Биоптат бронха при бронхиальной астме

Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь.

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами.

Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации.

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста.

Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.

У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды.

Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек.

Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем).

Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.

Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.

Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание.

Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц).

Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом.

Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.

Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.

В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.

Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения.

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов.

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости.

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами.

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме.

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините.

источник

При сочетании двух заболеваний дыхательной системы – воспаления слизистой бронхов инфекционной этиологии (бронхита) и сужения их просветов при сенсибилизации (бронхиальной астмы) – может диагностироваться бронхит при бронхиальной астме.

Когда у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, развивается инфекционный бронхит, гиперреактивность бронхов к аллергенам и другим раздражающим факторам влияет на тяжесть воспалительного процесса, повышая вероятность обструкции дыхательных путей. И это требует взвешенного похода к выбору терапевтических средств.

[1], [2], [3], [4]

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. От этого хронического расстройства дыхательной системы страдают 5-10% людей всех возрастов. По данным ВОЗ, в мире насчитывается почти 235 млн. человек с диагностированной бронхиальной астмой, а согласно подсчетам The Global Asthma Reports (за 2014 год) – 334 млн.

Эксперты бельгийского UCB Institute of Allergy отмечают, что в Западной Европе за последние десять лет количество больных бронхиальной астмой удвоилось. В Швейцарии страдает от астмы около 8% населения, в Германии – около 5%, в Великобритании насчитывается 5,4 млн. астматиков, то есть эту хроническую болезнь имеет каждый одиннадцатый британец.

Хронический бронхит имеют 4,6% жителей Франции, среди больных астмой этот показатель составляет 10,4%.

Американский National Center for Health Statistics отмечает наличие бронхиальной астмы у 17,7 млн. взрослых (7,4% граждан старше 18-ти лет). Также насчитывается 8,7 млн. взрослых (3,6%) с диагнозом хронический бронхит. Смертельный исход хронических заболеваний нижних дыхательных путей (включая астму) доходит до 46 случаев на 100. тыс. населения.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Согласно клиническим данным, при острой форме воспаления в девяти случаях из десяти причины бронхита при бронхиальной астме – вирусная респираторная инфекция. В остальных случаях острый бронхит провоцируют бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Mycoplasma pneumoniae и др.). Однако, учитывая свойственное астме состояние атопии, верифицировать виды возбудителя удается не всегда.

Продолжительное воздействие экзогенных раздражителей (табачного дыма, пыли, различных химических веществ и т. д.) может вызывать хронический бронхит, который протекает длительно и часто рецидивирует.

Таким же образом протекает и бронхиальная астма, которая ассоциируется с генетическими и экологическими факторами, обусловливающими аллергическую реакцию на определенный антиген с выработкой В-клетками антител (IgE). То есть развивается хроническая патология дыхательных путей с периодическими спазмами окружающих их мышц и отеком тканей, сужением бронхов и кашлем – при характерном для пациентов с астмой аллергическом бронхите (астматическом или атопическом).

Некоторые специалисты, несмотря на терминологическую нечеткость, выделяют еще и кашлевую форму астмы, однако опытные пульмонологи считают это просто клиническими случаями, когда преобладающим симптомом бронхиальной астмы является именно кашель.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Факторы риска воспаления бронхов при наличии в анамнезе бронхиальной астмы обычные и включают переохлаждение, сезонные эпидемии ОРВИ и гриппа, загрязнение воздуха, курение (в том числе «пассивное»), ослабление иммунитета, детский или преклонный возраст. Да и сама повышенная чувствительность рецепторов бронхиальных тканей к неспецифичным триггерам значительно повышает риск различных респираторных заболеваний.

[21], [22], [23]

Патогенез бронхита у пациентов-астматиков связан с высвобождением из лимфоидных клеток, ретикулярных фибробластов соединительной ткани бронхов и тучных клеток эндотелия их кровеносных и лимфатических сосудов медиаторов воспаления: интерлейкинов, провоспалительных эйкозаноидов (простагландинов и лейкотриенов), гистамина, эозинофилов. Результатом их воздействия на мембранные рецепторы клеток слизистой бронхов является активизация Т-лимфоцитов и мобилизация других иммунных факторов, которые вызывают отечность дыхательных путей, сужение просвета бронхов и гиперсекрецию бронхиального муцинового сурфактанта. Такое патофизиологическое сочетание приводит к хрипам, одышке и кашлю с трудно выводимой мокротой вязкой консистенции.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Симптоматика бронхиальной астмы в активной стадии проявляется стеснением и свистящими хрипами в груди (чаще всего на выдохе), одышкой (особенно в ночное время и утром) и периодическим сухим кашлем. Присоединение вирусной или бактериальной инфекции вызывает такие симптомы бронхита при бронхиальной астме, как двусторонние хрипы и боль в груди, лихорадка и озноб, головные боли, ночной гипергидроз, повышенная утомляемость. И, безусловно, бронхит усугубляет уже имеющиеся кашель и одышку, которая отмечается не только при выдохе, но и на вдохе.

При этом первые признаки бронхита манифестируют приступами отрывистого кашля, который несколько отличается от характерного кашля при астме. Бронхит с сухим кашлем чаще бывает при поражении слизистых оболочек вирусами. При бронхите бактериального происхождения объем мокроты значительно увеличивается, поэтому кашель быстро становится продуктивным, а откашливаемая слизь может быть зеленоватого цвета, то есть включать гнойные примеси.

Также выражен спазм бронхов, что – в сочетании с накоплением избытка бронхиального слизистого секрета и усиливающимся затруднением дыхания – указывает на сужение бронхов, то есть на обструктивный бронхит при астме.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Вирусные и бактериальные инфекции, вызывающие бронхит при бронхиальной астме, оказывают токсическое воздействие на дыхательные пути, тем самым, повышая частоту астматических приступов.

Также выраженность проявления астмы может значительно усилиться с ухудшением функций дыхательной системы и общего состояния пациентов. Частые последствия и осложнения бронхита вирусной этиологии проявляются развитием хронического астматического бронхита, который требует постоянного лечения.

Последствием хронически протекающего обструктивного бронхита может стать необратимая сердечная недостаточность.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Диагностика бронхита при бронхиальной астме начинается с выслушивания жалоб пациентов, изучения их истории болезни и выяснения особенностей дыхания – с помощью фонендоскопа.

Делаются анализы крови – общий, биохимический, иммунологический (на IgE), на наличие эозинофилии.

Требуется и серологическое исследование мокроты, хотя, по словам пульмонологов, выделяемый при кашле бронхиальный сурфактант не является прогностическим параметром присутствия инфекции, поскольку вирусы обнаружить практически невозможно.

Используется инструментальная диагностика в виде:

• спирометрии;
• рентгенографии грудной клетки;
• бронхографии (контрастного рентгена бронхов);
• ультрасонографии (УЗИ) бронхов и легких;
• электрокардиографии (ЭКГ).

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Дифференциальная диагностика бронхита проводится для определения схожего по симптомам трахеита, ларингита, пневмонии, обструктивной болезни легких (частого осложнения астмы), стеноза гортани или трахеи, пневмофиброза, рефлюкс-эзофагита с хронической аспирацией, увеличенных шейных лимфоузлов, застойной сердечной недостаточности (у пожилых пациентов), опухоли легких, некоторые психосоматических заболеваний.

Острый бронхит традиционно лечат антибиотиками, хотя доказательств, подтверждающих эффективность такого лечения, недостаточно. Поэтому антибиотики от бронхита при астме (Амоксициллин, Азитромицин, Офлоксацин) назначаются курсами продолжительностью 5-7 дней – только при обнаружении бактериальной инфекции или при высокой температуре и угрозе осложненного течения болезни. См. также – Антибиотики при кашле

По существу, лечение бронхита при бронхиальной астме проводится так же, как лечение астмы и бронхита, и может включать в себя лекарства, применяемые при бронхиальной астме (для купирования ее приступов), а также бронхолитические средства – для разжижения густой мокроты и лучшего выведения ее из дыхательных путей.

К последним относятся препараты на основе таких фармакологических активных веществ, как ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол: АЦЦ, Ацестин, Ацетал, Флуимуцил, Мукобене, Бронхокод, Мукопронт, Бромгексин, Бронхосан, Амброгексал, Амбробене и др. Дозировка, противопоказания и возможные побочные эффекты перечисленных средств подробно описаны в публикациях – Сильный кашель с мокротой и Лечение кашля с мокротой

Хороший терапевтический эффект дают капли от кашля Бронхипрет, Бронхикум, Геделикс, Лизомуцил; сиропы Бронтекс, Мукосол, Лазолван, Флавамед.

Расширению бронхов во время астматического удушья способствует применение β2-симпатомиметиков в форме спрея – Сальбутамола (Альбутерола, Асталина, Вентолина) или Фенотерола (Беротека, Аэрума, Арутерола), ­по одному-два впрыскивания за один раз (суточная доза – три ингаляции). Среди побочных действий данных средств отмечают тахикардию, головную боль, тремор конечностей, судороги, нарушения психоневрологического характера.

К группе препаратов, расширяющих просвет бронхов (бронходилататоров), относится и Серетид (Тевакомб), также содержащий в своем составе кортикостероид флютиказон. Дозировку врач определяет индивидуально – в зависимости от интенсивности проявления астмы. Побочные действия данного лекарства включают раздражение слизистых оболочек горла, тошноту, учащение сердцебиения, тремор, а также все побочные эффекты ГКС, включая снижение функций надпочечников и синдром Кушинга. Поэтому детям до пяти лет его не назначают, равно как и беременным, пациентам с кардиологическими проблемами, заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом.

Кленбутерол (Контраспазмин, Спиропент), снимающий бронхоспазм и разжижающий мокроту (в форме сиропа может назначаться детям с 6-ти месяцев), принимается внутрь – дважды в течение суток по таблетке (0,02 мг). Могут возникать побочные эффекты в виде сухости во рту, тошноты, учащения ЧСС, снижения АД.

Больше полезной информации можно найти в материале – Лечение бронхита, а также в статье – Лечение обструктивного бронхита

Следует учесть бесспорную необходимость принимать витамины (А, С, Е) и увеличить потребление воды. А вот физиотерапевтическое лечение при сочетании бронхиальной астмы и бронхита назначается с осторожностью: паровые ингаляции, которые хорошо помогают при бронхите, могут вызвать астматический приступ.

Дыхательная гимнастика при астме и бронхите может облегчить состояние, особенно диафрагмальное дыхание, а вот выполнение упражнений, где форсируется выдох или нужны наклоны вперед, может спровоцировать усиление кашля.

Следует отложить до прекращения воспалительного острого процесса ручной массаж грудной клетки, лучше точечный массаж при астме и бронхите – шиацу: в точках посередине подключичной области, сзади на шее у основания черепа и над верхней губой (сразу под носовой перегородкой).

Астматикам рекомендуют при вирусном бронхите употреблять свежий чеснок (пару зубчиков в день), чеснок не только убивает инфекцию, но и помогает откашливать мокроту.

Также народное лечение состоит в употреблении виноградного сока, смешанного с медом (чайная ложка на 200 мл); кроме виноградного можно использовать клюквенный сок и сок из ягод черной бузины (разбавленные водой 1:1). Или отвар цветов бузины с медом и лимоном. Также можно приготовить имбирь от кашля

Если лекарственные растения не вызывают аллергии, в качестве вспомогательного можно проводить лечение травами. Фитотерапия предлагает пить травяные чаи и отвары с использованием мяты перечной, мать-и-мачехи, душицы обыкновенной, тимьяна; корней солодки голой или девясила; плодов аниса. Может применяться и аптечный грудной сбор от кашля

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

источник

Описание препаратов по Патологической Анатомии на Занятии № 9

(Это ориентировочное описание, не кафедральное, некоторых препаратов может не хватать, так как описание прошлых лет)

ЭЛЕКТРОНОГРАММА МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ

Отек ткани, накопление в строме кислых аминогликанов. Коллагеновые волокна сохранены.

ЭЛЕКТРОНОГРАММА ФИБРИНОИДНЫЙ НЕКРОЗ

Коллаген волокна разрушены, не определяется их поперечная исчерченность. Между сохраненными коллагеновыми волокнами пространства расширены (этому предшествует плазморагия).

ЭЛЕКТРОНОГРАММА КЛЕТОЧНЫЙ ЦИТОЛИЗ ПРИ ХРОН.АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ Б (ДЕМОНСТРАЦИЯ)

МИКРОПРЕПАРАТ №149 БИОПТАТ БРОНХА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ (ГЕМ.-ЭОЗ.)

В просвете бронха определяется слоистый секрет, сост из эозиноф и сплющенного эпителия (цилиндрический эпит). Базальная мембрана слизистой оболочки утолщена. Собст пластинка инфильтрирована тучными клетками, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Отмеч гиперсекреция слизистых желез (увеличены, выполнены секретом). Сосуды полнокровны, расширены, отмеч периваскулярный отек. Склероз подслизистой оболочки. Отмеч гипертрофия мышечных волокон. Дополнительная окраска – тулоидиновый синий: тучные клетки окр в сиреневый цвет.

МИКРОПРЕПАРАТ №81 ЭКСТРАКАП. ПРОДУКТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГЕМ.-ЭОЗ.)

Антитела поврежд клубочки. Основной проц – экстракаппилярный (капсула Шумлянского – наруж листок=> в виде полулуний). Клубочки увеличены в объеме, отмеч пролиферация. Отмеч фибриноидный некроз отдельных петель. Отложение в клубочке фибрина. В эпителии проксимальный канальцев – гиалиново-капельная дистрофия, отек.

МИКРОПРЕПАРАТ № 222 ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (ГЕМ.-ЭОЗ.)

Клубочки увеличены, баз мембраны капилляров оголены, утолщены, имеют вид «проволочных петель». Характерен фибр некроз отдельных петель, кариорексис; наличие гематоксилиновых телец (гиалиноз на месте фибриноидного некроза). В эпителии проксим канальцев – гидропическая дистрофия. Видны тромбы в капиллярах.

МИКРОПРЕПАРАТ №228(Б) ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ B (ГЕМ.-ЭОЗ.)

Склероз, обильно инфильтр лейкоцитами, макрофагами. Гепатоциты в сост некроза и апоптоза. Отмеч гидропическая дистрофия гепатоцитов.

МИКРОПРЕПАРАТ №150 ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ МИАСТЕНИИ

Отмечается увеличение числа лимфоцитов и гиперплазия телец Гассаля (увел в объеме).

МИКРОПРЕПАРАТ №153 ЗОБ ХАШИМОТО (ГЕМ.-ЭОЗ.)

Паренхима железы выделяет инфильтр сост из макрофагов, лимфоцитов. Местами форм фолликулы с центрами размножения. Сохранные фолликулы щитовидной железы выстланы клетками с эозиноф зернистой цитоплазмой

МИКРОПРЕПАРАТ № 20 САГОВАЯ СЕЛЕЗЕНКА (ГЕМ.-ЭОЗ.)

Амилоид отл в интиме артерий и в фолликулах. Амилоид выглядит в виде бесформенных эозинофилов, гиалиново-подобных масс.

МИКРОПРЕПАРАТ №20 (Б) окраска КОНГО-РОТ

Амилоид кирпично-красного цвета. Отмеч свечения в виде green apple

МИКРОПРЕПАРАТ №19 САЛЬНАЯ СЕЛЕЗЕНКА

Наложение амилоида отмеч в красной и белой пульпе. Происходит вытеснение клеточных элементов

МАКРОПРЕПАРАТ БОЛЬШАЯ ПЕСТРАЯ ПОЧКА

— поверхность гладкая, пестрая

— на разрезе пестрая, желтая с красным крапом

МАКРОПРЕПАРАТ ЗОБ ХАШИМОТО

— щитовидная железа ассиметрична

— поверхность мелко-крупно бугристая

— на разрезе буроватая, сост из множества узлов различного диаметра (бур-сер), разделенного прослойками белесоватой ткани

— встреч мелкозернистые участки с бледно-серыми вкраплениями

МАКРОПРЕПАРАТ САГОВАЯ СЕЛЕЗЕНКА

— на разрезе буровато-синюшная с дифф вкраплениями белесовато-серого цвета, в виде зерен Саго

МАКРОПРЕПАРАТ САЛЬНАЯ СЕЛЕЗЕНКА

— увеличена в размере (гораздо больше, чем саговая)

источник

Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме: основы патогенеза Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Деев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.Г., Петровский Ф.И., Огородова Л.М.

Известно, что бронхиальная астма характеризуется наличием двух основных патогенетических составляющих — это персистирующее хроническое воспаление в бронхах и бронхиальная гиперреактивность к различным неспецифическим триггерам. Формирование бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме взаимосвязано с персистирующим воспалением стенки бронхиального дерева, высоким уровнем IgE в сыворотке крови, изменением функции гладкой мускулатуры бронхов, наличием структурных изменений стенки бронхиального дерева, а также нарушением нейрорегуляции бронхомоторного тонуса.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Деев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.Г., Петровский Ф.И., Огородова Л.М.,

Bronchial asthma has three main components: persistent bronchial inflammation, reversible bronchial obstruction and bronchial hyperresponsiveness to nonspecific triggers. Airway hyperresponsiveness is a complex phenomenon that develops upon the influence of chronic inflammation, high total IgE, changes in bronchial smooth muscle cells functioning, structural changes in bronchial wall and disturbances in neural regulation of bronchial tone.

Текст научной работы на тему «Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме: основы патогенеза»

Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме: основы патогенеза

Деев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.Г., Петровский Ф.И., Огородо-ва Л.М.

Airway hyperresponsiveness in bronchial asthma: pathogenesis basics

Deyev I.A., Petrova I.V., Karmalita E.G., Petrovsky F.I., Ogorodova L.M.

Известно, что бронхиальная астма характеризуется наличием двух основных патогенетических составляющих — это персистирующее хроническое воспаление в бронхах и бронхиальная гиперреактивность к различным неспецифическим триггерам. Формирование бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме взаимосвязано с персистирующим воспалением стенки бронхиального дерева, высоким уровенем IgE в сыворотке крови, изменением функции гладкой мускулатуры бронхов, наличием структурных изменений стенки бронхиального дерева, а также нарушением нейрорегуляции бронхомоторного тонуса.

Ключевые слова: бронхиальная астма, бронхиальная гиперреактивность, атопическое воспаление.

Bronchial asthma has three main components: persistent bronchial inflammation, reversible bronchial obstruction and bronchial hyperresponsiveness to nonspecific triggers. Airway hyperresponsiveness is a complex phenomenon that develops upon the influence of chronic inflammation, high total IgE, changes in bronchial smooth muscle cells functioning, structural changes in bronchial wall and disturbances in neural regulation of bronchial tone.

Key words: bronchial asthma, bronchial hyperresponsiveness, atopic inflammation.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

© Деев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.П. и др.

ским защитным механизмом, который позволяет предотвратить попадание различных агентов в нижние дыхательные пути. Этот физиологический защитный механизм, по мнению многих исследователей, и лежит в основе формирования БГР [12].

Во всем мире отмечается тенденция к росту заболеваемости бронхиальной астмой (БА) и ее более тяжелому течению, в том числе и у детей. Бронхиальная астма, как известно, характеризуется наличием двух основных патогенетических составляющих — это персистирующее хроническое воспаление в бронхах и бронхиальная гиперреактивность (БГР) к различным неспецифическим триггерам [16, 17].

В последнее время как в отечественной, так и зарубежной литературе все большее внимание уделяется уникальному феномену, наблюдающемуся у больных БА — бронхиальная гиперреактивность. Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность — одна из ключевых особенностей БА, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, все еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на

Известно, что бронхи любого индивидуума способны реагировать на неспецифические раздражители. При попадании их в дыхательные пути возникает бронхоконстрикция, клиническим проявлением которой является кашель. Бронхо-констрикция в этом случае является физиологиче-

большое количество исследований, посвященных этой проблеме [35, 39, 40].

Гиперреактивность дыхательных путей является комплексным нарушением, которое обусловлено гетерогенностью механизмов при астме [3]. БГР — это выраженная реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц [1, 5]. Как известно, бронхиальная гиперреактивность представлена максимальной степенью чувствительности бронхов к неспецифическим раздражителям, таким как метахолин, гистамин, лейкот-риены, нейрокинины, физическая нагрузка, холодный воздух и т.д. [7, 25, 31, 40].

Данные как отечественной, так и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что БГР встречается не только у больных БА, но и у лиц, не страдающих этим заболеванием. Также отмечено, что БГР определяется у пациентов при аллергическом рините, атопическом дерматите и заболеваниях органов дыхания инфекционной природы [2, 3, 35]. Очевидным является то, что при наличии БА практически всегда определяется БГР, а наличие БГР далеко не всегда может свидетельствовать о БА.

Распространенность БГР в популяции весьма широка, показатели ее неоднородны и имеют большой разброс. По данным литературы, частота выявления БГР у здоровых людей составляет от 4 до 48% [4]. По результатам, которые были получены при проведении эпидемиологического исследования, уровень распространенности БГР у здоровых детей при проведении провокационной пробы с гистамином составил в среднем 11,2%. Распространенность гиперреактивности в детской популяции России (при проведении различных тестов на выявление БГР) колеблется в пределах от 4 до 11% [4]. Такой разброс в показателях можно объяснить использованием ис-

следователями разных методов проведения теста и подходов к оценке его результатов.

Большое количество факторов эндо- и экзогенной природы, таких как наследственность, факторы внешней среды, половая принадлежность, курение, респираторные инфекции, влияют на формирование повышенной реактивности дыхательных путей.

БГР полифакториальна, и в ее формировании большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению ней-рорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов (ремоделирование), гиперплазии гладкой мускулатуры. БГР и воспаление

В настоящее время известно, что типичные симптомы бронхиальной астмы, такие как приступы экспираторного удушья, одышка, кашель, являются следствием персистирующего воспаления респираторного тракта, которое играет ключевую роль в патогенезе БА.

Большая роль в формировании БГР отводится повышению сосудистой проницаемости, отеку стенки бронхов при воспалении, медиаторам эффекторных клеток. Многие медиаторы воспаления при астме, такие как гистамин, брадикинин, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов (ФАТ), приводят к повышению сосудистой проницаемости в бронхах [1, 5]. Некоторыми исследователями отмечено, что возникновение и поддержание персистирующего воспаления в дыхательных путях вследствие нарушения микроциркуляции, вероятно, оказывает некоторое влияние на формирование повышенной реактивности бронхов [5].

Исследования in vitro на модели аллергического воспаления бронхов показали, что повышение гиперреактивности коррелирует с эозино-фильной и нейтрофильной инфильтрацией [6, 13]. Доказано, что предотвращение миграции клеток воспаления из сосудов в бронхиальную стенку значительно снижает активность аллерген-зависимого воспаления бронхов и неспецифической БГР [26].

Известно, что при БА в бронхах отмечается эозинофильная инфильтрация. Эозинофилы являются ключевым фактором в возникновении повреждения эпителия бронхов, что приводит к более облегченному доступу различных веществ, способных приводить к развитию бронхообструк-ции, к клеткам подслизистого слоя и, вероятно, может вносить вклад в формирование неспецифической БГР [45]. Эозинофилы высвобождают большое количество медиаторов воспаления, такие как тромбоксан А2, кислородные радикалы, ФАТ, лейкотриен С4, которые способны вызывать бронхоконстрикцию и повышение проницаемости сосудов, что, вероятно, способствует формированию БГР. Помимо этого, эозинофилы, взаимодействуя с нервными окончаниями, приводят к увеличению секреции ацетилхолина (АХ) парасимпатической нервной системы. Активированные эозинофилы выделяют большой основной протеин (БОП), эозинофильный катионный протеин (ЭКП) и эозинофильную пероксидазу (ЭПО), которые являются мощными антагонистами пре-синаптических М2 рецепторов. В норме выделение ацетилхолина в бронхах происходит по принципу обратной связи. При повышении его уровня происходит активация М2 рецепторов и прекращается выделение АХ. У пациентов, больных БА, при наличии эозино-фильной инфильтрации этого не происходит вследствие того, что эозинофилы секретируют антагонисты М2 рецепторов. В том случае, когда рецепторы М2 блокированы, секреция ацетилхо-лина резко увеличивается: он взаимодействует с М1 и М3 мускариновыми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспаз-мом, что, возможно, в случае постоянной блокады М2 рецепторов продуктами секреции эозино-филов может приводить к формированию БГР [22].

Активация M2 рецепторов парасимпатической нервной системы приводит к уменьшению секреции ацетилхолина. Доказано, что при разрушении продуктов секреции эозинофилов (БОП, ЭКП, ЭПО) уровень БГР резко снижается или не определяется вообще [22].

Атопическое воспаление при БА сопровождается миграцией в слизистую бронхов большого количества нейтрофилов. Нейтрофилы являются источником цитокинов, которые усиливают ней-трофильную инфильтрацию и служат хемотакси-ческим фактором для лимфоцитов и эозинофи-лов. Все это приводит к усилению существующего воспалительного процесса в бронхах и его поддержанию, роль которого в формировании БГР, вероятно, является наиболее значимой [45].

Также в патогенезе бронхиальной гиперреактивности, возможно, некоторое значение имеют макрофаги, активированные ^-зависимыми механизмами по средствам участия их в формировании воспалительного процесса (выработка медиаторов воспаления, таких как тромбоксан, про-стагландины и ФАТ) при бронхиальной астме [9].

Из литературных источников известно, что на поддержание воспалительного процесса при БА большое влияние оказывают лимфоциты [5, 11]. Т-лимфоциты, как известно, выделяют ИЛ-2, 3, 4, 5, ГМКСФ, а также у-интерферон. Все эти продукты являются высокозначимыми для поддержания хронического воспаления в дыхательных путях, которое, вероятно, является основным фактором, приводящим к формированию БГР [11].

Некоторую роль в развитии БГР играет повреждение эпителия бронхов [1, 5]. Долгое время эпителий дыхательных путей рассматривался только как механический барьер, защищающий от неблагоприятных факторов окружающей среды. В настоящее время существуют доказательства, что он, как и эндотелий сосудов, является метаболически активной тканью, которая наряду с продукцией слизи регулирует функцию гладких мышц дыхательных путей через выработку и утилизацию субстанций релаксирующего и констрик-торного действия [30]. Интактный эпителий вырабатывает вещества, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов (оксид азота, простогландин Е2), и в то же время разрушает естественные бронхоконстрикторы, образованные эффектор-ными клетками. При нарушении целостности эпителия дыхательных путей увеличивается проницаемость для аллергенов, а также усиливается раздражение нервных окончаний различными медиаторами воспаления, что при отсутствии ес-

тественных бронходилатирующих факторов приводит к развитию бронхоспазма [10, 15]. Таким образом, альтерация эпителия в зоне аллергического воспаления, вероятно, создает некоторые условия для формирования БГР, а неповрежденный эпителий, в свою очередь, предупреждает ее развитие.

Однако нельзя объяснить БГР только повреждением эпителия, облегченным доступом аллергенов, наличием эозинофильной и нейтро-фильной инфильтрации при воспалении.

Возможно, что формирование БГР некоторым образом связано с IgE, а также цитокинами, имеющими место при атопии [33]. Доказано, что распространенность бронхиальной астмы и БГР (для определения использовался тест с гистамином) имеет четкую корреляционную связь с уровнем IgE в сыворотке крови у исследуемых пациентов. Отмечено, что уровень БГР тем выше, чем выше уровень IgE, и наоборот [35]. Кроме того, некоторые исследователи высказывают предположение, что IgE рецепторы, вероятно, также могут играть некоторую роль в формировании БГР.

Характеристика лимфоцитов, инфильтрирующих слизистую бронхов у пациентов при БА и пациентов, не имеющих данного заболевания, различна. Так, например, в биоптатах и бронхо-альвеолярной жидкости у пациентов, больных БА, отмечено более высокое содержание лимфоцитов, секретирующих цитокины Т^2 профиля (по сравнению с группой контроля, у которых нет БА), учитывая то, что количество лимфоцитов, секретирующих цитокины профиля, было одинаково в обеих группах [45]. Известно, что Th-2 лимфоциты способны к продукции таких цитоки-нов, как IL-4 и IL-5 (уровень IL-4 и IL-5 имеет некоторую взаимосвязь с уровнем БГР как in vivo, так и in vitro), которые, в свою очередь, стимулируют синтез IgE, а также рост и активацию эози-нофилов, что, возможно, оказывает некое влияние на формирование БГР [34, 35, 38].

БГР и нарушение нейрорегуляции

Бронхи имеют обилие нервных окончаний в подслизистом слое, которые играют большую роль в регуляции бронхомоторного тонуса. Полагают, что в формировании БГР определенное значение имеет нарушение нейрорегуляции. В зависимости от функционального состояния нервных окончаний возможно возникновение бронхоспазма или же, наоборот, дилатации бронхов. Давно установлено, что при астме быстро происходят изменения в тонусе гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Это позволило предположить, что при БА имеет место расстройство регуляции вегетативной нервной системы, проявляющееся дисбалансом между возбуждающим и тормозящим влиянием, приводящее к чрезмерной «судорожности» дыхательных путей [5].

Нейрональная регуляция дыхательных путей человека весьма сложна, и роль нейрогенных механизмов в патогенезе бронхиальной гиперреактивности все еще остается неясной [35]. В дополнение к классическим адренергическим и хо-линергическим механизмам существуют неадре-нергические и нехолинергические (НАНХ). Однако сложно судить, первичны нарушения функционирования вегетативной нервной системы или вторичны по отношению к заболеванию и его терапии. Предполагают, что существует некоторое взаимодействие между нейрогенными и воспалительными механизмами, что является предпосылкой для концепции нейрогенного воспаления дыхательных путей [5]. Так как холинергические нервы приводят к бронхоконстрикции у человека, предполагается, что в основе этого лежит нарушение функционирования мускариновых холино-рецепторов. Поскольку адренергические агони-сты оказывают значительное влияние на астматическую бронхоконстрикцию, облегчая ее, возможно, что при бронхиальной астме существует нарушение адренергической регуляции.

До сих пор остается неясной роль НАНХ-нервов. Нарушение функционирования может возникнуть при повреждении этих нервов (что представляется маловероятным) или быть результатом повышенного разрушения медиатора (которым может быть вазоактивный интестиналь-ный пептид — ВИП). ВИП, как известно, у боль-

ных бронхиальной астмой приводит к развитию бронходилатации и оказывает протективное дей-стие на бронхоконстрикторные раздражители [5]. Воспалительные клетки высвобождают ряд пеп-тидаз, которые могут привести к быстрому разрушению ВИП в дыхательных путях при астме, что, в свою очередь, может привести к повышенной бронхоконстрикции [3]. Однако наиболее вероятным нарушением является повышение активности возбуждающих НАНХ-нервов. Полагают, что НАНХ-бронхоконстрикция является следствием высвобождения нейропептидов из сенсорных нервных окончаний, таких как субстанция P и нейрокинин А [5]. В результате воздействия на эпителиальные клетки и высвобождения таких медиаторов, как брадикинин, активируются сенсорные нервные окончания, что может привести к активации аксон-рефлекса, что, в свою очередь, будет сопровождаться бронхоконстрикцией. Так как эпителиальные клетки, возможно, играют важную роль в разрушении тахикининов, то любое повреждение целостности эпителия будет сопровождаться усилением эффекта ней-ротрансмиттеров, высвобождаемых из сенсорных нервных окончаний при астме [25]. Также сенсорные нервы могут приводить к местной рефлекторной бронхоконстрикции, передавая сигнал в холинергические ганглии дыхательных путей. Таким образом, можно предположить, что нейро-генное воспаление играет некоторую роль в формировании БГР при БА.

БГР и ремоделирование бронхов

Как известно, персистирующее воспаление в бронхах приводит к нарушению целостности эпителия дыхательных путей, а также к структурным изменениям в них, что, вероятно, играет некоторую роль в формировании БГР.

Однако остается неизвестным, какие из многочисленных структурных изменений, происходящих в стенке бронхиального дерева при БА, и каким образом влияют на изменение ФВД и приводят к формированию БГР.

В биоптатах бронхов у пациентов с БА практически всегда отмечаются признаки структурной перестройки, но не всегда обнаруженные призна-

ки ремоделирования бронхов проявляют себя клинически [42].

Отмечено, что структурные изменения бронхов, имеющиеся при ремоделинге, встречаются и у пациентов, не страдающих БА при наличии у них БГР [18, 42].

Известно, что ремоделирование бронхов приводит к увеличению толщины стенки бронхиального дерева, утолщению гладких мышц бронхов, что, вероятно, играет некоторую роль в формировании БГР. Отмечено, что в биоптатах бронхов у детей младшего возраста, у которых в последующем формируется БГР (еще до манифестации бронхиальной астмы), происходит развитие субэпителиального фиброза. Однако, с другой стороны, процесс ремоделирования может приводить к снижению БГР за счет развития соединительной ткани и утолщения стенки бронхов, что сопровождается увеличением их ригидности [27].

Некоторая роль в формировании БГР и обструкции отводится изменениям в гладкой мускулатуре бронхов. В биоптатах бронхов как у детей, так и у взрослых, страдающих БА, отмечено увеличение количества гладкомышечных клеток. Некоторые исследователи полагают, что именно это является патофизиологической основой формирования бронхиальной гиперреактивности [21, 35]. На сегодняшний день доказано, что увеличение количества гладкомышечных клеток бронхов приводит

к формированию выраженной обструкции [40].

В классическом представлении именно глад-комышечные клетки реагируют на воздействие неспецифических триггеров с последующим сокращением или расслаблением бронхов [17, 27].

Следует отметить, что при БА имеют место как гипертрофия, так и гиперплазия мышечных клеток. Также известно, что гладкомышечные клетки при определенных условиях микроокружения способны к продукции некоторых провоспали-тельных цитокинов [20, 24, 35]. Эти данные уводят от классического представления о том, что гладкомышечные клетки являются лишь тканью, способной воспринимать неспецифические раздражители, и показывают их важную роль в формировании и поддержании персистирующего

воспаления в бронхах при БА, которое способствует формированию БГР [19, 29, 32, 35].

Другие факторы, участвующие в формировании БГР

Следует отметить большое значение факторов окружающей среды, таких как инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, подверженность профессиональным факторам, аллергенам, которые могут увеличивать гиперреактивность бронхов, по крайней мере, временно [8, 18, 28].

В некоторых литературных источниках высказывается предположение, что предрасположенность к БГР имеет генетическую обусловленность, а внешние факторы лишь способствуют ее проявлению, т.е. играют роль пусковых триггеров [14, 26, 29, 43]. Так, например, у большинства пациентов, больных БА, отмечено нарушение функции М2 мускариновых рецепторов бронхов, что генетически детерминировано [22].

Известно, что БГР часто наблюдается у пациентов с острыми респираторными заболеваниями, при которых также наблюдается воспаление в бронхах. Транзиторное повышение БГР может сохраняться после вирусных инфекций в течение нескольких недель и даже лет, проявляя себя периодами навязчивого кашля и диспноэ.

Некоторыми исследователями отмечено, что курение, в том числе пассивное, также способствует повышению реактивности бронхов. Вдыхаемый табачный дым приводит к повреждению эпителия бронхов, нарушает мукоцилиарный клиренс. Длительное систематическое курение приводит к формированию воспаления дыхательных путей и, следовательно, развитию БГР. Кроме этого, известно, что курение при наличии атопии тесно взаимосвязано с формированием БГР, что доказано статистически во многих исследованиях наличием тесной корреляционной связи [8, 41, 23].

Таким образом, следует отметить, что БГР при БА взаимосвязана с несколькими факторами — это персистирующее воспаление в стенке бронхов, высокий уровень ^ в сыворотке крови, изменение функции гладкой мускулатуры бронхов, наличие других структурных изменений стен-

ки бронхиального дерева, характерных для ре-моделинга, а также нарушение нейрорегуляции бронхомоторного тонуса [2, 11, 28, 35].

На сегодняшний день методики бронхопрово-кационных тестов с гистамином и метахолином, а также тесты с дозированной физической нагрузкой и холодным воздухом хорошо изучены и стандартизированы. Следует отметить, что нефармакологические раздражители обладают большей специфичностью, а фармакологические — большей чувствительностью.

Мерой гиперреактивности (в случае проведения фармакологических тестов) принято считать концентрацию (PC20) или кумулятивную дозу бронхоконстрикторного агента (PD20), которая способна привести к уменьшению величины ОФВ1 на 20% по сравнению с исходной [3]. В случае проведения нефармакологических тестов оценка проводится по времени падения ОФВ1 после проведения провокации.

Наиболее широко для определения БГР сегодня используется тест с метахолином. Выделяют две разновидности такого теста — двухминутный и пятивдоховый. Результаты, получаемые при их использовании равнозначны. Двухминутный тест проводится с использованием компрессионного небулайзера. После измерения исходного уровня ОФВ1 пациент получает ингаляцию бронхоконстрикторного агента (в восходящих концентрациях обычно от 0,0625 до 16 мг/мл). Ингаляция каждой концентрации проводится в течение двух минут при спокойном дыхании, затем вновь проводится измерение ОФВ1 до того момента, пока этот показатель не снизится на 20 или более процентов от исходного уровня. Показатель РС20 рассчитывается с использованием кривой «доза — ответ». Проведение пятивдохового теста возможно при наличии специализированного оборудования (обычно APS-дозатор фирмы JAEGER, Германия), которое позволяет рассчитать РС20 и PD20 автоматически. При ингаляции каждой концентрации бронхоконстрикторного агента пациент делает пять глубоких вдохов и выдохов (перед вдохом и после выдоха производится кратковре-

менная задержка дыхания). После каждой ингаляции проводится измерение показателя ОФВ1 до момента снижения его на 20 или более процентов от исходного значения. Тест считается положительным, если РС20 8 мг/мл, считаются вариантами нормы.

Также большое распространение получил тест на определение БГР с дозированной физической нагрузкой. Тест проводится с исползова-нием велоэргометрии. Вначале определяют исходный уровень ОФВ1, затем определяют уровень физической нагрузки (у детей до 18 лет — 2 Вт/кг массы тела, у взрослых — 1,5 Вт/кг массы тела). После достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений у пациента — велоэргометрия проводится в течение 5 мин, после чего измеряют ОФВ1 на 1, 5, 10, 15, 30, 45 и 60 мин. Тест считается положительным при падении ОФВ1 на 15 или более процентов от исходного значения до 30 мин.

Помимо этого, для определения БГР часто используют ингаляционный холодовый тест (ИХТ), который проводится методом изокапниче-ской гипервентиляции сухим холодным воздухом (температура -12 градусов) с помощью специализированного оборудования (в основном система RHES фирмы JAEGER, Германия) по ступенчато возрастающей схеме: 15, 30, 60 л/м, после чего пациент выполняет тест на максимальную вентиляцию легких (МВЛ). Продолжительность вентиляции холодным воздухом на каждой ступени должна составлять не более трех минут. До ИХТ и после каждой ступени через 30 с, 3, 5 мин проводится регистрация ОФВ1. Провокационный тест прекращется при достижении 20%-го снижения от исходных показателей либо при выполнении пациентом теста на МВЛ. Снижение ОФВ1 менее чем на 10% оценивается как отрицательный ИХТ, снижение в пределах 10—19% — как слабо положительный, а изменение ОФВ1 на 20 или более процентов — как положительный тест.

Следует отметить, что для получения достоверных результатов при проведении тестов на определение БГР необходимо соблюдение следующих требований:

— отсутствие ОРВИ в течение не менее 4 недель;

— пациент проинструктирован о прекращении пробы при появлении беспокоящих его симптомов;

— пациент не должен применять изопрена-лин, орципреналин, сальбутамол, тербуталин, фенотерол — 8 ч, ипратропиума бромид — 24 ч, сальметерол, формотерол — 48 ч, окситропиум

— 7 дней, эуфиллин — 24 ч, теофиллины длительного действия — 48 ч, пероральные р-агонисты — 12 ч, пероральные р-агонисты длительного действия — 24 ч, кромогликат натрия — 8 ч, недокромил натрия — 48 ч, гидроксозин и цитиризин — 3 дня, антилейкотриеновые препараты — 24 ч. Также в день исследования необходимо воздержаться от употребления кофе, чая, напитков на основе колы, шоколада;

— рекомендуемое время проведения пробы

— через 10ч после приема вечерних лекарственных средств, до приема препаратов в утренние часы на голодный желудок или после легкого завтрака.

— не допускается проведение других бронхо-провокационных тестов в течение данных суток.

Показания и противопоказания для проведения бронхопровокационных тестов

Показанием для проведения теста на определение БГР является необходимость для врача оценки уровня неспецифической бронхиальной гиперреактивности у данного пациента.

Существующие противопоказания для проведения теста на определение БГР относительны. К ним относятся: низкий уровень ПСВ или ОФВ1 ( i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В настоящее время основными средствами базисной терапии являются ингаляционные корти-костероиды (ИКС). Эти препараты, как известно, не оказывают прямого бронходилатирующего эффекта, но эффективно блокируют раннюю и позднюю астматические реакции и снижают степень бронхиальной гиперреактивности. Но даже высокие дозы ИКС при длительном систематическом использовании могут не оказать существенного влияния на степень БГР у больных бронхиальной астмой, что является, по-видимому, следствием необратимых структурных изменений

в бронхах [5, 25, 42]. Следовательно, чтобы предотвратить развитие необратимых структурных изменений дыхательных путей у пациентов, страдающих БА, необходима более ранняя фармакологическая интервенция противовоспалительными препаратами [5, 42].

Таким образом, на формирование БГР может оказывать влияние большое количество факторов. Однако остается неизвестным, является ли бронхиальная гиперреактивность самостоятельным феноменом или же одним из компонентов воспаления дыхательных путей. До сих пор это является вопросом дискуссий и предметом научных исследований.

1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. Тер. арх. 1994.

2. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов после острых бронхолегочных заболеваний у детей, МРЖ, P.V. 1983. С. 19.

3. Гавалов С.М. Синдром гиперреактивности бронхов и его клинические разновидности // Консилиум. i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. BradleyB.L., AzzawiM., Jacobson M., AssoufiB., Collins J.V., Irani A.M. et al. Eosinophils, T-lymphocytes, mast cells, neutrophils, and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness // J. Allergy Clin. Immunol. 1991. V. 88.

12. Cain H. Bronchoprovocation Testing // Clinics in Chest Medicine. 2001. V. 22.

13. Corrigan C.J. KayA.B. T cells and eosinophils in the pathogenesis of asthma // Immunol. Today. 1992. V. 13.

14. De Sanctis G.T., Daheshia M., Daser A. Genetics of airway hyperresponsiveness // J. of Allergy and Clinical Immunology. 2001. V. 108. i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

25. Joos G., Pauwels R., Van der S.M. Effect of inhaled substance P and neurokinin A on the airways of normal and asthmatic subjects // Thorax. 1987. V. 42.

26. Kumagai K., Ohno I., Okada S, Ohkawara Y., Suzuki K., Shinya T. et al. Inhibition of matrix metallopro-teinases prevents allergen-induced airway inflammation in a murine model of asthma // J. Immunol. 1999. V. 162.

27. Lambert R.K., Wiggs B.R., Kuwano K., Hogg J.C., Pare P.D. Functional significance of increased airway smooth muscle in asthma and COPD // J. Appl. Physiol. 1993. V. 81.

28. Laprise C, Laviolette M., Boutet M., Boulet L-P. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodeling // Eur. Respir. J. 1999. V. 14.

29. Lazaar AL, Albelda SM, Pilewski JM, Brennan B, Pure E, Panettieri RA. // T lymphocytes adhere to airway smooth muscle cells via integrins and CD44 and induce smooth muscle cell DNA synthesis // J. Exp. Med. 1994. V. 180.

30. Nadel J.A. Some epithelial metabolic factors affecting airway smooth muscle // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. V. 138. i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

40. Sterk P.J., Timmers M.C., Dijkman J.H. Maximal airway narrowing in humans in vivo: histamine compared with methacholine // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. V. 134.

41. Sunyer J., Anto J.M., Kogevinas M., Soriano J.B., Tobias A, Munoz A. Smoking and bronchial responsive-

in nonatopic and atopic young adults // Thorax. 1997. V. 52.

источник

Необратимая бронхиальная обструкция

Утолщение стенки бронхов, характерное для ремоде­лирования дыхательных путей, развивается как в хря­щевых (крупных) бронхах, так и в мембранозных

(мелких) бронхах и выявляется как при патогистологи-ческих, так и при рентгенологических исследовани­ях 1 1 5,116,148 Вместе с другими изменениями эластич­ных свойств дыхательных путей и утраты взаимозави­симости между дыхательными путями и окружающей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей мо­жет объяснить возникновение персистирующего и не полностью обратимого сужения дыхательных путей у больных БА 149

151 . Механизмы, ответственные заремо-делирование, активно изучаются, но до конца еще не определены 99 . Они предположительно связаны с хро­ническим или рецидивирующим воспалением дыха­тельных путей; существуют некоторые подтверждения того, что нарушение функции дыхательных путей, отра­жающее их ремоделирование, возникает даже при лег­кой форме БА, но может быть предотвращено ранним началом регулярного лечения ингаляционными ГКО 152 » 154 . Более того, утрата гибкости гладкой муску­латуры также способствует развитию необратимой бронхиальной обструкции при БА 131 . Какое количество больных с легкой формой БА входит в группу риска раз­вития хронической необратимой обструкции бронхов, неизвестно.

Эпизодические обострения являются важным призна­ком БА 155 . Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызывающие только об­струкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способст­вующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции 120156 . Физиче­ская нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холод­ным, сухим воздухом 157 вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или ци-стеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокраще­ние гладкой мускулатуры 158 . Эти «провокаторы» не по­вышают реактивности бронхов на другие стимулирую­щие факторы и обладают, соответственно, только кратковременным действием.

Обострения БА могут развиваться на протяжении не­скольких дней. Большинство из них связаны с респира­торной вирусной инфекцией, особенно с «простудны­ми» вирусами (риновирус) 159 . Риновирус может индуци­ровать воспалительную реакцию во внутрилегочных дыхательных путях 160 ; у пациентов с БА это воспаление приводит к развитию различной выраженности обструк­ции и повышению степени гиперреактивности брон­хов 161 . Воспалительный ответ вызывает приток и акти­вацию эозинофилов и/или нейтрофилов, что может быть опосредовано цитокинами или хемокинами, вы­свободившимися из Т-клеток и/или эпителиальных кле­ток бронхов 162163 .

У сенсибилизированных больных БА обострения мо­гут провоцировать воздействие аллергенов 164 . В част-

ности, у пациентов с поздним астматическим ответом воздействие аллергенов приводит к вспышке эози-нофильного воспаления в бронхах, за которым разви­вается повышение реактивности дыхательных путей 56 . Повторяющиеся воздействия аллергенов на суб­клиническом уровне, которые, вероятно, имитируют естественное сезонное воздействие 57 , также способны индуцировать такие реакции. Нельзя исключить воз­можности, что такие повторяющиеся субклинические воздействия могут действительно поддерживать пер-систирующее воспаление дыхательных путей и, в неко­торой степени, их ремоделирование, в частности отло­жение коллагена на субэпителиальном ретикулярном уровне 165 .

Персистирующие нарушения возникают после воз­действия профессиональных сенсибилизирующих факторов у пациентов с профессиональной БА 166 . Ги­перреактивность и некоторые признаки воспаления дыхательных путей (эозинофилы и макрофаги в слизи­стой) могут сохраняться даже несколько месяцев спус­тя после воздействия, в то время как другие признаки (включая субэпителиальное отложение коллагена) обычно демонстрируют некоторую обратимость 167 . По­лучены результаты, которые показывают, что существу­ет комплексное взаимодействие между патофизиоло­гическими механизмами, вовлеченными в обострения, и механизмами персистирования БА. Это взаимодей­ствие еще больше осложняется потенциальным взаи­модействием между различными «индукторами», на­пример между профессиональными сенсибилизатора­ми и аэрополлютантами 168 .

Примерно у 10% взрослых пациентов, страдающих БА, нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие циклооксигеназу-1, провоцируют при­ступы удушья 169 . Эти приступы могут быть опасными. По данным большого ретроспективного исследования взрослых пациентов с БА, у 24% больных, у которых возникла необходимость в искусственной вентиляции по поводу почти смертельного приступа БА, отмеча­лась непереносимость аспирина 170

ми наблюдениями, показавшими ее отсутствие у боль­ных БА, которые могут спать на спине, в противополож­ность тем больным БА, которые просыпаются при пере­ворачивании на спину

Изменение газового состава крови при бронхиальной астме

БА вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артери­альной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, которая не­однородна по всему объему легких. Часто некоторые бронхи совершенно обтурированы, одни значительно сужены, в то время как других обструкция не коснулась. Возникающее в результате этого вентиляционно-пер-фузионное несоответствие расширяет альвеолярно-артериальный кислородный разрыв ((А-а)сЮ₂ ) по на­пряжению кислорода в 60-69 мм рт. ст. (8,0-9,2 кПа), что обычно наблюдается во время тяжелых приступов БА 174 . Гипокапния, которая почти неизменно отмечает­ся при легких и умеренных приступах, отражает возра­стание интенсивности дыхания. Возросшее артериаль­ное РСО₂ указывает на то, что обструкция дыхательных путей является такой тяжелой, что дыхательные мышцы не могут поддерживать частоту дыхания, соответствую­щую требованиям организма (альвеолярная гиповен-тиляция). Любое усиление обструкции дыхательных пу­тей или мышечной слабости или любое снижение ин­тенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Дальнейшее повышение артериального РСО₂ ингиби-рует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыха­тельную недостаточность вплоть до летального исхо­да 175 ‘ 176 . Артериальная гиперкапния, следовательно, указывает на тяжелый приступ, который требует интен­сивного лечения.

Ночное ухудшение состояния является типичной клини­ческой особенностью у подавляющего большинства па­циентов с БА 171 . В биоптатах бронхов, взятых в 4 ч утра у пациентов с БА с ночной обструкцией дыхательных путей, не выявлено возрастание количества Т-клеток, эозинофилов или тучных клеток 172 . Однако при транс­бронхиальной биопсии были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани у пациентов с ночной астмой 40 . Особый интерес представляют дан­ные последних исследований, выявившие опреде­ленную роль адвентициального воспаления в перифе­рических бронхах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных путей 123134 . Взаимозависи­мость между дыхательными путями и паренхимой мо­жет быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы. Это предположение подтверждается последни-

• Гиподиагностика бронхиальной астмы (БА) яв­
ляется повсеместной.

• Диагностика БА часто может производиться на
основании анализа симптомов. В то же время
оценка функции легких и особенно показателей
обратимости нарушений значительно повышает
достоверность диагноза.

• Оценка функции легких, которая наиболее ин­
формативна при постановке диагноза БА циентов старше 5 лет), включает определение
объема форсированного выдоха в 1-ю секунду
(ОФВ,), форсированной жизненной емкости
легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ)
и гиперреактивности дыхательных путей.

• Тяжесть БА классифицируется по наличию кли­
нических признаков перед началом лечения
и/или по количеству суточного объема лекарст­
венной терапии, необходимой для оптимально­
го лечения.

• Оценка аллергического статуса мало помогает в
диагностике БА, но может помочь в определе­
нии факторов риска и для составления рекомен­
даций по соответствующему контролю за факто­
рами окружающей среды.

• Основное внимание следует уделять диагности­
ке БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизода­
ми кашля, у пожилых людей и у людей с профес­
сиональными факторами риска, которые спо­
собны вызывать БА.

Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых (особенно пожилых) постоянно свиде­тельствуют о том, что БА гиподиагностируется, а следо­вательно, недостаточно лечится 1 . Одна из проблем за­ключается в том, что многие пациенты терпят преходя­щие респираторные симптомы (в отличие, например, от болей в грудной клетке) до того, как попадут к врачу. Пе­ремежающийся характер проявлений БА приводит к то­му, что больной привыкает к ним. Другим важным факто­ром, приводящим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, ко­торые могут приводить к постановке альтернативных ди­агнозов. Необходимо помнить, что правильный диагноз БА ведет к правильному назначению лекарственного ле-

источник