Меню Рубрики

Бронхіальна астма невідкладна допомога протокол

1 ПОГОДЖЕНО Начальник управління охорони здоров я Волинської ОДА І. Ващенюк ЗАТВЕРДЖУЮ Головний лікар Волинської обласної клінічної лікарні І. Сидор ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПУЛЬМОНОЛОГІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ БРОНХІАЛЬНА АСТМА Луцьк 1

2 ШИФР за МКХ -10: J 45.0 J 46 Бронхіальна астма (БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністтю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною зворотною бронхіальною обструкцією, яка проходить спонтанно або під впливом терапії. Захворюваність по Волинській області станом на 2015 рік складає: показник по області 23,3. В м. Луцьку 31,8. Найвищий показник в Ратнівському районі 38,3, найнижчий Луцькому районі 11,1. Захворюваність абс. число 130, показник по області 16,2 на 100 тис. дорослого населення. В м. Луцьку 18,6. Найвищий показник в Локачинському районі 39,6, найнижчий в Турійському 4,9 районі. В Шацькому районі не зареєстровано жодного випадку. Поширеність БА станом на 2015 рік складає: поширеність абс. число 3251, показник по області 405,1 на 100 тис. дорослого населення. В м. Луцьку 491,3. Найвищий показник в Вол.-Волинському районі 554,9, найнижчий в Шацькому 236,5 районі. Кількість хворих, які були проліковані в 2015 році у відділенні пульмонології ВОКЛ з даною патологією склало: 260 хворих. Відсоток пролікованих хворих на бронхіальну астму відділенні пульмонології складає 31,25% від усієї кількості хворих. Список скорочень : ЛПМД — локальний протокол медичної допомоги УКПМД — уніфікований клінічний протокол медичної допомоги КМП — клінічний маршрут пацієнта ІЯ — індикатори якості СО2 — вуглекислий газ DPI — сухий аерозольний інгалятор MDI — дозований інгалятор РаO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові РаСО2 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові SaO2 сатурація кисню (Насичення артеріальної крові киснем). ГКС — глюкокортикостероїди GINA глобальна Ініціатива щодо ведення бронхіальної астми БА бронхіальна астма БАЛ бронхо-альвеолярний лаваж ГЕРХ — гастро-езофагальна рефлюксна хвороба 2

3 ДДБА — довготривалої дії бета2-агоністи ЕХОКГ ЕХО- кардіографія ІГКС — інгаляційні глюкортикостероїди ІМТ — індекс маси тіла ІЗЛ — інтерстиційні захворювання легень. КДБА — короткої дії бета2-агоністи КН — клінічна настанова СКТ — спіральна комп ютерна томографія МДК — міжнародний дослідницький консиліум НІВ — неінвазивна вентиляція ОФВ1 — Об єм форсованого видиху за 1 секунду ОГК органи грудної клітки. ПОШвид. — пікова об ємна швидкість видиху ФЖЄЛ — форсована життєва ємність легень Локальний протокол медичної допомоги розроблений на основі : 1. Guidelines GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014, Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма», затверджений Наказом МОЗ України від «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі» 3. Адаптованої клінічної настанова заснована на доказах «Бронхіальна астма», затверджена Наказом МОЗ України від «Про внесення змін до наказів МОЗ України». 4. Діагностика та лікування бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень / О.К. Яковенко // Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапевтів установ охорони здоров я області. Луцьк, С Нормативні документи, затверджені МОЗ, що регламентують надання медичної допомоги за темою ЛПМД : 1.Наказ МОЗ України від р. 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги МОЗ України»; 2. Наказ МОЗ України від р. 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі» зі змінами наказ МОЗ України від «Про внесення змін до наказів МОЗ адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 3. Наказ МОЗ 128 від р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»; 3

4 4. Методичні рекомендації МОЗ України, Українського центру наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи «Уніфікована методика з розробки локальних протоколів медичної допомоги для закладів охорони здоров я України» (73.12/159.12); 5. Наказ МОЗ України від р 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів»»; Розробники протоколу відповідно до наказу ВОКЛ від од. «Про склад та функціональні обов язки робочої групи з розробки та оновлення локальних протоколів медичної допомоги» : Ларіна Л.А. — заступник головного лікаря Кузьмінська Г.А. заступник головного лікаря з медсестринства Зарадюк І.В. завідуючий консультативною поліклінікою Яковенко О.К. — завідувач відділення пульмонології Гащищин П.А, — завідувач відділення реанімації з ПІТ Бабіна А.М. — завідувач відділення алергології Ващиліна Н.О. — завідувач відділення гастроентерології Порчук Ю.Д. — завідувач відділення функціональної діагностики Мілінчук Л.П. — завідувач клініко-діагностичною лабораторією Видиборець І.С. — завідувач рентгенівським відділенням Щурук Г.З. — завідувач відділення отоларингології Гончарук В.Н. завідувач відділення торакальної хірургії Петровський В.Ф, — завідувач відділення гінекології Отченашенко А.І. завідуючий відділення ендоскопії Іщик Л.В. — завідувач кабінету обліку та медичної статистики 4

5 Ніколаєва Л. М. завідувач аптекою Дата складання протоколу: 2016 рік. Дата запланованого перегляду: 2017 рік. Матеріально-технічна база: 1. Відділення функціональної діагностики: ЕКГ, УЗД, ЕХОКГ та інші методи функціонального дослідження. 2. Ендоскопічне відділення з наявністю обладнання для проведення ФБС, ФЕГДС, ФКС. 3. Рентгенологічне відділення: рентгенографія ОГК, СКТ ОГК. 4. Клініко-діагностична лабораторія 5. Кабінет специфічної імунодіагностики та імунотерапії на базі відділення пульмонології. 6. Кабінет лабораторії дослідження функції дихання на базі відділення пульмонології. Необхідні дії Терміни виконання Виконавці Індикатор якості Огляд в поліклініці, при Пульмонолог, Форма 003/о 1.Скарги госпіталізації пацієнта, алерголог, черговий лікар, Форма 025/о щоденно, по показах реаніматолог (при астматичному стані). Форма 027/о Форма 030/о Більш ніж один з наступних симптомів: задишка, ядуха, свистяче дихання (візинг), стиснення в грудях і кашель, особливо, якщо: симптоми погіршуються вночі і рано вранці, симптоми у відповідь на вправи, вплив алергенів і холодне повітря, симптоми після прийому аспірину або бета-блокаторів, Атопічні розлади в анамнезі В анамнезі сімейна астма та/або атопічні розлади Поширеність хрипів, які вислуховуються при аускультації грудної клітки Незрозуміло низькі ОФВ1 або ПОШ вид (історичні чи послідовні показники) Незрозуміла еозинофілія периферичної крові Примітка: Додаткові критерії для направлення хворого на госпіталізацію в пульмонологічне відділення Несподівані клінічні дані (наприклад, потріскування, синдром барабанних паличок, ціаноз, захворювання серця) Нез’ясовна обмежувальна спірометрія 5

6 Підозра на професійну астму. Стійка задишка Монофонічні хрипи або стридор Значні системні ознаки (міалгія, жар, втрата ваги) Хронічне мокротиння Затемнення легеневих полів на рентгенограмі Значна еозинофілія в крові (> 1 х 109 / л) Погана відповідь на лікування астми Тяжке загострення астми Примітка: Особливості, які знижують вірогідність розвитку астми Хронічний кашель з мокротою при відсутності хрипів або задишки Повторні нормальні результати фізикальних обстежень грудної клітки при наявності симптомів Порушення голосу Симптоми тільки при застуді Тривала історія куріння (тобто> 20 блоків на рік) Серцеві захворювання Нормальна пікова об ємна швидкість видиху (ПОШвид) або спірометрія при симптомах * * Нормальна спірограма / спірометрія у безсимптомних пацієнтів не виключає діагнозу астми. Повторні вимірювання функції легенів часто більш інформативні, ніж одноразова оцінка. 2. Збір анамнезу Поліклінічне відділення, при госпіталізації пацієнта Пульмонолог, черговий лікар, реаніматолог (при астматичному стані) Форма 003/о Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о 2.1 Анамнез захворювання: — точно визначити час початку захворювання, тривалість хвороби, періоди повного контролю та кількість загостр ень протягом року. — симптоми початку захворювання та подальший перебіг захворювання, зокрема тривалість і характер симптоматики, їх зв’язок з тригерними факторами, фізичним навантаженням, прийомом медикаментів (тривалість, доза) та ефект від базисного лік ування. — терапію, яка проводилась на до госпітальному етапі ефективність різних лікарських засобів при виникненні приступу ядухи або їх еквівалентів, зокрема застосування сальбутамолу або інших препаратів даної групи (к-сть доз протягом доби, протягом тижня, місяця), виклики швидкої допомоги. — Анкетування: АСТ-контроль, ACQ, AQLQ, анкета св. Георгія, шкала задишки (при перехресному синдромі). 2.2 Збір анамнезу життя: — умови житла, умови праці, характер харчування, спосіб життя, професійний анамнез: чи перебував на лікарняному листку за останні 12 місяців (з перервою, без перерви) внаслідок захворювання. 6

7 — характеристика фізичної та психологічної активності пацієнта; — наявність в анамнезі інших захворювань (захворювання, якими хворіє або які переніс пацієнт), вагітність (в минулому та можливо наявна), перенесені травми, операції; — встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт до моменту звернення (ліки від основного захворювання та супутньої патології ); — детальний алергологічний анамнез: наявність у хворого алергічних захворювань в анамнезі: анафілактичного шоку, алергічного риніту, атопічного дерматиту, контактного дерматиту, кропив янки з набряком Квінке, інших алергічних реакцій на харчові продукти, хімічні засоби, професійний пил, пилок рослин, домашній пил та інші побутові алергени, епідермальні алергени, грибкові алергени, інсектні алергени, медикаменти (ліки), наявність БА чи інших алергічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами в анамнезі; підвищений рівень загального та специфічного IgE (результати попередніх лабораторних та інструментальних обстежень пацієнта, якщо такі проводились); — виявлення факторів ризику (професійні, побутові) що могли призвести до розвитку астми. — шкідливі звички. 3.Фізикальне обстеження Огляд в поліклініці, при госпіталізації пацієнта, щоденно, по показах Пульмонолог, черговий лікар, реаніматолог (при астматичному стані) Форма 003/о Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о Визначення свідомості хворого по шкалі Глазго, фізичної активності, положення в просторі; Визначення біометричних та антропометричних даних пацієнта (вік, стать, раса, тілобудова, зріст, вага, ІМТ); Вимірювання температури тіла в обох пахвинних ділянках та на слизових поверхнях (при необхідності); Визначення об єктивного статусу показників дихальної системи: пальпація, перкусія, аускультація (голосове тремтіння, легеневий звук та легеневі межі при перкусії, частота та характер дихання в спокої та при навантаженні, наявність акроціанозу, периферичних набряків; Проведення пульсоксиметрії (сатурації кисню); Визначення показників гемодинаміки: вимірювання АТ та пульсу (в т.ч. його властивості) на обох руках, визначення ЧСС, та визначення порушення серцевого ритму, визначення серцевих шумів. Детальне визначення іншого об єктивного статусу по інших органах та системах. Функція зовнішнього дихання (ФЗД) (ОФВ1, ПОШвид). Риноскопія, рінометрія по показах, при наявності клінічних проявах алергічного риніту за призначенням отоларинголога. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням). 4 Диференційна Огляд в поліклініці, при Пульмонолог, черговий лікар, Форма 003/о Форма 025/о 7

8 діагностика госпіталізації пацієнта, реаніматолог (при астматичному стані) Форма 027/о щоденно, по показах Форма 030/о Диференційна діагностика астми у дорослих за наявністю або відсутністю обструкції дихальних шляхів (ОФВ 1 /ФЖС 9 консультація профпатолога При наявності клініко-лабораторних критеріїв системних захворювань, системного васкуліту Чардж-Стросса: консультація ревматолога При наявності клініко-лабораторних критеріїв ГЕРХ: консультація гастроентеролога При наявності гострої хірургічної патології ОГК, онкологічної патології ОГК: консультація торакального хірурга При наявності вагітності: консультація акушер-гінеколога При наявності астматичного статусу БА: консультація анестезіолога та перевід пацієнта в реанімацію з ПІТ При наявності алергічного риніту, синуситу, поліпозного етмоїдіту, отиту: консультація отоларинголога. 6. Лабораторні дослідження Огляд в поліклініці, при госпіталізації пацієнта, щоденно, по показах Пульмонолог, алерголог, профпатолог, ревматолог, отоларинголог, акушергінеколог, анестезіолог, гастроентеролог, генетик, черговий лікар. Форма 003/о Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о 6.1. Загально-клінічні обстеження (загальний аналіз крові з формулою та гематокритом, загальний аналіз сечі), тест на вагітність (для жінок фертильного віку) Біохімія крові (глюкоза натще, ниркові проби (креатинін, сечовина, сечова кислота), печінкові проби (білірубін, трансамінази), електроліти, ліпідограма, коагулограма Цитологічне та бактеріологічне дослідження харкотиння та/або бронхо-альвеолярного лаважу Лабораторні маркери алергічної патології (Загальний IgE, специфічні IgЕ та специфічні IgG4 до групи інгаляційних алергенів, еозинофільний катіонний білок, шкірне тестування з алергенами методом прик-тест) при підозрі на алергічну патологію та алергічну бронхіальну астму Лабораторні маркери автоімунної патології (ANA, ANCA, імунограма, гострофазові білки) при підозрі на іншу аутоімунну патологію (СЗСТ, синдром Чардж-Стросса, неалергічна астма, «аспіринова астма») Лабораторні маркери інфекційної патології та паразитарної інфекції (IgM, IgG до групи ТОРЧ-інфекції та паразитарної інфекції) при клінічних проявах гострої інфекційної патології з інфекційним загостренням бронхіальної астми, а також диференційної діагностики інфекційної патології та паразитарних захворювань Лабораторні маркери ендокринної системи (гормони, автоімунні маркери, глікований гемоглобін) при наявності супутньої нейронендокринної патології (ожиріння, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози, надниркова недостатність на фоні тривалого прийому ГКС тощо) Лабораторні маркери серцевої недостатності (Натрій-уретичний гормон, КФК, ЛДГ, тропонін) при підозрі на хронічне легеневе серце, вторинну легеневу гіпертензію, та супутню гостру та хронічну серцево-судинну патологію. 7. Інструмента- Огляд в поліклініці, при Кардіолог, пульмонолог, кардіохірург Форма 003/о 9

10 льні методи госпіталізації пацієнта, щоденно, по показах (лікуючий лікар), при потребі черговий лікар Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о 7.1. Тест на атопію: специфічна шкірна алергологічна діагностика: проведення шкірного тестування методом прик-тест з алергенами в кабінеті специфічної алергологічної діагностики Тест на еозинофільне запалення в дихальних шляхах (оксид азоту FENO) Функція зовнішнього дихання (пікфлоуметрія та спірометрія) при поступленні при відсутності протипоказань (астматичний стан, важка дихальна недостатність тощо), перед початком лікування, в динаміці на фоні лікування. Примітка: Спірометрія являється обов’язковою при встановленні діагнозу БА, яка потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання. Критерії порушення функції зовнішнього дихання: А. Значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ1) 12 % (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з В2-агоністом короткої дії; С. Добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20 % Провокаційні тести відіграють важливу роль в клінічній діагностиці обструкції нижніх дихальних шляхів. Основні покази до проведення тестування: клінічне уточнення первинного діагнозу бронхіальної астми у дорослих, експертизи військової та трудової непрацездатності. В залежності від тригерів виділяють тести: фармакологічні: з метахоліном, гістаміном, карбахоліном; фізичні: холодне та сухе повітря, алергени, професійні сенсибілізатори тест з фізичним навантаженням. Примітка: в зв язку з складною методологією проведення даного дослідження та можливим розвитком ускладнень під час та після провокаційного тесту, в рутинній практиці вище зазначене обстеження не використовується! 7.5. Пульсоксиметрія — щодня ЕКГ при поступленні, в подальшому при клінічній необхідності (супутня серцево-судинна патологія, передозування бронхолітичними препаратами) Моніторинг АТ — щодня Моніторинг температури тіла щодня; 7.9. Рентгенографія ОГК — по показах (відсутність проведення рентгенографії ОГК протягом останнього року, підозра на пневмонію та іншу інфекційну патологію ОГК, підозра на гостру хірургічну патологію ОГК (пневмоторакс, плеврит, гострий больовий синдром в грудній клітці), інші інтерстиційні захворювання легень (ІЗЛ). Примітка: При рентгенологічному дослідженні ОГК рентгенологічні ознаки синдрому гіперінфляції, емфіземи легень СКТ ОГК: по показах недостатня інформативність знімків рентгенографії ОГК, підозра на онкологічну патологію ОГК в тому числі на метастатичне ураження легень, підозра на інтерстиційні захворювання легень, захворювання плеври та органів середостіння, диференційна діагностика поза легеневої патології. 10

Читайте также:  Режим физической активности при бронхиальной астме

11 7.11. Бронхоскопія з біопсією та/або БАЛ: по показах: бронхо-обструктивний синдром невідомої етіології, кашель невідомої етіології, підозра на кровохаркання та легеневу кровотечу, підозра на стороннє тіло в дихальних шлях, підозра на онкологічну патологію ОГК (цитологія БАЛ, біопсія), підозра на групу інтерстиційних захворювань легень (взяття БАЛ на цитологію), підозра на туберкульоз легень з відсутністю харкотиння (взяття БАЛ на КСП), санація бронхіального дерева при відсутності відходження харкотиння (муковісцидоз, бронхоектази, абсцес легень). 8. Додаткові методи обстеження По показах Пульмонолог, кардіолог, лікар функціональної діагностики, ендоскопіст, анетезіолог, черговий лікар. Форма 003/о Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о 8.1. Ехо КГ: по показах клінічні ознаки хронічного легеневого серця та вторинної легеневої гіпертензії, супутня гостра та хронічна серцевосудинна патологія УЗД ОЧП та нирок, та органів малого тазу: по показах, при наявності гострої та хронічної патології органів черевної порожнини та за очеревинного простору, при підозрі на гінекологічну патологію та вагітність Дуплексне сканування вен та артерій: по показах, при наявності гострої та хронічної судинної патології, за призначенням суміжних спеціалістів. Вимірювання газів крові (відділення реанімації): Вимірювання газів артеріальної крові проводиться у пацієнтів при ОФВ1 12 Терапія важкого загострення БА, астматичного стану Гостпіталізація в реанімацію з ПІТ Пульмонолог, черговий лікар, анестезіолог. Форма 003/о Форма 025/о Форма 027/о Форма 030/о 12

13 Медикаментозне лікування згідно локального формуляру лікарських засобів, затвердженого наказом ВОКЛ від а од. «Про затвердження формуляру лікарських засобів» ( під лікуванням ): 9.1. Лікування бронхіальної астми передбачає: 1. Навчання пацієнтів (астма-школа). 2. Дотримання пацієнтами елімінаційних заходів, з метою усунення провокуючих факторів хвороби (тригерів). 3. Медикаментозна терапія призначення інгаляційних протизапальних препаратів з метою контролю й профілактики загострення БА, та призначення інгаляційних бронхорозшируючих препаратів для базисної терапії та невідкладної допомоги згідно 5- крокової схеми, призначення системних ГКС під час загострення БА, призначення моноклональної терапії атопічної астми згідно доказової медицини. 4. Специфічна алерговакцинація (алерген-специфічна імунотерапія) в період клінічної (медикаментозної) ремісії, під час повного контролю над БА згідно доказової медицини. Примітка: Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків. Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5 Астма-навчання Контроль оточуючого середовища Бета 2-агоністи швидкої дії при потребі Контролююча терапія Низькі дози ІКС Виберіть одне Виберіть одне Додати одне або більше Низькі дози Низькі дози ІКС + ІКС в середнії або ІКС бета 2-агоніст високих дозах + пролонгованої дії бета 2-агоніст пролонгованої дії Модифікатори лейкотрієнів ІКС в середнії або високих дозах Низькі дози ІКС+уповільненг о вивільнення теофіліни Модифікатори лейкотрієнів Теофіліни уповільненго вивільнення Додати одне або обидва Перорально глюкокортикостероїди (мінімально можлива доза) Антитіла до IgE БАЗИСНА ІНГАЛЯЦІЙНА ТЕРАПІЯ. Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні В 2 -агоністи пролонгованої дії, оральні В 2 -агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію. Інгаляційні ГКС є препаратами вибору для лікування персистуючої БА всіх ступенів тяжкості завдяки високому терапевтичному індексу «ефективність/безпечність». Порівняльні добові дози інгаляційних ГСК у лікування хворих на БА Препарат Низькі добові дози (мкг) Середні добові дози (мкг) Високі добові дози (мкг) # 13

14 Беклометазону > > діпропіонат-cfc Беклометазону > > діпропіонат-hfa Будесонід* > > Циклесонід* > > Флунізолід > >2000 Флютиказона пропіонат > > Мометазону фуроат* Триамсинолона ацетоні > >2000 # Пацієнтам, які щоденно отримують високі дози ІКС, за винятком коротких курсів, необхідно звернутись до спеціаліста для перегляду дозування, і вирішення питання щодо призначення альтернативної комбінації контролюючих медикаментів. Призначення ІКС у високих дозах на тривалий період може збільшити ризик розвитку системних побічних ефектів. * можливе дозування 1 раз/добу у хворих з легким перебігом БА Оскільки фреон-вміщуючі інгалятори вилучаються з ринку, доза ІКС в аерозолях, що містять безфреонові наповнювачі повинна переглядатись лікарем з метою можливої корекції ГКС системної дії (перорально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Стандартний короткий курс лікування загострення пероральними ГКС мг\добу ( по преднізолону) протягом 5-10 днів в залежності від загострення. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків. Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА. В 2 -агоністи пролонгованої дії (Сальметерол, Формотерол) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням. Бронхолітики пролонгованої дії в лікування БА Препарат Доза ( мкг) Тривалість дії В2-агоніст Сальметерол 25,50 мкг 12 год. + Формотерол 12 мкг 12 год. + Холінолітик Тіотропіум бромід 18 мкг 24 год. + Застосування фіксованих комбінацій: Флютиказона пропіонат + сальметерол (Серетид), або Будесонід + формотерола фумарат (Симбікорт) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА. 14

15 Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат (Симбікорт), завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1-3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі» (режим СМАРТ терапії). Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед В 2 -агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — В 2 -агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід). Препарати «швидкої допомоги» Препарт Доза (мкг) Тривалість дії В2-агоніст Вентолін (Сальбутамол) 100 мкг 4-6 год. Беродуал Н (Фенотерол +іпратропіум бромід) Холінолітики, комбіновані препарати 50/20 мкг 6-8 год. Ступеневий підхід фармакологічної терапії хворих на БА. Рекомендується, коли міра тяжкості астми визначає обсяг і склад терапії. Кількість препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватись, якщо стан хворого погіршується ( сходинка вгору), і зменшуватися, якщо стан хворого поліпшується (сходинка донизу). Досягнення контролю над астмою здійснюється за 2 підходами. Першому підходу надають перевагу: негайно встановити контроль за допомогою високих доз ГКС, яка відповідіє ступеню тяжкості астми. Другий розпочати лікування зі сходинки, найбільш відповідної ступеня тяжкості астми, а потім, в разі необхідності, рухатись вгору. Сходинка вгору якщо контроль не встановлений. Звичайно позитивний клінічний ефект може бути досягнутий упродовж 1 місяця, але спочатку необхідно переглянути техніку застосування препарату, комплекс вживаних заходів, а також перевірити, чи враховані фактори, які провокують бронхоспазм (дотримання елімінаційних заходів тощо). Сходинка донизу якщо контроль підтримується яне менше 3 місяців, необхідно поступово знижувати інтенсивність лікування. Метою є зменшення доз препаратів і частоти їх прийому до мінімально необхідних для підтримки контролю. Оцінювати лікування кожні 3-6 місяців, у випадку досягнення контролю над астмою. Рівень контролю Скорочення Терапевтичні заходи дози Контрольована Частково контрольована Неконтрольована Підтримувати і знаходити найменший контрольований рівень Розглянути збільшення дози для набуття контролю Збільшувати дозу для досягнення контролю Загострення Посилення дози Лікувати як загострення 15

16 Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5 Астма-навчання Контроль навколишнього середовища Швидкодіючі В 2 -агоністи за потребою Контролююча терапія Вибрати один Низькі дози інгаляційних ГКС Модифікатор лейкотрієнів Вибрати один Низькі дози інгаляційних ГКС + В 2 -агоністи пролонгованої дії Середні, або високі дози інгаляційних ГКС Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії Додати один, або більше Середні або високі дози інгаляційних ГКС + В 2 -агоністи пролонгованої дії Модифікатор лейкотрієнів Ксантини пролонгованої дії Додати один, або обидва Перорально ГКС (найнижча доза) Анти-IgE (Омалізумаб) Інтермітуюча БА (ступінь 1) Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні В 2 -агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні В 2 -агоністи короткої дії. Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА. Легка персистуюча БА (ступінь 2) Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них. Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами. Середньої тяжкості персистуюча БА (ступінь 3) Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних В 2 — агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного В 2 -агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що В 2 -агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються. Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС. 16

17 Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів). Важка персистуюча БА (ступінь 4). Лікування: симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними В 2 -агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі. При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії. Примітка: В разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому пероральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності. Примітка: При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE ( омалізумаб). Примітка: При низькому клініко-функціональному ефекті пероральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого. Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування. Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії. Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попедньо впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень. Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання. Тривалість лікування: базисна терапія проводиться постійно Лікування загострення БА На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних В 2 -агоністів 2-4 вдохи кожні 20 хвилин на протязі першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості загострення. Лікування необхідно корегувати враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ вид зростає > 80 % від належного або кращого для хворого і триває 3-4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній 17

Читайте также:  Лимон с чесноком при бронхиальной астме

18 відповіді: продовжити прийом інгаляційних В 2 -агоністів; додати оральні ГКС — метилпреднізолон ( 0,5-1 мг/кг по преднізолону) протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні В 2 -агоністи; консультація лікаря). Примітка: При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних В 2 -агоністів (краще через спейсер) або через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні В 2 -агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати «швидку допомогу». Принципи лікування важкого загострення БА. Початкова терапія: киснева терапія, інгаляційні В 2 -агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години, бажано через небулайзер (небули Вентоліну 2,5 5 мг \ інгаляцію); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні В 2 -агоністи + холінолітики кожної години; пероральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1-3 год. до покращення стану. При наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА; ПОШ вид 19 Пульмікорту 0,5) через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдихи до поліпшення стану. За використання дозованого аерозольного інгалятора через спейсер одноразова адекватна доза становить мкг. Вводити 3 рази на годину. 2. Безперервний режим дозування В 2 -агоністів швидкої дії: постійна інгаляція вказаної дози розчину Вентоліну через небулайзер паралельно з подачею кисню зі швидкістю 6-7 л\хвилину. 3. Дозування антихолінергічних засобів ( Беродуал Н): 0,5 мг іпратропіуму броміду, розчиненого в 3-5 мл фізіологічному розчині інгалюють через небулайзер кожні 20 хвилин. Можливе змішування сальбутамолу та іпратропіуму броміду в камері небулайзера. 4. Дозування паентеральних тефілінів: 1 етап (насичення) протягом перших 30 хвилин. Хворим, що вперше отримують еуфілін, призначається з розрахунку 5 мг\кг ваги чистого теофіліну, повторно 3 мг\кг. 2 етап (підтримуюча терапія):протягом наступних 3,5 годин. Для пацієнтів, які палять, швидкість дозування чистого теофіліну становить 0,9мг\кг\год. Для пацієнтів, які не палять 0,6 мг\кг\годину. Для хворих з печінковою, нирковою, дихальною та серцевою недостатнісю 0,25 мг\кг\год. Максимальна добова доза чистого теофіліну у лікуванні не повинна перевищувати 10 мг на1 кг маси тіла хворого Специфічна алерговакцинація ( алерген-специфічна імунотерапія, АСІТ). Примітка: Згідно офіційного документу ВООЗ WHO POSITION PAPER «Allergen immunotherapy vaccines for allergic diseases», Geneva, January 27-29, 1997: Застосування АСІТ показало її справжню ефективність у хворих на алергічний риніт, кон юнктивіт, алергічну астму, алергічні реакції на укуси комах. Імунотерапія є единим методом, що може вплинути на природній перебіг алергічних захворювань, а також попередити перехід алергічного риніту у бронхіальну астму. За даними даного документу, ефективність АСІТ складає при бронхіальній астмі 70-75%, цілорічному риніті 70-80%, інсектній алергії 85-95%, поліному 80-90%. Данні Кокранівського огляду, в який ввійшли 75 рандомізованих конрольованих досліджень АСІТ в порівнянні з плацебо, підтвердили, що дана терапія зменшує симптоми захворювання та потребу в ліках, а також знижує аллергенспецифічну та неспецифічну бронхіальну гіперреактивність, хоча специфічна імунотерапія відіграє невелику роль в лікуванні дорослих пацієнтів з бронхіальної астми. Принцип АСІТ полягає у введенні хворому причинних агентів (алергенів), які є етіологічним чинником алергічного захворювання, починаючи з їз субпорогових доз, що не викликають клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів. Показання для проведення АСІТ у хворих з алергічною бронхіальною астмою: 1. Неважкий перебіг бронхіальної астми ( інтермітуючий та легкий персистуючий перебіг). 2. Чітке підтвердження ролі алергену. 3. Підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації. 4. Вік від 5 до 50 років. 5. Готовність хворого до тривалої АСІТ. АСІТ проводиться лише лікарем-алергологом. Для проведення АСІТ використовуються стандартизовані алергени. Починати АСІТ необхідно в період контролю бронхіальної астми, через місяць після завершення загострення хвороби. Враховується потенційна тяжкість астми, очікувана ефективність, економічна доцільність, тривалість і зручність АСІТ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. АСІТ проводиться впродовж року ( при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів) або перед сезонно ( при інсектній і пилковій алергії), чи сезонно. АСІТ призначається тільки після ліквідації провокуючих факторів оточуючого середовища. Протипоказання до проведення АСІТ: 19

20 1. БА в період загострення, не контрольований перебіг. 2. Ускладнений перебіг алергічних захворювань органів дихання ( емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце). 3. Гострі та хронічні інфекції у фазі загострення. 4. Пухлини, захворювання крові. 5. Колагенози. 6. Психічні захворювання. 7. Соматичні захворювання з порушенням функції відповідних органів і систем ( некомпенсований цукровий діабет, тиреотоксикоз тощо). 8. Відстрочені позитивні шкірні проби з алергенами. Відносні протипоказання до проведення АСІТ 1. Вік до 3-х років і понад 60 років. 2. Шкірні захворювання. 3. Хронічні інфекційні захворювання. 4. Мало виражені шкірні проби з алергенами. 5. Неефективність попередньої АСІТ. 6. Вагітність. Обмеження застосування АСІТ: 1. Недостатнє розуміння хворими необхідності АСІТ та його недисциплінованість. 2. Значна тривалість алергічного захворювання, наявність проявів неспецифічної гіперреактивності. 3. Епідермальна алергія та сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних алергенів. 4. Полі сенсибілізація — виражена гіперчутливість до 5 і більше алергенів. 5. Наявність анафілактичних реакцій при попередній АСІТ. 6. Вагітність не є абсолютним проти показом до АСІТ. Якщо АСІТ була розпочата до вагітності, слід знизити підтримуючу дозу алергену. Розпочинати САВ під час вагітності не варто Оксигенотерапія. Киснева терапія показана у випадку артеріальної гіпоксемії (РО2 21 Гіпоксемія та РаСО2 > 40 мм.рт.ст. 24 % на початку, надалі можливо збільшувати Індикатори якості медичної допомоги Індикатор якості Одиниця виміру Час з моменту захворювання до госпіталізації в спеціалізованих медичний заклад ІІІ рівня. Госпіталізація в спеціалізоване, пуль монологічне, відділення та/або відділення інтенсивної терапії відповідно щодо важкості перебігу основного захворювання згідно алгоритму та протоколу сортування хворого. 3. Огляд пацієнта в складі лікарів консиліуму (пульмонолог, анестезіолог, алерголог, в т.ч. інших суміжних спеціалістів) в період до 24 годин, та після, з моменту госпіталізації. Год., хв., Так/ні Так/ні 4. Проведення лабораторних, інструментальних та додаткових Так/ні методів дослідження згідно протоколу. 5. Оцінка якості ведення медичної документації. Так/ні 6. Відповідність призначення проведеної фармакотерапії та респіраторної підтримки згідно протоколу лікування. 7. Оцінка клінічної ефективності проведеної фармакотерапії протягом перших 72 годин. Так/ні Так/ні 8. Оцінка ефективності респіраторної терапії Так/ні 9. Оцінка проведення реабілітаційних заходів Так/ні Кінцева мета — досягнення повного контролю над БА, досягнення клінічної ремісії БА, покращення якості та тривалості життя пацієнта з БА, зменшення частоти загострень БА, зменшення кількості небажаних явищ пов язаних з перебігом та лікуванням БА, зменшення частоти необґрунтованої госпіталізації хворих з БА. Додатки: Додаток 1. Алгоритм лікування загострення БА. Додаток 2. Алгоритм лікування хворих на БА на госпітальному етапі. Додаток 3. Алгоритм виписки зі стаціонару і подальше спостереження. Додаток 4. Інформована згода. Додаток 5. Клінічний маршрут пацієнта з бронхіальною астмою 21

22 Головний спеціаліст з терапії УОЗ ОДА Берник М.М. ( ) З локальним протоколом ознайомлені лікарі: 1. Круть С.О. 2. Галькевич Т.М. 3. Корнієвич І.В. 4. Михальчук О.Л. 5. Жукович Л.А. 6. Турик Л.Л. 22

23 Додаток 1. Алгоритм лікування загострення БА Ведення загострення астми тяжкої форми у дорослих в загальній практиці Багатьом смертям від астми можна запобігти. Затримка може бути фатальною. Фактори, що ведуть до несприятливих результатів включають: — Клінічний персонал. Неможливість оцінити тяжкість об’єктивними вимірами. — Пацієнти та родичі не в змозі оцінити ступінь тяжкості. — Недостатнє застосування кортикостероїдів. Розглядайте кожну надзвичайну ситуацію при астмі як загострення астми тяжкої форми, поки не буде виявлено щось інше. Помірне загострення астми форми Оцініть і запишіть: Загострення астми тяжкої — пікова швидкість видиху (ПОШвид); — симптоми і відповідь на саме лікування; — частоту серцевих скорочень і частоту дихання; — насичення киснем (за пульсоксиметрією). Увага: Пацієнти з тяжким чи небезпечним для життя нападом можуть мати всі порушення, перераховані нижче, але не повинні засмучуватися. Наявність будьяких порушень повинна насторожити лікаря. Загрозлива для життя астма ПОЧАТКОВА ОЦІНКА ПОШ вид > 50-75% чи кращий від належного ПОШ вид 33-50% чи кращий від належного ПОШ вид 50-75% від більше 10). належного/найкращого: — Преднізолон мг або в/в, — дайте преднізолон гідрокортизон 100 мг. мг; — Якщо немає відповіді при — Продовжуйте підвищувати тяжкому загостренні астми: сходинку лікування Госпіталізація. Якщо хороша відповідь на початкове лікування Організуйте термінову ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ Кисень для підтримки SаO %. Бета 2 бронходилататор і іпратропію бромід: — через спейсер (4 вприскування спочатку і далі по 2 вприскування кожні 2 хв в залежності від відповіді, не більше 10); — преднізолон мг або в/в гідрокортизон 100 мг негайно. 23

24 (симптоми зменшилися, дихання і пульс врегульовані і ПОШ вид > 50%) продовжуйте як і раніше або підвищуйте сходинку лікування і продовжуйте преднізолон Госпіталізуйте, якщо є: При необхідності Спостерігайте за пацієнтом — небезпечні для життя госпіталізації: після лікування або ознаки; — ознаки тяжкого загострення астми зберігаються після первинного лікування; — в анамнезі попереднє важке загострення астми. Знизити поріг для госпіталізації, якщо напади вдень або вночі, останні нічні симптоми або госпіталізація, попередні тяжкі напади, пацієнт не в змозі оцінити власний стан або важливість соціальних обставин. — залишайтеся з пацієнтом до прибуття швидкої допомоги; — передайте письмову оцінку та деталі направлення до лікарні; — небулізація бета2- бронходилататорами з застосуванням небулайзера з керованим киснем в машині швидкої допомоги. виписування з лікарні: — огляд лікарем загальної практики впродовж 48 годин; — моніторуйте симптоми і ПОШвид; — перевірте техніку інгаляції; — письмовий план дій при астмі; — розгляньте фактори, які потенційно можна попередити, щоб уникнути госпіталізації. 24

источник

Бронхіальна астма — хронічне алергічнезахворювання, що характеризується нападами задишки або задухи. Недуга зустрічається як у дітей, так і у дорослих. З кожним роком число людей, які страждають від цієї патології, зростає. Багато країн, усвідомивши серйозність проблеми, щорічно виділяють значні суми на лікування і реабілітацію таких пацієнтів. Четвертого травня в усьому світі відзначається день боротьби з бронхіальною астмою.

Бронхіальна астма у дорослих і у дітей — цеодин із проявів так званої атопії. Це означає, що організм хворого неадекватно реагує на звичні іншим людям подразники. Там, де здорова людина навіть не помітить алерген, астматик задихнеться від раптового нападу. Фахівцям досі не вдалося з’ясувати точну причину розвитку патології. Вважається, що атопические захворювання передаються у спадок (точніше, схильність до того чи іншого виду алергії). Відзначено також негативний вплив шкідливих факторів навколишнього середовища на розвиток бронхіальної астми.

Залежно від причини, що викликала хворобу,бронхіальна астма розділяється на алергічну і неалергічний. У першому випадку джерелом проблеми може стати пилок рослин, шерсть домашніх тварин, незнайома їжа або прийом деяких лікарських препаратів. Загострення бронхіальної астми в цьому випадку чітко зав’язано на контакті з алергеном, і, як правило, вдається досить точно з’ясувати причину нападу.

Неалергічна астма зазвичай розвивається на тліінших хронічних бронхолегеневих захворювань. В цьому випадку напади задухи розвиваються під час гострої інфекції, при стресі або будь-яких інших причинах, не пов’язаних з дією алергену. Невідкладна допомога при бронхіальній астмі в обох випадках включає в себе використання препаратів, що знімають спазм бронхів і повертають можливість пацієнту повноцінно дихати.

Незалежно від причини, що викликала розвитокхвороби, виділяють 4 ступеня тяжкості бронхіальної астми. Знання цієї класифікації дозволяє правильно підібрати лікування і вчасно попередити розвиток нападів.

1 ступінь — інтермітуюча. На першій стадії напади захворювання розвиваються не частіше 1 разу на тиждень вдень і 2 раз на місяць вночі. Загострення короткі, функції бронхолегеневої системи порушені незначно.

2 ступінь — легка персистуюча. Напади виникають частіше ніж один раз на тиждень. Загострення захворювання більш тривалі, з порушенням загального стану, фізичної активності та сну.

3 ступінь — персистуюча середньої тяжкості. Загострення астми трапляються щодня, приводячи доістотного погіршення якості життя. Нічні напади повторюються щотижня. Кожна ситуація вимагає обов’язкового використання препаратів, що розширюють бронхи.

4 ступінь — важка персистуюча. Часті напади — кілька разів на день, некупируются звичайними негормональними препаратами. Фізична активність істотно знижена, порушений нічний сон.

При контакті з алергеном або іншим дратівливимфактором насамперед з’являється задишка. Хворому стає важко дихати, неможливо вдихнути потрібну кількість повітря. Приєднується задуха, тяжкість у грудях, викликана бронхоспазмом. Через деякий час з’являються гучні хрипи, чутні на відстані. Виникає кашель, спочатку сухий, потім вологий, з в’язкою мокротою. Приєднання останнього симптому говорить про дозвіл нападу і виході пацієнта з цього стану.

Сильне занепокоєння, страх і думки про смертьпереслідують хворого. Якщо невідкладна допомога при бронхіальній астмі не буде надана вчасно, розвиваються ускладнення, небезпечні для здоров’я і життя людини. Ось чому кожному хворому так важливо завжди мати при собі препарати, купирующие напад. Своєчасне вплив на бронхи дозволяє уникнути погіршення стану і обійтися без серйозних втручань.

Цей стан є одним з найбільш частихускладнень бронхіальної астми. Стійкі спазми бронхів, некупируются препаратами, викликають напади задухи. Кашель стає непродуктивним, мокрота не відділяється. Хворий займає вимушене положення — сидячи або стоячи з нахилом тіла вперед. Така поза дозволяє дещо полегшити дихання і дочекатися приїзду бригади швидкої допомоги. При відсутності лікування хворий втрачає свідомість. У важких випадках астматичний статус може закінчитися зупинкою дихання і летальним результатом.

У тому випадку, коли лікування не було проведено вчасно або ж виявилося неефективним, можливий розвиток таких станів:

  • гостра серцева недостатність;
  • гостра дихальна недостатність;
  • пневмоторакс
Читайте также:  Есть ли кровохарканье при бронхиальной астме

Насамперед потрібно видалити алерген, що викликавнапад. Якщо джерело проблеми невідомий, слід прибрати від хворого все те, що може послужити причиною розвитку нападу. Навколо астматика не повинно бути багато людей. Якщо дозволяє стан, хворого слід перемістити в тихе спокійне приміщення, де він зможе перечекати напад або дочекатися приїзду швидкої допомоги.

До прибуття спеціалістів слід скористатисяпрепаратами, що викликають розширення бронхів. Як правило, кожен астматик носить з собою інгалятори, що дозволяють швидко і ефективно зняти напад задухи. Якщо під рукою не виявилося потрібних ліків, слід посадити хворого в максимально зручну для нього позу (з ухилом тулуба вперед і з опорою на руки)

Якщо причиною нападу стала їжа, що міститьалергени, на допомогу прийде активоване вугілля або інші сорбенти. Не завадять антигістамінні, а також різні заспокійливі препарати. Кілька полегшити стан допоможе тепла ванна для ніг.

Препарати при бронхіальній астмі відрізняютьсявеликою різноманітністю. На етапі надання долікарської допомоги найчастіше використовуються інгалятори на основі сальбутамолу. Цей найпростіший блокатор b-адренових рецепторів допомагає зняти спазм і розширити бронхи, сприяючи виведенню в’язкого мокротиння з організму. Саме цей засіб має бути під рукою у кожного астматика, який знає про можливий розвиток нападу. При перших ознаках задухи робиться 1-2 вдиху. При необхідності через 5 хвилин інгаляцію можна повторити.

Відмінний ефект дають глюкокортикостероїдніпрепарати. Вони випускаються у вигляді інгаляцій і призначаються пацієнтам, чий напад не купірується b-адреноблокаторами. Препарати при бронхіальній астмі широко представлені на фармакологічному ринку, і кожен астматик може вибрати відповідне для себе засіб після консультації фахівця. Відзначено, що у пацієнтів, які використовують інгаляційні глюкокортикоїди протягом двох років від початку захворювання, до значного покращення якості життя і знижується частота нападів ядухи.

Невідкладна допомога при бронхіальній астмі такожвключає в себе застосування «Еуфіліну» — препарату, що розширює бронхи. Як правило, він використовується бригадою швидкої допомоги для купірування нападу в тому випадку, коли у пацієнта не виявилося з собою інгаляційних препаратів. «Еуфілін» вводиться внутрішньовенно, зазвичай поєднується з «Преднізолоном» або іншими гормональними засобами. У комплексі ці препарати знімають набряк, звужують бронхи і полегшують вихід мокротиння. У більшості випадків стан пацієнта значно поліпшується після використання «Еуфіліну».

При появі астматичного статусу дозипрепаратів підвищуються, плюс додаються ін’єкції «Гепарину». У разі розвитку коми лікування проводиться в умовах реанімації. Для профілактики гіпоксії використовується увлаженной кисень через маску у вигляді інгаляцій.

Ускладнення бронхіальної астми, як правило,вимагають госпіталізації в терапевтичне відділення. При розвитку серцево-легеневої недостатності може знадобитися перенесення пацієнта на ношах з підключенням апарату штучної вентиляції легенів. Госпіталізація також необхідна при розвитку приступу, що не знімається інгаляціями «сальбутамолу» або глюкокортикостероїдів, а також в разі астматичного статусу.

На жаль, у багатьох випадках захворюванняпрогресує, призводячи до появи різних ускладнень. Хронічна бронхіальна астма — не рідкість серед дорослого населення. Розвиваючись в ранньому дитячому віці, вона супроводжується частими нападами, істотно погіршують якість життя хворого. Згодом утворюється емфізема легенів, що характеризується розширенням дистальних ділянок бронхів. Легенева тканина розтягується, виявляється не здатна забезпечити організм достатньою кількістю кисню. Від гіпоксії страждають всі органи, перш за все серце і головний мозок. Прогресуюча дихальна недостатність вимагає застосування все більш серйозних груп препаратів.

На жаль, навіть при дотриманні всіх заходівпрофілактики неможливо гарантувати повну відсутність нападів. Хворим, які страждають на бронхіальну астму, слід завжди тримати при собі препарати сальбутамолу. Своєчасне надання допомоги допоможе не тільки позбутися від неприємних симптомів, але і запобігти розвитку різних ускладнень.

источник

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, -блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ1) 12 % (або  200 мл) за результатами фармакологічної проби з 2-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ1, ПОШвид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид  80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШвид 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні ( 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна ( 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг ( 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні 2-агоністи пролонгованої дії, оральні 2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказона пропіонат + сальметерол, або будесонід + формотерола фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1 — 3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед 2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — 2-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні 2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні 2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами.

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних 2-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного 2-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що 2-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними 2-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *