Беременность при гипертонии и астме

Гипертония – это периодическое повышение артериального давления с показателями выше 140/90 мм рт. ст. На сегодняшний день заболеванию подвергается большое количество населения, в том числе и молодежи. Очень опасным медики считают сочетание гипертонии и беременности. Лечение патологии в период вынашивания плода – достаточно трудный процесс, так как большинство традиционных препаратов могут навредить будущему ребенку.

Квалифицированный медик с легкостью подберет необходимую терапию, отталкиваясь от индивидуальных показателей. Очень важно в этот период не заниматься самолечением, так как это может действительно навредить маме и плоду.

Симптоматическая картина артериальной гипертонии, в первую очередь, начинается с увеличения показателей на тонометре. Следует учитывать, что для первого триместра характерно понижение давления на 10-15 единиц, как систолического, так и диастолического. Если до беременности норма составляла 130/80 мм рт. ст., то в первые три месяца показатели снизятся до 115/70 мм рт. ст. В период второго триместра давление остается максимально низким. И только в третьем триместре давление повышается, а после родов вновь возвращается к прежним нормальным показателям. Поэтому, делая замеры давления, нужно знать о таких физиологических изменениях.

Гипертония при беременности сопровождается отчетливыми симптомами:

давящая головная боль в области затылка;
частые головокружения при физической или эмоциональной нагрузке;
тошнота, с возможными рвотными позывами;
«мушки» перед глазами;
выраженный шум в ушах;
кратковременные приступы стенокардии или тахикардии.

Из-за изменений невротического характера, при возникновении артериальной гипертензии у беременных (стойкое повышение давления с показателями 180/100 мм рт. ст. и выше), могут появляться округлые красные пятна, которые локализируются на лице и груди. К общим симптомам добавляется гиперемия кожи лица, повышенная потливость и возбудимость.

При позднем диагностировании патологии, что случается очень редко, изменяются сосуды глазного дна (вены расширяются, артериолы сужаются). При таких нарушениях наблюдаются симптомы Гвиста и Салюса, атеросклероз сосудов сетчатки.

При сочетании таких состояний организма, как гипертония и беременность, следует очень серьезно отнестись к лечению патологии. Повышение давления при вынашивании ребенка может ухудшить состояние роженицы и вызвать ряд осложнений у плода:

нарушения кровообращения головного мозга у беременной женщины;
отслоение сетчатки, что со временем приводит к полной слепоте;
смертельно опасные судороги;
отслойка плаценты, которая вызывает обильные кровотечения;
замедление развития плода;
низкая оценка ребенка по шкале Апгар;
удушение и гибель плода.

Сбивать повышенное давление у беременной обычными антигипертензивными препаратами категорически запрещается. Для будущих мам существуют специально разработанные схемы лечения гипертонии, которые являются безопасными как для них, так и для малышей. К традиционным методам борьбы с диагнозом «гипертония» у беременных относятся:

Правильная организация отдыха и труда.

Показаны активные прогулки на свежем воздухе (в парке, в лесу). Рекомендуется спать днем. В период вынашивания ребенка очень благоприятными являются водные процедуры, особенно плаванье.

Рациональное питание (наполненное всеми необходимыми витаминами и микроэлементами).

Беременной женщине необходимо питаться дробно (5-6 раз в день), маленькими порциями. Рацион должен быть обогащен максимальным количеством витамином, в особенности кальцием, магнием, калием, витаминами В.

Эта группа микроэлементов способствует лучшему развитию плода, а также предотвращению возникновения гипертонической болезни у роженицы.

Периодическая консультация с психологом.

Такой специалист сможет выявить и поспособствовать устранению возможных психоэмоциональных расстройств, которые могут быть причиной частого подъема артериального давления. Рекомендуется обезопасить беременную женщину от негативных эмоций в домашних условиях.

Для успокоения и нормализации психологического состояния нужно заниматься йогой или медитацией.

Фитотерапия является одним из самых безопасных методов купирования гипертонии. Это лечение настоями и отварами из лечебных трав и растений. Их существует огромное количество, они оказывают гипертензивное, противовоспалительное, сосудосуживающее и успокоительное воздействие на организм. Необходимые сборы для приготовления настоев следует оговаривать с лечащим врачом. Чаще всего назначаются отвары валерианы, пустырника, пиона, персена.

При наличии невротических реакций организма назначаются седативные средства, специальные гипотензивные препараты.

Каждая методика лечения назначается лечащим врачом. Категорически запрещается самовольно принимать медикаментозные препараты.

Лечение артериальной гипертензии у беременных усложняется тем, что многие средства нельзя принимать в период беременности и лактации. Многие медики отмечают, что во время вынашивания ребенка нельзя пить антагонисты ангиотензиновых рецепторов, так как они обладают тератогенным действием (нарушение эмбрионального развития с возникновением морфологических аномалий и пороков развития плода). К таким препаратам относятся «Вальсартан», «Ибельсартан». По той же причине, в первом триместре запрещается принимать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Квинаприл», «Эналоприл»).

По истечении восьмой недели беременности запрещаются препараты с возможным эмбриотоксическим действием. Оказать такое влияние могут антибиотики, антидиабетические и противовоспалительные средства. Лекарства, которые ухудшают гемодинамику матери, ухудшают кровообращение плода. Средства, понижающие свертываемость крови у роженицы, аналогично действуют на плод. Поэтому, при выборе следует внимательно ознакомится с действием препарата и его влиянием на ребенка.

Лечение артериальной гипертонии у беременных включает прием гипотензивных препаратов. Самыми эффективными во время вынашивания плода и в послеродовой период являются антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и препараты группы метилдофа. Для избавления от диагноза «гипертония» у беременных используются антагонисты первых поколений, так как третье поколение данной группы не изучено, поэтому, назначаться не будет.

«Магний-В6» является первым препаратом, который назначается при гипертонии у беременных. Это обусловлено первопричиной патологического состояния. Самым распространённым предлогом для развития гипертонической болезни является инсулинорезистентность (понижение чувствительности тканей к инсулину), а следом за ней развивается недостаток магния, который не позволяет расслабиться сосудам. Таким образом, в период беременности возникает гипертония, которую купирует магний-В6. Несмотря на относительную безопасность препарата, перед применением необходимо проконсультироваться с медиком.

«Допегит» («Метилдопа») оказывает гипотензивное воздействие, которое обусловлено его способностью понижать частоту сердечных сокращений и минутный объем крови, что приводит к снижению сопротивления периферических сосудов.

Отличительным негативным явлением препарата является его провоцирование задержки жидкости и натрия в организме, что приводит к сужению сосудов, а в следствии, к повышению давления. Поэтому данный препарат следует применять в комплексе с салуретиками или диуретиками.

Гипертония на фоне беременности не страшна при возможности приема «Допегита», так как данный препарат является одним из немногих средств, который можно принимать на раннем сроке вынашивания (начиная с первых дней до 28 недели). Препарат назначается при легкой и средней стадии тяжести у беременных.

«Лабеталол» является препаратом группы неселективных альфа и бета-адреноблокаторов. Гипотензивный эффект обусловлен блокированием альфа и бета адренорецепторов в сочетании с периферическим расширением сосудов. Действие препарата не меняет количество сердечных выбросов и частоту сердечных сокращений. Препарат оказывает сильное и быстрое воздействие на уровень артериального давления, поэтому важно соблюдать назначенное врачом количество применяемого препарата для предотвращения передозировки и вызова гипотонии. Исследованиями доказано, что действие препарата в период беременности не вредит ни матери, ни будущему малышу.

Препарат «Нифедипин», группы антагонистов ионов кальция, расширяет коронарные и периферические сосуды, в частности – артериальные, что способствует благоприятному снижению уровня артериального давления. Также действие препарата снижает потребность сердца в кислороде, что профилактирует развитие тяжелых сердечных заболеваний (ишемия миокарда, аритмия, инфаркт миокарда). Отличительным благоприятным свойством «Нифедипина» является отсутствие угнетающего влияния на проводящую систему сердца.

«Верапамил» является препаратом группы блокаторов кальциевых каналов. Его антигипертензивное действие обусловлено возможностью снятия постнагрузки с сердца и его потребности в кислороде. Вследствие этого увеличивается коронарный (сердечный) кровоток и расширяются коронарные сосуды. «Верапамил» выделяется с грудным молоком, поэтому его применение во время лактации не актуально.

Препараты метилдофы оказывают благоприятный эффект на нервную регуляцию тонуса сосудов, что способствует нормализации уровня кровяного давления при артериальной гипертензии у беременных. Действие средства сопровождается снятием постнагрузки с миокарда и уменьшением количества его сокращений. Вследствие этого снижается сердечный выброс в момент систолы и периферическое сосудистое сопротивление, что в комплексе вызывает гипотензию (понижение давления).

Действующее вещество может проникать в молоко матери, поэтому его прием во время лактации не рекомендуется. Принятие препарата должно выполняться только по назначению лечащего врача.

Существуют дополнительные группы препаратов для дополнительного лечения гипертонии у беременных, которые могут использовать медики.

Препараты клонидина («Клофелин», «Гемитон», «Катапресан») способствуют уменьшению приступов тахикардии (усиленного сердцебиения) и понижению уровня артериального давления.
Салауретики («Гипотиазид», «Бринальдикс», «Гигротон») понижают эффект гипотензивных препаратов.
Спазмолитики («Но-шпа», «Дибазол», «Эуфиллин») вводятся только парентерально, так как используются для купирования гипертонических кризов. К группе спазмолитических препаратов относится магния сульфат, который оказывает сильный противосудорожный эффект.
Симпатолитические препараты («Октадин», «Исмелин», «Гуанетидин») оказывают очень сильный гипотонический эффект. Их применение возможно только в случае, если польза для беременной женщины превышает возможный риск для плода.

Все вышеперечисленные препараты назначаются и дозируются исключительно лечащим врачом. Любое самолечение может вызвать ряд серьезных осложнений.

Помимо стандартных методов лечения гипертонии, клинические рекомендации получили нетрадиционная и народная медицина, направленные на снижение артериального давления.

Народная медицина предлагает огромное количество способов снизить повышенное давление в период вынашивания ребенка.

Самым простым способом понизить давление можно с помощью чеснока. Достаточно употреблять в день 2-3 зубка. Под его воздействием давление понижается на 5-7%.
Свежевыжатый свекольный сок оказывает благоприятное воздействие на тонус сосудов, что несет ответную реакцию на уровень давления. В сутки необходимо выпивать стакан сока.
Очень полезным в период беременности является арбуз. Благодаря своей возможности провоцировать вывод жидкости с организма, он не только понижает давление, но и устраняет другие губительные симптомы, спровоцированные задержкой воды.

Рецептов народной медицины очень много, и большинство являются не только хорошим гипотензивным средством, но и абсолютно безопасным для беременной женщины. Чего не скажешь о нетрадиционной медицине. Некоторые квалифицированные медики категорически опровергают большинство альтернативных способов снижения артериального давления, другие, наоборот, одобряют. Поэтому, прежде чем прибегнуть к лечению гипертонии с помощью нетрадиционной терапии, следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

К нетрадиционным методам лечения гипертонии у беременных относятся:

