Бронхіальна астма протокол лікування у дорослих

Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.

Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.

Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.

Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:

• показания для проведения диагностики и лечения;
• форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
• как контролируется течение астмы;
• препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
• альтернативные способы лечения;
• данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
• при необходимости указываются основания для госпитализации больного.

Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.

Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:

• затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
• одышка;
• наличие хрипов в бронхах;
• ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
• синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.

Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.

При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:

• частые обострения;
• внезапное ухудшение самочувствия;
• астматический статус;
• необходимость интенсивной терапии;
• подключение к аппарату ИВЛ.

Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.

Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:

• цитологическое исследование мокроты;
• посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
• оценка внешнего дыхания;
• рентгенография грудной клетки.

Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.

При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:

• фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
• тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
• возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.

Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:

• заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
• отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
• диагностирована легкая степень тяжести астмы.

Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:

• тяжелая форма недуга в стадии обострения;
• средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
• первичное обнаружение болезни;
• приступ удушья.

В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:

• предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
• подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
• нормализация функции самоочищения бронхов и легких.

При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.

Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.

Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.

Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.

Принципы ступенчатой терапии:

1. Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
2. Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
3. Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
4. Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.

На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.

После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.

Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:

• причина развития болезни;
• клинические проявления;
• форма и фаза.

• при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
• если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.

Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.

1. Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
2. Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.

В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.

Все немедикаментозные методы делятся на три направления:

• народные способы лечения;
• физиотерапия;
• нетрадиционная медицина.

В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.

В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.

В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.

Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.

В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.

Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.

Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.

У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.

Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.

Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.

Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.

источник

Шифри МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
1. Термінологія
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
2. Класифікація
2.1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ₁ або ПОШВ З0%.
2.4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. Діагностичні критерії
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
• типові повторні напади ядухи переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
• клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) і напади спазматичного сухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
• експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компонента;
• симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;
• коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
• дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
• висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
• періодичність виникнення астматичних симптомів, здебільшого сезонний характер загострень астми;
• розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
• відчуття стиснення у грудній клітці;
• поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на фоні респіраторних інфекцій, після фізичного або психоемоційного навантаження тощо, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
• супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
• обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
• під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке положення, сплощення і мала рухомість діафрагми;
• у період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, здебільшого старше 5 років, які спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
• обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ > 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) > 80%, ПОШВ > 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ > 80% від належних величин);
• зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції β₂-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС);
• добові коливання величин ПОШВ > 20%;
• наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб із бронхоконстрикторами (гістаміном, метахоліном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином натрію хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
• підвищений рівень еозинофілів у загальному аналізі крові;
• підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизі;
• підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише опосередковано вказує на наявність атопічного статусу);
• позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики БА малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, які використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
• підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (визначаються у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
3.3. Діагностичні критерії тяжкості нападу БА у дітей наведено в таблиці 1.

4. Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапію гострого періоду незалежно від ступеня тяжкості починають із повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обов’язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, відчуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.
Алгоритм терапевтичних заходів наведено у схемі 1.
Вибір доставного пристрою для інгаляцій у дітей (табл. 2) базується на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.
Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:
– дитина з групи високого ризику смерті від БА;
– загострення є тяжким (після застосування інгаляційних β₂-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення);
– відсутня швидка і стабільна протягом не менше 3 годин реакція на бронхолітик;
– немає покращання в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС;
– спостерігається подальше погіршання стану хворої дитини.
4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі (схема 2).
Перевага віддається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β₂-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.
Початкова оцінка (табл. 1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).
Початкова терапія
• Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.
• Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).
• При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.
• При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку тяжкості: ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.
• Інші види терапії:
– препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;
– при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
– муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);
– антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);
– інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.
4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:
• мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;
• мінімальні (не часті) загострення;
• мінімальне застосування β₂-aгoнicтiв швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;
• нормальні або близькі до них показники ПОШВ;
• добові коливання ПОШВ 80% від належної величини щодня;
• відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;
• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.
Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:
– елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;
– оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);
– проведення специфічної алерговакцинації (CAB), специфічної імунотерапії (СІТ).
4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл. 3, 4).
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для купірування середньотяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (IV ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.
Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньотяжкої персистуючої астми (III ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β₂-агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії.
Пероральні β₂-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз» (табл. 5). «Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньотяжкою і тяжкою астмою (III і IV ступеня) є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (II ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.
4.5. Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання для проведення CAB у дітей, хворих на атопічну астму:
– БА переважно легкого і середньотяжкого ступенів;
– прогнозований кращий ефект лікування;
– неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;
– підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);
– чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алергенспецифічних ІgЕ сироватки крові);
– обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);
– вік – 5 років і старше.
Протипоказання для проведення CAB у дітей, хворих на БА:
– період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);
– значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);
– анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;
– гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);
– хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;
– тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
– системні хвороби крові та пухлини;
– психічні захворювання в стадії загострення.
Критерії ефективності CAB:
– полегшення перебігу БА;
– покращання показників функції зовнішнього дихання;
– зниження бронхіальної гіперреактивності;
– зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;
– поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.
4.6. Немедикаментозне лікування:
ЛФК, масаж – після купірування загострення БА.
4.7. Додаткове лікування:
– застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і ІІІ поколінь;
– мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;
– антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;
– прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагеальної зони.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 234 | Нарушение авторских прав

источник

• Клінічний протокол надання медичннї допомоги хворим на бронхіальну астму.
  • Додаток до наказу МОЗ №128 від 19-03-2007
  • Тема, опис документа: Клінічний протокол
  • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
  • Напрямок медицини: Пульмонологія
  • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма

дипрофол цена

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 19 березня 2007 р. N 128

Протокол
надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШ_вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ₁) 12 % (або ³ 200 мл) за результатами фармакологічної проби з b₂-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ₁, ПОШ_вид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні (£ 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна (£ 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг (³ 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні b₂-агоністи пролонгованої дії, оральні b₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

b₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказона пропіонат + сальметерол, або будесонід + формотерола фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1 — 3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед b₂-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — b₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні b₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні b₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами.

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних b₂-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного b₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що b₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними b₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Характерна Не характерна Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Характерна Частичная или необратимая

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

источник

1 Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 6 от «05» мая 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ВЗРОСЛЫХ 1. Название протокола: Бронхиальная астма у взрослых 2. Код протокола: 3. Код (коды) по МКБ-10: J45 — Астма J Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1- Неаллергическая астма J Смешанная астма J Астма неуточненная J46 — Астматический статус 4. Дата разработки протокола: 2013 год. 5. Сокращения, используемые в протоколе: IgE иммуноглобулин Е SpO2 сатурация кислорода БА бронхиальная астма ГКС глюкокортикостероиды ИГКС ингаляционный глюкокортикостероид НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду ПСВ пиковая скорость выдоха ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ЧДД частота дыхательных движений ЧСС частота сердечных сокращений 6. Категория пациентов: взрослые, больные бронхиальной астмой на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

2 7. Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с астмой; врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, аллергологи, врачи терапевтических, пульмонологических и аллергологических стационаров. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1]. 9. Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. В настоящее время наиболее значимой является классификация по уровню контроля, так как целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Понятие «ремиссия» БА не используется, выделяют стадию обострения. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести, уровень контроля и, при наличии симптомов, стадию обострения По этиологии: возможности классификации БА по этиологии ограничены, так как для некоторых пациентов не удается выявить внешние факторы риска. В связи с чем целесообразно использовать единый шифр кода J По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [2]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов). Уровни контроля БА А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтроли руемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) 2 эпизодов в неделю Наличие трех и

3 Ограничения активности Отсутствуют Имеются более Ночные симптомы/ Отсутствуют Имеются пробуждения Потребность в Отсутствуют (или 2 эпизодов в препаратах неотложной 2 эпизодов в неделю помощи неделю) Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%. Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. 9.4 Обострение период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

4 10. Показания для госпитализации. Показания для экстренной госпитализации: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в период обострения на амбулаторном этапе (см. пункт ) Госпитализация в ОАРИТ: Жизнеугрожающее состояние (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ. Показания для плановой госпитализации: необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях; тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе. 11. Перечень диагностических мероприятий: На амбулаторном этапе: Основные: общий анализ крови; измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с проведением пробы с бронхолитиком или/и исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиком. Дополнительные: уровень общего иммуноглобулина Е; общий анализ мокроты; цитологическое исследование мокроты; пульсоксиметрия; флюорография/рентгенография органов грудной клетки; специфическая аллергодиагностика in vivo и\или in vitro; эозинофильный катионный протеин; определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов; компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям; ЭКГ; ЭХО-кардиография по показаниям; фибробронхоскопия по показаниям; консультация аллерголога; консультация пульмонолога; консультация отоларинголога. В стационаре дополнительно к вышеуказанным: определение газового состава артериальной крови при SрO2 5 12. Диагностические критерии: Жалобы и анамнез Эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и/или заложенность в грудной клетке, особенно после контакта с аллергеном или неспецифическими ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). Следует обратить внимание на наличие затяжных «простудных заболеваний» с сохранением кашля более 3 недель. Наличие отягощенного семейного аллергоанамнеза. Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др Физикальное обследование: Информативно приступообразное появление клинических симптомов: свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия. Отсутствие симптомов не исключает диагноз Лабораторные исследования: Наличие в общем анализе мокроты эозинофилов. Повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови. Отрицательные результаты данных исследований не исключает диагноза бронхиальной астмы Инструментальные исследования: Спирометрия является предпочтительным первоначальным тестированием для оценки наличия и степени тяжести обструкции дыхательных путей (измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ). Общепринятым критерием диагностики БА является прирост ОФВ1 12% или 200 мл после ингаляции мкг сальбутамола. При ОФВ1 более 80% прирост может отсутствовать. В этих случаях рекомендован мониторинг ПСВ. Пикфлоуметрия определение ПСВ. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину 20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% указывают на наличие БА [1,3]. Оценка аллергического статуса выявляет причинно-значимые и факторы риска БА. Основной диагностический метод — кожные пробы с аллергенами. Может использоваться определение специфических IgE в сыворотке крови. Положительные результаты тестов обязательно сопоставляются с симптомами БА и должны подтверждаться данными анамнеза. Провокационные ингаляционные пробы с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим агентом применяются для диагностики профессиональной БА, у спортсменов и в сложных диагностических случаях. Проводится при исходном значении ОФВ1 80%. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются Показания для консультации специалистов:

6 Пульмонолог при необходимости дифференциальной диагностики. Аллерголог для оценки аллергологического статуса. ЛОР для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей. Остальные специалисты по показаниям Дифференциальный диагноз Признаки БА ХОБЛ Возраст в котором начинается заболевание Обычно молодой Обычно пожилой или Средний Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Постоянный, без резких Колебаний Мокрота Редко Характерна Вариабельность Характерна Не характерна ПСВ в течение суток Обратимость бронхиаль Характерна Частичная или необратимая ной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Эозинофилия крови и Характерна Не характерна Мокроты Бронхиальная Выражена Мало выражена или гиперреактивность Хроническое легочное Сердце Прогрессирование Заболевания Увеличение СОЭ и Лейкоцитоз Аускультативные изменения в легких Мокрота Не характерно, либо в редких случаях и формируется реже и позже, чем при ХОБЛ Эпизодическое Не характерно Сухие свистящие хрипы в период появления симптомов Слизистая,эозинофилы, кристаллы Шарко- Лейдена Отсутствуют Формируется часто Постоянное Характерно при обострении Часто сухие и влажные Хрипы Слизисто-гнойная, нейтрофилы, лимфоциты 13. Цели лечения: целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. 14. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение Неотъемлемая часть обучение пациентов и членов их семей. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией и научить, как поддерживать

7 состояние контроля, правильно использовать ингаляционные устройства, знать различие между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние. Гипоаллергенная диета. Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (как активного, так и пассивного). Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК Медикаментозное лечение Подбор базисной терапии Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего контроля БА и тяжести астмы до назначения терапии. На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия). Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß 2 — адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Альтернативными препаратами могут быть короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид), пероральные ß 2 -агонисты. В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2. Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (беклометазон мкг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут) а также ингаляции короткодействующего ß 2 -адреномиметика при необходимости. Альтернативными являются антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) при побочных эффектах ИГКС (охриплость голоса) при сочетании БА с аллергическим ринитом. Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС с ингаляционными ß 2 -агонистами длительного действия в виде фиксированных препаратов (флутиказон/салметерола ксинафоат, Флутиказона пропионат или будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон мкг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного высвобождения. Аддитивный эффект ИГКС и пролонгированного ß 2 -агониста обычно позволяет достичь контроля БА без наращивания доз ИГКС до средних и высоких. Увеличение дозы ИГКС требуется если контроль БА не был достигнут через 3-4 месяца данной терапии. Монотерапия ингаляционными ß 2 -агонистами длительного действия (салметерола ксинафоат, индакатерол) не допустима, они используются только в комбинации с ИГКС.

8 Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи плюс два или более контролирующих. Выбор на этой ступени зависит от предшествующих назначений на ступени 2 или 3. Предпочтительна комбинация средних или высоких доз ИГКС (беклометазон мкг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут) с ингаляционными ß 2 -агонистами длительного действия (флутиказон/салметерола ксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированные ß 2 -агонисты) антилейкотриеновых препаратов увеличивает эффективность лечения. Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает эффективность лечения, но сопровождается значимыми побочными реакциями. Пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов. При тяжелой аллергической астме, неконтролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение антител к иммуноглобулину Е (anti-ige — омализумаб). Данная группа препаратов должна назначаться только специалистом (пульмонолог, аллерголог). Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской Лечение обострений БА. Начинает проводиться сразу при обращении пациента на любом этапе Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести. Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС , ПСВ 60-80%, SpO %) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3 х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон мг per os, в/в мг. При улучшении

9 состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация. Обострение БА тяжелой степени тяжести: (одышка в покое, разговор отдельными словами, ЧДД>30, возбужден, ЧСС>120, ПСВ 90%. В стационаре состояние постоянно мониторируется (ПСВ, SpO2, газы артериальной крови и при необходимости другие исследования) каждые 1-2 часа с последующей корректировкой назначений. При ПСВ 60-80% от должного продолжается кислородотерапия, ингаляции β2-агониста и антихолинергического препарата (каждые 60 мин), пероральные ГКС. При достижении стабильного улучшения в течение 3-4 часов возможна выписка на амбулаторное лечение с увеличением дозы ИГКС в 2-4 раза и добавлением других базисных препаратов (по ступенчатой терапии). При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст). Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА Другие виды лечения. БА часто сочетается с аллергическим ринитом, что требует назначения соответствующей терапии: ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон). Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов. Особые ситуации: Беременность. Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии игкс, однако

10 если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß 2 -агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß 2 -агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений. Аспирин-индуцированная астма. Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с игкс хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача Хирургическое вмешательство: не используется как вариант лечения астмы Профилактические мероприятия Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов. Нормализация массы тела. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА ежегодная вакцинация от гриппа. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии) Дальнейшее ведение астмы

11 После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны. Общие рекомендации: — при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес; — если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß 2 -агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß 2 -агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß 2 -агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат. — в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии. — при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß 2 — агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß 2 -агонистов или других препаратов. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения достижение полного или частичного контроля над БА: отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» нормальные показатели функции легких III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Нурпеисов Т.Т. д.м.н., доцент, главный внештатный аллерголог МЗ РК;

источник