Асит терапия при бронхиальной астме

Бронхиальная астма — наиболее распространенное заболевание в структуре аллергических болезней.

По данным эпидемиологов, бронхиальная астма выявляется среди 8-10% взрослого населения и более 7% детей страдает этим заболеванием.

В последнее десятилетие отмечается тенденция роста показателей заболеваемости бронхиальной астмой.

В XX столетии зарегистрированы крупные «вспышки» бронхиальной астмы в ряде промышленных городов Европы, Азии, США, Англии и других стран.

Наличие указанной эпидемиологической ситуации требует разработки эффективных способов терапии и профилактики одной из наиболее тяжелых аллергопатологий.

В разные периоды развития астмологии предлагались различные определения болезни «бронхиальная астма». В 1995 г. в объединенном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США дано следующее определение понятия бронхиальной астмы: «Астмой является хронический воспалительный процесс дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых индивидов данное воспаление вызывает рецидивирующие приступы удушья, одышки, сдавливания в области грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром.

Данные симптомы обычно ассоциированы с распространяющимся затруднением дыхания, которое хотя бы частично снимается спонтанно или при лечении. Воспаление также является причиной ассоциированного повышения реактивности дыхательных путей на многие возбудители».

Концепция болезни — основа для разработки стратегии ее лечения. Нозология бронхиальной астмы основана на специфической этиологии воздействующих на ткани бронхолегочного аппарата аэроаллергенов, патоморфологических изменениях, механизмах болезни (формирование аллергического воспаления) и клинических ее проявлениях.

Этиологические принципы, клинические признаки заболевания, степень выраженности и характер бронхиальной обструкции (легкая, средняя и тяжелая степень) положены в основу классификации этой болезни. В связи с этим всестороннее рассмотрение всех звеньев этиопатогенеза бронхиальной астмы и подходов к патогенетическим методам терапии является обязательным при выборе способов борьбы с этим тяжелым недугом.

Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии).

До настоящего времени единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов, является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Этот метод (сокращенно СИТ) имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами, что позволяет получить длительную ремиссию заболевания, полное отсутствие симптомов болезни у пациента в период пыления растений, предотвращает переход более легких клинических проявлений бронхиальной астмы в тяжелые формы болезни, наконец, сохраняет трудоспособность пациента.

Ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgЕ-опосредованно. Воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии. К этим методам относится и аллерген-специфическая иммунотерапия.

Метод СИТ, первоначально примененный при лечении пыльцевой аллергии, в настоящее время используется также для лечения болезней, обусловленных сенсибилизацией к инсектным, грибковым и другим аллергенам.

Комитетом Международного Союза иммунологических обществ и ВОЗ признана значимость метода СИТ в лечении аллергических заболеваний (69). Синонимами термина аллерген-специфическая иммунотерапия являются специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация и др., обозначающие названия вариантов СИТ, с помощью которых достигается снижение чувствительности организма больного к причинно-значимому аллергену (или нескольким аллергенам) путем многократного введения в организм малых доз этого аллергена (или аллергенов). Анализ механизмов СИТ, рассмотрение критериев оценки эффективности метода является неотъемлемым условием ознакомления врача с методом гипосенсибилизирующей терапии.

К настоящему времени в аллергологической практике всего мира накоплен значительный опыт применения СИТ больным с бронхиальной астмой.

Существуют различные варианты осуществления гипосенсибилизирующей терапии, проведения аллерген-специфического лечения в сочетании (в комплексе) с другими методами терапии, в частности, в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

В предлагаемой вниманию читателей книге представлены в том числе результаты использования оздоровительного действия горного климата Приэльбрусья в лечении больных с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность СИТ. Специальное внимание уделено вопросам бактериальной аллергии и опыту проведения СИТ бактериальными аллергенами у больных с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.

Отмечено, что наряду с высокой эффективностью метода (при правильном выборе больных для специфической терапии, отборе причинно-значимых аллергенов и др.) могут выявляться некоторые недостатки СИТ (риск провокации реакций анафилактического типа у больного, длительность курсов терапии и др.). Это требует усовершенствования метода через селекцию альтернативного контроля СИТ, а также путем разработки новых форм лечебных аллергенов на основе молекулярной модуляции IgЕ-связывающих эпитопов, введения в аллергологическую практику адьювантных форм аллергенов и др.

В связи с тем, что эффективность СИТ во многом определяется качеством лечебных форм аллергенов, в монографии рассмотрены вопросы взаимосвязи их структуры и функции, качества существующих коммерческих лечебных форм этих аллергенов (аллергоидов, депонированных форм, химически модифицированных вариантов), схем введения препаратов. Значительное внимание уделено анализу отдаленных результатов проведения СИТ. Обсуждается опыт 30-летних наблюдений авторов по изучению клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной больным с бронхиальной астмой.

Отдельный раздел посвящен вопросам инсектной аллергии и опыту применения СИТ при гиперчувствительности к внутрижилищным инсектным аллергенам и яду перепончатокрылых. Обсуждается возможность использования приемов СИТ в профилактике инсектной аллергии.

С целью широкого ознакомления читателя с методом СИТ представлены различные схемы проведения специфического лечения, которые были использованы разными исследователями, рассмотрены также преимущества и недостатки этих рекомендаций, даны характеристики коммерческих лечебных аллергенов, используемых при СИТ.

На Международной конференции «Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта» (1998, Paris) была изложена суть документа, подготовленного ВОЗ об отношении к аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), в котором иллюстрированы основные положения, касающиеся назначения этого вида лечения.

На основе анализа данных многочисленных исследований, положенных в основу оценки эффективности СИТ, было показано, что:

• СИТ является единственным методом лечения, который способен влиять на все патогенетические звенья аллергического процесса;
• СИТ при IgE-опосредованных формах аллергии является высокоэффективным методом лечения, проводимым в тех случаях, когда невозможно исключение контакта с «виновным» аллергеном;
• своевременно проведенная СИТ, осуществляемая на ранних стадиях формирования респираторной аллергии, предупреждает развитие бронхиальной астмы;
• СИТ особенно эффективна у пациентов с легкой формой бронхиальной астмы при наличии у них повышенной чувствительности к ограниченному числу аллергенов.

Указанные положения позволяют сделать вывод о том, что при наличии у больного бронхиальной астмой гиперчувствительности немедленного типа (IgЕ-опосредованной) к 2 — 3 причинно-значимым аллергенам (и при отсутствии противопоказаний) возможно проведение СИТ. В связи с этим необходимо рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа, которые играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и которые задействованы в формировании противоаллергической защиты при проведении СИТ.

источник

Впервые успешное применение АСИТ описано в 1911 году. С этого момента прошло более века, что позволило накопить достаточный опыт работы с аллерген-специфической иммунотерапией и создать эффективные препараты.

Метод АСИТ непрерывно расширяется. Он основан на введении в организм человека, страдающего аллергическими заболеваниями, нарастающих доз раздражителя в форме специфического препарата, так называемой «вакцины аллергии».

На фоне такого воздействия организм постепенно свыкается с аллергеном, переставая на него реагировать. В этом случае лечение аллергии можно считать успешным.

АСИТ терапия предлагает не просто симптоматическое лечение, цель метода — вылечить аллергию, устранив гиперчувствительность организма к ее первоисточнику. Минимальные объемы аллергенов, регулярно вводимые в организм человека в нарастающем количестве, со временем приводят к тому, что иммунная система перестает болезненно реагировать на раздражитель и принимать его за чужеродный агент. Постепенно этот способ лечения аллергии полностью устраняет заболевание.

Аллергены, которые используются при АСИТ, создаются на основе полисахаридов и протеинов. Попадая в организм аллергика, они стимулируют синтез антител, уменьшающих воздействие раздражающих внешних факторов на организм. Таким образом, аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ) является лечебно-профилактической процедурой, направленной на коррекцию иммунного статуса с последующим излечением аллергического заболевания.

Лечение аллергии с помощью метода АСИТ начинается с диагностики, включающей следующий перечень исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• ЭКГ-исследование;

• спирография для лиц, страдающих бронхиальной астмой.

Кроме того, обследование пациента обязательно проводится с изучением аллергопроб к потенциально известным раздражителям. Собрав все сведения, специалист подбирает курс АСИТ, а именно вакцину, ее дозировку, метод и кратность введения. Если препарат хорошо переносится организмом, врач начинает увеличивать его объем.

Процедура должна проводиться в отделении стационара или кабинете аллерголога, где имеется все необходимое для оказания первой помощи больному, если его организм неадекватно отреагирует на введение аллергена. После введения препарата всем пациентам рекомендуется в течение часа не покидать стены лечебного учреждения.

Как проводится лечение АСИТ? Препараты вводят в организм следующим образом:

Лечение аллергии методом АСИТ эффективно при следующих состояниях:

• сезонный ринит, например: поллиноз;
• аллергический ринит и конъюнктивит;
• крапивница;
• бронхиальная астма в период компенсации;
• отдельные виды пищевой аллергии;
• желание и возможности пациента пройти данный метод лечения.

Если во время АСИТ наступила беременность, считается, что будущему ребенку лечебный курс не угрожает, поэтому ее можно сохранить. Но начинать терапию, заведомо зная о наличии беременности, не рекомендуется.

Вместе с показаниями, важно учитывать требования к проведению лечения:

• точно установленный аллерген;
• влияние на организм не более 3 аллергенов одновременно;
• прекратить контакт с аллергеном неосуществимо ввиду его распространенности: пыльца растений (береза, вяз и др.), пыль, укусы насекомых.

Противопоказания к АСИТ включают в себя следующие состояния:

болезни сердца и сосудов, в стадии декомпенсации и субкомпенсации, лечение которых исключает применение Адреналина;

• заболевания системы кроветворения;
• болезни печени и почек;
• туберкулез;
• активная форма ревматизма;
• болезни эндокринной системы, расстройства функций щитовидной железы;
• онкологические новообразования;
• тяжелая форма бронхиальной астмы, протекающая с нарушением дыхательной функций легких, несмотря на проводимые лечебные мероприятия;
• применение у пациента препаратов группы бета-адреноблокаторов;
• острые и декомпенсированные патологии различных органов и систем;
• выраженные расстройства психики;
• дети до пяти лет.

Кроме того, лечение данным методом не практикуется у пациентов, которые страдают следующими заболеваниями:

• фотодерматит;
• атопический дерматит;
• непереносимость холода;
• отек Квинке;
• поливалентная аллергия, когда организм проявляет гиперчувствительность более, чем к 3 аллергенам;
• аллергия на плесень и споры грибков, слюну животных;
• непереносимость отдельных медикаментозных средств.

При всех перечисленных состояниях, иммунитет человека испытывает серьезные нагрузки, поэтому она может не справиться с дополнительным влиянием внешних факторов, в том числе и лечением АСИТ от аллергии.

Человеческий иммунитет — сложнейшая система организма, поэтому предсказать, каким будет его ответ на введение очередной дозы аллергены извне — практически невозможно.

Реакция на проведение аллергенспецифической терапии может быть двух видов:

При развитии системной реакции со стороны иммунной системы пациенту проводится следующая помощь:

• жгут накладывается выше места введения препарата на 5 см;
• в место инъекции производится инъекция Адреналина;
• внутривенно вводится антигистаминное средство, например: Тавегил, а также Преднизолон;
• внутривенно вводится Эуфиллин при возникновении бронхоспазма;

• если появились подозрения на развитие шокового состояния, пациентутребуется неотложная медицинская помощь.

После того, как проявления системной реакции будут устранены, пациента оставляют на 24 часа в стационаре для наблюдения. Специалисты уверены, что подобная реакция иммунной системы может развиться в ответ на неправильное введение аллергена, нарушение сроков его хранения и пр. При возникновении побочных эффектов, специалист пересматривает схему назначенного лечебного курса, при необходимости внося в нее коррективы.

Важнейшим аспектом успешного лечения является тесное сотрудничество врача и пациента, а также полное понимание со стороны последнего — что такое АСИТ и механизм его воздействия. Это важно, так как аллерген-специфическая терапия является длительным и последовательным процессом, который длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

Эффективность АСИТ зависит от следующих факторов:

• курс лечения начат своевременно, на ранней стадии аллергического заболевания: чем раньше будет использована методика аллерген-специфической терапии, тем лучше будет от нее эффект;
• пациент строго придерживается всех рекомендаций и режима приема, указанных специалистом;
• для лечения используются высококачественные вакцины промышленного производства, прошедшие соответствующую очистку от возможных примесей и раздражителей.

Данный метод лечения практикуется много лет, но и на сегодняшний день в 2017 году он остается современным и не менее эффективным.

Если отказаться от применения аллерген-специфического лечения, высока вероятность развития следующих осложнений:

• нарастание и усугубление клинических проявлений аллергии;
• перерастание аллергического насморка в бронхиальную астму;
• появление гиперчувствительности к дополнительным новым аллергенам;
• ухудшение эффективности симптоматического медикаментозного лечения.

90% пациентов, страдающих аллергическим ринитом или сенной лихорадкой, прошедших аллерген-специфическую терапию, отмечают полное выздоровление или устранение большинства клинических проявлений заболевания, уменьшения степени их выраженности, снижение потребления количества медикаментозных препаратов.

• Максимально устраняет симптомы аллергии.
• Нормализует качество жизни.
• Гарантирует длительный период ремиссии.
• Препятствует переходу легких форм заболевания в более тяжелые.
• Предупреждает развитие гиперчувствительности иммуннитета к прочим аллергенам.
• Способствует формированию меньшей лекарственной зависимости от антигистаминных средств, а иногда и позволяет полностью от них отказаться.

Терапевтический эффект аллерген-специфической терапии находится в зависимости от множества факторов, в том числе поведения пациента и индивидуальной реакции его организма. Некоторые отмечают очевидное улучшение самочувствия уже на фоне первого лечебного курса. Отзывы других свидетельствуют о том, что стойкий период ремиссии наступил у них только через несколько лет регулярного прохождения АСИТ. Повторные лечебные курсы необходимы всем пациентам, невзирая на реакцию их организма. Их длительность, способ и кратность введения вакцины определяется аллергологом.

Но, кроме плюсов данного метода, аллерген-специфическая терапия имеет и свои недостатки.

1. Во-первых, это небольшое количество специфических аллергенов, которыми можно проводить лечение.
2. Во-вторых, слишком объемный перечень противопоказаний, на фоне которого далеко не всем лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, можно пройти данную процедуру.
3. В-третьих, очевидным минусом аллерген-специфической терапии являются побочные эффекты, вероятность которых повышена.

Также, к недостаткам метода, относятся и строгие возрастные ограничения среди пациентов. АСИТ противопоказана детям, не достигшим 5 лет, и взрослым старше 60 лет. Это обусловлено тем, что в данном возрасте иммунная система плохо поддается корректирующим внешним мерам.

Еще одним недостатком метода АСИТ, существенным для многих пациентов, является его стоимость. Цена одной вакцины варьируется в пределах 700 рублей (данные на 2016 год), а полного лечебного курса от 18 до 45 тысяч рублей.

На стоимость аллерген-специфической терапии влияет не только то, какой ценовой политики придерживается медицинская клиника, но и форма, и количество используемых специфических аллергенов, стоимость дополнительных лабораторных исследований, врачебных консультаций и медикаментозных препаратов, назначаемых для симптоматического лечения.

Однако, если сравнивать симптоматическую противоаллергенную терапию, направленную только на борьбу с клиническими проявлениями аллергического заболевания, с методом АСИТ — преимущества последнего будут бесспорны. Поскольку именно с его помощью можно забыть о том, что это такое — быть аллергиком.

Сроки проведения аллерген-специфической терапии планируются заблаговременно. Начало лечения должно совпадать с наступившим периодом ремиссии аллергического заболевания. К примеру, если требуется лечение сезонной терапии, то АСИТ проводится в осенне-зимний сезон. Что касается круглогодичной аллергии, то терапевтический курс проводится в любое время года, но обязательным условием лечения является ремиссия заболевания.

Подготовка пациента включает следующие мероприятия:

• проведение аллергопроб, направленных на установление аллергена;

• полное исключение контакта с обнаруженным аллергеном (в крайнем случае, сведение его к минимуму);
• отказ от антигистаминных препаратов: при легкой форме аллергического заболевания отказ проводится за 7 суток до начала лечения, при тяжелой — за 3.

Во время проведения аллерген-специфической терапии пациент должен быть полностью здоров.

Схема проведения аллерген-специфической иммунотерапии — процесс сугубо индивидуальный. Она включает в себя имитирующую и поддерживающую стадии.

Имитирующая стадия называется сокращенной. Ее проведение рекомендуется при легких формах аллергических заболеваний. Она продолжается до 6 недель, за этот период времени аллерголог подбирает максимально допустимую дозировку вакцины.

Поддерживающая стадия заключается в введении вакцины однократно в 7–10 дней или перорально (сублингвально) — 3 раза в неделю.

Существует и вторая схема аллерген-специфической терапии, которая еще называется классической. Ее используют в лечении больных с запущенными затяжными аллергическими реакциями. В этом случае имитирующая стадия продолжается не меньше 4 месяцев, а поддерживающая — 6 месяцев.

Лечебные курсы должны неоднократно повторяться. Как правило, для полного выздоровления требуется 3 курса АСИТ.

Также можно отметить краткосрочные схемы лечения:

• ускоренная: вакцина вводится в организм 3 раза в сутки;
• молниеносная: аллергены вводятся на протяжении 3 дней с интервалами в 3 часа;
• шок-метод: вся доза вакцин вводится через каждые 2 часа в течение суток.

Краткосрочные формы аллерген-специфической терапии обладают меньшей эффективностью, при этом риск развития побочных эффектов и осложнений увеличивается в несколько раз, в отличие от классического метода АСИТ. Краткосрочное лечение должно проводиться строго в стационарных условиях, куда пациент госпитализируется на несколько суток на время проведения иммунотерапии.

Среднюю стоимость на АСИТ в Москве можно увидеть в этой таблице:

Аналогичная информация содержится в таблице о ценах на АСИТ в Санкт-Петербурге:

В других регионах стоимость лечения может варьироваться, но нужно понимать, что для разных пациентов она будет различной. Количество используемых препаратов и кратность их введения зависит от степени выраженности аллергии.

Отзывы об аллерген-специфической терапии различны. Одна группа пациентов, прошедших лечение в полном объеме, заявляет, что смогла избавиться от аллергических заболеваний. То есть, люди, которые прежде страдали от тяжелых симптомов аллергии, после АСИТ могут жить полной жизнью, спокойно контактируя с домашними животными и цветущими растениями, забыв, что такое диета. Но, существует и та группа пациентов, для кого аллерген-специфическая терапия не принесла ожидаемого результата, и время вместе с финансовыми затратами оказалось потрачено напрасно.

В последние годы все чаще встречаются неинъекционные виды АСИТ: пероральный, сублингвальный, интраназальный и ингаляционный методы. Эти способы введения вакцин в организм имеют больше плюсов перед инъекционными, так как они лучше переносятся аллергиками, реже развиваются осложнения и нежелательные эффекты, что дает возможность вводить высокие дозировки аллергенов, и, в свою очередь, это увеличивает результативность терапии. Но опыта использования неинъекционных методов аллерген-специфической терапии у российских специалистов еще недостаточно ввиду небольшой практики.

СТАТЬЯ НАХОДИТСЯ В РУБРИКЕ — разное.

ПОДЕЛИТЕСЬ ОПЫТОМ, ОСТАВЬТЕ СВОЙ КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЕ — “ Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) от аллергии ”

Была аллергия на травы сорняки, луговые лечилась 3 года в 80 годах это было. Прекратили инъекции, так как придя на работу испытала зуд и отёк внутренний. В 2012 г перенесла грипп на ногах — нос не дышал совсем с ноября по июль — по совету закапала сок корня цикламена — нос потихоньку раздышался, но при физ. нагрузках стала задыхаться. В 2015 поставили Б А тяжёлой степени. Можно ли мне АСИТ?

Здравствуйте, Ирина. Показанием к АСИТ является «контролируемое течение астмы легкой и среднетяжелой форм». В этом случае симптомы астмы дают о себе знать до 2 раз в неделю, без ночных пробуждений и кашля, при этом у человека сохранена активность в дневные часы. При соблюдении этих условий АСИТ или иммунотерапия считаются безопасными. Чтобы точнее ответить на Ваш вопрос, необходима очная консультация со специалистом. В любом случае диагноз, написанный Вами — «Тяжелая степень бронхиальной астмы» является противопоказанием к данному вмешательству.

Мне асит очень хорошо помог, жаль, что я раньше не знала про этот метод, давно бы уже жила по-человечески, а не с платком в руке и вечным насморком от цветения. Даже то, что курсы не быстрые, меня не остановило, ведь результата потом на годы сохраняется. Совсем другое качество жизни у меня теперь.

Здравствуйте. Аллергия на цветение продолжается вот уже в течение 35 лет. В детстве лечили симптомно. Последние пять лет реакция на пыльцу проявляется сильной крапивницей, приходится лежать в стационаре. Поможет ли мне АСИТ в моем запущенной случае? Спасибо за ответ.

Здравствуйте, Елена. Возрастных ограничений и срока давности аллергического заболевания для проведения АСИТ не существует, если соблюдены все показания и противопоказания к данному виду лечения. Лечение следует начинать в период ремиссии. Вопросы о целесообразности проведения АСИТ рекомендуется обсудить в очной форме с аллергологом.

Добрый день. Прочитал на одном из сайтов, что в Европе практикуется аналогичный с АСИТ метод лечения аллергии называемый — гипосенсибилизация. Подскажите пожалуйста лечение АСИТ в России основано на зарубежных методиках и практике или выявлен как самостоятельный метод лечения? Если основан на зарубежной методике то подскажите пожалуйста в чем различия между зарубежным и нашим методами лечения и какой из них более эффективный. Спасибо.

Здравствуйте, Борис. АСИТ, согласно аббревиатуре, является методом аллерген-специфической иммунотерапии, устаревшее его название — специфическая гипосенсибилизация. То есть это не аналогичные методы, а абсолютно одно и то же понятие. При проведении АСИТ в России используются как отечественные, так и импортные препараты. При этом отечественные диагностические и лечебные аллергены стандартизированы согласно всеобщим требованиям в мире. С момента создания АСИТ прошло более 100 лет, и первоначально разработана эта методика не в России. Безусловно, российские ученые — специалисты в области иммунологии и аллергологии разрабатывают свои клинические рекомендации по использованию АСИТ, но все проводится на уровне Министерства Юстиции РФ, другими словами сомневаться в качестве АСИТ в России не нужно. Единственным минусом отечественной медицины является значительное количество противоречий с современными инновациями. Многие врачи (но отнюдь не все!) предпочитают опираться не на мировой опыт, а на свой личный, ставя свою точку зрения выше международного мнения. Это часто мешает им в работе, так как универсальность и шаблоны исключают индивидуализированный подход к пациенту. За границей ситуация иная. Там врачи ориентируются на протоколы, принятые во всем мире, исходя из доказанной эффективности и безопасности препаратов, которые будут подобраны по многоступенчатому сложному циклу.

Copyright © 2015-2019 Аллергия. Материалы данного сайта являются интеллектуальной собственностью владельца интернет площадки. Копирование информации с данного ресурса, разрешено только при указании полной активной ссылки на источник. Перед применением материалов сайта, обязательна консультация с врачем.

источник

Точная причина развития атопической астмы неизвестна. Однако врачи могут влиять на главный механизм ее развития – аллергическую реакцию. Терапия, направленная на прерывание «порочного круга» процессов, вызывающих болезнь, называется патогенетической.
Основа патогенетического лечения аллергической астмы – аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Она используется для помощи больным и с другими болезнями аллергического происхождения. Суть метода – введение в организм больного человека постепенно возрастающих доз причинно-значимого аллергена.
В литературе можно встретить и другие названия этого метода:

• специфическая гипосенсибилизация (это название считается устаревшим);
• специфическая вакцинация аллергии;
• аллерговакцинация.

После применения такого метода лечения больного перестают беспокоить признаки астмы или их выраженность значительно снижается. При сохранении симптомов снижается длительность обострений и потребность в лекарствах, в том числе и бронхолитических препаратах.
Проведение АСИТ при аллергическом рините предупреждает его трансформацию в астму. Кроме того, специфическая иммунотерапия прекращает расширение спектра аллергенов, к которым у пациента возникает гиперчувствительность.
АСИТ влияет на обе фазы аллергической реакции – на раннюю и на позднюю. Таким образом она угнетает не только мгновенный ответ на аллерген, но и снижает повышенную чувствительность тканей к гистамину, поддерживающую хроническое воспаление в бронхах. Иммунотерапия подавляет приток эозинофилов и других клеток в очаг поражения, способствует образованию особых Т-лимфоцитов, вызывающих иммунологическую устойчивость.
После проведения АСИТ в ответ на действие аллергена прекращается выброс биологически активных веществ, что делает больного практически нечувствительным к нему. При этом значительно улучшается качество жизни.

Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится врачом-аллергологом в условиях хорошо оборудованного кабинета в поликлинике или даже в стационаре.

Показания к проведению АСИТ:

• контролируемое течение атопической астмы легкой и среднетяжелой форм, при этом показатель ОФВ1 должен быть больше 70% от должного на фоне лечения;
• аллергический ринит или конъюнктивит;
• сочетание симптомов астмы и ринита;
• атопический дерматит, особенно при реакции на антигены клещей домашней пыли;
• перенесенные анафилактические реакции (шок, отек Квинке) на укус насекомых (пчел, ос).

При хорошо контролируемом течении астмы ее симптомы в дневное время появляются не чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за удушья или кашля нет, повседневная активность пациента не ограничена. Потребность в препаратах для купирования симптомов возникает не чаще двух раз в неделю. Только при этих условиях иммунотерапия безопасна.
Терапию проводят, если выполнены следующие условия:

• доказано, что заболевание связано с IgE, с помощью кожных аллерготестов определения специфических иммуноглобулинов этого класса;
• убедительно подтверждено, что контакт с предполагаемым аллергеном вызывает симптомы астмы;
• выполнены меры по элиминации аллергенов;
• нет обострения сопутствующих заболеваний.

Специфическая иммунотерапия может вызвать серьезные осложнения. Чтобы этого не произошло, нужно учитывать противопоказания для нее:

• иммунодефицит, тяжелые нарушения иммунитета;
• злокачественные новообразования;
• тяжелые психические заболевания;
• неспособность или нежелание пациента соблюдать схему терапии;
• болезни сердца и сосудов, при которых противопоказан адреналин (например, тяжелая артериальная гипертензия или нарушения сердечного ритма);
• беременность и грудное вскармливание.

Вредное влияние терапии на беременность не обнаружено. Однако в случае зачатия рекомендуется прервать лечение, потому что оно может вызвать осложнения, отрицательно влияющие на плод.
Подкожную АСИТ не проводят детям до 5 лет, а также если раньше при такой процедуре наблюдалась тяжелая аллергическая реакция.
АСИТ должна быть отложена в таких случаях:

• обострение астмы или аллергического ринита;
• обострение любого другого заболевания или острая инфекция;
• вакцинация;
• прием бета-адреноблокаторов (атенолола, метопролола, бисопролола и других);
• прием ингибиторов моноаминооксидазы в сочетании с симпатомиметическими средствами, например, при психических заболеваниях;
• ОФВ1 менее 70% на фоне лечения, то есть плохо контролируемая астма.

Вакцинацию следует проводить за месяц до начала АСИТ или провести ее после курса терапии. Если же АСИТ проводится в длительном режиме в течение нескольких лет, то вакцины можно вводить на этапе поддерживающей терапии не раньше чем через 10 дней после очередной инъекции аллергена. Лечение возобновляют спустя три недели после вакцинации.
При сублингвальном введении аллергена его прием прекращают за 3 дня до вакцинации и возобновляют через 10 дней после ее проведения.
Сублингвальная АСИТ противопоказана в следующих ситуациях:

• язвы и эрозии в полости рта;
• болезни зубов и десен;
• недавно перенесенные хирургические вмешательства в полости рта, в том числе удаление зуба.

У пациента может быть гиперчувствительность сразу на несколько аллергенов. Выбор одного из них осуществляется врачом-аллергологом. Обычно это один из аллергенов, которые невозможно элиминировать (исключить контакт с ними):

Аллерген может вводиться под язык, с помощью инъекции или других способов. В зависимости от введения препарат может быть в виде капель, таблеток, растворов для инъекций и так далее.
Существуют строгие протоколы, следуя которым врач выбирает способ введения аллергена в организм.

Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится в два этапа:

• достижение максимальной терапевтической дозы;
• поддерживающая терапия.

Она может быть предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной.

Классический подкожный метод АСИТ: на первом этапе инъекции делают ежедневно или через день, затем переходят на еженедельное введение во все возрастающей дозе. Максимальная доза обычно составляет 0,5 – 1 мл в разведении 1:10. Ее вводят подкожно один раз в неделю. Курс заканчивают за две недели до начала цветения аллергенного растения.
Иногда в условиях стационара проводят ускоренный курс, при котором этап наращивания дозы выполняют в стационаре, вводя возрастающие дозы аллергенов несколько раз в день. После достижения максимальной дозировки больного выписывают и продолжают поддерживающие инъекции один раз в две недели. Курс заканчивается за две недели до начала цветения.
Существуют и другие схемы введения аллергенов, но суть их одна: снижение чувствительности организма при введении возрастающих доз причинно-значимого вещества. Во время лечения требуется соблюдение гипоаллергенной диеты.
Сублингвальная терапия проводится в домашних условиях по определенной схеме, часто длительным курсом. Пациенту или его родителям (если лечится ребенок) дают письменные инструкции по проведению терапии. Капли должны храниться в недоступном для детей месте. При появлении симптомов астмы на фоне АСИТ введение аллергена нужно прекратить и обратиться к врачу. В плановом порядке посещать аллерголога следует три раза в год. Строгую гипоаллергенную диету можно не соблюдать, но в случае употребления продуктов, способных вызвать приступ, принимать капли с содержанием аллергена в этот день не рекомендуется.

АСИТ может вызвать местные и системные нежелательные эффекты.
Местные реакции в виде отека, покраснения, зуда кожи в месте инъекции наблюдаются у большинства пациентов. Они проходят через 1 – 3 дня после введения аллергена. Если эти признаки очень сильно выражены, назначают антигистаминные препараты и увеличивают интервал между инъекциями. Вообще антигистаминные средства можно принимать во время проведения АСИТ, они на ее эффективность не влияют.
При сублингвальном введении лишь у некоторых больных отмечается зуд, жжение в полости рта, проходящие в течение 15 минут.
Системные реакции возникают в течение получаса после введения аллергена. К легким относятся слезотечение, зуд в носу, чихание, сухой кашель. При средней тяжести реакции у пациента появляется кожная сыпь, зуд, затруднение дыхания. Иногда появляются головная и суставная боль, повышение температуры тела. Частота реакций средней тяжести при ускоренном курсе составляет около 10%, при классическом введении она ниже.
Тяжелые реакции возникают очень редко, но они требуют лечения в стационаре, иногда даже в условиях реанимационного отделения. К ним относятся: выраженный спазм бронхов, отек гортани, анафилактический шок, генерализованная крапивница. Такие эффекты наблюдаются в основном у больных с аллергией на яд насекомых. При сублингвальном введении аллергена в нашей стране пока не зафиксировано ни одного случая анафилактического шока.
Для профилактики осложнений нужно соблюдать гипоаллергенную диету, принимать антигистаминные препараты, усиливать базисную терапию бронхиальной астмы, элиминировать аллергены из окружающей среды.

На видео представлена общая интересная информация об аллергии (в том числе и атопической астме), ее диагностике и лечении с помощью АСИТ.

источник

Сегодня расскажу про то какая бывает терапия при Бронхиальной астме. Приемы сейчас очень короткие, и иногда, не удается поговорить с пациентом о особенностях терапии, что частенько приводит к слабому эффекту от терапии из-за нарушения режима терапии. Сегодня я не буду касаться экстренной и стационарной терапии, заострю внимание на тех назначениях с которыми пациент приходит домой.

1. Симптоматическая терапия:

Ингаляторы могут быть скоропомощными и базисными.

К скоропомощным относятся те, которые используются во время приступа затрудненного дыхания, начинают работать быстро и продолжают примерно 1.5-2 часа.

! могут вызывать тахикардию

! нельзя использовать более 6 раз в день

! не для ежедневного приема

По диагностическим критериям использование этих ингаляторов более 2-3 раз в неделю признак неконтроля астмы, необходимо обратиться к лечащему врачу. Ежедневное использование этих ингаляторов или недостаточный эффект от них признак обострения, опять же необходимо обратиться к лечащему врачу. Как выбрать? Их не так много, есть препарат, который является препаратом выбора для пациентов с сердечными проблемами, в остальном можно использовать тот, с которым максимально комфортно.

Ингаляторы для базисной терапии.

Их очень много они бывают с одним веществом и комбинированные, но их всех обьединяет то, что они гормональные. Тут место для первой волны истерики. Нет этого не надо бояться, нет на фоне их использования не «разнесет», да, они безопасны и нет, «перетерпеть» не лучше. Важные моменты:

! использовать на постоянной основе, то что стало лучше не повод отменять терапию

! нельзя сегодня использовать «как врач прописал», например 2 раза в день, а завтра 1 раз в день потому что лучше

! после использования прополоскать рот

Для чего нужна эта терапия? для того, что бы приступов не было, она не купирует приступы (за исключением нескольких препаратов, которые разработаны для режима «единый ингалятор»), смысл в том что на фоне ПОСТОЯННОГО и ПРАВИЛЬНОГО режима дозирования поддерживается минимальный уровень иммуного воспаления в бронхах. Самая распостраненная проблема «мне стало лучше — я отменила» и «мне стало лучше — и одного раза в день достаточно»

Эта терапия корректируется примерно раз в 3 месяца под контролем исследования функции внешнего дыхания.

Базисная терапия может назначаться на постоянной основе и сезонно (на фоне сезона цветения), но обязательно под контролем ФВД и рентгена (что бы другие причины изменений ФВД/дыхания не пропустить).

Как выбрать? Оооооо подбор базисной терапии при астме, это одна из самых красивых страниц книги искусства врачевания, выбор препаратов огромен, и сейчас есть возможность подобрать терапию с учетом практически всех особенностей пациента, но в то же время это невероятно сложно и требует как огромного опыта так и наличия той самой «врачебной чуйки», к сожаления некоторые мои коллеги, просто дают стандартные схемы, угрозы жизни и здоровью это не создает, но согласитесь, что режим жизни мальчишки 17 лет и бабушки 80 лет отличаются.

Так что выбор базисной терапии это полностью выбор врача. За вами остается выбор «оригинал или дженерик». Мое сугубо личное мнение, есть возможность взять оригинал, берите оригинал, если нет сообщите об этом врачу, он поможет вам подобрать дженерик или сменит препарат на более бюджетный.

. Очень важный момент. огромное количество обращений пациентов в связи с неэффективностью терапии связана с неверным использованием ингаляторов, если ваш доктор не объяснил вам особенности проведения ингаляции найдите обучающее видео, их сейчас достаточно, препараты стоят не 3 копейки, не растрачивайте их в воздух.

АГЛС — антигистаминновые препараты, дополнительная терапия при контакте с вашим аллергеном, а так же на период обострения

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов — чудесные препараты снимающие «отек» со слизистых бронхов, могут назначаться как самостоятельная базисная терапия так и сочетании с базисной ингаляционной.

2А. АСИТ — уже писала о этой терапии, позволяет замедлить прогрессирование астмы, у части пациентов отмечается регресс симптомов

2Б. Моноклональные антитела — моя любовь и страсть, на данный момент на территории России есть 2 препарата этой группы (реслизумаб и омализумаб), которые используются для лечения тяжелых форм астмы. Чем же они так хороши?

! Высокая эффективность на фоне высокой безопасности (так для реслизумаба на данный момент не зафиксированно ни одной нежелательной системной реакции )

! Позволяет достичь регресса симптомов при тяжелом некотролируемом течении астмы

! вводится в условиях дневного стационара

! Курсовое лечение 4-6 месяцев

В чем подвох? в цене, препараты стоят как крыло от боинга. На самом деле для своей группы их цена совсем не большая, так одно введение омализумаба обойдется в 20-25 тыс (только препарат), реслизумаба в 37-74 тыс (только за препарат, зависит от веса). Хорошая новость по омализумабу при БА ведется куча постмаркетинговых клинических исследований (т е препарат давно на рынке, по нему просто собирают доп информацию) в которых препарат и мед обслуживание по введению препарата и контролю эффекта можно получить бесплатно.

На сегодня у меня все. Надеюсь была полезна. Берегите себя!

источник

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — способ лечения атопических заболеваний, развитие которых происходит с участием IgE-опосредованной аллергической реакции. Впервые АСИТ использовалась для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита) в 19

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — способ лечения атопических заболеваний, развитие которых происходит с участием IgE-опосредованной аллергической реакции. Впервые АСИТ использовалась для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита) в 1911 году. Основополагающий принцип АСИТ, который остался неизменным до настоящего времени, заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который отвечает за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация [1, 12]. Со временем выяснилось, что в основе лечебного действия АСИТ лежат преимущественно иммунологические механизмы, и метод стали называть специфической (аллергенспецифической) иммунотерапией. В настоящее время довольно часто вместо определений «аллергенные экстракты» или «лечебные аллергены» используют термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»).

Сегодня накоплен огромный опыт клинического применения АСИТ. Аллергенспецифическая иммунотерапия превратилась в один из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения атопических заболеваний: сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы, анафилактических реакций на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллергенспецифической диагностики и лечения использовали препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из сырья растительного и животного происхождения, при контакте с которыми возникают аллергические реакции. Такие водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, что отражается на качестве препарата. Поэтому аллергены подвергают специальной очистке, методы которой все время совершенствуются [8]. Важнейшая проблема, связанная с качеством аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего времени, заключается в их стандартизации.

В настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации аллергенов, предусматривающая обязательный учет следующих признаков:

• суммарная аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате основных аллергенов на единицу массы.

Выпускаемые в настоящее время в России диагностические и лечебные аллергены стандартизируют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенная активность устанавливается по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах.

Первыми лечебными аллергенами, получившими широкое распространение, были водно-солевые экстракты пыльцы растений. В дальнейшем были созданы бытовые, эпидермальные, инсектные и грибковые аллергены. В настоящее время в России для АСИТ используют водно-солевые экстракты, депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов [5]. Депонированные и модифицированные лечебные аллергены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью. В клинической практике широко применяют аллергоиды (полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом), депонированные аллергены (аллергены в форме суспензии, адсорбированные на гидроокиси алюминия и химически модифицированные с помощью глутарового альдегида). В ГНЦ — Институте иммунологии МЗ РФ проведены работы по созданию конъюгированных форм аллергенов с иммуномодулятором полиоксидонием — аллерготропинов. Исследования, посвященные клиническому применению этих препаратов, показали высокую эффективность и безопасность их использования в ходе АСИТ, а также перспективность дальнейшей разработки [6].

При наличии у пациента повышенной чувствительности к нескольким аллергенам можно использовать для лечения смеси аллергенов [12]. Поскольку концентрация каждого из аллергенов в смеси уменьшается, это затрудняет достижение оптимальной дозы главного аллергена. Вследствие этого эффект АСИТ, проводимой смесью аллергенов, наступает позже. Необходимо помнить, что не следует смешивать неродственные аллергены, так как они могут обладать взаимно подавляющей активностью (например, пыльцевые аллергены деградируют при смешивании с аллергенами из клещей домашней пыли, плесеней, тараканов).

Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат АСИТ, представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к IgE. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены С4, D4, Е4, фактор активации тромбоцитов (FAT), триптаза и др.), вызывающие повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу ранней фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена.

Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки — участники аллергической реакции активируются, в результате чего секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю фазу аллергической реакции, обусловливающую поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллергеннеспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и др). Аллергенспецифическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса [2, 3].

Клиническая эффективность АСИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах. Снижение специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие после завершения АСИТ сохраняются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений.

Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает рост содержания в крови IgE-антител. АСИТ сопровождается торможением этого процесса, а после повторных курсов АСИТ наблюдается даже некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.

Отмечено, что под действием АСИТ происходит перестройка характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящая в образовании так называемых «блокирующих» антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающих аллергенсвязывающей активностью. За счет этого они уменьшают вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллергенспецифических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител можно рассматривать как вклад в лечебное действие АСИТ.

Вероятнее всего, образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм АСИТ лишь частично и в комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы накоплены сведения, указывающие на то, что клинически эффективная АСИТ характеризуется угнетением вовлечения в аллергическую реакцию клеточных единиц, опосредующих эффекторную стадию аллергии. Так, в результате АСИТ в тканях уменьшается содержание тучных клеток, накопление эозинофилов, нейтрофилов, тормозится высвобождение медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами. Действие АСИТ затрагивает также и лимфоциты, при этом происходит смещение их профиля от Тh2-клеток в сторону Тh1-клеток. Все вышеперечисленное может служить объяснением влияния АСИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса.

Итак, АСИТ, в отличие от известных фармакологических препаратов, обладает терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса. Кроме того, у АСИТ есть принципиальное отличие от фармакотерапии: речь идет о длительном сохранении лечебного эффекта после завершения курсов лечения [2].

За 90-летний период применения АСИТ был накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект АСИТ достигается в 80—90% случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиваться при соблюдении целого ряда условий, в частности:

• правильном подборе пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• ограниченном числе аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
• использовании коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
• формировании психологического настроя на проведение АСИТ и повторных курсов лечения.

Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых) и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Клинически значимый аллерген из перечня тех, к которым установлена повышенная чувствительность, выявляют аллергологи, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных тестов.

Обязательным условием назначения АСИТ является предварительная оценка индивидуальной чувствительности больного к лечебным формам аллергенов, которая проводится методом внутрикожного или прик-титрования десятикратными разведениями аллергена. АСИТ начинают с разведения, вызвавшего первую сомнительную или слабоположительную реакцию. Во избежание получения ложноотрицательных реакций кожи перед проведением тестирования рекомендуют отказаться от применения антигистаминных препаратов на 1—14 дней (в зависимости от препарата, принимаемого больным), не допускается также введение препаратов адреналина в течение суток.

История применения АСИТ в России, развитие ее методов связаны с именем академика А. Д. Адо и его школы. Классическая схема АСИТ внедрена в широкую медицинскую практику сотрудниками научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ АМН СССР) Ю. А. Порошиной, Н. В. Адриановой, С. М. Титовой в 1961 году. АСИТ классическим методом начинают сразу после диагностирования атопического заболевания и завершают не позднее чем за 1,5 месяца до начала цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Инъекции аллергена делают в нижнюю треть плеча по заднелатеральной поверхности. Первые инъекции проводят ежедневно или через день, последующие — с интервалами 7—10 дней. Дозу аллергена 0,9—1,0 мл в разведении 1:10 повторяют с интервалами 5—7 дней до начала сезона цветения растений.

Перед каждой инъекцией аллергена врач должен контролировать общее состояние пациента, измерять артериальное давление, проводить физикальное обследование, после инъекции аллергена необходимо наблюдение за пациентом в течение 40—60 минут, так как именно в этот период наиболее велика вероятность развития системных реакций. Контроль за показателями клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографическое исследование и исследование функции внешнего дыхания осуществляются при наличии показаний, а также после каждой 10-й инъекции аллергена.

Существуют также схемы краткосрочной АСИТ: ускоренная — с подкожным введением аллергена 2—3 раза в день; «молниеносная» — вся терапевтическая доза вводится в течение 3 суток подкожно через 3 часа в равных дозах с адреналином; и, наконец, «шок»-метод — курсовая доза аллергена вводится в течение суток подкожно через 2 часа в равных дозах с адреналином. Применение всех краткосрочных вариантов АСИТ рекомендовано только в условиях специализированного стационара.

К ускоренным методам проведения АСИТ прибегают в тех случаях, когда необходимо сократить период времени, затрачиваемый на достижение поддерживающих доз аллергена. Такая необходимость возникает, когда до начала очередного сезона цветения аллергенных растений осталось мало времени или же пациент предпочитает провести лечение за более короткий промежуток времени. Больные получают инъекции аллергенов 2—3 раза в день с интервалом в 2 часа.

АСИТ ускоренным методом можно проводить на фоне приема антигистаминных препаратов. При этом предпочтение отдается неметаболизируемым блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов III поколения.

Ускоренный курс АСИТ проводят под контролем общего состояния пациента, клинического анализа крови и мочи 1 раз в 5 дней, после окончания АСИТ проводится биохимический анализ крови, электрокардиографическое исследование и определяется функция внешнего дыхания. Курс лечения составляет 10—15 дней. После выписки из стационара пациенту назначают поддерживающие дозы аллергена — 1 раз в 14 дней. В качестве поддерживающей дозы выбирают максимальную хорошо переносимую пациентом дозу аллергена. Лечение заканчивают за 1—2 недели до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Особо следует подчеркнуть, что вышеописанные схемы являются примерными. С учетом данных наблюдения за пациентом аллерголог может изменить схему АСИТ.

В настоящее время описаны некоторые неинъекционные методы АСИТ. Наибольшее распространение получил пероральный вариант АСИТ, широко применяемый в педиатрической практике. Его достоинствами являются хорошая переносимость больными лечебных доз препаратов, возможность достижения очень высоких курсовых доз аллергена, низкая степень риска развития анафилактических реакций, отсутствие риска заражения опасными для жизни инфекциями, существующего при инъекционном введении препаратов. В ряде исследований эффективность этого метода АСИТ оценивается очень высоко [4].

Сублингвальный метод АСИТ рассматривается как вариант перорального. Для лечения этим методом используют специальные растворы аллергенов, дозируемые в виде капель, и таблетированную форму — для подъязычного применения. Доказаны высокая эффективность и безопасность данного метода при лечении атопических заболеваний с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым и пыльцевым аллергенам [11].

Другие виды локальной АСИТ описаны в исследованиях, по результатам которых можно сделать выводы о том, что риск развития реакций со стороны шоковых органов, непосредственно в которые вводится аллерген, достаточно высок, хотя анафилактические реакции встречались крайне редко. Эти методы не нашли широкого распространения в клинической практике.

Важно подчеркнуть, что при разных режимах, схемах и способах введения аллергенов удается достигать преимущественного воздействия на разные составляющие механизма АСИТ.

Особенность аллергии на ужаление перепончатокрылыми насекомыми заключается в том, что сенсибилизирующее и разрешающее введение аллергенов в обычных условиях происходит парентерально, а из-за стремительности развития и тяжести аллергической реакции высок риск летального исхода.

Диагностика аллергии к яду перепончатокрылых насекомых основывается на анализе клинических проявлений заболевания и выявлении IgE-зависимого характера аллергии путем постановки кожных тестов и определения специфических IgE-антител к яду насекомого в сыворотке пациента [10].

Лечение аллергии на ужаление перепончатокрылыми включает обязательное соблюдение профилактических мер по предупреждению контакта с насекомыми, а также аллергенспецифическую иммунотерапию.

Лица с аллергическими реакциями на ужаление перепончатокрылыми насекомыми должны иметь при себе паспорт больного аллергическим заболеванием и противошоковый комплект. В паспорте должны быть указаны диагноз, домашний адрес и телефон больного, а также перечислен комплекс мер, предпринимаемых в случае ужаления насекомым. Противошоковый комплект включает шприцы, иглы и препараты для инъекционного введения: 0,1%-ный раствор адреналина, глюкокортикоид системного действия, антигистаминный препарат. В период вылета перепончатокрылых насекомых больным рекомендуют постоянный прием антигистаминных препаратов, предпочтение следует отдавать препаратам III поколения.

АСИТ проводят коммерческими аллергенами из яда перепончатокрылых.

Начальную дозу подбирают по результатам аллергометрического титрования, позволяющего оценить индивидуальную чувствительность пациента к данному аллергену.

Рекомендуемая доза, достигаемая в процессе АСИТ, равна 100 мкг белка яда, что соответствует ужалению двумя пчелами и, вероятно, несколько большим количеством ос. Доза в 200 мкг рекомендуется только пчеловодам, которых часто жалят несколько пчел одновременно.

Давно признанным и обоснованным положением в аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение АСИТ становится необходимым, разумеется, при соблюдении вышеупомянутых условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний располагает в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания (Hl-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β₂-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Современные фармакологические средства обладают мощным противовоспалительным действием и лишены тяжелых побочных эффектов, характерных для их предшественников, что позволяет получить хороший терапевтический эффект у большинства больных. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять АСИТ, а с другой — АСИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Анализ литературных данных и опыт, накопленный клиницистами Института иммунологии МЗ РФ и другими специализированными аллергологическими центрами, позволяет говорить о возможности комбинированного лечения атопических заболеваний АСИТ и фармакологическими препаратами (антигистаминными средствами, топическими формами ГКС, кромолиновыми производными, теофиллинами) [7].

Содержащееся в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к проведению АСИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия оказывается неэффективна, не может быть принято хотя бы потому, что АСИТ тем эффективнее, чем раньше она начата. Кроме того, своевременно проведенная АСИТ, во-первых, позволяет предупредить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых, снизить (или полностью устранить) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения АСИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть лекарственными средствами. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что до 75% больных бронхиальной астмой, которым успешно проведена АСИТ, за 20-летний период наблюдения не имели выраженных обострений. Эти данные подтвердились и в педиатрической практике. Так, согласно ряду исследований, более 60% детей, которым проведена АСИТ, в последующем не имели симптомов бронхиальной астмы, в то время как в группе сравнения число таких пациентов не превышало 20% [9].

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда зудом в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции возникают в первые 30 минут, хотя могут наблюдаться и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций — повод для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения), применяют для последующих введений.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Если они и возникают, то обычно в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. Системные реакции подразделяются на не угрожающие и угрожающие жизни пациента (анафилактический шок, отек жизненно важных органов). К системным реакциям могут быть отнесены такие симптомы, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (H1-антагонистами или ингаляционными β₂-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отека Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контроль над которыми должен быть установлен благодаря соответствующему лечению.

Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. Необходимо:

• немедленно наложить жгут выше места инъекции аллергена;
• обколоть место инъекции раствором адреналина 0,1% в количестве 0,2-0,5 мл;
• внутривенно ввести 2,0-4,0 мл раствора антигистаминного препарата (тавегил, супрастин) и 30-60 мг преднизолона;
• в случае возникновения бронхоспазма внутривенно ввести раствор эуфиллина 2,4% — 10,0 мл;
• при появлении признаков развития анафилактического шока — провести экстренные противошоковые мероприятия в условиях отделения реанимации.

После купирования системной реакции пациент должен в течение суток находиться под наблюдением врача в стационаре.

Появление системных реакций предполагает обязательный пересмотр программы АСИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникнуть и через 30—60 минут после инъекции аллергена. По размеру местной реакции нельзя достоверно предсказать системную реакцию. Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникают вследствие отклонения от принятых правил проведения АСИТ [12].

• Нарушения протокола проведения АСИТ:
  • неправильно подобранная доза аллергена;
  • использование в ходе АСИТ аллергена из нового флакона (переход на другую серию с другой аллергенной активностью);
  • введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;
  • введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания (в том числе не аллергического характера).
• Чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности у пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз).
• Одновременное использование пациентами β-блокаторов.

По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частоту проявления нежелательных системных реакций можно считать низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений АСИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению АСИТ допускаются не только аллергологи, но и врачи других специальностей, в том числе врачи широкой практики (семейные врачи). Напротив, там, где АСИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт проведения такого рода лечения, а сама терапия осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, располагающих необходимыми средствами для лечения возможных побочных эффектов, системные реакции если и возникают, то не приводят к серьезным последствиям. В связи с вышеизложенным обязательным можно считать следующее правило: аллергенспецифическая иммунотерапия должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают [5]. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на наличие такого диагноза к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.

• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
• онкологические заболевания;
• тяжелые психические расстройства;
• лечение β-блокаторами, включая топические формы;
• невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
• тяжелая форма бронхиальной астмы, не поддающаяся контролю с помощью фармакотерапии (FEV1 менее 70% после проведения адекватной фармакотерапии);
• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
• дети моложе 5 лет.

Беременность не является абсолютным противопоказанием для проведения АСИТ. Большинство специалистов придерживаются той точки зрения, что во время беременности начинать аллергенспецифическое лечение не следует, однако если оно уже было начато до наступления беременности, то прерывать его не нужно.

Совершенствование АСИТ, равно как и лечебных форм аллергенов, направлено, с одной стороны, на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышения терапевтической эффективности АСИТ и улучшения профиля безопасности лечебных форм аллергенов.

С этими целями изменяют способы введения и доставки лечебных аллергенов, а также используют и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

Разработка этих новых и чрезвычайно актуальных научных направлений обеспечит повышение эффективности аллергенспецифической терапии и позволит еще шире использовать ее в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

О. М. Курбачева, кандидат медицинских наук ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

источник