Меню Рубрики

Аспириновая бронхиальная астма в анамнезе

Аспириновая бронхиальная астма – это псевдоаллергическое хроническое воспаление дыхательных путей, обусловленное гиперчувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам и проявляющееся заложенностью носа, ринореей, затруднением дыхания, кашлем, приступами удушья. Течение болезни тяжелое. Диагностика предусматривает тщательный анализ анамнестических данных и жалоб, оценку результатов физикального обследования, функции внешнего дыхания. Лечение основано на исключении нестероидных противовоспалительных препаратов, соблюдении специальной диеты, применении бронходилататоров, глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Аспириновая бронхиальная астма – это особый вариант бронхиальной астмы, при котором развитие бронхоспастического синдрома обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), в том числе к ацетилсалициловой кислоте, а также природным салицилатам. Возникающее при этом нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к появлению бронхоспазма и сужению просвета бронхов. Аспириновая бронхиальная астма имеет тяжелое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.

Встречается заболевание в основном у взрослых, причем чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. Непереносимость НПВС наблюдается у 10-20% больных бронхиальной астмой, причем эти цифры увеличиваются при сочетании астмы с риносинуситами. Впервые гиперчувствительность к аспирину с развитием ларингоспазма и затрудненного дыхания была выявлена еще в начале XX века, вскоре после открытия и внедрения в клиническую практику ацетилсалициловой кислоты.

Возникновение аспириновой бронхиальной астмы обусловлено повышенной чувствительностью к аспирину и другим НПВС: диклофенаку, ибупрофену, индометацину, кетопрофену, напроксену, пироксикаму, мефенамовой кислоте и сулиндаку. Причем в большинстве случаев в отношении вышеперечисленных медикаментов отмечается перекрестная реакция, то есть при наличии повышенной чувствительности к аспирину в 50-100% случаев будет наблюдаться гиперчувствительность и к индометацину, сулиндаку и т. д.

Нередко гиперреакция с развитием бронхоспазма отмечается не только на лекарственные препараты, но и на природные салицилаты: помидоры и огурцы, апельсины и лимоны, яблоки и перец, некоторые ягоды (малина, клубника, земляника и др.), приправы (корица, куркума). Кроме того, повышенная чувствительность нередко развивается на желтый краситель тартазин, а также различные консервированные продукты, в состав которых входят производные салициловой и бензойной кислоты.

Механизм развития бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья при аспириновой астме обусловлен не классической аллергией, а нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (зачастую такое нарушение генетически обусловлено) под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом в избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены, которые усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма, провоцируют избыточную секрецию бронхиальной слизи, повышают сосудистую проницаемость. Это позволяет считать данную патологию респираторной псевдоатопией (псевдоаллергией).

Кроме этого у больных происходит угнетение циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением образования простагландинов E, расширяющих бронхи и увеличением количества простагландинов F2a, суживающих бронхиальное дерево. Еще один патогенетический фактор, участвующий в развитии аспириновой бронхиальной астмы – усиление активности тромбоцитов при поступлении в организм нестероидных противовоспалительных средств. Повышенная агрегация тромбоцитов приводит к усиленному выделению из них таких биологически активных веществ, как тромбоксан и серотонин, вызывающих спазм бронхов, повышенную секрецию бронхиальных желез, нарастание отека слизистой оболочки бронхов и развитие бронхообструктивного синдрома.

Выделяют несколько вариантов течения аспириновой бронхиальной астмы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам с атопической бронхиальной астмой.

Заболевание чаще всего развивается у больных, страдающих хроническим риносинуситом или астмой, нередко впервые появляясь на фоне вирусной или бактериальной инфекции при приеме в связи с этим какого-либо жаропонижающего средства. Обычно в течение 0,5-1 часа после попадания в организм аспирина или его аналогов появляется обильная ринорея, слезотечение, покраснение лица и верхней части грудной клетки, развивается приступ удушья, соответствующий классическому течению бронхиальной астмы. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, снижением артериального давления с головокружением и обморочными состояниями.

При изолированной («чистой») аспириновой бронхиальной астме характерно развитие приступа удушья вскоре после приема НПВС при отсутствии других клинических проявлений и относительно благоприятном течении заболевания.

При аспириновой триаде отмечается сочетание признаков риносинусита (заложенность носа, насморк, головная боль), непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (боль в висках, ринорея, приступы чихания и слезотечения) и тяжелого прогрессирующего течения астмы с частыми приступами удушья, развитием астматического статуса.

При сочетании аспириновой и атопической бронхиальной астмы, наряду с аспириновой триадой, отмечаются признаки аллергических реакций с развитием бронхоспазма на попадание в организм пыльцы растений, бытовых и пищевых аллергенов, а также нередкие признаки поражения других органов и систем, в том числе явления рецидивирующей крапивницы, экземы, атопического дерматита.

Правильный диагноз при аспириновой бронхиальной астме можно установить при условии тщательного сбора анамнеза, установления четкой связи развития астматических приступов с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также лекарственных препаратов, в состав которых входит аспирин, «природных» салицилатов и пищевого красителя тартазина.

Облегчает диагностику наличие у больных аспириновой бронхиальной астмой, так называемой аспириновой триады, то есть сочетания непереносимости НПВС, тяжелых приступов удушья и клинических признаков хронического полипозного риносинусита (подтверждаемых при проведении рентгенографии придаточных пазух носа и эндоскопическом исследовании носоглотки).

Для подтверждения диагноза информативны провокационные тесты с ацетилсалициловой кислотой и индометацином. Вводить НПВС можно перорально, назально или ингаляционно. Исследования должны проводиться только в специализированном медицинском учреждении, оснащенном средствами сердечно-легочной реанимации, так возможно развитие анафилактоидных реакций во время проведения провокационного теста. Проба считается положительной при появлении признаков удушья, нарушения носового дыхания, насморка, слезотечения и снижении ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) при исследовании функции внешнего дыхания.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики аспириновой бронхиальной астмы с другими заболеваниями (атопическая астма, хроническая обструктивная болезнь легких, острые респираторные инфекции, туберкулезные и опухолевые поражения бронхов, сердечная астма и др.). При этом выполняются необходимые инструментальные и лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, бронхоскопия, спирометрия, УЗИ сердца, проводятся консультации пульмонолога, аллерголога-иммунолога, кардиолога, отоларинголога и других специалистов.

Лечение больных аспириновой бронхиальной астмой проводится в соответствии с общими рекомендациями, разработанными для оказания помощи при различных вариантах бронхиальной астмы. Важно исключить употребление аспирина и других НПВС, а также продуктов питания, содержащих природные салицилаты. При необходимости по согласованию с лечащим врачом может быть разрешен прием относительно безопасных препаратов, например парацетамола.

Основные лекарственные средства, используемые для предупреждения приступов удушья у больных аспириновой бронхиальной астмой – ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат), ингаляционные b2-агонисты длительного действия (формотерол и сальметерол), а также антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон). Кроме того, проводится плановое лечение хронических риносинуситов и назальных полипов.

В период обострения при приступе удушья назначаются быстродействующие ингаляционные b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), теофиллин, эуфиллин. При тяжелом течении аспириновой бронхиальной астмы используются пероральные и инъекционные глюкокортикостероиды, инфузионная терапия. При наличии сопутствующего хронического полипозного риносинусита может проводиться хирургическое лечение с эндоскопическим удалением полипов.

источник

Аспириновая бронхиальная астма: особенности диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) является актуальной проблемой для врачей многих специальностей, применяющих эти препараты при широком круге заболеваний. Аспириновая бронхиальная астма часто проявляется в виде триады: бронхиальная астма, гиперчувствительность к АСК и НПВП, полипозный риносинусит. Аспирининдуцированное респираторное заболевание может ограничиваться изолированным полипозным и, реже, неполипозным риносинуситом. Диагностика проводится на основании анамнестических и клинических признаков. При отсутствии типичного анамнеза диагноз гиперчувствительности к НПВП подтверждается с помощью провокационного теста. Лечение включает противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты), исключение/ограничение триггеров и по строгим показаниям десенситизацию АСК, а также новое направление терапию биологическими препаратами (омализумаб и др.)

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Воржева Ирина Ивановна,

Аспириновая бронхиальная астма: особенности диагностики и лечения

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) является актуальной проблемой для врачей многих специальностей, применяющих эти препараты при широком круге заболеваний. Аспириновая бронхиальная астма часто проявляется в виде триады: бронхиальная астма, гиперчувствительность к АСК и НПВП, полипозный риносинусит. Аспирининдуцированное респираторное заболевание может ограничиваться изолированным полипозным и, реже, неполипозным рино-синуситом. Диагностика проводится на основании анамнестических и клинических признаков. При отсутствии типичного анамнеза диагноз гиперчувствительности к НПВП подтверждается с помощью провокационного теста. Лечение включает противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты), исключение/ограничение триггеров и по строгим показаниям десенситизацию АСК, а также новое направление — терапию биологическими препаратами (омализумаб и др.).

Ключевые слова: аспириновая бронхиальная астма, аспирининдуцированное респираторное заболевание, гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам.

В 1899 г. промышленно синтезированная ацетилсалициловая кислота (АСК) была зарегистрирована под товарным знаком «аспирин». С 1915 г. начался безрецептурный отпуск препарата, и через несколько лет (в 1922 г.) M.F. Widal et al. описали «идиосинкразическую анафилаксию», вызываемую АСК [1]. Было замечено, что у значительной части пациентов с «идиосинкразией» к АСК отмечалась бронхиальная астма (БА), которая была названа «аспириновой». Позднее, в 1968 г., M. Samter, R.F. Beers обобщили накопленные к тому времени знания о клинических особенностях и возможных механизмах интоле-рантности к АСК у больных БА [2]. В XX веке многие годы использовалось понятие «астматическая триада», которое подчеркивало, что у пациентов наблюдается сочетание БА, риносинусита (часто полипозного) и непереносимости АСК, которая проявляется приступами удушья, а также назальными симптомами (ринорея и блокада носа).

К началу текущего столетия появился термин AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease -аспирининдуцированное, или аспиринзависи-мое респираторное заболевание), отражающий понимание того, что БА и риносинусит при данной патологии тесно связаны патогенетически.

I Ирина Ивановна Воржева — канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии и аллергологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Кроме того, стали известны случаи непереносимости АСК у больных риносинуситом без БА [3].

Новое, относительно недавно введенное понятие — NERD (nonsteroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease — респираторное заболевание, индуцированное нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)) подчеркивает, что триггерами при данной патологии являются не только АСК, но и другие НПВП [4]. В соответствии с современными представлениями о патогенезе NERD предлагается заменить старый термин «непереносимость АСК и НПВП» на «гиперчувствительность» (ГЧ).

Выделяют пять вариантов ГЧ к АСК и НПВП (табл. 1) [4].

Синдром NERD относится к варианту неиммунологической ГЧ, связанной с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (АК).

Механизмы развития аспириновой БА

Патогенез аспириновой БА (АБА) до сегодняшнего дня остается во многом непонятным. По воспалительному фенотипу АБА относится к эозино-фильной, по молекулярному (цитокиновому) эн-дотипу — к ТЪ2-опосредованной (ТЪ2-хелперной) патологии [5]. Как и другие варианты БА, АБА является многофакторным заболеванием. Ацетилсалициловая кислота и НПВП — это только два из многих триггеров АБА. Существует значительная доказательная база по поводу того, что патологическая реакция на НПВП при АБА

Фосфолипиды клеточных мембран

Хемотаксис и активация нейтрофилов

Бронхоспазм,отек, гиперсекреция слизи, хемотаксис и активация эозинофилов

Рис. 1. Схема метаболизма АК по циклооксигеназному и 5-ЛО пути с точками воздействия АСК/НПВП и разных стимулов (инфекция, воспаление и др.). Адаптировано из [39].

(и NERD в целом) связана с генетически обусловленным нарушением метаболизма АК [4, 6, 7].

Важными медиаторами, участвующими в патогенезе АБА, являются цистеиниловые лей-котриены (ЛТ) — ЛТС4, ЛТБ4, ЛТЕ4, обладающие провоспалительными и бронхоконстрик-торными свойствами и образующиеся у таких больных по 5-липоксигеназному (5-ЛО) пути в избыточных количествах. При воздействии различных патогенных стимулов (например, респираторных вирусов) у больных с ГЧ к АСК/НПВП

Таблица 1. Типы реакций, индуцированных АСК и НПВП [4^

значительно повышается концентрация ЛТ в результате чрезмерной активации образования АК из фосфолипидов мембран в клетках воспаления. Но в наибольшей степени на дефектный метаболизм АК влияют АСК и НПВП, ингиби-рующие активность циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1).

Известно два типа ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Лекарственные средства-ингибиторы ЦОГ подразделяются на 4 группы [4, 8]:

1) селективные ингибиторы ЦОГ-1 (АСК);

Клинические проявления реакции Предшествующие факторы риска Механизмы ГЧ Реакция при первом введении Перекрестные реакции с другими НПВП Дополнения

Ринит/БА Ринит, РС, ПРС, БА Угнетение ЦОГ-1 Да АСК и НПВП Ингибиторы ЦОГ-1 Синдром ЛЕИБ

Крапивница/ ангионевротический отек Хроническая крапивница Угнетение ЦОГ-1 Да АСК и НПВП Ингибиторы ЦОГ-1 Крапивница обостряется при употреблении препаратов, но существует и вне их приема

Крапивница/ ангионевротический отек/редко анафилаксия Нет Угнетение ЦОГ-1 Возможно прямое высвобождение гистамина базофилами и тучными клетками Да АСК и НПВП Ингибиторы ЦОГ-1 Проявления только при приеме АСК и НПВП

Крапивница/ ангионевротический отек/анафилаксия Нет ^Е-опосредованные реакции Нет Необходим период сенсибилизации Нет Сенсибилизация только к одному НПВП определенной структуры

Замедленные кожные, органные, системные проявления Нет Опосредованные Т-клетками реакции Нет Необходим период сенсибилизации Нет Сенсибилизация только к одному НПВП определенной структуры

Обозначения: РС — риносинусит, ПРС — полипозный РС, ЦОГ-1 — циклооксигеназа 1-го типа, IgE — иммуноглобулин Е.

Таблица 2. Классы НПВП* [4, 8]

Сильные неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Слабые неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Декскетопрофен Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам Напроксен Пироксикам Теноксикам Флурбипрофен Этодолак Парацетамол (ацетаминофен) Метамизол натрия Фенилбутазон Пропифеназон Мелоксикам Нимесулид Парекоксиб Целекоксиб

* Представлены препараты, зарегистрированные в РФ.

2) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство «классических» НПВП);

3) преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид, мелоксикам;

4) специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 — коксибы.

Противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие АСК/НПВП связано с торможением синтеза простагландинов (ПГ) различных классов (рис. 1).

Лекарственные триггеры АБА в основном представлены АСК и неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (табл. 2) [4, 8].

В то же время преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 и коксибы значительно реже вызывают симптомы ГЧ у пациентов с АБА. Предполагается, что это связано с тем, что АСК и неселективные ингибиторы ЦОГ угнетают синтез ПГЕ2, а селективные существенно не влияют на его уровень. В последние годы уделяется большое внимание значению ПГЕ2 в патогенезе АБА. При нормальном метаболизме арахидоновой кислоты ПГЕ2 угнетает активность 5-ЛО, образование ЛТ и активацию эозинофилов и тучных клеток, т.е. выполняет регулирующую функцию в тканевом воспалении. В ряде исследований получены данные о снижении при АБА образования ПГЕ2 в назальном эпителии, тканях полипов и клетках периферической крови. Кроме того, у больных АБА обнаружено снижение экспрессии рецепторов ПГЕ2 в клетках воспаления, инфильтрирующих слизистую носа. Одним из доказательств протективного действия ПГЕ2 является тот факт, что при провокационном тесте (ПТ) с АСК ингаляция ПГЕ2 способствует уменьшению бронхоконстрикции и снижению содержания ЛТЕ4 в моче (которое обычно выше при АБА, чем при атопической БА и у здоровых лиц). Эти результаты, по-видимому, свидетельствуют

о том, что извращение синтеза ПГЕ2 и/или функции рецепторов может играть важную роль в механизмах болезни [4, 7, 9, 10].

Выявлено также, что при уменьшении синтеза ПГЕ2 увеличивается относительная активность ПГБ2, который является хемоаттрактантом для ТЪ2-клеток и эозинофилов [11]. Этот факт может служить одним из объяснений принадлежности «чистой» АБА (т.е. не сочетающейся с атопической) к ТЪ2-цитокиновому эндотипу.

Читайте также:  Влияние веса на астму

Характерной особенностью АБА является эозинофильная инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей. Гиперпродукция ЛТ по 5-ЛО пути может быть одним из важных факторов активации эозинофилов, на поверхности которых экспрессируются рецепторы к различным ЛТ. Кроме того, известен и другой путь активации АК (15-ЛО), в результате которого дополнительно образуются эозинофильные хемотаксиче-ские факторы (EXA4, EXC4, EXD4, EXE4), уровень которых значительно повышен при АБА [6, 7].

В последнее время интенсивно изучается роль суперантигенов Staphylococcus aureus (S. aureus) в патогенезе NERD; обнаружена высокая степень колонизации S. aureus слизистой дыхательных путей. Имеются данные, что подавление активности рецепторов nrE2 может быть вызвано эн-теротоксином В S. aureus. Кроме того, выявлено, что уровень сывороточных иммуноглобулинов Е (IgE) к энтеротоксинам А и В (SEA/SEB) значительно выше у пациентов с АБА, чем у больных атопической БА. У пациентов с высоким содержанием IgE к SEA также отмечается более выраженная бронхиальная гиперреактивность. Не только в сыворотке, но и в ткани назальных полипов обнаруживаются IgE к суперантигенам S. aureus, уровень которых хорошо коррелирует с активностью эозинофилов. Приведенные факты свидетельствуют о вовлечении специфического IgE-ответа на суперантигены S. aureus при развитии эозинофильного воспаления дыхательных путей при АБА [6, 7, 12].

Заслуживает внимания гипотеза о взаимосвязи АБА с хронической вирусной инфекцией. Согласно этой теории, подтверждаемой результатами исследований, иммунный ответ на вирусы приводит к появлению специфических цитоток-сических лимфоцитов. Их чрезмерная активация контролируется nrE2, а неселективные НПВП у больных АБА блокируют продукцию П^2, следствием чего является атака цитотоксических лимфоцитов на клетки респираторного тракта, инфицированные вирусами. В процессе таких реакций высвобождаются лизосомальные энзимы и медиаторы воспаления, что приводит к пер-систирующему течению и обострениям АБА [13].

Респираторное заболевание, индуцированное НПВП, чаще всего проявляется в форме классической триады: БА, ГЧ к АСК/НПВП, полипоз-ный риносинусит (ПРС), — но может наблюдаться и у пациентов с БА без ПРС, при изолированном ПРС и, реже, у больных неполипозным риноси-нуситом. Аспириновая БА, как правило, имеет персистирующее течение, характерны частые обострения, в том числе вирусиндуцированные, в некоторых особо тяжелых случаях может формироваться необратимая бронхиальная обструкция и стероидозависимость [4, 10, 14-17].

Риносинусит при NERD также отличается постоянным упорным течением и инфекционными обострениями. Назальные полипы выявляют при эндоскопии у 60% больных риносинуситом, а при использовании компьютерной томографии (КТ) — у 90% [6, 10, 17]. При длительном динамическом мониторинге состояния придаточных пазух носа с помощью КТ полипы обнаруживаются в первую очередь в синусах, а лишь потом в носовых ходах. По мере прогрессирования болезни вовлекаются все придаточные пазухи (пансинусит). Большинство пациентов с ПРС жалуются на постоянную заложенность носа, ги-посмию или аносмию, выраженную ринорею со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, а также на боль в области лица, головную боль. Полипы обычно рецидивируют после оперативного лечения, если пациент не получает терапию глюкокортикостероидами (ГКС).

Респираторное заболевание, индуцированное НПВП, чаще встречается у женщин, в соотношении с мужчинами 2 : 1. Типичный возраст дебюта болезни колеблется в интервале от 20 до 40 лет, но нередко АБА бывает вариантом поздно возникшей БА. Иногда первые признаки заболевания появляются в детстве. В редких случаях NERD ограничивается только ПРС без формирования БА [4, 15, 16, 18].

Типичные проявления ГЧ у больных NERD обычно наблюдаются при уже сформировавшейся БА, но иногда именно первый приступ удушья у больных риносинуситом происходит на фоне приема АСК или НПВП. Как при персисти-рующей БА, так и при ее дебюте лекарственно-индуцированный бронхоспазм может протекать очень тяжело, вплоть до развития астматического статуса. Выраженность реакции часто бывает дозозависимой. Наблюдаются также и другие респираторные симптомы: кашель, ринорея, охриплость голоса, стридор. Иногда дыхательные расстройства сопровождаются гиперемией и отеком лица, конъюнктивитом, крапивницей, абдоминальными болями, рвотой, в редких случаях

Таблица 3. Продукты с высоким содержанием естественных салицилатов [20]

Фрукты и ягоды Овощи Орехи Специи

Яблоки, абрикосы, Томаты, Миндаль, Карри,

апельсины, лимоны, перец, арахис, корица,

грейпфруты, виноград, картофель, кедровые, куркума,

персики, дыни, сливы, огурцы, макадамия, мята,

финики, ежевика, редис, фисташки розмарин,

малина, земляника, шпинат, тимьян,

клубника, вишня, черная оливки тмин,

и красная смородина, укроп

регистрируется снижение артериального давления. Клиническая картина реакции ГЧ к НПВП может развиваться быстро — через 15-20 мин или более медленно — от 30 мин до 1-3 ч [4, 7, 10, 15, 16, 19].

У пациентов с NERD в форме изолированного риносинусита (без БА) проявления ГЧ к НПВП характеризуются только симптомами вовлечения верхних дыхательных путей: чиханием, ри-нореей, блокадой носа, иногда кашлем [4, 6, 15].

В некоторых случаях первые признаки лекарственной ГЧ ярко не проявляются. Тем не менее заподозрить формирование NERD можно, если течение БА становится неконтролируемым на фоне назначенных по какому-либо поводу АСК или НПВП. Еще один вариант достаточно «стертой» картины дебюта NERD связан с приемом НПВП на фоне простуды у больных БА и рино-синуситом. В таких случаях обострение заболеваний обычно объясняют триггерным действием респираторной инфекции, а влияние НПВП может оказаться вне поля зрения врача.

У части больных NERD отмечается ГЧ к пищевым продуктам, содержащим природные салицилаты [15, 17, 20]. Перечень таких продуктов достаточно широк (табл. 3), но наиболее часто это малина, земляника, черная смородина — ягоды, используемые в народной медицине в качестве жаропонижающих и противовоспалительных средств.

Интересно, что название «салицилаты» у исторически первых лекарственных противовоспалительных средств происходит от латинского названия ивы (salix), в коре которой была обнаружена салициловая кислота.

Диагностика АБА проводится в первую очередь на основании анамнеза и клинических особенностей, однако в ряде случаев ГЧ к АСК подтверждается с помощью ПТ. Лабораторная диагностика ГЧ к АСК/НПВП, несмотря на свою потенциальную привлекательность вследствие безопасности для больного, пока не получила

широкого распространения. Это связано как с высокой стоимостью, так и с недостаточной доказательной базой в отношении чувствительности, специфичности и воспроизводимости методов. Тестами, которые находятся в стадии изучения для применения в реальной клинической практике, являются флоуцитометрическое определение маркеров аспирининдуцированной активации базофилов и образования 15-гидро-ксиэйкозатетраеновой кислоты в лейкоцитах периферической крови [4].

Предполагать наличие АБА следует во всех случаях эозинофильной БА, сочетающейся с гиперпластическим риносинуситом или ПРС. В тех случаях, когда у больного при приеме АСК и/или НПВП по данным анамнеза имелись характерные побочные реакции, проведение ПТ для подтверждения диагноза не требуется [4, 21]. Обследование таких пациентов должно включать общепринятые для БА функциональные тесты и дополнительные методы, позволяющие оценить выраженность полипоза носа и придаточных пазух (интраназальная эндоскопия и КТ), а также эозинофильного воспаления (цитология носового секрета и мокроты, оксид азота в выдыхаемом воздухе). Эта исходная информация необходима для последующего мониторинга эффективности лечения.

Так как в основе NERD лежат неиммунологические механизмы ГЧ к АСК и НПВП, кожные тесты с этими лекарственными препаратами для диагностики АБА не применяются. В комплекс обследования должно входить стандартное аллергологическое тестирование, включающее кожные пробы и по показаниям определение специфических IgE к основным атопическим аллергенам, так как атопия отмечается у 30-70% больных АБА [4, 10, 15, 17].

У многих больных АБА повышен уровень общего IgE, даже в тех случаях, когда ни по данным анамнеза, ни по результатам специфической диагностики не обнаруживают признаков атопии [7, 15]. Одним из возможных объяснений этого факта является стимуляция синтеза IgE суперантигеном S. aureus [6, 7]. У пациентов с АБА в сравнении с больными БА без ГЧ к НПВП отмечается более высокий уровень общего IgE и эозинофильного катионного протеина в сыворотке и, как правило, контроль болезни хуже [15]. M. Kowalski et al. у больных тяжелой, терапевтически резистентной БА обнаружили повышенный уровень специфических IgE к суперантигену S. aureus, что сочеталось с увеличением содержания в сыворотке общего IgE, эозинофильного катионного протеина и снижением параметров функции внешнего дыхания [12].

Провокационный тест. Необходимость в ПТ возникает при наличии клинических признаков АБА, но отсутствии четких указаний в анамнезе на ГЧ к АСК и/или НПВП. Специалисты, занимающиеся проблемой NERD, отмечают его ги-подиагностику в случае ориентирования только на данные анамнеза пациента. Однако недиагно-стированная ГЧ к НПВП представляет реальную угрозу для жизни больного, в связи с чем рекомендуется более широкое применение ПТ в специализированных клиниках. Так, распространенность NERD среди больных БА по данным анамнеза составляет 4-11%, а при использовании ПТ с АСК частота диагностированной ГЧ у больных БА возрастает до 21-28% [4, 14-17, 22].

Несмотря на то что у пациентов с NERD регистрируется ГЧ не только к АСК, но и к другим НПВП, стандартизованным ПТ является только аспириновый. Существует несколько его модификаций [4, 22]:

1) пероральный простой слепой плацебокон-тролируемый ПТ;

2) ингаляционный простой слепой плацебо-контролируемый ПТ с лизин-аспирином (специальная растворимая форма, в РФ не зарегистрирована);

3) назальный простой слепой плацебоконтро-лируемый ПТ с лизин-аспирином.

Ингаляционный тест для диагностики АБА используется с 1977 г., преимущественно в хорошо оснащенных специализированных клиниках. Этот тест является более безопасным, так как крайне редко вызывает системные реакции, он быстрее и легче проводится, чем пероральный, однако несколько менее чувствителен. Назальная провокация в последние годы рекомендуется для пациентов с изолированным риносинуситом без БА или, напротив, больным тяжелой БА, которым пероральный или ингаляционный тест проводить опасно. Пероральный ПТ применяется в клинической практике с начала 1970-х годов, в последующие годы он был стандартизован и получил более широкое распространение в мире.

Известны разные варианты перорального ПТ, но независимо от модификации главными требованиями к его безопасности являются постепенное повышение дозы АСК и тщательный мониторинг состояния пациента [14, 19, 22, 23]. Чувствительность стандартизованного перорального ПТ (при снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) >20% и/или появлении экстраторакальных симптомов, таких как выраженная ринорея, носовая блокада и др.) составляет 89%, а специфичность достигает 93% [22]. При отрицательном ПТ с АСК при положитель-

ном анамнезе не исключается ГЧ к НПВП, так как при контролируемом течении АБА на фоне базисной фармакотерапии тканевая реактивность может снижаться [4]. Условия для проведения ПТ:

• ПТ может проводиться только в стационаре, в специализированном отделении (аллергологи-ческом или пульмонологическом), сертифицированным персоналом;

• могут потребоваться реанимационные мероприятия, поэтому должны быть доступны препараты и оборудование для оказания немедленной помощи;

• пациент должен находиться в стабильном клиническом состоянии;

• у больных БА исходный ОФВ1 должен быть не ниже 70% от должной величины.

Противопоказания для проведения ПТ:

• наличие в анамнезе тяжелых системных реакций, предположительно связанных с АСК или НПВП;

• тяжелые сопутствующие заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, почек;

• инфекции респираторного тракта в течение 4 нед, предшествующих проведению ПТ;

• прием р-блокаторов в настоящее время, в том числе глазных форм.

Некоторые лекарственные препараты могут угнетать тканевую реактивность и поэтому снижают достоверность отрицательного результата ПТ (табл. 4) [22].

Если пациент постоянно принимает системные ГКС (СГКС), то их доза при проведении ПТ в эквиваленте преднизолона не должна превышать 10 мг/сут. Дозу ингаляционных и назальных ГКС (ИГКС и НГКС) следует снизить до возможно минимальной и не изменять в течение всего периода проведения ПТ. Другие виды ГКС-терапии (накожные, глазные и пр.) также регистрируются и принимаются во внимание, так как и они могут уменьшать ответ на АСК.

В европейском руководстве по диагностике ГЧ к АСК рекомендуется следующий протокол ПТ и режим дозирования: в 1-й день 4-кратно с интервалом в 1,5 ч дается плацебо, а на 2-й день проводится проба [22]. После приема плацебо в 1-й день ОФВХ не должен снижаться i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Антигистаминные препараты 3 дня

Антилейкотриеновые препараты Не менее 1 нед

онная, вызвавшая реакцию, и так называемая кумулятивная, являющаяся суммой доз, принятых в течение дня. Например, в том случае, если положительная реакция наблюдается после применения дозы 500 мг, кумулятивная доза составляет 1000 мг.

У больных БА провокационный тест с АСК считается положительным при снижении ОФВ1 на >20% от исходного. Как правило, значимое снижение ОФВ1 сопровождается клиническими признаками бронхиальной обструкции (ощущение затрудненного дыхания, свистящее дыхание, сухие хрипы при аускультации), могут быть и другие симптомы (кашель, чихание, ринорея, покраснение глаз, лица и др.).

Провокационный тест расценивается как положительный также в тех случаях, когда ОФВ1 не снижается более 20%, но при этом наблюдаются яркие экстрабронхиальные проявления NERD, главным образом выраженная ринорея и блокада носа. В такой ситуации пробу останавливают после любой дозы АСК, не дожидаясь снижения ОФВ1. Все результаты тщательно регистрируют, включая время появления каждого симптома и дозу АСК, которая вызвала реакцию.

К основным направлениям лечения АБА относятся:

• противовоспалительная терапия патологии верхних и нижних дыхательных путей;

• исключение/ограничение триггеров, поддерживающих тканевое воспаление;

• снижение чувствительности к АСК и НПВП (десенситизация (ДС));

• новое направление — биологическая терапия.

Противовоспалительная терапия. Лечение клинических проявлений NERD зачастую представляет непростую задачу в связи с персисти-рующим тяжелым, нередко резистентным к терапии течением АБА и ПРС. Главными лекарст-

Фосфолипиды клеточных мембран

Арахидоновая кислота Циклооксигеназа/ \ 5-ЛО

Рис. 2. Действие ГКС и антилейкотриеновых препаратов на метаболический каскад АК. СуэЛТ^ цистеи-ниловые лейкотриены 1-го типа.

венными средствами фармакотерапии этих заболеваний являются ГКС — универсальные противовоспалительные препараты, действующие на разные патогенетические звенья заболевания [6, 7, 16]. Глюкокортикостероиды уменьшают миграцию в очаг воспаления и/или угнетают активность эозинофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, а также снижают способность резидентных клеток эпителия и эндотелия продуцировать цитокины, хемокины и медиаторы воспаления.

Наиболее выраженное действие на эозино-фильное и IgE-зависимое воспаление при NERD оказывают СГКС. Так, при ПРС 2-недельное лечение СГКС в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг в эквиваленте преднизолона называют «фармакологической полипэктомией» благодаря клиническому эффекту, сопоставимому с хирургическим удалением полипов. Известно, что ГКС редуцируют синтез фосфолипазы A2, тем самым предотвращая образование всех продуктов арахидоно-вого каскада: ЛТ, ПГ, тромбоксанов (рис. 2), что представляется их важным терапевтическим свойством во многих случаях при NERD.

Однако, несмотря на эффективность, длительный прием СГКС лимитируется хорошо известными системными побочными эффектами. В связи с этим предпочтительной является топическая терапия с использованием ИГКС и НГКС. В то же время нередко ИГКС и НГКС даже в максимальных терапевтических дозах не позволяют полноценно контролировать симптомы АБА и ПРС, в связи с чем ведутся поиски лекарственных средств для комбинированной терапии при лечении NERD.

Читайте также:  Прием нпвс при бронхиальной астме

К лекарственным средствам, оказывающим синергичное с ГКС действие на воспаление при

NERD, относятся антилейкотриеновые препараты (АЛП), подразделяемые на две группы в зависимости от их действия на метаболизм АК (см. рис. 2):

• первая группа — ингибиторы фермента 5-ЛО, которые напрямую блокируют его каталитическую активность и таким образом редуцируют образование ЛТ; представителем этого класса лекарств является зилеутон (в РФ не зарегистрирован);

• вторая группа — антагонисты рецепторов цис-теиниловых ЛТ 1-го типа (СуэЛТ^, которые селективно блокируют рецепторы ЛТС4, ЛТБ4 и ЛTE4.

Блокаторы рецепторов СуэЛТ^ зарегистрированные в РФ монтелукаст и зафирлукаст, применяются для лечения как АБА, так и ПРС. Однако в отличие от атопической БА и аллергического ринита, при легком течении которых антагонисты СуэЛТ часто эффективны в виде монотерапии, при NERD они используются в комбинации с ГКС [6, 7, 16]. Это связано с их довольно «узким» фармакологическим действием, которое не позволяет достичь полноценного контроля над сложными механизмами воспаления. В то же время было выявлено, что у больных АБА сочетание АЛП с высокими дозами ИГКС или пероральными ГКС в сравнении с монотерапией ГКС сопровождалось достоверным повышением ОФВ1, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в короткодействующих бронхолитиках и уменьшением числа обострений, снижением объема и даже полной отменой СГКС, улучшением качества жизни [24, 25]. Кроме того, при одновременном назначении АЛП с НГКС они могут улучшать течение риносинусита у больных

NERD и уменьшать частоту рецидивов полипоза после операций [6, 7, 26].

Лечение БА и оценка эффективности терапии проводятся в соответствии с общими принципами, которые изложены в современных международных документах и национальных клинических рекомендациях [27, 28]. Так как АБА обычно характеризуется среднетяжелым/тяжелым персистирующим течением, то лечение соответствует 3-4-й ступени по GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы). Системные ГКС (5-я ступень терапии по GINA) применяются при неконтролируемой БА, несмотря на максимальный объем лечения на 4-й ступени; начинают обычно с 0,5 мг/кг/сут внутрь (пред-низолон или эквивалент), добавляя его к другим базисным препаратам. Продолжительность такого режима терапии СГКС варьирует и определяется скоростью достижения контроля, а затем начинается медленное снижение объема терапии до наименьшей поддерживающей дозы. При этом необходимо стремиться к постепенной полной отмене СГКС на фоне максимального объема базисной терапии.

Основой фармакотерапии риносинусита являются НГКС, которые эффективны у значительной части больных NERD. При ПРС эффективность СГКС и НГКС подтверждена в исследованиях с самым высоким уровнем доказательности [6]. В клинической практике первые признаки субъективного улучшения на фоне НГКС (уменьшение блокады носа, гипосмии, ринореи) оценивают через 2-4 нед. При положительной динамике лечение НГКС проводят неопределенно долго, чаще всего пожизненно. При отсутствии эффекта от начального курса НГКС добавляют СГКС (в эквиваленте преднизолона 0,5 мг/кг) в течение 10-14 дней с последующим снижением объема и отменой системной терапии и продолжением топического лечения. Долговременный эффект фармакотерапии ПРС оценивается по динамике субъективных ощущений пациента и объективных признаков (уменьшение/исчезновение полипов при назальной эндоскопии и КТ носа и придаточных пазух, снижение эозинофи-лии носового секрета).

Отсутствие эффекта от консервативной терапии у больных с множественными полипами и выраженной назальной обструкцией является показанием к оперативному лечению с использованием современной функциональной эндоскопической хирургии. Операция должна выполняться на фоне базисной терапии с достижением полного или частичного контроля БА, при ОФВ1 >70%. Для уменьшения риска обострения БА ре-

комендуется короткий курс СГКС в эквиваленте преднизолона 30-40 мг/сут в течение 3 дней до и 3 дней после операции [17]. За 30-40 мин до начала операции проводится также ингаляция Р2-агониста. В большинстве случаев премедика-ция ГКС и Р2-агонистами снижает вероятность обострения БА. После операции, как правило, продолжают базисную фармакотерапию НГКС [29, 30].

Биологическая (целевая) терапия. В последние годы при тяжелой, терапевтически резистентной АБА изучается возможность дополнительной анти-^Е-терапии. Имеются работы, в которых отмечен эффект омализумаба при АБА с повышенным уровнем общего IgE, рефрактерной к лечению максимальными дозами ИГКС в сочетании с АЛП и длительнодействующими Р2-агонистами и требующей постоянной терапии СГКС. Длительное лечение омализумабом приводило к улучшению контроля болезни, что сопровождалось значительной редукцией дозы СГКС, выраженным снижением уровня эозинофилии, улучшением течения ПРС и даже формированием толерантности к АСК [31, 32].

В других исследованиях при применении мо-ноклональных антител к интерлейкину-5 (мепо-лизумаб) наблюдалось уменьшение симптомов ПРС и размера полипов, снижение эозинофилии в мокроте у больных БА [33, 34].

Ограничение (исключение) действия триггер-ных факторов. У больных NERD резистентное к терапии течение заболевания может поддерживаться различными триггерами. Наиболее важными из них считаются АСК, НПВП и природные салицилаты. Однако для улучшения контроля БА и риносинусита необходимо уменьшать воздействие и других патогенных факторов. Пациенты, особенно пожилые, нуждаются в ежегодной вакцинации против гриппа, по показаниям — в иммунизации пневмококковой вакциной. Активная иммунопрофилактика уменьшает частоту обострений БА, и что особенно важно, тяжелых и жизнеугрожающих обострений [27].

Должно быть ограничено воздействие табачного дыма, других аэрополлютантов, а также профессиональных ирритантов. Необходимо тщательно проанализировать фармакологический анамнез пациента, и кроме НПВП следует обращать внимание на прием p-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Как и при других вариантах БА, эти препараты могут ухудшать контроль болезни. Так как АБА часто сочетается с атопией, после проведения аллергологического обследования должны быть даны рекомендации по обеспечению гипо-аллергенных условий в быту.

При инфекционном обострении NERD, с высокой вероятностью обусловленном активацией S. aureus, применяются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры и индивидуального риска лекарственной ГЧ: защищенные пе-нициллины, цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны, фузидиевая кислота [6].

Актуальной для больных NERD является информация о лекарственных средствах, заменяющих АСК и неселективные НПВП. Исключаются все комбинированные препараты, содержащие АСК (цитрамон, аскофен и др.). Альтернативным жаропонижающим средством является парацетамол, который относится к слабым ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и поэтому в дозах не более 1000 мг обычно хорошо переносится больными AERD, хотя у 5% особо чувствительных пациентов также может вызывать реакции ГЧ [4, 17].

В качестве анальгетика не рекомендуется пи-разолоновое производное — метамизол (анальгин и др.) и все многокомпонентные лекарства, в состав которых он входит (пенталгин-KN, спаз-малгон и др.), так как в связи со способностью метамизола угнетать синтез ПГ он может индуцировать реакции у 9% аспиринчувствительных больных [10]. При легком и умеренном болевом синдроме (зубная и головная боль, альгодисме-норея и др.) с осторожностью возможно использование средних доз парацетамола или ингибиторов ЦОГ-2 (см. табл. 2). При необходимости интенсивной болеутоляющей терапии применяются агонисты опиоидных рецепторов — наркотические анальгетики морфин и тримеперидин или ненаркотические синтетические препараты буторфанол и трамадол, а также флупиртин.

Опасность для больных АБА представляют «классические» НПВП — сильные неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (см. табл. 2), которые широко назначаются врачами разных специальностей. Нестероидные противовоспалительные препараты выпускаются в лекарственных формах для парентерального введения, приема внутрь, ректального использования и в виде топических средств для лечения воспаления, локализующегося в различных органах. В частности, существуют местные НПВП для симптоматического лечения боли в горле: стрепсилс интенсив (флурбипрофен), ОКИ (кетопрофен), а также глазные капли: дикло-Ф (диклофенак), акьюлар ЛС (кеторолак) и т.д. При этом все топические формы неселективных НПВП, включая пластыри, мази, кремы, гели и др., также могут индуцировать реакции ГЧ.

Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 в низких дозах обычно хорошо переносятся больными АБА, в то же время высокие дозы могут быть небезопасными [4]. Поэтому лечение мелокси-камом или нимесулидом начинать лучше в условиях стационара и рекомендовать пациентам в дальнейшем не превышать терапевтические дозы.

Результаты специальных исследований, проведенных при NERD, свидетельствуют о том, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 — коксибы дают «перекрест» с АСК и неселективными НПВП в 1-2% случаев [4, 35]. При высокой чувствительности к АСК у больных АБА рекомендуется стартовую терапию коксибами также проводить в стационаре, так как и на них могут возникать тяжелые реакции [36-38].

Сложной проблемой является первичная и вторичная профилактика тромбозов артериальных сосудов при кардиоваскулярных болезнях, так как АСК (аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС и др.) применяется наиболее часто, учитывая благоприятное соотношение эффективность/стоимость. В последние годы установлено, что замена АСК на тиклопидин или клопидо-грел приводит к аналогичному или более выраженному профилактическому эффекту, однако значительно удорожает лечение. В ряде исследований продемонстрировано, что наилучший эффект оказывает комбинация АСК с клопидо-грелом или тиклопидином, поэтому у некоторых пациентов с АБА актуальным является продолжение приема АСК, для чего у них проводится ДС [4, 19, 39, 40].

Диетические рекомендации. Естественные салицилаты содержатся во многих растительных продуктах (см. табл. 3), но в разных концентрациях. Как правило, наблюдается дозозависимый провоцирующий эффект, поэтому пациентам рекомендуется ограничение их употребления [20]. В то же время нет доказательств, что полное исключение салицилатов из пищи предотвращает прогрессирование АБА и рецидивы полипоза носа [4, 16, 17, 20]. Необходимо также отметить, что полное исключение салицилатов из пищи практически невозможно, так как они обнаружены более чем в 300 видах часто употребляемых продуктов, и, кроме того, в последние годы установлено, что природные салицилаты играют важную роль в профилактике кардиовас-кулярных заболеваний, колоректального рака и другой патологии [20].

Желтый краситель тартразин (Е102) способен ингибировать ЦОГ-1, но в незначительной степени, поэтому редко дает «перекрест» с АСК и НПВП, только у особо чувствительных пациен-

тов [20]. Учитывая, что пищевые продукты с высоким содержанием салицилатов, включая специи и тартразин, используются во многих кулинарных изделиях и напитках, больные АБА могут отмечать у себя наличие широкого спектра пищевой непереносимости. В этот перечень входят продукты длительного хранения, колбасы, сосиски, ветчина, буженина, пиво, лимонад, ликеры, кремы, пудинги, желе, марципаны и пр.

Десенситизация АСК (снижение чувствительности шоковых органов). Термин ДС применяется для обозначения лечебного воздействия, приводящего к снижению ответа или ареактив-ности эффекторных клеток воспаления в ответ на быстрое наращивание дозы лекарственных субстанций. В отличие от аллергенспецифиче-ской иммунотерапии атопических заболеваний основным свойством ДС является не формирование иммунологической толерантности, а снижение реактивности таких клеток, как тучные, базофилы и эозинофилы. При ДС ареактивность наблюдается только в период введения поддерживающей дозы препарата и в течение непродолжительного времени (несколько дней) после прекращения его приема.

Точный механизм действия ДС при NERD неизвестен, однако в исследованиях с использованием модели клеточной культуры выявлено, что у больных редуцируется образование ЛТВ4 до уровня, сходного с таковым в контроле. Десенси-тизация приводит к уменьшению продукции ЛТ, подавлению чувствительности ЛТ-рецепторов и снижению внеклеточного содержания гистами-на и триптазы после стимуляции тучных клеток. В частности, было продемонстрировано, что у пациентов снижается бронхиальная реактивность при ингаляции ЛТЕ4 уже в 1-й день ДС [7].

Десенситизация при NERD направлена на снижение чувствительности к АСК и НПВП при необходимости их назначения по поводу какого-либо заболевания. В то же время в некоторых исследованиях проведение ДС и затем постоянный прием поддерживающей дозы АСК в целом способствовали улучшению клинического течения NERD. Более того, у некоторых больных с рецидивирующим полипозом, рефрактерным к фармакотерапии, ДС приводила к замедлению или даже прекращению роста полипов [6, 7, 40, 41]. Условием для начала ДС у больных ПРС после оперативного лечения является эпителиза-ция слизистой, что должно быть подтверждено с помощью эндоскопического исследования. При наличии кардиоваскулярных болезней в том случае, если больной получает антикоагулянты (варфарин, гепарин и др.), вопрос о возможности ДС решается индивидуально.

Десенситизация должна проводиться сертифицированным персоналом и только в стационаре, где есть возможность оказания неотложной помощи в отделении интенсивной терапии, после подписания больным информированного согласия. Следует отметить, что ДС представляет непростую задачу, как в отношении безопасности начального этапа, так и в плане приверженности больных к последующему постоянному и пожизненному приему поддерживающей дозы АСК.

До настоящего времени нет общепринятого протокола ДС, главный принцип которой заключается в постепенном, но достаточно быстром, в течение короткого промежутка времени, наращивании дозы АСК. При отмене АСК толерантность обычно исчезает в течение 2-5 дней, поэтому при перерывах в лечении опасно принимать высокую поддерживающую дозу, а требуется повторная процедура ДС [4, 14, 19, 39, 42].

Величина поддерживающей дозы АСК является предметом изучения и дискуссий [4, 19, 39, 40]. Доза зависит от целей ДС, от побочных эффектов длительного приема АСК, сопутствующих заболеваний и их фармакотерапии. Так, для улучшения контроля резистентных к терапии БА и ПРС, по мнению ряда исследователей, необходимы высокие поддерживающие дозы АСК, вплоть до 1300 мг. Однако постоянный прием такой дозы и даже меньших (300-600 мг) сопряжен с различными серьезными побочными эффектами. Поэтому делаются попытки лечения более низкими дозами АСК. По меньшей мере в двух исследованиях у пациентов с ПРС, рефрактерным к стандартной фармакотерапии, удалось улучшить клиническое и функциональное состояние верхних дыхательных путей при постоянном приеме 100 мг АСК. Также низкими поддерживающими дозами (75-150 мг) завершают ДС у больных с патологией коронарных сосудов, которым необходим длительный прием АСК [40].

Успешная ДС при достижении дозы 600 мг формирует толерантность и к неселективным НПВП, лечение которыми нужно начинать в стационаре непосредственно после завершения приема АСК. Следует, однако, учитывать, что дальнейшая терапия НПВП, если она комбинируется с приемом АСК, значительно увеличивает риск различных побочных эффектов этих препаратов. Специальные исследования, которые были бы посвящены использованию комбинации АСК и НПВП или их последовательному применению при NERD, отсутствуют, имеются лишь единичные наблюдения. Так, описана ГЧ к кетопрофе-ну, мелоксикаму и эторикоксибу, развившаяся на фоне толерантности пациента к низким дозам

АСК [43]. Выявлено, что лечение коксибами в течение 3 дней не влияет на синтез ПГ, в то же время длительная терапия может значительно снижать синтез ПГЕ2 и, таким образом, стимулировать проявления реакций ГЧ [44].

Аспириновая БА (NERD) чаще всего характеризуется сочетанием БА, риносинусита, назального полипоза и обострениями респираторной патологии после употребления АСК и неселективных НПВП.

Гиподиагностика ГЧ к препаратам АСК и НПВП в практике различных специалистов является актуальной проблемой, так как не только способствует персистированию и прогрессирова-нию воспаления дыхательных путей, но и представляет реальную угрозу для жизни пациентов при назначении им АСК и НПВП в связи с какой-либо патологией. Учитывая эти обстоятельства, в случаях вероятной АБА (NERD) необходимо проведение ПТ с АСК в условиях специализированного отделения.

Несмотря на то что АСК и НПВП являются «классическими» триггерами АБА, их элиминация не приводит к ремиссии заболевания, так как механизмы воспаления при этом варианте БА обусловлены влиянием многих факторов.

Однажды возникнув, заболевания, формирующие NERD, продолжаются всю жизнь, что требует постоянной противовоспалительной терапии ГКС, у части больных наблюдается ГКС-зависимость. Современные ИГКС и НГКС, комбинированные препараты ИГКС и длитель-нодействующих ß2-агонистов, антагонисты лей-котриеновых рецепторов позволяют улучшить клиническое состояние и качество жизни у значительного количества пациентов.

Читайте также:  Может ли пищевая аллергия вызывать астму

Ведутся поиски новых направлений в лечении АБА и ПРС, в последние годы в некоторых исследованиях выявлен положительный эффект препаратов целевой терапии — моноклональных антител к IgE (омализумаб) и к интерлейкину-5 (меполизумаб).

Десенситизация АСК применяется, главным образом, при наличии строгих показаний к назначению АСК и неселективных НПВП, а также иногда при резистентном к терапии течении NERD.

1. Widal M.F. et al. // Presse Med. 1922. V. 30. P. 189.

2. Samter M., Beers R.F. // Ann. Intern. Med. 1968. V. 68.

3. Berges-Gimeno M.P. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002. V. 89. P. 474.

4. Kowalski M.L. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 1219.

5. Lotvall J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 127. P. 355.

6. Fokkens W.J. et al. // Rhinology. 2012. V. 50. P. 1.

7. Palikhe N.S. et al. // Yonsei Med. J. 2009. V. 50. P. 744.

8. Drug-Induced and Iatrogenic Respiratory Disease / Ed. by P. Camus, E.C. Rosenow III. London, 2010.

9. Corrigan C.J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 1636.

10. Szczeklik A. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 432.

11. Narayanankutty A. et al. // Clin. Biochem. 2013. V. 46. P. 566.

12. Kowalski M.L. et al. // Allergy. 2011. V. 66. P. 32.

13. Wos M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 177. P. 1082.

14. Аллергология и иммунология: Национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2009.

15. Воржева И.И. и др. // Рос. аллергол. журн. 2011. № 4. С. 75.

16. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. М., 2012.

17. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. М., 2010.

18. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012.

19. White A.A. et al. // Allergy Asthma Proc. 2013. V. 34. P. 138.

20. Food Hypersensitivity: Diagnosing Food Allergies and Intolerans / Ed. by I. Skypala, C. Venter. Chichester, 2009.

21. Dursun A.B. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008. V. 100. P. 420.

22. Nizankowska-Mogilnicka E. et al. // Allergy. 2007. V. 62. P. 1111.

23. Rubio M. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2011. V. 42. P. 123.

24. Dahlen S.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 93.

25. Paganin F. et al. // Pres. Med. 2003. V. 32. P. 978.

26. Wentzel J.L. et al. // Am. J. Rhinol. Allergy. 2013. V. 27. P. 482.

27. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2014 // http://www.ginasthma.com

28. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2013 // http://www. pulmonology.ru

29. Awad O.G. et al. // Laryngoscope. 2008. V. 118. P. 1282.

30. Kim J.E., Kountakis S.E. // Ear Nose Throat J. 2007. V. 86. P. 396.

31. Bobolea I. et al. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2010. V. 20. P. 446.

32. Aksu K., Kurt E. // Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2013. V. 41. P. 208.

33. Nair P. et al. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360. P. 985.

34. Gevaert P. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 128. P. 989.

35. Gyllfors P. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. V. 111. P. 1116.

36. Munoz-Cano R. et al. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009. V. 19. P. 64.

37. Koschel D. et al. // Allergy. 2008. V. 63. С. 1087.

38. Lee R.U. et al. // Allergy Asthma Immunol. Res. 2011. V. 3. P. 3.

39. Gollapudi R.R. et al. // JAMA. 2004. V. 292. P. 3017.

40. Fruth K. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 659.

41. Williams A.N. et al. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2008. V. 8. P. 245.

42. Dalmau G. et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2009. V. 62. P. 224.

43. Bobolea I. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1418.

44. Daham K. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2011. V. 41. P. 36.

источник

Аспириновая астма (АА) — это заболевание, при котором основным причинным фактором является прием лекарства, обладающего обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, относящегося к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВС). Это особый вид, встречающийся в среднем у 10-40% пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

Что это такое? Это патологическое состояние, когда дыхательная система человека излишне остро реагирует на проникновение в организм любым путем (через рот, внутривенно и т. д.) вещества по типу аспирина. Избирательное поражение бронхов и легких, проявляющееся затруднением дыхания, маскируется под признаками бронхиальной астмы и тяжело поддается стандартному лечению.

Аспириновая бронхиальная астма (БА) — это один из клинических вариантов бронхиальной астмы, обладающий особым патогенетическим механизмом, связанным с непереносимостью обезболивающих и жаропонижающих (нестероидных противовоспалительных) лекарственных средств.

Наиболее часто причиной развития аспириновой астмы выступают представители группы салицилатов (аспирин) и производные индолуксусной кислоты (индометацин).

Однако необходимо помнить, что аспириновую астму могут провоцировать комбинированные медикаменты, имеющие в своем составе действующее вещество ацетилсалициловой кислоты, а также пищевые продукты, содержащие салицилаты (цитрусовые, ягоды, томаты,) или пищевые добавки/красители, придающие желтоватый оттенок продуктам (тартразин).

Обращает внимание клиническая особенность данной формы бронхиальной астмы, характеризующаяся осложненным течением с частыми обострениями. При этом добиться полного восстановления проходимости дыхательных путей бывает сложно.

На сегодняшний день не существует единой общепринятой патогенетической теории, объясняющей аспириновую астму. Путем исследований выяснено, что после приема аспириносодержащих и других нестероидных противовоспалительных средств изменяется нормальный механизм превращения арахидоновой кислоты, необходимый для образования веществ-регуляторов функций важных органов, на патологический.

В результате измененного цикла арахидоновой кислоты наблюдается избыток (гиперпродукция) лейкотриенов. Эти вещества усиливают воспалительную реакцию, под их действием развивается отек и повышается сократимость бронхов, увеличивается секреция слизи, уменьшается кровоснабжение миокарда и сила сердечных сокращений.

При бронхиальной астме степень тяжести заболевания зависит не только от интенсивности воспалительного процесса в бронхах, но и от того, где локализуются эти процессы. Особенностью патогенеза аспириновой астмы является вовлечение не только крупных и средних бронхов, но и мелких дыхательный путей (диаметр которых составляет менее 2 мм), а также ткани легких.

Обширное воспалительное повреждение слизистой оболочки органов дыхания приводит к необратимым нарушениям функции газообмена (вдыхание кислорода и выдыхание углекислого газа). В результате формируются такие осложненные формы, как астма физического усилия, ночная астма, тяжелая бронхиальная астма с высоким риском повторных обострений, тяжело контролируемая астма.

Описано и изучено несколько клинических вариантов аспириновой астмы:

  • «чистая» форма;
  • астматическая триада;
  • сочетание непереносимости НПВС с аллергической БА.

В первом варианте прослеживается четкая схема возникновения симптомов астмы в виде появления острой нехватки воздуха и кашля после приема производных салицилатов.

Вторую форму, согласно ее названию, можно представить формулой: анафилактоидные реакции на НПВС + астматическое удушье + патология слизистой носа в виде образования полипов.

Отличительными признаками триады являются заложенность носа, снижение или отсутствие обоняния, боль в проекции околоносовых пазух, головная боль. Когда эти симптомы начинают сочетаться с признаками спазмирования бронхов, что приводит к дыхательной недостаточности, следует оценить связь с приемом аспирина или других НПВС. При прогрессировании заболевания возрастает вероятность появления анафилактоидных проявлений по типу высыпаний, воспаления слизистой носа, конъюнктивита, расстройств пищеварительной системы.

Для третьей, более сложной формы существует риск развития тяжелой патологии дыханя, поскольку аспириновая астма устойчива к лечению глюкокортикоидными гормонами, а последние являются основной группой препаратов для оказания помощи при жизнеугрожающих приступах удушья.

В целом, рассматривая симптоматику аспириновой непереносимости, можно выделить большой спектр клинических проявлений:

  • покраснение кожи лица или верхней части тела;
  • приступы одышки и кашля;
  • воспаление слизистой носа и слизистой оболочки глаз (конъюнктивит);
  • высыпание по типу крапивницы;
  • ангионевротического отека (типа Квинке);
  • повышение температуры тела;
  • понос;
  • боль в верхней части живота, иногда сопровождающаяся тошнотой или рвотой.
  • астматический статус как тяжелое обострение БА;
  • остановка дыхания,
  • потеря сознания
  • шок.

При этом первые признаки начинающегося заболевания могут включать лишь чихание, насморк или заложенность носа и покраснение лица. А возникают данные симптомы через 1-3 часа после приема аспирина или другого НПВС.

Для подтверждения диагноза «аспириновая бронхиальная астма» следует учитывать характерные диагностические параметры:

  1. Приступ нехватки воздуха, вызванный приемом провоцирующего вещества (производных салицилатов или пищевой добавки тартразина), возникает в диапазоне 1-2 часов.
  2. Возможное развитие астматической триады: аспириновая астма + непереносимость салицилатов + риносинусит или патология слизистой носа по типу полипоза.
  3. Снижение показателей внешнего дыхания (например: жизненная емкость легких, пиковая (максимальная) скорость выдоха и др.).
  4. Положительный тест с аспирином или другие модификации провокационных тестов (например, с индометацином или тартразином).

Следует помнить, что диагностические пробы следует проводить при наличии реанимационного отделения и опытных врачей.

Острое нарушение дыхания (приступ) развивается при обострении аспириновой астмы и может возникать непредсказуемо при контакте с причинным фактором или нарушении эмоционального состояния пациента.

При возникновении дыхательной недостаточности нужно предложить больному занять удобное полусидячее положение и обеспечить поступление в помещение прохладного свежего воздуха. Необходимо измерить артериальное давление и контролировать изменения пульса и частоты дыхания.

Легкую форму приступа возможно устранить путем ингаляции препарата из группы селективных стимуляторов β2-адренорецепторов каждые 20 мин в течение 1-го часа.

Среднетяжелую форму приступа следует устранять инъекционными бронхоспазмолитиками.

Самая тяжелая форма приступа называется «астматический статус», который можно распознать по таким критериям:

  • острый приступ затрудненного дыхания (частота дыхания — до 40 в 1 мин):
  • преобладание затрудненного выдоха над вдохом в покое;
  • синюшный оттенок кожи;
  • повышенная потливость;
  • учащается сердцебиение;
  • подъем артериального давления до высоких показателей;
  • вовлечение в дыхание вспомогательной мускулатуры (межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса и др.);
  • мучительный кашель;
  • пациент вынужден принять положение сидя для облегчения дыхания.

Неотложная помощь при астматическом статусе включает:

  1. Ингаляция увлажненного кислорода.
  2. Применение системных гормонов.
  3. Внутривенная инфузия бронхолитиков.
  4. Инфузионная терапия, направленная на устранение патологии кровообращения и предотвращение[М28] сгущения крови.
  5. При необходимости — искусственная вентиляция легких.
  6. Симптоматическая терапия.

Оказание экстренной помощи должно сопровождаться постоянным мониторингом лабораторных показателей и проводиться под руководством врача.

Определение тактики лечения аспириновой астмы рекомендовано выполнять под руководством врача-аллерголога. Выбор направления, продолжительности и способа лечения зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих патологий.

Терапия обязательно включает такие компоненты:

  1. Соблюдение диеты.
  2. Исключение риска попадания в организм медикаментов, содержащих салицилаты или компоненты нестероидных противовоспалительных средств.
  3. Базовая фармакотерапия бронхиальной астмы, направленная на разрыв цепочки образования воспалительных веществ.
  4. Формирование толерантности (нечувствительности, невосприимчивости) к повторному действию производных салицилатов.

Что касается диеты, то надо помнить, что салицилаты есть природные, содержащиеся в продуктах (например, некоторые ягоды, фрукты, овощи, напитки с добавлением зелени или продукты, приготовленные из корнеплодов), а также синтетические, используемые для консервирования. Кроме этого, надо знать про неблагоприятный эффект от использования пищевого красителя тартразина. Поскольку зафиксировано, что у 30% больных с непереносимостью аспирина наблюдается перекрестная побочная реакция к тартразину (обозначение на упаковках — Е-102), рекомендуется отслеживать наличие такой добавки в продуктах или визуально определять ее присутствие в кондитерских изделиях, мороженом, содовой воде, явно имеющих желтый цвет или оттенок.

Вторым важным условием успешного лечения является исключение вероятности проникновения в организм медикаментов, в состав которых входят производные аспирина или синтезированные химические вещества, отнесенные к группе НПВС. Следует внимательно изучать состав действующих веществ лекарственного средства и возможные побочные реакции, связанные с его приемом.

Кроме этого, следует помнить что пищевую добавку тартразин также можно обнаружить в некоторых медикаментах или медицинских изделиях по типу поливитаминных комплексов, зубных паст и других.

Базовая терапия бронхиальной астмы должна соответствовать современным клиническим протоколам лечения и проводиться специалистами. Согласно международным рекомендациям, такое лечение должно включать следующие компоненты:

  • мембраностабилизирующие препараты;
  • блокаторы (антагонисты) лейкотриеновых рецепторов. Одни из них блокируют рецепторы лейкотриенов (действующее вещество — монтелукаст), другие ингибируют фермент липоксигеназу и снижают синтез лейкотриенов.
  • лечение глюкокортикоидами, преимущественно при тяжелой форме заболевания.

Для формирования невосприимчивости (толерантности) организма к салицилатам клинически доказана эффективность метода десенситизации. В основе его лежит свойство иммунной системы пациента не отвечать на повторное введение провоцирующего вещества, поскольку наблюдается истощение рецепторов дыхательных путей. Для формирования такого эффекта схемой предусмотрено введение аспирина в первоначальной минимальной дозе (например, 5-10 мг) с последующим контролем функции дыхания. Если отсутствует негативная реакция организма, дозу повышают на 5-10 мг, и цикл мониторинга повторяется далее. По достижении порога чувствительности на провоцирующий фактор подбирается поддерживающая доза аспирина.

Обязательным условием для десенситизации является проведение опытным врачом в стационаре при наличии средств для оказания экстренной помощи.

Пациентам с аспириновой астмой рекомендовано воздерживаться от употребления пищи по типу копченых мясных изделий, поскольку они могут содержать производные салициловой кислоты. Еще один источник салицилатов – овощи, корнеплоды, цитрусовые. Природные салицилаты содержатся в черной смородине, малине, абрикосах, вишне. Употребление этих продуктов даже в маленьких количествах может спровоцировать спазм бронхов.

В некоторых продуктах питания присутствует химическое соединение, которое является аналогом аспирина по принципу действия на организм человека. Это тартразин (Е-102) – синтетическая добавка/краситель желтого цвета, используемая в кондитерском и консервном производстве.

Больным необходимо тщательно изучать состав таких продуктов или полностью отказаться от них, чтобы предотвратить обострение болезни, тем более что указанные на упаковке компоненты не всегда соответствуют тем, которые производитель на самом деле включил в состав продукта.

Комплекс мероприятий, при выполнении которых будет обеспечено предупреждение появления признаков аспириновой бронхиальной астмы и устранены факторы риска ее обострения, включает:

  • соблюдение диеты и требований к качеству и составу продуктов питания;
  • исключение вероятности приема лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, относящихся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП);
  • применение лекарств группы блокаторов лейкотриеновых рецепторов, способных предупредить дневные и ночные симптомы бронхиальной астмы, уменьшить проявления сопутствующего сезонного и круглогодичного аллергического ринита.

В любом случае, своевременное обращение к врачу минимизирует вероятность развития осложнений и поможет в эффективном лечении.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *