Бронхиальная астма – патология в бронхиальном дереве легких. Это болезнь хроническая, не поддающаяся лечению традиционными методами. Терапия позволяет лишь поддерживать состояние больного.
Чтобы добиться стойкой ремиссии (хорошего самочувствия на долгие месяцы и даже годы), целесообразно прибегать также к нетрадиционным методам лечения, в том числе заниматься дыхательной гимнастикой. Ниже будет приведена памятка пациенту о том, как жить с бронхиальной астмой.
Поставить точный диагноз может врач-пульмонолог. Как правило, больному делают такую диагностику, которая называется ФВД (функция внешнего дыхания).
На первом этапе больной просто дышит в трубку по команде врача. Второй этап подразумевает применение бронхолитика.
При этом доктор просит пациента воспользоваться бронхорасширяющим ингалятором. Затем снова проводится исследование. Если после применения ингалятора показатели стали намного лучше (более 12%), можно полагать, что у человека бронхиальная астма.
Диагноз могут поставить предварительно без ФВД, например, если у человека первый приступ случился внезапно. Чаще всего в таком случае вызывают скорую помощь и больного госпитализируют в пульмонологическое отделение больницы. В таком случае пациент в приемном покое сдает анализ крови, ему делают рентген легких и дают противовоспалительные и бронхорасширяющие лекарства. Затем проводят диагностику на аппарате ФВД и назначают лечение.
Не нужно ни в коем случае расстраиваться, если поставлен такой диагноз. Астма – это такая болезнь, которая может обостриться в периоды переживаний. Надо помнить о том, что с этим недугом люди живут до глубокой старости.
Астма имеет три степени тяжести:
-
Легкая; - Средняя;
- Тяжелая.
Легкая;В настоящее время оценка степени проводится двумя способами:
- По сужению просвета в бронхах (при помощи ФВД, пикфлоуметрии);
- По частоте приступов и обострений.
Чем труднее человеку жить без лекарств, тем тяжелее течение болезни. К сожалению, при тяжелой степени лечение малоэффективно.
Как жить с астмой любой степени тяжести? Все зависит от условий, в которых проживает больной. Для начала нужно принять все рекомендации врача, встать на учет у пульмонолога в районном (областном) диспансере или в районной поликлинике.
Астматикам с любой степенью заболевания каждый месяц бесплатно выдают лекарства в социальной аптеке. Инвалидность дают только тем, у кого тяжелая форма астмы. Кроме того, участковый терапевт должен выписывать направление на ежегодное лечение в санатории.
Каждому астматику назначают базисную терапию. Она заключается в том, что каждый день, как бывает чаще всего, утром и вечером нужно принимать выписанный препарат.
Врач должен проинструктировать больного, так как неправильные действия могут быть бесполезными или вызвать отрицательный эффект.
Чаще всего в базисную терапию входят порошковые ингаляторы. Их задача – снять спазм, уменьшить в слизистых бронхов воспаление и увеличить просвет. Действие таких ингаляторов длится от 12 до 24 часов.
В качестве базисной терапии чаще всего назначают следующие препараты:
- глюкокортикостероиды (Флутиказон, Флунизолид Будесонид);
- системные глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон);
- стабилизаторы тучных клеток (Недокромил, Интал).
Лечащий врач может дать дополнительные рекомендации для астматика, относящиеся к периодам обострения. В такие моменты пациенту нужно применять не только базисную терапию, но и дополнительную. Каждому астматику желательно приобрести небулайзер или компрессорный/ультразвуковой ингалятор. Благодаря подобным устройствам лекарство распадается на мелкие частички, которые проникают даже в самые нижние альвеолы бронхов.
Ингаляции следует делать сидя, не отвлекаясь. Вдох должен быть медленным и максимально глубоким. Затем следует задержать дыхание на несколько секунд и выдохнуть.
Но дополнительную терапию нельзя проводить долгое время. Как было сказано выше, во время обострений применяются сильнодействующие гормональные препараты. Поэтому дополнительное лечение должно длиться строго заданное врачом время, например, не больше 3 минут, два раза в сутки в течение 10 дней.
В некоторых случаях врач может снизить или увеличить дозу, заменить лекарство. Но астматику нужно всегда ориентироваться на самочувствие. Если препарат не помогает или от него становится плохо, нужно немедленно обратиться к пульмонологу, чтобы заменить лекарство.
Ингаляторы бывают как для базисной терапии, так и для экстренных случаев, чтобы моментально снять приступ. Желательно заранее научиться ими пользоваться (внимательно прочитать инструкцию, обратиться к доктору или астматику «со стажем»). За пределами дома ингалятор нужно всегда носить с собой. Невозможно предугадать, начнется приступ или нет.
Пациентам с астмой приходится ограничивать себя во всем, что может спровоцировать приступ, вызвать аллергию. Нужно также проводить профилактику простудных заболеваний. ОРВИ, ОРЗ, острый бронхит и пневмония протекают гораздо сложнее, чем у здоровых людей. Желательно все ограничения изучить подробно.
Во время обострений врачи рекомендуют вообще не употреблять в пищу:
- экзотические фрукты и овощи (в том числе и цитрусовые);
- белки животные и растительные (мясо, бобовые, сою, орехи);
- продукты, содержащие красители и добавки.
экзотические фрукты и овощи (в том числе и цитрусовые);Астматикам рекомендованы постничество и вегетарианство. В рационе должно быть как можно больше:
- свежих овощей (желательно, выращенных самостоятельно);
- ягод (крыжовник, белая смородина);
- фруктов (яблок, слив);
- зелени.
Чем меньше вредных продуктов будет употреблять больной бронхиальной астмой, тем реже будут приступы. Кроме того, врачи предполагают, что причиной астмы у многих людей часто становится именно пища с вредными добавками.
В комнате больного не должно быть ни диванов с тканевой обивкой, ни ковров. Комнатные растения тоже должны быть удалены отовсюду, где он может находиться.
В комнате или спальне допустимы и рекомендованы:
- кровать со спинкой и подголовником без обивки;
- твердые стулья, табуреты;
- минимальное количество мебели (стол, комод и т.д.).
Целью подобных мер является уменьшение концентрации пыли в помещении. Чем чище воздух, тем больше вероятность долгой ремиссии. В особых случаях, когда нет возможности полностью освободить комнату от аллергенов (пыли, спор плесневых грибов, неприятного запаха), стоит приобрести очиститель воздуха.
Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы астматик контактировал с бытовой химией. Вместо стирального порошка лучше использовать для стирки нарезанное на мелкие куски хозяйственное мыло.
При сильных загрязнениях стен, полов, мебели рекомендуется применять слабый раствор уксуса. Мыть посуду можно обычной содой. Влажную уборку нужно проводить чаще, чем один раз в неделю. Следует помнить о том, что в спальне или комнате должно быть минимальное количество вещей. Нельзя допускать застоя пыли в каком-либо месте, даже труднодоступном.
Кошки, собаки, декоративные кролики и мелкие грызуны должны быть удалены из квартиры или дома, если нет отдельного помещения, куда редко заходит астматик. Птицы также могут быть источником болезни.
После выселения животных нужно провести смену покрывал, одеял и подушек, тщательно очистить пол. Запаха не должно быть.
Если трудовая деятельность связана с физическими нагрузками или с работой в помещении с загрязненным воздухом, то следует сменить должность или организацию, найти более легкую сферу деятельности. Профессию, связанную с частыми стрессами, большой ответственностью, рекомендуется также сменить во избежание обострений и приступов.
Спорт можно ограничить, но не исключать полностью. Ряд специальных упражнений, плавание, бег помогут укрепить стенки бронхов, улучшить состояние. Но нагрузка должна быть выбрана индивидуально.
Когда внезапно случается приступ удушья, человеку начинает казаться, что он задыхается. Из-за этого появляется страх смерти, что также усугубляет ситуацию. Следует в таком случае не паниковать, а действовать. Как говорилось выше, у астматика должен всегда при себе быть ингалятор быстрого действия. Очень важно при этом уметь им пользоваться правильно:
- встряхнуть;
- открыть мундштук (снять колпачок);
- запрокинуть голову немного назад;
- насколько возможно сделать вдох и в этот момент надавить на баллончик, чтобы брызнуть в дыхательные пути лекарство;
- после впрыскивания лекарства следует задержать дыхание на несколько секунд;
- повторить процедуру второй раз через 1-2 минуты.
открыть мундштук (снять колпачок);Если же нет с собой ингалятора, и приступ случился впервые в жизни, рекомендуется применить упражнение из Стрельниковской дыхательной гимнастики. При жизни автор гимнастики даже на расстоянии по телефону спасала жизни людей. Рекомендация следующая:
- сесть на краешек дивана или стула;
- руки выпрямить, ладони положить на колени;
- одновременно с наклоном спины и сгибанием локтей резко, коротко и громко вдохнуть воздух носом;
- повторять упражнение с интервалами 1-3 секунды пока не станет лучше.
Подобная процедура поможет победить страх, вернуть нормальное дыхание. Добиться стойкой ремиссии или даже полностью избавиться от болезни возможно. Бронхиальная астма излечима.
К сожалению, традиционная медицина не всегда оказывается достаточно эффективной в лечении хронических заболеваний, поэтому в дополнение к ней стоит использовать и альтернативные методы, которые помогут ускорить выздоровление и добиться длительной ремиссии.
- спорт и дыхательные гимнастики;
- регулярная игра на духовых музыкальных инструментах;
- гомеопатия (Мускус, Черная бузина, Амбра кашалота и др.);
- натуропатия или фитотерапия (калина, шалфей, овес и др.);
- спелеотерапия.
спорт и дыхательные гимнастики;В больницах, поликлиниках и астма-школах обычно выдают памятки по бронхиальной астме. Как правило, в них описываются те или иные препараты, ингаляторы, рекомендуемые к применению Минздравом. К сожалению, подобные рекомендации в большинстве случаев не помогут уйти от болезни, поэтому обязательно нужно проводить нетрадиционное лечение в качестве дополнения к основной терапии.
источник
Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.
Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.
После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).
Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.
Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:
Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.
Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.
В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.
Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.
Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:
- биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
- общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
- общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
- анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
- аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).
Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.
Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.
Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.
Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:
- пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;
- анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
- на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
- если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.
Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.
Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:
- позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
- возможность оценки тяжести течения болезни;
- протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
- возможность выявления профессиональной астмы;
- мониторинг эффективности проводимого лечения.
Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.
При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.
Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения профессиональной астмы необходимо выяснение анамнеза у взрослого пациента, а также анализ показателей внешней дыхательной деятельности. Кроме того, необходимо в обязательном порядке своевременно сдавать анализы (мокроты, мочи, крови и т.д.) и проводить необходимое лечение.
Одновременно с показателями внешнего дыхания и в зависимости от выраженности симптоматики проводятся прик-тесты (инъекционные) и скарификационная проба на выявление аллергологической этиологии. Однако следует учитывать, что клиническая картина таких обследований в некоторых случаях могут дать ложнопозитивный или ложнонегативный ответ. Именно поэтому рекомендуется проводить исследование крови на наличие специфических антител в сыворотке. В профессиональной диагностике особенно важно выяснение аллергического статуса у детей.
Диагностика бронхиальной астмы у детей нередко сопровождается большими трудностями. Это связано, прежде всего, с симптоматикой заболевания у детей, которая аналогична многим другим детским заболеваниям. Поэтому многое зависит от выяснения анамнеза со склонностью к аллергическим заболеваниям. В первую очередь необходимо опираться на повторение ночного приступа бронхиальной астмы, что подтверждает развитие заболевания.
Помимо этого, протоколы диагностики предусматривают проведение ФВД (функционального исследования внешнего дыхания) с бронходилататорами для назначения адекватной тактики лечения. Вполне естественно, что необходимо сдать анализы мокроты, крови и кала, а также провести спирометрическое тестирование и аллергообследование.
Следует отметить, что затруднительно проводить диагностику астматического приступа у лиц пожилого возраста. Это связано, прежде всего, с обилием хронических заболеваний, которые сопровождают бронхиальную астму, «стирая» ее картину. В этом случае, необходим тщательный сбор анамнеза, исследование мокроты и крови, выполнение специфических тестирований, направленных на исключение вторичных заболеваний. Прежде всего, проводится диагностика сердечной астмы, выявление ИБС, сопровождающейся симптомами недостаточности левого желудочка.
Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.
источник
Бронхиальная астма не излечима до сих пор, но вполне поддается коррекции в большинстве случаев с помощью медикаментозной терапии. Целью медикаментозной помощи является обеспечение возможности человека к нормальной полноценной жизни.
Необходимо понимать, что лечение бронхиальной астмы является пошаговым процессом с постоянной корректировкой используемых методов лечения. Только правильная комбинация подобранных средств для лечения бронхиальной астмы позволит достигнуть положительного результата с минимальным количеством побочных эффектов.
Профилактические мероприятия при бронхиальной астме играют очень важную роль, поскольку они могут помочь снизить количество приступов, добиться длительной ремиссии заболевания и улучшить качество жизни.
В медицине выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Представляет собой комплекс мероприятий, которые направлены на предотвращение развития заболевания. Эти мероприятий касаются абсолютно каждого человека независимо пола или возраста.
В первую очередь они касаются:
— маленьких детей и взрослых, склонных к аллергическим заболеваниям (атопический дерматит, крапивница и прочее),
— людей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей,
-людей, имеющие наследственную предрасположенность к бронхиальной астме,
-людей, работающих во вредных условиях,
-если отмечается бронхообструкция при простудных заболеваниях.
Проводимые для этого мероприятия:
-исключите дома потенциальные источники пыли в виде ковров, мягких игрушек, большого количества мелких украшений,
-организуйте себе правильное питание, исключите в своем дневном рационе потенциальные аллергены,
-соблюдайте все необходимые гигиенические мероприятия,
-постарайтесь исключить контакт с домашними животными, а если таковые имеются, то тщательно следите за их гигиеной,
-не используйте дезодоранты, духи одеколоны и всякий другой парфюм,
-своевременно обращайтесь к врачу, не занимайтесь самолечением даже простого ОРВИ,
-устранение профессиональных вредностей, особенно во время беременности,
-грудное вскармливание ребенка,
-занятия физическими нагрузками закаляют наш организм!
Направлена на людей, страдающих аллергическими заболеваниями, или же уже имеют предастму, члены семей которых страдают бронхиальной астмой.
Целью вторичной профилактики бронхиальной астмы является уменьшение вероятности развития симптомов заболевания.
Меры, направленные на профилактику развития бронхиальной астмы:
-профилактика и своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей,
-занятие лечебной физической культурой, закаливание, дыхательная гимнастика,
-прием противоаллергических препаратов при необходимости.
Направлена на людей, которые уже страдают бронхиальной астмой, и ее целью является уменьшение силы и количества приступов удушья и симптомов заболевания. Принимаемые для этого мероприятия:
-проведение влажной уборки в жилых помещениях не реже 2-х раз в неделю,
-избегание контакта с домашними животными,
-стирка постельного белья не реже 1 раза в неделю при температуре 60С,
-подушки и одеяла лучше использовать из синтетических материалов, а не из пуха, шерсти или пера,
-применение специальных противопылевых чехлов на мебель,
-рекомендуется убрать из помещений ковры, пледы, мягкие игрушки и комнатные растения,
-регулярно проводить чистку мягкой мебели.
-лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы. Необходимы для купирования приступов и облегчения жалоб, причем пациент должен четко знать, как правильно применять лекарство, чтобы оно подействовало в полной мере.
-избегать контакта с возможными аллергенами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы,
-здоровый образ жизни, обучение пациента правильному поведению во время приступа бронхиальной астмы,
-постоянный врачебный контроль в зависимости от степени тяжести заболевания.
Лечение заболевания должно стремиться к достижению по возможности стойкой ремиссии заболевания и предотвращению воспалительных процессов в дыхательных путях и иметь следующие цели:
-снизить количество приступов бронхиальной астмы,
-нормальный ночной сон (без приступов кашля и приступов одышки),
-по возможности, минимальный прием медикаментов (прежде всего, никаких дополнительных препаратов, кроме быстро эффективных бета-2 симпатомиметиков),
-нормализация легочной функции и наилучших показателей Peak Flow,
-поддержание работоспособности на прежнем уровне и нормализация повседневной жизни,
-возможность принимать участие в спортивной деятельности или других физических нагрузках,
-нормальной физическое, психической и умственное развитие у детей.
Занимают основное место в эффективном купировании приступов и симптомов заболевания.
Все препараты делят на 2 большие группы-базисные (с которыми пациенты контролируют бронхиальную астму) и симптоматические (направлены на купирование приступов бронхиальной астмы).
Если не принимать базисную терапию, то постепенно потребность в препаратах для купирования приступов бронхиальной астмы увеличиться. Все они могут применяться в виде ингаляций, таблеток и внутривенных инъекций.
1.Кромоны-применяются только в случае легкого течения бронхиальной астмы и не эффективны при купировании приступа бронхиальной астмы, основное действующее вещество-кромоглициевая кислота. К ним относятся недокромил натрия (Тайлед) и кромогликат натрия (Интал). Они эффективны против непрямых стимулов, сужающих бронхи, например, дым, физическое напряжение или аллерген. Кромоны являются препаратами короткого действия и не оказывают мгновенного эффекта, а лишь спустя 2 недели после начала приема препарата. Считается, что они стабилизируют тучные клетки, которые играют решающую роль в аллергических реакциях.
Интал назначают взрослым и детям сперва по 2 ингаляции 4 раза в сутки с постепенным переходом на поддерживающую дозу 1 ингаляция 4 раза в сутки. В тяжелых случаях доза может быть увеличена по 2 ингаляции 6-8 раз в сутки. Интал выпускается в виде порошка для ингаляций или раствора для ингаляций, для которых существуют специальные ингаляторы. Порошок для ингаляций назначают по 1 капсуле 4 раза в сутки: 1 капсулу на ночь, 1 утром и 2 в промежутке с интервалом 3-6 часов. Раствор для ингаляций назначают по 1 ампуле 4 раза в сутки.
Тайлед применяется стартово по 2 ингаляции 2-4 раза в сутки, а по достижении положительного результата дозировку снижают до 2 ингаляций 2 раза в сутки. Если положительного эффекта не удается достичь, то дозировку увеличивают до 2 ингаляций 4 раза в сутки. Максимальный прием препарата-до 8 раз в сутки. Можно дополнительно применять препарат перед физическими нагрузками, контактом с аллергеном и прочее в качестве профилактики приступа бронхиальной астмы.
Если пациент использует дополнительно препараты, расширяющие бронхи, то их прием должен осуществляться до ингаляций кромонов.
2.Ингаляционные глюкокортикостероиды-являются основной группой препаратов, применяемой для лечения бронхиальной астмы любой степени тяжести. Они обладают противовоспалительным действием и подавляют повышенный ответ бронхов на раздражающий фактор, оказывают противоаллергическое действие и уменьшают образование слизи. В отличие от кромонов, они не действуют мгновенно, их эффект развивается достаточно длительно и держится в течение суток. К примеру, при приеме таблеток положительный эффект развивается примерно через 90 минут, при внутривенном введении-через 30 минут и постепенно нарастает в течение 6-12 часов, полное действие проявляется при регулярном приеме в течение нескольких дней или недель. Поэтому они и входят в состав базисной терапии, поскольку их цель-не допустить воспалительного процесса в бронхах в ответ на провоцирующий фактор, а не купирование острого приступа бронхиальной астмы. Однако при развитии астматического статуса их прием необходим как можно раньше желательно в виде инъекций или же таблеток, поскольку в комбинации с другими препаратами оказывают положительный эффект. На сегодняшний день это лучшие препараты, которые помогают контролировать заболевание и снижают частоту приступов бронхиальной астмы.
Применяемые ингаляционные глюкокортикостероиды:
-будесонид (Бенакорт, Пульмикорт): назначается взрослым со старта по 400-1600 мкг/сутки в 2-4 приема, затем по 200-400 мкг 2 раза в сутки, в период обострений дозу увеличивают до 1600 мкг/сутки. Детям назначают по 50-200 мкг/сутки в 2 приема, максимальная доза-400 мкг/сутки.
-бекламетазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет): при применении лекарства, содержащего 50 или 100 мкг вещества в одной дозе, взрослым назначают в дозе 100 мкг 3-4 раза в сутки или по 200 мкг 2 раза в сутки, в тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 600-800 мкг. Детям назначают в дозе 50-100 мкг 2 раза в сутки. При применении лекарственной формы с содержанием вещества 250 мкг в одной дозе, взрослым назначают по 500 мкг 2 раза в день или 250 мкг 4 раза в день. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 1500-2000 мкг в сутки.
-флутиказон пропионат (Фликсотид): взрослым в зависимости от тяжести заболевания назначают по 100-1000 мкг 2 раза в сутки, начиная с минимальной дозы и постепенно ее увеличивая при необходимости. Детям старше 4-х лет назначают 50-100 мкг препарата 2 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить до 200 мкг. Максимальная суточная доза для взрослых-2000 мкг, для детей старше 4-х лет-400 мкг.
-флунизолид (Ингакорт): взрослым и детям старше 6 лет назначают по 1 мг/сутки (2 вдоха) в 2 приема, максимальная суточная доза составляет 2 мг-4 ингаляции в 2 приема.
-триамцинолона ацетонид: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 200 мкг 2-4 раза в день с постепенным снижением дозы до минимально эффективной. В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 1600 мкг. Детям 6-12 лет назначают в дозе 100 мкг 2-4 раза в сутки, максимально-1200 мкг/сутки.
На данный момент существуют и широко применимы комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов с препаратами, расширяющие бронхи (бета-2-адреномиметики). Они позволяют купировать приступ бронхиальной астмы, одновременно оказывая противовоспалительное действие. Основные 2 формы комбинации препаратов:
1.сальмотерол/флутиказон (Серетид 25/50, 25/125, 25/250, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250, 50/500 и Тевакомб 25/50, 25/125, 25/250):
-дозировка препарата Серетид назначается врачом в зависимости от степени тяжести. Необходимо знать, что минимальная дозировка 25/50 не подходит для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести заболевания рекомендованную врачом дозировку препарата назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы 2 раза в сутки. Детям старше 4 лет назначают по 1 дозе препарата 2 раза в сутки в комбинации 25/50. Не рекомендуется прием Серетида для лечения легкой формы бронхиальной астмы, а также тяжелой формы, если не установлена эффективная доза ингаляционных глюкокортикостероидов в монотерапии.
-Серетид Мультидиск применяется в рекомендованной дозе у взрослых и детей старше 1 лет по 1 ингаляции 2 раза в сутки, у детей старше 4-х лет по 1 ингаляции 2 раза в сутки в комбинации 50/100.
-Тевакомб взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 вдоха 2 раза в день в рекомендованной дозировке. Детям 4-12 лет назначают по 2 вдоха 2 раза в день в комбинации 25/50.
2.формотерол/будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160, Форадил Комби 12/200 и 12/400):
-Симбикорт Турбухалер не применятся в начале лечения бронхиальной астмы. Дозу препарата подбирают индивидуально, постепенно снижая до минимально эффективной, при которой симптомы бронхиальной астмы исчезают. Взрослым и детям старше 6 лет назначают по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки в рекомендованной дозе, детям до 6 лет назначают 1-2 ингаляции в сутки в дозировке 4,5/80. При необходимости кратность ингаляций может быть увеличена до 8 раз в сутки.
-Форадил Комби: регулярная поддерживающая доза формотерола для взрослых и детей старше 6 лет составляет 12-24 мкг 2 раза в сутки (1-2 капсулы препарата), максимально рекомендованная суточная доза-48 мкг. При необходимости можно дополнительно применить 12-24 мкг препарата для облегчения симптомов бронхиальной астмы. Капсулы будесонида назначаются для взрослых пациентов и детей старше 6 лет в поддерживающей дозе 400-800 мкг в 2 приема, в легких случаях лечение начинают с минимальной дозы 200 мкг в сутки. Если необходима дозировка будесонида менее 200 мкг, то препарат не назначается, поскольку 1 капсула препарата содержит 200 мкг будесонида. Детям младше 6 лет доза формотерола для регулярной поддерживающей терапии составляет 12 мкг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза-24 мкг. Будесонид со старта назначается в дозировке 200 мкг 2 раза в сутки с постепенным снижением до поддерживающей дозы 100-200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости дозу можно увеличить максимально до 800 мкг в сутки. Препарат Форадил Комби применяется ингаляционно только с помощью специального устройства-Аэролайзера.
3.Системные глюкокортикостероиды-применяются внутривенно или в виде таблеток небольшими дозами короткими или длительными курсами при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов, в тяжелых случаях используют инъекционно большие дозировки (пульс-терапия). В таких случаях бронхиальная астма оценивается как тяжелая и называется стероидозависимой. Системные стероиды назначаются с высоких дозировок с постепенным ее снижением раз в 3-4 недели на фоне приема максимальных доз ингаляционных глюкокортикоидов во избежание осложнений с последующей их отменой. Осложнения, которые могут возникнуть при длительном приеме системных глюкокортикостероидов:
-мышечная слабость, мышечная дистрофия,
-истончение и растяжение кожи с образованием стрий (так называемые растяжки), облысение,
-повышенный риск тромботических осложнений,
-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
-нарушение менструального цикла у женщин и снижение либидо у мужчин, повышенное оволосение у женщин,
-повышенная возбудимость центральной нервной системы, бессонница, эйфория, депрессия, психозы,
-нарушение функции гипоталамуса, гипофиза и надпочечников.
Применяемые системные глюкокортикостероиды:
-преднизолон: в качестве вводной дозы применяют 20-30 мг в сутки (4-6 таблеток) с постепенным снижением до поддерживающей дозы 5-10 мг в сутки (1-2 таблетки). Доза для детей составляет 1-2 мг на кг массы тела в сутки за 4-6 приема. При внутривенном введении используют дозу 30-45 мг медленно струйно или капельно, после стихания острого состояния переходят на прием таблетированных форм преднизолона.
-метилпреднизолон: стартуют с дозы 12-40 мг в сутки с постепенным переходом до поддерживающей дозировки 4-12 мг в сутки.
-гидрокортизон: применяется внутривенно струйно или капельно, в зависимости от тяжести состояния лечение начинают с дозировки 100-500 мг, дозу повторяют каждые 2-4-6 часов до стабилизации состояния, затем переходят на таблетированную форму с поддерживающей дозой 25 мг. При приеме таблеток начальная доза препарата составляет 20-240 мг в сутки в зависимости от степени тяжести, после достижения эффекта переходят на минимально эффективную поддерживающую дозу.
Перечисленные выше препараты обладают меньшей выраженностью побочных эффектов, в отличие от других кортикостероидов (например, дексаметазон или триамцинолон).
4.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов-быстро и эффективно расслабляют бронхи, снижая их базальный тонус, вызванный цистениловыми лейкотриенами. В ходе проделанных исследований выяснилось, что цистениловые лейкотриены способны вызывать спазм бронхов в 10 тысяч раз сильнее, чем гистамин. Поэтому они широко применяются в лечении аспириновой бронхиальной астмы, в механизме развития которой лежат лейкотриены. С их помощью можно также лечить детей с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести. Также проведенные исследования показали, что антилейкотриеновые препараты также эффективны, как и ингаляционные глюкокортикостероиды, и возможно могут применяться при невозможности лечения последними или отказе пациента. К применяемым препаратам относят:
-монтелукаст (Сингуляр): взрослым и детям старше 15 лет доза составляет 10 мг в сутки (1 таблетка 10мг). Применяют вечером после еды, запивая небольшим количеством воды. Детям 2-5 лет 1 таблетка Сингуляр 4 мг в сутки, детям 6-14 лет-1 таблетка Сингуляр 5 мг в сутки.
-зафирлукаст (Аколат): взрослым и детям старше 12 лет назначают по 20 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза-80 мг в 2 приема.
Несмотря на научные данные, антилейкотриеновые препараты все же остаются не полностью изученными и поэтому уступают глюкокортикостероидным препаратам.
5.Моноклональные антитела-на сегодняшний день являются активно исследуемыми. Они тормозят действие медиаторов воспаления, оказывая тем самым противовоспалительное и противоаллергическое действие. Применяется при сильном аллергенном компоненте бронхиальной астмы. На данный момент представителем этой группы препаратов является Омализумаб (Ксолар), который воздействует на IgE, препятствует выходу веществ, запускающих аллергическую реакцию. Препарат вводится только подкожно по 150-375 мг раз в 2-4 недели в область дельтовидной мышцы плеча или наружную поверхность бедра.
1.Бета-2-адреномиметики короткого действия-быстро и эффективно в течение нескольких секунд и минут снимают спазм бронхов. Применяются преимущественно ингаляционно, поскольку именно такой способ более эффективен и оказывает меньше всего побочных эффектов. Они начинают действовать практически сразу, сохраняя свой эффект от 30 минут и до нескольких часов. К наиболее известным препаратам относятся:
-сальбутамол (Саламол Стери-Неб, Вентолин): ингаляционно с целью купирования приступа бронхиальной астмы взрослым назначают по 0,1-0,2 мг (1-2 вдоха) однократно, детям по 0,1 мг (1 вдох) однократно. Для профилактики приступов бронхиальной астмы взрослым назначают по 0,2 мг 3-4 раза в сутки, детям-0,1 мг 3-4 раза в сутки, перед занятиями физическими упражнениями применяют сальбутамол в тех же дозировках.
-фенотерол (Беротек): для купирования приступа бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают 0,2 мг однократно (1 вдох при дозировке 0,2 мг в 1 дозе или 2 вдоха при дозировке 0,1 мг в 1 дозе). При неэффективности можно повторить еще раз ингаляцию через 5 минут. Повторный прием рекомендован через 6 часов. С профилактической целью назначают взрослым 0,2 мг (1 вдох) 3 раза в день, детям старше 6 лет-2 раза в день. При концентрации препарата 0,1 мг в одной дозе назначают по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.
-тербуталин (Бриканил): ингаляционно назначают по 0,25-0,5 мг (1-2 вдоха), интервал между вдохами-3 минуты. Максимально за раз можно принять 0,75 мг, максимальная суточная доза-3 мг. Также он может применяться в таблетках: с целью профилактики бронхоспазма назначают по 2,5-5 мг 3 раза в сутки. Возможно подкожное введение для купирования приступа бронхиальной астмы в дозировке 0,25 мг до 3 раз в сутки.
2.Бета-2-адреномиметики длительного действия-так же, как и группа короткого действия, способны быстро и эффективно убирать спазм бронхов, купируя приступ бронхиальной астмы, но их эффект длится гораздо дольше примерно около 12 часов. Наиболее известные представители данной группы препаратов:
-сальметерол (Серевент): взрослым пациентам назначают по 2 ингаляции 2 раза в день, в тяжелых случаях можно увеличить до 4 ингаляций 2 раза в сутки. Детям до 4-х лет препарат не назначают в связи с недостаточной изученностью у данной группы пациентов, детям старше 4-х лет назначают по 2 ингаляции 2 раза в день. Самостоятельно менять дозу или отменять препарат нельзя.
-формотерол (Форадил, Оксис): для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендуют произвести однократный вдох (12 мкг), при необходимости через минуту делают повторный вдох. Максимально за сутки можно сделать 8 вдохов (96 мкг). Для профилактики приступов бронхиальной астмы назначают по 12 мкг (1 вдох) 2 раза в день, в тяжелых случаях-по 24 мкг (2 вдоха) 2 раза в день.
-индакатерол (Онбрез бризхайлер): рекомендуемая доза 150 мкг 1 раз в сутки, в тяжелых случаях назначают по 300 мкг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза-300 мкг.
В результате проведенных ранее исследований отмечалось небольшое, но в то же время значимое увеличение смертности от легочных осложнений в группе сальметерола, в то время как в группе формотерола такие явления не наблюдались.
3.Метилксантины-применялись еще до появления бета-2-адреномиметиков. В настоящее время они используются в дополнение к ингаляционным или системным глюкокортикостероидам, при развитии астматического статуса, реже как вариант монотерапии. Они способны эффективно расширять бронхи, сосуды, увеличивая тем самым кровоснабжение органов и тканей, увеличивают почечный кровоток, повышая объем мочи (диуретическое действие). К метилксантинам относятся эуфиллин, применяемый для быстрого снятия приступа бронхиальной астмы, и теофиллин, обладающий длительным действием:
-эуфиллин: для купирования приступа бронхиальной астмы вводится внутривенно медленно в течение 6-10 минут в разведении 10-20 мл 0,9% NaCl взрослым 0,12-0,24г (5-10 мл 2,4% раствора) или же внутривенно капельно в 100-200 мл 0,9% NaCl. Такой способ применяют до 3-х раз в сутки не более 14 дней. Для профилактики используют таблетки эуфиллина по 0,15г 3 раза в день после еды. Детям назначают из расчета 7-10мг/кг в сутки за 4 приема.
-теофиллин (Теопэк, Теотард): обладает длительным действием, применяется в виде таблеток по 0,1-0,2г 2-4 раза в день для взрослых. Детям 2-4 лет назначают по 0,01-0,04г за прием, 5-6 лет-0,04-0,06г, 7-9 лет-0,05-0,075г, 10-14 лет-0,05-0,1г. Максимально за раз можно принять 0,4г, за сутки-1,2г. Детям до 2-х лет препарат не назначается.
Дополнительно может быть рекомендован прием отхаркивающих препаратов (АЦЦ, амброксол и прочее), которые делают мокроту более жидкой и способствуют ее лучшему отхождению. При необходимости, в случае обострения бронхита или развитии пневмонии, назначают антибиотики, перед этим рекомендуют сделать посев мокроты на микрофлору.
Европейские врачи рекомендуют поэтапную схему лечения бронхиальной астмы, которая предусматривает, в зависимости от степени тяжести заболевания, разные медикаменты как вариант монотерапии или их комбинации.
Ступень 1 (прерывистая, интермиттирующая бронхиальная астма): продолжительный прием лекарств не требуется. Но необходимо помнить, что даже при таком течении заболевания возможно резкое ухудшение состояния.
Ступень 2 (персистирующая, постоянная бронхиальная астма легкой степени): рекомендуются низкодозируемые ингаляционные глюкокортикостероиды (Будесонид, Бекламетазон, Флутиказон, Мометазон, Циклесонид), возможен прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст). Кромоны необходимо принимать во внимание только в особых случаях лечения детей и молодых людей.
Ступень 3 (персистирующая, постоянная бронхиальная астма средней степени тяжести): применяют или ингаляционные глюкокортикостероиды в средней дозировке как монотерапия, или ингаляционные глюкокортикостероиды в низкой дозировке в комбинации с бета-2-адреномиметиками длительного действия (Сальметерол или Формотерол). Альтернативно могут к ингаляционным глюкокортикостероидам в низкой дозировке назначаться Монтелукаст или Теофиллин.
Ступень 4 (персистирующая, постоянная бронхиальная астма тяжелой степени тяжести): применяют ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозировках в комбинации с бета-2-адреномиметиками длительного действия. В обоснованных случаях последние могут быть заменены на Монтелукаст и/или Теофиллин.
Ступень 5 (персистирующая, постоянная бронхиальная астма очень тяжелой степени тяжести): дополнительно к ступени 4 назначают системные глюкокортикостероиды (преднизолон) или, в случае с аллергической формой бронхиальной астмы, Омализумаб (Ксолар).
При всех степенях тяжести бета-2-адреномиметики короткого действия могут вдыхаться по требованию. Степень тяжести заболевания повышается, если:
-не смотря на проводимое лечение жалобы сохраняются,
-требуется прием препаратов чаще 3-4 раз в сутки,
-легочная функция вопреки лечению ограничена.
Постепенное уменьшение приема препаратов происходит в том случае, если удалось достигнуть оптимального астматического контроля за 3 месяца лечения и поддерживать его на должном уровне.
Существуют также немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, которые носят скорее вспомогательный характер:
-лечебная физическая культура, лечебный массаж, которые стимулируют расслабление бронхов и улучшают отток слизи, снижают отечность слизистой оболочки. Все мероприятия проводят вне острого приступа и по мере стихания воспалительного процесса.
-специальная дыхательная гимнастика (метод Бутейко или метод Papworth), которые исключают повышенную или пониженную вентиляцию легких, что предотвращает негативное влияние повышенного или пониженного CO2 на организм человека.
-спелеотерапия и галотерапия-основан на пребывании пациента в специальном микроклимате с повышенным содержанием солей, например, естественные карстовые пещеры, соляные копи, гроты, искусственно созданные соляные рудники. Повышенная концентрация соли во вдыхаемом воздухе уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов, что способствует лучшему отхождению слизи. Применяется вне фазы обострения и для лечения бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.
источник
Лечение больных бронхиальной астмой (БА) должно быть индивидуализированным и основываться на представлении об аллергической природе болезни.
Можно выделить следующие основные направления терапии:
а) мероприятия, исключающие воздействие на организм больного «виновного» аллергена (эффект элиминации): при пыльцевой аллергии — пресечение контакта путем выезда в иную местность в период цветения, при профессиональной — смена профессии или условий труда, при пищевой — строгое соблюдение элиминационных диет и др. В этом же плане рассматривается и хирургическая санация очагов инфекции;
б) проведение специфической десенсибилизации путем, как правило, парентерального введения постепенно возрастающих доз «виновного» аллерегена с целью ослабления специфической реакции организма на аллерген путем индукции образования блокирующих антител, относящихся к классу иммуноглобулин G;
в) предупреждения выхода (секреции) из тучных клеток биологически активных веществ при фиксации комплекса аллерген-антитело. Стабилизирующим влиянием на стенку тучной клетки обладают интал и задитен (кетотифен), аколат (блокирует лейкотриеновые рецепторы), а так же симпатомиметики, метилксантины и антогонисты кальция;
г) предупреждение воздействия на гиперреактивные воздухопроводящие пути неиммунологических раздражителей — триггеров (холодный воздух, резкие запахи, табачный дым и др.);
д) купирование развившегося аллергического воспаления в воздухопроводящих путях путем применения глюкокортикоидных препаратов (предпочтительнее их ингаляционных форм);
е) применение бронхолитических препаратов (метилксантины. симпатомиметики, холиноблокаторы), непосредственно устраняющие или ослабляющие имеющийся бронхообструктивный синдром.
Лечение БА в первую очередь направлено на купирование тягостного для больного приступа удушья или иных его эквивалентов и на предупреждение возникновения обострений заболевания. Для этого в арсенале врача имеется большой выбор препаратов с разноплановыми механизмами действия. Обычно применяется сочетание бронхолитических и муколитических средств с обязательным использованием препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным (противоаллергическим) действием.
В качестве основных средств для купирования приступов бронхиальной астмы используются симпатомиметики, метилксантины и холиноблокаторы, а так же препараты, обладающие противовоспалительным действием (глюкокортикоидные гормональные препараты, интал, задитен, аколат и др.). В рекомендательном документе ВОЗ и Национального института Здоровья США «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» — «GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA» даются рекомендации по подходам к лечению БА в зависимости от степени тяжести течения бронхиальной астмы и ответа на проводимое лечение.
Основным механизмом действия симпатомиметиков является стимуляция бета-2-адренорецепторов. Данные рецепторы при связывании их с катехоламинами и симпатомиметиками стимулируют аденилатциклазу, которая влияет на уровень цАМФ путем превращения последней из АТФ. При накоплении цАМФ в клетке происходит активация различных процессов, в том числе выход ионов кальция из эндоплазматического ретикулома. Вследствие этого и происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Наряду с влиянием на тонус гладкой мускулатуры бронхов симпатомиметики стимулируют и адренорецепторы тучных, эпителиальных и секреторных клеток бронхов, вызывая подавление секреции медиаторов из тучных клеток, снижая отек и секрецию слизи.
В настоящее время препаратами выбора для купирования приступа удушья являются ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия. К их числу относятся сальбутамол (вентолин, вентодиск, сальбутамол и др.), фенотерол (беротек) и тербуталин (бриканил). Вместе с тем, по-прежнему достаточно широко с успехом используются для купирования приступа удушья и неселективные бета-адреномиметики — гексапреналин (ипрадол), орципреналин (алупент, астмопент).
Обычно легкий приступ удушья купируется больным ингаляцией 1-2 дозами дозированного аэрозоля. При этом бронхолитический эффект наступает спустя 4-6 минуту после ингаляции. Для проведения вдоха порции препарата больной должен сделать глубокий выдох, вдох же должен осуществляться медленно, спустя 1-2 секунды от начала вдоха на высоте максимальной скорости вдоха производится нажатия на клапан ингалятора (предпочтительно мундштук ингалятора держать перед открытом ртом на расстоянии до 1 см, не обхватывая его губами), после ингаляции препарата желательно задержать дыхание на 5-10 секунд.
При недостаточном эффекте ингаляция повторяется через 10-15 минут. В случаях, когда больному бывает трудно согласовать фазу вдоха с ингаляцией препарата, а это чаще бывает у детей и лиц пожилого возраста, целесообразно использовать приспособления типа спейсеров, а также использовать симпатомиметики в порошкообразной форме (вентодиск).
Ингаляционные симпатомиметики короткого действия обычно действуют в течение 4-6 часов, в связи с чем их приходится применять повторно. При необходимости продлить их действие (они особенно показаны для предупреждения эпизодов бронхоспазма, купированных применением симпатомиметиков короткого действия) прибегают к использованию пролонгированных бета-2-симпатомиметиков в виде ингаляций — сальметерол (серевент) или формотерол (форадил). Данные препараты действуют в течение 10-12 часов и обладают высокой бета-2-селективностью.
Наряду с этим целесообразно применение симпатомиметиков и внутрь (вольмакс, спиропент, ипрадол и др.), что также позволяет добиться пролонгации бронходилатирующего эффекта. В ряде случаев, особенно при наличии выраженной бронхиальной обструкции, когда произвести эффективное вдыхание селективного симпатомиметика бывает сложно, оправданным является проведение капельной инфузии препарата. В этих случаях вводят гексопреналин (ипрадол) по 0,5 мг (2 мл) на 200-150 мл физиологического раствора. При необходимости инъекции повторяют через 4-6 часов.
В ряде случаев несмотря на ингаляции симпатомиметиков короткого действия ожидаемого бронхолитического эффекта не наступает и больные вынуждено повторно прибегают к многократным ингаляциям препарата. Это может быть связано как с развивающейся блокадой адренорецепторов, так и с невозможностью адекватного поступления препарата в воздухопроводящие пути так и с превалированием над бронхоспастическим отечного и обтурационного механизмов бронхиальной обструкции.
В этих случаях может наступать передозировка препарата, выражающаяся в развитии мышечного тремора, нарушений ритма сердца и усугубления проявлений бета-блокады. В связи с этим при отсутствии эффекта от повторных ингаляций симпатомиметиками больной должен быть ориентирован, что необходимо прибегнуть для купирования приступа БА к другим альтернативным методам лечения (введение метилксантинов и глюкокортикоидных препаратов).
Метилксантины (теофиллин, аминофиллин) являются бронхолитиками с совершенно иным механизмом действия чем симпатомиметики. Они являются ингибиторами фермента фосфодиэстеразы, который расщепляет в тканях цАМФ. Тем самым они, минуя воздействие на бета-2-адренорецепторы, вызывают накопление в тканях цАМФ, тем самым определяя бронхолитическое действие препарата.
Метилксантины применяются при обострениях БА в следующих случаях:
- для купирования приступа удушья, когда при повторных ингаляциях симпатомиметика короткого действия не удается полностью нормализовать дыхание;
- при наличии у больного тяжелого приступа удушья, сопровождающегося явлениями дыхательной недостаточности, а так же при указании, что применении до этого симпатомиметиков выраженного эффекта не дало;
- при наличии у больного обострения БА, а об обострении говорят, когда у больного в течение суток возникают повторные приступы удушья либо наблюдается пролонгированная по времени бронхиальная обструкция;
- при развитии астматического состояния.
Традиционно лечение в этих случаях начинается с внутривенного введения эуфиллина, хотя в настоящее время альтернативным, по крайней мере при не тяжелых обострениях заболевания, является использование ретардных форм, содержащих в себе безводный теофиллин. Основным условием достижения лечебного эффекта является создание в крови терапевтической концентрации препарата — 10-20 мкг/мл (55-110 мкмоль/л). С этой целью необходимо строго соблюдать методику введения препарата.
Так, при внутривенном введении первоначально капельно или с помощью инфузомата в течение 20 минут вводят эуфиллин из расчета 6 мг/кг массы тела, в последующем повторно вводят внутривенно капельно каждые 4-6 часов в дозе 3 мг/кг массы (предпочтительнее после первоначальной дозы вводить эуфиллин с помощью инфузомата из расчета 0,6 мг/кг массы/час). После купирования приступа удушья целесообразно перейти с внутривенного на пероральное применение метилксантинов в виде их пролонгированных форм (тео-пэк, теотард, уни-дур, тео-SR, слоу-бид, теостат, эуфилонг и др.).
Обычно используют по 200-400 мг препарата внутрь 2 раза в сутки, что обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию лекарственного средства в крови. Необходимо принимать во внимание, что при курении от 1 до 2-х пачек сигарет в день период полувыведения метилксантинов уменьшается почти в 2 раза и данные препарата необходимо назначать 3 и даже 4 раза в день.
У отдельных больных, это чаще всего лица пожилого возраста, в качестве бронхолитиков используют холиноблокаторы — ипратропий бромид (атровент), окситропий бромид (вентилат). Данные препараты особенно показаны при наличии синдрома гиперреактивности бронхиального дерева при вдыхании холодного воздуха и резких запахов.
Учитывая разноплановые механизмы действия различных бронхолитических препаратов при лечении обострений бронхиальной астмы их обычно сочетают с целью усиления их действия (синергический эффект).
При любом обострении БА, а также при персистирующем течении заболевания, когда эпизоды преходящего нарушения бронхиальной обструкции наблюдаются ежедневно и нарушают активность пациента и его сон обязательно наряду с бронхолитическим терапией и применением муколитических препаратов (мукодин, амброксол, бромгексин и др.) должны применяться так называемые «противовоспалительные» препараты, которые предупреждают развитие или снимают имеющееся аллергическое воспаление в трахео-бронхиальном дереве. Без данного лечения течение БА носит неконтролируемый характер и тем самым заметно влияет на качество жизни больного.
При не тяжелых приступах удушья без выраженных явлений дыхательной недостаточности, которые достаточно хорошо снимаются ингаляциями селективных бета-2-симпатомиметиков или внутривенным введением метилксантинов предпочтение необходимо оказывать кромогликату натрия (интал, кромогексал, кромолин и др.), недокромилу натрия (тайленд) или кетотифену (задитен, денерел и др.).
Основным механизмом действия данных препаратов является препятствие высвобождения из тучных клеток (мастоцитов) биологически-активных веществ при фиксации на них комплекса аллерген-специфический иммуноглобулин Е, в результате этого не вызываются или возникают в значительно меньшей степени воспалительные изменения слизистой трахео-бронхиального дерева и спазм гладкой мускулатуры бронхов. Данные препараты обычно в период обострения БА применяются в максимальных терапевтических дозах по 2-4 ингаляции дозированного аэрозоля (предпочтительнее с помощью спейсера) или по 1 капсуле 4-6 раз в день. Одновременно с этим проводится терапия селективными симпатомиметиками и метилксантинами.
Оправданным является в период обострения бронхиальной астмы назначать комбинированные аэрозольные препараты, содержание в себе селективные бета-симпатомиметики и кромолин натрия (интал) — интал плюс, дитэк.
Обычно лечение данными препаратами начинается с применения по 2-3 ингаляции 4-6 раз в день, а в последующем после купирования обострения БА переходят на длительное использование кромогликата натрия или недокромила натрия.
Альтернативным препаратом, особенно у лиц, у которых БА сочетается с иными проявлениями атопии, является кетотифен (задитен, астафен, конит, кетоф и др.), обычно применяемый по 0,1 мг 2-4 раза день внутрь.
Сходным по механизму действия является препарат аколат (зафир-лукаст) — конкурентный антогонист лейкотриеновых (LTC4, LTD4, LTE4) рецепторов, которые являются составной частью медленнореагирующей субстанции анафилаксии — вещества, высвобождающегося из тучных клеток. Данный препарат наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращает и иные эффекты лейкотриенов (повышение проницаемости сосудов, миграция эозинофилов и др.). Обычно данный препарат назначается по 20-60 мг 2 раза в день.
При обострении средней тяжести и течении БА, когда имеют место постоянные проявления бронхообструктивного синдрома, когда приступы удушья носят тяжелый характер и сопровождаются выраженными явлениями дыхательной недостаточности, когда 2-3 дневный курс терапии кромогликатом натрия или недокроморлином натрия не обрывает обострения заболевания назначаются глюкокортикоидные препараты. В настоящее время это наиболее активные противовоспалительные препараты, обладающие кроме того и уникальным механизмом действия — при их применении возрастает чувствительностей адренорецепторов (увеличивается число адренорецеторов в тканях) к катехоламинам и симпатомиметикам.
Обычно при обострении бронхиальной астмы используют беклометазон дипропионат (бекотид, бекломед, беклокор, беклазон и др.) или будезонид (апулен, пульмикорт) по 4-6 ингаляций в день в виде дозированного аэрозоля или сухого вещества вводимого с помощью дискхайлера или турбахайлера в суточной дозе 2000-2500 мкг. Применяется также триамцинолон ацидонид (азмакорт) по 0,2-0,4 мг 3-4 раза в день.
Эффективным является также применение флутиказона пропионата (фликсотид) или флюнизолида (ингакорт) в суточной дозе до 1500-2000 мкг за 2-4 приема. Обычно в период обострения БА для достижения достаточного вдыхания ингаляционного стероида за 5-10 минут до ингаляции препарата проводят вдох симпатомиметика. По достижению ремиссии БА постепенно больного переводят на длительное применение поддерживающих доз ингаляционных стероидов — 500-1000 мкг в сутки беклометазона дипропионата и будезонида (в 2-4 приема в сутки) или 500 мкг флутиказона пропионата или флюнизолида (в 2 приема).
Данное лечение проводится в течение длительного времени (желательно на фоне стойкой ремиссии заболевания в результате применения поддерживающих доз ингаляционных стероидов постараться перейти на альтернативную терапию кромогликатом натрия или недокромолилом натрия). При этом врач и больной должны быть ориентированы, что в случае начинающегося обострения БА (появления эпизодов преходящей бронхиальной обструкции) наряду с возобновлением применения бронхолитических препаратов обязательно параллельное увеличение суточной дозы ингаляционных стероидов (в 3-4 раза по сравнению с поддерживающей до купирования обострения бронхиальной астмы).
Обязательным при выраженных обострениях БА, а об этом говорят указания при сборе анамнеза необходимости прибегать к использованию каждый час на протяжении последних 2-3 часов к ингаляциям симпатомиметика и отсутствие эффекта от назначения метилксантинов является применение глюкокортикоидых гормонов в виде внутривенных боллюсных инфузий (капельное введение их нецелесообразно в связи с быстрым разрушением в растворе).
Обычно при поступлении больного в стационар ему уже проводились данные направления бронхолитической терапии и осматривающий его врач может сделать вывод о необходимости применения кортикостероидов. Обязательным является так же применение данных препаратов при развитии обострения БА у лиц среднего, а тем более пожилого возраста, особенно в случаях наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, церебро-васкулярная болезнь и т.д.).
Обычно назначают преднизолон или другие препараты для внутривенного применения по 60-90 мг каждые 4-6 часов с проведением всей остальной терапии, в том числе и если показаны и ингаляционных стероидов. При купировании обострения от парентерального применения кортикостероидов отказываются.
В случае отсутствия в течение суток эффекта от проводимой терапии, в том числе с применением глюкокортикоидов внутривенно, а так же при диагностике астматического состояния начинают терапию кортикостероидами внутрь в суточной дозе из расчета на преднизолон в 30-45 мг в 1 или 2 приема (данное лечение сочетают с терапией бронхолитиками и стероидами, вводимыми парентерально). При нормализации дыхания клинически и спирографически (пикфлюометрия) дозу препарата постепенно уменьшают до поддерживающей на 25% от исходной раз в 5-7 дней (целесообразно в этих случаях проводить терапию и ингаляционными стероидами).
Лечение астматического состояния, являющегося качественно новым и крайне тяжелым вариантом обострения БА, требует проведения неотложной терапии в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации с проведением следующего комплекса лечебных мероприятий:
а) внутривенного (желательно с помощью инфузоматора) введения эуфиллина с достижением в крови терапевтической концентрации теофеллина;
б) применение глюкокортикоидных препаратов в виде внутривенного введения преднизолона по 60-90 мг (или другого препарата в эквивалентных дозах) каждые 3 часа с одновременным назначением через рот в один или два приема преднизолона в суточной дозе 30-60 мг;
в) активная инфузионная терапия в суточной дозе до 2,5-3 л физиологического раствора в сочетании с введением муколитических препаратов (мукодин, бромгексин и др.) с проведением перкуссионного массажа грудной клетки;
г) проводится кислорототерапия с помощью носового катетера.
Оправданным при лечении больных с астматическим состоянием является осторожное применение капельных введений симпатомиметика гексопреналина (ипрадол) — 0,5 мг (2мл) на 200-250 мм физиологического раствора.
При развитии синдрома «немого легкого», а тем более гиперкапнической комы больной переводится на искусственную вентиляцию легких с проведением лаважа бронхиального дерева с помощью инжекционного бронхоскопа.
При купировании астматического состояния, а основным критерием эффективности проводимой терапии является отхождение мокроты и улучшении вентиляции легких, производится уменьшение количества вводимых кортикостероидов (в первую очередь за счет парентерально вводимых).
Снятие обострения не исчерпывает лечения бронхиальной астмы — важнейшим направлением терапии данного страдания является предупреждение возникновения очередных обострений болезни и поддержание хорошего самочувствия больного человека и создания благоприятных условий для жизнедеятельности и труда. Это достигается путем выполнения целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, которые должны строиться лечащим врачом в зависимости от этиологии болезни, характерных патогенетических черт развития заболевания и специфики профессии.
В настоящее время основными направлениями лечения, направленного на поддержание ремиссии БА, является длительный, нередко годами, постоянный профилактический, а нередко и лечебный, прием различных «противовоспалительных» препаратов — хромогликат натрия, недокромил, кетотифен и ингаляционные стероиды, а при тяжелом течении заболевания и пероральный прием глюкокортикоидов.
Важнейшей предпосылкой достижения стойкой ремиссии заболевания является исключение контакта больного с «виновным» аллергеном путем создания должных санитарно-гигиенических условий жизни при бытовой аллергии, исключения контакта с животными при дермальной аллергии, соблюдения гипоаллергенных диет при нутритивной аллергии, выезда из местности или района в период цветения при пыльцевой аллергии, смены условий труда при профессиональной астме, санации очагов инфекции при инфекционно-аллергической астме и т.д. Важным в этой связи является ограничение контакта больного БА с раздражающими факторами неаллергенной природы.
При установлении этиологической формы болезни эффективным также является проведение специфической десенсибилизации путем парентерального введения небольших доз «виновного» аллергена, что способствует выработке так называемых блокирующих антител, которые вступают в конкурентное взаимодействие с реагиновыми антителами за связывание с аллергенами на тучных клетках. В ряде случаев положительный эффект дают и курсы неспецифической десенсибилизации с помощью использования таких препаратов как гистаглобулин, аллерглобулин, спленин.
В целях профилактики обострения БА и развития приступов важнейшее значение принадлежит совместной всесторонней деятельности врача и больного, а также его родственников. Это позволяет провести всесторонний анализ причин каждого обострения болезни, наметить основные направления ведения больного, а также научить его самостоятельному контролю за своим состоянием и действиям по коррекции лечения.
В плане поддерживающей терапии в условиях специализированных отделений и центров могут проводиться повторные сеансы иглорефлексотерапии, разгрузочно-диетическая терапия, спелеотерапия, а так же в случаях тяжелого течения астмы сеансы плазмафереза и гемосорбции (иммуносорбции). Важное направления лечение бронхиальной астмы — систематическое использование лечебной гимнастики как в период обострения так и ремиссии болезни.
Среди лечебно-профилактических мероприятий существенное место занимает санаторно-курортное лечение. Рекомендуются курорты Кисловодска, Южного берега Крыма. Вместе с тем, необходимо принимать во внимание, что нередко при направлении на санаторно-курортное лечение больные плохо переносят период акклиматизации, в связи с чем оправдано более широкое использование местных санаториев в комплексной программе реабилитации больных БА. Полезным является и использование курортов с применением соляных пещер.
Нередко, особенно у лиц старших возрастных групп, БА сочетается с различными заболеваниями внутренних органов, требующих специального лечения. Это ставит перед врачом сложную задачу выбора рациональных методов лечения как самой БА так и сопутствующих ей заболеваний, так как широко используемые в лечении одного заболевания препараты могут неблагоприятно влиять на течение сопутствующей патологии.
Например, симпатомиметики и метилксантины, широко используемые в лечении обострений бронхиальной астмы, в определенной мере ухудшают течение ИБС, особенно в связи с аритмогенным эффектом. Холиноблокаторы не могут быть использованы в лечении больных БА, страдающих и глаукомой. С другой стороны, широко применяемые в лечении ИБС и гипертонической болезни бета-блокаторы не могут быть назначены при сопутствующей БА.
В связи с этим следует указать на некоторые особенности лечения больных БА при сопутствующих заболеваниях. Так, в терапии ИБС и гипертонической болезни у больных бронхиальной астмой более широко чем в иных группах используют антагонисты кальция. Недопустимо назначение у этой категории больных бета-блокаторов (лишь по особым жизненным показаниям возможно осторожное применение селективных адреноблокаторов — метопролола и др.).
При наличии у больных БА язвенной болезни и при необходимости применять глюкокортикоиды предпочтение оказывается ингаляционным формам (бекотид, ингокорт и др.) или парентерально вводимым пролонгированным их формам (метипред, кеналог и др.). Если все же приходиться применять глюкокортикоидные препараты перорально, то желательно использовать препараты с наименьшим ульцерогенным эффектом — метипред или урбазон (обязательно одновременное назначение антацидов, а в ряде случаев и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов).
Диспансерное наблюдение за больными БА осуществляется участковым терапевтом совместно с пульмонологом и аллергологом. При этом, на диспансерный учет берут не только больных БА, но и лиц, угрожаемых по этому заболеванию (перенесших острые бронхиты с бронхоспастическим компонентом, повторные острые бронхиты, страдающие хроническим бронхитом с отягощенным аллергологическим анамнезом). Частота посещений зависит от течения бронхиальной астмы и применяемой терапии. Так, при тяжелом течении БА и постоянном применении гормональных препаратов в дозах более 10-15 мг преднизолона в сутки осмотр больного врачом и анализы (общий анализ крови, исследование глюкозы крови, кал на скрытую кровь) проводят не реже чем 1 раз в 3 недели.
В иных случаях больной посещает врача каждые 3 месяца. Кроме того, 2 раза год необходим осмотр оториноларингологом и стоматологом. Больным, постоянно принимающим глюкокортикоиды внутрь необходимо 2 раза в год проводить рентгеновское исследование органов грудной клетки («стероидный» туберкулез). В настоящее время во многих регионах России хорошо зарекомендовали себя так называемые «астма-школы», в которых больные получают специальные знания по самоконтролю за течением заболевания.
БА нередко существенно сказывается на трудоспособности больных вплоть до инвалидности. В период обострения БА больной признается нетрудоспособным. Оценка утраты трудоспособности и определение дальнейшей социально-трудовой деятельности зависят от тяжести течения болезни, частоты обострений патологического процесса, адекватности и эффективности проводимой терапии, степени развивающейся дыхательной недостаточности, а также от наличия сопутствующего заболевания.
Больным бронхиальной астмой противопоказаны работы в условиях и при таких производствах, когда имеется контакт с аллергеном, к которому сенсибилизрован организм. Им противопоказаны работы в неблагоприятных метереологических условиях, при запыленности и загазованности воздуха, а также такие виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которой может нанести вред самому больному или окружающим (например, водители транспортных средств).
Если БА развивается в процессе определенной трудовой деятельности, то может быть установлена причина инвалидности и случай заболевания отнесен к профессиональным болезням. Так, к профессиональным вредностям относят антибиотики, алколоиды, растворители, витамины, цементная, волосяная, мучная и иные виды пыли, некоторые виды газа — формальдегид и др.
источник