Аритмия — одно из осложнений, которое появляется при бронхиальной астме (БА). В обычном состоянии пульс составляет 60—90 ударов за 1 минуту. Во время приступа он увеличивается до 140 сокращений. При астме в состоянии спокойствия сердце бьется с частотой 100 уд./мин. У больных этим недугом также выявляют тахикардию, сердечную недостаточность, ишемию или нарушения сокращений сердца.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления» читать далее.
Чем сильнее выражена бронхиальная астма, тем хуже работает сердечно-сосудистая система.
Существует несколько факторов, из-за которых астма вызывает нарушения работы сердца. В первую очередь во время приступа больной ощущает недостаток кислорода. Чтобы компенсировать отсутствие воздуха, сердце ускоряет свою работу. Это приводит к развитию тахикардии у больного. Если мало кислорода получает миокард, то развивается ишемическая болезнь. Без лечения больные с таким заболеванием рискуют получить инфаркт.
А также в результате прогрессирования БА увеличиваются правые отделы сердца. Кроме этого, вследствие приступа в груди повышается давление, что также сказывается на сердце. Аритмию вызывают некоторые препараты от астмы. К ним относят бета-адреностимуляторы и антихолинергики — медикаменты для лечения БА. Эти лекарства необходимы для восстановления воздухообмена и расширения легких. Было выявлено, что у людей, которые их принимали, в два раза повышается ЧСС.
У людей с астмой зачастую проявляется тахикардия. В редких случаях, если у больного уже есть патологические болезни сердечно-сосудистой системы, возникает синусовая аритмия. Распространенным признаком является удушье, из-за которого в груди появляется ощущение сдавленности, кислорода не хватает. Вследствие этого увеличивается сердечный ритм, пациенты жалуются на боль в грудной клетке. Вялость, головокружение — общие проявления для БА и аритмии. На фоне болезни развивается тревожность и волнение.
С появлением первых признаков болезни надо тут же обращаться к врачу. Без должного внимания и контроля работы сердечно-сосудистой системы нарушения приводят к летальному исходу. За лечением следует обращаться к пульмонологу и кардиологу. Пациента направляют на общий анализ крови. Для выявления проблем дыхания назначают пикфлоуметрию. Взрослые проходят исследования с помощью спирометрии. Чтобы выявить повреждения в дыхательных путях, делают рентгенографию. Кроме этого, назначают такие процедуры, как:
- электрокардиография;
- компьютерная томография;
- эхокардиография;
- аускультация;
- ультразвуковое исследование.
Вернуться к оглавлению
Для предотвращения аритмии назначают ингибиторы IF-каналов синусового узла. Хороший эффект оказывают такие препараты, как «Ивабрадин», «Кораксан», «Соталол» и «Бисопролол». Против астмы помогают кислородные ингаляции, противовоспалительные («Дексаметазон»), отхаркивающие («АЦЦ») и бронхорасширяющие фармпрепараты, например, «Сальбутамол». Врачи также назначают настойки на натуральных компонентах: отвар валерианы, пиона, боярышника. Но следует заметить, что такие лекарства против астмы, как «Недокромил» или «Натрия кромогликат», при тахикардии лучше не употреблять. Они провоцируют усиление сердечного ритма.
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с давлением пока не на вашей стороне.
Последствия высокого давления известны всем: это необратимые поражения различных органов (сердца, мозга, почек, сосудов, глазного дна). На более поздних стадиях нарушается координация, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение, значительно снижаются память и интеллект, может быть спровоцирован инсульт.
Чтобы не доводить до осложнений и операций, Табаков Олег рекомендует проверенный способ. Читать полностью про способ >>
источник
Астма — хроническое заболевание, которое до сих пор невозможно полностью излечить. Установлено, что аритмия является последствием бронхиальной астмы, которая наибольшим образом отражается на сердечно-сосудистой системе. Пренебрежение лечением и тяжелый характер болезни слишком сильно воздействуют на сердце, в частности, сократительную способность органа, что впоследствии приводит к инвалидности и ухудшению привычного образа жизни.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления» читать далее.
Самым распространенным осложнением сердечно-сосудистой системы при астме является аритмия — сбой сердцебиения во время и между приступами. Пульс здорового человека находится в пределах 60—90 ударов в минуту. Когда начинается приступ астмы, пульс возрастает до 120—140 ударов в минуту, что и приводит к тахикардии у больных. В периоды обострения и между приступами удушья частота пульса не снижается ниже 90 ударов. Чем тяжелее и дольше проходит астма, тем серьезнее станет тахикардия. Степень тяжести аритмии зависит от употребляемых лекарственных препаратов, таких как бета-адреностимуляторы, и от наличия гипоксемии, когда уровень кислорода в крови понижается по причине нарушения кровообращения, понижения уровня гемоглобина в крови и др.
Бронхиальная астма выражается в нарушении дыхательной функции, что приводит к кислородному голоданию организма. Стремясь компенсировать нехватку воздуха во всех органах и тканях, сердце начинает качать кровь в ускоренном режиме, в результате чего увеличивается сердечный ритм. Синусовая тахикардия у астматиков явление крайне редкое и сопровождает больных, которые уже страдают патологиями сердца. Астматик с приступом тахикардии чаще всего жалуется на такие состояния:
- сдавливание в груди;
- одышка;
- нехватка воздуха из-за нехватки кислорода, отчего человека пытается поймать воздух ртом, что увеличивает сердечный ритм;
- головокружение;
- слабость;
- учащенное сердцебиение, ощущение, что сердце «выпрыгнет» из груди;
- волнение и тревожность.
Вернуться к оглавлению
Лечение тахикардии у больных астмой отличается специальным подходом. Если патологию не лечить, то быстро разовьется сердечная недостаточность и возрастет вероятность смертельного исхода при астматическом приступе. Первым делом нужно привести в норму работу сердца. Наиболее действенными и безвредными считаются препараты ингибиторы IF-каналов синусового узла. Их употребление сократит длительность и снизит степень тахикардии, приведет в норму сокращения сердца. Хороший эффект оказывают лекарства из натуральных растительных компонентов, такие как настойки пиона, валерианы и боярышника. Ингаляции кислорода помогают уменьшить гипоксемию.
Если аритмия носит тяжелый характер в качестве терапии в небольших дозах используют лекарственные средства растительного происхождения, которые оказывают антиаритмическое действие и повышают работоспособность миокарда. Однако необходимо убедиться, что эти препараты сами не будут вызывать аритмию. В больших дозах эти вещества ядовиты для сердца. Если астму, осложненную аритмией, не лечить — это приведет к нарушению работы мозга, желудочно-кишечного тракта и других органов.
источник
Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Обследовано 48 пациентов с бронхиальной астмой (БА) в период обострения заболевания. Нарушения ритма оценивались методами ЭКГ и ХМЭКГ. Выявлены синусовая тахикардия, суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолии. Частота нарушений ритма соотносилась со степенью тяжести заболевания.
48 patients with a bronchial asthma (BA) have been surveyed during an aggravation of disease. Disturbances of rhythm were estimated by methods of an electrocardiogram and HMECG. Sinus tachycardy, supraventicular and ventricular extrasystolies were also determined. Frequency of rhythm disturbances was correlated with the degree of severity disease.
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии № 1 с курсом эндокринологии, г. Симферополь
Обследовано 48 пациентов с бронхиальной астмой (БА) в период обострения заболевания. Нарушения ритма оценивались методами ЭКГ и ХМЭКГ. Выявлены синусовая тахикардия, суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолии. Частота нарушений ритма соотносилась со степенью тяжести заболевания.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нарушения ритма, бронхиальная астма, холтеровское мониторирование ЭКГ
Продолжительное течение бронхиальной астмы (БА) нередко отягощается различной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Описаны сочетания БА с ишемической болезнью сердца,
артериальной гипертензией и
разнообразными расстройствами системы кровообращения [1]. Патогенетически это связано с гипоксией, обусловленной дисбалансом между транспортом кислорода и тканевыми потребностями в нем, развивающимися метаболическими
нарушениями — ацидозом и алкалозом, ишемией органов и систем, активацией симпато-адреналовой системы, нарушением системы гомеостаза [2].
