

[12], [13], [14], [15], [16]

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ₁ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

• ОФВ ;
• ФЖЕЛ;
• отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
• обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

• суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
• минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

• исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
• определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мокроты;
• анализ крови для выявления общего IgE;
• кожные пробы;
• определение в крови аллергенспецифических IgE;
• пульсоксиметрия;
• анализ крови на газы и кислотность;
• определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

• исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
• определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
• выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

• наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
• вероятность воспаления легких;
• обострение, несущее угрозу жизни больного;
• неэффективность лечения;
• необходимость искусственной вентиляции легких;
• неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник