Бета блокаторы при хобл и астме

Уважаемые коллеги,
У многих пациентов с сердечной недостаточностью имеются сопутствующие признаки эмфиземы легких и обструктивные формы ХНЗЛ. Согласно последним рекомендациям по лечению СН, этим больным показаны бета-адреноблокаторы. С другой стороны, у пациентов с дыхательной недостаточностью и эмфиземой показаны бета-адреномиметики. Каковы рекомендации по поводу использования бета-блокаторов и бета-адреномиметиков у таких пациентов?

Заранее благодарен,
Maciej Sosnowski MD,PhD

Всем привет!
Хотелось бы узнать какие бета-блокаторы можно использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и ХОЗЛ.
Спасибо,
Dra Bernardo (Cuba)

Уважаемый Dr Maciej Sosnowski MD,PhD!
Бета –блокаторы снижают летальность у пациентов с СН, гипертензией, ИБС и в периоперационном периоде. Эти препараты обычно противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). ХОЗЛ оказывает значительное экстралегочное влияние, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. У пациентов с СН часто встречается СН. Этиология СН у таких пациентов еще хорошо не изучена, по-видимому, в этой популяции имеется повышенная
встречаемость ИБС. В недавних исследованиях была предположена роль диастолической дисфункции ЛЖ в механизме СН у пациентов с ХОЗЛ (1). У пациентов с ХОЗЛ нарушается как систолическая так и диастолическая функции, в особенности у пациентов с легочной гипертензией. Это ухудшение независимым образом связано с систолическим давлением в легочной артерии, функцией ПЖ и форсированным объемом выдоха за 1 сек (2). Для оценки влияния кардиоселективных бета-блокаторов на дыхательную функцию у пациентов с ХОЗЛ, Salpeter S et al (3), провели поиск данных
в Cochrane Airways Group Specialised Register (исходящих из систематических поисков CENTRAL, MEDLINE, EMBASE и CINAHL). Были проанализированы рандомизированные двойные слепые контролированные испытания, проведенные в период от 1966 года до мая 2005 года. Авторы не исключали испытания в зависимости от языка публикации. Были отобраны испытания, которые изучали влияние кардиоселективных бета-блокаторов на форсированный объем выдоха за 1 сек (FEV1) у
пациентов с ХОЗЛ. В 2-х из этих испытаний пациенты принимали дозу бета-блокатора (единственную или при долговременном лечении) и после этого агонист бета-2 рецепторов. В других 11 испытаниях изучались бета-блокаторы при их приеме в единственной дозе, а в 9 испытаниях – при длительном лечении (от 2 дней до 12 недель). По сравнению с плацебо, кардиоселективные бета-блокаторы (единственная доза или при долговременном лечении) приводили к изменениям FEV1 и дыхательных
симптомов, не влияя при этом на ответ FEV1 на агонисты бета-2 рецепторами. Анализ по субгруппам не показал изменений у пациентов с тяжелой стадией ХОЗЛ, ни у пациентов с обратимым обструктивным
компонентом. Кардиоселективные бета-блокаторы (atenolol, bisoprolol, metoprolol acebutolol, bevantolol и esmolol) не вызывали побочных влияний на дыхательную систему. Поэтому, селективные бета-блокаторы не должны отменяться рутинным образом у всех пациентов с ХОЗЛ, так как эти препараты имеют значительную пользу при таких патологических состояниях как СН, ИБС и гипертоническая болезнь.

1) Watz H, Waschki B, Kirsten AM, Claussen M, Magnussen H.Heart failure in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Dtsch Med Wochenschr. 2008; 133:717-719.
2)Yilmaz R, Gencer M, Ceylan E, Demirbag R.Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr.
2005;18:873-881.
3) Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E.Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003566

All the best for all
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area
In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

Уважаемая Д-р Bernardo!
Для оптимизирования использования бета-блокаторов важно учитывать различия в их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах а также правильно потбирать пациентов для лечения этими препаратами. Бета-блокаторы противопоказаны у пациентов с бронхиальной астмой и
должны использоваться с осторожностью у больных с СН. У пациентов с СН и ХОЗЛ можно использовать метопролол. У пациентов IV ФК используется комбинированное лечение бета-блокаторами и препаратами с положительным инотропным действием. Такая комбинация может применятся у пациентов без возможности к трансплантации или же в ожидании пересадки сердца. Одна из лечебных схем: оральная форма эноксамина (ингибитор фосфодиэстеразы), в дозе ≤ 1 мг/кг 3 раза в день, и метопролол. Эноксамин назначается после клинической стабилизации больного, метопролол назначается в начальной дозе 6,25 мг 2/д с последующей медленной титрацией до целевой дозы
100-200 мг/д. Некоторые липофильные препараты, как метопролол, могут снижать смертность при ИБС, в особенности внезапную сердечную смерть. По сравнению с контрольной группой, использование кардиоселективных бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без
такового) повышает число госпитализаций и поступлений в приемное отделение. ТАКИЕ ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ЛИШЬ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ИХ СЕРДЕЧНЫЙ РИСК ПРЕВЫШАЕТ ЛЕГОЧНОЙ РИСК А ТАКЖЕ ЕСЛИ ИМЕЮТСЯ СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРЫХ БЕТА-БЛОКАТОРЫ СНИЖАЮТ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, НАПРИМЕР ОИМ ИЛИ ЗСН.
У пациентов с ХОЗЛ (без астмы) кардиоселективные бета-блокаторы слегка повышают риск поступлений в приемные отделения, однако снижают риск госпитализаций. Лечение неселективными бета-блокаторами у этих пациентов снижает частоту поступлений в приемные отделения и количество общего числа обращений пациентов. Таким образом, использование бета-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ (без астмы) является более надежным, чем у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без такового) (2).

1)Shakar SF, Abraham WT, Gilbert EM, Robertson AD, Lowes BD, Zisman LS, Ferguson DA, Bristow MR.Combined oral positive inotropic and beta-blocker therapy for treatment of refractory class IV heart failure.
J Am Coll Cardiol. 1998;31:1336-1340.
2)Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM. Rates of hospitalizations and emergency department visits in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease taking
beta-blockers. Pharmacotherapy. 2007; 27:684-690.

Всего вам наилучшего,
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area In Charge of
Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC
Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

Topòrol 25 мг, Lasix 40 мг, lisinopril 2.5 мг. С осторожностью у пациентов с гипотензией.
Naseem Sofia — FRI
201-427-8405

Уважаемый доктор Andrés Ricardo Pérez Riera!
Правильно ли я Вас понял, что наши ограничения в отношении бета-блокаторов при ХОЗЛ по большому счету определяются только наличием астматических приступов, и в остальных случаях (приступов нет, приступы не провоцируются назначением) они использоваться могут?
Искренне Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin’ National University, Chief editor of
medical newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile,
mydoctorlife@gmail.com my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

Метопролол используется в Европе, в то время как в Латинской Америке более используется карведилол. В отличие от карведилола, метопролол не обладает эффектом альфа1 блокатора. У пациентов с заболеваниями легких эти препараты обладают подобной эффективностью. Имеются регистры, указывающие на то, что встречаемость ХОЗЛ в популяции больных с СН составляет 20-30%. Всегда нужно начинать лечение с низких доз с их постепенным увеличением (в зависимости от толерантности больного). Максимальная доза карведилола составляет 50 мг/д. Я советую начинать
лечение у пациентов с ХОЗЛ, начиная с дозы 3,125 мг/д с постепенным ее увеличением. Имеются исследования, указывающие на подобные индексы переносимости плацебо и карведилола у пациентов с ХОЗЛ. Даже имеются данные оказывающие на бронхорасширяющий эффект при блокаде альфа-1
рецепторов (1), включая пациентов с бронхиальной астмой, которые, по-видимому, имеют меньшую толерантность (2). Бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью у пациентов с отеками. Практический совет молодым коллегам: используйте карведилол (блокатор альфа 1, бета 1 и
бета 2 рецепторов) когда пациент уже достаточно «высушен» от отеков и, повторяю, начинать нужно с низких доз с осторожным их наращиванием. Я считаю, что не надо забирать у пациентов с хроническими заболеваниями легких и СН возможность лечения бета-блокаторами.

Это хороший общий вопрос, бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью, нужно учитывать пользу и риск побочных эффектов.

Могут быть эффективны препараты с положительным инотропным действием и нельзя использовать бета-блокаторы – плохой прогноз.

Уважаемый Д-р Maciej Sosnoviski,
Основные эффекты новых бета-блокаторов были показаны в испытаниях US Trial (carvedilol),CIBIS-II (bisoprolol) и MERIT-HF (metoprolol). В этих испытаниях было показано снижение летальности у пациентов с СН. Лишь эти 3 бета-блокаторы обладают доказанной эффективностью при СН.
Бета-блокаторы не должны назначаться пациентам с декомпенсацией – начинать лечение бета-блокаторами лишь после наступления клинического улучшения. Если же клиническое состояние пациента, получающего бета-блокатором, ухудшается, то рекомендуется снизить дозу препарата, но
не допускать резкой его отмены, так как при этом может повышаться летальность. В случаях одышки по неясной причине можно воспользоваться анализом натрийуретического пептида и при необходимости использовать кортикоидные гормоны, для лечения респираторных заболеваний. Пользу от лечения бета-блокаторами можно получить при использовании их полной дозы (25-50 мг/д карведилола). Рекомендуется использовать максимальную переносимую дозу бета-блокаторов. Основная проблема, возникающая у пациентов с СН и ХОЗЛ состоит в том, что при появлении у них одышки врачи, в первую очередь отменяют бета-блокаторы.

источник

Почему современная кардиология немыслима без данной группы препаратов?

кардиолог, кандидат медицинских наук. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Можно с уверенностью сказать, что бета-адреноблокаторы — препараты первой линии для лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой ­системы.

Вот несколько клинических ­примеров.

Пациент Б., 60 лет, 4 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят характерные сжимающие боли за грудиной при небольших физических нагрузках (при медленном темпе ходьбы способен пройти без боли не более 1000 метров). Наряду с прочими лекарственными средствами получает бисопролол по 5 мг утром и ­вечером.

Пациент Р., 35 лет. На приеме жалуется на постоянные головные боли в затылочной области. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Проводится терапия бисопрололом в суточной дозировке 5 ­мг.

Больная Л., 42 года, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, ощущения «замирания» сердца. При суточной регистрации ЭКГ диагностированы частые желудочковые экстрасистолы, эпизоды «пробежек» желудочковой тахикардии. Лечение: соталол в дозировке по 40 мг дважды в ­день.

Пациент С., 57 лет, беспокоят одышка в покое, приступы сердечной астмы, снижение работоспособности, отмечаются отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру. При ультразвуковом исследовании сердца выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Терапия: метопролол по 100 мг дважды в ­день.

У столь разноплановых больных: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальная желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность — медикаментозное лечение проводится препаратами одного класса — бета-адреноблокаторами.

Различают бета₁‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета₂‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета₁— или беты₂‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета₁— и бета₂‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.

Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов

Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в ­крови.

• Бета-блокаторы вызывают депрессию 4‑й фазы диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца, что обусловливает их антиаритмический эффект. Бета-блокаторы снижают поток импульсов через атриовентрикулярный узел и уменьшают скорость проведения ­импульсов.
• Бета-блокаторы уменьшают активность ренин-ангиотензиновой системы благодаря уменьшению высвобождения ренина из юкстагломерулярных ­клеток.
• Бета-блокаторы влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов. Назначение бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности приводит к снижению сердечного выброса, периферическое сопротивление повышается, но приходит к норме при длительном ­применении.
• Бета-блокаторы ингибируют апоптоз кардиомиоцитов, обусловленный ­катехоламинами.
• Бета-блокаторы стимулируют эндотелиальную аргинин/нитроксидную систему в клетках эндотелия, т. е. включают основной биохимический механизм расширения сосудистых ­капилляров.
• Бета-блокаторы блокируют часть кальциевых каналов клеток и снижают содержание кальция в клетках сердечной мышцы. Вероятно, с этим связано снижение силы сердечных сокращений, отрицательный инотропный ­эффект.

• тревожные состояния
• алкогольный делирий
• юкстагломерулярная гиперплазия
• инсулинома
• глаукома
• мигрень (предупреждение приступа)
• нарколепсия
• тиреотоксикоз (лечение нарушений ритма)
• портальная гипертензия

Таблица 2. Свойства бета-адреноблокаторов: полезные и побочные эффекты, противопоказания

Лечение бета-блокаторами необходимо проводить в эффективных терапевтических дозировках, титрование дозы препарата осуществляется по достижении целевого значения ЧСС в диапазоне 50–60 мин -1.

Например, при лечении гипертонической болезни бета-блокатором сохраняется систолическое АД 150–160 мм рт. ст. Если при этом ЧСС не снижается менее 70 мин -1. , следует думать не о неэффективности бета-блокатора и его замене, а об увеличении суточной дозы до достижения ЧСС 60 мин -1. .

Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-­блокаторов.

В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни. Кардиопротективные дозы могут отличаться от дозировок, при которых достигается контроль над гипертонией и стенокардией. По возможности следует назначать бета-блокаторы в кардиопротективной дозе, которые выше среднетерапевтических доз.

Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных ­эффектов.

Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-­адреномиметики (такие как бета₂‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета₁‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. При этом необходимо учитывать функцию внешнего дыхания (ФВД). У больных с легким нарушением ФВД (объем форсированного выдоха более 1,5 л) допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов.

При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-­адреномиметиками.

При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-­блокаторов.

Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.

Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-­блокаторов.

При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.

Брадикардия с ЧСС менее 60 мин -1 (исходная ЧСС до назначения препаратов), атриовентрикулярная блокада, особенно второй и более степени, — противопоказание к применению бета-­блокаторов.

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные ­эффекты.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

Высокоселективный бета₁‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Препарат относится к бета₁‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Бронхиальная астма – тяжелое заболевание, сопровождающееся поражением дыхательных путей. Для поддержания достойного уровня жизни больному требуется постоянное наблюдение со стороны лечащего врача. Для экстренного купирования начинающегося приступа больному приходится всегда носить с собой баллончик с лекарством.

Чаще всего это препарат из группы бета2-агонистов, способный расширить бронхи и облегчить состояние. Но эти лекарства не обладают селективным действием. Помогая снять симптомы астмы, они увеличивают риск заболеваний сердца, которым особенно подвержены люди пожилого возраста.

Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего назначают бета-блокаторы, которые при бронхиальной астме способны вызвать сужение бронхов.

Задачей лечащего врача в этом случае является правильно подобрать препараты, чтобы обеспечить улучшение состояния, одновременно купировав симптомы обоих заболеваний.

Выделяют бета1- и бета2-аденорецепторы, на которые воздействуют бета-блокаторы.

Бета1-рецепторы находятся в сердце, кишечнике, жировой ткани, почках и в незначительном количестве в легких. Бета2-аденорецепторы можно обнаружить в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в ЖКТ, в поджелудочной железе и в малом количестве в сердце.

Лекарственные средства, активирующие работу адренорецепторов, принято называть бета-агонистами, а имеющие обратный эффект – бета-блокаторами.

Препараты, обладающие описанными свойствами, могут быть как неселективного (воздействующие на все рецепторы), так и избирательного действия. Важно понимать, что селективность в данном случае условная. Большие дозы препарата влияют на рецепторы обоих типов.

По строению бета-блокаторы сходны с катехоламинами. Именно поэтому они являются их конкурентными антагонистами. Эффект бета-блокаторов напрямую зависит от концентрации катехоламинов в крови человека.

Попадая в организм человека, бета-блокаторы:

1. Благотворно влияют на работу сердца, уменьшая аритмию.
2. Снижают активность ренин-ангиотензиновой системы.
3. Влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов, что приводит к снижению сердечного выброса.
4. Стимулируют расширение сосудов.
5. Уменьшают содержание кальция в клетках сердца.

При этом наблюдаются следующие положительные эффекты:

• снижение частоты сердечных сокращений;
• уменьшение потребности сердца в поступлении кислорода;
• снижение артериального давления;
• минимизация риска расслоения аорты;
• уменьшение вероятности развития инфаркта;
• нормализация ритма сердца.

У сердечно-сосудистых заболеваний и астмы разные факторы риска и механизмы развития. Однако на практике эти заболевания часто встречаются вместе. Именно это заставило ученых более подробно изучить взаимосвязь между астмой и болезнями сердца.

Были установлены общие признаки, объединяющие пациентов, страдающих одновременно двумя болезнями. К ним относят:

• пожилой возраст больного;
• избыточный вес;
• прием медикаментов, побочным действием которых является развитие гипертензии.

Рассматривая гипертензию, следует выделить ее характерную особенность. На фоне астмы увеличен риск развития нарушения кровообращения (мозгового и коронарного). Также отмечено, что в ночной период, когда пациент засыпает, давление остается недопустимо высоким. А когда случается острый астматический приступ, одновременно с ним может развиться гипертонический криз.

Одной из причин, объясняющих это состояние, является бронхоспазм, при котором наблюдается ухудшение поступления в организм кислорода. При этом в кровь выделяется значительное количество сосудосуживающих веществ. Постоянно повторяясь, это состояние приводит к повреждению стенок сосудов, ухудшению их тонуса и эластичности.

Установлено, что длительный прием бета-адреномиметиков при бронхиальной астме пагубно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, вызывая стойкое повышение артериального давления. Например, часто назначаемые больным астмой препараты, содержащие фенотерол и сальбутамол, только в самом начале лечения и в малых дозах не вызывают побочных эффектов. При увеличении концентрации в крови их селективность действия резко падает.

При этом увеличивается частота сердечных сокращений и растет артериальное давление. Все это негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, приводит к нарушению кровообращения.

К основным признакам, указывающим на развитие повышенного артериального давления на фоне бронхиальной астмы, относятся:

• головная боль, не имеющая четкой локализации или же сконцентрированная в висках и затылке;
• тяжесть в голове:
• слабость и быстрая утомляемость;
• тошнота;
• проблемы со сном;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• повышенная потливость;
• дрожание и онемение конечностей.

Появление одного или нескольких этих признаков для больного БА должно быть сигналом срочно обратиться к врачу.

Важно отметить, что для лечения сердечно-сосудистых заболеваний требуется применение бета-блокаторов. Их действие направлено на снижение потребности сердечной мышцы в кислороде. При этом наблюдается снижение артериального давления, риск развития стенокардии или аритмии существенно снижается.

Но если у больного бронхиальная астма, прием неселективных бета-блокаторов может стать смертельным, ведь они вызывают сужение просвета бронхов. Это приводит к нарушению вентиляции легких, одышке и другим проблемам с дыханием.

Побочным эффектом от приема некоторых препаратов является кашель, ухудшающий общее состояние больного. Кардиолог, назначая лечение, должен знать обо всех сопутствующих заболеваниях пациента, чтобы выбрать нужные медикаменты.

При наличии проблем с сердечно-сосудистой системой астматикам обычно назначают бета-блокаторы, воздействующие только на один вид рецепторов. Фармацевтическая промышленность выпускает достаточно широкий ассортимент лекарств, удовлетворяющих этим требованиям.

Чтобы нанести минимальный вред дыхательной системе, требуются препараты, влияющие на бета1-блокаторы, так как они находятся в основном в сердечной мышце и почти не встречаются в бронхах.

Для лечения гипертонии, если в анамнезе у больного значится БА, назначают препараты следующих групп:

1. Антагонисты кальция.
2. Альфа-адреноблокаторы.
3. Антагонисты ангиотензина-2.

При назначении бета-блокаторов нужно учитывать, что они в любом случае сужают просвет бронхов, вызывая их спазм. Может появиться затрудненность дыхания и одышка. Даже незначительные симптомы дыхательной недостаточности требуют незамедлительной отмены лекарственного препарата.

Легче всего переносятся больными препараты селективного действия, назначаемые в малых дозах.

Если у пациента астма в легкой степени, хорошим решением для лечения сердечно-сосудистых заболеваний является применение кардиоселективных препаратов, содержащих бисопролол.

Если назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, у больных БА возможно развитие сухого кашля. Несмотря на то что напрямую воздействия на тонус бронхов нет, иногда наблюдается развитие одышки и затрудненного дыхания.

При тяжелом течении астмы возможно развитие осложнения, называющегося легочное сердце. Это часто сопровождается серьезным нарушением сердечного ритма. При этом запрещено назначать антагонисты кальция, так как они могут спровоцировать серьезное ухудшение состояния пациента.

Несмотря на разные механизмы развития, бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы часто встречаются одновременно.

Лекарства, снимающие состояния удушья, при больших дозах и длительном приеме негативно влияют на состояние сердца и сосудов. Также повышен риск развития артериальной гипертензии.

Лечение больных осложняется, потому что бета-блокаторы, хорошо помогающие при заболеваниях сердца, вызывают сужение бронхов, провоцируя приступ астмы. Частично решает проблему применение селективных препаратов, имеющих избирательное действие. Но и это полностью не исключает развитие осложнений.

Пациентам, страдающим астмой и регулярно пользующимся ингаляторами, важно на ежедневной основе осуществлять контроль частоты пульса и артериального давления. При малейших отклонениях показателей от нормы следует незамедлительно обратиться к врачу для корректировки лечения.

источник

Применение бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной обструкцией: новый взгляд Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мелехов А. В., Рязанцева Е. Е.

Бета-блокаторы широко используются в клинической практике для лечения различных заболеваний сердечнососудистой системы. До недавнего времени наличие побочных эффектов ограничивало применение бета-блокаторов . Однако с появлением более безопасных представителей данной группы ситуация изменилась. В частности, селективный бета-блокатор бисопролол ( Конкор ) можно использовать у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мелехов А.В., Рязанцева Е.Е.,

Beta-blockers are widely used for the treatment of cardiovascular diseases. Until recently side effects have restricted the administration of beta-blockers. However new beta-blockers have far less side effects. For example, selective beta-blocker bisoprolol (Concor) can be used in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease

Текст научной работы на тему «Применение бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной обструкцией: новый взгляд»

Применение Р-блокаторов у пациентов с бронхиальной обструкцией: новый взгляд

Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Р-блокаторы широко используются в клинической практике для лечения различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. До недавнего времени наличие побочных эффектов ограничивало применение Р-блокаторов. Однако с появлением более безопасных представителей данной группы ситуация изменилась. В частности, селективный Р-блокатор бисо-пролол (Конкор) можно использовать у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Ключевые слова: Р-блокаторы, бисопролол, Конкор, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких.

Р-блокаторы (ББ) давно зарекомендовали себя как препараты, обладающие выраженным гипотензивным, антиангиналь-ным и антиаритмическим действием. Их широко используют в терапии практически всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе при артериальной гипер-тензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и различных нарушениях ритма. Эффективность ББ при ССЗ была неоднократно подтверждена в крупных рандомизированных клинических исследованиях. Установлено, что терапия ББ достоверно уменьшает сердечно-сосудистую смертность [1].

К сожалению, наличие ряда побочных эффектов препятствовало широкому применению ББ. Однако развитие фармацевтической промышленности способствовало появлению новых, более безопасных представителей данной группы, что значи-

Контактная информация: Мелехов Александр Всеволодович, avmelekhov@gmail.com

тельно сузило круг абсолютных противопоказаний к их применению. Большинство противопоказаний в настоящее время можно считать относительными. При их наличии необходимо взвесить ожидаемую пользу и возможный риск применения ББ и придерживаться определенных правил. В таких ситуациях следует начинать с минимальной дозы с последующим постепенным титрованием, а в случае появления побочных эффектов возвращаться к переносимым дозировкам. Гипотония и бради-кардия в настоящее время рассматриваются как относительные противопоказания, кроме тяжелых случаев, сопровождающихся клиническими проявлениями. Абсолютными противопоказаниями считаются также бронхиальная астма (БА), блокады внутри-сердечного проведения высоких степеней и облитерирующий эндартериит тяжелой степени (таблица).

В связи с благоприятными эффектами ББ при ССЗ и необходимостью назначения их большому числу пациентов неоднократно предпринимались попытки создания

Относительные и абсолютные противопоказания к назначению ББ

Бронхиальная обструкция и подозрение на БА

Брадикардия (ЧСС i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Плохая переносимость начальных дозировок или наличие подобных реакций в анамнезе

> Тяжелая стойкая бронхиальная обструкция

> Клинически значимая брадикардия (ЧСС АВ- и СА-блокада высоких степеней (>11)

> Артериальная гипотония (АД 85/60-65 мм рт. ст.) • Тяжелый облитерирующий эндартериит

Обозначения: ЧСС — частота сердечных сокращений, АД — артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, АВ — атриовентрикулярная, СА — синоатриальная.

особых подгрупп ББ, которые были бы лишены основных побочных эффектов. Одними из первых были разработаны ББ с внутренней симпатомиметической активностью. Эти препараты оказывают на адре-норецепторы не только угнетающее, но и стимулирующее действие. Благодаря этому они не снижают симпатический тонус в покое, но блокируют избыточное действие симпатических стимулов при физической нагрузке. Предполагалось, что это позволит избежать многих неблагоприятных побочных эффектов. Однако в рандомизированных клинических исследованиях новая группа ББ не доказала своих преимуществ над остальными ББ, в частности относительно влияния на сердечно-сосудистую смертность. Возможно, это связано с их недостаточным отрицательным хронотроп-ным действием [2].

Большим шагом вперед стало создание так называемых селективных ББ, обладающих большим сродством к Р1-адренорецеп-торам, расположенным преимущественно в миокарде. За счет этого они в меньшей степени влияют на тонус гладкой мускулатуры бронхов и не увеличивают периферическое сосудистое сопротивление (данные эффекты в основном реализуются через блокаду Р2-адренорецепторов), что позволило значительно снизить риск развития побочных эффектов.

Чем выше степень селективности ББ, тем избирательнее происходит блокада рецепторов, следовательно, выраженность побочных эффектов уменьшается. Внутри группы селективных ББ степень сродства к Р1-адренорецепторам неодинакова. Наиболее селективными среди них являются би-сопролол, бетаксолол и небиволол [3]. Последний обладает специфической способностью модулировать синтез эндотелиаль-ного релаксирующего фактора (оксида азота), что определяет его вазодилатирую-щие свойства.

В настоящее время эталоном селективных ББ является бисопролол (Конкор). Доказана его высокая эффективность при всех формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ)), АГ, ХСН, тахиаритмиях [4].

Несмотря на то что появление селективных ББ позволило сузить круг противопоказаний для назначения препаратов данной группы, многие клиницисты до сих пор опасаются назначать ББ пациентам с обструктивными заболеваниями органов дыхания (БА, хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, бронхиоли-том). Надо отметить, что обструкция при БА возникает из-за спазма гладкой мускулатуры бронхов вследствие аллергического воспаления. Это принципиально отличает патогенез заболевания от такового хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), при которой основными механиз-

р-бматоры и бронхиальная обструкция

мами развития обструкции помимо спазма являются гиперсекреция слизи и фиброз стенки бронхов из-за хронического воздействия поллютантов. Именно поэтому на сегодняшний день БА служит абсолютным противопоказанием для назначения ББ (развитие выраженного бронхоспазма возможно даже при применении низких доз), а ХОБЛ — лишь относительным (достижение терапевтического эффекта возможно при правильном использовании без существенного риска усугубить бронхиальную обструкцию).

По понятным причинам в последние десятилетия исследования, в которых изучались бы эффективность и безопасность применения селективных ББ у больных БА, не проводились. Интересны данные небольшого исследования, проведенного в начале «эры Р-блокаторов» в 1978 г. [5]. Р.В. Decalmer е! а1. предприняли попытку изучить действие ББ при БА у 10 пациентов. Они использовали 3 кардиоселектив-ных ББ — атенолол (100 мг), метопролол (100 мг), ацебутолол (300 мг) и 4 неселективных ББ — пропранолол (100 мг), окс-пренолол (100 мг), пиндолол (5 мг) и тимо-лол (10 мг). Было выявлено, что все лекарственные препараты, кроме пиндолола, достоверно уменьшали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и препятствовали возрастанию ЧСС после ингаляции 1500 мкг изопреналина. При этом все препараты вызывали уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ), кроме атенолола, который в этом отношении не отличался достоверно от плацебо. Кроме того, все неселективные ББ полностью блокировали бронходилатирующий эффект изопреналина, селективные ББ блокировали его в меньшей степени, при этом наиболее селективный — атенолол — не влиял на эффективность Р-агониста (достоверно не отличался от плацебо) [5].

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных БА наиболее селективный ББ — атенолол — не вызывает значимого снижения ОФВ1 и не препятствует бронходилатирующему эффекту изопреналина, обеспечивая необходимый контроль ЧСС. Важно отметить, что в настоящее время существуют препараты, значительно превосходящие атенолол по степени селективности.

В 1986 г. исследовали свойства бисопро-лола в сравнении с атенололом и плацебо у 12 пациентов с АГ и БА [6]. Атенолол (100 мг) и бисопролол (10 и 20 мг) достоверно уменьшали ЧСС, систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) через 2 ч после приема. Во всех группах больных наблюдалось незначительное снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Однако только бисопролол в обеих дозах достоверно не увеличивал сопротивление дыхательных путей. При этом во всех трех группах после ингаляции саль-бутамола сопротивление дыхательных путей достоверно уменьшалось, а показатели ФВД достоверно улучшались (ЧСС и АД оставались стабильными) [6]. Таким образом, была продемонстрирована клиническая значимость большей селективности бисопролола.

Другим заболеванием, ограничивающим применение ББ, является ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких, развившаяся вследствие длительного курения, часто встречается у кардиологических пациентов, поскольку курение является мощнейшим фактором риска развития АГ и ИБС. Хроническая обструктивная болезнь легких считается относительным противопоказанием к назначению ББ из-за опасений, что их прием приведет к нарастанию бронхиальной обструкции и клинических проявлений заболевания. К сожалению, практикующие врачи часто не учитывают

благоприятное влияние ББ на прогноз у таких пациентов. В связи с этим был проведен ряд исследований, посвященных безопасности назначения ББ у больных ХОБЛ.

В 1988 г. было проведено двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором сравнивалось влияние селективного ББ бисопролола и ацебутолола (ББ с внутренней симпатомиметической активностью) на бронхиальную проходимость у курящих пациентов с ХОБЛ [7]. В группе из 9 пациентов исследовалось изменение бронхиальной проходимости при ингаляции сальбутамола через 3 ч после применения лекарственного препарата (бисопро-лол 10 мг, ацебутолол 400 мг или плацебо). Были выявлены статистически значимые различия между всеми тремя группами больных. Ацебутолол уменьшал бронходи-латирующий эффект сальбутамола, тогда как, несмотря на применение бисопролола в дозе 10 мг, ингаляция сальбутамола улучшала бронхиальную проходимость в той же степени, что и у пациентов, не получавших ББ [7]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что бисопролол не влияет на вазодилатирующий эффект ингаляционных Р-агонистов у пациентов с ХОБЛ.

Преимущество бисопролола над атено-лолом у больных ХОБЛ было доказано в рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании Р. Dorow е! а1. в 1986 г. [8]. Было отобрано 12 пациентов с ХОБЛ (без астматических проявлений) и стабильной стенокардией, которые получали атенолол (100 мг) или бисопролол (20 мг). В обеих группах наблюдалось достоверное уменьшение ЧСС, хотя в отдельных случаях в группе бисопролола уменьшение ЧСС было более значимым. В группе атенолола отмечалось значительное увеличение сопротивления дыхательных путей, в то время как в группе бисопролола этот показатель оставался без изменений [8].

Таким образом, высокая кардиоселек-тивность ББ сопряжена с практически полным отсутствием влияния препарата на то-

нус гладкой мускулатуры бронхов, а значит, риск развития бронхоконстрикции сводится к минимуму.

Опасения при назначении ББ больным ХОБЛ также нередко связаны с распространенной убежденностью врачей в том, что при увеличении дозы селективность ББ уменьшается. Однако в случае бисопролола при среднетерапевтических дозах 5-10 мг блокируется 70-85% Р1-адренорецепторов, при этом практически не отмечается блокада Р2-адренорецепторов, что обусловливает клинические особенности его действия [9].

Одним из основных показаний для назначения ББ является ОИМ. В последних рекомендациях ВНОК отмечена целесообразность раннего назначения ББ при ОИМ при отсутствии противопоказаний [10]. Хроническая обструктивная болезнь легких в качестве сопутствующего заболевания нередко служит причиной отказа от назначения ББ, что во многих случаях может отрицательно влиять на прогноз заболевания.

С.Н. Терещенко и соавт. обследовали 30 пациентов с ОИМ и ХОБЛ [11]. При лечении бисопрололом у большинства пациентов отмечено его благотворное влияние на течение заболевания: отсутствие ранней постинфарктной стенокардии, нарастания сердечной недостаточности, рецидивов инфаркта миокарда. Препарат пришлось отменить только у двух пациентов в связи с обострением хронического обструктивного бронхита на фоне сопутствующей пневмонии и ухудшения трахеобронхиальной проходимости. Исходно нарушения трахео-бронхиальной проходимости имелись у всех пациентов. В процессе терапии бисо-прололом отмечено незначительное, статистически недостоверное увеличение жизненной емкости легких. Остальные показатели ФВД практически не изменились. Следует особо подчеркнуть, что при лече-

ß-Шкаторы и бронхиальная обструкция

нии бисопрололом ухудшения бронхиальной проходимости не наблюдалось [11].

Говоря об эффективности селективных ББ, нельзя не упомянуть о фармакоэконо-мических аспектах. В настоящее время на фармацевтическом рынке можно встретить один и тот же препарат под разными торговыми названиями. Необходимо помнить, что, к сожалению, эффективность и безопасность оригинального и генерического препаратов нередко различаются. В исследовании Н.Ю. Григорьевой и соавт. было выявлено, что в отличие от оригинального бисопролола (Конкор) его генерик (Би-прол) вызвал значительное снижение ОФВ1 у всех пациентов со стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ через 12 нед лечения [12].

Применение ББ у курящих пациентов

Регулярное воздействие сигаретного дыма на слизистую бронхов приводит к хроническому воспалению, гиперпродукции слизи, отеку и деформации бронхиальной стенки, что способствует формированию бронхиальной обструкции даже в тех случаях, когда клиническая картина ХОБЛ полностью не формируется и соответствующий диагноз не устанавливается. Кроме того, никотин и другие биологически активные вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, всасываются в кровь и оказывают различные неблагоприятные биохимические и метаболические эффекты, в том числе вызывают увеличение ЧСС, АД и уровня гликемии. Эти эффекты реализуются в том числе и через симпатоадреналовую систему и адренорецепторы.

В исследовании P.E. Cryer et al. (10 пациентов) выявлено, что курение достоверно повышает концентрацию в плазме адреналина и норадреналина. Также было показано, что стимулированное курением увеличение ЧСС, АД, концентрации глюкозы и отношения лактат/пируват в плазме можно было предотвратить с помощью блокато-

ров адренорецепторов [13]. Результаты исследования позволили предположить, что использование ББ у курильщиков может положительно влиять на гемодинамику и метаболический статус.

Всё это делает курение мощнейшим фактором риска развития ССЗ и создает предпосылки для более детального изучения возможностей и тактики применения ББ у курильщиков.

Изучению гемодинамики у курящих пациентов с ИБС посвящено исследование K. Fox et al. [14]. В группу наблюдения было включено 10 пациентов со стабильной стенокардией, которые курили не менее 10 сигарет в сутки. Пациенты были разбиты на 4 группы: курильщики, принимающие пропранолол (380 мг/сут); курильщики, не принимающие пропранолол; некурящие, принимающие пропранолол; некурящие, не принимающие пропранолол. Исследование продолжалось 7 дней. Результаты его свидетельствуют о том, что у курильщиков были достоверно выше ЧСС, АД, а также наблюдалось большее количество эпизодов депрессии сегмента ST. Негативный эффект курения не полностью нивелировался приемом ББ [14]. Фактически, частота ангинозных приступов у курящих пациентов, принимающих пропрано-лол, была такой же, как и у некурящих пациентов, не принимающих пропранолол (рис. 1).

Таким образом, курение в значительной степени снижает эффективность антиише-мического лечения ББ, по крайней мере в случае применения неселективного ББ.

В крупном исследовании, включавшем 17 354 пациента, изучалось влияние медикаментозной терапии АГ на частоту развития сердечно-сосудистых событий у курильщиков и некурящих пациентов [15]. В качестве лекарственной терапии в трех группах использовались бендрофлуазид (тиазидный диуретик), пропранолол и плацебо. Выявлено, что частота инсультов (конечной точки, напрямую связанной с эффективнос-

-■- Курящие, без пропранолола □ Курящие, с пропранололом —*— Некурящие, без пропранолола Некурящие, с пропранололом

Рис. 1. Влияние курения на развитие ангинозных приступов и антиишемический эффект пропранолола. р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 2. Различия в частоте развития сердечнососудистых событий у курящих и некурящих мужчин на фоне терапии ББ и тиазидным диуретиком.

Рис. 3. Влияние ББ на частоту развития ОИМ у курильщиков и некурящих в различных исследованиях.

р-блокаторы и бронхиальная обструкция

эффекты у курящих пациентов. Так, применение метопролола у курильщиков позволило уменьшить частоту развития инфаркта миокарда, тогда как неселективные ББ (пропранолол, окспренолол) увеличивали частоту острых коронарных событий (рис. 3) [16].

Преимущество высокой селективности ББ у курящих пациентов было также подтверждено в исследовании F.R. ВИЫег е! а1., в котором рассматривалась эффективность бисопролола в сравнении с атенололом в качестве гипотензивного препарата у 107 пациентов [17]. После 8 нед лечения с индивидуальным титрованием дозы препарата в группе бисопролола было выявлено небольшое, но статистически значимое превосходство в эффективности снижения АД. Кроме того, важно отметить, что гипотензивный эффект бисопролола был выше в группе курильщиков, чем в некурящей группе [17].

Хроническая сердечная недостаточность и ХОБЛ

Р-блокаторы входят в основную группу препаратов для лечения ХСН [18]. Тем не менее часто при сочетании ХСН и ХОБЛ практикующие врачи не назначают ББ, опасаясь отрицательного влияния на дыхательную функцию. Однако существует достаточная доказательная база безопасности применения селективных ББ в таких случаях.

В частности, при сравнении эффекта длительного приема неселективного ББ карведилола и селективного ББ бисопро-лола (Конкора) на дыхательную функцию у пациентов с ХСН было установлено, что карведилол имеет большее негативное влияние на вентиляцию, чем бисопролол [19]. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду в группе карведилола достоверно снизился, однако клиническая значимость этих изменений была невелика. Лечение бисопрололом не привело к зна-

чимому изменению параметров биомеханики дыхания.

Положительное влияние бисопролола на функцию легких у пациентов с ХСН было выявлено и в двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании P. Agostoni et al. В нем в отличие от предыдущего исследования изучалась диффузионная способность легких [20]. Диффузия монооксида углерода и пиковое потребление кислорода после 2 мес лечения были достоверно выше в группе бисопролола, чем в группе карведилола [20].

Одним из проявлений застоя крови по большому кругу кровообращения при ХСН является отек слизистой бронхов. Это может усугубить течение имеющейся у пациента ХОБЛ или симулировать ее наличие из-за появления сухих хрипов при аускультации легких. В этом случае важно провести дифференциальную диагностику, в том числе и для решения вопроса о назначении ББ.

Р-блокаторы являются основой лечения почти всех ССЗ. В настоящее время появление высокоселективных ББ, таких как бисопролол (Конкор), практически не влияющих на функцию легких, позволяет назначать ББ, не опасаясь неблагоприятных побочных эффектов, и тем самым улучшать прогноз. Это было подтверждено в ретроспективном когортном исследовании P.M. Short et al. [21]. Были проанализированы истории болезни 5977 пациентов с ХОБЛ и ССЗ, часть из которых получали ББ. Средний срок наблюдения составил около 4 лет. Выявлено, что смертность от всех причин была на 22% ниже в группе пациентов, получавших ББ на фоне базисной терапии ингаляционными бронходилата-торами; в 88% случаев применявшиеся ББ были кардиоселективными. Кроме того, отмечен положительный эффект длительной терапии ББ на частоту развития обострений ХОБЛ. Было высказано предположение, что хроническая блокада Р-адрено-

рецепторов может улучшить эффективность Р-агонистов, которая в противном случае обычно уменьшается со временем в связи с сенсибилизацией рецепторов [21].

Это объясняет проведение исследования B.J. Lipworth и P.A. Williamson, в котором длительная терапия ББ рассматривается как возможный новый подход к лечению БА, поскольку она может повысить эффективность ингаляционных бронходила-таторов. Больным БА средней тяжести проводилась терапия надололом. Несмотря на определенное ухудшение дыхательной функции в начале приема ББ, все пациенты смогли продолжить их прием, и через 28 дней у 80% пациентов было отмечено уменьшение частоты и выраженности приступов [22].

Отношение специалистов к ББ уже менялось на диаметрально противоположное. В лечении ХСН они из абсолютно противопоказанных препаратов стали средствами основной группы. Конечно, на сегодняшний день говорить о необходимости применения ББ у пациентов с БА нельзя — для этого нет достаточной доказательной базы. Однако совершенно ясно, что использование кардиоселективных препаратов и правильный подход к титрованию дозы позволяют успешно преодолеть относительные противопоказания к их применению и безопасно лечить пациентов с другими брон-хообструктивными заболеваниями.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

P-Blockers and Bronchial Obstruction: New Approach A.V. Melekhov and E.E. Ryazantseva

P-blockers are widely used for the treatment of cardiovascular diseases. Until recently side effects have restricted the administration of P-blockers. However new P-blockers have far less side effects. For example, selective P-blocker bisoprolol (Concor) can be used in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Key words: P-blockers, bisoprolol, Concor, ischemic heart disease, arterial hypertension, chronic heart failure, asthma, chronic obstructive pulmonary disease.

Продолжается подписка на журнал «Лечебное дело» —

периодическое учебное издание РНИМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 220 руб., на один номер — 110 руб. Подписной индекс 20832.

-î^I i rr t txsy j fi r i-НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Продолжается подписка на научно-практический журнал «Атмосфера. Новости кардиологии»

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства «Роспечать» — 340 руб., на один номер — 170 руб. Подписной индекс 37211.

источник