Меню Рубрики

Артериальная гипертензия при бронхиальной астме не следует назначать

Гипотензивная терапия у больных с сочетанием гипертонической болезни и бронхиальной астмы Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Латышева Е.А., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Курбачева О.М.,

Текст научной работы на тему «Гипотензивная терапия у больных с сочетанием гипертонической болезни и бронхиальной астмы»

Том 15, № 1 / 2009 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Гипотензивная терапия у больных с сочетанием гипертонической болезни и бронхиальной астмы

Е.А. Латышева*, Г.Е. Гендлин**, Г.И. Сторожаков**, О.М. Курбачева*

*ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва

**Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Распространенность сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем крайне высока. В данной статье рассматриваются особенности течения гипертонической болезни при наличии бронхиальной астмы, при которой в повышение артериального давления вносит вклад пульмоногенный компонент. Представлены результаты собственного анализа данных амбулаторных карт пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией (n = 1655), выявившего крайне низкий контроль артериального давления у этой группы пациентов. Также в статье рассматриваются вопросы, касающиеся особенностей лечения артериальной гипертензии у лиц с бронхолегочными заболеваниями.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, бронхолегочные заболевания, бронхиальная астма, антагонисты кальция, изоптин CP.

Antihypertensive therapy in patients with coexisting hypertension and bronchial asthma

E.A. Latysheva*, G.E. Gendlin**, G.I. Storozhakov**, O.M. Kurbacheva*

* Russian immunology institution, Moscow ** Russian state medical university, Moscow

The prevalence of concomitant cardiovascular and pulmonary diseases is high. Hypertension characteristics in patients with bronchial asthma, having impact on blood pressure increase via pulmonogenic mechanism, are discussed. The analysis of out-patient data of subjects with concomitant hypertension and bronchial asthma (n = 1655) showed an inadequate blood pressure control in these patients. Also some questions of hypertension management in patients with pulmonary diseases are discussed.

Key words: hypertension, bronchopulmonary pathology, bronchial asthma, calcium antagonists, Isoptin SP.

Статья поступила в редакцию: 20.02.09. и принята к печати: 26.02.09.

Успех и безопасность гипотензивной терапии в немалой степени зависит от наличия и характера сопутствующих заболеваний у пациента. В клинике внутренних болезней часто выявляется сочетание гипертонической болезни (ГБ) с бронхолегочными заболеваниями (БЛЗ), которое должно являться предметом взаимодействия кардиологов, пульмонологов и аллергологов.

По мнению различных исследователей, сочетание ГБ и БЛЗ с обструктивным синдромом (бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)) колеблется в довольно широком диапазоне 6,8-76,3 %, в среднем составляя 34,3 % [4-5]. В последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанием этих заболеваний [6-8].

При этом, в соответствии с выводами National Lung Health Education Program Executive Committee, процент больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ) и имеющих сопутствующие БЛЗ, соответствует общей популяции, в то время как более трети больных БА (и ХОБЛ) имеют сопутствующую ГБ [9]. В моменты обострения БЛЗ количество лиц, нуждающихся в гипотензивной терапии, еще более возрастает. Таким образом, БЛЗ

с обструктивным синдромом следует рассматривать как самостоятельный фактор риска возникновения и ухудшения течения АГ и, возможно, ее прогноза.

БА занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваний легких с обструктивным синдромом. По данным мета-анализа, проведенного Eagan и соавт. (2005), около 6 % взрослого населения мира страдает БА [15], при этом и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают продолжающийся рост заболеваемости [8-9].

Распространенность БА в различных регионах нашей страны, по материалам 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания, варьирует от 2,6 до 20,3 % [16]. До сих пор ежегодная смертность от БА во всем мире сохраняется на достаточно высоком уровне [17], % обращений в службу скорой медицинской помощи связана с некупирующимися приступами БА [18].

Нами проанализированы 6866 амбулаторных карт пациентов с БА, обратившихся в НКО ГНЦ Института иммунологии ФМБА России в 2002-2004 гг. Из них

24,1 % (1655 человек) имели сопутствующую ГБ, и только 32,38 % из них (536 человек) получали какую-либо (в том числе неадекватную) гипотензивную терапию.

Рисунок 1. Распределение людей, имеющих гипертоническую болезнь и бронхиальную астму

Примечания: БА — бронхиальная астма;

ГБ — гипертоническая болезнь.

Рисунок 2. Количество больных, получавших гипотензивную терапию

■ без лечения □ адекватное □ неадекватное

Так, оказалось, что 67,6 % пациентов не получали гипотензивную терапию (подчеркнуто авторами).

После проведения анализа гипотензивной терапии, получаемой больными, было выявлено, что цифры целевого артериального давления (АД) были достигнуты лишь у трети пациентов (рис. 2).

Более подробное представление о характеристике больных, имеющих сочетание БА и ГБ, и особенностях проводимой гипотензивной терапии удалось получить при изучении 500 амбулаторных карт.

Обращает на себя внимание преобладание женщин (они составили 64 %), возможно, это связано с более частым обращением за медицинской помощью. По степени тяжести БА мужчины и женщины были сопоставимы, хотя у женщин недостоверно чаще встречались тяжелые формы БА (4,4 % по отношению к 3,4 % у мужчин).

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 15, № 1 / 2009

У 2/3 пациентов, получавших какую-либо терапию для коррекции АД, оно оставалось повышенным. Это было связано с рядом причин.

1. 68,4 % из всех пациентов с некорригированным АД на фоне гипотензивной терапии получали лечение современными лекарственными средствами. Неэффективность лечения в данном случае была связана с применением неадекватных доз препаратов, использовавшихся в качестве базисной терапии. Так, имел место прием короткодействующих препаратов 1 раз в сутки или прием гипотензивных средств в дозах ниже среднетерапевтических и целевых.

2. 11,3 % пациентов в качестве базисной терапии получали «препараты старого образца», с недоказанным профилем эффективности и безопасности (адельфан, клофелин и другие).

3. 20,3 % больных для коррекции повышенного АД принимали препараты, не обладающие прямым гипотензивным эффектом (андипал, но-шпа, баралгин и другие) (рис. 3.)

Рисунок 3. Причины неэффективности антигипертензивной терапии у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией

□ современные препараты в неадекватных дозировках ■ препараты «старого образца»

□ препараты, не обладающие гипотензивным эффектом

В соответствии с этими данными контроль над сопутствующей АГ у больных БА был крайне низким. Зачастую это объясняется опасениями больного и врача, связанными с влиянием гипотензивных средств на течение БА. Кроме того, имеется явная тенденция к лечению так называемого приоритетного заболевания, имеющегося у больного, в данном случае БА, что в немалой степени объясняется и наличием медико-экономических стандартов.

Наличие БА и ХОБЛ определяет особенности течения ГБ, поскольку при данных заболеваниях в повышение АД вносит вклад так называемый пульмоногенный

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ СОЧЕТАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

(по результатам анализа 500 амбулаторных карт пациентов)

— Пол Характеристика — Мужчины (n = 180) Женщины (n = 320)

Возраст, лет 58 (30-76) 64 (38-79)

Среднетяжелая БА, % 58,5 63,7

САД в момент посещения врача, мм рт. ст. 158,4 (110-210) 165,2 (120-200)

ДАД в момент посещения врача, мм рт. ст. 94,3 (70-120) 92,1 (70-120)

Примечания: БА — бронхиальная астма; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Том 15, № 1 / 2009 ^ригИНЯИНЯЯСИТШ

компонент — подъем АД в момент приступа удушья или увеличения бронхиальной обструкции. Это приводит к изменению профиля артериального давления, который зачастую может иметь вид кривых «non-dipper» и «night-picker» [5]. Поэтому в дневное время показатели «офисного» АД могут соответствовать целевым значениям, и гипотензивная терапия в течение длительного времени не назначается.

Учитывая особенности изменений в организме, связанные с БА, течение ГБ усугубляется также влиянием следующих факторов: артериальной гипоксемии, гиперкапнии, нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, микроциркуляторных (повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов) и гемореологических нарушений (эритроцитоз), наблюдающихся во время обострений или постоянных на фоне тяжелого течения БА и ХОБЛ [5, 18].

В настоящее время объективных данных о процентном составе больных АГ с сопутствующей БА нет, однако, по результатам единичных публикаций, около 30 % больных БА страдают ГБ [4].

Как было сказано выше, заболевания легких сами по себе являются независимым фактором риска развития кардиоваскулярных болезней, в том числе системной АГ. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднозначную трактовку относительно патогенетической связи между АГ и БЛЗ с обструктивным синдромом.

В настоящее время существуют 2 точки зрения на сочетание данных болезней. Первая рассматривает сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием различных факторов риска, патогенетически не связанных между собой, то есть речь идет о сочетании двух независимых болезней. Вторая — патогенетическую связь между ними. В таком случае АГ развивается на фоне уже имеющегося БЛЗ, то есть АГ является следствием основного заболевания. Это и дает возможность рассматривать АГ у данной категории пациентов, как симптоматическую [5, 14]. Однако попытка выделения пульмоногенной АГ до сих пор вызывает множество споров.

Альвеолярная гипоксия у больных БЛЗ вызывает вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. Непрямым механизмом гипоксической вазоконстрикции является воздействие на стенку сосудов эндогенных медиаторов, таких как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, продукция которых значительно повышается в условиях гипоксии. Гиперкапния и ацидоз также приводят к спазму гладких мышц сосудов, однако, предполагается, что в основе этого лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса [19].

Немаловажную роль в формировании АГ играет дисфункция эндотелия различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции релаксирующих факторов, в том числе простациклина, простагландина Е2 и оксида азота (NO). Особое значение

придается недостаточности синтеза оксида азота [20-21]. Синтез эндогенного NO регулируется NO-синтазой, которая постоянно экспрессируется на эндотелиальных клетках. Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождения NO [22]. Необходимо отметить, что дисфункция эндотелия у больных БА и ХОБЛ связана не только с гипоксемией, но также с хроническим воспалением. R. Zieche и соавт. показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NO-синтазы и, следовательно, продукции NO.

К усугублению ГБ у больных БЛЗ также приводит ремоделирование стенок сосудов, характеризующееся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции [23].

Полицитемия, являющаяся следствием хронической артериальной гипоксемии, также является не зависимым от гипоксемии фактором, приводящим к увеличению вязкости крови, сопротивления в сосудистом русле и повышения давления в легочной артерии [24]. Кроме того, нельзя не упомянуть и о влиянии высокой амплитуды отрицательного инспираторного внутригрудного давления [25].

Как бы то ни было пациенты, страдающие ГБ и БА, — это популяция больных, имеющих два заболевания, способных снизить их качество жизни и уменьшить ее продолжительность. Поэтому необходимо проводить адекватное лечение обоих заболеваний, рационально подходя к выбору базисной терапии.

Лечение больных с сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией является одной из актуальных проблем современной медицинской практики. Общеизвестно, что препараты, использующиеся для лечения БА, оказывают отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему.

Так, ингаляционные бета-2-агонисты, являющиеся препаратами первой необходимости для больных БА, а в период обострения применяемые в чрезвычайно высоких дозах, способствуют повышению системного АД.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС), являющиеся основой терапии обострений БА, согласно глобальной стратегии лечения и профилактики БА GINA [26], имеют прямой вазоконстрикторный эффект и неизбежно приводят к усугублению ГБ. Кроме непосредственного влияния на тонус сосудов, при применении системных ГКС происходит задержка жидкости, увеличение массы тела, что также приводит к увеличению системного АД [27]. При этом согласно согласительному документу доза ГКС, рекомендуемая в момент обострения, составляет от 3 до 12 таблеток в сутки в пересчете на преднизолон для человека весом 60 кг (0,5-1 мг/кг) [26].

В свою очередь препараты, используемые для коррекции АД, могут оказывать неблагоприятное воздействие на биомеханику дыхания в целом и течение БА в частности [4-5, 7].

При принятии решения о назначении гипотензивного препарата больным БА необходимо руководствоваться несколькими принципами. Гипотензивный препарат должен отвечать следующим требованиям [4]:

— отсутствие негативного влияния на бронхиальную проводимость;

— отсутствие клинически значимого гипокалиеми-ческого эффекта;

— отсутствие прокашлевого эффекта;

— отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами.

Более того, желательными свойствами гипотензивного препарата для больных БА являются:

— уменьшение легочной гипертензии;

— снижение агрегации тромбоцитов;

— положительное влияние на эндотелий.

Представители многих классов антигипертензивных

средств имеют возможное отрицательное влияние на течение БА.

Диуретики — один из наиболее распространенных классов гипотензивных препаратов. Их отличает высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость, низкая или умеренная стоимость. Клиническая ценность диуретиков при сравнении с новыми классами гипотензивных средств подтверждена в ряде многоцентровых клинических исследований. Однако рандомизированных многоцентровых исследований по лечению АГ у больных БА препаратами этого класса не проводилось [7].

Более того, существует также и риск возникновения нежелательных эффектов при применении диуретиков у больных БА. В первую очередь к таким эффектам относится гипокалиемия, которая может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, приводя к прогрессированию дыхательной недостаточности, особенно у больных с тяжелым течением БЛЗ. Угроза развития гипокалиемии возрастает при сочетанном применении диуретиков и бета-2-агонистов, которые способствуют поступлению калия в клетку, дополнительно снижая его концентрацию в плазме крови. Использование ГКС системного действия усиливает экскрецию калия с мочой [8].

Читайте также:  Закаливание при астме у взрослых

Другим не менее важным побочным действием при применении диуретиков является сгущение крови, особенно в условиях уже имеющегося вторичного эритроци-тоза. Кроме этого, при проведении мочегонной терапии может развиться метаболический алкалоз, который у больных с БА и ХОБЛ тяжелого течения (с дыхательной недостаточностью) может приводить к угнетению дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.