Уксусные примочки на пятки. К ним прибегают в моменты обострения патологии. Нужно промочить куски марли в 9% уксусе, приложить к ступням и прилечь на кровать в удобное положение. Для лучшего эффекта рекомендуется через пол часа выпить настой валерианы. Такой способ помогает безопасно снизить уровень артериального давления.
Благоприятное воздействие оказывает массаж головы, затылка и шеи, а также точечный массаж. Воздействие на внешние периферические рецепторы на коже посылают импульс в нервную систему, что способствует понижению давления. Методику массажа и нахождение нужных точек необходимо оговаривать с профильным специалистом.
Положительные результаты в лечении гипертонии дает ежедневное употребление кисломолочных продуктов. Самым эффективным считается кефир в сочетании с корицей, выпитый натощак. Нетрадиционная медицина предлагает втирать его в кожу головы и лица массажными движениями. Однако медицине доподлинно не известно: что именно провоцирует снижение артериального давления – массаж или кефир.
При резких скачках давления поможет обычный «Корвалол». Следует накапать 20 капель в полстакана воды и выпить. Такая методика часто практикуется медсестрами скорой помощи. Корвалол оказывает успокоительное действие на миокард, что нормализует частоту его сокращений и кровообращение в целом. Это способствует нормализации артериального давления.
Популярным средством от гипертонии у беременных стало применение лечебных ванн. Это могут быть жемчужные, хвойные, углекислые и т. п. Многие утверждают, что самой эффективной от давления является чесночная ванная. Для этого необходимо истолочь 30-40 зубков чеснока, залить ведром кипятка и оставить настоятся несколько часов. Затем жидкость немного разогреть и вылить в ванную, добавить теплой воды и принимать в течение получаса. Такой способ можно с легкостью выполнять в домашних условиях.
Уважение и одобрение квалифицированных медиков получила авторская методика Стрельниковой. Она заключается в комплексе дыхательной гимнастики. Для понижения давления в период беременности подойдут первые 5 упражнений, убрать нужно лишь наклоны.
Гомеопатическая терапия предполагает применение маленьких доз гипотензивных препаратов, растворенных в воде. Гомеопатия является популярной среди альтернативной медицины.
Существует методика избавления от гипертонии с помощью пищевой соды. Заключается она в приеме 1 ч. л. порошка натощак. Медики предлагают дополнить такой способ приемом слабодействующих гипотензивных препаратов. В комплексе метод усидит вывод жидкости из организма, а в следствии понизит артериальное давление.
Индийская методика купирования гипертонии предполагает нанесение синего йода на определенные участки тела в определенные дни. Эффективность данной методики не подтверждается медиками.
Гирудотерапия является самым древним способом от многих болезней, включая гипертонию. Данный метод предполагает лечение пиявками, которые высасывают кровь, а внутрь выпускают активный фермент, нормализирующий артериальное давление. Следует отметить, что врачи не приветствуют данный метод с целью лечения от любых болезней, особенно в период беременности.

Каждая из вышеперечисленных методик способствует понижению артериального давления. Но мало альтернативных способов подкрепляются медицинским одобрением. Особенно внимательным следует быть в период беременности. Возникновение гипертонической болезни в период вынашивания ребенка – это тяжелое состояние, которое может нанести весомый ущерб молодой маме и ее будущему ребенку, поэтому очень важно определить рациональное лечение. Если вы по какой-то причине не доверяете своему врачу, смените его. Главная цель – это здоровое состояние роженицы и плода.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

Время вынашивания малыша становится настоящим испытанием для организма будущей матери. Среди наиболее распространенных патологий, которые регистрируют медики у женщин – артериальная гипертензия при беременности. Она вызывает опасные состояния, отражающиеся как на здоровье самой матери, так и на внутриутробном развитии маленького человека.

Для акушеров всего мира актуальна проблема высокого давления у пациенток. Это и не удивительно. Даже в тех странах, где уделяется большое внимание охране здоровья, артериальная гипертензия у беременных занимает первые строчки в рейтинге причин смерти среди женщин во время или после родов.

Всемирной организацией здравоохранения введено определение патологии. В соответствии с ним артериальная гипертензия при беременности – состояние, при котором систолическое давление равняется 140 мм рт. ст. или выше. Одновременно с этим диастолическое находится на уровне 90 и более мм рт.ст. А также выставляют диагноз гипертонии у беременных в тех случаях, когда отмечается стабильное повышение систолического на 25 мм рт. ст. и диастолического давления на 15 мм по сравнению с данными измерений, зафиксированными еще до зачатия или в течение первых 12 недель гестации.

Если беременность протекает нормально, у женщины вплоть до последнего триместра держится несколько пониженное давление. Это объясняется расслаблением гладкой мускулатуры сосудистых стенок, которое возникает в ответ на гормональные изменения. В последние три месяца перед родами показатели АД становятся такими же, как до беременности.

Насчет такого понятия, как гипертония при беременности, в кругах специалистов не утихают споры. В мире нет единой общепринятой классификации этой патологии. Отечественные медики различают несколько форм болезни.

Хроническая артериальная гипертензия появляется еще задолго до наступления беременности или обнаруживается в первые 20 недель после зачатия. Возникает как самостоятельно, так и вследствие осложнения соматических заболеваний. Характерны для нее показатели АД 140/90 и выше, сохраняющиеся и после родов.

Гестационная артериальная гипертензия диагностируется после 20 недель гестации. Состояние не сопровождается нарушением в работе почек и появлением белка в моче. Как правило, гестационная гипертензия со временем походит, а давление нормализуется на протяжении полутора месяцев после рождения малыша. Наблюдение необходимо осуществлять в течение трех месяцев.

Преэклампсия – состояние, при котором гестационная гипертензия сочетается с протеинурией (появлением белков в моче в количестве 300 мг и больше за сутки). Наиболее тяжелая и опасная форма артериальной гипертензии у беременных – эклампсия. Она диагностируется по прошествии 20 недель вынашивания ребенка, если у будущей мамы, кроме перечисленных симптомов, появляются судороги, не вызванные другими причинами.

Хроническая гестационная гипертензия является патологией, диагностированной до наступления беременности и проявившейся с новой силой после 20-й недели. Сопровождается протеинурией.

Гипертоническая болезнь у беременных, неподдающаяся классификации, связана с ростом артериального давления, который невозможно отнести к тому или иному подвиду из-за недостаточной изученности.

Кардиологи считают, что главным фактором, провоцирующим возникновение патологии, выступает стресс. Гипертония у беременных появляется вследствие перенесенных эмоциональных потрясений, умственных и психических перегрузок. Они приводят к возникновению нейроциркуляторной дистонии (НЦД).

У большинства пациенток кардиологов ранее уже возникало повышение давления (эпизодически или систематически). Даже если высокие значения АД не были зафиксированы в медицинской карте, врач делает вывод о существовании патологии на основании опроса женщины. В таком случае артериальная гипертензия и беременность – явления, не связанные напрямую друг с другом.

Наличие сопутствующих заболеваний, которые иногда даже не выявлены на момент первых посещений акушера-гинеколога, тоже может провоцировать недуг. Поэтому при возникновении такого сочетания, как гипертония и беременность, лечение проводится с учетом сопутствующих болезней. Среди подобных патологий нарушения со стороны эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет), проблемы с почками, органами дыхательной системы.

Кроме того, немаловажную роль играют другие факторы, из-за которых возникает гипертоническая болезнь при беременности. В результате перемен, происходящих в организме женщины, возрастает нагрузка на кровеносную систему, которая не всегда справляется. Давление поднимается из-за таких причин:

недостаточного увеличения объема сосудов;
компрессии, оказываемой растущей маткой на диафрагму;
увеличившегося объема крови у беременной;
возникновения плацентарного кровообращения;
изменения положения сердца внутри грудной клетки;
высокого содержания гормонов;
позднего гестоза.

Гипертензия беременных может угрожать и в том случае, если женщина решила стать матерью уже в зрелом возрасте – после 30-35 лет – или будучи совсем юной. Вынашивание нескольких малышей, большой объем околоплодных вод тоже могут стать причиной повышенного давления.

Недостаточная физическая активность женщины до и после наступления важного периода не лучшим образом отображается на организме. Так же, как и тревога, подавленность, которой подвержены многие беременные. С психологическим состоянием будущей матери тесно связаны проявления НЦД по гипертоническому типу. При этом состоянии, которое только условно считается патологией, возможны частые скачки давления.

Насколько ярко выражены проявления гипертензии у беременных, зависит от многих факторов: степени роста давления, индивидуальных особенностей нейроэндокринной регуляции, состояния наиболее важных органов и систем.

Многие женщины, еще даже не подозревающие о том, что беременность и гипертоническая болезнь у них развиваются параллельно, на приеме у врача жалуются на приступы резкой слабости, повышенной потливости и жара. Головокружения, тошноту и рвоту, периодически возникающую головную боль дамы склонны списывать на свое особенное положение.

Кроме перечисленных симптомов, почувствовав которые стоит измерить давление, существуют и другие признаки гипертензии:

тахикардия, боли в сердце;
кровотечения из носа;
шум в ушах;
проблемы со сном;
ломота в пояснице;
приступы жажды;
красные пятна, выступающие на лице.

Ни в коем случае нельзя игнорировать сигналы беды, проявляющиеся со стороны органов зрения. Опасными признаками, связанными с гипертензивным состоянием, считаются падение остроты, мельтешение мушек перед глазами.

Приступы внезапного возбуждения или, наоборот, подавленности, беспричинной тревоги также должны насторожить. При ближайшем посещении доктора необходимо поведать ему о неприятных симптомах.

Заподозрить гипертонию у беременной доктор может, тщательно собрав анамнез. Высока вероятность патологии в случае выявления АГ во время предыдущего вынашивания малыша, а также если в семье женщины уже были случаи ранней смерти, связанной с высоким артериальным давлением, или инсультов в молодом возрасте.

Значительно возрастают риски, когда будущая мама, которая вынашивает ребенка, курит, злоупотребляет кофеиносодержащими напитками или алкоголем.

Немаловажный диагностический критерий, помимо жалоб пациентки, – ее физические параметры. Наличие лишнего веса, непропорциональное развитие мышц на ногах и руках дают врачу основание заподозрить проблему с давлением.

Во время осмотра доктор обязательно измеряет давление и пульс на обеих руках, когда женщина лежит, а затем находится в положении стоя. Сравнение полученных результатов позволяет сделать вывод о хронической форме или эпизодической гипертензии.

Стеноз сонных артерий можно обнаружить при их прослушивании и пальпации. Во время посещения врача проводятся и другие диагностические процедуры:

аускультация сердечных тонов, легких;
прощупывание живота;
определение пульса, давления на нижних конечностях;
выявление отеков нижних конечностей.

Существует обязательный набор анализов, которые приходится сдавать беременной женщине с подозрением на АГ:

суточный диурез, позволяющий обнаружить белок, кровь, глюкозу в моче;
биохимия крови (печеночные пробы, фракции белка, глюкоза, калий, кальций, натрий);
развернутый (клинический) анализ крови;
электрокардиограмма.

Дополнительные обследования могут понадобиться, если терапия при таком небезопасном состоянии, как артериальная гипертензия во время беременности оказывается малоэффективной. Обычно женщинам приходится сдавать такие анализы:

мочи (по методу Нечипоренко, Зимницкого, общий, на бактериурию);
крови из пальца (общий с лейкоцитарной формулой, на глюкозу);
биохимию (определение концентрации в сыворотке калия, креатинина, мочевины,
выявление холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов);
определение адренокортикотропного гормона, 17-оксикортикостероидов.

Наиболее доступной возможностью выявить гипертензию у беременной женщины является измерение давления. Пациентка с подозрением на патологию обязательно направляется на ультразвуковое обследование сердца (а также почек, надпочечников), эхокардиографию и допплерографию. Проводится суточный мониторинг артериального давления, проверяется состояние глазного дна. Иногда назначают рентген органов грудной клетки.

В национальных протоколах можно найти различные клинические рекомендации относительно лечения при сочетании таких состояний, как гипертония и беременность. Однако медики едины во мнении, что начинать терапию нужно со стабилизации психологического состояния женщины. Ни предстоящая дипломная у студентки, ни стресс дома или на работе не должны нарушать внутреннего равновесия будущей мамы.

Обязательной при гипертензии является коррекция питания. В рационе беременных женщин должно быть достаточно молочных продуктов, овощей и фруктов.

В то же время нужно свести к минимуму употребление соли в любом виде, растительных жиров, простых углеводов. Есть необходимо часто и маленькими порциями. Это позволяет контролировать вес, избежать накопления жидкости в организме.

Лечение гипертонии беременных подразумевает умеренную физическая активность, чередующуюся с полноценным отдыхом (ночным и дневным). Разрешена легкая гимнастика, длительные прогулки на свежем воздухе.

Врачи назначают при беременности лечение медикаментозными препаратами. Проводится терапия однокомпонентными средствами в минимальной дозировке. А также возможно назначение комбинированных или пролонгированных лекарств.

Все препараты выбора при артериальной гипертензии у беременных определяются исключительно специалистом с учетом особенностей состояния пациентки и возможного негативного влияния на развивающийся организм. Чтобы быстро снизить показатели АД, пользуются следующими препаратами:

Для продолжительного лечения такого состояния, как гипертония беременных, хорошо подходят болкаторы кальциевых каналов, а также бета-адреноблокаторы:

Если лечащий врач назначает комбинированные средства от гипертензии, то обычно они представлены бета-адреноблокаторами вместе с тиазидными диуретиками или средствами, препятствующими всасыванию ионов кальция.

Появление гипертензии в период вынашивания – большая опасность для организма самой женщины и находящегося в ее утробе плода. При отсутствии терапии или ее неэффективности появляются тяжелые осложнения. Возможно развитие гестоза, а иногда и преждевременных родов или выкидыша.

В случае тяжелой формы гипертоническая болезнь и беременность становятся несовместимыми понятиями. Дети крайне редко появляются на свет доношенными, с нормальным весом. Высок риск инсульта или смерти матери в процессе рождения малыша.

Естественно, беременность при гипертонии должна протекать под неусыпным контролем специалистов. Для этого женщине нужно как можно быстрее обратиться за помощью высококвалифицированных врачей в перинатальный центр.

источник

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

источник

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности [20, 31], составляющая 20–30 % случаев в структуре материнской смертности [1, 7]. Показатели перинатальной смертности (30–100 0/00) и преждевременных родов (10–12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [8]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты [7, 20].

До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17–29 лет [2]. При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем [9]. Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами [7, 10]:

усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода;
увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения;
постепенным нарастанием массы тела беременной;
увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы;
повышением внутрибрюшного давления;
изменением положения сердца в грудной клетке;
увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30–35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой.

К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.

Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5–15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15–20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80–95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1–1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6–7 л в минуту. К концу беременности МОС начинает снижаться.

При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов:

снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД;
увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.

АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных.

В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности [4, 5], нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2-м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности [20], которая включает следующие формы:

хроническая гипертензия;
преэклампсия — эклампсия;
преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию;
гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0,3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л.

Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии [20].

Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД должно производиться после 5-минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера.

К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее [4]. Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.

Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40–50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД [4]. До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи [16].

Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [16, 25, 30]. За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) [11]. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась [20].

Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением [32, 36]. У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена [25]. Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность [20]. Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. [15, 24] (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) [18]. Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия [14, 22]. Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ [28].

Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140–149/90–95 мм рт. ст.
Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.
Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность [13].

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA–2002 г.).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.):

А — исследования у беременных не выявили риска для плода;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения [32].

Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам [27].

не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
снижает перинатальную смертность;
безопасна для матери и для плода.

не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода [19]. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения [24, 29].

Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В.

Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено [30].

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось [21]. При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально [3].

Преимущества этой группы препаратов следующие:

эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами);
не влияют на ОЦК;
отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).

резкое снижение АД;
возможные ортостатические реакции;
отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности [12]. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения [23, 29].

Преимущества антагонистов кальция:

масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
антиагрегантный эффект;
при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатки антагонистов кальция:

эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных;
быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики (гипотиазид 25–100 мг/сут). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) [17]. У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α₂-адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность [4].

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе [18]. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении [16].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода [20].

Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов [16].

Некоторые эксперты подъем ДАД до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии [20], другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. [15, 18]. Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст. [16].

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч).

Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов [20].

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина. 1989. 654 с.
Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., 1995. С. 28
Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», 1997. 388 с.
Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244–250.
Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. № 3. 45 с.
Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2000. С. 816.
Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. С. 109.
Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, 1997. 436 с.
Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384–417.
Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 1999. 815 с.
Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792–794.
Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials//JAMA. 1996, 275(14), 1113–1117.
Butters L., Kennedy S., Rubin P. C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy//BMJ. 1990; 301: 587–589.
Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT.: Appleton and Lange. 1997: 693–744.
DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
Duley L., Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
Duley L., Henderson-Smart D. J. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725–733.
Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759–765.
Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. As assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728–1733.
Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371–1378.
Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1–208.
Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: a pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217–221.
Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Comparison of magnesium and methyldopa for the control of blood pressure in pregnancies complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231–235.
The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761–781.
Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181: 4: 858–861.
Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87–92.
WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80–83.
Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with a high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293–298.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Ткачева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Е. Мурашко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Тумбаев
И. Е. Мишина
МГМСУ, ЦАГиП, ИвГМА, Москва, Иваново

источник

Беременность при гипертонии и астме

Добавить комментарий Отменить ответ