Апноэ при бронхиальной астме

Не все знают, но на сегодняшний день астма является одним из самых распространенных на планете заболеваний. Масштабы проблемы таковы: как минимум 5% людей на земном шаре страдает от бронхиальной астмы, а в некоторых странах это 10 или даже 15% населения, и их количество продолжает увеличиваться. У больных бронхиальной астмой очень часто наблюдаются расстройства дыхания во время сна. Причем помимо типичных для этой болезни ночных астматических симптомов и приступов, у ряда пациентов наблюдается еще и обструктивное апноэ сна. Однако при апноэ человек в большинстве случаев субъективно не чувствует удушья и, как ему кажется, не просыпается. Объективно же такие остановки дыхания приводят к кислородному голоданию организма во время сна.

Бронхиальная астма – одно из самых распространенных заболеваний

Сочетание бронхиальной астмы и ночного апноэ – нередкое явление. И дело не только в том, что оба заболевания встречаются часто, а значит наличие двух проблем у одного пациента возможно просто по теории вероятности. По данным недавних клинических исследований отечественных и зарубежных специалистов, в среднем у 25% пациентов с бронхиальной астмой отмечается синдром обструктивного апноэ, что существенно превышает обычную распространенность апноэ сна среди населения в целом. Причем чем тяжелее протекает астма у пациента, тем выше вероятность того, что он страдает и от апноэ сна.

Почему сочетание апноэ сна с бронхиальной астмой столь часто не до конца понятно. Высказывается предположение, что одной из причин этого может быть сопутствующий аллергический ринит и отек верхних дыхательных путей. Затрудненное носовое дыхание приводит к тому, что человек вынужденно дышит во сне преимущественно ртом. Такое «неправильное» дыхание способствует усиленным колебаниям стенок глотки, их вибрация появляется звуками храпа.

Но храп – это только звуковое явление, которое само по себе не представляет особой опасности. Опасно само снижение мышечного тонуса глотки и, соответственно, нарушение процессов нормального дыхания. В какие-то моменты мышцы верхних дыхательных путей, колеблющиеся при прохождении воздушного потока, полностью перекрывают доступ воздуха к легким. При этом грудная клетка продолжает совершать дыхательные движения, организм пытается сделать вдох и получить необходимый ему кислород. Чтобы защититься от удушья, организм включает своеобразный защитный механизм – микропробуждения. Человек на очень короткое время просыпается, обычно не успевая этого полностью осознать, тонус мышц увеличивается, он начинает нормально дышать и снова засыпает.

Такие микропробуждения приводят к нарушению процесса сна, поэтому пациент даже в том случае, если не было ночных приступов удушья, чувствует себя невыспавшимся и вялым. Кроме того, синдром обструктивного апноэ сна неизбежно вызывает кислородное голодание организма в ночное время, что отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой системе и организме в целом.

В некоторых случаях апноэ сна может стать причиной ночного приступа удушья у больного бронхиальной астмой. Предполагают, что закупорка глотки в сочетании с сохраняющимися при этом дыхательными движениями могут рефлекторно приводить к спазму бронхов и нарушению проходимости нижних дыхательных путей. В результате развивается приступ мучительного кашля или даже удушья, после которого пациент чувствует себя полностью разбитым и измученным.

Апноэ сна может провоцировать ночные приступы у больных бронхиальной астмой

Основными факторами риска, провоцирующими развитие обструктивного апноэ при бронхиальной астме, специалисты называют тяжесть основного заболевания, а также избыточный вес.

Одном из исследований было установлено, что при легкой форме течения бронхиальной астмы апноэ развивается примерно у 23% пациентов, при средней степени тяжести заболевания – у 46%, при тяжелой форме бронхиальной астмы ночное апноэ наблюдается у 30%-38% пациентов.

Что касается избыточного веса и ожирения, то влияние данных факторов на развитие синдрома обструктивного апноэ связано в первую очередь с появлением жировых отложений в окологлоточном пространстве. Такой «лишний жир» приводит к сужению глотки, увеличению нагрузки на ее стенки глотки и уменьшению их эластичности.

Если человек, даже при отсутствии ночных астматических приступов, чувствует себя днем вялым и сонливым, а во сне он храпит, то это первый «тревожный звоночек». Если же пациент к тому же страдает от избыточного веса – ему просто необходимо получить консультацию врача пульмонолога, имеющего при этом подготовку по сомнологии.

Дело в том, что одних только симптомов для постановки правильного диагноза будет недостаточно, даже если пульмонолог имеет общее представление о медицине сна и сможет предположить причину проблем. Чтобы выявить степень нарушений и точно установить их характер потребуется изучить «ночное дыхание» пациента и оценить состояние его дыхательной системы в процессе сна. Такой диагностикой занимается врач-сомнолог, именно этот специалист знает все о проблемах сна и о том, как улучшить его качество.

Поэтому пациентам с бронхиальной астмой и симптомами, характерными для синдрома обструктивного апноэ сна, нужен «комплексный» врач, то есть сомнолог-пульмонолог.

Диагностика проводится на специализированном оборудовании в процессе сна пациента

СиПАП-терапия не только эффективно устраняет апноэ сна, но также позволяет лучше контролировать ночные симптомы бронхиальной астмы

Несомненно, апноэ сна еще больше ухудшает качество жизни пациента с бронхиальной астмой, который нередко и без того имеет серьезные проблемы со здоровьем и сном из-за своего основного заболевания. Поэтому такое состояние необходимо обязательно лечить. Успешная терапия должна заключаться в восстановлении просвета и функций верхних дыхательных путей во время сна. На сегодняшний день оптимальным методом для этого признана СиПАП-терапия,

полностью безопасная и высоко эффективная аппаратная методика лечения обструктивного апноэ сна. А у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, устранение сонного апноэ вносит дополнительный вклад в достижение оптимального контроля за течением их основной болезни.

источник

Карчевская Наталья Анатольевна

Врач пульмонолог, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России. Работает в отделении интенсивной пульмонологии ФГУ НИИ Пульмонологии.

Храп — проявление угрожающего жизни состояния

Как часто мы списываем избыточную дневную сонливость, «снижении энергии», утомляемость на накопившуюся усталость, а ХРАП считаем индивидуальной, пусть и немного неприятной для окружающих, личной особенностью. Однако эти проявления, помимо того, что доставляют немалый дискомфорт и ухудшают качество жизни человека, являются симптомами угрожающего жизни состояния, так называемого «АПНОЭ ВО СНЕ».

Стоит серьезно обеспокоиться, если у вас отмечается:

• Громкий ночной храп
• Периоды перехватывания дыхания во время сна
• Выраженная дневная сонливость
• Ослабление концентрации внимания на фоне утомления или дневной усталости
• Повышение артериального давления > 140/90 мм.рт.ст
• Увеличение шейного размера > 43 см у мужчин и > 40 см у женщин
• Индекса массы тела > 29 кг/м2 (отношение веса тела в кг, деленное на квадрат роста в метрах).

Если вам кажется, что большинство симптомов имеет место, то необходима срочная лабораторная диагностика.

«EVERY BREATH COUNT – ВАЖЕН КАЖДЫЙ ВДОХ» — девиз международной врачебной организации в области респираторной медицины и профессиональное врачебное кредо Лаборатории по изучению дыхательных расстройств в период сна ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, возглавляемого академиком РАМН, профессором А.Г. Чучалиным.

С 1998 года она активно и успешно работает, используя уникальные высокотехнологичные методы диагностики и современные лечебных программы на основе последних достижений в области мировой респираторной технологии. Сформировавшаяся школа «российских сомнологов» (сомнология – наука об изучении сна) является на сегодняшний день одной из наиболее сильных в мире.

Исследования разных лет демонстрируют различную распространенность обструктивного апноэ во сне. В настоящее время фактически каждый седьмой житель Европы и Северной Америки имеет хронические расстройства дыхания во сне. Клинически значимые дыхательные расстройства отмечены у 24% мужчин и 9% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Более 36% симптоматических пациентов с обструктивным апноэ во сне имеют сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму), значительно утяжеляющую течение болезни. Обструктивные апноэ чаще наблюдаются среди мужчин, лиц с избыточным весом тела и артериальной гипертензией, а также лиц пожилого возраста.

Во время остановки дыхания содержание кислорода в организме падает, а углекислый газ накапливается. Данные изменения внутреннего состава организма стимулируют мозг, который вынужден кратковременно проснуться и дать команду мышцам открыть дыхательные пути. После этого человек засыпает, и все повторяется снова. Сон человека с обструктивными ночными апноэ — это процесс чередования двух состояний: набрал воздуха и «нырнул» в сон, воздух кончился — «вынырнул» из сна, проснулся. В зависимости от тяжести заболевания такие явления могут возникать от 5 до 100 раз за каждый час сна, а общая продолжительность дыхательных пауз составляет 3-4 часа за ночь. Данные явления нарушают структуру сна, делая его поверхностным, фрагментированным и неосвежающим. Одновременно с этим они представляют собой многократные стрессы для организма, настроившегося на отдых, и изменяет состояние автономной нервной системы, регулирующей функцию внутренних органов. В период остановки дыхания обструктивного типа сохраняются дыхательные движения. Попытки вдохнуть через закрытые дыхательные пути приводят к значительному падению давления в грудной клетке, что воздействует на внутренние барорецепторы и оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Рис.1. Схема блокирования верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне

Сон — это не время, «вычеркнутое» из активной жизни. Сон — это активное состояние, важное для восстановления нашего умственного и физического здоровья каждый день. Обструктивное апноэ нарушает процесс сна и обычно приводит к появлению усталости, утомляемости, сонливости, раздражительности, проблемам с памятью, мышлением, концентрацией внимания и личностным изменениям. Пациенты с апноэ сна более склонны к засыпанию в неподходящее для этого время, более часто попадают в автодорожные происшествия, с ними чаще происходят несчастные случаи на работе.

Обструктивное апноэ сна оказывает отрицательное воздействие на сeрдечно-сосудистую систему. Более чем у 50% пациентов с апноэ сна отмечается повышенное артериальное давление. Средний уровень артериального давления в утреннее время почти линейно увеличивается с нарастанием частоты апноэ. Нарушения сердечного ритма во время сна также могут быть обусловлены обструктивными апноэ. Накапливается все больше клинических данных, что обструктивные апноэ во время сна являются причиной инсультов, особенно среди мужчин молодого возраста. Допускается и исследуется влияние обструктивного апноэ на развитие стенокардии и инфаркта миокарда у лиц с поражением сосудов сердца.

Обструктивные апноэ сна оказывают отрицательное влияние на течение и ухудшают прогноз хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ, бронхильная астма, хронический обструктивный бронхит и т.д.).

Они выражаются в виде избыточной дневной сонливости (ИДС), «снижении энергии», утомляемости, которые занимают ведущее место среди жалоб пациента. На ранних стадиях заболевания избыточная дневная сонливость развивается преимущественно в пассивном состоянии, например, во время просмотра телевизионных передач или в процессе чтения сидя. Однако, по мере прогрессирования заболевания, ИДС затрагивает все формы повседневной активности и приобретает характер выраженного инвалидизирующего фактора, сопряженного с риском.

При проведении тестов с оценкой способности к концентрации внимания при вождении автотранспорта был установлен факт ее значительного нарушения у пациентов с расстройствами дыхания во время сна. При этом основные показатели частоты дорожно-транспортных происшествий у пациентов с апноэ сна значительно превышали таковые в группе контроля.

Наиболее частым проявлением, наблюдаемым в ночное время, является громкий храп, свидетельствующий о сужении верхних дыхательных путей.

Рис. 2. Рентгенографическое исследование просвета ротоглотки
во время бодрствования и сна здорового добровольца и пациента с ночным апноэ

Как правило, храп существует у пациента на протяжении многих лет до момента развития других симптомов. Однако у многих пациентов лишь спустя годы он приобретает непостоянный характер и периодически прерывается эпизодами тишины (молчания), что соответствует периодам окклюзии (апноэ). Признаком завершения эпизода апноэ обычно является очень громкое всхрапывание на вдохе, что сопровождается движениями тела и порывистыми движениями конечностей. Часто пациенты не знают о наличии у них таких особенностей, предъявляя жалобы только на беспокойный сон или его расстройство. О таких событиях чаще свидетельствуют те, кто спит с ними в одной комнате.

Достаточно редко пациент полностью пробуждается ночью с жалобами на удушье, нехватку воздуха или бессонницу. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на отсутствие чувства «восстановления сил» после сна, на помрачение сознания и дезориентацию, а в ряде случаев, на головную боль, наблюдаемую по утрам или при пробуждении.

В таблице 1 представлены объективные симптомы и маркеры обструктивного апноэ во сне. Они могут быть единичными, но чаще это разнообразные сочетания.

Таблица 1. Симптомы и маркеры

* BMI — отношение веса тела в кг деленное на квадрат роста пациента в метрах (кг/м2)

Простая игровая ситуация поможет оценить дневную сонливость и определить ее как индекс дневной сонливости.

Индекс дневной сонливости – бальная субъективная оценка дневной сонливости по 8 пунктам (ситуационным состояниям), по бальной шкале от 0 до 3, где «0» — отсутствие сонливости, «1» — маленький шанс уснуть или задремать, «2» — средний шанс уснуть или задремать, а «3» — наступление сна в указанной ситуации. Баллы заносим в таблицу 2 и считаем.

Таблица 2. Шкала сонливости (ИДС)

В норме индекс дневной сонливости не должен превышать от 0 до 5 баллов.

