Астма на фоне гэрб

Чаще всего астма проявляется приступом, для которого характерно возникновение одышки, свистящих хрипов, сопровождающихся кашлем, чувством нехватки воздуха, сдавления грудной клетки. В начале приступа кашель у больных может отсутствовать, однако позднее он все же возникает. Обычно в начале кашель сухой и мучительный, потом появляется мокрота, которая отходит с большим трудом. Позднее мокрота разжижается, после чего самочувствие больного несколько улучшается.

У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы: изжога, отрыжка воздухом, боль за грудиной, тяжесть в эпигастральной области, повышенное слюноотделение во время сна, кашель на фоне диспепсии, одышка, возникающая после употребления продуктов, которые «стимулируют» симптомы ГЭРБ.

Очень часто симптомы, характерные для бронхиальной астмы (возникновение приступов удушья, сопровождающихся вынужденным положением больного, затруднением выдоха, появлением бледности лица с синюшным оттенком, вздутием шейных вен и грудной клетки, появлением и усилением кашля с отхождением мокроты или без нее, учащение пульса и т. д.), маскируют клиническую симптоматику заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки. Поэтому необходимо очень тщательно обследовать таких больных.

Обследование пациентов всегда начинается со сбора данных, наружного осмотра, включает в себя результаты перкуссии, аускультации, измерения артериального давления и состояния пульса, электрокардиографии, анализ крови.

Инструментальные методы исследования включают следующие обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. При проведении ЭГДС оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также регистрируется эндоскопические признаки гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Определения инфицированности Helicobacter pylori.
3. Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
4. Спирометрия.
5. Аллергообследование.
6. Суточная рН-метрия – основной вид исследования, который может выявить взаимосвязь между патологическими рефлюксами и приступами бронхиальной астмы.
7. Импеданс-рН-метрия пищевода.

Лечение

При лечении пациентов с бронхиальной астмой в состав базисной терапии обычно включают ингаляционные средства, кортикостероиды, при наличии сопутствующей ГЭРБ — антисекреторные препараты, как правило, ингибиторы протонной помпы.

Основная цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и предотвращение поступления этого содержимого в просвет бронхов. С этой целью в качестве средства неотложной терапии (для быстрого устранения или уменьшения интенсивности изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области) чаще всего используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, ренни и др.)

источник

Бронхиальная астма и ГЭРБ: Актуальные вопросы диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Бронхиальная астма и ГЭРБ: актуальные вопросы диагностики и лечения

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Гастроэзофагеальная рефлюкс -ная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, при котором рефлюкс желудочного содержимого ведет к развитию симптомов и/или осложнений. При этом не всегда ГЭРБ сопровождается эзофагитом. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет около 20%.

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Распространенность БА оценивается как 1—18% популяции РФ и 5,6% среди подростков 13—14 лет.

В систематическом обзоре 28 исследований, опубликованном B.D. Havemann et al. в 2007 г., приводятся следующие данные по распространенности ГЭРБ среди пациентов с БА: распространенность симптомов ГЭРБ 59,2%, распространенность ГЭРБ по данным рН-мониторирования пищевода 50,9%, распространенность эзофа-гита 37,3%, распространенность грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы 51,2%. В то же время распространенность БА среди больных ГЭРБ составила 4,6%. Таким образом, ГЭРБ у пациентов с БА встречается чаще, чем в популяции вообще, но значимого роста распространенности БА среди больных ГЭРБ нет.

Закономерно возникает ряд вопросов о взаимовлиянии БА и ГЭРБ и тактике лечения таких пациентов.

Почему у больных БА чаще наблюдается ГЭРБ? Известно, что препараты, применяемые для лечения БА, такие как теофиллин и Р2-агонисты, способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, обструк-тивные нарушения при БА опосредованно оказывают механическое влияние на рефлюкс. Обструкция ведет к росту отрицательного внутригрудного давления и росту диафрагмального давления, что способствует забросу желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер. Гиперинфляция смещает диафрагму вниз, что ведет к росту внутрижелудочного давления и облегчает рефлюкс.

Отягощает ли ГЭРБ течение БА? ГЭРБ отягощает течение БА,

вызывая ее симптомы, ухудшая качество жизни. В исследовании с непосредственным проведением пищеводной рН-метрии у астматиков, страдающих ГЭРБ, было показано, что 119 из 151 (78,8%) случая развития симптомов БА и 76 из 84 (90,5%) эпизодов кашля были связаны с рефлюксом. Еще в одном исследовании было показано, что наличие ГЭРБ ухудшает качество жизни пожилых пациентов с БА, а эпизоды рефлюкса приводят к увеличению бронхиального сопротивления и гиперреактивности бронхов.

Каков механизм влияния ГЭРБ на течение БА? Механизм влияния ГЭРБ на течение БА складывается из двух основных моментов: микроаспирации и рефлекторного воздействия.

Микроаспирация представляет собой попадание желудочного (соляная кислота и пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, панкреатические ферменты) содержимого в пищевод, глотку с последующей аспирацией в дыхательные пути. Агрессивное содержимое аспирата ведет к развитию воспаления, вызывая обструкцию и нарушение газообмена.

Рефлекторный механизм аггравации БА при ГЭРБ связан с

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

единым эмбриональным происхождением пищевода и бронхиального дерева и общей иннервацией блуждающим нервом. Попадание кислого содержимого желудка в нижние отделы пищевода стимулирует хеморецепторы, рефлекторно провоцируя кашель и бронхоспазм. Кроме того, возможен так называемый высокий рефлюкс в рото- и носоглотку без последующей аспирации. Очевидно, что подобный рефлюкс может вызывать кашель и стимулировать рефлексы, направленные на предотвращение аспирации.

Как диагностировать ГЭРБ? Основные симптомы ГЭРБ — это изжога и отрыжка, также могут наблюдаться дисфагия, боли в груди, ощущение кома в горле, повышенная продукция слюны, тошнота. Кроме того, пациентов с ГЭРБ могут беспокоить боли в горле и охриплость, преимущественно по утрам.

Диагноз ГЭРБ — клинический диагноз, т.е. при наличии типичных симптомов для диагностики не требуется никаких дополнительных обследований. Необходимость в обследовании возникает при наличии нетипичных и тревожных симптомов для исключения других заболеваний.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявляет эзофагит, который не всегда наблюдается при ГЭРБ. Чувствительность и специфичность ЭГДС для выявления ГЭРБ составляют 50 и 70% соответственно. Исследование с барием способно выявить глубокие язвы и стриктуры пищевода, но малоин-

формативно для диагностики этой болезни.

При наличии типичных симптомов для диагностики ГЭРБ не требуется никаких дополнительных обследований. Они показаны только для исключения других заболеваний.

рН-метрия обладает наибольшей чувствительностью для диагностики ГЭРБ (88-95%). Этот метод особенно важен при атипичной клинической картине для подтверждения взаимосвязи между симптомами и рефлюксом. Пищеводная мано-метрия обладает низкой чувствительностью для диагностики ГЭРБ (58%), специфичностью 84%, но позволяет исключить другие заболевания пищевода, например ахалазию.

Неинвазивный импедансный мониторинг позволяет зарегистрировать воздух и жидкость в пищеводе. Он особенно полезен при необходимости выявления некислотного рефлюкса, когда пациент не отвечает на терапию ингибиторами протонной помпы.

Бессимптомный гастроэзо-фагеальный рефлюкс не является причиной трудноконтролируе-мой БА, поэтому никаких показаний для скрининга и терапии ex juvantibus ГЭРБ у больных БА без клинических признаков реф-люкса нет.

Доказать наличие высокого реф-люкса и аспираций можно также путем измерения пепсина в слюне, бронхиальном лаваже или назальном смыве.

Клиническое влияние ГЭРБ на течение БА можно оценить по жа-

лобам пациента на ночные симптомы и усиление симптомов БА на фоне изжоги и отрыжки, в горизонтальном положении, после употребления жирной или острой пищи, алкоголя, шоколада, кофеина.

Нужен ли скрининг ГЭРБ у астматиков? Примерно у 40—60% больных БА гастроэзофагеальный рефлюкс протекает без типичных симптомов изжоги и отрыжки. Следует ли проводить таким пациентам амбулаторную пищеводную рН-метрию для обнаружения рефлюкса? В Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA) 2016 содержится однозначный ответ на этот вопрос. Бессимптомный гастроэзофагеальный рефлюкс не является причиной трудно контролируемой БА, поэтому никаких показаний для скрининга ГЭРБ (т.е. обследования при отсутствии симптомов этой патологии) при БА нет.

Может ли лечение ГЭРБ повлиять на симптомы, функциональные показатели и качество жизни пациентов с БА? Около 20 опубликованных к настоящему моменту исследований посвящены ответу на этот вопрос. Обсуждается применение Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы и хирургического лечения. В большинстве исследований был получен положительный результат в виде снижения частоты симптомов БА, в том числе в ночные часы, улучшения качества жизни, показателей пиковой скорости выдоха, по некоторым данным, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. В прямых сравнительных исследованиях по влиянию анти-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

секреторных препаратов на течение БА показаны преимущества ингибиторов протонной помпы над Н2-гистаминоблокаторами. Однако в большинстве исследований, проведенных в детской популяции, применение ингибиторов протонной помпы для улучшения контроля БА оказалось неэффективным.

Кого и как лечить от ГЭРБ при БА? Согласно результатам проведенных исследований сформулированы основные показания к назначению антирефлюксной терапии при БА: наличие симптомов рефлюкса в сочетании с ночными симптомами БА, усугубление симптомов БА на фоне клинических проявлений рефлюкса.

Стандартные рекомендации по стартовой терапии пациентов с симптомами ГЭРБ и БА могут быть сформулированы следующим образом: изменение образа жизни и назначение ингибиторов протонной помпы.

Необходимо отметить, что только в отношении двух рутинно рекомендуемых поведенческих модификаций при ГЭРБ было доказано их непосредственное влияние на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод — снижение массы тела и подъем изголовья кровати во время сна. Также целесообразно рекомендовать пациенту воздерживаться от пищи, отчетливо провоцирующей изжогу (кофе, шоколад, пряности, жирная пища и газированные напитки).

В качестве медикаментозной терапии следует использовать ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи, что отличается от рекомендаций по лечению изолированной ГЭРБ

(прием ингибиторов протонной помпы 1 раз в сутки). Минимальная длительность терапии для оценки эффекта лечения — 8 нед.

Критерии эффективности медикаментозной терапии и дальнейшая тактика. Общепринятых критериев эффективности терапии не разработано. Возможно, следует придерживаться критериев, предложенных S.M. Harding et al. в 1996 г. Терапия ингибиторами протонной помпы БА, аггравированной ГЭРБ, эффективна, если выраженность симптомов снижается на 20%, а показатели пиковой скорости выдоха увеличиваются на 20%.

Начальные рекомендации у пациентов с симптомами ГЭРБ и БА -изменение образа жизни и назначение ингибиторов протонной помпы на 8 нед.

Если по истечении 8—12 нед медикаментозной терапии ГЭРБ нет улучшения контроля БА, возможны две причины подобного хода событий: ГЭРБ не является триггером БА или медикаментозная терапия неэффективна. Для прояснения данной проблемы необходима амбулаторная рН-метрия на фоне продолжающегося приема ингибиторов протонной помпы. При помощи рН-метрии можно выяснить, что рефлюкс подавлен, но он в принципе не является триггером БА, поэтому течение БА не улучшается при его отсутствии; или же рефлюкс сохраняется, несмотря на терапию. При сохранении рефлюкса на фоне терапии пациент подлежит дальнейшему обследованию — ЭГДС, рентгеноскопия с барием и т.д.

Стоит также отметить, что неэффективность терапии ингибитора-

ми протонной помпы сама по себе не является показанием к хирургическому лечению (фундоплика-ции). Обычно оперативное лечение рекомендуют при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других анатомических изменений.

Если стартовая терапия ингибиторами протонной помпы оказалась эффективной, ее обычно продолжают неопределенно долго, стараясь сократить прием препаратов до 1 раза в сутки, с возвращением к двукратному приему при недостаточном эффекте однократного.

В 2015 г. опубликовано отдельное исследование, выполненное J.E. Lang et al., об ухудшении контроля БА при длительном приеме ингибиторов протонной помпы. В нем было показано, что длительный прием (более 6 мес) лансопра-зола ведет к ухудшению контроля БА у детей с фенотипом медленного метаболизма препарата. Причины данного явления до конца не выяснены. Предполагается, что при медленном метаболизме более значимо снижается продукция соляной кислоты, что, возможно, усугубляет подверженность респираторным инфекциям. Данная публикация не повлияла на содержание руководств по лечению БА в 2016 г., но является предпосылкой к более тщательному изучению эффектов длительного приема ингибиторов протонной помпы у пациентов с БА.

Пробное лечение. В трех исследованиях было показано, что назначение ингибиторов протонной помпы пациентам без симптомов ГЭРБ, даже при наличии рефлюк-са, доказанного при рН-метрии, не ведет к улучшению контроля БА.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь наблюдается у пациентов с БА чаще, чем в общей популяции, и нередко утяжеляет течение БА. Клиника ГЭРБ — достаточный повод для назначения пробной терапии ингибиторами протонной помпы при БА, особенно сопровождающейся ночными симптомами. Минимальная длительность терапии должна составлять 8 нед, после чего можно

сделать выводы о том, является ли ГЭРБ триггером БА, нужны ли дополнительные обследования и как долго должна продолжаться медикаментозная терапия.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2016 // www.ginasthma. org

Harding S.M. et al. // Am. J. Med. 1996. V. 100. № 4. P. 395.

Harding S.M. et al. // Chest. 1999. V. 115. № 3. P. 654.

Harding S.M. // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 104. № 2. Pt. 1. P. 251. Havemann B.D. et al. // Gut. 2007. V. 56. № 12. P. 1654.

Kannan J.A. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2015. V. 115. № 3. P. 198. Lang J.E. et al.; American Lung Association-Airways Clinical Research Centers // Ann. Am. Thorac. Soc. 2015. V. 12. № 6. P. 878.

Naik R.D., Vaezi M.F. // Expert Rev Gastroenterol. Hepatol. 2015. V. 9. № 7. P. 969.

Продолжается подписка на научно-працтичесций журнал

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 480 руб., на один номер — 240 руб. Подписной индекс 20832.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 840 руб., на один номер — 420 руб.

источник

Бронхообструктивный синдром у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: внепищеводное проявление заболевания или бронхиальная астма?

Г.Л. Юренев 1 , А.А. Самсонов 1 , Т.В. Юренева-Тхоржевская 2 , И.В. Маев 1
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
2 Лаборатория пульмонологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) развивается при повторяющемся забросе в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и появлением типичных клинических симптомов. Факторами, предрасполагающими к появлению патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), являются:

• нарушения барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в том числе при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• снижение давления в НПС или учащение его спонтанных расслаблений (в норме преходящие расслабления НПС способствуют освобождению желудка от воздуха, проглоченного во время еды). Классификация, предложенная Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Бангкоке (2002 г.), разделила понятия «эрозивная ГЭРБ», при которой рефлюкс-эзофагит сопровождается эрозивно-язвенным поражением СО пищевода, и «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), при которой имеют место только катаральные изменения либо эндоскопические проявления полностью отсутствуют. Одним из решений Всемирного конгресса в Монреале (2005 г.) было уточнение обсуждавшегося ранее вопроса о разделении проявлений заболевания на пищеводные и внепищеводные синдромы. К первым относят типичные рефлюксные симптомы (изжога, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия и др.), рефлюксную боль в грудной клетке и состояния с органическим поражением пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Внепищеводные проявления подразделяются на синдромы, связь которых с ГЭРБ достоверно установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма — БА, эрозии зубной эмали), и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [48].

Именно внепищеводная симптоматика все больше привлекает внимание врачей в последние годы, поскольку она нередко доминирует в клинической картине ГЭРБ, затрудняет ее диагностику, приводит к ошибкам в терапии и, следовательно, негативно сказывается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания.

Респираторная симптоматика на фоне ГЭРБ часто встречается в клинической практике, при этом наибольшее значение имеют кашель и бронхоспастический синдром [2, 4, 24, 37,49]. С другой стороны, установлена высокая распространенность ГЭР среди больных БА, а также приводятся убедительные данные о взаимном влиянии этих патологических состояний друг на друга [1,2,4].

Клиническая взаимосвязь ГЭРБ и БА

Серьезное изучение взаимосвязи между патологией верхнего отдела пищеварительного тракта и нарушениями со стороны бронхолегочной системы началось в последние 30-35 лет. Это стало возможным после широкого внедрения в клиническую практику метода 24-часовой рН-метрии, позволяющей достоверно регистрировать и количественно описывать кислые ГЭР и щелочные дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, приводящий к снижению в его просвете рН, может служить причиной разных внепищеводных симптомов, в том числе связанных с поражением органов дыхания. C.Ruhl и J.Everhart выполнили крупное когортное популяционное исследование, наблюдая за больными с ГЭРБ (более 8500 человек) в течение 20 лет. Было показано, что даже у тех пациентов, у которых в начале исследования не была диагностирована бронхолегочная патология, к концу периода наблюдения значительно увеличился риск госпитализации из-за разного рода заболеваний органов дыхания [38]. В исследовании H.El-Serag и соавт. на большом клиническом материале (1366 больных) было установлено, что у пациентов с эрозивным эзофагитом и стриктурой пищевода риск развития БА и хронической обструктивной болезни легких почти в 2 раза выше, чем у лиц без поражения пищевода [16].

Эпидемиологические исследования определили, что частота встречаемости классических симптомов ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка, регургитация, боль в эпигастрии и дисфагия) значительно выше среди больных БА, чем в общей популяции [8, 18, 24, 37, 49]. По разным оценкам, распространенность симптомов ГЭР среди больных БА составляет от 33 до 87,3% [2, 24, 37]. В частности, S.Harding и соавт. выявили клинические симптомы ГЭР у 164 (82%) из 199 больных БА [22]. Помимо этого, была отмечена высокая частота сочетания ГЭР с кашлем (90,5%) и другими респираторными симптомами (78,8%), которые считали совпадающими с рефлюксом, если значение рН в пищеводе ниже 4 отмечалось одновременно с респираторным событием или за 5 мин до его начала.

G.Gatto и соавт. выявили зависимость тяжести течения БА от выраженности рефлюксов: частые симптомы ГЭР наблюдались у 70, 46 и 30% больных БА соответственно тяжелого, среднетяжелого и легкого течения [19]. Горизонтальное положение тела и прием пищи были ассоциированы с учащением и утяжелением симптомов астмы. В течение 6 мес перед исследованием 27% пациентов принимали антисекреторные препараты, а при тяжелом течении БА таких больных было 68%.

При анализе данных рН-метрии у больных БА было выявлено более длительное воздействие кислого содержимого желудка на СО пищевода, в том числе и в ночное время, по сравнению с группой контроля [43]. Приведенные данные позволяют рассматривать ГЭР в качестве дополнительного негативного фактора, влияющего на тяжесть течения БА. С другой стороны, лечение ГЭРБ может приводить к улучшению контроля над астмой, сопоставимому с усилением базисной терапии (увеличением дозы ингаляционных глюкокортикостероидов) [6,25]. Было также установлено, что патологические ГЭР и рефлюкс-эзофагит у больных БА чаще выявляются в фазу обострения заболевания. С.И. Эрдес и А.В. Новикова, обследуя страдающих БА детей, выявили признаки эзофагита в фазу ремиссии, во время приступа и в периоде после приступа соответственно в 24, 35,6 и 33,3% случаев [9]. Кроме того, было установлено, что частота выявляемых эпизодов ГЭР напрямую зависит от длительности течения астмы [1].

Есть данные, что у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ имеется взаимное отягощение этих патологических состояний [1, 7], в том числе ГЭР способствуют развитию плохо контролируемой БА [11, 25]. Однако при этом важно отметить, что почти в 1/3 случаев у больных БА имеют место «немые рефлюксы», которые регистрируются с помощью инструментальных методов, но при этом никак не ощущаются пациентами субъективно [39]. Это создает дополнительные трудности в диагностике ГЭРБ у больных БА и свидетельствует о необходимости тщательного обследования у данной категории пациентов верхних отделов пищеварительной системы.

Патогенетические аспекты сопряженности ГЭРБ и БА имеют две стороны: механизмы, предрасполагающие к развитию БА на фоне ГЭРБ, и механизмы, способствующие развитию ГЭРБ у больных БА.

Патогенетические механизмы развития БА на фоне ГЭРБ

Выделяют два основных патогенетических аспекта влияния ГЭРБ на симптомы и течение БА: рефлекторный механизм, опосредуемый ветвями блуждающего нерва, и микроаспирация рефлюксата в дыхательные пути (ДП) (рис. 1).

Рис. 1. Схема патогенеза респираторных проявлений при ГЭРБ

Пищевод и бронхиальное дерево развиваются из одного зародышевого листа (энтодермы), имеют сходную иннервацию разными ветвями блуждающего нерва и, соответственно, для них характерна определенная согласованность функций. Поэтому раздражение СО пищевода кислым желудочным содержимым при ГЭР способно вызывать спазм гладкой мускулатуры ДП, опосредованный через n. vagus. При воздействии кислоты на дистальные отделы пищевода афферентные нервные импульсы по ветвям блуждающего нерва направляются в центральную нервную систему (в область ствола мозга), а оттуда по эфферентным путям возвращаются не только к пищеводу, но могут поступать и в другие органы, имеющие парасимпатическую иннервацию, в том числе в бронхи.

Рефлекторная теория бронхоспазма была подтверждена во многих клинических исследованиях. P.Mansfield и соавт. проводили перфузию пищевода соляной кислотой (НС1) пациентам, страдавшим БА и рефлюкс-эзофагитом, что вызывало возрастание легочного сопротивления и быстрое его снижение после стихания симптомов рефлюкса [31]. Во многих других исследованиях были продемонстрированы увеличение бронхиального сопротивления, повышение степени реактивности бронхов (по результатам ингаляционного теста с метахолином) [49] и развитие бронхоконстрикции после воздействия кислоты на СО пищевода. Значительно реже выявлялось нарушение спирометрических показателей: объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, пиковой скорости выдоха (ПСВ), жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, максимальных объемных скоростей (МОС) на уровнях 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких — МОС25, МОС50, МОС75, и др. [39].

В значительно меньшем числе работ при выполнении кислотной перфузии пищевода [17] либо при рН-метрической регистрации спонтанных кислотных рефлюксов [14] у больных БА не было выявлено динамики респираторных симптомов, показателей пикфлоуметрии (ПФМ) или потребности в бронхолитиках.

По мнению Р.И. Плешко и соавт., ведущей причиной обструктивных нарушений у больных с патологическими ГЭР могут быть обтурирующие слизистые пробки, образующиеся за счет гиперпродукции бокаловидными клетками бронхиального эпителия вязкого секрета [7]. Поскольку процесс образования слизи в бронхах стимулируется парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, то данный феномен (как и повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, о котором шла речь ранее) может быть следствием опосредуемой вагусом рефлекторной реакции, запускаемой раздражением СО пищевода желудочным рефлюксатом. Поскольку частота ГЭР возрастает в ночное время, а образующаяся бронхиальная слизь воздействует на ирритантные рецепторы ДП, то это способно объяснить преобладание ночных приступов кашля и диспноэ у больных ГЭРБ-индуцированной БА.

Таким образом, триггерная роль ГЭР в развитии приступов удушья заключается в том, что при раздражении окончаний блуждающего нерва в нижней трети пищевода желудочным соком индуцируется бронхоконстрикция и/или гиперсекреция слизи. Этот рефлекторный механизм рассматривается как один из основных патогенетических аспектов сопряженности ГЭРБ и БА.

Впервые случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого в бронхи, был описан C.Mendelsohn в 1946 г. [33]. В дальнейшем в опытах на кошках было продемонстрировано, что поступление НС1 в трахею вызывает увеличение легочного сопротивления в 4,65 раза, тогда как орошение ею пищевода повышает данный показатель только в 1,5 раза. Это свидетельствует о том, что микроаспирация НС1 является более сильным фактором бронхоспазма, ассоциированного с ГЭРБ, чем просто кислотное раздражение пищевода [47]. При одновременном выполнении рН-метрии трахеи и пищевода с параллельным проведением ПФМ у больных БА, ассоциированной с ГЭРБ, было показано, что снижение рН в трахее с 7,1 до 4,1 сопровождается одновременным снижением ПСВ более чем на 20% (84±16 л/мин). В случаях ГЭР без признаков аспирации уровень падения ПСВ отличается на порядок (8±4 л/мин) [26]. Таким образом, связь микроаспирации НС1 со стимуляцией рефлексогенных зон СО бронхов также вполне определенно доказана.

В реальной жизни, по-видимому, действуют и тот и другой указанные механизмы, обусловливающие взаимосвязь ГЭРБ и БА.

Патогенетические механизмы развития ГЭРБ на фоне БА

Распространенность БА в общей популяции в зависимости от географической зоны и возраста обследуемых пациентов составляет от 4 до 10% [5, 6]. Больные БА обладают рядом клинических особенностей, которые способны вызывать развитие ГЭР (рис. 2), в том числе:

• Парасимпатикотония. Повышенный тонус блуждающего нерва определяет гиперхолинергический ответ на неспецифические стимулы многих систем организма, в том числе стимулирует секрецию НСl [30].
• Кашель может запускать рефлекторный механизм расслабления НПС (не только ГЭР являются причиной рефлекторного кашля, но и, наоборот, кашель вызывает рефлекторный рефлюкс) [40].
• Любое изменение градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью влияет на тонус НПС [34]. С одной стороны, на фоне экспираторного диспноэ имеет место увеличение внутригрудного давления (ВГД). С другой стороны, кашель, помимо упомянутого ранее рефлекторного влияния, повышая давление в брюшной полости, механическим путем усиливает относительную недостаточность НПС. Поэтому обструкция ДП является триггером преходящих расслаблений НПС с возрастанием количества и длительности эпизодов ГЭР [30,41, 50].
• Смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера, обусловлено легочной гиперинфляцией — ЛГИ (синдромом гипервоздушности легких) и повышением ВГД, которые характерны для бронхообструктивных заболеваний [34]. Дисфункция ножек диафрагмы наиболее выражена при значительном напряжении дыхательной мускулатуры во время приступа удушья [41] и является одной из важнейших причин триггерного воздействия обструкции ДП в отношении преходящих расслаблений НПС.

Рис. 2. Механизмы ГЭР при кашле и БА

Принимая во внимание указанные механизмы, представляется закономерным, что провоцируемый ингаляцией метахолина бронхоспазм усиливает расслабление НПС и количество эпизодов ГЭР [50]. Нарушение бронхиальной проходимости у больных БА значительно увеличивает число преходящих расслаблений НПС и связанных с ними эпизодов ГЭР, при этом купирование обструктивных нарушений ингаляционным введением сальбутамола снижает количество преходящих расслаблений НПС до уровня, близкого к исходному, и препятствует дальнейшему возникновению ГЭР [41].

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являясь еще одним важным фактором риска ГЭР, встречается у больных БА значительно чаще, чем в общей популяции. Вероятно, это обусловлено повышением внутрибрюшного давления (ВБД) во время упорного кашля и экспираторного диспноэ при астматических приступах. В частности, E.Mays и соавт. выявили наличие ГПОД у 64% больных БА и 19% пациентов в группе контроля [32]. S.Sontag и соавт. диагностировали ГПОД у 58% лиц, страдающих БА [45]. В работе R.Carmona-Sanchez и соавт. наличие ГПОД было установлено у 62% астматиков и 34% пациентов без БА (р=0,02) [10]. В других исследованиях было показано, что при наличии ГПОД у пациентов с БА после преходящего расслабления НПС развиваются эпизоды ГЭР [34,41].
• При изучении факторов образа жизни, предрасполагающих к развитию ГЭРБ, S.Sontag и соавт. было отмечено, что у 60% астматиков и 44% пациентов группы контроля, принимавших пищу непосредственно перед отходом ко сну, имели место ночные пробуждения вследствие развития симптомов ГЭР [44]. Известно также, что ожирение с индексом массы тела более 30 способствует развитию как ГПОД, так и патологических ГЭР [3], однако каких-либо попыток оценить значимость этого фактора именно в отношении больных БА не предпринималось.
• Среди причин развития ГЭР у больных БА необходимо учитывать и возможную роль лекарственных средств, используемых в терапии этого заболевания. Есть данные, что все три класса бронходилататоров ((ß2-агонисты, антихолинергические препараты и производные теофиллина) способны усиливать ГЭР за счет их нежелательного расслабляющего воздействия на НПС [12, 13, 15]. В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании M.Crowell и соавт. оценивалось влияние ингаляционного ß2-агониста альбутерола на показатели пищеводной манометрии, и было показано дозозависимое снижение давления НПС, приводящее к развитию симптомов ГЭР [12]. S.Harding и соавт. продемонстрировали, что теофиллин способствует развитию ГЭР, не только снижая давление НПС, но и усиливая желудочную секрецию НСl [21]. В то же время другие исследователи не установили взаимосвязи ГЭР с использованием бронхолитиков [18,24,43].

Таким образом, существующие в настоящее время данные клинических и экспериментальных исследований, бесспорно, указывают на наличие патогенетической взаимосвязи между расстройствами пищеварительной и бронхолегочной систем и на взаимно отягощающий эффект БА и ГЭРБ.

Особенности диагностики ГЭРБ у больных БА

В диагностике ГЭРБ у больных БА используют общепринятые методы. Уже на стадии расспроса жалоб и анамнеза можно выявить факторы, повышающие вероятность участия ГЭР в развитии или отягощении симптомов астмы [8]:

1. начало БА во второй половине жизни;
2. совпадение по времени респираторных симптомов (затрудненного дыхания, кашля или хрипов в легких) с изжогой, кислой отрыжкой и другими проявлениями рефлюкса;
3. усиление респираторных симптомов:

• по ночам и в положении лежа;
• после еды (особенно жирной, сладкой, острой, кислой, пряной пищи, газированных напитков, алкоголя, крепкого чая или кофе);
• во время или после подъема тяжестей, физической нагрузки, особенно при работе с наклоном тела вперед;при ношении тесной одежды, корсетов, бандажей.

«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и 24-часовая рН-метрия (или более современная рН-импедансометрия). Однако возможности использования этих высокоинформативных методик часто могут быть ограничены у больных БА в силу целого ряда причин:

1. наличие бронхиальной обструкции, особенно при высокой степени дыхательной недостаточности, обусловливает плохую переносимость инвазивных исследовательских процедур;
2. аллергические реакции на местные анестетики;
3. сопутствующая патология ЛОР-органов (аллергический ринит, полипозная риносинусопатия и др.).

Следует также учитывать, что обнаружение эрозивного эзофагита по данным ЭГДС или патологических ГЭР при выполнении 24-часовой рН-метрии пищевода еще не доказывает их причинную роль в развитии респираторной симптоматики, но свидетельствует лишь об ассоциации этих клинических проявлений. Кроме того, положительные данные рН-метрии не всегда являются предикторами хорошего ответа на антисекреторную терапию внепищеводных проявлений заболевания [35]. Вместе с тем уменьшение выраженности кашля, диспноэ и других проявлений заболевания в ответ на мощную антирефлюксную и антисекреторную терапию с высокой долей вероятности может служить указанием на патогенетическую роль ГЭРБ в возникновении бронхообструктивного синдрома у таких больных и помогает определиться с выбором оптимальной тактики лечения. Поэтому пробный курс терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) является простым, доступным, относительно недорогим и при этом весьма эффективным инструментом диагностики ex juvantibus ГЭРБ и обусловленных этим заболеванием поражений органов дыхания.

В соответствии с международными рекомендациями пробное лечение ИПП выполняется с использованием высоких суточных дозировок препаратов (омепразол 60-80 мг/сут, или лансопразол 60-90 мг/сут, или пантопразол 40-60 мг/сут, или рабепразол 40 мг/сут, или эзомепразол 40 мг/сут). Длительность пробного лечебного курса при респираторных проявлениях ГЭРБ должна быть не менее 2-3 мес. Если симптоматика купируется, то дозировку препарата постепенно снижают до определения минимальной поддерживающей дозы, на фоне которой сохраняется ремиссия.

Влияние терапии ГЭРБ на течение БА

Выявление высокой распространенности ГЭР среди больных БА, установление возможных механизмов взаимосвязи между БА и ГЭРБ определяют научный интерес к анализу влияния терапии ГЭРБ на течение астмы, в том числе па выраженность клинических симптомов, потребность в бронхорасширяющей терапии, объективные показатели функции легких.

Во многих работах было отмечено положительное влияние консервативной терапии ГЭРБ на симптомы БА (хрипы в легких, затруднение дыхания, кашель, выделение мокроты, потребность в симптоматической бронхорасширяющей терапии и др.), в том числе при ночных проявлениях заболевания [23,24,28], а также на результаты ПФМ [28]. Вместе с тем улучшение спирометрических показателей, как правило, регистрируется у ограниченного числа пациентов [27, 29] либо не выявляется вовсе [23, 28,46]. На сегодняшний день существует несколько объяснений этого парадокса. В их числе:

1. использование относительно низких дозировок ИПП, недостаточных для подавления кислотообразования [36];
2. малые сроки терапевтического воздействия на пациентов: от 7 дней до 8 нед, максимум до 6 мес [29];
3. предположение, что кислотная перфузия пищевода (а в реальной жизни — ГЭР) приводит к появлению дыхательных расстройств, включая усиление одышки (оценивалась по шкале Борга), за счет изменения глубины, частоты и, соответственно, минутного объема дыхания, но не влияет при этом на объективные показатели функции легких [49]. Возможно, именно по этим причинам результаты хирургического лечения ГЭРБ (фундопликация по Ниссену) демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с медикаментозной терапией в отношении влияния на течение БА [29, 42].

Является ли синдром бронхиальной обструкции у больных с ГЭРБ только лишь внепищеводным проявлением заболевания или признаком отдельной нозологии — БА, ассоциированной с ГЭРБ? Данный вопрос имеет практическое значение, поскольку в первом случае основной упор в лечении больного должен быть сделан на антисекреторную и антирефлюксную терапию с добавлением короткодействующих бронхолитиков в качестве симптоматических средств, тогда как во втором случае в дополнение к этому будет обязательно показана базисная противоастматическая терапия (как правило, ингаляционные глюкокортикостероиды, возможно, в сочетании с длительно действующими ингаляционными β-агонистами).

Для того чтобы разграничить две упомянутые ранее клинические ситуации, необходимо обратиться к определению БА, представленному в международных клинических рекомендациях GINA (The Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по астме) [20]. Из него следует, что БА представляет собой хроническое воспалительное заболевание ДП, в развитии которого важную роль играет взаимодействие многих клеток и клеточных элементов. Хроническое воспаление вызывает гиперреактивность ДП, что приводит к повторяющимся эпизодам свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром. Такие эпизоды обычно обусловлены распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая, как правило, является обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

В тех случаях, когда одышка, кашель или другие симптомы со стороны органов дыхания связаны исключительно с ГЭР, т.е. являются частью рефлекторного ответа организма на раздражение СО пищевода или следствием микроаспирации химически активных веществ в ДП, реакцию бронхолегочной системы следует расценивать в качестве внепищеводного проявления ГЭРБ. Дополнительным подтверждением при этом может быть выявление временной взаимосвязи клинических проявлений рефлюкса (изжога, кислая отрыжка, боль в грудной клетке, дисфагия и т.д.) или инструментальных признаков ГЭР (по данным рН-метрии/рН-импедансометрии) с респираторными расстройствами.

Регулярно повторяющиеся в течение длительного времени рефлекторная бронхоконстрикция и гиперсекреция слизи, а тем более продолжительное непосредственное воздействие рефлюксата на СО ДП, способны закономерно приводить к развитию хронического бронхиального воспаления, следствием которого может стать появление гиперреактивности ДП. Клинически это будет проявляться чрезмерным ответом органов дыхания на небольшие по силе неспецифические раздражители. Например, могут возникать кашель или бронхоспастическая реакция при вдыхании холодного воздуха, при контакте с дымом, резкими запахами, химическими аэрозолями и т.п. Эти симптомы способны постепенно проходить самостоятельно при прекращении контакта с причинными факторами либо могут быть купированы или предотвращены ингаляциями бронхорасширяющих препаратов. Обострения заболевания также провоцируются острыми респираторными вирусными инфекциями. Важно подчеркнуть, что в подобных случаях респираторная симптоматика совсем необязательно должна быть связана с эпизодами ГЭР, но часто является следствием воздействия на органы дыхания широкого круга неспецифических факторов. В сочетании с ночными проявлениями болезни, а также приступообразным характером и обратимостью развивающихся при этом дыхательных нарушений описанная картина является типичной для БА и соответствует представленному ранее определению этой нозологии. В подобных случаях, формулируя клинический диагноз, следует указать наличие у больного эндогенной БА с возможным упоминанием о рефлюксассоциированном характере патологии. При этом характерно также появление у пациента симптомов ГЭРБ еще до начала БА и, помимо неспецифической гиперреактивности бронхов, у больного периодически прослеживается также и связь респираторной симптоматики с проявлениями ГЭР.

Таким образом, на сегодняшний день доказана высокая распространенность ГЭР (в том числе клинически «немых» рефлюксов) среди пациентов, страдающих БА, и установлены патогенетические механизмы взаимного влияния БА и ГЭРБ. Имеются свидетельства о необходимости более тщательного обследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных БА, особенно при ее резистентности к стандартным методам лечения. Возможности применения таких высокоинформативных методов диагностики ГЭРБ, как 24-часовая рН-метрия (или рН-импедансометрия) и ЭГДС, ограничены у пациентов с персистенцией обструктивных нарушений, и к тому же выявление патологических ГЭР и/или эрозивного поражения СО пищевода еще не доказывает причинную роль рефлюксов в возникновении респираторных симптомов.

Вследствие этого большое значение в диагностике рефлюксассоциированной респираторной патологии принадлежит пробному лечению ИПП в высоких дозировках на протяжении 2-3 мес.

На сегодняшний день не до конца решены вопросы о влиянии антисекреторной терапии на объективные спирометрические показатели при сочетании ГЭРБ и БА, а также о возможном негативном воздействии на тонус НПС бронхорасширяющих препаратов. Сам же бронхообструктивный синдром может быть следствием рефлекторной реакции ДП на раздражение рефлюксатом СО пищевода или на микроаспирацию частиц кислоты в ДП. Однако в других случаях на фоне вторичной воспалительной реакции бронхиального дерева развивается его гиперреактивность. Это определяет возможность бронхоконстрикции не только на фоне ГЭР, но и при контакте органов дыхания с разными физическими факторами, химическими раздражителями и респираторными инфекциями. Такого рода пациенты нуждаются в проведении не только полноценного антирефлюксного и антисекреторного лечения (с назначением ИПП, при необходимости в сочетании с прокинетиками и антацидами), но и в базисной противоастматической терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды, при необходимости в сочетании с длительно действующими (ß-агонистами или бронхолитиками других фармакологических групп).

источник

В России, как и во всем мире, наблюдается значительный рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом ГЭРБ протекает с разнообразными внепищеводными проявлениями, среди которых лидирующие позиции занимают бронхолегочные, в том числе бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

ГЭРБ может как предрасполагать к развитию ХОБЛ, так и приводить к его рецидиву, которые в два раза чаще встречаются у пациентов с сопутствующей ГЭРБ [12; 16]. Изжога раз в неделю присутствует у 17-30% пациентов с ХОБЛ и у 25% из них используется антирефлюксная терапия, которая значительно снижает количество рецидивов [9; 10].

Известно также, что пациенты с ГЭРБ чаще страдают БА, чем без ГЭРБ. Многими авторами ГЭРБ рассматривается как первопричина, приводящая к развитию рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы (РБА), и как триггер, приводящий к рецидиву уже сформировавшейся астмы. По данным литературы, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) выявляется у 24-89% больных, страдающих БА. Антирефлюксная терапия может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и бронхообструкции. Наиболее ярким проявлением РБА является ночной кашель и ночная бронхообструкция, вследствие продолжительного контакта пищевода с рефлюксатом в горизонтальном положении пациента [1; 3].

Подтверждением патогенетической роли ГЭРБ в развитии БА являются исследования ряда ученых по введению через интраназальный зонд в нижние отделы пищевода соляной кислоты, метахолина и капсаицина, что приводило к ухудшению бронхиальной проходимости (снижение ОФВ1 более 20%) и увеличению реактивности дыхательных путей. Бронхоконстрикция в ответ на введение в пищевод соляной кислоты развивается вследствие выброса тахикинина и вовлечения тахикининовых NK1 и NK2-рецепторов. Раздражение пищевода, гортани и бронхов рефлюксатом у больных ГЭРБ приводит к выбросу сенсорными нейронами некоторых пептидных субстанций (субстанция Р, нейрокинин А, брадикинина), вызывающих нейроэндокринное воспаление в бронхиальной стенке и бронхоконстрикцию [8; 11; 13; 15; 17]. Рефлюксат может приводить также к истончению альвеолярных перегородок, нарушению продукции сурфактанта и значительному снижению диффузной способности легких [4]. Больные БА имеют повышенный тонус парасимпатической нервной системы и, соответственно, гиперхолинергический ответ на раздражители. Провоцируемый вдыханием метахолина бронхоспазм усиливает расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и количество эпизодов ГЭР у данной категории пациентов [18].

Общепризнанными основными патогенетическими механизмами РБА считаются: раздражение рефлюксатом нервных окончаний в стенке пищевода и стимуляция вагусных рецепторов пищевода, микроаспирация и реже макроаспирация рефлюксата в бронхиальное дерево, повреждение слизистой оболочки (СО) гортани и бронхов, раздражение рецепторного аппарата бронхов с развитием вагус-опосредованного воспаления бронхов.

Ряд авторов выделяют следующие факторы, способствующие развитию РБА: недостаточность кардии, слабость НПС, слабость верхнего пищеводного сфинктера, изменение перистальтики пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), длительное пептическое раздражение пищевода рефлюксатом и стимуляция его рецепторов (в том числе и вагусных), снижение пищеводного клиренса, снижение резистентности СО пищевода, нарушение координации глотательного рефлекса и закрытия голосовой щели во время глотания; аспирация рефлюксата в бронхиальное дерево [4; 6; 7; 10; 11; 14]. При этом основным механизмом развития РБА считается аспирация рефлюксата в дыхательные пути, прямое повреждение СО гортани и бронхов рефлюксатом и развитие вагус-опосредованного воспаления бронхов. Кроме того, при контакте рефлюксата со СО бронхов и раздражении его рецепторного аппарата стимулируется кашлевой рефлекс, что приводит к увеличению градиента внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭР, повторные эпизоды микроаспирации, повторную активацию вагус-опосредованного воспаления бронхов и бронхообструкцию [4]. То есть имеет место согласованное взаимоотягощение обоих заболеваний. С появлением РБА формируется «порочный круг» — у больных БА при кашле и/или удлиненном затрудненном выдохе, чихании растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что закономерно провоцирует ГЭР, а индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения и/или увеличения дозы бронходилататоров и кортикостероидов (КС), которые еще больше понижают тонус НПС, стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке и соответственно провоцируют рефлюкс [3; 4]. Кроме того, сидром гипервоздушности легких, повышенное внутригрудное давление, характерные для бронхообструктивных заболеваний, вызывают смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера [1].

На функциональное состояние пищевода могут влиять нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), которые связываются с соответствующими рецепторами пищевода. Известны рецепторы, влияющие на функцию пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1- и b-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника [2; 7]. Указанные рецепторы имеются и в бронхах. Известно, что в развитии бронхиальной гиперчувствительности (БГЧ) и бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов с БА участвуют холинергический, адренергический, простагландиновый и пептидергический механизмы. Существуют также ноцицепторы, иннервирующие как пищевод, так и дыхательные пути и реагирующие на различные раздражители, в том числе и на рефлюксат. Синергические взаимодействия между ноцицепторами пищевода и дыхательных путей могут провоцировать РБА [12].

Доказано, что БГР развивается у пациентов с ГЭРБ и без сопутствующих заболеваний легких. Исследование 121 пациента с ГЭРБ, не обращавшихся ранее к врачам по поводу легочных заболеваний, выявило нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов у 92,6%, простагландиновых рецепторов — у 85,1% и адренергических — у 47,1% больных [17].

Отмечая возможные причины развития ГЭРБ у больных БА, можно выделить следующие: 1) повреждение СО пищевода продуктами дегрануляции и выброса иммуннокомпетентных и эндокринных клеток; 2) повреждение пищевода эозинофильными протеинами; 3) повышение внутрибрюшинного давления при кашле, удлинении выдоха, приступах удушья; 4) снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, недостаточность привратника и дуодено-гастральный рефлюкс; 5) слабость нижнего и верхнего пищеводного сфинктеров и недостаточность кардии; 6) грыжи ПОД; 7) повреждение рефлюксатом СО пищевода; 8) снижение пищеводного клиренса и резистентности СО пищевода; 9) использование в лечении астмы антиастматических лекарственных средств (ЛС), приводящих к слабости пищеводных сфинктеров. Посредниками в развитии ГЭРБ могут служить: астма-индуцированное воспаление СО двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и нарушения ее моторно-эвакуаторной функции [6].

Многие антиастматические ЛС (β2-агонисты, ксантины, КС и др) оказывают повреждающее действие на СО пищевода, снижают тонус НПС, замедляют перистальтику пищевода и способствуют развитию ГЭР [10]. Известно, что при применении ингаляционных КС без использования спейсера 80% ингалируемой дозы попадает в желудок, что неблагоприятно сказывается как на тонусе НПС, так и на моторике желудка [3]. Отмечено, что РБА увеличивает потребность в увеличении дозы бронходилататоров и КС в 1,5 раза по сравнению с пациентами без симптомов ГЭРБ. В то же время известно, что адекватная антирефлюксная терапия у пациентов с БА, наоборот, позволяет снизить дозы бронходилататоров и КС и улучшить контроль над астмой [4].

Особенностью течения ГЭРБ при БА является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В некоторых случаях пациенты указывают на то, что усиление проявлений ГЭРБ предшествует обострению БА. Нередко поздний ужин и переедание могут спровоцировать ГЭР и приступ удушья. Необходимо особое внимание уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для ГЭРБ (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит).

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточную эффективность лечения БА. Включение же антирефлюксной терапии в комплексную терапию БА повышает эффективность лечения астмы. Своевременная диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ нередко затруднена. С целью ранней диагностики рефлюкс-индуцированной бронхообструкции разработан фармакологический тест, основой которого является пробное лечение заболевания с применением в полной суточной дозе ингибиторов протонной помпы. Тест считается положительным, если на 1-5 дни приема ИПП уменьшаются или исчезают как проявления ГЭРБ, так и дыхательные его проявления, в том числе улучшаются и показатели спирометрии. При положительном эффекте связь бронхообструкции с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение и профилактика направлены на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюксата в респираторную систему.

Как видно из представленных выше данных литературы, интерес к проблеме дыхательных проявлений ГЭРБ в научном мире довольно высок. Однако остается много не решенных проблем. На сегодняшний день нет согласованности в частоте появления бронхолегочных проявлений ГЭРБ. Имеющиеся литературные данные по этому вопросу довольно разноречивы. Нет единого мнения об особенностях их клинического течения, критериев их диагностики. Не разработаны стандарты и алгоритмы лечения и профилактики дыхательных проявлений ГЭРБ, в том числе БА и ХОБЛ. Имеющиеся данные литературы определяют целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы.

Минкаилов Эльдар Курамагомедович, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.

Гусейнов Али Ажубович, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.

источник

Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое внимание практических врачей в силу сложности возникающих клинических задач и необходимости согласования тактики ведения больных различными специалистами.

Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое внимание практических врачей в силу сложности возникающих клинических задач и необходимости согласования тактики ведения больных различными специалистами. Одним из заболеваний, требующих такого «междисциплинарного мышления», является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – столь многоликая патология, что мы и по сей день не знаем всех ее клинических масок, как утверждают ученые. В связи с этим интерес к ГЭРБ постоянно возрастает и вовлекает все большее число специалистов – не только общих терапевтов и гастроэнтерологов, но и пульмонологов, кардиологов, оториноларингологов, стоматологов и других.
На I Национальном конгрессе терапевтов, который состоялся в г. Москве, доктор медицинских наук, профессор Сергей Геннадиевич Бурков посвятил свое выступление внепищеводным проявлениям ГЭРБ, акцентировав внимание на проблемах сочетанной патологии ГЭРБ и бронхиальной астмы (БА).

– ГЭРБ на сегодня остается одной из важнейших проблем для гастроэнтерологов, ученые и клиницисты сосредоточили свое внимание на изучении этого заболевания и связанных с ним актуальных задачах лечения и профилактики.
Как известно, ГЭРБ имеет свои классические проявления, основным из которых является изжога, но существуют и многочисленные так называемые экстрапищеводные проявления: легочные, кардиальные, оториноларингологические, стоматологические. Причем следует отметить, что атипичные (экстрапищеводные) симптомы встречаются гораздо чаще, чем типичные (классические). В своей ежедневной практике врачи постоянно сталкиваются с проявлениями ГЭРБ, зачастую ошибочно предполагая наличие бронхиальной астмы, сердечной патологии и т. д. Так, до 30% больных, направляемых на коронарографию с болями, напоминающими стенокардитические, имеют неизмененные коронарные сосуды; почти в 50% случаев у таких пациентов при дополнительном обследовании выявляют признаки ГЭРБ. Изменения слизистой оболочки ротоглотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 2-3 раза чаще, чем у лиц без этого заболевания, что обусловливает развитие ряда оториноларингологических проявлений. Например, установлено, что хроническое раздражение слизистой оболочки гортани соляной кислотой, особенно у курильщиков, может привести к развитию рака гортани. Известны и чрезвычайно распространены при ГЭРБ изменения в полости рта, особенно зубов и десен.
Поэтому хотелось бы сосредоточить внимание именно на экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ, в частности на легочных, и, как логическое продолжение этой темы – на проблеме сочетания ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом известна давно: она описана еще в 1892 г., когда у больного был зафиксирован приступ удушья после еды. В 1946 г. Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванного аспирацией желудочного содержимого в бронхи. Дальнейшие наблюдения показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у больных, страдающих БА, в 87% случаев. На сегодня существует так называемая микроаспирационная теория, объясняющая патогенез такого сочетанного течения ГЭРБ и БА: гастроэзофагеальный рефлюкс обусловливает заброс небольших количеств кислого желудочного содержимого в бронхи, которые отвечают на раздражение бронхоспазмом. Согласно другой теории – рефлекторной, развитие бронхоспазма происходит вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода при рефлюксе. Выделить доминирующее значение какой-либо одной причины сегодня не удается; по всей видимости, в реализации патологии играют роль оба фактора: и микроаспирация, и рефлекторные механизмы.
Что же в повседневной терапевтической практике может подтолкнуть врача к мысли о том, что проявления бронхоспазма связаны именно с ГЭРБ? Такая взаимосвязь весьма вероятна, если у пациента отмечаются: позднее начало БА, усугубление симптомов БА после еды, при наклонах, в положении лежа, в ночное время, а также совпадение проявлений БА с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса.
Наше исследование было посвящено изучению аспектов сочетания ГЭРБ и БА. Из 129 больных, находившихся на учете у пульмонолога в поликлинике по поводу БА, у 57 (44,2%) выявлены клинические признаки ГЭРБ. Большинство пациентов были старшего возраста (50 лет и более) и имели среднетяжелое течение БА. Среди клинических проявлений ведущее значение имела изжога, часто встречались отрыжка и срыгивания.
Больным проводили полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая рН-метрию, УЗИ, рентгенографию желудка и пищевода, грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию, определяли функцию внешнего дыхания и т. д. В результате обследования у пациентов с признаками ГЭРБ выявлены следующие изменения: чаще всего – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже – недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, были случаи сочетания этих нарушений друг с другом, а у ряда пациентов не обнаружено никакой органической патологии в области гастроэзофагеального перехода.
Пациентам с сочетанием ГЭРБ и БА, помимо базисной терапии БА (противовоспалительные, бронхолитические препараты и т. д.), назначены ингибиторы протонной помпы (ИПП). В частности, мы остановили свой выбор на таком хорошо изученном и прекрасно зарекомендовавшем себя в клинической практике ИПП, как омепразол. Уже в течение первых дней лечения уменьшились кислотность желудочного сока, проявления ГЭРБ и, что самое интересное, снизилась потребность больных в бронхолитиках. У пациентов уменьшилось количество дневных и особенно ночных приступов удушья. Изучая изменение ОФВ₁ у таких пациентов, мы отметили, что на фоне назначения ИПП у многих из них наблюдалась отчетливая положительная динамика или, по крайней мере, тенденция к увеличению этого показателя.
Таким образом, эффективное лечение ГЭРБ реально повлияло на течение БА и позволило повысить контроль над заболеванием.
Помимо результатов этого исследования, хотелось бы привести данные одного нашего клинического наблюдения. Больной 50 лет, страдающий инфекционно-аллергической формой БА в течение десяти лет, в последние шесть месяцев жаловался на ночные приступы удушья. Пациент состоял на учете у пульмонолога в поликлинике, принимал традиционную терапию БА. Кроме того, у больного отмечалась изжога, по поводу которой он самостоятельно принимал соду и альмагель, хотя они существенно не улучшали его состояние. При УЗИ выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при эндоскопическом обследовании – язвенные поражения слизистой оболочки пищевода. После 4-недельного курса лечения ИПП (омепразолом) не только зарубцевалась язва пищевода, но и улучшились показатель ОФВ₁ и течение БА. После этого больной уехал в санаторий, взяв с собой препараты для лечения БА, но забыв омепразол. Во время лечения в санатории возобновились прежние клинические проявления БА, включая ночные приступы удушья, изжогу и отрыжку, состояние пациента и качество жизни значительно ухудшились. После возобновления приема омепразола симптоматика астмы вновь стабилизировалась, что свидетельствует о тесной взаимосвязи тяжести течения БА у этого пациента с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Таким образом, сочетанное течение ГЭРБ и БА требует сочетанного лечения: больной должен продолжать базисную терапию БА и одновременно принимать блокаторы желудочной секреции. В отношении последних следует напомнить, что всемирная практика сегодня показывает, что наилучший результат обеспечивают только ИПП. Применение новых высокотехнологичных ИПП с доказанными эффективностью и безопасностью открывает перед нами новые перспективы в лечении данной категории больных.

источник