Данные побочные эффекты, безусловно, более характерны для петлевых диуретиков. Поэтому предпочтительным в данном случае становится использование тиазид-ных производных [7]. Однако даже тиазидоподобный индапамид-ретард может привести к гипокалиемии, а также способен наруша ть продукцию слизи, ухудшая реологические свойства мокроты, что становится особенно важным в периоды обострения БЛЗ.

Таким образом, мочегонные препараты следует с осторожностью применять для лечения ГБ у больных БА.

Р-Адреноблокаторы (БАБ) являются большой группой гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью, безопасностью, положительным влиянием

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 15, № 1 / 2009

на продолжительность жизни, особенно у больных с осложненным течением ГБ [28-29]. Они могут использоваться в качестве гипотензивных средств как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Данная группа препаратов является первой линией гипотензивных лекарственных средств при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, при тахиаритмии, сердечной недостаточности.

Учитывая наличие сродства к бета-2-адренорецеп-торам, БАБ, конкурентно взаимодействуя с рецептором, вызывают бронхоспазм и препятствуют лечебному эффекту бета-2-агонистов. Дозу препарата, способную вызвать бронхоспазм, а также его тяжесть предсказать практически невозможно. Иногда достаточным для его развития (даже у больных с БА среднетяжелого течения) может быть минимальное количество препарата (например, глазные капли, содержащие БАБ, используемые при лечении глаукомы).

Учитывая известное влияние БАБ на бета-2-рецеп-торы мускулатуры бронхов, а также их конкурентное взаимодействие с бета-2-агонистами, использование данной группы гипотензивных препаратов в течение длительного времени являлось абсолютным противопоказанием к применению у больных, страдающих обструктивными заболеваниями легких, особенно БА.

С появлением БАБ селективного действия ситуация несколько изменилась. Все больше данных появляется о том, что использование селективных БАБ в невысоких дозах возможно у больных БА [30].

Для решения вопроса о возможности применения БАБ у больных БА был проведен целый ряд многоцентровых рандомизированных исследований, целью которых явилась оценка влияния селективных и неселективных БАБ на параметры функции легких у больных ХОБЛ и БА. Данные этих исследований, проведенных за последние 20 лет, представлены в мета-анализе, проведенном Cazzola и соавт. (2002).

В исследованиях было показано, что и кардиоселективные БАБ имеют различное влияние на биомеханику дыхания. Так, например, по данным Braat и соавт., атенолол в меньшей степени, чем метопролол вызывал изменение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ), объема форсированного выдоха (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и др. показателей.

Необходимо отметить, что по результатам мета-анализа, проведенного Salpeter и соавт. (2002), в большинстве исследований изучается влияние БАБ только на изменение ОФВ1 и ответа на использование ингаляционных бета-2-агонистов [31], в то время как влияние на гиперреактивность бронхов у больных ХОБЛ и БА является предметом единичных исследований [32], хотя выраженная гиперреактивность бронхов связана с увеличением смертности у данной категории больных [33]. Следует отметить, что гиперреактивность бронхов при БА значительно выше, чем при ХОБЛ с не полностью обратимой бронхообструкцией, поэтому применение БАБ в качестве терапии у больных БА является еще более спорным вопросом.

Том 15, № 1 / 2009 ОРИГИЩАМЩЩАяСгаПЯ^^^™

По данным мета-анализа, проведенного Cazzola и соавт. (2002), отсутствие влияния на проходимость дыхательных путей и ответ на короткодействующие бронхолитики нивелировалось с увеличением дозы препарата. Это связано с тем, что селективность препаратов не абсолютна, а у кардиоселективных БАБ имеется сродство и к Р-2-рецепторам, которое проявляется при определенной концентрации лекарственного средства. Более того, разброс терапевтического индекса селективности индивидуален и не поддается прогнозированию у различных пациентов[7]

Таким образом, назначение кардиоселективных БАБ у больных ХОБЛ возможно [30], а у больных БА и неосложненной ГБ применение препаратов данного класса следует избегать [7]. Тем не менее в связи с положительным влиянием на продолжительность жизни больных, имеющих сердечно-сосудистые осложнения (особенно перенесенный инфаркт миокарда), а также при неэффективности применения других групп гипотензивных препаратов, применение кардиоселективных БАБ в ряде случаев возможно и у больных БА, но в невысоких дозах, начиная с минимальных, и на фоне адекватной ингаляционной базисной терапии под тщательным контролем врача [34].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) более 20 лет с успехом используются для коррекции АГ у больных с различной сопутствующей патологией. За это время иАПФ, несмотря на появление новых групп гипотензивных препаратов, остаются средствами первой линии в лечении АГ. Это связано с тем, что, по данным проведенных исследований, иАПФ обладают важными положительными эффектами, к которым относятся: эффективное снижение АД, уменьшение гипертрофии миокарда, нефропротективное действие, улучшение диастолической функции миокарда, переносимости физических нагрузок, положительное влияние на функцию эндотелия, уменьшение оксидантного стресса и другие. Применение иАПФ достоверно снижает риск развития повторного инфаркта миокарда и повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Одним из побочных эффектов, ограничивающих назначение иАПФ, является кашель. Кроме изменения метаболизма брадикинина, ответственного за появление данного симптома, иАПФ повышают концентрацию и других провоспалительных агентов в легочной ткани — субстанции Р и нейрокинина А. Это в свою очередь приводит к возрастанию уровня простагландинов I2, E2 Субстанция Р сама по себе, так же как и простагландины, является потенциальным бронхоконстриктором и, как предполагается, является нейрохимическим медиатором, вызывающим кашель. Появление кашля имеет особое значение у больных с бронхолегочной патологией, так как является одним из ключевых симптомов основного заболевания.

Ранее считалось, что применение иАПФ у больных с БА не только способствует возникновению кашля, но может приводить к утяжелению БА и даже индуцировать ее развитие [35-37]. Тем не менее по результатам последних исследований больные с сопутствующими

обструктивными болезнями легких не являются группой повышенного риска развития кашля или бронхообструкции на фоне терапии иАПФ и доля больных с возникновением кашля сопоставима с общей популяцией [38]. Несмотря на это, нередко связь возникшего кашля с приемом препарата у больных БЛЗ длительное время остается нераспознанной, ошибочно трактуется больным и врачом как обострение заболевания и приводит к необоснованному увеличению дозы базисной терапии.

Объективно оценить влияние иАПФ на течение БА и ХОБЛ при проведении рандомизированных исследований весьма затруднительно. Кашель может развиться спустя недели и даже месяцы после начала терапии иАПФ, а ингаляционная базисная терапия (иГКС, Р-агонисты) может длительно маскировать клиническую картину [7].

По данным мета-анализа, проведенного Cazzola и соавт. (2002), в связи с недостаточным количеством контролируемых исследований, небольшой выборкой больных, недостаточной длительностью наблюдения данные относительно применения иАПФ при сопутствующей ХОБЛ и БА до настоящего времени весьма противоречивы [7].