• Индекса массы тела > 29 кг/м2 (BMI — отношение веса тела в кг деленное на квадрат роста пациента в метрах (кг/м2));
• Увеличение шейного размера > 43 см;
• Артериальной гипертензии > 140/90 мм.рт.ст (особенно ночной и утренней);
• Индекса дневной сонливости > 9 баллов;
• Жалоб на громкий храп и остановок дыхания во сне;
• Если все же Вам кажется, что большинство симптомов имеет место быть, то необходима лабораторная диагностика.

Диагностические процедуры разделяется на ночную пульсоксиметрию, кардиореспираторный мониторинг и полисомнографическое исследование. Какой диагностический тест проводить — решает врач.

Ночная пульсоксиметрия – длительное измерения процентного содержания кислорода в артериальной крови и пульса. Метод высокочувствителен и специфичен, дешев, крайне прост в исполнении. При этом исследование проводятся в привычных для пациента, домашних условиях.

Для мониторинга показателей применяют портативные компьютерные устройства (пульсоксиметры), обеспечивающие регистрацию сигнала несколько раз в минуту. Таким образом, за ночь показатели регистрируется более 15000 раз, и полученные данные сохраняются в памяти прибора. Компьютерный анализ данных с помощью специальной программы позволяет с высокой точностью оценивать насыщение артериальной крови кислородом, частоту пульса и амплитуду пульсовой волны.

Это длительная (более 6 часов) ночная регистрация биологических потенциалов, получаемых с поверхности человеческого тела без регистрации активности ЦНС (энцефалографии) (рис 3).

Рис. 3. Полиграфическая регистрация в домашних условиях/p>

Полиграфия обычно включает в себя от 2 до 8 каналов, наиболее используемыми из которых являются:

1. электрокардиограмма;
2. носовой дыхательный поток;
3. грудное и брюшное дыхательные усилия;
4. насыщение артериальной крови кислородом;
5. мышечная активность нижних конечностей;
6. звукового феномена храпа;
7. позиции тела.

В ряде состояний, только ночной кардиореспираторный мониторинг позволяет обнаружить специфические расстройства дыхания связанные со сном. Как правило, они являются следствием таких серьезных заболеваний как синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна (СОАГС), синдром центральных апноэ сна, синдром первичной альвеолярной гиповентиляции (при ожирение высокой степени), «дыхание Чейна-Стокса» (при застойной сердечной недостаточности), синдром ночной гиповентиляции (при хронической обструктивной болезни легких).

— длительная (более 8 часов) ночная регистрация множественных биологических потенциалов, получаемых с поверхности человеческого тела.

Стандартное полисомнографическое исследование включает в себя регистрацию:

1. электроэнцефалограммы;
2. электроокулограммы;
3. электромиограммы;
4. электрокардиограммы;
5. носового дыхательного потока;
6. грудного и брюшного дыхательного усилий;
7. насыщения артериальной крови кислородом;
8. звукового феномена храпа;
9. позиции тела.

Лечебная программа для пациентов включает медикаментозные и не медикаментозные методы воздействия. Она направлена на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследует достижение следующих целей:

1. предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
2. предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
3. поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
4. обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.

Основу немедикаментозной терапии пациентов с обстуктивным ночным апноэ составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – метод искусственной вентиляции легких при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.

Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен Sullivan с соавторами в 1981 году в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP-терапии (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР-терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (рис 4).

Рис. 4. Механизм проведения чрезмасочной неинвазивной вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в домашних условиях.

В настоящее время СРАР-терапия назначается приблизительно 80 % всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который с одной стороны способен смещать корень языка кпереди, с другой – расширять заднеглоточный размер, в третьих – стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука «храпа», часто являющегося единственной жалобой пациентов. Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина – живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.

Медицинское устройство для проведения CPAP-терапии (СРАР-машина) представляет собою компрессор, нагнетающий воздух в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску под положительным давлением. Современные CPAP-машины очень компактные (1,2 – 1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5 – 15 минут, что облегчает процесс засыпания пациента (рис 5).

Рис. 5. Внешний вид современных СРАР-машин. br /> А – REMStar-auto C-flex, Respironics Inc., USA;
Б – ResMed S8 Escape, ResMed Inc.

На сегодняшний день самым эффективным и широко используемым методом лечения обструктивного апноэ является чрезмасочная СРАР-терапия. В ряде исследований достоверно установлено, что СРАР-терапия способствует улучшению качества сна, снижает дневную сонливость, уменьшает вероятность дорожно-транспортных происшествий, а также значимо снижает степень артериальной гипертензии в ночное время. В некоторых медицинских центрах СРАР-терапию проводят немедленно в первую ночь после установления диагноза. Однако для успешности выполнения методики необходимым условием является обучение пациента правильному использованию аппаратов для проведения СРАР-терапии, что обеспечивает дальнейшее соблюдение предписанного режима лечения в течение продолжительного срока. Пациенты не способные хорошо переносить стандартную СРАР-терапию, несмотря на правильную методику ее применения, могут хорошо реагировать на гибкие алгоритмы подбора давления в дыхательных путях автоматическими «интеллектуальными» аппаратами второго или третьего поколения.

Для пациентов с сочетанием обструктивного апноэ и артериальной гипертонии такая терапия способствовала достоверному снижению как ночных, так и дневных цифр артериального давления.

Результаты других исследований свидетельствуют о такой же эффективности метода в терапии пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна. У пациентов с ишемической болезнью сердца и ночной стенокардией, получающих правильно подобранные антиангинальные средства, лечение обструктивного апноэ сна методом СРАР-терапии способствует значительному снижению частоты приступов стенокардии в ночное время. Аналогичным образом, у пациентов с сочетанием обструктивного апноэ сна и застойной сердечной недостаточности при проведении СРАР-терапии наблюдается быстрое развитие положительных эффектов. В их число входят улучшение оксигенации в ночное время, снижение частоты пробуждений, консолидация сна, а также достоверное увеличение сердечного выброса. СРАР-терапия, проводимая длительно только в ночное время, имеет закономерные «дневные эффекты». Она способствует значительному улучшению фракции выброса левого желудочка, а также приводит к уменьшению тяжести одышки при физической нагрузке. В связи тем, что СРАР-терапия «разгружает сердце» в ночное время, улучшая функцию левого желудочка, а также положительно воздействует на общее функциональное состояния сердца в течение всего дня.

• Снижение веса тела.
• Сон на боку.
• Воздержание от алкоголя в течение двух или трёх часов до сна.
• Воздержание от определенных фармакологических средств.
• Прекращение табакокурения.

Специфическая профилактика синдрома обструктивных и центральных апноэ во сне отсутствует.

источник

Бронхиальная астма и обструктивное апноэ сна: аналитический обзор Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г.

За последние 20 лет существенно увеличилось число пациентов с бронхиальной астмой (БА) и обструктивным апноэ сна (ОАС). Указанные заболевания имеют тесные патогенетические связи, общие ночные симптомы и эффективные методы коррекции. Понимание этого позволит изменить и улучшить терапию пациентов с БА и ОАС, особенно в случаях плохого контроля над БА, несмотря на адекватный объем лекарственной терапии. В статье выполнен аналитический обзор литературы по эпидемиологии сочетания БА и ОАС, патогенетическим механизмам взаимовлияния БА и ОАС, оценке эффективности СРАР-терапии , улучшающей контроль БА и течение ОАС у лиц с сочетанной патологией.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г.,

Over the past 20 years the number of patients with asthma and obstructive sleep apnea (OSA) has significantly increased. Asthma and OSA have close pathogenetic connections, common night symptoms and effective methods of treatment. Understanding the relationship between the diseases will change and improve the treatment, especially in cases of poor asthma control despite adequate drug therapy. The article prov >asthma and OSA combination, pathogenetic mechanisms of interaction between the diseases, and assessment of continuous positive airway pressure therapy efficacy that improves asthma control and OSA course.

Бронхиальная астма и обструктивное апноэ сна: аналитический обзор

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин

За последние 20 лет существенно увеличилось число пациентов с бронхиальной астмой (БА) и обструктивным апноэ сна (ОАС). Указанные заболевания имеют тесные патогенетические связи, общие ночные симптомы и эффективные методы коррекции. Понимание этого позволит изменить и улучшить терапию пациентов с БА и ОАС, особенно в случаях плохого контроля над БА, несмотря на адекватный объем лекарственной терапии. В статье выполнен аналитический обзор литературы по эпидемиологии сочетания БА и ОАС, патогенетическим механизмам взаимовлияния БА и ОАС, оценке эффективности СРАР-терапии, улучшающей контроль БА и течение ОАС у лиц с сочетанной патологией.

Ключевые слова: обструктивное апноэ сна, бронхиальная астма, СРАР-терапия, коморбидность.

Как обструктивное апноэ сна (ОАС), так и бронхиальная астма (БА) являются распространенными заболеваниями, и в последние 20 лет заболеваемость неуклонно возрастает. Важными являются определения заболеваний, демонстрирующие возможность их тесной взаимосвязи. Бронхиальная астма описывается как гетерогенное заболевание с хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1, 2]. Фактически это означает прямое и косвенное влияние БА на верхние и нижние дыхательные пути пациента с широкой вариацией респираторных симптомов и степени бронхиальной обструкции [3, 4].

Обструктивное апноэ сна описывается как гетерогенное парасомническое (возникающее только в период сна) заболевание, характеризующееся глоточными коллапсами (дыхательными паузами более 10 с) с сохраненными респираторны-

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Сергей Львович Бабак — докт. мед. наук, профессор. Марина Валентиновна Горбунова — канд. мед. наук, доцент.

Андрей Георгиевич Малявин — докт. мед. наук, профессор.

Контактная информация: Бабак Сергей Львович, sergbabak@mail.ru

ми усилиями, частыми ночными десатурациями (быстрым изменением показателя насыщения артериальной крови кислородом), наличием дневных симптомов избыточной сонливости, артериальной гипертонии, сердечной аритмии, инсулинорезистентности, метаболических нарушений, варьирующих по времени и интенсивности в зависимости от тяжести ОАС [5]. Фактически это означает как прямое воздействие повторяющихся глоточных коллапсов на верхние дыхательные пути (ВДП) (нос, рот, глотка) через изменение их просвета и сопротивления воздушному потоку, так и опосредованное воздействие апноэ на нервную систему, метаболизм и сердечно-сосудистую деятельность [6].

За последние 20 лет появились новые данные о распространенности БА и ОАС в популяции урбанизированных стран Европы, Азии и Северной Америки.

Так, в канадском исследовании случай-контроль изучали распространенность и тяжесть ОАС методом ночной полисомнографии (ПСГ) у больных тяжелой БА в сравнении с пациентами со среднетяжелым течением заболевания и контрольной группой без БА [7]. В каждую группу было включено по 26 пациентов с сопоставимыми возрастом и индексом массы тела (ИМТ), которым была проведена полная ПСГ в домашних условиях. Распространенность ОАС (определяемая как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) >15 событий/ч) составила 88% в группе тяжелой БА, 58% в группе среднетяжелой БА и

Нервные рефлексы Интермиттирующая гипоксия Воспаление Эндотелиальная дисфункция Лептин

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Кардиальная дисфункция

Рис. 1. Схема прямого и непрямого взаимодействия между БА и ОАС (по [13]). ГКС — глюкокортикостероиды.

31% в группе контроля (р 35 кг/м2 [8].

В исследовании Б^. Guven а1., выполненном в больницах Турции, оценивали наличие ОАС у трудно поддающихся лечению больных БА. В исследование было включено 47 пациентов с тяжелой БА, которым была проведена полная ночная ПСГ. Установлено, что у 74,5% пациентов с тяжелой БА (п = 35) имело место ОАС, причем у 11 человек — легкого течения, а у 24 -среднетяжелого и тяжелого течения [9].

В ретроспективном исследовании, выполненном в Португалии, выявлена аналогичная распространенность ОАС среди больных БА. В исследование вошло 47 амбулаторных пациентов с БА (73,3% мужчин), которым проводилась ПСГ (68%) и кардиореспираторная полиграфия (32%). Распространенность ОАС составила 57,4% [10].

Необходимо отметить, что большинство исследований по изучению распространенности БА и ОАС проводились преимущественно среди взрослого населения. Тем интереснее результаты крупного многоцентрового перекрестного исследования, выполненного в Китае, в котором изучали эту проблему у детей школьного возраста. Было установлено, что ОАС имеет тесную связь с БА, даже после корректировки на смешанные факторы. Отношение шансов для ОАС составило 1,92 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,34-2,76). Недостатком исследования было «анкетное выявление» ОАС вместо использования «золотого

стандарта» — ПСГ, что могло привести к умеренным аберрациям результатов [11].

Интерес представляет метаанализ, проведенный D.L. Kong et al., который охватил 26 рандомизированных исследований (n = 7675), включавших взрослых и детей с БА, по выявлению дыхательных расстройств в период сна. Среди взрослых больных БА распространенность ОАС составила 49,50% (95% ДИ 36,39-62,60), риск развития ОАС — 27,50% (95% ДИ 19,31-35,69), а риск любых дыхательных расстройств в период сна — 19,65% (95% ДИ 14,84-24,46). У детей, больных БА, распространенность ОАС и дыхательных расстройств в период сна составила 63,04% (95% ДИ 61,42-64,67) и 22,34% (95% ДИ 9,88-34,79) соответственно. При объединенном анализе отношения шансов коэффициенты распространенности ОАС, риска ОАС и риска дыхательных расстройств во сне составили 2,64 (95% ДИ 1,76-3,52; p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Механическое воздействие. Результаты физиологических исследований взаимодействий БА-ОАС подтвердили предположение о том,

что у больных БА в период сна повышается сопротивление ВДП, вследствие чего снижаются функциональная остаточная емкость легких и резервный объем выдоха, особенно в период сна со сновидениями (REM-сон (REM — rapid eye movement — быстрые движения глаз)). Этот феномен приводит к коллапсу ВДП, усиливает явления храпа и апноэ у лиц с ОАС [14].

Непрямое влияние БА на ОАС

Влияние глюкокортикостероидов (ГКС).

Глюкокортикостероиды на сегодняшний день являются основой патогенетической терапии БА [1]. В исследовании M. Yigla et al. была выявлена высокая распространенность ОАС среди пациентов с нестабильной БА, особенно среди лиц, получающих длительную гормональную или пульс-терапию БА: распространенность ОАС у них составила 95%. Авторы пришли к выводу о том, что прием ГКС, особенно длительное использование таблетированных препаратов, существенно повышает число коллапсов ВДП [15]. В более позднем исследовании M. Teodorescu et al. было подтверждено аналогичное влияние ГКС на ВДП у больных БА, хотя и на существенно меньшей выборке [16].

Обнаруженный механизм влияния ГКС на ВДП включал в себя: 1) депозицию жировой ткани внутри и вокруг ВДП; 2) уменьшение поперечного сечения ВДП; 3) усиление миопатии мышц-дилататоров. Кроме того, таблетирован-ные ГКС, особенно при длительном приеме, существенно влияли на увеличение массы тела и степень ожирения у таких пациентов [14].

Заболевания ЛОР-органов. Установлено, что у большинства больных БА имеются риносину-ситы (аллергического и неаллергического гене-за) и сезонные поллинозы различной степени выраженности [17]. У таких лиц повышение носового сопротивления вызывает формирование высокого отрицательного ротоглоточного давления в момент вдоха, способствуя тем самым коллапсу ВДП [14]. В исследовании N. Chirakalwasan, K. Ruxrungtham аллергическая конгестия (заложенность носа) была связана с 1,8-кратным увеличением риска ОАС средней и тяжелой степени, хотя степень носовой обструкции напрямую не коррелировала с количеством и длительностью эпизодов ОАС [18].

Курение табака признается независимым фактором риска развития БА и ОАС. Вдыхание табачного дыма вызывает отек и существенно повышает сопротивление ВДП, провоцируя ротоглоточные коллапсы. Формирующееся воспаление вследствие регулярной ингаляции токсических частиц или газов в дополнение к

существующему отеку значительно повышает сопротивление ВДП, приводя к возникновению ОАС [14].

Ожирение является одним из главных факторов риска развития ОАС. В исследовании P.E. Peppard et al. было установлено, что повышение массы тела у больных БА положительно коррелирует с ИАГ. Так, у пациентов с БА повышение массы тела на 10% приводило к повышению ИАГ на 32%, в то время как снижение массы тела на 10% способствовало снижению ИАГ на 26% [19]. Кроме того, увеличение массы тела на 10% в 6 раз повышало вероятность развития среднетяжелого и тяжелого ОАС [19]. Ожирение является важным клиническим предиктором и при БА. Установлено, что увеличение массы тела у больных БА повышает частоту и тяжесть обострений, препятствует достижению контроля заболевания [14, 20].

Нервные рефлексы. В существующих исследованиях продемонстрирован феномен повреждения мягких тканей ВДП под воздействием вибрационных частот, возникающих у лиц c ОАС с громким повторяющимся храпом. Повреждение неотвратимо приводит к воспалению. Кроме того, вибрационное воздействие и воспаление существенно повышают тонус блуждающего нерва при эпизодах ОАС (определяется при помощи маневра Мюллера). Это запускает активность мускариновых рецепторов в центральных зонах дыхательных путей, что провоцирует у больных БА возникновение бронхоконстрикции и явлений ночной астмы [21].

Интермиттирующая гипоксия. У лиц c ОАС повторяющиеся эпизоды частичной или полной обструкции ВДП в период сна приводят к формированию порочного цикла гипоксия-реокси-генация. По сути, этот цикл запускает сложный каскад оксидативного стресса, воспаления, изменения тонуса симпатической нервной системы, выражающийся в формировании эндотелиаль-ной дисфункции и бронхоконстрикции [14]. Еще одним триггером рефлекторного бронхоспазма считают гипоксическую стимуляцию каротид-ных телец вследствие эпизодов ОАС [3].

Воспаление. В исследованиях было продемонстрировано, что эпизоды ОАС могут лежать в основе как местного, так и системного воспаления. Как уже упоминалось выше, местное воспаление связано с вибрационным механическим воздействием на слизистую оболочку дыхательных путей вследствие громкого храпа [21]. Системное воспаление, существующее у лиц с ОАС, характеризуется повышением в

сыворотке крови уровней провоспалительных цитокинов и хемокинов: фактора некроза опухоли а, C-реактивного белка и интерлейкина-6 [22]. В метаанализе, выполненном R. Nadeem et al., была подтверждена взаимосвязь и обнаружена высокая корреляция между уровнем маркеров воспаления и тяжестью ОАС в сравнении со здоровыми добровольцами [23]. Вовлечение в воспалительный процесс мелких дыхательных путей существенно повышает риск острых и внезапных фатальных осложнений у больных БА [24].

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF).

Предполагается, что VEGF может играть существенную роль в патогенезе БА и ОАС. Было установлено, что именно VEGF является чувствительным к гипоксии гликопротеином, активность которого изменяется как у лиц с ОАС, так и у больных БА [25]. Вместе с тем именно VEGF является доказанным триггером воспаления в бронхах, гиперреактивности бронхов и сосудистого ремоделирования у больных БА [24]. Однако, несмотря на очевидную связь между повышением уровня VEGF и воспалением у лиц с БА и ОАС, убедительные доказательства до сих пор не получены [14].

Лептин является пептидным гормоном, регулирующим энергетический обмен. Он относится к адипокинам (гормонам жировой ткани). Лептин оказывает анорексигенное действие (подавляет аппетит). Снижение концентрации леп-тина приводит к развитию ожирения [26]. Было обнаружено повышение уровня лептина у лиц с ОАС [14]. Более того, доказательства локальной продукции лептина в респираторном тракте свидетельствуют о его важной роли в дыхании, развитии легких и патогенезе различных легочных заболеваний [27]. Одновременное повышение уровней сывороточного и респираторного леп-тина, наблюдаемое у лиц с БА и ОАС, свидетельствует о том, что этот гормон может быть прича-стен к развитию приступов удушья [28]. Доказательством тому служат результаты исследования O. Sideleva et al., продемонстрировавшие роль лептина в формировании выраженной гиперреактивности бронхов у лиц с ОАС и БА [29].

Фрагментация сна. Под термином «фрагментация сна» принято понимать частичное или полное пробуждение, а также аномальные изменения ритмов в сторону менее глубокого сна, даже если нет полного пробуждения [30]. Установлено, что у лиц с ОАС имеет место высокая фрагментация сна с повышением сопротивления дыхательных путей, способная усиливать бронхо-констрикцию [14]. В то же время у больных БА

обнаружено «нестабильное дыхание» (с эпизодами апноэ, гипопноэ, гиперкапнии), особенно в период сна со сновидениями (ИЕМ-сон). Объясняется это повышенной холинергической ва-гусной активностью, возникающей в ИЕМ-сон и способной изменять просвет и реактивность мелких дыхательных путей у больных БА [31].

Непрямое влияние ОАС на БА

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В исследованиях, посвященных изучению ГЭРБ у лиц с ОАС, была обнаружена высокая ее распространенность (58-62%) у таких больных [32]. Причиной этого считают значительное повышение отрицательного вну-тригрудного давления, вызванное обструкцией ВДП (ротоглоточные коллапсы), что приводит к ретроградному движению желудочного содержимого [33].

В то же время ГЭРБ оказывает собственный прямой и непрямой эффект на развитие приступов БА. Прямое воздействие ГЭРБ связано с микроаспирацией желудочного сока (кислота и пепсин) или содержимого двенадцатиперстной кишки (желчные кислоты и трипсин), способных повреждать слизистую дыхательных путей. Непрямое воздействие ГЭРБ основано на механизмах, активирующих парасимпатическую нервную систему и провоцирующих рефлекторный бронхоспазм [34]. Считается, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс, вызванный глоточными коллапсами, играет опосредованную роль в возникновении симптомов БА у пациентов с ОАС, хотя точные механизмы такого взаимодействия остаются малоизученными [35].

Сердечная недостаточность. В серии исследований была убедительно продемонстрирована взаимосвязь между ОАС и сердечно-сосудистыми нарушениями [36]. Изменение архитектуры сна (фрагментация сна), высокая частота микропробуждений и активации нарушали кардиоре-спираторную синхронизацию со стадиями сна, активность симпатической и парасимпатической нервной системы, способствовали развитию кар-диальной дисфункции [37]. У лиц с ОАС интер-миттирующая гипоксия многократно усиливает симпатическую активность и повышает отрицательное внутригрудное давление. Это существенно увеличивает пред- и постнагрузку левого желудочка с развитием острой и застойной сердечной недостаточности, кардиомиопатии [38]. У больных БА наличие сердечной недостаточности способствует утрате контроля над течением заболевания через механизмы бронхиальной гиперреактивности и обструкции мелких бронхов [39].

Терапевтическая стратегия у пациентов с БА и ОАС

Руководствуясь концепцией двунаправленного взаимодействия между ОАС и БА, можно предположить, что эффективная терапия одного заболевания приведет к существенному улучшению течения другого и наоборот.

В качестве жизнесберегающей терапии для пациентов с ОАС еще в 1980-х годах C.E. Sullivan et al. была предложена СРАР-терапия (СРАР -continuous positive airway pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) (рис. 2). Описанный ими метод терапии ОАС предполагает немедикаментозное воздействие на ротоглоточный просвет давлением воздуха (воздухоносная шина, подпорка), одинаковым на вдохе и выдохе, позволяющим расширить и стабилизировать зону коллапсов [40].

СРАР-терапия эффективно устраняет ОАС, эпизоды хронической интермиттирующей гипоксии, фрагментацию сна. Благодаря своим разносторонним положительным эффектам она по праву считается терапией первой линии ОАС, обладаю щей жизнесберегающим эффектом [41]. Были проведены исследования по оценке возможности лечения пациентов с коморбидной патологией (ОАС + БА) методом СРАР-терапии (таблица).

Заслуживает внимания проспективное 6-месячное многоцентровое исследование J. Serrano-Pariente et al., включавшее 99 взрослых пациентов с БА (средний возраст 57 лет) с явлениями ОАС (индекс дыхательных расстройств >20 событий/ч). У пациентов оценивали контроль БА и качество жизни до и после СРАР-терапии при помощи опросника по контролю БА (Asthma Control Questionnaire, ACQ) и краткого опросника по оценке качества жизни у больных БА (Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, MiniAQLQ) [42]. Были получены следующие положительные результаты после 6 мес СРАР-терапии: 1) улучшение контроля БА по ACQ (1,39 ± 0,91 против 1,0 ± 0,78; p = 0,003); 2) уменьшение частоты случаев неконтролируемой БА (41,4 против 17,2%; p = 0,006); 3) двукратное снижение количества приступов БА (35,4 против 17,2%; p = 0,015); 4) улучшение качества жизни по MiniAQLQ (5,12 ± 1,38 против 5,63 ± 1,17; p = 0,009) [42].

Также отмечалось достоверное (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В исследовании P. Kauppi et al. проводился ретроспективный анализ симптомов БА анкетным способом среди 197 пациентов с ОАС,

получающих СРАР-терапию с 2013 г. Распространенность симптомов БА, оцененная при помощи теста по контролю БА (Asthma Control Test™, ACT), среди пациентов с ОАС составила 13%. В последующее проспективное 3-месячное наблюдение было включено 152 больных БА (58 женщин; средний возраст 62 ± 10 лет), у которых СРАР-терапия (средняя длительность 6,3 ± 2,4 ч/ночь) была продолжена после начала адекватной терапии БА.

После 3 мес СРАР-терапии было установлено: 1) достоверное снижение тяжести БА по визуально-аналоговой шкале (48,3 ± 29,6 против 33,1 ± 27,4; p 5 событий/ч). В соответствии с данными ПСГ, у 21 пациента (48,83%) было обнаружено ОАС, причем у 19 лиц имел место ИАГ >15 событий/ч, что требовало проведения СРАР-терапии. Успешно завершили исследование 16 больных БА (7 мужчин; средний возраст 45,94 ± 7,69 года), получавших СРАР-терапию на протяжении 2 мес, с тяжелым течением ОАС (ИАГ 44,25 ± 5,82 события/ч), которых сравнивали с контрольной группой, состоявшей из 22 пациентов с БА (13 мужчин; средний возраст 43,86 ± 8,32 года) без ОАС (ИАГ 3,90 ± 3,72 события/ч). Получены положительные результаты — достоверное уменьшение ночных симптомов БА по GINA после СРАР-терапии (2,19 ± 1,07 против 1,44 ± 1,15; p Диафрагма кажется жесткой и зажатой. Опускаться вниз она может с большим трудом. » [46]. Фактически это означает, что у больных БА имеются потенциальные возможности к формированию глоточных коллапсов в ночной период и у них может наблюдаться клиническая картина, сходная с ОАС.

Для современной врачебной практики важными являются вопросы фенотипа болезни и коморбидности заболеваний, поскольку при разных патологиях диагностический поиск и лечебная тактика могут иметь принципиальные различия. Отсутствие четких представлений о

характере заболевания и его взаимосвязях существенно повышает риск врачебной ошибки [47].

Впервые представление о фенотипах БА было сформулировано в работе S.E. Wenzel, в которой выделялось 5 основных фенотипов БА: аллергическая, неаллергическая, с поздним дебютом, с фиксированной обструкцией бронхов, при ожирении [48]. Понятие «ночная астма» было отнесено к категории контроля БА, когда возникающие ночью симптомы свидетельствуют об отсутствии постоянства просвета дыхательных путей в период сна. На практике это означает, что не существует особого вида (особого фенотипа) БА -«ночной астмы», а наличие у больных БА респираторных симптомов ночью (в период сна) может указывать на недостаточную медикаментозную терапию или присутствие другого коморбидного заболевания, например ОАС [49].

Современное представление о коморбид-ности хронических заболеваний изложено в работе A.R. Feinstein: коморбидность (от лат. со — «вместе» + morbus — «болезнь») — наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом [50]. Коморбидность БА с другими хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, почек, рядом иммунологических заболеваний в настоящее время не вызывает сомнений [51]. Тем не менее в последние 5 лет пристальное внимание ряда авторов обращено на БА с явлениями глоточных коллапсов и ОАС как на одну из наиболее часто встречающихся коморбидностей с трудно понимаемыми механизмами взаимодействия и терапевтическими подходами [12].

В рамках настоящей работы нами проведен анализ существующих доказательств взаимного влияния заболеваний друг на друга и эффективных методов лечения таких больных. Имеющей наиболее четкие объяснения и оправданной с позиции представленных доказательств является концепция «двунаправленного взаимодействия» между БА и ОАС, предполагающая прямые и непрямые эффекты болезней друг на друга [13]. Подробно они описаны нами выше и имеют убедительные доказательства. Более того, мы склоняемся к такому мнению, что некоторые непрямые эффекты могут иметь принципиальное значение, поэтому их можно отнести к основным. Это, например, влияние приема ГКС и ожирения.

На основании собственного клинического опыта и данных исследований можно утверждать, что у больных БА высокие дозы ингаляционных ГКС, назначаемые в случае тяжелого течения заболевания (ступень терапии 4-5 по GINA), способствуют максимальной жировой инфильтрации ВДП, развитию миопатии мышц-дилататоров со сниже-

нием их физиологического тонуса (особенно в период сна) и метаболических нарушений [14]. Это обусловливает нестабильность просвета ВДП в период сна и приводит к ротоглоточным коллапсам, которые представляют основной «субстрат» ОАС.

Ожирение (ИМТ >29 кг/м2) является важным функциональным и клиническим предиктором апноэ у больных БА [20]. Рассматривая влияние ОАС на БА, значимым следует признать прямое действие интермиттирующей гипоксии на системное воспаление и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [3, 22, 24]. Кроме того, изменение у больных БА уровня VEGF на фоне интермиттирующей гипоксии является важным триггером гиперреактивности бронхов, бронхиального и сосудистого ремодели-рования и существенно повышает риски острых и фатальных осложнений БА [24, 25].

В лечении коморбидных пациентов с БА и ОАС несомненным является значимый положительный эффект СРАР-терапии, даже если она проводилась лишь в течение 3 мес. Необходимо отметить, что на сегодняшний день у пациентов с ОАС только СРАР-терапия является доказанной жизнесберегающей терапией практически пожизненного применения [41]. Как было отмечено выше, основная клиническая выгода от СРАР-терапии у больных БА связана с достоверным улучшением контроля заболевания [42, 43].

Руководствуясь собственным 15-летним опытом применения СРАР-терапии у различных ко-морбидных пациентов, мы можем утверждать, что активное использование респираторной поддержки в современных схемах лечения многократно повышает эффективность медикаментозной терапии, уменьшает и гармонизирует объем назначаемых лекарств, значимо воздействует на метаболические нарушения и степень эндоте-лиальной дисфункции. Это выражается в уменьшении тяжести и сокращении числа обострений заболевания, снижении риска фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий [38].

В заключение следует отметить, что для достоверной оценки существующих механизмов патогенетических взаимодействий БА-ОАС и клинических схем эффективной терапии требуется выполнение тщательного анализа в ходе крупных рандомизированных клинических исследований с современным реалистичным дизайном, проводимых в группе коморбидных пациентов с БА и ОАС.

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from:

www.ginasthma.org Accessed 2018 Jun 06.

2. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М.; 2016. 62 с. Доступно по: www.spulmo. ru. Ссылка активна на 06.06.2018.

3. Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? Journal of Clinical Sleep Medicine 2009 Feb;5(1):71-8.

4. Tay TR, Hew M. Comorbid «treatable traits» in difficult asthma: current evidence and clinical evaluation. Allergy 2017 Nov 27. doi: 10.1111/all.13370. [Epub ahead of print].

5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014. 383 p.

6. Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest 2014 Nov;146(5):1387-94.

7. Julien JY, Martin JG, Ernst P, Olivenstein R, Hamid Q, Lemiere C, Pepe C, Naor N, Olha A, Kimoff RJ. Prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea in severe versus moderate asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2009 Aug;124(2):371-6.

8. Alharbi M, Almutairi A, Alotaibi D, Alotaibi A, Shaikh S, Bahammam AS. The prevalence of asthma in patients with obstructive sleep apnoea. Primary Care Respiratory Journal 2009 Dec;18(4):328-30.

9. Guven SF, Dursun AB, Ciftci B, Erkekol FO, Kurt OK. The prevalence of obstructive sleep apnea in patients with diffi-cult-to-treat asthma. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 2014 Jun;32(2):153-9.

10. Madama D, Silva A, Matos MJ. Overlap syndrome — asthma and obstructive sleep apnea. Revista Portuguesa de Pneumolo-gia (English edition) 2016 Jan-Feb;22(1):6-10.

11. Li L, Xu Z, Jin X, Yan C, Jiang F, Tong S, Shen X, Li S. Sleep-disordered breathing and asthma: evidence from a large multicentric epidemiological study in China. Respiratory Research 2015 May;16:56.

12. Kong DL, Qin Z, Shen H, Jin HY, Wang W, Wang ZF. Association of Obstructive Sleep Apnea with Asthma: a meta-analysis. Scientific Reports 2017 Jun;7(1):4088.

13. Abdul Razak MR, Chirakalwasan N. Obstructive sleep apnea and asthma. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 2016 Dec;34(4):265-71.

14. Puthalapattu S, Ioachimescu OC. Asthma and obstructive sleep apnea: clinical and pathogenic interactions. Journal of Investigative Medicine 2014 Apr;62(4):665-75.

15. Yigla M, Tov N, Solomonov A, Rubin AH, Harlev D. Diffi-cult-to-control asthma and obstructive sleep apnea. Journal of Asthma 2003 Dec;40(8):865-71.

16. Teodorescu M, Barnet JH, Hagen EW, Palta M, Young TB, Peppard PE. Association between asthma and risk of developing obstructive sleep apnea. JAMA 2015 Jan;313(2):156-64.

17. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. Journal of Allergy and Clinical Immunology

2003 Jun;111(6):1171-83; quiz 1184.

18. Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 2014 Dec;32(4):276-86.

19. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000 Dec;284(23):3015-21.

20. Ali Z, Ulrik CS. Obesity and asthma: a coincidence or a causal relationship? A systematic review. Respiratory Medicine 2013 Sep;107(9):1287-300.

21. Hatipoglu U, Rubinstein I. Inflammation and obstructive sleep apnea syndrome: how many ways do I look at thee? Chest

22. Wang J, Yu W, Gao M, Zhang F, Gu C, Yu Y, Wei Y. Impact of obstructive sleep apnea syndrome on endothelial function, arterial stiffening, and serum inflammatory markers: an updated meta-analysis and metaregression of 18 studies. Jour-

nal of the American Heart Association 2015 Nov;4(11). pii: e002454. doi: 10.1161/JAHA.115.002454.

23. Nadeem R, Molnar J, Madbouly EM, Nida M, Aggarwal S, Sajid H, Naseem J, Loomba R. Serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine 2013 0ct;9(10):1003-12.

24. Barnes PJ. The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. The Journal of Clinical Investigation 2008 Nov;118(11):3546-56.

25. Briançon-Marjollet A, Henri M, Pépin JL, Lemarié E, Lévy P, Tamisier R. Altered in vitro endothelial repair and monocyte migration in obstructive sleep apnea: implication of VEGF and CRP. Sleep 2014 Nov;37(11):1825-32.

26. El Salam MAA. Obesity, an enemy of male fertility: a mini review. Oman Medical Journal 2018 Jan;33(1):3-6.

27. Vernooy JH, Ubags ND, Brusselle GG, Tavernier J, Suratt BT, Joos GF, Wouters EF, Bracke KR. Leptin as regulator of pulmonary immune responses: involvement in respiratory diseases. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2013 Aug;26(4):464-72.

28. Hallstrand TS, Hackett TL, Altemeier WA, Matute-Bello G, Hansbro PM, Knight DA. Airway epithelial regulation of pulmonary immune homeostasis and inflammation. Clinical Immunology 2014 Mar;151(1):1-15.

29. Sideleva O, Suratt BT, Black KE, Tharp WG, Pratley RE, For-gione P, Dienz O, Irvin CG, Dixon AE. Obesity and asthma: an inflammatory disease of adipose tissue not the airway. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012 Oct;186(7):598-605.

30. Koo DL, Nam H, Thomas RJ, Yun CH. Sleep disturbances as a risk factor for stroke. Journal of Stroke 2018 Jan;20(1):12-32.

31. Khatri SB, Ioachimescu OC. The intersection of obstructive lung disease and sleep apnea. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016 Feb;83(2):127-40.

32. Akyüz F, Mutluay Soyer Ö. Which diseases are risk factors for developing gastroesophageal reflux disease? The Turkish Journal of Gastroenterology 2017 Dec;28(Suppl 1):S44-7.

33. Jung HK, Choung RS, Talley NJ. Gastroesophageal reflux disease and sleep disorders: evidence for a causal link and therapeutic implications. Journal of Neurogastroenterology and Motility 2010 Jan;16(1):22-9.

34. Ishizuka T, Hisada T, Kamide Y, Aoki H, Seki K, Honjo C, Sakai H, Kadowaki M, Umeda Y, Morikawa M, Anzai M, Ameshima S, Ishizaki T, Dobashi K, Yamada M, Kusano M. The effects of concomitant GERD, dyspepsia, and rhinosi-nusitis on asthma symptoms and FeNO in asthmatic patients taking controller medications. Journal of Asthma and Allergy 2014 Sep;7:131-9.

35. Lindam A, Ness-Jensen E, Jansson C, Nordenstedt H, Âker-stedt T, Hveem K, Lagergren J. Gastroesophageal reflux and sleep disturbances: a bidirectional association in a population-based cohort study. The HUNT Study. Sleep 2016 Jul;39(7):1421-7.

36. Stansbury RC, Strollo PJ. Clinical manifestations of sleep ap-nea. Journal of Thoracic Disease 2015 Sep;7(9):E298-310.

37. Bartsch RP, Schumann AY, Kantelhardt JW, Penzel T, Iva-nov PCh. Phase transitions in physiologic coupling. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2012 Jun 26;109(26):10181-6.

38. Drager LF, McEvoy RD, Barbe F, Lorenzi-Filho G, Redline S; INCOSACT Initiative (International Collaboration of Sleep Apnea Cardiovascular Trialists). Sleep apnea and cardiovascular disease: lessons from recent trials and need for team science. Circulation 2017 Nov;136(19):1840-50.

39. Qiao YX, Xiao Y. Asthma and obstructive sleep apnea. Chinese Medical Journal (English edition) 2015 Oct;128(20):2798-804.

40. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981 Apr;1(8225):862-5.

41. Alkhalil M, Schulman ES, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: the role of continuous positive airway

pressure treatment. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2008 Oct;101(4):350-7.

42. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, Mayos M, López-Viña A, Picado C, Vigil L; CPASMA Trial Group. Asthma outcomes improve with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Allergy 2017 May;72(5):802-12.

43. Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, Bachour A. Long-term CPAP treatment improves asthma control in patients with asthma and obstructive sleep apnoea. Sleep and Breathing 2016 Dec;20(4):1217-24.

44. Lafond C, Sériés F, Lemiére C. Impact of CPAP on asthmatic patients with obstructive sleep apnoea. The European Respiratory Journal 2007 Feb;29(2):307-11.

45. Ciftci TU, Ciftci B, Guven SF, Kokturk O, Turktas H. Effect of nasal continuous positive airway pressure in uncontrolled nocturnal asthmatic patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiratory Medicine 2005 May;99(5):529-34.

46. Sakula A. Sir John Floyer’s A Treatise of the Asthma (1698). Thorax 1984 Apr;39(4):248-54.

47. Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. Амченкова Ю.Л. Под ред. Осипова М.А. М.: Практика; 1994. 42 с.

48. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine 2012 May;18(5):716-25.

49. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to pheno-types to endotypes. Clinical & Experimental Allergy 2012 May;42(5):650-8.

50. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases 1970 Dec;23(7):455-68.

51. Ledford DK, Lockey RF. Asthma and comorbidities. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2013 Feb;13(1):78-86.

Asthma and Obstructive Sleep Apnea: Analytical Review

S.L. Babak, M.V. Gorbunova, and A.G. Malyavin

Over the past 20 years the number of patients with asthma and obstructive sleep apnea (OSA) has significantly increased. Asthma and OSA have close pathogenetic connections, common night symptoms and effective methods of treatment. Understanding the relationship between the diseases will change and improve the treatment, especially in cases of poor asthma control despite adequate drug therapy. The article provides an analytical review of literature on epidemiology of asthma and OSA combination, pathogenetic mechanisms of interaction between the diseases, and assessment of continuous positive airway pressure therapy efficacy that improves asthma control and OSA course. Key words: obstructive sleep apnea, asthma, continuous positive airway pressure therapy, comorbidity.

а ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 960 руб., на один номер — 480 руб.

Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 660 руб., на один номер — 330 руб.

источник