Функциональные и морфологические признаки поражения миокарда у больных БА описаны многими авторами [1,2,3]. Нарушения ритма сердца, по данным различных авторов, осложняют течение БА и выявляются у 40-92% пациентов [4, 5]. В сравнении со стандартной ЭКГ, при проведении которой частота выявляемости аритмий у больных с легочной патологией составляет 32%, при многочасовом мониторировании отмечается возрастание регистрируемых нарушений ритма до 7089% [4, 6, 7]. При проведении суточной регистрации ЭКГ у 69,2% больных выявлены аритмии, причем максимум нарушений ритма зарегистрирован в ночное время [4]. В то же время у данной категории больных зафиксировано снижение напряжения кислорода артериальной крови в среднем до (69,5+1,2) мм рт.ст. Также отмечено, что частота нарушений ритма предсердного и желудочкового
происхождения у больных с обструктивной легочной патологией увеличивается в период ухудшения течения основного заболевания. Указанные нарушения усугубляют течение основного заболевания и аритмии рассматриваются в качестве одной из причин внезапной смерти у данной категории больных [4].
Значение аритмий при легочной патологии продолжает изучаться в настоящее время [8]. Актуальность изучения представленной проблемы связана с отсутствием сведений о распространенности и структуре нарушений ритма в зависимости от длительности и степени тяжести БА у пациентов в возрасте до 55 лет, а также с разработкой комплексной коррекции нарушений ритма для улучшения прогноза течения заболевания.
Целью работы было изучение частоты и структуры нарушений ритма у больных в возрасте до 55 лет с персистирующей БА средней и тяжелой степени тяжести в период обострения заболевания, а также доказательство диагностической значимости ХМЭКГ в сравнении со стандартной ЭКГ для выявления скрытых нарушений ритма у данной категории больных.
Данное исследование проводится в рамках научно-исследовательской работы на тему: «Некоронарогенные заболевания
міокарда» № гос. регистрации 0102Ш06246.
Обследовано 48 больных с персистирующей БА в возрасте от 21 до 54 года (средний возраст 39,4±1,5), находившихся на стационарном лечении в период обострения. Было 18 мужчин и 30 женщин со стажем заболевания от 5 до 45 (в среднем 12,8±1,1). Согласно приказу №499 МОЗ Украины 28.10.03 г. 31 больных со средней степени тяжести (3 ступень), 17 больных с тяжелым течением БА (4 ступень). В зависимости от степени тяжести персистирующей бронхиальной астмы больные были разделены на 2 группы: 1 группа (3 ступень) — 31 больных и 2 группа (4 ступень) — 17 больных. Для анализа влияния длительности течения заболевания на развитие нарушений ритма сердца пациенты были разделены на две группы: 1-я — с длительностью течения БА от 5 до 10 лет (26 больных) и 2-я — с длительностью
течения БА более 10 лет (22 больных). До включения в исследование больные получали стандартную базисную терапию в соответствии с тяжестью БА.
При отборе больных для обследования критериями исключения являлись: интермиттирующая и персистирующая легкой степени тяжести БА, период ремиссии БА, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, хроническая сердечная недостаточность II Б-111 стадии, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность. При обследовании применялись стандартные методики: общепринятое физикальное обследование больных, стандартный набор лабораторных анализов, проведение стандартной
электрокардиографии (ЭКГ), суточное мониторирование эКг (ХМЭКГ),
определение параметров ЭхоКГ. Суточное мониторирование проводили с помощью кардиомонитора “Б1аСаМ” фирмы (АОЗТ “Солвейг”, Киев), результаты обрабатывали с помощью программы Б1аСаМ 2,0. Оценивалась структура нарушении ритма и проводимости в течении суток. На основании представленности аритмий (>70%) в различные периоды суток, выделялся дневной, ночной и смешанный тип экстрасистолии.
Группу контроля составили 31
практически здоровых человека,
сопоставимых по полу и возрасту.
Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ «81ай8йса6,0».
При обследовании больных с использованием ХМЭКГ в сравнении со стандартной ЭКГ отмечался достоверно более высокий уровень выявляемости нарушений ритма: у 97% больных БА в 1-й и у 100% больных БА во 2-й группах были зафиксированы нарушения ритма, в то время как при регистрации стандартной ЭКГ процент выявляемости нарушений ритма был значительно ниже — 3% и 18,7% соответственно. Результаты обследования представлены в таблице 1.
Как видно из данных, приведенных в табл. 1, наиболее частыми нарушениями
ритма, которые регистрировались при проведении ЭКГ, являлись нарушения
проводимости в виде различных блокад, что подтверждалось данными ХМЭКГ.
При расшифровке результатов ХМЭКГ отмечалось возрастание частоты
регистрации нарушений ритма в виде синусовой тахикардии и различного рода экстрасистолий, которые не были
зарегистрированы методом ЭКГ. На основании максимальной представленности аритмий (>70%) в различные периоды суток, выделялся дневной ночной и смешанный типы суправентрикулярной ЭС. Отмечается превалирование дневного типа
суправентрикулярной ЭС в обеих группах 32% и 47% соответственно.
Особый интерес представляет увеличение частоты выявления во 2 группе желудочковая экстрасистолии политопной и типа Я оп Т в 12% случаях. Пароксизм желудочковой тахикардии был зафиксирован только во 2 группе у 12% пациентов.
Патогенез наджелудочкового ритма сердца на фоне БА можно объяснить повышением уровня эндогенных
катехоламинов, которое ведет к
электрической нестабильности миокарда [4]. Преобладание наджелудочковых
экстрасистолий, вероятно связано с
предотвращает развитие желудочковый эктопических аритмий, а стимуляция Р-адренорецепторов способствует локальному увеличению концентрации адреналина в
синусовом узле, а также скорости проведения импульсов через
атриовентрикулярный узел, повышая риск возникновения наджелудочковых аритмий.
диагностического значения ЭКГ и ХМЭКГ представлена на рисунке.
Нарушения ритма при проведении ХМЭКГ выявлялись в 4 раза чаще (на 69% больше), чем при проведении стандарной ЭКГ. Такие нарушения ритма как синусовая тахикардия зарегистрированы у 58% пациентов при проведении ХМЭКГ и только у 8% при проведении ЭКГ.
Скрытые нарушения ритма сердца в виде наджелудочковой экстрасистолии
отмечались у 83% пациентов, желудочковой экстрасистолии у 63%. Полученные данные показывают преимущества в регистрации нарушений ритма у больных БА по данным ХМЭКГ.
Структура нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА (п, %)
Вид нарушения ритма Больные БА 1 группа (п=31) Больные БА 2 группа (п=17) Группа контроля (п=31) Больные БА 1 группа (п=31) Больные БА 2 группа (п=17) Группа контроля (п=31)
ЭКГ ЭКГ ЭКГ ХМЭКГ ХМЭКГ ХМЭКГ
Синусовая тахикардия 1 (3%) 3(18%) 15 (48%) 13 (77%) 4 (13%)
Суправентрикулярная единичная экстрасистолия (ЭС) 12 (39%) 4 (23%) 6 (64%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. дневной тип 10 (32%) 8 (47%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. ночной тип 2 (6%) 2 (12%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. смешанный тип 2 (6%)
Желудочковая одиночная ЭС до 30 в 1 час 2 (6%) 2 (12%) 1 (3%)
Желудочковая одиночная ЭС свыше 30 в 1 час 10 (32%) 12 (71%)
Желудочковая групповая ЭС 1 (6%)- 2 (12%)
Желудочковая ЭС бигемения 2 (6%) 2 (12%)
Желудочковая ЭС тригемения 1 (3%) 2 (12%)
Желудочковая ЭС типа Я оп Т 1(3%) 2 (12%)
Пароксизм желудочковой тахикардии 2 (12%)
Блокада правой ножки пучка Г иса 4 (13%) 4 (13%)
Блокада левой ножки пучка Г иса передняя ветвь 1 (3%) 1 (6 %) 1 (3%)
Миграция водителя ритма по предсердиям 1 (3%) 1 (3%)
□ Суммарные нарушения ритма ШСинусовая тахикардия
□ Наджелудочковая экстрасистолия ШЖелудочковая экстрасистолия
Рис. Сравнение частоты нарушений ритма по данным ЭКГ и ХМЭКГ у больных БА.
У больных с тяжелой персистирующей БА, по сравнению с больными со среднетяжелой БА, было выявлено преобладание частоты желудочковых нарушений ритма, что свидетельствует об отягощении течения БА, ухудшения состояния сердечно-сосу-
дистой системы в будущем и возможном повышении частоты внезапной смерти у данной категории больных. Данные пациенты требуют наблюдения в динамике с контролем структурно-функциональных показателей со стороны сердечно-
сосудистой системы. Также необходима разработка комплексной терапии и методов профилактики возникновения
жизнеугрожающих аритмий у больных БА.
При анализе влияния длительности течения заболевания на развитие нарушений ритма сердца метод ХМЭКГ также
продемонстрировал более высокую диагностическую ценность, т.к.
выявляемость нарушений ритма была достоверно выше в сравнении с ЭКГ. Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности БА представлена в таблице 2.
Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности БА (п, %)
Вид нарушения ритма Длительность течения БА от 5-10лет (п=26) Длительность течения БА более 10 лет (п=22)
Синусовая тахикардия 1 (4%) 17 (65%) 3 (14%) 11 (50%)
Суправентрикулярная единичная экстрасистолия (ЭС) 8 (31%) 8 (36%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. дневной тип 10 (39%) 6 (27%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. ночной тип 2 (8%) 2 (9%)
Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1час. смешанный тип 1 (4%) 1 (4,5%)
Желудочковая одиночная ЭС до 30 в 1 час 3 (11,5%) 1 (4,5%)
Желудочковая одиночная ЭС свыше 30 в 1 час 13 (50%) 7 (32%)
Желудочковая групповая ЭС 2 (8%) 1 (4,5%)
Желудочковая ЭС бигемения 2(8%) 2 (9%)
Желудочковая ЭС тригемения 1 2 (9%)
Желудочковая ЭС типа Я оп Т 2(8%) 1(4,5%)
Пароксизм желудочковой тахикардии 1 1(4,5%)
Блокада правой ножки пучка Г иса 1 (4%) 3 (14%)
Блокада левой ножки пучка Г иса передняя ветвь 1 (4%) 1 (4,5%)
Миграция водителя ритма по предсердиям 1 (4%) 1 (4%)
При анализе полученных результатов не определяется достоверных различий в структуре нарушений ритма сердца в зависимости от длительности течения заболевания. Одиночная желудочковая экстрасистолия более 30 в 1 час встречалась чаще при длительности БА до 10 лет 50% и 32% соответственно. Однотипные нарушения встречались приблизительно с одинаковой частотой как у пациентов с длительностью заболевания до 10 лет, так и с длительностью заболевания более 10 лет.
1. Для выявления скрытых нарушений
ритма у больных БА ХМЭКГ является более эффективным методом
диагностики. У больных БА методом ЭКГ нарушения ритма выявлены у 25% (п=12) пациентов, в сравнении с методом ХМЭКГ — у 94% (п=45).
2. Наиболее частыми нарушениями ритма у больных с тяжелым течением БА при проведении ХМЭКГ являлись синусовая тахикардия у 77% (п=13), желудочковая экстрасистолия свыше 30 в 1 час 71% (п=12).
желудочковая экстрасистолия у 12% (п=2) и пароксизм желудочковой тахикардии у 12% (п=2) пациентов.
4. Не отмечена корреляционная связь
между увеличением частоты,
преобладанием в структуре
жизнеугрожающих нарушений ритма и увеличением длительности течения БА свыше 10 лет.
5. ХМЭКГ необходимо использовать для ранней диагностики скрытых нарушений ритма у больных среднетяжелой и тяжелой персистирующей БА с целью своевременной коррекции.
Нам представляется перспективным динамическое наблюдение в течение 3-х лет больных с тяжелым персистирующим течением бронхиальной астмы для своевременного выявления с помощью ХМЭКГ жизнеугрожающих аритмий у пациентов данной группы, необходимой медикаментозной коррекции и оценки возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
1. Колошко Е.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой //Матеріали 14 з’їзду терапевтів України. — 1998. — С. 47-49.
2. Симоненко В.Б., Бойцов С. А., Кучмин А.Н., и др. // Клиническая медицина.- 2001.- № 3.- С. 22-26.
3. Селиванова К.Ф., Шапран В.Ф., Заяц В.Н., и др. // Врачебное дело. — 1990. — № 2. — С. 73-76.
4. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Короленко Е.С. Сердечно-сосудистые заболевания и синдромы при легочной патологии. -К.: «Здоров’я». — 1995. — 224 С.
5. Свиридов А.А., Манцурова А.В., Гринева З.О., и др. // Рос. кардиологеский журнал. — 2000. — № 1. — С. 68-72.
6. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. // Клин. медицина. — 1986. — №2. — С. 54-59.
7. Колошко О. // Галицький лікарський вісник. — 2001. — Т. 8. — № 2. — С. 47-51.
8. Чичерина Е.Н., Шипицина В.В. // Клин. медицина. — 2004. — № 11. — С. 26-28.
источник
Аритмии сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями по результатам суточного мониторирования экг в условиях высоких широт
Изучены различные виды нарушения ритма и проводимости сердца, возникающие у больных с обострением персистирующей бронхиальной астмой (БА). При проведении суточного мониторирования ЭКГ различные виды аритмии были выявлены – 36,8% в первой группе (БАСТ) и 76,5% во второй группе (БАТТ) больных. Более чем у половины больных БА с коморбидными состояниями имеют место нарушения сердечного ритма, в структуре которых преобладает изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) и гетеротопные нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия). Сочетанные нарушения сердечного ритма были выявлены в 83% случаев. Морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой с КС проявляются формированием легочной гипертензии, а также признаками гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания.
Ключевые слова: аритмии сердца, бронхиальная астма, коморбидное состояние, суточное мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, Север.
Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают более 300 млн людей в различных странах мира (4), вследствие чего БА продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современности (2). Бронхиальная астма одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества и поражает от 1 до 18% населения в разных популяциях (14). Она существенно снижает качество жизни пациентов и членов их семей, имеет высокую стоимость лечения, являясь причиной смерти 250 тыс. больных в мире (13). Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных БА представляются актуальной и малоизученной кардиопульмонологической проблемой. Вместе с тем в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (3).В литературе описаны случаи сочетания данной патологии (БА) с ИБС, артериальной гипертензией, аритмиями, СД. Накапливается все больше сведений о том, что нарушение сердечного ритма часто сопутствуют обструктивным заболеваниям легких, и во многих случаях определяют прогноз жизни пациентов (1). Значение аритмий при легочной патологии продолжает изучаться в настоящее время (22). Актуальность изучения представленной проблемы связана с отсутствием сведений о распространенности и структуре нарушений ритма в зависимости от длительности и степени тяжести БА у пациентов с коморбидными состояниями, а также с разработкой комплексной коррекции нарушений ритма для улучшения прогноза течения заболевания.
Цель исследования: изучение частоты и особенностей нарушения сердечного ритма и проводимости у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и в период неконтролируемого течения заболевания.
Клиническое обследование было проведено 55 пациентам с БА среднетяжелого течения (БАСТ) (38 чел.) и БА тяжелого течения (БАТТ) (17 чел.) в ассоциации с коморбидными состояниями (АГ, ИБС, Аритмии, ХОБЛ) с риском развития угрожающих жизни осложнений (сердечно – сосудистых, респираторных, смешанных), то есть это были больные с КС в возрасте от 22 до 65 лет. Продолжительность проживания на Севере от 6 до 16 лет. До обследования больные получали стандартную базисную терапию в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы (GINA, GOLD – 2011). Для купирования приступов БА использовали по требованию – симбикорт (4,5/110) 2-3 вдоха; сальбутамол или формотерол. При отборе больных в данное исследование критериями исключения являлись: интермиттирующая БА, период ремиссии БА, ХОБЛ, печеночная или почечная недостаточность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, нестабильная стенокардия, сахарный диабет, онкозаболевания. ЭКГ записывалась в состоянии покоя в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе фирмы «Shiller» (Германия) при скорости движения ленты 50 мм/сек. с последующей интерпретацией ЭКГ по Миннесотскому коду (9), с помощью измерительной лупы EDSCORP (Япония), а также суточное мониторирование ЭКГ на 3-х канальной системе Custo.med (Германия).. На основании суточного мониторирования ЭКГ определялись частота и характер нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась в В- и М- режимах с допплеровским исследованием внутрисердечных потоков и цветовым допплеровским картированием на аппарате «Acuson / Sequoia — 512» США (частота генератора ультразвуковых колебаний 3,5 МГц, угол сканирования 90 гр.). Исследование проводилось со специальной оценкой внутрисердечных структур и определением параметров центральной гемодинамики. Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям в положении пациента лежа на левом боку или спине.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ “Excel-4”. Рассчитывался критерий Стьюдента, достоверными считались показатели при р≤0,05.
Среди всех обследуемых преобладали пациенты со средне-тяжелой БА – 38 пациент (69,1%). Выраженность нарушений ФВД была обусловлена тяжестью течения БА. При БА средней и тяжелой степени тяжести были выявлены умеренные и выраженные нарушения вентиляционной функции легких.
источник
Известно, что наиболее тяжкими осложнениями бронхиальной астмы являются те, которые возникают со стороны сердечно-сосудистой системы. Если сердце страдает слишком серьезно ввиду тяжести протекания астмы, игнорирования лечения, человек может стать инвалидом и утратить возможность жить нормальной жизнью.
Справа на рисунке изображен суженный бронх при астме.
Вылечить бронхиальную астму полностью невозможно, по крайней мере, современная медицина еще не придумала такой способ. Но можно взять под контроль то, как поведет себя болезнь, повлиять на ее исход. Люди, которые внимательно относятся к своему здоровью и имеютдиагноз «астма», что был поставлен на ранней стадии, ввиду чего и лечение было начато своевременно, могут годами не вспоминать, что эта болезнь у них есть. В отсутствие же лечения астма обостряется чаще, приступы удушья становятся длительными, тяжелыми и неконтролируемыми. Это приводит к нарушению работы не только органов дыхания, но и всего человеческого организма. Вслед за дыхательной системой страдает сердечно – сосудистая.
У больных бронхиальной астмой сердце начинает работать хуже, так как:
- во время обострения болезни возникает дыхательная недостаточность;
- во время приступа повышается давление в грудной клетке;
- побочные реакции со стороны сердца возникают ввиду систематического использования астматиками бета2-адреномиметиков.
У астматиков могут возникать такие осложнения со стороны сердечно–сосудистой системы:
- аритмии (от экстрасистол до фибрилляции желудочков);
- легочная гипертензия;
- острое и хроническое легочное сердце;
- ишемия миокарда.
Аритмия – это нарушение сердечного ритма во время приступов бронхиальной астмы и между ними. В норме сердце человека сокращается в синусовом ритме, то есть пульс составляет 60-90 ударов в минуту. Отклонения от синусового ритма в большую сторону называются тахикардией. Именно она наблюдается у астматиков во время приступа удушья, когда пульс учащается до 130-140 ударов. Между приступами в период обострения пульс держится по верхней границе нормы или выходит за нее (90-100 ударов в минуту). При этом может нарушаться не только частота, но и ритмичность сердечных сокращений. Чем более тяжелое течение принимает астма, тем более выраженной и длительной становится синусовая тахикардия.
Изменение сердечного ритма при бронхиальной астме обусловлено тем, что стремясь компенсировать недостаток кислорода из-за нарушенной функции дыхания, от которого страдают все ткани и органы в организме, сердцу приходится качать кровь быстрее.
Больной бронхиальной астмой с тахикардией может ощущать:
- Неровность работы сердца. Больные описывают это состояние как «сердце трепещет», «сердце вырывается из груди», «сердце замирает».
- Слабость, головокружение. Это общий симптом и для тахикардии, и для выраженной дыхательной недостаточности, которая развивается во время приступа удушья.
- Нехватку воздуха. Больные жалуются на одышку, чувство сдавленности в груди.
К счастью, синусовая тахикардия при бронхиальной астме случается нечасто. Обычно, у больных с таким осложнением имеются сопутствующие патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тахикардия у астматиков требует дифференцированной терапии. Ввиду ее отсутствия возможно быстрое развитие сердечной недостаточности, увеличивается риск внезапной остановки сердца во время приступа удушья.
Собственно лечение нарушений сердечного ритма у больных астмой имеет два направления:
- Необходимо перевести заболевание-первопричину из фазы обострения в фазу стойкой ремиссии.
- Необходимо нормализовать работу сердца посредством кислородотерапии и приема медикаментов:
- бета-блокаторов (бисопролол, соталол, небиволол и другие);
- ингибиторов If-каналов синусового узла (ивабрадин, кораксан, пр.);
- растительных препаратов (боярышника, валерианы, пустырника), если у астматика нет на них аллергии.
Одной из наиболее частых причин развития приобретенной легочной гипертензии являются хронические болезни органов дыхания – бронхиальная астма, туберкулез, ХОБЛ, фиброз легких и другие. Заболевание характеризуется увеличением давления в легочной артерии, которое в состоянии покоя превышает нормальное на 20 мм ртутного столба, а при нагрузке – на 30 мм ртутного столба и более. Как и синусовая тахикардия, легочная гипертензия у астматиков имеет компенсаторный характер.
Симптомами легочной гипертензии являются одышка (присутствует в состоянии покоя и усиливается при физической нагрузке), сухой кашель, боль справа под ребрами, цианоз.
Это патологическое состояние также устраняется кислородотерапией. Для снижения давления в легочной артерии применяют:
- блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин);
- аденозинергические средства (аминофиллин);
- диуретики (фуросемид).
Острое легочное сердце, или правожелудочковая недостаточность, часто развивается во время продолжительного приступа удушья или при астматическом статусе. Патология заключается в остром расширении правых отделов сердца (со снижением их сократительной функции) и легочной артерии. Развивается гипоксемия. Происходит застой в большом круге кровообращения. Легкие отекают, в их ткани происходят необратимые изменения.
Хроническое легочное сердце, характеризующееся крайней степенью дистрофии правого желудочка, часто несовместимо с жизнью, помочь не могут даже реанимационные меры.
Легочное сердце имеет такие симптомы:
- ощущение сдавливания в груди;
- ощущение нехватки воздуха;
- головокружение;
- отеки верхних, нижних конечностей, шеи, лица;
- рвота;
- скачки артериального давления;
- обморок.
Задачами лечения легочного сердца являются сохранение жизни больного, нормализация у него кровообращения. Для этого применяют консервативные и оперативные методы.
Консервативный метод включает в себя прием антикоагулянтов, бета-блокаторов, сосудорасширяющих препаратов. С целью облегчения состояние больного, ему назначают обезболивающие лекарства.
В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения или по прямым показаниям больному проводят кардиологическую операцию.
Ишемическая болезнь сердца возникает в том случае, когда при бронхиальной астме нарушается кровоснабжение миокарда, в результате чего сердечная мышца получает кислород в недостаточном количестве.
Острой формой ишемии миокарда является инфаркт, хронический же патологический процесс проявляется в периодических приступах стенокардии.
Больной с ишемией жалуется на одышку, нарушение сердечного ритма, учащенный пульс, боль в груди, общую слабость, отеки конечностей.
Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько быстро и в полной мере больному была оказана медицинская помощь.
Лечение ишемии миокарда проводится препаратами, относящимися к трем группам:
- антиагреганты (клопидогрел);
- β-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол);
- гипохолестеринемические препараты (ловастатин, розувастатин).
Выявить те или иные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у человека с диагнозом «бронхиальная астма» только по их симптомам непросто потому, что они во многом схожи с симптомами основного заболевания. Поэтому необходимым становится применение дополнительных методов диагностики, таких как:
- Аускультация сердца.
- Электрокардиография.
- Эхокардиография.
- УЗИ.
- Рентгенологическое исследование.
Причиной смерти астматиков в подавляющем большинстве случаев являются именно сердечно–сосудистые заболевания. Поэтому с того момента, как человеку была поставлендиагноз бронхиальной астмы, возникает необходимость в осуществлении контроля над работой его сердца. Раннее выявление любых возможных осложнений со стороны этого органа в разы увеличивает возможность жить долго и полноценно.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции
Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции
ПЛАСТИНИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
14.00.05 — Внутренние болезни
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич-ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)
Доктор медицинских наук, профессор Клеменов Алексей Викторович -институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «_»_июня_2009 г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208. 061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу:603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1
С диссертацией можно познакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. З.а. Автореферат разослан «_»_мая_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества, являющееся причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Распространенность БА в разных популяциях колеблется от 1 до 18%. Смертность от БА составляет 250000 человек в год (Masoli М., 2004, Beasley R., 2004, GINA 2006).
У больных БА часто регистрируются изменения сердечно-сосудистой системы с развитием легочной гипертензии, поражением преимущественно правых отделов сердца и формированием хронического легочного сердца (Ребров А.П., Кароли H.A., 2003), развитием ишемии миокарда (Манцурова A.B., 2000) и нарушениями ритма сердца (Симоненко В.Б., 2001, Конюхова И.В., 2004, Cazzola М., 2005,. Salpeter S.R. 2004).
Нарушения сердечного ритма у больных БА представляются актуальной и недостаточно изученной кардиопульмонологической проблемой. Это связано с высокой распространенностью аритмий при БА (Свиридов A.A. с соавт., 2000, Задионченко B.C., 2003, Кучмин А.Н., 1999) и их неблагоприятным влиянием на проявления респираторной недостаточности (Cheong Т.Н. et al., 1990). Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти (Солопов В.А., 1994, Bharati S., 1994).
В литературе основное внимание уделяется изучению гетеротопных нарушений сердечного ритма, при этом в большинстве исследований не дифференцируются особенности патогенеза аритмий при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Конюхова И.В., 2004).
Противоречивы данные о патогенетических особенностях связи аритмий при БА с параметрами ФВД, состоянием легочной гемодинамики, структурными изменениями миокарда и вариабельностью ритма сердца
(ВРС). Немногочисленны сообщения о связи аритмий с изменением вариабельности сердечного ритма. Требуют дальнейшей разработки подходы к антиаритмической терапии у данной категории пациентов. Актуальность изучения особенностей синусового ритма у больных БА обусловлена изменением взглядов большинства исследователей на роль ЧСС для прогноза пациента. По данным крупных эпидемиологических исследований увеличение ЧСС признается независимым фактором риска неблагоприятных аритмий и внезапной смерти (.Гоиуеп X. й а1., 2005), предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности в популяции (Бессагесыа Б., е! а1. 2001, ВепеШв А. е! а1,1999, Окатига Т. et а1,2004).
Нарушения автоматизма синусового узла у больных БА, а именно, синусовая тахикардия (СТ), наиболее часто регистрирующаяся у данной категории пациентов, представляются не достаточно изученными. Сведения о факторах риска увеличения ЧСС у больных БА единичны и несистематизированы. В дальнейшей разработке нуждаются способы контроля ЧСС у больных БА. Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования. Цель исследования
Изучить особенности нарушений автоматизма синусового узла и сердечного ритма у больных бронхиальной астмой, а также оценить возможности их профилактики и коррекции. Задачи исследования
1. Исследовать особенности нарушений автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии), оценить основные факторы риска увеличения частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой.
2. Уточнить характер и структуру гетеротопных нарушений сердечного ритма при бронхиальной астме, провести комплексный анализ их возможных предикторов.
3. Изучить особенности легочной гемодинамики и структурно-функциональные изменения правых отделов сердца у этих пациентов.
4. Проанализировать вариабельность ритма сердца, установить основные факторы, влияющие на ее изменение при бронхиальной астме.
5. Оценить возможности контроля частоты сердечных сокращений (ивабрадин) и коррекции гетеротопных нарушений сердечного ритма (небиволол) у больных бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) -наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца у больных бронхиальной астмой. Степень и продолжительность синусовой тахикардии зависит от тяжести болезни. Патогенетическими факторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, нарушение регуляции сердечного ритма, побочное действие получаемых бета2агонистов продленного действия.
2. Распространенность гетеротопных аритмий у больных БА выше, чем у здоровых лиц, при этом клинически значимые аритмии выявляются в небольшом проценте случаев. Гетеротопные аритмии наиболее тесно ассоциированы с изменениями функции внешнего дыхания, легочной гипертензией и состоянием правых отделов сердца. Установлена зависимость между формированием гетеротопных аритмий и изменением вариабельности сердечного ритма.
3. Больные бронхиальной астмой и различными видами аритмий нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. Использование ингибитора И каналов синусового узла ивабрадина у пациентов с синусовой тахикардией при обострении бронхиальной астмы — эффективный и безопасный способ контроля ЧСС для данной категории пациентов. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола — эффективный и безопасный метод лечения патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой.
Впервые подробно изучены особенности и факторы риска нарушения автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии). Представлены новые возможности контроля ЧСС у больных бронхиальной астмой. Впервые показана эффективность и безопасность ингибитора ^ каналов синусового узла ивабрадина у больных при обострении заболевания. Подробно рассмотрены особенности вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме и выявлены новые факторы, влияющие на ее изменение (легочная гипертензия, изменения правых отделов сердца, терапия бета2агонистами продленного действия). Отмечена взаимосвязь между изменением вариабельности сердечного ритма и гетеротопными нарушениями ритма сердца.
Проведен комплексный анализ взаимосвязей между гетеротопными нарушениями сердечного ритма и основными факторами их риска. Практическая значимость работы
Обоснована целесообразность проведения ЭКГ-мониторирования с исследованием вариабельности сердечного ритма больньм бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с целью уточнения нарушений автоматизма синусового узла и выявления скрытой эктопической активности миокарда. Показана значимость проведения Эхо — ДКГ у больных БА для оценки характера изменений особенностей легочной гемодинамики и правых отделов миокарда. На основании выявленных особенностей в структуре аритмогенеза разработана тактика дифференцированного подхода к терапии синусовой тахикардии и нарушений ритма сердца у больных Б А. Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской городской клинической больницы №10.
Материалы и основные положения диссертации доложены на 7ой научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); кардиологическом симпозиуме «Возможности контроля ЧСС сегодня» (Н. Новгород, 2009 г.), 8-м международном конгрессе «Здоровье и образбвание в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Н. Новгород, 2009). Подана заявка на получение патента «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (приоритетная справка №2008132354) Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию. Список литературы содержит 94 источника отечественных авторов и 77 -иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 34 рисунками.
Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, пульмонологического отделения Нижегородской городской клинической больницы №10. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике
при Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко (протокол №24, от 26 декабря 2006 г.).
Объектом исследования стали 112 больных БА в фазе обострения. Диагноз и степень тяжести заболевания устанавливались в соответствии с критериями вМА 2006 года.
В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на две группы.
1 группа — 61 пациент с БА среднетяжелого течения (17 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 21 до 60 лет (47,4±9,07 лет) с продолжительностью заболевания от 6 месяцев до 20 лет (9±7,2 лет).
2 группа — 51 больной с БА тяжелого течения (19 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 30 до 60 лет (50,4±8,3 лет), с длительностью заболевания от 1 года до 25 лет (11±6,1 лет).
Контрольную группу составили лица без острой и обострения хронической патологии внутренних органов (9 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 23 до 59 лет (47,6±11,7 лет).
Критериями исключения были: ИБС, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, артериальная гипертензия ст. 2-3 (ВНОК, 2004), нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Лечение больных БА проводилось в соответствии со стандартами, рекомендуемыми США 2006 года: всем пациентам назначали глюкокортикостероиды (парентерально и/или ингаляционно, в некоторых случаях перорально), бета2агонисты продленного и короткого действия, м-холинолитики, препараты теофиллина (при необходимости). Дозы препаратов подбирали в соответствие со степенью тяжести заболевания.
С целью изучения возможностей медикаментозной коррекции увеличения ЧСС и нарушений сердечного ритма на основании данных
обследования, которое проводилось на 3-5 день пребывания в стационаре, были выделены три группы пациентов включенных в лечение.
Пациентам с синусовой тахикардией (СТ) и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС) в комплексное лечение включали препарат ивабрадин в дозе от 10 мг до 15 мг в сутки. В составе комплексной терапии ивабрадин получали 18 больных (14 женщин и 4 мужчин в возрасте 44±9,4 года, с продолжительностью заболевания 3,3±2,4 года). У 10 обследованных установлена БА тяжелого течения, у 8 — среднетяжелая форма заболевания. Прием ивабрадина больные начинали в фазе стихающего обострения, на 3-5 день стационарного лечения. Курс лечения ивабрадином составил от 10 до 20 дней в зависимости от длительности обострения основного заболевания. Критерием эффективности ивабрадина считалось уменьшение кардиологических жалоб, а также снижение продолжительности и степени СТ в течение суток. Критерием безопасности препарата считалось отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД.
Контрольную группу лечения составили 10 пациентов (6 женщин, 4 мужчины, сопоставимые по возрасту, степени тяжести и продолжительности болезни) с СТ и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС). Пациенты контрольной группы получали стандартную противовоспалительную и бронхолитическую терапию без включения ивабрадина и других ритмоурежающих препаратов. Первичное обследование проводилось на 3-5 день лечения в стационаре, контрольное — после завершения курса терапии (10-20 день).
Пациентам с клинически значимыми НРС (на 3-5 день лечения в стационаре) назначался селективный бета-адреноблокатор небиволол в дозе 5 мг сутки в течение 10 дней. Группу лечения небивололом составили 14 больных БА (5 мужчин и 9 женщин, в возрасте 54±6 лет, с продолжительностью заболевания б,7±2,6 года; 2 обследованных имели тяжелую форму БА, 12 — среднетяжелую форму болезни).
Критерием эффективности небиволола считалось устранение эпизодов патологического ритма (НТ, ФП, ЖТ), подавление ЖЭС высоких градаций, уменьшение общего числа ЖЭС на 50%. К критериям безопасности относили отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД на фоне лечения небивололом.
Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием, проводилось анкетирование по разработанному протоколу на предмет выявления жалоб кардиологического характера.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирографе «Flow screen» (фирма «JAEGER», Германия). Методика исследования соответствовала стандартным протоколам по проведению исследования ФВД (Калманова, Е.Н., 2002, Standardization of lung function tests. Report Working Party, 1993).
С целью мониторинга бронхиальной проходимости и оценки эффективности проводимой терапии осуществлялось исследование пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин) с использованием индивидуальных пикфлуометров «Пульмотест» (ЗАО «Пульмомед», РФ).
Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях при скорости движения бумаги 50 мм/с на электрокардиографе MAC122ST (фирма «GE Medical System», Индия). Результаты оценивались по стандартным критериям (Орлов В.Н., 2006).
ЭКГ — мониторирование («Миокард-холтер», г. Саров, РФ, 2006) проводилось в течение 22 — 24 часов в условиях стационара с регистрацией ЭКГ по трем каналам V2, V5, aVF с последующим компьютерным преобразованием и анализом. Интерпретация данных осуществлялась в соответствии с рекомендациями по холтеровскому мониторированию ЭКГ (JI. М. Макаров, 2003). При анализе данных ЭКГ — мониторирования оценивались следующие показатели: среднедневная, средненочная, среднесуточная ЧСС (уд. в мин), продолжительность эпизодов СТ в течение суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в течение
суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в период ночного сна с ЧСС — 90-100, 101-120, 121-150, более 150 уд. в мин. (в часах:минутах:секундах), экстрасистолия (наджелудочковая и желудочковая), эпизоды патологического ритма. В соответствие с рекомендациями П.Х. Джанашия, (2007) клинически значимыми считалась экстрасистолия при суточном количестве более 200.
Оценка ВРС осуществлялась методом временного статистического анализа при 24 часовом мониторировании ЭКГ в соответствие с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, 1996. Анализировались следующие параметры: SDNN(mc) — стандартное отклонение всего исследования, SDNNí(mc) -среднее SDNN на 5-ти минутных участках, tMSSD(mc) -среднеквадратичная разница соседних RR, pNN50% — % соседних RR, отличающихся более 50 мс, которые оценивали соответственно рекомендациям Л. М. Макарова,(2003). Также проводилась оценка вариаций коротких участков ритмограммы (33 интервала RR — 4 дыхательных цикла) с последующим расчетом процента участков ЭКГ с малой вариабельностью ритма (Рябыкина Г. В., 2005).
С целью исследования легочной гемодинамики и структурных изменений правого желудочка проводилась стандартная эходопплеркардиография (Эхо-ДКГ) на аппарате LOGIQ5Expert (фирма «General Electric», США) ультразвуковым датчиком с частотой 3,5 МГц. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрЛА, мм. рт. ст) осуществляли по методу A. Kitabatake et al, 1983. Нормальными считали значения, не превышающие 20 мм. рт. ст.( Hida W., 2002). СЛА рассчитывали по сумме систолического транстрикуспидального градиента (АР) и давления в правом предсердии (определялось эмпирически при проведении пробы Вальсальвы). В норме СЛА принималось равным 30 мм. рт. ст.
Исследование правого предсердия (1111) — КДРпп, мм проводилось в В-режиме из апикальной четырехкамерной позиции по длинной и короткой оси, правого желудочка (ГОК) — КДРПЖ, мм — из апикальной четырехмерной позиции по длинной оси, передней стенки ПЖ — псПЖ, мм — из субкостального доступа, диаметра правой ветви легочной артерии (ЛА), мм — из супрастернального доступа.
В группах лечения общеклиническое обследование, анализ жалоб кардиологического характера, спирография, ЭКГ — мониторирование, ЭХО-ДКГ (в группе лечения ивабрадином и стандартной терапии) проводилось дважды: при госпитализации в стационар (на 3-5 день) и в среднем на 10 день терапии. Исследование ПСВ проводилось ежедневно, два раза в день (утро, вечер) до ингаляции бронхолитического препарата. Данные регистрировались в дневнике пациента, оценка проводилась в соответствии с должными значениями.
Статистический анализ проводился с помощью программы «5ТАТ18Т1СА 6.0». Закон распределения признака оценивался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (б). В случае распределения количественного признака отличного от нормального данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала — значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]). При сравнении средних значений в двух несвязанных группах с нормальным распределением использовался ^критерий Стьюдента, при сравнении групп с распределением отличным от нормального применялся критерий Манна-Уитни. При сравнении средних значений признака в двух связанных группах (до и после лечения) с нормальным распределением признака применялся г — критерий Стьюдента, при распределении отличном от нормального — критерий Вилкоксона. Анализ корреляционных взаимоотношений проводился при
помощи критериев Спирмеиа, Пирсона. За уровень статистической значимости принималась величина р 200 в сутки) 11,4/3,2 19,6/15,6 —
Частая одиночная НЖЭС/ЖЭС 14,7/4,9 19,6/17,6 —
Частая НЖЭС/ЖЭС, бигеминия 1,6/- 5,8/3,9 —
Частая НЖЭС/ЖЭС, тригеминия 1,6/- 7,8/3,9 —
Частая НЖЭС/ЖЭС, парная 62,3/1,6 47/2,5 10/-
Кроме этого, в группе пациентов тяжелого течения БА по сравнению с группой среднетяжелого течения чаще регистрировались эпизоды желудочковой аллоритмии, преимущественно би- и тригеминии (более 30 эпизодов в час).
При анализе патологических ритмов наиболее часто в первой и, особенно, во второй группе выявлялись эпизоды наджелудочковой тахикардии (НТ) (у 19,6% пациентов 1 группы и 27,4% — 2 группы). Наибольшее число эпизодов НТ (42 эпизода в 1 группе и 62 — во 2 группе) и наибольшая их продолжительность в течение суток (122 секунды в 1 группе и 215 секунд во 2 группе) были зарегистрированы в группе больных БА тяжелого течения. Фибрилляция предсердий (ФП), многофокусная предсердная тахикардия и эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) регистрировались в единичных случаях (4%) и были отмечены только у пациентов БА тяжелого течения.
При анализе основных факторов риска увеличения ЧСС и развития аритмий сердца у больных БА обращалось внимание на характер
изменений ФВД у обследованных пациентов. При этом было подтверждено наличие обструктивного синдрома и снижения объемных показателей, наиболее выраженных в группе пациентов БА тяжелого течения (ОФВ1: 1 группа — 73,4±8,6%, 2 группа — 51,8±8,5%; и. Тиффно — 1 группа — 82,0±11,1%, 2 группа — 78,6±10,4%; ЖЕЛ — 1 группа — 97,7±9,2%, 2 группа — 72,7± 11,0%). В 1 и 2 группе больных с нарастанием явлений бронхообструкции отмечалось увеличение продолжительности CT в течение суток и максимальных эпизодов CT, что подтверждалось отрицательными корреляциями между ОФВ1 и продолжительностью CT в течение суток с ЧСС 90-100 и 101-120 уд. в мин.(г=-0,24, р=0,02; г=-0,21, р=0,04 соответственно), а также продолжительностью максимальных эпизодов CT в течение суток с ЧСС 90-100 уд. в мин. (г=-0,23, р=0,03).
Полученные взаимосвязи объясняются тем, что бронхиальная обструкция приводит к развитию гипоксии и, следовательно, к повышению концентрации углекислого газа, оказывающего стимулирующее влияние не только на дыхательный центр, но и непосредственно на синусовый узел, что сопровождается увеличением ЧСС (Маев И.В., 1994, Lucy S.D., 2000, Al-AniM., 1996).
Связь гетеротопных НРС с параметрами ФВД наблюдались только в группе пациентов с БА среднетяжелого течения (табл. 3).
Корреляционные взаимосвязи между параметрами ФВД и нарушениями сердечного ритма у больных БА среднетяжелого
показатель вид НРС коэффициент значение р
ФЖЕЛ НЖЭС (за сутки) -0,51 0,003*
и. Тиффно ЖЭС (количество -0,7 0,04*
МОС50% НЖЭС (парная) -0,42 0,03*
СОС25-75% НЖЭС (за сутки) -0,6 0,04*
Снижение ФЖЕЛ, и. Тиффно, МС)С50% (мгновенной объемной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ), СОС 25-75% (средней объемной скорости выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ) в этой группе больных сопровождались возрастанием эктопической активности миокарда.
В генезе НРС, по-видимому, имели значение не только вентиляционные нарушения, но и изменения легочной гемодинамики. Уровень СрЛА у пациентов 2 группы (23±11,3 мм. рт. ст) существенно превышал данный показатель в 1 группе (16,7±3,2 мм. рт. ст.) и группе контроля (10,5±2,6 мм. рт. ст.), также как и в 1 группе по сравнению с контрольной. Повышение СЛА также наблюдалось преимущественно в группе пациентов с БА тяжелого течения.
У больных БА среднетяжелого течения при увеличении давления в ЛА наблюдалось увеличение числа наджелудочковых и желудочковых НРС, что подтверждалось прямыми корреляциями между СрЛА и суточным количеством парных НЖЭС (г=0,5, р=0,049), между СЛА и парной ЖЭС (г=0,76, р=0,04), а также максимальным почасовым количеством пар ЖЭС (г=0,86, р=0,01). ЛГ у пациентов БА тяжелого течения способствовала росту ЖЭС высоких градаций: установлены положительные корреляционные связи между СЛА и количеством парных ЖЭС (г=0,7, р=0,01).
Влияние увеличения давления в ЛА на возникновение НРС, по-видимому, связано с повышением нагрузки на миокард ПЖ, появлением систолического транстрикуспидального потока, ростом давления и объема крови в ПП, что может способствовать ухудшению процессов проводимости и появлению очагов активной гетеротопии (Кароли Н. А., 2003, Конюхова И. В., 2003).
Существенное значение в генезе НРС имели структурные изменения правых отделов сердца. При анализе особенностей состояния ПП у больных с БА отмечалось значимое увеличение КДРпп по сравнению с группой контроля: в 1 группе КДР, в-н составил 4б,5±5,4 мм, м-л — 34,6±2,7
мм; во 2 группе в-н — 47,7±5,9 мм, м-л — 35,5±4,1мм; в контрольной группе в-н — 41,2±1,7 мм; м-л — 33,2±4,1 мм. При корреляционном анализе во 2 группе пациентов КДРпп был достоверно связан с суточным количеством НЖЭС(г=0,42, р=0,02).
КДР полости ПЖ у больных БА был больше данного параметра здоровых. Средние размеры передней стенки ПЖ (псПЖ) во 2 группе больных превышали данные показатели пациентов как контрольной, так и 1 группы. В группе пациентов с БА среднетяжелого течения размер псПЖ также был увеличен по сравнению с данным параметром в контрольной группе (рис.1).
2 группа 1 группа контроль
Рис. 1. Размеры полости правого желудочка и его передней стенки у больных бронхиальной астмой.
При корреляционном анализе были получены положительные взаимосвязи между данными параметрами и желудочковыми НРС. При этом наиболее значимую роль в аритмогенезе имели структурные изменения ПЖ в группе пациентов тяжелой БА (табл.4).
Корреляционные взаимосвязи между ЭХОКГ-параметрами правого желудочка и нарушениями сердечного ритма у больных бронхиальной
показатель НРС (1 группа) г Р НРС (2 группа) г Р
КДРПЖ ЖЭС (общее сут. количество) 0,33 0,02* ЖЭС (общее сут. количество) 0,34 0,02*
ЖЭС (макс. часовое количество) 0,34 0,02*
псПЖ — ЖЭС (общее сут. количество) 0,6 0,02*
— ЖЭС (число морфологий) 0,5 0,01*
Вариабельность сердечного ритма (ВРС) — наименее изученный фактор, способствующий формированию НРС при БА. Нами было выявлено снижение параметров pNN50% и rMSSD, мс (косвенно отражают парасимпатическую регуляцию сердечного ритма) у пациентов с тяжелой БА по сравнению с 1 группой и группой контроля. Наибольший процент эпизодов ЭКГ со снижением ВРС также наблюдался у пациентов с тяжелой БА. Роль данного фактора в генезе НРС больных подтверждается достоверными корреляциями между средним почасовым количеством ЖЭС, суточным количеством парных ЖЭС и количеством фрагментов ЭКГ с малой ВРС (r=0,79, р=0,01, i=0,86, р=0,01 соответственно). По-видимому, снижение парасимпатического компонента регуляции ритма способствует относительному повышению симпатических влияний, что может приводить к развитию электрической нестабильности миокарда и появлению очагов эктопической активности (Schwartz R. J., 1999).
Снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм преимущественно у больных тяжелой формой заболевания приводило к увеличению продолжительности СТ в течение суток и удлинению максимальных эпизодов тахикардии. Параметры rMSSD и pNN50% были отрицательно связаны с продолжительностью СТ с ЧСС 90-100 уд. в мин. в течение суток (r=-0,36, р=0,0000; i=-0,38, р=0,00000).
О влиянии современных бета2агонистов, входящих в комплексную терапию БА, на ЧСС и возникновение аритмий не существует единого мнения. Нами было проанализировано влияние на сердечный ритм бета2-агонистов. В группе обследованных пациентов наиболее часто из бета2-агонистов длительного действия использовался сальметерол, входящий в состав комбинированного препарата «Серетид» (пролонгированный бета2-агонист сальметерола ксифонат — 25 мкг в 1 вдохе и ингаляционный ГКС флутиказона пропионат — 250 мкг в 1 вдохе), из бета2-агонистов короткого действия — препараты фенотерола.
В группе больных БА тяжелого течения 28 пациентов получали «Серетид»: из них 23 — получали максимальные дозы препарата в сутки -100 мкг сальметерола\1000 мкг флутиказона (4 ингаляции), один пациент до 5 ингаляций в сутки; 4 пациента — 2 ингаляции в сутки. В 1 группе больных дозы сальметерола были меньше: 14 пациентов получали 2 ингаляции «Серетида», 1 пациент — 1 ингаляцию. При корреляционном анализе получены положительные достоверные связи между суточной дозой сальметерола в мкг и общей продолжительностью СТ в течение суток с ЧСС -121-150 уд. в мин. (г=0,48, р=0,03); а также продолжительностью максимальных эпизодов СТ с ЧСС — 121-150 уд. в мин.(1=0,45, р=0,04).
Нами также изучена возможность влияния бета2агонистов короткого действия на частоту и продолжительность эпизодов СТ у больных БА в зависимости от дозы препаратов. Пациенты 1 и 2 группы получали от 0 до 12 ингаляций фенотерола в сутки: во 2 группе число ингаляций чаще составляло 3 — 6 и более в сутки; в I группе — от 0 до 3 ингаляций препарата. При корреляционном анализе суточная доза бета2-агонистов короткого действия отрицательно коррелировала с максимальной продолжительностью эпизодов СТ во время сна с ЧСС — 121-150 уд. в мин.(г=-0,91, р=0,05). Полученная взаимосвязь может свидетельствовать об уменьшении продолжительности максимальных эпизодов тахикардии во время сна при адекватном увеличении дозы бета2-агонистов короткого действия, что косвенно отражает уменьшение проявлений гипоксии на фоне устранения бронхиальной обструкции.
Таким образом, основными факторами риска развития СТ у больных БА могут служить: наличие бронхообструкции, дисбаланс ВНС, получаемая бронхолитическая терапия (бета2-агонистамы продленного действия). Возникновению этих факторов риска способствует обострение основного заболевания и получаемая больными терапия. Факторы риска гетеротопных НРС несколько отличались у больных БА в зависимости от
степени тяжести болезни. У пациентов БА среднетяжелого течения наибольшее значение в генезе аритмий имели нарушения легочной вентиляции, повышение давления в системе ЛА, а также снижение ВРС. У пациентов БА тяжелого течения, возможными факторами риска НРС являлись также более выраженные структурные изменения миокарда правых отделов сердца.
Одной из задач работы было оценить эффективность и безопасность ивабрадина при СТ и небиволола при гетеротопных НРС.
На фоне комплексной терапии с включением ивабрадина установлено достоверное снижение среднедневной, средненочной и среднесуточной ЧСС, общей продолжительности и максимальных эпизодов СТ с ЧСС 90100, 101-120, 121-150 уд. в мин.. В группе контроля на фоне стандартной терапии значимой динамики ЧСС не отмечено. Показатели парасимпатической регуляции (гМБББ, р№Т50%) на фоне лечения ивабрадином имели тенденцию к росту (гМЗББ на 8,1%, рЫЫ50% на 62,8%). В группе контроля данные показатели не изменились. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении адренергического дисбаланса и симпатикотонии на фоне терапии ивабрадином и улучшении парасимпатической регуляции сердечного ритма, чего не наблюдалось в группе контроля. В группе терапии ивабрадином отмечалась тенденция к снижению СрЛА (на 33,9%, в группе контроля на 10,7%) и СЛА (на 15,1%, в группе контроля — на 9,9 %). Нельзя исключить, что данный эффект связан не только с влиянием бронхолитических препаратов и купированием бронхиальной обструкции, а, следовательно, уменьшением ЛГ, но и положительным влиянием препарата на гемодинамику. На фоне лечения ивабрадином в составе комплексной терапии не отмечено снижения показателей ФВД. Переносимость препарата была хорошей: аллергических реакций и фотопсий на фоне приема препарата не зарегистрировано.
При анализе динамики снижения эктопической активности миокарда после терапии небивалолом общее суточное число НЖЭС снизилась на 88,7%, общее максимальное количество НЖЭС в час — на 83%, общее суточное количество ЖЭС — на 47,5%, максимальное почасовое число ЖЭС уменьшилось на 15,4%. На фоне лечения в значительной мере купировались эпизоды патологических ритмов: снизилось общее количество эпизодов НГ (на 31%) и их суммарная продолжительность (на 18,9%). На фоне приема небиволола не регистрировалась эпизоды ФП и ЖТ, отмеченные у пациентов до лечения. Во всех случаях на фоне комплексной терапии ухудшения параметров легочной вентиляции не наблюдалось, имелась тенденция к росту скоростных и объемных показателей ФВД. Аллергическая реакция (крапивница) отмечена у двух пациентов, что явилось причиной отмены препарата.
1. Синусовая тахикардия — наиболее частое нарушение сердечного ритма (до 98%) у пациентов с бронхиальной астмой. Частота, степень, выраженность и длительность синусовой тахикардии возрастают с увеличением тяжести заболевания. Ведущими патогенетическими предикторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, снижение парасимпатической составляющей регуляции сердечного ритма, побочное действие бета2агонистов продленного действия.
2. Гетеротопные нарушения сердечного ритма регистрируются преимущественно при тяжелом течении бронхиальной астмы. Частая наджелудочковая экстрасистолия регистрируется у 11,4% больных бронхиальной астмой средней тяжести и 19,6% — при тяжелой степени заболевания; частая желудочковая экстрасистолия — у 3,2% и 15,6% больных соответственно.
Ведущее значение в генезе аритмий при бронхиальной астме имеют нарушения легочной вентиляции и легочная гипертензия. При тяжелом
течении бронхиальной астмы в аритмогенезе возрастает роль структурно-функциональных изменений миокарда правых отделов сердца.
3. Функциональные и морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой проявляются формированием легочной гипертензии (53,2%), а также признаками гипертрофии (43,7%) и дилатации правых отделов сердца, чаще правого предсердия (67,8%), чем правого желудочка (23,2%). Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания. Отмечены взаимосвязи между изменениями легочной гемодинамики, структурными изменениями правых отделов миокарда и нарушениями сердечного ритма при бронхиальной астме.
4. Снижение вариабельности сердечного ритма за счет уменьшения парасимпатической составляющей регуляции наблюдается преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения и связано с бронхиальной обструкцией, формированием легочной гипертензии и поражением правых отделов сердца, а также получаемой бронхолитической терапией. Выявлены взаимосвязи между изменениями вариабельности сердечного ритма и возникновением аритмий у больных бронхиальной астмой.
5. Больные бронхиальной астмой нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. При синусовой тахикардии эффективным и безопасным является блокатор Н каналов синусового узла ивабрадин, уменьшающий степень и продолжительность синусовой тахикардии, способствующий повышению вариабельности сердечного ритма, улучшающий легочную гемодинамику. Для больных бронхиальной астмой с частой экстрасистолией, а также эпизодами несинусового ритма подтверждена эффективность и безопасность суперселективного бета-адреноблокатора небиволола.
Практические рекомендации 1. Пациентам БА среднетяжелого и тяжелого течения болезни, показано проведение суточного ЭКГ-мониторирования с анализом ВРС, ЭХО-ДКГ с
целью своевременного выявления нарушений ритма сердца и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.
2. Пациенты БА, получающие терапию бета2агонистами продленного действия, нуждаются в систематическом контроле за состоянием сердечного ритма и коррекции выявленных нарушений.
3. Пациентам с Б А и синусовой тахикардией (без клинически значимых гетеротопных нарушений ритма сердца) может быть рекомендован прием ивабрадина в суточной дозе от 10 до 15 мг, особенно во время обострения болезни.
4. Пациентам БА и клинически значимыми гетеротопными нарушениями ритма сердца рекомендуется прием в утренние часы небиволола в суточной дозе 5 мг под контролем пиковой скорости выдоха. Длительность курса не менее 10 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пластинина, С.С. Анализ номотопных нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 8 международного конгресса. -М., 2007 г.-С. 494-495.
2. Пластинина, С.С. Состояние правых отделов сердца и характер легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой / С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». — М., 2008.-С. 78-79.
3. Варварина, Г.Н. Анализ вариабельности ритма сердца у больных бронхиальной астмой / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 9 международного конгресса. — М., 2008 г. — С. 488.
4. Варварина, Г.Н. Эффективность и безопасность небилета у больных бронхиальной астмой и гетеротопными нарушениями сердечного ритма /
Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина / Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). — 2008. — №7(6). — С. 291-292.
5. Пластинина, С. С. Номотопные нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой / С. С. Пластинина, Г. Н. Варварина, Н.В.Меньков // Нижегородский медицинский журнал. — 2008. — №2. — С. 26-31.
6. Пластинина, С.С. Легочная гипертензия и некоторые другие показатели легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. — М., 2008. — С.217.
7. Варварина, Г. Н. Эффективность и безопасность ивабрадина у больных бронхиальной астмой и номотопными нарушениями сердечного ритма / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина, Н. В. Меньков, В. А.Ефремов // Врач. -2009. — №2. — С.49-53.
Список принятых сокращений
-бронхиальная астма -вариабельность ритма сердца -вегетативная нервная система -глюкокортикостероиды -желудочковая экстрасистолия -желудочковая тахикардия
-конечный диастолический размер ПП (верхненижний, медиально-латеральный) -конечный диастолический размер ПЖ -легочная артерия -легочная гипертензия -нарушения ритма сердца -наджелудочковая тахикардия -наджелудочковая экстрасистолия -правый желудочек -правое предсердие -передняя стенка правого желудочка -синусовая тахикардия -систолическое давление в легочной артерии -среднее давление в легочной артерии -фибрилляция предсердий
Подписано к печати 30.04.09. Формат 60х84’/|б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 58.
Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1
источник