В последнее время широкое применение при непереносимости иАПФ нашли антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТ II). В связи с отсутствием влияния на метаболизм брадикинина не наблюдается такого побочного эффекта, как кашель. Однако и эффективность их в отношении снижения АД несколько ниже по сравнению с иАПФ (возможно, за счет отсутствия эффекта брадикинина). По данным Cazzola и соавт. (2002), в связи с отсутствием достаточного количества контролируемых рандомизированных исследований назначение антагонистов рецепторов АТ II для лечения ГБ у лиц с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями соответствует критерию доказательности С [7].

Антагонисты кальция (АК) — большой класс гипотензивных препаратов с доказанным гипотензивным эффектом и хорошей переносимостью. Как известно, группа блокаторов кальциевых каналов неоднородна. Выделяют две основные группы АК: дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин и другие) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).

АК длительное время являются средством выбора для коррекции АД у больных, страдающих обструктивными заболеваниями легких, в частности БА. Они являются гипотензивными препаратами, эффективными в равной степени у лиц разных возрастов и расовой принадлежности. Они улучшают функцию эндотелия, предотвращают развитие атеросклероза коронарных артерий, обладают вазодилатирующим действием, уменьшают гипертрофию миокарда, не влияют на уровень глюкозы и метаболизм липидов [5, 39].

Блокаторы кальциевых каналов являются золотым стандартом лечения больных c сочетанием АГ и БЛЗ. Это связано не только с отсутствием отрицательного влияния на бронхиальное дерево, но и с тем, что по данным ряда авторов АК улучшают бронхиальную проходимость, уменьшают гиперреактивность бронхов [5-7]. В плаце-бо-контролируемом исследовании Fogari и соавт. (1987)

оценивалось влияние Изоптина СР на АД и функцию внешнего дыхания у пациентов с АГ и БА. Измерения проводились непосредственно перед назначением препарата, а также повторно, через 4 недели терапии [43]. Результаты показали, что Изоптин СР не только эффективно снижал АД, но и значительно (на 23 %, p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дигидропиридиновые АК обладают сравнимым с иАФП и мочегонными гипотензивным эффектом, но приводят к учащению сердечного ритма, что на фоне использования бронхолитических средств нежелательно. Поэтому Верапамил (Изоптин СР), урежающий повышенную частоту сердечных сокращений, становится предпочтительным препаратом для лечения АГ у пациентов с ХОБЛ и БА. Кроме того, в экспериментальных исследованиях показана способность верапамила как предотвращать, так и уменьшать уже существующую бронхоконстрикцию, развившуюся в ответ на воздействие гистамина [42].

Легочная гипертензия, характеризующаяся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, может приводить к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов [40]. Развитие легочной гипертензии у больных ХОБЛ обусловливает назначение АК как препаратов выбора, поскольку, наряду с гипотензивными свойствами, они, по данным некоторых авторов, облада-

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 15, № 1 / 2009

ют возможным бронходилатирующим действием [5] и способностью снижать давление в легочной артерии за счет расширения сосудов малого круга [19, 27].

В то же время большие дозы препаратов данной группы, изменяя вентиляционно-перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрик-ции [27], могут привести к усугублению артериальной гипоксемии, связанной с дилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких.

Учитывая возможное положительное влияние данной группы антигипертензивных средств на бронхиальную проходимость и реактивность, возможность уменьшения признаков легочной гипертензии, небольшое количество побочных эффектов и хорошую переносимость, по результатам мета-анализов, проведенных Cazzola и соавт. (2002) и Dart и соавт. (2003), АК являются группой гипотензивных препаратов первой линии в лечении АГ у больных БЛЗ.

Данные проведенного анализа источников доступной литературы показали следующее:

1. Эффективность применения диуретиков у больных с сочетанием АГ и БА не доказана, следовательно, препараты данной группы не являются средствами первой линии гипотензивных средств при АГ на фоне БА.

2. Кашель (от незначительного до выраженного) при назначении иАПФ приводит к необоснованному усилению базисной терапии и снижает приверженность больных с БА и АГ к антигипертензивному лечению иАПФ.

3. БАБ увеличивают бронхиальное сопротивление и не рекомендуются в качестве средства выбора гипотензивного препарата у больных БА. Только определенные состояния (сопутствующая кардиальная патология) могут стать причиной рассмотрения вопроса о возможном их назначении. При необходимости их назначения (неэффективность других классов гипотензивных средств, кардиальная патология, требующая назначения БАБ) кардиоселективные БАБ следует назначать под тщательным контролем БА, не забывая о том, что селективность уменьшается с увеличением дозы препарата.

4. По данным ряда исследований, АК снижают бронхиальную реактивность, давление в легочной артерии, имеют хорошую переносимость. Недигидропиридиновые АК (верапамил СР), помимо вышеуказанных эффектов, урежают повышенную частоту сердечных сокращений, что важно для пациентов с БА и ХОБЛ, принимающих адреномиметики. Поэтому, несмотря на ограниченное количество данных по применению данной группы препаратов у больных с БА, АК (прежде всего верапамил СР) остаются препаратами первого выбора для лечения АГ у больных БА и ХОБЛ.

Таким образом, лечение больных с сочетанием БА и ГБ является сложной задачей и требует дополнительных исследований для оценки эффективности и безопасности применения различных групп лекарственных средств. К сожалению, многие антигипертензивные препараты, используемые в общей практике, обладают эффектами, ограничивающими их применение у больных с брон-

Том 15, № i / 2009 оригИНЯЛЫЯЯСТЙПЯ

хообструктивными заболеваниями, в частности БА. На основании текущих клинических данных наиболее предпочтительным для контроля АД у больных с сочетанием АГ и БА является использование препаратов класса АК, преимущественно недигидропиридинового ряда, таких как Изоптин СР (верапамил в форме замедленного высвобождения, фармацевтическая компания Эбботт).

1. Prngger C, Heuschmann PU, Keil U. Epidemiology of Hypertension in Germany and Worldwide. Herz. 2006 Jun;31(4):287-93.

2. Chockalinham A, Campbell NR, Fodor JG. Worldwide epidemic of hypertension. Can J Cardiol. 2006 May 15;22(7):553-5.

3. Доклад комитета экспертов ВОЗ. Борьба с артериальной гипертонией — Женева; 1997. с. 862.

Читайте также:  Осложнение бронхиальной астмы при беременности

4. Федосеев Г.Б., Ровкина Е.И., Рудинский К.А., Филлипов А.А. Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция у пациентов с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. Новые Санкт-Петербургские ведомости. 2002;4(4):35-7.

5. Дворецкий Л.И., ММА им. Сеченова. «Артериальная гипертония у больных ХОБЛ». РМЖ. 2003;11(28):21-8.

6. Маколкин В.И. Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях. РМЖ. 2002;10(17):12-7.

7. Cazzola M, Noschese P, D’Amato G, Matera MG. The pharmacologic treatment of uncomplicated hypertension in patients with airway dysfunction. Chest. 2002 Jan;121(1):230^1.

8. Dart RA, Gollub S, Lazar J, Nair C, Schroeder D, Woolf SH. Treatment of Systemic Hypertension in Patients With Pulmonary Disease. Chest. 2003;123:222-43.

9. National Lung Health Education Program Executive Committee. Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123-59.

10. Демихова О.В., Дегтярева С.А. «Хроническое легочное сердце: применение иАПФ». Лечащий врач. 2000;7:24-6.

11. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. Рус. мед. журн. 2001;9(1):9-35.

12. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Committee. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-76.

13. Murtagh E, Heaney L, Gingles J, Shepherd R, Kee F, Patterson C, et al. Prevalence of obstructive lung disease in a general population sample: the NICECOPD study. Eur J Epidemiol. 2005;20(5):443-53.

14. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum. 2006;8(5). [Электронный источник] http://www.consilium-medicum.com.

15. Eagan TM, Brogger JC, Eide GE, Bakke PS. The incidence of adult asthma: a review. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jun;9(6):603-12.

16. Руководство для практических врачей. //под ред. акад. РАМН, проф. Р.М.Хаитова. М.: МЕДпресс-информ; 2002. 624 с.

17. Morbidity and Mortality Report, National Center for Health Statistics (NCHS), U.S. CDC, 2003.

18. Homa DM, Mannino DM, Lara M.Asthma Mortality in U.S. His-panics of Mexican, Puerto Rican, and Cuban Heritage, 1990-1995. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;161:504-9.

19. Зодионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и соавт. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. РМЖ. 2003;9:535-8.

20 Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких. Системные гипертензии. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2004;6(1). [Электронный источник] http://www. consilium-medicum.com.

21. Siddons TE, Asif M, Higenbottam TW. Therapeutic role of Nitric Oxide in respiratory disease. Medscape. 2000;4(2). [Электронный источник]

22. Avdeev SN, Tsareva NA, Nekludova GV, Chuchalin AG. Inhaled nitric oxide in patients with acute cor pulmonale due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;22(sup-pl.45):269.

23. Vonbank K, Ziesche R, Higenbottam TW, Stiebellehner L, Petkov V, Schenk P, et al. Controlled prospective randomized trial on the effects on pulmonary haemodynamics of ambulatory long term use of nitric oxide and oxygen in patients with severe COPD. Thorax. 2003;58:289-93.

24. Nakamura A, Kasamatsu N, Hashizume I, Shirai T, Hanzawa S, Momiki S, et al. Effects of hemoglobin on pulmonary arterial pressure and pulmonary vascular resistance in patients with chronic emphysema. Respiration. 2000;67:502-6.

25. Weitzenblum E., Chaouat A. Hypoxic pulmonary hypertension in man: what minimum daily duration of hypoxemia is required? Eur Respir J. 2001;18:251-3.

26. GINA. The Global Burden of Asthma Report. 2006.

27. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких. Рус. мед. журн. 2003;11(14):1048-51.

28. Glaab T, Weiss T. Use of beta blockers in cardiovascular disease and bronchial asthma/COPD. Ivternist (Berl). 2004 Feb;45(2):221-7.

29. Prichard BN, Cruickshank JM, Graham BR. Beta-adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Press. 2001;10(5-6):366-86.

30. Терещенко С.Н. p-блокаторы у больных с относительными противопоказаниями к их применению. Журн. серд. недост. 4(1):55-56.

31. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective p-block-ers in patients with reactive airway disease: meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;137,715-25.

32. van der Woude HJ, Zaagsma J, Postma DS, Winter TH, van Hulst M, Aalbers R. Detrimental effects of p-blockers in COPD. Chest. 2005;127:818-24.

33. Hospers JJ, Postma DS, Rijcken B, Weiss ST, Schouten JP. Histamine airway hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study. Lancet. 2000;356:1313-7.

34. Au DH, Bryson CL, Fan VS, Udris EM, Curtis JR, McDonell MB, et al. Beta-blockers as single-agent therapy for hypertension and risk of mortality among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2004 Dec 15;117(12):925-31.

35. Lacourciere Y, Lefebvre J, Nakhle G, Faison EP, Snavely DB, Nelson EB. Association between cough and angiotensin converting enzyme inhibitors vs angiotensin II antagonists: the design of a prospective, controlled study. J Hypertens. 1994;12:S49-53.

36 Semple PF, Herd GW. Cough and wheeze caused by inhibitors of angiotensin-converting enzyme. N Engl J Med. 1986;314:61/

37 Popa V. Captopril-related (and induced?) asthma. Am Rev Respir Dis. 1987;136,999-1000.

38. Packard KA, Wurdeman RL, Arouni AJ. ACE inhibitor-indused bronchial reactivity in patients with respiratory dysfunction. Ann Pharma-cother. 2002 Jun;36(6):1058-67.

39 Руководство по кардиологии. //под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова. Москва. 2002; том 2.

40 Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е.Современные подходы к лечению пациентов с легочной гипертензией в свете рекомендаций Европейского Общества кардиологов. Consilium Medicum. 2005;7(11). [Электронный источник] http/www.//media/consilium/05_ 11/957.shtml.

41. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение. СПб: «Элби-СПб»; 2002. 96 с.

42. Deal EC, Cherniack AD, Eberlin LB. Effects of verapamil on histamine-and carbachol-induced contraction of pulmonary tissues in vitro. Chest. 1984;86;762-6.

43. Fogari R. et al.: Fleckenstein A, Laragh JH (eds.) ‘Hypertension — The Next Decade: Verapamil in Focus’. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1987. p. 229-232.

источник

800) В процессе продолжительного курса лечения гипертонической болезни у больного появились жалобы на боли в эпигастральной области, понос. Какой из нижеперечисленных препаратов вызвал эти побочные эффекты?

801)Больной в течение последних нескольких месяцев страдает от повышенного артериального давления, которое часто переходит в гипертонические кризы. В результате клинического обследования был поставлен диагноз феохромоцитомы (опухоли мозгового слоя надпочечников), при которой продуцируется большое количество адренапина,

ведущее к значительному повышению артериального давления. Какая группа препаратов наиболее эффективно поможет больному в данной ситуации?

802) Больному необходимо уменьшить тонус артериальных сосудов. Для этого целесообразно назначить:

803) Врач наблюдает больного 40 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями: гипертония с гиперкинетическим типом кровообращения и высоким содержанием ренина; стенокардия напряжения; синусовая тахикардия. Какая из перечисленных групп препаратов будет применена врачом для лечения этого больного?

804) Антигипертензивное средство повышает тонус миоцитов сосудов скелетных мышц и увеличивает их сопротивление току крови. Какое из названных веществ обладает таким свойством?

805) Больному 60 лет. Страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление 180/90 мм рт.ст. Состоит на диспансерном учете по поводу сахарного диабета. Принимает сахароснижающие средства И производные сульфанилмочевины. По совету знакомого для лечения гипертонии стал принимать препарат, который вызвал пролонгирование лекарственной гипогликемии. Какой из перечисленных препаратов, принимаемых больным в качестве самолечения, мог вызвать такое побочное действие?

806) Больной с гипертонической болезнью имеет сопутствующее заболевание хронический бронхит с астматическим компонентом. Какое из перечисленных гипотензивных средств (в связи с его влиянием на бронхи) противопоказано пациенту?

807) Какой из Р-адреноблокаторов не может быть использован для лечения ишемической болезни сердца у больного, страдающего бронхиальной астмой?

808)Больной находится на стационарном лечении по поводу артериальной гипертензией. Сопутствующим заболеванием является бронхиальная астма. Какой из приведенных препаратов не следует назначать в качестве антигипертензивного средства в данной ситуации?

809)Больному гипертонической болезнью с сопутствующим обструктивным бронхитом назначили гипотензивное средство. Через некоторое время у пациента начали появляться приступы бронхиальной астмы, развилась выраженная брадикардия, на ЭКГ И признаки замедления атриовентрикулярной

проводимости. Какой препарат мог вызвать указанные осложения?

810) После неэффективной монотерапии у больного гипертонической болезнью было решено использовать комбинированное лечение. Какое из предлагаемых сочетаний является рациональным?

А. Анаприлин и гидрохлортиазид

811) У больного с гилертензивным синдромом обнаружена высокая концентрация ренина в плазме крови. Какое средство из нижеперечисленных может быть использовано для уменьшения его секреции?

8)2) Больной состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни. Имеет сопутствующие заболевания:

мерцательная аритмия, стенокардия,

хронический бронхит. Больному необходимо назначить препарат из группы адреноблокаторов. Какой препарат будет показан больному с учетом сопутствующих заболеваний?

813) У больного гипертоническая болезнь с брадиаритмией. Назначьте кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью.

814) При объективном обследовании у больного Н. 46 лет выявили повышение уровня АД до 145/95 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 50 уд/мин. Гипотензивный препарат из какой группы нецелесообразно назначать данному больному и почему?

А. Бета-адреноблокаторов: за счет негативного хронотропного и дромотропного эффектов

815)У больного с артериальной гипертензией развился гипертонический криз. Какой из перечисленных ниже препаратов необходимо назначить для неотложной помощи?

816)У больного с артериальной гипертензией, стенокардией и глаукомой в последнее время увеличилась частота приступов стенокардии. Какой из нижеперечисленных препаратов Мог вызвать указанное осложнение?

817)Укажите средство, применяемое при гипертоническом кризе, оказывающее умеренное спазмолитическое и гипотензивное действие.

818) Отметить препарат миотропного типа действия, применяемый при гипертоническом кризе:

819) Какое из нижеперечисленных средств применяется для купирования гипертонического криза?

820)У больного с гипертонической болезнью после стоматологических

манипуляций развился гипертонический криз. Какой из нижеперечисленных препаратов следует назначить больному?

82!)Больной поступил в клинику с АД 220/120 мм рт.ст. Установлен диагноз: гипертонический криз. Какой препарат необходимо назначить?

А. Магния сульфат внутривенно

822) После операции на деснах у больного на фоне гипертонической болезни развилась брадиаритмия. Какое лекарственное средство целесообразно назначить?

823) Укажите препарат. механизм гипотензивного действия которого состоит в блокаде кальциевых каналов мембран сосудистых миоцитов, что приводит к уменьшению входа в них ионов кальция и, в результате, к расширению сосудов.

824) На изолированный сосуд животного воздействовали рядом антигипертеизивных средств. Какое из перечисленных веществ уменьшит тонус гладких мышц сосуда в этих условиях?

825) У больного на фоне хронического гломерулонефрита развилась стойкая артериальная гипертензия. Укажите группу наиболее эффективных лекарственных средств для лечения такого пациента.

Е. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

826) У больного гипертонической болезнью повышен уровень ренина в плазме крови. Какой фармакологической группе средств следует отдать предпочтение при лечении больного?

Е. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

827) Укажите препарат, механизм гипотензивного действия которого заключается в угнетении активности ангиотензинпревращающего фермента.

828) У больного с гипертонической болезнью обнаружен высокий уровень ренина в крови. Какому из гипотензивных средств необходимо отдать предпочтение в данном случае?

829) У больного гипертонической болезнью при систематическом лечении гипотензивным препаратом появился кашель. Какой из нижеперечисленных средств может быть причиной побочного действия?

830) Активность некоторых антигипертеизивных веществ обусловлена способностью ингибировать ферментативную активность. Какой препарат обладает таким механизмом действия?

831) Больному гипертонической болезнью с усиленной активностью ренин-ангиотензинной системы необходимо назначить лечение: Какое из перечисленных средств может понижать концентрацию ангиотензина II?

832) У больного с гипертонической болезнью применение нейротропных гипотензивных средств не привело к снижению артериального давления. Лабораторное обследование показало высокое содержание ангиотензина в крови. Какой препарат из нижеперечисленных следует назначить больному?

833)Больному гипертонической болезнью был назначен антигипертензивный препарат. АД нормализовалось, но больного начал беспокоить сухой кашель. Какой препарат был назначен?

834) У больного с гипертонической болезнью при систематическом лечении антигипертензивным препаратом появился кашель. Какое из названных средст может быть причиной данного побочного эффекта?

835) Больному с артериальной гипертензией был назначен одно из антигипертеизивных средств. Артериальное давление нормализовалось, однако больного начал беспокоить постоянный сухой кашель. Какой из перечисленных препаратов имеет такое побочное действие?

836) Больному артериальной гипертензией был назначен эналаприл. Каков механизм действия этого препарата?

D. Блокирует а-адренорецепторы сосудов

837) У больного сахарным диабетом 11 типа с проявлениями ретинопатии и сенсорной нейропатии. Состояние болезни усложнилось проявлениями почечной недостаточности: АД 180/100 мм рт.ст. Концентрация креатинииа в крови повысилась до 24 мг/л. Для регуляции кровяного давления больному дают эналаприл (эднит). Состояние пациента улучшилось, АД в границах нормы. темп увеличения концентрации креатинина в крови замедлился вдвое. За счет какого изменения, вызванного эднитом, это случилось?

А. Снижение давления в капиллярах почечных клубочков

838)У больного с артериальной гипертензией при длительном лечении развился нефротический синдром. Препараты какой группы могут вызвать такое побочное действие?

Читайте также:  Утренние провалы при бронхиальной астме

А. Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента

839) Регулярное применение эналаприла вызвало у больного кашель. С каким действием вещества связано возникновение этого осложнения?

А. С повышением концентрации брадикинина

840) Пациентке, страдающей гипертонической болезнью, врач назначил лозартан (козаар). Какое фармакологическое свойство этого препарата обеспечивает терапевтический эффект?

А. Блокада аш иотензинових рецепторов

841) Определите препарат: имеет высокое сродство с рецепторами ангиотензина II, благодаря чему обладает антигипертензивным действием, уменьшает резорбцию натрия в почечных канальцах, вызывает регресс ремодулированного миокарда и сосудистой стенки.

842)Больному с почечной гипертензией и общим , отечным синдромом был назначен эналаприл, но в связи с развившимся бронхоспазмом его пришлось отменить. Чем можно заменить эналаприл?

843) Врач скорой помощи, вызванный к больному, установил диагноз: гипертонический криз. Какой препарат из нижеперечисленных целесообразно назначить больному для снятия криза?

844)Больная бронхиальной астмой на протяжении 6 месяцев принимала преднизолон в таблетках. В больницу поступила с гипертензией (160/110 мм рт. ст..), тахикардией. Какой препарат следует назначить больной с учетом механизма развития гипертензии?

845)Больному гипертонической болезнью врач назначил комбинированное средство. Какой это препарат?

846)Вещества с какими свойствами следует использовать при сосудистой недостаточности?

Е. Усиливающие симпатические влияния и возбуждающие а-адренорецелторы

847) Какие средства следует использовать в первую очередь при гипотензии вследствие сосудистой недостаточности периферического происхождения?

848) В приемный покой доставлен больной с тяжелым отравлением неизвестным веществом в состоянии острой артериальной гипотензии. Какой из указанных препаратов необходимо использовать для неотложной помощи?

849) Больному 68 лет для экстракции зуба была проведена проводниковая местная анестезия новокаином. Через 5-7 минут появились признаки снижения АД- Что необходимо ввести немедленно для нормализации давления?

850) Препарат, который вводили группе экспериментальных животных, вызывал незначительное повышение систолического артериального давления, но снижал диастолическое. Предварительное введение пропраполола (анаприлина) предупреждало указанные колебания АД, вызванные препаратом. Действие какого средства изучалось?

851) Во время удаления зуба у пациента возникло коллаптоидное состояние, больной потерял сознание. Какой препарат необходимо использовать для быстрого выведения пациента из этого состояния?

852)У больного острая сосудистая недостаточность, вызванная передозировкой дроперидола Какой из предлагаемых препаратов пригоден для купирования этого состояния?

853) К врачу-терапевту обратилась женщина с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, расстройство сознания. АД 90/60 мм рт. ст. Поставлен диагноз: гипотоническая болезнь. Какой препарат необходимо назначить больной?

854) На фоне лечения октадином у больного возникла острая сосудистая недостаточность. Какое из названных антигипотензивных средств не следует использовать в данном случае?

855)Больной поступил в клинику нервных болезней с жалобами на резкую головную боль, тошноту, рвоту, чувство онемения и слабость в правой руке, нарушение речи, АД 220/130 мм. рт. ст. В течение 15 лет стр?,дает гипертонической болезнью. После обследования поставлен диагноз: ишемия в левом полушарии мозга в результате спазма сосудов и нарушения венозного оттока. Выберите из указанных препаратов наиболее предпочтительный для улучшения кровообращения мозга,

устраняющий гиперкоагуляцию в остром периоде болезни.

856) Укажите основной эффект пирацетама (ноотропила).

Е. Улучшает память и обучение

857)В неврологическое отделениея поступил больной с жалобами на ухудшение памяти и умственной работоспособности после перенесенной травмы головы. Предложите лекарственное средство для улучшения метаболизма головного мозга:

858)Какой класс липолротеинов является наиболее атерогенньш?

» А. Липопротеины низкой плотности

859) Укажите принцип антиатеросклеротическо действия ловастатина. Нарушение образования перекисных радикалов Нарушение всасывания экзогенного холестерина

E. Угнетение синтеза эндогенного холестерина в печени

860) Больному атеросклерозом назначили ловастатин внутрь по 0,04 г на ночь. Чем обусловлено назначение препарата 1 раз в сутки и именно на ночь?

А. Синтез холестерина происходит преимущественно ночью

861)Больному с признаками атеросклероза сосудов было предназначено одно из гиполипидемических средств, которое снижает синтез холестерина за счет блокирования фермента З-гидрокси-3-метил глютарил-коа-редуктазы. Укажите, какое это средство?

862) Среди специальных гипохолестеринемических средств наиболее эффективными препаратами являются те. что блокируют синтез эндогенного холестерина в печени. Какой из представленных средств имеет такой механизм гилохолестеринемического действия?

863)У больного семейная гиперхолестеринемия. Каким из названных веществ можно понизить концентрацию атерогенных липопротеинов, угнетая ключевой фермент синтеза холестерина?

864) Женщина 62 лет обратилась к врачу с жалобами на понижение памяти и дискоординацию, которые связаны с атеросклерозом мозговых артерий. Какой препарат наиболее целесообразно назначить этой больной?

865) Больному атеросклерозом назначили клофибрат. Каков механизм действия этого препарата?

А. Снижение содержания в крови преимущественно липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)

866)У больного выявлен атеросклероз на фоне гиперлипидемии с преимущественным накоплением триглицеридов (ЛПОНП). Какой гиполипидемический препараз наиболее показан в данной ситуации?

867) Больной обратился к врачу с жалобами на ухудшение памяти, «шум в голове». При обследовании анализ крови показал повышенное содержание холестерина и липоротеинов низкой плотности. Установлен диагноз: атеросклероз сосудов головного мозга. Укажите, какой из перечисленных препаратов наиболее показан больному?

868) Больной, принимавший витаминный препарат для профилактики спазмов сосудов головного, мозга, предъявил жалобы на неприятные ощущения, связанные с приемом этого лекарства: покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, чувство прилива крови к голове. Для какого препарата характерны указанные побочные эффекты?

869) Одним из требований к противосклеротическим средствам, которые используются на протяжении всей жизни больного, является низкая токсичность и безопасность в процессе лечения. Какая из представленных групп гипохолестеринемических средств имеет наименьшее количество побочных эффектов?

А. Ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике

870) Назовите противоатеросклеротическое средство. препятствующее всасыванию холестерина в кишечнике.

871) Назовите противоатеросклеротическое средство из группы ангиопротекторов.

872)’Женщина ‘ 58 лет страдает церебральным атеросклерозом. В комплексную терапию, назначенную врачом, были включены витамины Е и С. Какой механизм действия этих препаратов является основным для терапии данной болезни?

Е. Тормозится свободнорадикальное окисление липидов

873)Больному с отеком легких проводят комплексную терапию, в которую входят мочегонные средства. Какой из перечисленных эффектов диуретиков обеспечивает возможность их использования при отеке легких?

А. Уменьшают обьем циркулирующей крови

874) Какие мочегонные средства используются для систематического лечения артериальных гипертензий?

Е. Блокаторы транспорта ионов Na, К и О из группы тиазидных диуретиков

875) Больной с диагнозом гипертоническая болезнь в комплексной терапии назначен гидрохлортиазид. Какой механизм действия препарата способствует снижению АД?

А. Увеличение выведения ионов натрия и воды

876) Больному с начальной стадией гипертонической болезни был назначен диуретик по 0,025 г 2 раза в день. Через 7-8 днейАД несколько снизилось, но он стал отмечать боли в области сердца, мышечную слабость, дрожь в конечностях. Анализ крови показал изменение электролитного баланса в сторону гипокалиемии. Какой из указанных препаратов мог вызвать описанный эффект?

877) К мужчине 56 лет была вызвана скорая помощь в связи с развитием острой сердечной недостаточности. Когда фельдшер заполнил шприц 1 мл 0,05% раствором строфантина, врач попросил его подождать и осведомился у родных, какие лекарства принимал больной на протяжении последних недель. Услышав об одном препарате он принял решение снизить в 2 раза дозу строфантина. Какой препарат, вызывающий гипокалиемию, заставил врача уменьшить дозу сердечного гликозида?

878)Больному гипертонической болезнью был назначен диуретик для регулярного приема. Через некоторое время артериальное давление нормализовалось, но появилась боль в области сердца, мышечная слабость, тремор конечностей. Анализ крови показал изменения электролитного баланса в сторону гипокалиемии. Какой препарат мог вызвать данное осложнение?

879)У больного гипертоническая болезнь. Какой препарат, входящий в состав комплексного лечения, может вызвать развитие компенсированного гипохлоремического

880)Больной гипертонической болезнью длительно лечился дихлотиазидом. после чего появились слабость, сердцебиение, гипотония мышц, снижение перистальтики кишечника. Что можег быть причиной такого состояния?

881)У больного с хронической сердечной недостаточностью,’ принимающего целанид, имеются незначительные отеки голеней. Дпя ускорения выведения излишней жидкости из организма больного врач назначает ему диуретик дихлотиазид. Какой из нижеперечисленных препаратов следует назначить одновременно с целью профилактики развития гипокалиемии?

882) Больному с отеками сердечного генеза ввели фуросемид. Какой механизм действия этого препарата?

А. Подавляет реабсорбцию натрия и хлора

883) Отметить мочегонное средство для форсированного диуреза.

884) Укажите диуретик, применяемый для форсированного диуреза при отравлениях.

885) В приемное отделение поступил больной с алкогольным отравлением. Врач назначил провести пациенту форсированный диурез. Какое мочегонное средство необходимо использовать?

886)Больному с явлениями общих отеков, ацидоза и гиперкалиемии необходимо

назначение мочегонного средства. Какое из перечисленных средств желательно

I юрекомендовать больному?

887) Какое из перечисленных средств нужно назначить больному с явлениями общих отеков, ацидоза и гиперкалиемии на.фоне сердечной недостаточности?

888) У больного острый отек легких, обусловленный левожелудочковой недостаточностью. Какой салуретик следует выбрать для его купирования?

889)У больного острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся отеком легких. Какой препарат из группы диуретиков целесообразно назначить?

890) У больной 46 лет на фоне мерцательной аритмии начался отек легких. Какой препарат необходимо ввести в первую очередь для выведения больной из тяжелого состояния?

891 )У больной сахарным диабетом появились выраженные отеки. Назовите препарат, выраженный мочегонный эффект которого проявляется как в условиях ацидоза, так и в условиях алкалоза.

892) У женщины 65 лет хроническая почечная недостаточность на фоне хронического гломерулонефрита. Состояние больной ухудшилось: общее недомогание, рвота, кожный зуд, боль в груди, артериальное давление 180/105 мм. ‘- рт.ст. Звук трения перикарда, двусторонний отек лодыжек. Концентрация креатинина в сыворотке крови 26 мг/л. Какое диуретическое средство следует назначить?

893) Больному с черепно-мозговой травмой с целью предупреждения отека мозга врач назначил мочегонное средство. Что из перечисленных средств является препаратом выбора в данной ситуации?

894)У болього при длительном лечении тяжелой формы гипертонической болезни появилась аритмия, связанная с гипокалиемией. Какой из препаратов мог вызвать такое побочное действие?

895) В комплексном лечении гипертонической болезни больному был назначен мочегонный препарат. Через несколько дней АД снизилось, возникли слабость, тошнота. понос. пшокатиемия. метаболический ацидоз. Какой препарат мог вызвать такие осложнения?

896) Больному с отеком мозга был назначен фуросемид, Какова продолжительность диуретического действия этого препарата?

897) У больного при комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности дигитоксином и фуросемидом развилась резкая мышечная слабость. Какие электролитные нарушения можно выявить в крови?

898) В процессе лечения хронического отечного синдрома фуросемидом у больного возникло нарушение катионного состава плазмы Крови. Какое средство следует использовать для коррекции?

899) С целью уменьшения отеков на ногах больному с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью врач назначил диуретик. Через несколько дней пациент стал жаловаться на общую слабость, судороги в икроножных мышцах, на ЭКГ появились зкстрасистолы. Какой препарат мог вызвать подобное состояние?

900) Укажите механизм действия диакарба:

А. Понижает ферментативную активность карбоангидразы

901)Больной 54 лет поступил в офтальмологическое отделение с диагнозом открытоугольная глаукома левого глаза. После дополнительного обследования врач назначил диакарб по 250 мг курсом по 3-е суток с перерывами. Укажите механизм снижения внутриглазного давления под влиянием диакарба

« А. Ингибирование карбоангидразы цилиарного тела

902) У больной 65 лет с диагнозом глаукома резко повысилось артериальное давление, которое способствовало повышению внутриглазного давления. С целью угнетения активности карбоангидразы для наиболее быстрого снижения внутриглазного давления врач назначил:

903) У больного 62 лет легочно-сердечная недостаточность. Самостоятельно начал принимать мочегонное средство, но действие препарата снизилось быстро и, кроме ликвидации отека, \ него возник ацидоз. Какое это средство?

904) Мужчина 62 лет. страдающий хронической сердечной недостаточностью, длительно принимал фуросемид. что вызвало гипокалиемию. Врач назначил ему спиронолактон, успешно скоррегировав электролитный обмен. Какой механизм лежит в основе действия этого препарата?

Е. Блокада альдостероновых рецепторов

905) У больного гипертонической болезнью с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы выраженный терапевтический эффект вызвал спиронолактон. Его терапевтическая активность обусловлена ослаблением действия:

906) Какой препарат относи гея к антагонистам азьдостерона?

907) Какой из перечисленных мочегонных препаратов необходимо включить в комплексное лечение больного с хронической сердечной недостаточностью с явлениями вторичного гиперальдостеронизма?

908) У больной с хронической сердечной недостаточностью с отечным синдромом в крови обнаружено повышенное содержание альдостерона. Какое диуретическое средство целесообразно назначить?

909) У животного вызван экспериментальный гипертензивный синдром систематическим введением дезоксикортикостерона. Какое из перечисленных веществ может специфически противодействовать его развитию?

910) У больного 65 лет на фоне хронической сердечной недостаточности развился вторичный гиперальдостеронизм. Какой препарат для увеличения диуреза следует назначить:

911) Назначить больному с повышенным артериальным давлением и гиперпродукцией альдостерона диуретик.

912) Какое из перечисленных мочегонных средств не будет проявлять диуретического эффекта у пациента с болезнью Адисона?

913) Какой из нижеприведенных мочегонных средств следует назначить больному с первичным гиперальдостеронизмом?

9.14) Какой препарат относится к калийсберегаюшим диуретикам?

915) Выберите мочегонное средство, которое целесообразно назначить при хронической сердечной недостаточности в целях профилактики развития гипокалиемии.

916) У больного циррозом печени развились отеки. Применение фуросемида не вызвало существенного диуретического эффекта. Какое средство является препаратом выбора в данной ситуации:

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *