Меню Рубрики

Азот для лечения астмы

В патогенезе бронхиальной астмы (БА) важную роль играет оксидативный стресс (ОС). Показано, что гиперпродукция активных форм кислорода (АФК) вызывает бронхоконстрикцию, гиперсекрецию слизи, повреждение различных клеток и др. Однако, до настоящего времени не выявлены механизмы образования тех или иных АФК при БА, не ясно какие именно АФК реализуют обострение БА, не изучена взаимосвязь между образованием АФК и активными формами азота (АФА).

Среди диагностических тестов в настоящее время большое внимание уделяется необременительным для пациентов, неинвазивным методикам. Одним из таких тестов, является определение оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе на хемилюминесцентном газовом анализаторе в режиме on line. Доказано, что увеличение NO при БА является диагностическим маркером этого заболевания. Однако, в связи с высокой лабильностью измеряемого NO, обусловленной его реакционной способностью, данный метод не находит широкого практического применения. С другой стороны, известно, что в организме продуцируемый NO претерпевает целый каскад превращений, приводящий к образованию стабильных соединений, таких как нитраты, нитриты, S-нитрозотиолы, нитротирозины. Наибольшим процентом выхода из указанных продуктов обладают нитрат- и нитрит-анионы. Изменение концентрации этих стабильных метаболитов оксида азота в респираторном тракте может быть оценено в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). КВВ представляет собой жидкость, образующуюся в результате охлаждения и последующей конденсации выдыхаемого воздуха. Т.е. КВВ представляет собой сумму аэрозольной фракции выдыхаемого воздуха, несущей в своем составе диспергационные частицы, сорванные с поверхности дыхательных путей, и конденсированного пара воды, и отражает процессы, протекающие в респираторном тракте, воспалительные изменения и эффект лечения. В составе КВВ на сегодняшний день выявлено более 100 соединений, которые в той или иной степени являются маркерами различных патологических процессов. Наиболее информативным для оценки воспалительных изменений в респираторном тракте признано определение маркеров оксидативного стресса в КВВ.

Таким образом, в проводимом совместно с ЛОЦ «Нормальное дыхание» и Университетской детской клинической больницей Первого МГМУ им.И.М.Сеченова клиническом исследовании необходимо определение стабильных метаболитов оксида азота, таких как нитрат — и нитрит-анионы, 3-нитротирозин КВВ. Нитрат- и нитрит-анионы являются наиболее стабильными из указанных метаболитов и представлены в КВВ в значимых концентрациях. Многочисленные исследования, проведенные нами, показали, уровень стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в КВВ является интегральным показателем синтеза оксида азота в респираторном тракте и соответственно степени воспаления. Обоснована информативность определения именно суммарной концентрации нитратов и нитритов в КВВ при ряде болезней органов дыхания.

Функционирование различных систем организма обеспечивается внутренним гомеостазом, оказывающим влияние на скорости течения свободно-радикальных процессов (рН среды, электролитный баланс, баланс микроэлементов переменной валентности, глюкозы и т.д.). Таким образом, комплексная оценка этих показателей в КВВ позволит более адекватно оценивать изучаемые данные и избегать артефактов.

В связи с ключевым значением оксидантов в патогенезе бронхиальной астмы, исследование механизмов антиоксидантной защиты (АОЗ) легких являются первостепенными по важности. В настоящем исследовании проводится определение активности трех основных ферментов АОЗ – каталазы, СОД, глутатионпероксидазы в сыворотке крови.

источник

Дышите — не дышите! На что жалуетесь?
— На мышей…
— Мышите — не мышите!
(Приключения кота Леопольда)

Для диагностики бронхиальной астмы и аллергического ринита пульмонологи и аллергологи часто назначают процедуру определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Моего ребенка этот тест также не обошел стороной. Прежде чем перейду к описанию самого метода, расскажу как проходили тест мы.

По заключению исследования функции внешнего дыхания (ФВД), у моего ребенка нет бронхиальной астмы. Но он находится в группе риска из-за обструкции, в том числе вирусозависимых. Чтобы снизить риск возникновения астмы, бронхи моего ребенка постоянно контролируются врачом.

После каждой ОРВИ, которая проходит у нас с обструкцией, мы обязательно делаем ФВД (маленьким деткам можно сделать бронхофонографию), чтобы полностью исключить недолеченное воспаление в бронхах, скрытый бронхоспазм, который обычным стетоскопом не всегда слышно.

После нашей последней обструкции, пульмонолог — аллерголог, вместо ФВД, предложила сделать тест на оксид азота.

Процедура быстрая, но не такая простая для ребенка, как описывается в интернете.

Для моего шестилетнего сына она оказалась сложнее чем ФВД.

В течение 7-9 секунд надо дуть в трубочку, удерживая шарик-маркер в определенном диапазоне на тестовой шкале. На первый взгляд, ничего сложного, но у нас не получилось с первого раза. Со второго раза тоже не получилось ?

Затем врач сверяет показания прибора с референтными значениями. У нас было 2 — это результат ребенка со здоровыми бронхами. Чем выше цифра, тем хуже результат.

Посмотрите видео для наглядности

Измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе — специальный тест который может помочь в диагностике бронхиальной астмы и контроля ее лечения.

Тест абсолютно безболезненный, он проводится при помощи специального аппарата — газоанализатора

Предварительные научные исследования показали, что при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких и некоторых других заболеваниях в организме человека повышается уровень оксида азота.

Таким образом, повышенный уровень оксида азота может быть свидетельством воспалительных процессов в нижних дыхательных путях.

Контроль уровня оксида азота позволяет оценить степень тяжести болезни и наблюдать за процессом в динамике.

В тоже время, этот тест не может быть единственным способом диагностирования бронхиальной астмы. Для подтверждения диагноза необходимо использовать и другие методы исследований.

Исследование на уровень оксида азота назначают в следующих случаях:

  • для выявления причины затяжного кашля у детей и взрослых;
  • для выявления эозинофильного бронхита у людей с затяжным кашлем, без изменений ФВД;
  • для оценки эффективности противовоспалительной терапии, в первую очередь ингаляционных ГКС, что позволяет безопасно корректировать дозы принимаемых препаратов;
  • для контроля выполнения больным рекомендаций по противовоспалительной терапии;
  • для обнаружения пневмонии;
  • для точного подтверждения или исключения диагноза «бронхиальная астма»;
  • для прогноза и профилактики обострений астмы;
  • для выявления больных, которые не нуждаются в назначении базовой терапии бронхиальной астмы.

Тест необходим для подтверждения диагноза и мониторинга при следующих заболеваниях:

  • Бронхиальная астма;
  • Атопическая астма;
  • Хронический бронхит;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Пневмония;
  • Эозинофильный бронхит;
  • Идиопатический фиброзирующий альвеолит;
  • Силикоз — наиболее распространенный и тяжело протекающий вид пневмокониоза, профессиональное заболевание легких;
  • ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких);
  • Аллергический ринит.

Исследование не требует специальной подготовки и проводится на приеме у врача-пульмонолога. Процедуру лучше всего проходить натощак или спустя 3–5 часов после приема пищи.

Если вы принимаете бронхорасширяющие препараты короткого действия, то их отменяют за 6 часов до исследования, а при использовании препаратов длительного действия – за 12 часов.

За 3 — 5 часов до проведения теста желательно отказаться от курения и крепкого кофе. Более подробные рекомендации вам пропишет лечащий врач.

источник

Совсем недавно впервые в истории медицины доктора Мария Белвизи, Питер Барнз и их коллеги из Национального института сердца и легких Великобритании продемонстрировали, что механизм, сохраняющий бронхиолы легких открытыми, в значительной степени контролируется окисью азота.

В 1993 году доктора Барнз и Белвизи восторженно сообщили в журнале Тпогах: Даже пять лет назад всего несколько человек могли себе позволить предположить, что простая окись азота (NO) участвует в регулировании работы стольких физиологических функций. В статье описывалось образование газа из аминокислоты L-аргинина клетками, выстилающими легкие, и макрофагами, — формами ферментов, необходимых для его производства. В ней говорилось о роли окиси азота в релаксации кровеносных сосудов и расширении мельчайших воздухоносных путей легких, называемых бронхиолами. Это стало серьезным шагом вперед в нашем понимании роли окиси азота в возникновении астмы.

Другая группа исследователей из Великобритании также сообщила об образовании окиси азота в выстилке воздухоносных путей легких. Ученые предположили, что при астме это позволяло противодействовать сужению бронхиол. В то же время научные исследования, проведенные шведскими специалистами, показа участия в газообмене, представляется нам чрезмерно упрощенной. Астма является тем фактором, который позволяет нам наилучшим образом осмыслить глубину всей сложности данного вопроса.

В настоящее время доказано, что удовлетворение потребностей организма в окиси азота путем ингаляций может оказывать терапевтическое влияние при других связанных с легкими заболеваниях, включая легочную гипертонию и респираторный дистресс-синдром.

Доктор Харитонов совместно с коллегами из детской больницы в Вене сообщили о том, что применение L-аргинина в качестве пищевой добавки, из которой клетки дыхательных путей выделяют окись азота, существенно повысило содержание этого газа в выдыхаемом воздухе.

Они сравнили результаты приема трех различных дозировок L-аргинина группой здоровых людей с результатами, полученными в контрольной группе лиц, принимавших плацебо, и обнаружили, что наибольшая доза L-аргинина вызвала значительное увеличение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе. Максимальный уровень концентрации сохранялся еще примерно 2 часа после приема пищевой добавки. У пациентов не произошло никаких значительных изменений в частоте сердечного ритма и кровяном давлении. Только один из них не почувствовал облегчения.

Значение полученных результатов приобретает еще большую весомость из-за сделанного в ходе исследования вывода о том, что прием L-аргинина в виде пищевой добавки увеличивает выработку организмом и легкими окиси азота и что это может найти применение в терапии заболеваний, при которых окись азота вырабатывается в недостаточных количествах, например при астме.

О пищевых аллергенах и других раздражителях вроде пыльцы растений, шерсти и перхоти животных мы уже говорили. Тем не менее, я приведу из списка доктора Эггера и его коллег те продукты, которые с наибольшей долей вероятности способны спровоцировать приступ.

  • коровье молоко и сыр;
  • цитрусовые;
  • пшеница;
  • пищевые добавки (тартразин и бензойная кислота);
  • куриные яйца;
  • помидоры;
  • шоколад;
  • кукуруза;
  • виноград.

В соответствии с методом поведенческой терапии лечение астмы ведется по трем направлениям:

Уменьшение количества известных раздражителей в воздухе и пище;

Отказ от нагрузок, требующих значительного мышечного напряжения, самоанализ и релаксация;

Дыхательная гимнастика, направленная на повышение эффективности дыхательного процесса, на восстановление контроля над мускулатурой диафрагмы и грудной клетки и степени мышечного напряжения (тонуса).

С психологической точки зрения снижение частоты и интенсивности приступов астмы приносит больным дополнительную пользу, вселяя надежду и уверенность в себе.

источник

Цель этого обзора состояла в оценке клинической эффективности фракционного выдыхаемого оксида азота (FeNO), измеренного в клинических условиях для лечения астмы у взрослых.

Было обыскано 13 электронных баз данных, и были выбраны исследования по предопределенным критериям включения. Оценка качества проводилась с использованием QUADAS-2. Проведены метаанализы эффекта класса.

Было включено шесть исследований. Несмотря на высокий уровень неоднородности в нескольких характеристиках исследования, были проведены метаанализы метаанализа. В четырех исследованиях сообщалось о более широком определении коэффициентов обострения (основное или тяжелое обострение) с коэффициентом объединения в 0,80 (95% ДИ 0,63-1,02). В двух исследованиях сообщалось о показателях тяжелых обострений (требующих перорального применения кортикостероидов) с коэффициентом объединения 0,89 (95% ДИ 0,43-1,72). Ингаляционное использование кортикостероидов было зарегистрировано четырьмя исследованиями с объединенной стандартизованной средней разницей -0,24 (95% ДИ-0,56-0,07). Не обнаружено статистически значимых различий в отношении качества жизни, связанного со здоровьем, или контроля астмы.

Руководимое руководство FeNO не показало статистически значимой пользы в отношении серьезных обострений или ингаляционного использования кортикостероидов, но показало статистически значимое сокращение обострений любой степени тяжести. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для четкого определения того, какие протоколы управления (включая точки отсечения) обеспечивают лучшую эффективность и какие группы пациентов будут наиболее полезны.

Feno
тестирование для лечения взрослых астмы может принести клиническую пользу, но необходимы исследования для установления его роли
http://ow.ly/WGWkx

Астма — это хроническое расстройство дыхательных путей, вызванное прежде всего воспалительными процессами и бронхоконстрикцией. Плохо контролируемая астма может оказать значительное влияние на качество жизни пострадавшего человека и их семьи. По оценкам, 5,4 млн. Человек в Великобритании в настоящее время получают лечение от астмы [1, 2]. Несмотря на высокие показатели распространенности, смертность от астмы встречается редко.

Фармакологическое лечение астмы у взрослых нацелено на контроль симптомов (включая ночные симптомы и индуцированную нагрузку астму), предотвращение обострения и достижение наилучшей возможной функции легких с минимальными побочными эффектами лечения. Ингаляционные кортикостероиды (ICS) являются основным лечением астмы, и хотя при низких дозах побочные эффекты невелики, высокая доза или длительное использование ICS связана с повышенным риском системных побочных эффектов [3]. Нынешние британские рекомендации по лечению астмы рекомендуют поэтапный подход с эскалацией медикаментов до тех пор, пока контроль не будет достигнут или не прекратится, когда контроль будет хорошим [4]. Однако в некоторых случаях подозревается чрезмерная и недостаточная обработка.

Дробный выдыхаемый оксид азота (FeNO) представляет собой неинвазивный биомаркер воспаления дыхательных путей при астме. Высокое FeNO во время дыхания пациентов с симптомами астмы коррелирует с воспалением эозинофильных дыхательных путей (отчетливым кортикостероидным чувствительным фенотипом астмы) [5-7]. Присутствие эозинофилов может быть использовано для прямого лечения, так как считается, что пациенты без эозинофильного воспаления менее чувствительны к лечению ICS [8]. Поэтому, чтобы достичь баланса между лечением и контролем, добавление мониторинга FeNO может позволить оптимизировать лечение при различных фенотипах болезни. Существующие обзоры мониторов FeNO показывают некоторые преимущества, связанные с FeNO [9-11]; однако ни один из них не был статистически убедительным. Кроме того, эти обзоры были сосредоточены на числе людей с обострением, неадекватно включали когорту беременных женщин в метаанализ (беременность может существенно повлиять на течение астмы) [12] и устарели. Чтобы устранить эти ограничения, мы обновили существующий обзор [9], добавив три новых исследования [13-16], чтобы определить потенциальную роль мониторов FeNO в управлении и мониторинге астмы у взрослых. Этот систематический обзор был проведен для информирования об оценке эффективности использования электрохимических мониторов FeNO NIOX MINO (Aerocrine AB, Solna, Швеция), NIOX VERO (Aerocrine AB) и NObreath (Bedfont) Scientific Ltd, Мейдстон, Великобритания) в диагностике и лечении астмы [17, 18].

Читайте также:  Что нужно принимать при бронхиальной астме

Систематический обзор проводился в соответствии с общими принципами, рекомендованными в заявке на предпочтительные отчеты о систематических обзорах и метаанализах [19].

В период с марта по апрель 2013 года были обысканы 13 электронных баз данных и исследовательских регистров (включая MEDLINE и Кокрановскую библиотеку), в ходе которых были проведены поисковые запросы по поиску, проведенные в сентябре 2013 года и ноябре 2014 года. В августе 2008 года к стратегии были добавлены условия для нового устройства FeNO, NIOX VERO 2013. Стратегия поиска использовала свободные текстовые термины и тематические рубрики для тестов (например, NIOX MINO, NObreath и FeNO) в сочетании с ключевыми словами для состояния (т.е. симптомами астмы или нижних дыхательных путей). Языковые ограничения не применялись. В рамках обновления более раннего систематического обзора [9] поисковые запросы были ограничены датой 2009 года (последняя дата поиска из предыдущего обзора). Поиски были дополнены справочными списками релевантных исследований и контактами с экспертами в этом поле. Более подробная информация о стратегии поиска содержится в дополнительном приложении 1 в Интернете.

Все названия были рассмотрены для включения одним рецензентом, и любые цитаты, которые не соответствовали критериям включения (например, не относящимся к человеку или не связанным с астмой), были исключены. Все тезисы и полнотекстовые статьи затем анализировались независимо двумя рецензентами. Любые разногласия в процессе отбора были разрешены путем обсуждения. Подробная информация о критериях отбора приведена в таблице 1. Этот обзор посвящен исследованиям, касающимся только взрослых. Подробная информация о FeNO для лечения астмы у детей была опубликована в другом месте [21].
ТАБЛИЦА 1 Критерии выбора студий

FeNO: фракционный выдыхаемый оксид азота; ATS: Американское торакальное общество.

Данные, относящиеся к дизайну исследования, характеристикам пациента и результатам, были извлечены одним рецензентам в стандартизованную форму извлечения данных и независимо проверены на точность вторым рецензентом. Любые расхождения были разрешены путем обсуждения. При необходимости, к авторам исследования обращались за отсутствием информации или дополнительных данных.

Методологическое качество каждого из включенных исследований оценивалось в соответствии с инструментом Cochrane Collaboration для оценки риска смещения в рандомизированных контролируемых исследованиях (RCT) [22]. Исследования оценивались одним рецензентом и независимо проверялись другим.

Данные были сведены в таблицу и обсуждены в описательном обзоре. В случае необходимости метаанализы планировались для оценки сводной меры воздействия на соответствующие результаты с использованием методов, задокументированных в Кокрановском справочнике [22, 23]. Для результатов оценки ставки в расчете на один год были предпочтительным показателем результата, так как это учитывает множественные события у одного пациента. Метод общей обратной инверсии использовался для метаанализа коэффициентов с использованием программного обеспечения Review Manager (версия 5.3. Корейский центр Северной Кореи, Cochrane Collaboration, 2014). Для непрерывных результатов был проведен стандартизованный анализ средней разницы, в котором результаты не сообщаются стандартным образом. Во всех случаях сначала использовались фиксированные эффекты, а случайные эффекты применялись, если статистика I2 указывала, что гетерогенность была умеренной или высокой. Это оценивалось в 40% случаев. Исследования у беременных женщин анализировались отдельно, так как FeNO может страдать от беременности [12].

Из идентифицированных 5354 ссылок три РКИ [13, 14, 16] удовлетворили критериям включения и были добавлены к трем существующим испытаниям [24-26], определенным в предыдущих систематических обзорах [9, 11]. Большинство исключенных статей не использовали FeNO для руководства терапией с повышением / понижением давления, или дизайн исследования не был RCT. Резюме процесса идентификации и выбора соответствующей литературы можно найти в онлайн-дополнительном приложении 2.

В таблице 2 представлены характеристики исследования шести включенных исследований [13, 14, 16, 24-26]. Все включенные исследования сравнивали управление астмой, управляемое FeNO, с управлением, не связанным с FeNO, и все пациенты были набраны в первичной медико-санитарной помощи, за исключением Calhoun
и другие. [13], где набор персонала был неясным. Устройство, используемое для измерения FeNO, не было четко описано в трех исследованиях. Большинство исследований имели размер от небольшого до умеренного размера, причем число пациентов варьировалось от 94 [24] до 611 [16]. Все исследования завербовали взрослых обоих полов [13, 14, 16, 24, 25], кроме Пауэлла
и другие. [26], в которых приняли участие только беременные женщины. Сообщалось о сопоставимости исследуемых популяций с точки зрения тяжести на исходном уровне, поскольку сообщалось о различных масштабах тяжести и разных показателях использования лекарственных средств. Критерии включения и исключения указывают на то, что по меньшей мере четыре исследования [13, 14, 24, 26] набирали популяции с легкой и умеренной астмой; в то время как в двух других исследованиях [16, 25] был представлен более широкий спектр тяжести. Однако в целом популяция пациентов является преимущественно более мягкими астматиками (средний объем вынужденного выдоха за 1 с (FEV1) в диапазоне 81-96%). Кроме того, никакие исследования не проводились в течение одной и той же временной шкалы, частоты посещения, протоколов управления, количества и точек отсечек FeNO, а дозы лечения варьировались в рамках включенных исследований (таблица 3).
ТАБЛИЦА 2 Характеристики состояния и популяции

FeNO: фракционный выдыхаемый оксид азота; RCT: рандомизированное контролируемое исследование; ICS: вдыхаемый кортикостероид; LABA: β2-агонист длительного действия; IC: интенсивная терапия; WBR: удалился перед рандомизацией; FEV1: объем принудительного выдоха за 1 с; GM: среднее геометрическое; NR: не сообщается; Врач общей практики; ITT: намерение лечить; LOCF: последнее наблюдение переносится вперед; FVC: принудительная жизненная емкость; IQR: межквартильный диапазон; HFA: гидрофторалканы; ACQ: Анкета по контролю астмы; AQLQ: вопросник качества жизни астмы; ASUI: Индекс полезности симптомов астмы; GINA: Глобальная инициатива по борьбе с астмой; AQLQ-М; Анкета для оценки качества жизни астмы; BDP: беклометазон дипропионат. #: сочетание промышленного и некоммерческого финансирования, например. гранты исследовательского совета. ¶: ежедневный балл за предыдущие 7 дней. Симптомы астмы оценивались в течение каждого 24-часового периода следующим образом: 0, не указывало никаких симптомов; 1, симптомы на один короткий период; 2, симптомы для двух или более коротких периодов; 3, симптомы большую часть времени, которые не влияли на повседневную повседневную деятельность; 4, симптомы большую часть времени, которые влияют на нормальную повседневную деятельность; и 5, симптомы настолько серьезны, что нарушают повседневную деятельность. +: FeNO, измеренный при 250 мл · с-1, дает более низкие значения, чем FeNO, при 50 мл · с-1. §: 37 выведен, метод вменения NR. ƒ: 13 отозвано, метод вменения NR.

Описание стратегий управления

FeNO: фракционный выдыхаемый оксид азота; FEV1: объем принудительного выдоха за 1 с; GINA: Глобальная инициатива по борьбе с астмой; BTS: Британское торакальное общество; SIGN: сеть шотландских межвузовских рекомендаций; HFA: гидрофторалканы; ICS: вдыхаемый кортикостероид; BDP: беклометазон дипропионат; LTRA: антагонист рецептора лейкотриена; SABA: β2-агонист короткого действия; LABA: β2-агонист длительного действия; NHLBI: Национальный институт сердца, легких и крови; ACQ: Анкета по контролю астмы; OCS: оральный кортикостероид.

В таблице 4 суммируется методологическое качество включенных исследований. Как правило, два исследования [25, 26] хорошо показали положительную оценку по меньшей мере шести из семи предметов качества. Наиболее часто выявляемые потенциальные источники высокого риска смещения касаются «других уклонов», связанных с получением коммерческого финансирования (67%) [13, 14, 16, 24]. Большое количество публикаций плохо сообщало о следующих аспектах: генерация случайной последовательности (33%) [13, 24], сокрытие распределения (33%) [13, 24] и ослепление оценки результатов (50%) [13, 24, 25 ]. Следует отметить, что низкая эффективность оценки качества для исследования Syk
и другие. [14] было связано с его открытым дизайном исследования этикеток, что было необходимо для того, чтобы повлиять на приверженность пациентов лечению и захватить эти клинически ценные эффекты.
ТАБЛИЦА 4Risk сводки сводки: просмотрите мнения авторов о каждом риске предмета смещения для каждого включенного исследования

L: низкий риск предвзятости; H: высокий риск предвзятости; U: непонятный риск предвзятости.

Несмотря на широкие различия во всех аспектах дизайна исследования в пяти исследованиях [13, 14, 16, 24, 25] (исключая исследование беременных женщин) [26]; были проведены разведочные метаанализы, где это возможно, для всех соответствующих результатов (таблица 5).
ТАБЛИЦА 5 Обострения и вдыхание кортикостероидов (ICS) у взрослых пациентов с или без дробного выдыхаемого оксида азота (FeNO)

NS: незначительная разница; OCS: оральный кортикостероид; AUC: область под кривой; NR: не сообщается; IQR: межквартильный диапазон; PEFR: максимальный расход выдоха. #: Выражается как вмешательство минус-контроля (отрицательные значения указывают на меньшее значение FeNO). ¶: Показатели астмы были следующими. 0 (стабильный): утром PEFR> 75% лучших PEFR в 14-дневном периоде обкатки без ухудшения показателей любого симптома. 1 (слабо нестабильная): одно или несколько из следующих: а) использование бронходилататора в двух или более случаях за 24 часа больше, чем округленное среднее число случаев в течение периода обкатки; b) увеличение показателя симптомов 1 балла или более по сравнению с округленным средним значением во время периода включения; c) начало или увеличение ночного бодрствования одним или более раз за предыдущие семь ночей больше, чем округленное среднее количество раз в течение периода включения, или утренний PEFR 61-75% без ухудшения в любой из вышеуказанных категорий. 2 (незначительное ухудшение): утренний PEFR 61-75% лучших PEFR в течение периода обкатки и один или несколько критериев для оценки астмы 1; или утром PEFR на 41-60% без ухудшения каких-либо критериев для оценки астмы 1. 3 (значительное ухудшение): утренний PEFR от 41-60% от лучшего PEFR в течение периода обкатки и один или несколько критериев для оценки астмы 1. 4 (основное обострение или неотложная медицинская помощь): утренний PEFR на 40% или меньше, чем лучший PEFR в течение периода обкатки, независимо от симптомов или посещаемости в офисе врача или отделения неотложной помощи из-за тяжелой астмы. +: Расчетный график. §: Флутиказон или эквивалент. ƒ: Беклометазон дипропионат или эквивалент. ##: Американское общество торакального общества / Целевая группа Европейского респираторного общества 2009 года. ¶¶: Будезонид-эквивалент. ++: Измерения на дому: 1) Пред-бронходилататорный пик экспираторного потока AM (PEF) 0,05). В оставшихся четырех исследованиях [13, 14, 24, 25] незапланированное использование здравоохранения было включено как отказ от лечения или серьезные обострения (см. Ниже), поскольку обострения астмы могут привести как к незапланированному использованию здравоохранения, так и к необходимости пероральные кортикостероиды (OCSs).

Этот результат был определен по-разному в рамках исследований (таблица 5). Syk
и другие. [14] и Хонкооп
и другие. [16] определил его как «ухудшение, требующее курса OCS»; Шоу
и другие. [25] определили его как «обострения, приводящие к использованию OCS или антибиотиков»; и Калхун
и другие. [13] сообщили об этом как о «обострениях», которые включают обострения, приводящие к использованию OCS, увеличение использования ICS или дополнительных лекарств для лечения астмы. Мета-анализ четырех исследований (исследование Смита
и другие. [24] не включались, поскольку последующие данные не были рассчитаны как ставки на человеческий год) показали, что серьезные обострения (в то время как статистически значимые) были менее вероятными в группе, управляемой FeNO, по сравнению с контрольной группой (рисунок 1a) , с коэффициентом 0,80 (95% ДИ 0,63-1,02, р = 0,08).
РИСУНОК 1 Анализ метаданных случайных эффектов. a) Эффекты дробного выдыхаемого оксида азота (FeNO) -управляемого лечения астмы при значительных / тяжелых обострениях. b) Число серьезных обострений, приводящих к использованию пероральных кортикостероидов. c) Влияние управления астмой, управляемой FeNO, на составные результаты всех степеней обострения и отказа от лечения. d) Влияние управления астмой, управляемой FeNO, на использование средних ингаляционных кортикостероидов (стандартизованный (Std) средний разностный анализ).

Анализ исследований, в которых сообщается о количестве серьезных обострений, приводящих к использованию OCS (рисунок 1b), ограничивался только двумя исследованиями [14, 16], которые показали противоположные направления воздействия. Это может быть связано с различиями в протоколах повышения / понижения, используемых в исследованиях, или из-за того, что популяции немного отличаются друг от друга.

В двух исследованиях [14, 24] сообщалось о менее серьезных обострениях; однако эти данные не поддавались метаанализу из-за несообщаемых данных (таблица 5). В обоих исследованиях наблюдались более низкие показатели незначительных / умеренных обострений астмы в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. В Смите
и другие. [24], скорость была 0,36 против 0,75 (p = 0,24) и в Syk
и другие. [14], 0,1 против 0,325 событий на человеческий год соответственно (p-значение не сообщается).

Читайте также:  Настойка прополиса при лечении астмы

В трех исследованиях сообщалось о составных результатах, которые считались широко похожими и представляли собой то, что можно назвать «неудачей лечения» (таблица 5). В Смите
и другие. [24] и Syk
и другие. [14] это было «любое крупное или небольшое обострение», в то время как в Калхауне
и другие. [13] это было обострение или любая потеря контроля с помощью различных мер. Мета-анализ этих исследований (рис.1c) показал статистически значимый эффект в пользу использования управления FeNO у взрослых с коэффициентом скорости 0,53 (95% ДИ 0,46-0,61, р 1, коэффициенты обострения, FEV1%, предсказанные при окончательном посещении, и геометрическое изменение FeNO от исходного уровня; однако ни один из этих результатов не был статистически убедительным. FeNO, по-видимому, оказал положительное влияние на показатель симптомов (средняя разница: -0,14, 95% ДИ-0,42-0,14) и пониженная доза ICS (средняя разница: -450,03 мкг, 95% ДИ -676,73- -223,34 мкг). Кроме того, среди когорт пациентов наблюдалась значительная клиническая гетерогенность, без двух исследований, использующих точно такие же протоколы повышения / понижения. Существует некоторая договоренность между обзором Петки
и другие. [9] и наш собственный обзор, особенно в связи с отсутствием статистически значимых эффектов в большинстве результатов. Сила нашего обзора заключается в включении впоследствии опубликованных исследований (Calhoun
и другие. [13], Syk
и другие. [14] и Хонкооп
и другие. [16]), основное внимание уделяется факторам обострения, а не числу людей с обострением, а также предварительное разделение беременных женщин на другую подгруппу. Во втором обзоре Донохью и Джаина [11] были обновлены метаанализы числа пациентов с> обострениями и обострениями из вышеперечисленного Кокрановского обзора [9] и были включены исследования у беременных женщин [26]. Включение этого исследования привело к улучшению всех мер обострений (средняя разница: -0,27, 95% ДИ -0,42- -0,12) и относительная скорость обострений астмы (относительная скорость: 0,57, 95% ДИ 0,41-0,80). Однако, поскольку известно, что беременность может существенно повлиять на течение астмы [12], было бы нецелесообразно включать когорту беременных женщин в метаанализ взрослых с астмой.

Одним из предполагаемых преимуществ использования FeNO для лечения астмы является идентификация пациентов, для которых увеличение использования ICS не улучшит контроль. Эти пациенты, вероятно, будут иметь симптомы, которые указывают на увеличение фармацевтического менеджмента в соответствии со стандартными клиническими рекомендациями и в большинстве протоколов FeNO, которые были изучены до настоящего времени, тогда как их можно лучше лечить другими лекарственными средствами для борьбы с астмой. Таким образом, ключевым ограничением является нехватка исследований, которые позволили бы снизить уровень ICS на основе низких значений FeNO. Только две исследования [13, 14] и исследование у беременных женщин [26] включали такую ​​стратегию, и только Пауэлл
и другие. [26] предусматривали корректировку других методов лечения, которые могут обеспечить превосходный контроль у этих пациентов в ответ на их зарегистрированную симптоматику. Мы не планировали или не проводили анализ чувствительности этих данных, но представили рудиментарный анализ взаимосвязи между использованием ICS, протоколами управления и обострениями (таблица 6). Интересно отметить, что два исследования, которые управляли пациентами только на основе FeNO (Syk
и другие. [14] и Калхун
и другие. [13]) не сообщают о каких-либо изменениях в использовании ICS, что, возможно, противоречит ожиданиям или в серьезных обострениях. Однако, Syk
и другие. [14] сообщили об уменьшении обострений в целом. Для сравнения, два исследования, которые управляли пациентами на основе FeNO и симптомов (Smith
и другие. [24] и Шоу
и другие. [25]) сообщили о статистически значимом снижении использования ICS и незначительном уменьшении обострений. Это, возможно, указывает на сдвиг в схемах лечения, с более точным нацеливанием на лечение с добавлением FeNO к пациентам, которые принесут наибольшую пользу. Кроме того, несмотря на отсутствие существенных различий в соответствии с обработкой между группой управления и контроля FeNO, существует вероятность того, что FeNO может помочь улучшить соблюдение использования ICS.

В нашем обзоре есть ряд ограничений, которые требуют осторожности при интерпретации клинической практики. Данные из включенных исследований носят низкое качество, и во всех аспектах дизайна исследования значительная гетерогенность, включая характеристики пациентов, определения результатов, точки отсечения FeNO и протоколы управления, поэтому использовался поисковый метаанализ для преодоления этих различий. Кроме того, план управления, используемый в некоторых исследованиях, не отражает реальной практики жизни, например, в исследовании Смита
и другие. [24], β2-агонист длительного действия (LABA) не использовался, и пациенты подверглись понижающему терапевтическому подходу на этапе предварительного исследования. Следует отметить, что LABA в сочетании с ICS являются ключевыми шагами в лечении астмы. Предполагается эквивалентность устройств, и это может не оправдаться на практике. Таким образом, значения отсечки FeNO, как указано в первичных исследованиях, могут быть неприменимы к измерениям с использованием других устройств. Курение влияет на уровни FeNO, и большинство пациентов в этом обзоре были некурящими, поэтому неясно, могут ли результаты быть обобщены на курение. Кроме того, средний возраст пациентов в этом обзоре составлял около 40 лет. Однако большинство смертей от астмы возникает у пожилых людей с тяжелой болезнью. Все включенные исследования завербовали пациентов, которые были стабильными в течение периода обкатки и исключали более тяжелые / тяжелые пациенты с недавними госпитализациями. Таким образом, по определению, некоторые из «трудных» пациентов реальной жизни, которые нуждаются в большей помощи, были исключены. Наконец, критерии, используемые для диагностики астмы во всех включенных исследованиях, варьировались в зависимости от ограниченных данных, и поскольку недавние исследования сообщили о потенциале чрезмерного диагноза астмы, это может иметь последствия для результатов. Важно отметить, что эти ограничения основываются главным образом на базе фактических данных, а не на методах, используемых для опроса и оценки. Следует также иметь в виду, что добавление FeNO к текущей стратегии управления потребует изменения в организации и философии ухода в самоуправлении.

Руководимое руководство FeNO не показало статистически значимой пользы в отношении серьезных обострений или использования ICS, но показало статистически значимое сокращение обострений любой степени тяжести. Из-за неоднородности в исследованиях было невозможно сделать какие-либо твердые выводы относительно того, какой протокол управления или точки отсечения обеспечивают наилучшую эффективность. Дальнейшие исследования необходимы для исследования наилучшего способа использования FeNO в лечении астмы, который используется для управления протоколом и обрезами; для установления того, какие группы пациентов, вероятно, получат пользу от мониторинга FeNO, например. людей с атопией, частыми обострениями или с плохой приверженностью; и как эффект лечения будет прогрессировать с течением времени. Большие, хорошо спроектированные исследования РКИ с учетом таких проблем, как серьезность, как определено предыдущими обострениями, ослепляющие и приближающиеся к повседневному уходу, гарантируют четкое определение роли FeNO в клинической практике.

Мы хотели бы поблагодарить Джона У. Стивенса (School of Health and Related Research, University of Sheffield, Sheffield, UK) за предоставление статистической поддержки.

источник

Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста: (1)

Нейропептиды и другие нейрогуморальные регуляторы в патогенезе бронхиальной астмы у детей: Литература

А.А. Лебедев Как создаются и действуют лекарства

Роль сульфитных соединений в течении бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей: сульфиты

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

NO — короткоживущая молекула, время ее полужизни всего несколько секунд, после чего она преобразуется в нитриты.

Началом «NO-истории» можно считать отмеченный в 1980 г. факт, согласно которому действие некоторых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина и др.) не реализуется при повреждении эндотелия сосудов [2]. Природа фактора, определяемого первоначально как , была идентифицирована в 1987 г., им оказалась молекула NO [3]. Позднее выяснилось, что NO образуется не только в эндотелии, но и в других клетках организма: в эпителии, нейронах, миоцитах, лимфоцитах [4]. NO один из важнейших медиаторов сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой систем [5].

В организме NO образуется из аминокислоты L-аргинина под действием стереоспецифических ферментов NO-синтетаз путем присоединения молекулярного кислорода к концевому атому азота в гуанидиновой группе. В качестве кофактора используется НАДФ•Н2[6].

В настоящее время известно 3 основных типа NO-синтетаз. Конститутивные NO-синтетазы (типы I, III) экспрессированы постоянно, продуцируют небольшие количества (пикомоли) NO, процесс синтеза зависим от ионов кальция. Они присутствуют в эпителии дыхательных путей, нервах, эндотелиальных клетках сосудов. Активность этих ферментов может изменяться под воздействием стресса и гипоксии [7].

II тип — индуцибельная NO-синтетаза — не зависит от присутствия ионов кальция и при активации способна продуцировать большие количества (наномоли) NO в течение длительного времени [8]. Индуцибельная NO-синтетаза активируется под действием бактериальных липополисахаридов, эндотоксинов, интерлейкина-1$\beta$ , интерферона-$\gamma$ , фактора некроза опухоли [9]. Она образует и обеспечивает длительное выделение NO активированными макрофагами, нейтрофилами, сосудистым эндотелием, микроглиальными клетками, астроцитами [10, 11]. NO в данном случае выполняет функцию неспецифической защиты организма против поступающих бактерий, вирусов, раковых клеток, либо способствуя самостоятельно или совместно с другими высокоактивными свободными радикалами (О 2- , ONOO — , ОН — ) реакции фагоцитоза, либо при определенных условиях (слишком высоких тканевых концентрациях NO) усиливая развитие ряда патологических процессов [10, 11].

В современной литературе NO рассматривается как физиологический регулятор тонуса и просвета дыхательных путей, в малых концентрациях способный препятствовать бронхоспазму.

Препараты типа нитроглицерина, являющиеся донорами NO, способны расслаблять тонус крупных бронхов [12 ,13].

Как известно, гладкие мышцы дыхательных путей находятся под контролем бронхосуживающих холинергических и адренергических бронхорасширяющих нервов [14]. Существует также дополнительный нервный контроль, который не является ни адренергическим, ни холинергическим, — так называемые неадренергические нехолинергические нервы.

Бронхорасширяющие эффекты этих нервов связаны в основном с участием вазоактивного интестинального пептида. В то же время C. Lilly и соавт. [15], предположили, что расслабление бронхов может реализовываться через накопление NO. Данные, позволяющие рассматривать NO в качестве медиатора, препятствующего бронхоконстрикции, были получены в экспериментах на моделях изолированных трахеи и бронхов [16].

Релаксирующее влияние NO на гладкие миоциты происходит через активацию растворимой гуанилатциклазы и синтеза вторичного посредника — циклического гуанозинмонофосфата [17].

Впервые содержание NO в выдыхаемом воздухе было измерено в 1991 г. L. Gustafsson и соавт. у кроликов, морских свинок и людей [18]. Эти измерения были выполнены с помощью хемолюминесцентного анализа. В последующем были проведены измерения методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии [19]. Для стандартизации измерений содержания NO группой ведущих исследователей в 1996 г. приняты единые рекомендации по измерению выдыхаемого NO — «Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations» [20].

Концентрация NO в верхних дыхательных путях: в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа значительно выше, чем в нижних отделах респираторного тракта. Нормальная концентрация NO в бронхах составляет 7 4 ppb (part per billion — молекул на 1 млрд молекул воздуха), а концентрация NO в полости носа и носоглотке достигает 1000 ppb. Доказано, что NO участвует в обеспечении синхронного движения ресничек в верхних дыхательных путях [21]. Кроме того, высокий уровень NO в полости носа, по-видимому, обеспечивает противомикробную защиту.

Повышение уровня NO в выдыхаемом воздухе зависит от наличия воспалительных изменений в бронхах, которые влияют на активность NO-синтетаз. Это подтверждается данными о том, что при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся воспалением дыхательных путей, таких как острая инфекция дыхательных путей [22], бронхоэктазы [23], туберкулез [24] и даже курение [25], содержание NO в выдыхаемом воздухе повышается.

Отмечено также, что внелегочные причины — ограничения диеты, период менструального цикла [26], цирроз печени [27], сепсис [28] — могут также влиять на уровень NO в выдыхаемом воздухе, поскольку при этих состояниях изменяется активность цитокинов и соответственно активность NO-синтетаз.

Проведено множество исследований, в которых показано, что у взрослых больных бронхиальной астмой в выдыхаемом воздухе выявляется значительное повышение содержания NO по сравнению с таковым у здоровых людей [29-35].

В настоящее время NO признан достоверным маркером воспаления при бронхиальной астме .

Имеются работы, показавшие, что у детей, страдающих бронхиальной астмой, также повышено содержание NO в выдыхаемом воздухе [36-38].

Эпителиальные клетки бронхов, по-видимому, являются основными источниками повышенного содержания NO при астме. Дополнительные доказательства этому появились после исследования биоптатов дыхательных путей у больных бронхиальной астмой, обнаружившие увеличение активности индуцибельной NO-синтетазы [39].

При обострении астмы имеется параллельное увеличение количества выдыхаемого NO, активности индуцибельной NO-синтетазы, а также высокотоксичного пероксинитрита, являющегося промежуточным продуктом метаболизма NO [40].

При воспалении происходит избыточное накопление NO в результате активации индуцибельной NO-синтетазы. Это в свою очередь приводит к увеличению продуктов метаболизма NO — сильнейших оксидантов — пероксинитритного аниона (ОNOO — ), пероксинитритной кислоты (О NOOH), приводящей к образованию гидроксильного радикала (ОН — ) [41, 42]. Накопление токсичных свободных радикалов ведет к реакции переокисления липидов клеточных мембран, расширению и углублению имеющегося воспаления дыхательных путей за счет увеличения сосудистой проницаемости, появления воспалительного отека. Это так называемая действия NO, поскольку при активации процессов свободнорадикального окисления NO принимает участие в образовании свободных радикалов, способных вызвать токсическое повреждение дыхательных путей и усилить воспаление [43]. Кроме того, высокие концентрации NO в эпителиальных или воспалительных клетках, образующиеся под воздействием цитокинов или эндотоксинов, могут подавлять активность конститутивной NO-синтетазы и угнетать активность растворимой гуанилатциклазы, что приводит к уменьшению продукции циклического гуанозинмонофосфата, увеличению содержания внутриклеточного Ca 2+ и в конечном счете к спазму дыхательных путей [17].

Читайте также:  Лечение бронхиальной астмы на мертвом море в какое время года и где

По мнению P. Barnes, NO, произведенный в физиологических количествах конститутивной NO-синтетазой, направлен на поддержание определенного тканевого равновесия, в продукции и преобразовании NO, в то время как NO, являющийся продуктом индуцибельной NO-синтетазы, усиливает воспалительные изменения в дыхательных путях при астме [44].

Содержание NO в выдыхаемом воздухе в значительной мере определяется проводимой терапией. Так, больные, получавшие кортикостероидные препараты парентерально, ингаляционно или per os, имели достоверно более низкий уровень NO в выдыхаемом воздухе [29, 45]. Показано, что кортикостероиды снижают активность индуцибельной NO-синтетазы и тем самым влияют на содержание NO, а также на уровень его токсичных метаболитов, поддерживающих воспаление в дыхательных путях.

В литературе имеются довольно противоречивые данные относительно влияния ингалируемого NO.

В экспериментах на животных (морские свинки, кролики) продемонстрировано, что ингаляция NO дает бронхорасширяющий эффект после бронхоконстрикции, вызванной метахолином [46, 47]. У больных бронхиальной астмой после бронхоконстрикции, вызванной метахолином, ингаляция NO оказывала достоверное бронхорасширяющее действие, причем эффект NO был более отчетливым у больных с нарушением проходимости крупных дыхательных путей [48].

Сообщается об успешном применении небольших доз (от 7 до 15 ppb) NO в ингаляциях при лечении астматического статуса у 13-летней больной [49].

Вместе с тем в других исследованиях не приводится убедительных данных, свидетельствующих о выраженном влиянии NO азота на функциональные показатели внешнего дыхания. У детей, страдающих бронхиальной астмой, после ингаляции NO не выявлено существенных изменений показателей функций внешнего дыхания [50]. Ингаляции ингибиторов NO-синтетазы, которые снижают продукцию NO и содержание NO в выдыхаемом воздухе, не вызывали изменений спирометрических показателей у здоровых добровольцев и больных астмой [51]. Ингаляции L-аргигина, являющегося субстратом для синтеза NO, приводили у больных астмой к ухудшению функциональных показателей внешнего дыхания [52].

Указывается, что ингаляция NO стимулирует расширение сосудов легких, не вызывая реакции бронхов [53].

Кроме того, имеются основания предполагать, что эндогенный NO может подавлять экссудацию плазмы в просвет бронхов [54]. Таким образом, увеличение содержания NO у больных бронхиальной астмой может препятствовать экссудации в просвет дыхательных путей.

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мокроты;
  • анализ крови для выявления общего IgE;
  • кожные пробы;
  • определение в крови аллергенспецифических IgE;
  • пульсоксиметрия;
  • анализ крови на газы и кислотность;
  • определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

  • исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
  • определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
  • выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

  • наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
  • вероятность воспаления легких;
  • обострение, несущее угрозу жизни больного;
  • неэффективность лечения;
  • необходимость искусственной вентиляции легких;
  • неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *