Бронх астма формулировка диагноза

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета₂-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

1 ступень
• Быстродействующие бета₂-агонисты.
• ± Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).

2 ступень
• Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета₂-агонисты.

3 ступень
• Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета₂-агонисты (будесонид/формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат/салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• Средние/высокие дозы ИКС (беклометазон 100–200–500 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

4 ступень
• Средние/высокие дозы ИКС/пролонгированные бета₂-агонисты (будесонид/формотерол 320/9 мкг, флутиказон/салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

5 ступень
• + Тиотропиум, анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб).
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO₂ >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO₂ 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO₂ 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

Бронхиальная астма, преимущественно экзоген­ная (аспириновая), циклическая, период развернутых проявлений, средней тяжести, фаза обострения. ДН 2 ст., обструктивный тип. Хроническое легочное сердце (компенсированное).

Психологический и социальный статус. Уточня­ется тип отношения пациента к своему заболеванию (гармоничный, анозогнозический, эргопатический и др.). Социальный диагноз в диагностическую фор­мулу не выносится; он необходим для выработки ре­абилитационной программы, адекватной материаль­ному статусу пациента.

Ведущий — бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический
синдромвстречается при анафилактических реакци­
ях (как составная часть сывороточной и лекарствен­
ной болезни) вскоре после приема внутрь или парен­
терального введения лекарственного препарата, вак­
цины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочета­
ется с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофили-
ей. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после
прекращения контакта с причинным препаратом,
адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах(легочная фаза) возможно
возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза
гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает са­
мостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром—
одно из проявлений узелкового периартериита, чаще
у женщин; системной красной волчанки; болезни Ве-
генера. От бронхиальной астмы перечисленные бо­
лезни отличаются полисиндромностью, тяжестью по­
лиорганной патологии.

• Эндокринно-обменный бронхоспазмописан
при карциноидных опухолях. Карциноидные опухо­
ли можно заподозрить, если у больного возникают
серотониновые кризы. Картина приступа обусловле­
на гиперсеротонинемией, приводящей к спазмам
гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечни­
ка. Приступы могут быть как спонтанными, так и
провоцироваться психическими факторами, приемом
большого количества жирной пищи, ряда лекарствен­
ных средств (резерпина и его аналогов, гистамина).
В момент приступа у пациента возникает чувство
жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле по­
являются ярко-красные полосы, которые затем при­
обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тя­
желый бронхоспазм, диарея с выделением жидкого,
водянистого стула, подъем артериального давления.
Если карциноид локализуется в бронхе, характерен
длительный, сухой, надсадный кашель, не поддаю­
щийся терапии. Диагноз карциноида ставится на ос­
новании клинических данных с учетом лаборатор­
ных показателей во время приступа — гиперэозино-
филии и тромбоцитоза в периферической крови, по-

вышения концентрации в крови серотонина (в нор­ме — 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита — 5-оксииндолуксусной кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыха­
тельных путей.Это гиперреактивность дыхатель­
ных путей, возникающая в течение первых суток
после ингаляции раздражающих веществ в высоких
дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора,
фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кис­
лоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, кра­
сок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий — бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов.Частичная обтурация
бронха творожистыми массами приводит к тому, что
во время выдоха у этих больных в проекции пора­
женного бронха (а не над всей поверхностью лег­
ких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип на­
рушений, на томограммах — локальное сужение
бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхос­
копии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии
бронхолитическими средствами и глюкокортикос-
тероидами у этих больных не наступает. Длитель­
ная терапия туберкулостатическими препаратами
приводит к значительному улучшению состояния
больных, а в последующем — к полному излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического
или сифилитического генеза, грудинный зоб, уве­
личенные трахеобронхиальные лимфатические
узлы при саркоидозе, лимфосаркоме.Для таких
больных характерна не экспираторная, а инспиратор-
ная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники бо­
лезни с учетом результатов полипозиционного
рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия.Вслед­
ствие врожденной слабости мышечной стенки, не­
полноценной структуры хрящевых колец трахеи и
крупных бронхов либо аналогичного приобретенно­
го состояния мембранозная часть трахеи и крупных
бронхов расслаблена. При форсированном дыхании,
кашле, физической нагрузке повышается внутригруд-
ное и одновременно снижается внутритрахеальное
давление. Слабая перепончатая часть трахеи или
крупных бронхов западает в просвет, сближаются пе­
репончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого
поражения просвет трахеи и крупных бронхов пол­
ностью закрывается, при более легком течении зак­
рытие не полное.

В клинике болезни выделены три ведущих симп­тома: «лающий», «блеющий» кашель, одышка с зат­рудненным выдохом (экспираторная), приступы уду­шья. Кашель чаще сухой, однако при сопутствующих легочных заболеваниях может сопровождаться вы­делением мокроты. Приступы удушья («перехваты дыхания») возникают чаще при физической нагруз—ке. Глубокое и частое дыхание при нагрузке создает условия для возникновения экспираторного стено­за. Нередки и ночные приступы вследствие умень-

шения вагусных влияний. Приступы могут возникать во время еды, они обусловлены давлением пищево­го комка на перепончатую часть трахеи. Тяжесть при­ступов различна: от легких до крайне тяжелых, со­провождающихся потерей сознания вследствие дли­тельного апноэ. Рентгенологически можно обнару­жить повышенную подвижность перепончатой час­ти трахеи при исследовании пациента в правой бо­ковой проекции с неконтрастированным и контрас-тированным пищеводом. При исследовании функций внешнего дыхания — нарушение легочной вентиля­ции по обструктивному типу и «симптом ловушки» — дополнительная зазубрина, «ступенька» на спирог-рамме. Решающее значение для постановки правиль­ного диагноза имеет трахеобронхоскопия в услови­ях спонтанного дыхания, т. е. исследование надо про­водить под местной анестезией либо под наркозом без миорелаксантов. Лечение болезни в тяжелых слу­чаях — оперативное.

• Муковисцидоз — врожденная энзимопатия.
При тяжелом течении болезни пациенты погибают в
раннем детском возрасте от мекониального илеуса
или бронхиальной обструкции. При более легком те­
чении заболевания бронхообструктивный синдром с
отделением густой, вязкой мокроты проявляется в
подростковом, молодом и зрелом возрасте. Характер­
но сочетание бронхолегочной и гастроэнтерологи­
ческой патологии (тяжелый хронический панкреатит
с плохой переносимостью жирной пищи, поносами,
стеатореей). Вследствие электролитных нарушений
пациенты пристрастны к соленой и острой пище. Ла­
бораторные показатели: высокая концентрация хло­
ридов, натрия, калия в слюне, потовой и слезной
жидкости, ногтевых пластинках.

Простой скрининг — взятие отпечатков пальцев на лакмусовой бумаге, пропитанной азотнокислым серебром. Вследствие повышенного содержания хло­ридов в поте реакция у больных муковисцидозом положительная.

• Бронхиальная астма и хронический об­
структивный бронхит.

Основные дифференциально-диагностические критерии:

— этиологические факторы бронхиальной аст­
мы — аллергия, псевдоаллергия, непереносимость ас­
пирина;

— этиологические факторы хронического брон­
хита — репелленты окружающей среды и жилища;

— кашель при бронхиальной астме приступооб­
разный, при хроническом бронхите — постоянный;

— одышка при бронхиальной астме приступооб­
разная, экспираторная, при хроническом бронхите —
постоянная, усиливается при физической нагрузке;

— суточная динамика ОФВ1 при бронхиальной
астме = 15-30%, при хроническом бронхите 20% выносится суждение о гиперреактивности бронхов, что являет­ся одним из критериев назначения активной терапии.

• Пациент должен быть информирован о сис­
теме «цветовых зон» для больных бронхиальной
астмой.

Зеленая зона— заболевание хорошо контролиру­ется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/долж­ного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов аст­мы упациента, как правило, нет. Показана поддер­живающая терапия.

Желтая зона(зона тревоги) — симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные присту­пы кашля или удушья. Значения PEF — 60-80%, днев­ное отклонение — 20-30%. Терапию следует усилить.

Красная зона(резкое ухудшение!) — симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного харак­тера, межприступный период сохраняется. PEF ме­нее 60%. Немедленно обратиться к врачу!

• Как пользоваться ингалятором без спей-
сера.Последовательность приемов: встряхнуть ин­
галятор; снять защитный колпачок; повернуть ин­
галятор вверх дном; сделать полный глубокий вы­
дох; плотно обхватить мундштук ингалятора губа­
ми; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора
и глубоко вдохнуть лекарство; задержать дыхание
на 5-10 секунд; сделать спокойный выдох.

• Что такое спейсер и как им пользоваться.
Спенсер — это пластиковая камера с мундштуком для
рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекоменду­
ется при применении ингаляционных глюкокортико-
стероидов и пациентам, которым сложно делать вдох
одновременно с нажатием на клапан ингалятора.
Пользование спейсером: удалить защитный колпачок,
встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; об­
хватить губами ротовой конец спейсера; нажать на
ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глу­
боко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на
5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не
нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;
через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.

В спейсерах уменьшается скорость прохождения частиц ингалируемого вещества в момент его выб­роса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозо­ля уменьшается, меньшее количество препарата осе­дает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ин­галяции глюкокортикостероидов с помощью спейсе­ра снижается частота кандидоза слизистой полости рта и глотки.

• Что такое небулайзер и как им пользовать­
ся.Небулайзером называется устройство для преоб­
разования жидкости в аэрозоль. Преимущества ин­
галяций через небулайзер: не надо координировать
вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы ле­
карственных препаратов, что невозможно при ис­
пользовании дозированного ингалятора; в составе
ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие
пропелленты; одновременно с ингаляцией лекар­
ственных веществ можно проводить дозированную
подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны,
просты в использовании, доступны для лечения де­
тей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.

Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изото­нический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ин­галяций (маска предпочтительна у тяжелобольных и детей). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединя­ется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просуши­ваются.

• Как самому снять приступ удушья.Сделать
ингаляцию бронходилататора, который помогает дан­
ному пациенту. Выпить горячей воды (можно доба­
вить отвары трав, мукалтин и др.). Провести само­
массаж или попросить одного из членов семьи сде­
лать вибрационный массаж грудной клетки. Если

обычные мероприятия не помогают, необходимо при­бегнуть к медицинской помощи.

• Когда следует обязательно посетить врача.
При учащении, утяжелении приступов; при повыше­
нии потребности в бронходилататорах, снижении эф­
фективности проводимого лечения.

• Пациент, страдающий бронхиальной астмой,
должен постоянно иметь с собой и повседневно
пользоваться«Карточкой больного бронхиальной
астмой» (А.Н. Ребров, В.Ю. Максимов, Н.А. Каро-
ли, 1997). Ее заполняет лечащий врач.

источник

Пациенты, которые страдают воспалением органов дыхания, живут с диагнозом бронхиальная астма. Формулировка диагноза бронхиальная астма описывает болезнь как вялотекущий процесс, который объясняется воздействием внешних и внутренних факторов. К факторам внешних проявлений относятся воздействия триггеров окружающей среды, таким как пыль, ветер, шерсть животных и многое другое. Из внутренних причин выделяют эндокринные нарушения, чрезмерную реактивность бронхов и нарушения восприимчивости органов дыхания.

Учитывая состояние пациента и тяжесть патологического процесса, формулировка БА может иметь следующие формы:

• легкая стадия либо интермитирующая;
• средняя степень или персистенция легкой стадии;
• тяжелая форма;
• крайне тяжелая стадия.

На начальном этапе приступы удушья появляются спонтанно и неожиданно и быстро и спонтанно устраняются. Однако, со временем приступы приобретают постоянный характер и более сложно поддаются терапии.

Как и для любой другой патологии, современный диагноз бронхиальной астмы определяет эффективность терапии. Именно поэтому огромную важность имеют первые симптомы заболевания, которые уметь вовремя замечать.

1. Сложности с дыханием, которые возникают на выдохе и сопровождаются обструкцией бронхов.
2. Сухой кашель приступообразного характера с выработкой вязкого слизистого содержимого.
3. Ухудшение самочувствия при взаимодействии с аллергическим веществом.
4. Определение аллергической генетической предрасположенности.

На втором этапе бронхиальной астмы дыхание больных усугубляется, выдох всегда затяжной и осложненный. При выдохе также слышатся хрипы.

На третьем диагностическом этапе определяют уровень гиперрактивности органов дыхания, обратимость обструкции бронхов. Огромное значение имеют исследования, определяющие количество эозинофилов в крови и в мокроте, кожные аллергические и ингаляционные тесты.

Астма интермиттирующего характера проявляется:

• не чаще одного раза в семь дней;
• незначительными обострениями;
• ночные приступы возникают пару раз в 30 дней.

Астма в персистирующей легкой стадии проявляет себя:

• симптомами, возникающими один раз в семь дней;
• симптоматика ухудшает качество жизни больного: появляется бессонница, страдает физическая активность;
• ночные приступы дают о себе знать до двух раз в месяц.

Патология средней тяжести характеризуется:

• систематическими ежедневными симптомами;
• ограничением физической активности и нарушением сна;
• возникновением ночных проявлений не чаще одного раза в семь дней;
• постоянным приемом ингаляций.

Астма тяжелой стадии проявляет себя:

• регулярными стабильными клиническими проявлениями;
• постоянными рецидивами;
• учащением ночных приступов;
• сильным ухудшением качества жизни.

Доказана тесная связь появления астматических приступов с употреблением ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных средств.

Анализ критериев приступов аспириновой БА. Симптомы появляются в течении 60 минут после приема препарата и сопровождаются интенсивной выработкой мокроты из носоглотки. В момент наступления приступов у больных наблюдается тошнота, может быть рвота, болезненность в эпигастральной части, уменьшение кровяного давления. Со временем астма начинает обретать характерное течение: пропадает сезонность, симптоматика приобретает постоянный характер, приступы сопровождаются чувством заложенности грудной клетки, лечение становится менее результативным и со временем астма начинает приобретать прогрессирующее течение.

Болезнь проявляется осложненным тяжелым дыханием, свистящими хрипами в области грудной клетки, приступами сухого кашля. Данная форма болезни названа по одному симптому, других проявлений, подтверждающих заболевание, как правило, нет.

Обычно приступы кашля возникают ночью или ближе к утру, после сна. Данный симптом имеет навязчивый продолжительный характер. Стадии рецидива сочетаются с периодами ремиссии.

В случае подозрения астмы доктор назначает обследование, включающее лабораторную диагностику, флюрографию, рентген, ЭКГ. Если в результате приема противоастматических препаратов приступ прекращается, значит, диагноз был установлен верно.

Лечение кашлевой формы требует от специалиста хороших знаний и постоянного приема медикаментов от больного. Просто купить самому ингалятор, как минимум, неразумно, ведь каждый случай болезни носит индивидуальный характер и назначение средства, его дозировка и совместимость с другими медикаментами, зависит от массы тела, возраста, тяжести симптоматики и прочих факторов.

Данная форма астмы крайне редко встречается в самостоятельной форме, а преимущественно обусловлена другими патологическими вариантами. Как правило, недуг диагностируется чаще всего у детей, нежели у взрослых. Главными признаками диагностики служат:

• наличие в анамнезе четкой связи симптомов удушья с нагрузкой. Приступы отличаются появлением не в процессе физического воздействия, а через некоторое время после него;
• также наблюдается связь приступов с бегом, футболом и другими активными играми;
• проба с физической нагрузкой дает положительный результат.

В момент выполнения пробы нужно обязательно соблюдать правила:

• сила нагрузки должна такой, чтобы вызвать частоту сердечного ритма;
• длительность нагрузки не должна превышать десяти минут;
• нагрузка осуществляется с помощью велоэргометрии.

Самым предпочтительны для выявления астмы физического насилия, является определение критериев кривой «поток-объем».

В процессе формулирования диагноза необходимо учесть следующие критерии:

1. Форму патологии согласно мкб.
2. Указание аллергена сенсибилизации в случае аллергической астмы.
3. Отразить стадию тяжести и фазу: период затишья или обострения.
4. Указать имеющиеся хронические патологии и осложнения.

Диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (сенсибилизация к амброзии), средняя тяжесть течения, период обострения, рецидивирующая крапивница.

Любая форма патологии может быть обнаружена в детстве. Все зависит от генетической склонности, наличия высокого порога восприимчивости организма, что особенно заметно при наличии у малыша аллергии на определенные вещества: пыль, цветы, пух, шерсть и прочее.

Стоит подчеркнуть, что лечение астмы у детей практически не поддается полному излечению, но самочувствие удается улучшить с помощью грамотно построенной тактики терапии. Для этой цели нужно с умом пользоваться ингаляторами и небулайзерами, фармакологическими средствами, а также другими восстанавливающими веществами.

Для детей свойственно более легкое течение, которое рано или поздно перерастает в более серьезную симптоматику. Еще в раннем детстве нужно провести диагностику для того, чтобы приступить к лечению и исключить все негативные влияния на организм.

Бронхиальная астма в легкой стадии лечится по следующей схеме:

• с помощью применения ингаляций быстрого воздействия;
• использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов перед предполагаемым приступом с триггером или перед физической активностью.

Терапия БА второй стадии подразумевает:

• систематический прием противовоспалительных средств;
• использование гормональных препаратов;
• прием теофиллина медленного высвобождения;
• применение агонистов по надобности, но не чаще четырех раз в день.

Заболевание средней стадии течения требует систематического использования лекарственных средств, а именно глюкокортикостероидов в ингаляциях.

Дополнительное лечение астмы включает в себя прием муко-секретолитических средств, антибактериальных, антигистаминных и других препаратов, применения физиотерапевтических методик терапии.

На этапе скорой помощи в момент наступления приступа при астме, необходимо действовать как можно быстрее. В противном случае человека нужно будет срочно госпитализировать и его состояние ухудшится.

Задача близких больного заключается в том, чтобы обеспечить оксигенацию крови. Для этого нужно позвонить в скорую и усадить пациента в удобное положение, раскрыть ему все сковывающие вещи, которые могут сковывать дыхание, в обязательном порядке нужно открыть окно и обеспечить поток воздуха, а также контролировать температуру тела.

Дождитесь медиков, ведь только они способны помочь человеку и оказать максимально эффективную помощь.

Огромное значение в постановке диагноза имеет дифференциальная диагностика. Она нацелена на то, чтобы различить недуг от схожих по проявлениям патологий. Далеко не с каждым из вероятных недугов проводится данная методика. Только с теми, в наличии либо отсутствии которых сомневается доктор при подозрениях бронхиальной астмы. Основой диагностики служат выводы доктора. Если одного логического довода не хватает, появляется необходимость в проведении дополнительных обследований.

В реальности астму различают с некоторыми частыми патологиями, для которых свойственны ее проявления. Среди них следует упомянуть повторные вирусные инфекции органов дыхания, бронхит в хронической форме, туберкулез и прочее.

Различить астму довольно тяжело от хронического бронхита, который служит обострением.

Задача каждого доктора при БА помогать контролировать болезнь и поддерживать ее в стадии ремиссии. Для этой цели необходимо правильное питание, ведение здорового образа жизни без курения и спиртного, выполнение физических упражнений и пешие прогулки.

Если все перечисленные меры дополнить приемом витаминных комплексов, минералов и прочих компонентов, восстановление будет стопроцентным.

О разновидностях астмы должны знать абсолютно все, так как это поможет быстро побороть болезнь и исключить возникновение осложнений.

При появлении первых тревожных признаков пульмонологи рекомендуют, как можно раньше приходить к ним на консультацию и ни в коем случае не затягивать с началом терапии. Это гарант хорошего самочувствия и полноценной жизни с сохранением работоспособности и физической активности.

Для удачного заболевания бронхиальной астмы, как и другой любой патологии, важно, чтобы своевременно были проведены детальные расспросы и тщательное обследование. Это поможет специалисту передвигаться в правильном направлении и подтвердить свои домыслы лабораторными и инструментальными способами.

Автор публикации: Анна Умерова

источник

Бронхиальная астма считается тяжелым заболеванием дыхательной системы. Симптомы этого недуга можно спутать с проявлениями других болезней, поэтому нередко врачу не удается установить правильный диагноз с первого раза, особенно в начале возникновения воспаления бронхов.

Рассеять все сомнения и подтвердить предположения можно только после сбора анамнеза пациента, получения результатов анализов и диагностических процедур. Только в этом случае врач сможет поставить диагноз и выбрать эффективную тактику лечения.

Диагноз бронхиальной астмы считается точным, если в формулировке отображены все классификационные признаки. В частности, это касается формы болезни, фазы, ее степени тяжести. Если есть осложнения, то их также обязательно указывают.

Наиболее распространенным недугом органов дыхательной системы является хроническое заболевание бронхов, которое называется астмой. Характерный признак этой болезни – воспаление дыхательных путей, что влечет за собой их гиперреактивность.

Характерные симптомы БА – непродуктивный сухой кашель и одышка. При клиническом диагнозе «бронхиальная астма» важно не допустить приступа удушья, который развивается по причине бронхоспазма и сужения дыхательных путей.

Астматический приступ чаще всего развивается в ночное время. Его начало можно заподозрить по появлению одышки, кашля, хрипоты и свистящих звуков во время дыхания. Как правило, он протекает по-разному, может пройти через несколько минут или несколько дней.

Формулировка диагноза при бронхиальной астме составляется четко и грамотно. Это требование стоит соблюдать по нескольким причинам.

1. Во-первых, от правильности диагноза зависит правильность выбора курса лечения. Только при корректном лечении уменьшается риск развития тяжелой стадии болезни.
2. Во-вторых, врач изучает данные анамнеза и результаты клинических обследований пациента. При формулировании точного диагноза врач отделяет бронхиальную астму от других заболеваний со схожей симптоматикой.
3. В-третьих, заполнение документации с четкой формулировкой диагнозов дает возможность вести статистику заболеваний и смертности.
4. Заполняя документацию, врачам необходимо учитывать, что четкие сведения о болезни необходимы для решения финансовых вопросов страховой медицины. От диагноза зависит объем бесплатной медицинской помощи.
5. Понятно расписанный диагноз с указанием всех подробностей течения болезни необходим, если пациент переходит в другой стационар или желает проконсультироваться у другого врача.

Также не стоит забывать о том, что четкий диагноз в амбулаторной карте или истории болезни является показателем качественной работы врача.

При бронхиальной астме в формулировке диагноза указываются такие характеристики, как форма болезни, ее стадия, фаза и осложнения. Необходимость классификации объясняется тем, что данное хроническое заболевание может протекать по-разному, и в зависимости от этого выбираются методы лечения.

Как и при любой другой болезни, при постановке диагноза пациентам с заболеваниями дыхательных путей врачи пользуются документом МКБ. В этой классификации отдельные виды БА выделяются, исходя из двух критериев:

• природа происхождения;
• тяжесть протекания.

Многие опытные специалисты считают недостаточным такое деление, поэтому стараются применять иной подход к классификации недуга. Особое внимание уделяют таким пунктам:

• степень тяжести болезни до лечения;
• реакция организма на проводимую терапию;
• контроль течения болезни: есть ли шансы добиться ремиссии или уменьшить число приступов;
• есть ли связь между особенностями течения БА и ее причинами;
• по какой причине развиваются осложнения.

Чтобы лечение было максимально эффективным, важно выявить истинную причину развития недуга. Например, если устранить провоцирующие факторы аллергической астмы, то удастся добиться стойкой ремиссии.

В зависимости от причины возникновения выделяют три формы болезни:

1. Аллергическая БА. Как правило, причиной приступа и частого сухого кашля является внешний раздражитель, например, пищевой или респираторный аллерген. Зачастую приходится сталкиваться с воздействием нескольких раздражителей. К числу летучих аллергенов можно отнести бытовую пыль, растительную пыльцу, табачный дым, частички кожи животных и прочее. Вначале развивается аллергический ринит, трахеит, синусит или ларингит. Позже на фоне этих заболеваний появляется бронхиальная астма.
2. При развитии инфекционно-зависимой формы болезни под воздействием болезнетворных микроорганизмов изменяется проходимость бронхов. Больного тревожат такие симптомы, как сухой кашель, одышка, приступы удушья. Спровоцировать развитие болезни могут грибки, бактерии и вирусы. Они же становятся причиной часто повторяющихся обострений.
3. Астма смешанного течения. В таком случае дыхательные просветы сужаются не только при взаимодействии с аллергеном, но и под воздействием внешних факторов. Зачастую недуг смешанного течения развивается из-за плохой экологии, неблагоприятных климатических условий, а также на фоне воздействия химических раздражителей, пагубных привычек и стрессов.

Рассматривая примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, нужно заметить, что при необходимости выделяют особые формы заболевания смешанного генеза:

• профессиональная БА возникает при контакте с определенными химическими веществами на рабочем месте. По причине гиперреактивности бронхов у человека развиваются частый кашель и приступы удушья. В группу риска входят люди, работающие в библиотеках, парикмахерских, зоомагазинах, аптеках, хлебопекарнях и др.;
• БА физического напряжения. В этом случае бронхоспазм происходит при физической работе или после нее. Можно точно определить эту проблему, если исключить другие причины. Многие специалисты считают, что этот фактор не является причиной развития самой болезни, он только провоцирует возникновение симптомов БА.

Для назначения эффективного лечения врач должен установить степень тяжести недуга. Это делается после выявления причины патологических изменений в бронхах.

Когда диагностируют астму, в диагнозе обязательно указывают степень тяжести. Чтобы дать характеристику, врач оценивает определенные параметры:

1. Частота приступов днем и ночью.
2. Особенности течения и длительность приступа.
3. Влияние обострений БА на качество жизни пациента.
4. Показатели внешнего дыхания.

В результате проведения такой оценки определяют тип течения заболевания:

• интермиттирующая БА – приступы могут происходить днем примерно раз в неделю, а ночью – максимум два раза в месяц. Обострение заболевания длится недолго, при этом симптомы могут не беспокоить на протяжении нескольких месяцев или лет;
• персистирующая БА бывает легкой, средней степени тяжести или тяжелой. Для болезни характерны частые приступы, возникающие в любое время суток. Обострения длятся долго, при этом ухудшается эмоциональное и физическое состояние больного. Двигательная активность и сон также нарушены.

Для выбора подходящей методики лечения и ее корректировки врач должен принимать во внимание реакцию организма пациента на терапию, применявшуюся ранее.

Если медицинские препараты были подобраны правильно, то у пациентов с заболеванием средней тяжести и тяжелым течением отмечается улучшение показателей внешнего дыхания.

По уровню контроля БА бывает:

• хорошо контролируемой;
• частично контролируемой;
• неконтролируемой.

В случае если заболевание не поддается контролю, и симптомы прогрессируют, врач обязан определить, по какой причине это происходит. Для этого пересматриваются такие факторы:

• изменился ли образ жизни больного;
• устранен ли аллерген;
• выполняет ли пациент врачебные рекомендации;
• ограничено ли влияние провоцирующих факторов (чрезмерные физические нагрузки, грязный воздух, курение);
• учащались ли приступы при инфекционных заболеваниях;
• есть ли обострение какой-либо болезни хронического течения.

В отдельную категорию, которая не попадает в классификацию, специалисты относят кашлевую форму заболевания. По-другому ее называют скрытой формой.

Характерным симптомом является сухой или влажный кашель, который также может быть симптомом других заболеваний дыхательных путей. По этой причине недуг тяжело распознать на ранней стадии развития.

В медицине также существует такое понятие, как аспириновая астма. Она обнаруживается у астматиков в 6% случаях. Патогенез данной формы заболевания полностью не изучен, известно только, что оно связано с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и салицилатов.

Исходя из того, как часто проявляются симптомы гиперреактивности бронхов и с какой периодичностью происходят приступы, БА подразделяют на такие фазы:

• обострение болезни;
• ремиссия (она считается стойкой, если произошло исчезновение симптомов минимум на два года)

В зависимости от наличия осложнений, БА может быть осложненной или неосложненной.

Диагноз «бронхиальная астма» на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб пациента и анамнеза болезни. Обоснование для диагноза дают результаты клинических анализов и диагностических обследований, проводимых при подозрениях на развитие бронхиальной астмы.

Если обнаруживаются такие симптомы астмы, как приступы удушья, одышка, кашель, хрипы и свисты при дыхании, то это будет поводом для направления пациента к специалисту узкого профиля – пульмонологу.

Так как заболевание может протекать с разными сопутствующими симптомами, не обойтись без консультации аллерголога, гастроэнтеролога и кардиолога. Только при проведении комплексной диагностики диагноз «бронхиальная астма» может быть подтвержден.

Одним из проверенных методов выявления болезни является процедура спирометрии. При ее проведении можно обнаружить нарушения функций органов дыхания. Во внимание принимается тот факт, что при БА сужаются бронхиальные просветы, из-за чего нарушается поступление воздуха в легкие. В результатах спирометрии описываются важные параметры, которые дают возможность пульмонологу поставить точный диагноз. Особое внимание специалист обращает на объем форсированного выдоха и на форсированную жизненную емкость легких.

Немаловажным моментом в диагностике заболевания является простукивание грудной клетки. Выполняя такие действия, пульмонолог может услышать высокие звуки. Это говорит о том, что легкие астматика переполнены воздухом. Кроме того, поводом для постановки предварительного диагноза считается наличие хрипов при вдохе и выдохе. Но только опытный специалист сможет их классифицировать.

В перечень диагностических процедур может входить рентгенография бронхов. Она назначается, если у доктора имеются сомнения по поводу правильной постановки диагноза. Посредством проведения рентгенографии грудной клетки можно увидеть патологические изменения в бронхах и легких. В некоторых случаях достаточно пройти флюорографию.

Подтвердить развитие бронхиальной астмы также можно результатами анализов крови, мочи и мокроты, выводящейся во время приступа кашля. Подтвердить предварительный диагноз поможет факт наличия в крови антител типа IgE. Чтобы результаты исследований были максимально точными, накануне пациенту необходимо воздержаться от употребления алкоголя и приема лекарств.

Если возникает необходимость пройти дополнительное обследование и сдать анализы после посещения врача, то это нужно сделать в кратчайшие сроки. В худшем случае клиническая картина будет смазана. Быстрое диагностирование бронхиальной астмы увеличивает шансы на скорейшее выздоровление.

Все врачи придерживаются общего правила формулировки диагноза «бронхиальная астма». В обязательном порядке указывается форма недуга, степень тяжести, фаза и наличие определенных осложнений, если они выявлены.

Пример правильной формулировки диагноза бронхиальной астмы выглядит так:

• бронхиальная астма атопической формы, средняя тяжесть, фаза затихающего обострения. Сопутствующий диагноз: рецидивирующая крапивница;
• бронхиальная астма инфекционно-зависимой формы, течение тяжелое, фаза обострения. Осложнения: гнойный бронхит, эмфизема легких, 2 степень легочной недостаточности.

Также можно встретить такую формулировку:

• аллергическая бронхиальная астма, поддается частичному контролю, находится в стадии обострения. Дополнительно – ринит легкого течения, конъюнктивит;
• эндогенная бронхиальная астма, неконтролируемая, в стадии тяжелого обострения. Фоновый диагноз: неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Точно поставить клинический диагноз бронхиальной астмы только на основании жалоб пациента невозможно. Многие симптомы могут указывать на развитие других недугов дыхательной системы.

Например, тяжелое дыхание, кашель и хрипы могут прослушиваться при бронхите, а симптомы воспаления также выявляются и при пневмонии. Чтобы сделать правильные выводы, врач назначает дополнительные методы обследования, дающие возможность поставить диагноз методом исключения других болезней.

источник

При формулировке диагноза необходимо учитывать все классификационные признаки (форму заболевания, степень тяжести протекания, фазу). При диагностике формы заболевания следует указывать и её код по МКБ-10.

В случае наличия осложнений следует указать в диагнозе наименование и форм патологии, осложнившей течение основного заболевания.

Если лечение ранее уже осуществлялось, то необходимо указать препарат и его дозу, приведшую к достижению ремиссии. Эта же информация указывается и при подборе лечения, а также достижении контроля над проявлениями заболевания.

Такая детализация имеет огромное значение при назначении и коррекции терапии.

По этиологии (с указанием кодов по МКБ — 10)

1. Аллергического происхождения, или с превалированием аллергического компонента (экзогенный вариант) — J45.0.
2. Астма неаллергического генеза — J45.1.
3. Астма смешанной этиологии (причина — комбинация факторов) — J45.8.
4. Астма неуточненной этиологии — J45.9.
5. Астматический статус J46.

Ряд специалистов выделяют в отдельную, особую группу:

• бронхиальную астму, развитие которой обусловлено воздействием профессиональных факторов;
• бронхиальную астму физического напряжения;
• так называемую аспириновую бронхиальную астму.

По наличию инфекционного агента

1. Неинфекционно-атопическая.
2. Инфекционно-атопическая.
3. Комбинированная.

По степени тяжести

Данный вид классификации, учитывающий помимо основного симптомокомплекса, всю совокупность клинических признаков, выделяет 4 степени тяжести течения заболевания:

1. Интермиттирующая — проявляется в виде эпизодического возникновения астматических приступов — не больше одного за день и не меньше двух за ночь. Данная форма может не проявлять себя по несколько дет.
2. Легкая персистирующая. Персистирование выражается в частом развитии приступов независимо от времени суток. Эта степень характеризуется снижением параметров внешнего дыхания не более 30%. На физическом и психическом состоянии пациента заболевание легкой степени не отражается. Частота приступов: дневные — более одного в неделю, ночные — более двух за четыре недели.
3. Персистирующая средней степени тяжести.
4. Персистирующая тяжелой степени.

Классификация GINA (Глобальной Инициативы по Бронхиальной Астме)

Учитывает, помимо частоты клинических проявлений, и степень их контролируемости. Согласно этой градации, по возможности и уровню контроля над характерными проявлениями заболевания, бронхиальная астма делится на:

• контролируемую;
• частично контролируемую;
• неконтролируемую.

Классификация по Г.Б Федосееву учитывает не только этиологию заболевания и степень тяжести его течения, но и этапы его развития.

1. Дефекты бронхов у пациентов, практически здоровых.
2. Состояние предастмы. Некоторые из современных исследователей выделение в отдельный пункт предастмы считают нерациональным, поскольку согласно современным стандартам, бронхиальную астму следует диагностировать при любой форме гиперактивности бронхов.

Клинические варианты

• атопический;
• аспириновый;
• профессиональный;
• аутоиммунный;
• гормонзависимый;
• заболевание вследствие дизовариальных расстройств;
• связанный со снижением активности рецепторов;
• психически обусловленный.

Градация фенотипических признаков бронхиальной астмы

1. Степень тяжести патологии у данного пациента.
2. Возраст пациента.
3. Степень патологической обструкции бронхиального дерева.
4. Влияние фактора физического напряжения.
5. Разновидности аллергенов.
6. Патогенное воздействие факторов окружающей среды.
7. Разновидности триггерных механизмов.

Фенотипирование помогает осуществлению индивидуального подхода к пациенту при подборе лечения.

Фазы заболевания:

• обострение;
• нестойкая ремиссия;
• устойчивая ремиссия (в случае длительности более двух лет)..

В настоящее время установлен ряд факторов, роль которых в развитии бронхиальной астмы доказана.

1. Биохимические факторы: повышенное содержание кальция, гиперсинтез гистамина; установлено участие гепарина, цитокинов и серотонина.
2. Наследственная предрасположенность. Относится к эндогенным факторам. Ее наличие не означает, что человек обязательно заболеет бронхиальной астмой, но является существенным фактором риска.
3. Контакт с бытовыми аллергенами (пыль, животные, растения, бытовая химия).
4. Табакокурение.
5. Факторы, связанные с «вредными» производствами.
6. Прием ацетилсалициловой кислоты.
7. Вакцинация.
8. Инфекции дыхательных путей.

Особенности, имеющие первоочередное значение при развитии заболевания:

• повышенная реактивность бронхов;
• выброс воспалительных медиаторов;
• повышенная сопротивляемость дыхательных путей;
• расстройство вентиляции;
• понижение уровня кислорода в крови.

Наиболее часто встречающийся симптом бронхиальной астмы. Чаще всего он сухой, непродуктивный. Однако, иногда имеет место образование небольшого количества мокроты.

В случаях, когда кашель является единственным симптомом, на который жалуется больной, выделяется кашлевой тип бронхиальной астмы.

Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы является приступ удушья.

Особенности астматического приступа:

• частое развитие в ночное время;
• характерно затруднение дыхания;
• дыхание во время приступа сопровождается хрипами и свистом;
• сопровождается одышкой экспираторного типа.

Длительность приступа — от нескольких минут; в некоторых случаях приступ удушья при астме может продолжаться до нескольких суток; в этом случае диагностируется астматический статус.

Стадии астматического приступа

1. Постепенное появление симптомов на фоне удовлетворительного состояния пациента; в легких — ослабленное дыхание и шум; хрипов может и не быть;
2. Состояние больного утяжеляется; в случае отсутствия медицинской помощи может развиться дыхательная недостаточность; артериальное давление падает, частота сердечных сокращений возрастает; при закупорке бронхиол фрагментами мокроты возможно развитие гипоксемической комы;
3. Третья стадия приступа наиболее опасна. В случае отсутствия медицинского вмешательства такой приступ может закончиться летальным исходом.

В случае длительного отсутствия помощи во время приступа бронхиальной астмы есть риск развития астматического статуса. Это опасное состояние относится к разряду неотложных. Патологическим субстратом является отек альвеол, приводящий к выраженной гипоксемии. В 5 процентах случаев данное осложнение заканчивается летальным исходом.

Факторы, способные спровоцировать астматический статус.

1. Аллергические реакции на лекарства.
2. Обострение инфекционных поражений дыхательных путей.
3. Частое использование препаратов группы адреномиметиков.

Стадии астматического статуса

1. Компенсированная. Сознание сохранено. Пациент может принимать вынужденное положение тела («ортопноэ»). Имеет место цианотичная окраска носогубного треугольника. Сильно выраженное удушье.
2. Ярко выражены гипоксемия и гиперкапния. Вентиляция снижена. Реакции заторможены. Отмечаются посинение пальцев, учащение сердечного ритма, снижение артериального давления, увеличенный объём грудной клетки.
3. Наиболее опасная стадия. Диагностируются спутанность сознания, частое, поверхностное дыхание. Вероятно развитие коллапса или комы. В результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности возможен летальный исход.

Основным методом, применяемым для диагностики бронхиальной астмы, является оценка внешнего дыхания при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Спирометрия оценивает объем воздуха, находящегося в легких, а также скорость выдоха. Пикфлоуметрия позволяет определить пиковую скорость выдоха и газовый состав крови.

В случае подозрения на бронхиальную астму физического усилия проводятся провокационные пробы с нагрузкой (восьмиминутным бегом).

Для установления степени тяжести астматического приступа используется спирография.

Для исключения других патологий дыхательной системы (пневмония, туберкулез легких) проводится рентгенологическое исследование.

Среди диагностических процедур важное место занимают опрос пациента, осмотр и аускультация.

1. Режим. Лечение подразумевает отсутствие контакта пациента с потенциальными аллергенами.
2. Для купирования приступа используются короткодействующие адреномиметики (Сальбутамол), ксантины (эуфиллин). При неэффективности этих групп препаратов применяются глюкокортикоидные гормоны.
3. Базисная терапия подразумевает применение ингаляционных форм глюкокортикоидов; возможна комбинация глюкокортикоидов с бета-адреномиметиками продолжительного действия.

источник

Людям с воспалением дыхательных путей неинфекционного характера ставят диагноз – бронхиальная астма. Это хроническое заболевание, развитие которого обусловлено внешними и внутренними причинами. К внешним причинам бронхиальной астмы относят действие различных аллергенов: погодные, химические и механические раздражители, а также стрессы и физические перегрузки. Основным аллергеном на сегодня считается бытовая пыль.

К внутренним причинам возникновения заболевания относят наследственный фактор, а также нарушения в работе эндокринной и иммунной систем, реактивность бронхов и отклонения в их чувствительности.

Бронхиальная астма – это вялотекущий хронический воспалительный процесс в бронхах, который при обострении может вызывать внезапный приступ с удушьем, как аллергическая реакция на внешние раздражители. В зависимости от состояния больного человека, формулировка диагноза бронхиальной астмы может быть:

• Легкая форма или интермитирующая.
• Средняя форма или персистенция легкой степени.
• Тяжелая форма или персистенция средней степени.
• Тяжелая персистирующая астма (крайне тяжелая форма).

На начальных стадиях приступы бронхиальной астмы быстро возникают и также быстро купируются, но со временем они становятся более частыми и трудно поддающиеся лечению.

Как и при любом другом заболевании, своевременная постановка диагноза, определяет успешность лечения. Поэтому так важно знать первые признаки болезни, чтобы вовремя обратиться к врачу. К ним относятся:

• Возникновения одышки и удушья в состоянии полного покоя или при физических нагрузках, при пребывании в условиях загазованного города, в помещениях с цветами или где курят, при смене температуры воздуха. Надо насторожиться если приступ возникает внезапно.
• Сухой и надсадный кашель появляется одновременно с одышкой. Больной не может откашляться и только в конце приступа появляются скудные отхождения мокроты.
• Поверхностное дыхание с затяжным выдохом. Больным тяжело именно выдохнуть, а не вдохнуть.
• Сухие, свистящие хрипы при дыхании, их могут слышать даже окружающие люди.
• В отличии от бронхита или пневмонии не вызывает повышение температуры тела.

Если в начале развития заболевание особо не вызывает нарушений в работе всего организма, то дальнейшее развитие болезни ведет к проявлению новых сопутствующих заболеваний и симптомов:

• Слабость и недомогание.
• Синюшность кожи из-за дыхательной недостаточности, характерной для тяжелой формы заболевания.
• Тахикардия.
• Изменения ногтевых пластин.
• Признаки эмфиземы легких.
• Признаки легочного сердца.
• Головная боль и головокружение.
• Склонность к кожным заболеваниям и аллергическим проявлениям: насморк, экзема, псориаз, атопический дерматит.

Лечение бронхиальной астмы – это очень сложный и пошаговый процесс, который подразумевает постоянный контроль и корректировку принимаемых препаратов в зависимости от состояния больного.

Для усиления эффекта от медикаментозной терапии бронхиальной астмы целесообразно применение дополнительных средств. В каталоге Арго к таким средствам относится Лептопротект – препарат из серии лептинов на основе прополиса и растительных экстрактов. Это эффективное противовоспалительное средство от простуды, включая сезонную, воспалений носоглотки, заболеваний верхних дыхательных путей. Обладает противомикробными и антиоксидантными свойствами.

Больше о бронхиальной астме смотрите на видео.

источник

Классификация БА позволяет врачу правильно сформулировать диагноз.

Международная классификация болезней X пересмотра МКБ-10 на современном этапе вполне удовлетворяет практического врача.

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992)

45. Астма
45.0. Преимущественно аллергическая астма

• Аллергический бронхит
• Аллергический ринит с астмой
• Атопическая астма
• Экзогенная аллергическая астма
• Сенная лихорадка с астмой

45.1. Неаллергическая астма

• Идиосинкразическая астма
• Эндогенная неаллергическая астма

45.8. Смешанная астма
45.9. Нсуточненная астма

• Астматический бронхит
• Поздно возникшая астма

46. Астматический статус

• Острая тяжелая астма

Диагноз преимущественно аллергической БА ставится больным при наличии доказанной сенсибилизации к конкретным аллергенам (с учетом аллергологического анамнеза и аллерголо-гического тестирования).

Источником сенсибилизации при этом могут быть неинфекционные, инфекционные аллергены и аллергены паразитарного происхождения (тараканы и др.). Это упрощает формулировку диагноза и избавляет от необходимости делить астму на неинфекционно-аллергическую и инфекционно-аллергическую (как это предлагали в клинико-патогенетической классификации А.Д. Адо и П.К. Булатов, 1968). Тем более что инфекционно-аллергическая форма БА — понятие противоречивое, особенно при сенсибилизации к бытовым и профессиональным аллергенам.

Неаллергическая эндогенная БА разнообразна по характеру своего развития и сложна по патогенезу, нередко с аутоиммунными механизмами, со сложным анамнезом, связанным с перенесенной вирусно-синцитиальной, риновирусной, аденовирусной инфекцией без четких доказательств сенсибилизации к каким-либо аллергенам.

Неаллергическая идиосинкразическая астма часто развивается на дисметаболической основе, например при «аспирино-вой триаде» или при непереносимости некоторых пищевых продуктов, содержащих много гистамина, тирамина, гистаминолибераторов, или при выраженных ложноаллергических реакциях.

Смешанная форма БА может быть установлена при наличии как доказанной сенсибилизации к аллергенам, так и проявлений неаллергической БА, которые могут в течении заболевания преобладать, а также сопровождаться ложноаллергическими реакциями.

В основе неуточненной астмы преобладают механизмы вегетативной дисфункции (выраженного дисбаланса между холинергическими и адренергическими, между β2-адренергическими и а-адренергическими системами), эндокринных расстройств, псевдоаллергических реакций и др.

Неуточненная астма ассоциируется с поздно возникшей астмой. Подобная ситуация часто прослеживается на фоне длительно существующего (персистирующего) хронического бронхита у пациентов с варьирующим обструктивным синдромом, на фоне которого в конечном итоге развиваются пароксизмальные приступы удушья и появляется необходимость констатировать наряду с бронхитом поздно возникшую бронхиальную астму. Подобное часто возникает на фоне профессионального (пылевого) бронхита, что дало основание А.Е. Вермелю (1966) при появлении у таких больных приступов удушья констатировать «вторичную» астму.

Приведенная международная классификация бронхиальной астмы продолжает обсуждаться и уточняться. В.И. Пыцкий с соавт. (1999) считают необходимым подчеркнуть важную роль в формировании астмы воспалительных реакций, связанных с инфекционными факторами, и выделяют следующие формы бронхиальной астмы.

1. Атопическая бронхиальная астма, вызываемая аллергенами у лиц с атопической конституцией. Она включает:
1.1. Неинфекционно-атопический вариант.
1.2. Инфекционно-атопический вариант.
1.3. Смешанный вариант (1.1+1.2).
2. Псевдоатопические формы бронхиальной астмы у неатопиков, имеющих дефекты в регуляции бронхиального тонуса (псевдоатопическая конституция).
2.1. Формы, вызываемые неинфекционными ирритантами. Наиболее известны:
2.1.1. «Аспириновая астма».
2.1.2. Астма физического усилия.
2.2. Формы, вызываемые возбудителями инфекционных процессов и объединяемые под общим названием «инфекционная астма».

Авторы подчеркивают, что инфекционная астма может сочетаться с любым вариантом из псевдоатопической группы. Она отличается по механизмам развития и клинике от инфекционноатопической бронхиальной астмы и практически соответствует варианту неуточненной астмы, сформировавшейся на фоне длительно протекающего хронического бронхита.

Следует отметить, что международная классификация позволяет правильно сформулировать диагноз бронхиальной астмы, а предлагаемые другие классификации БА в значительной мере помогают наглядно представить сущность патогенетического процесса при БА.

Вместе с тем следует констатировать, что до настоящего времени общепринятой классификации БА не существует из-за разнообразия причин, ее вызывающих.

В связи с этим в Методических указаниях по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы (Минск, 1999) правильно утверждается, что из множества предлагаемых терминов следует различать следующие формы бронхиальной астмы: 1) аллергическую; 2) неаллергическую; 3) смешанную.

Различия между аллергической и неаллергической БА представлены в табл. 22, из которой можно сделать вывод, что неаллергическая БА в значительной мере спровоцирована предшествующими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей или бронхиального дерева, имеет сложный генез и ассоциируется с представлениями об эндогенной неаллергической астме.

Подобный подход упрощает диагностику БА и формулировку диагноза в условиях поликлиники, однако это не снимает многие трудные нерешенные вопросы, касающиеся аспириновой, профессиональной БА, кашлевого варианта астмы.

Каждая из форм БА, предусмотренных в МБК-10, по течению поразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от частоты приступов удушья (или приступообразного кашля) — редких спорадических (эпизодических) или персистирующих, отражающих хронизацию течения с развитием клеточных инфильтративных изменений в слизистых, подслизистых отделах бронхиального дерева (табл. 19).

Бронхиальная астма чаще характеризуется пароксизмальностью кашлевой реакции или удушья в определенное время суток (чаще ночью), наличием экспираторной одышки со свистом на фоне удлиненного выдоха. Внезапность этих проявлений — неприятный сюрприз для больного — требует неотложной помощи. Приступ удушья может так же быстро закончиться с отхождением незначительного количества слизистой по характеру мокроты, при отсутствии каких-либо клинических проявлений в межприступный период.

Однако при сезонной бронхиальной астме, обусловленной пыльцой растений, чаще заболеванию сопутствуют или предшествуют проявления поллиноза (ринита, конъюнктивита, атопического дерматита), в межсезонный период проявления БА отсутствуют. Частота пароксизмальных приступов удушья зависит от степени тяжести БА.

Главные концептуальные направления диагностики БА отражены в ряде национальных программ по борьбе с бронхиальной астмой, которые позволяют выделить из перечня обструктивных болезней органов дыхания БА в самостоятельную нозологическую форму (А.Г. Чучалин, 1998). В настоящее время идет интенсивное изучение основных биологических маркеров БА.

1. БА — персистирующее воспаление, ведущее к хронизации патологического процесса.
2. При БА среди воспалительных клеток преобладают эозинофилы, которые под воздействием факторов адгезии прилипают к стенке сосудов и пронизывают все стенки бронхов, проникая в просвет последних.
Морфометрические параметры этих клеток в очаге воспаления обращают на себя внимание тем, что они крайне активизированы и, дегранулируя, осуществляют активный синтез ряда пептидов. Это большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный протеин X, ряд активных медиаторов воспаления — фактор активации тромбоцитов, лейкотриены (LТС4), усиливающих бронхоконстрикцию, проницаемость сосудов и активирующих ряд других клеточных образований (Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин, 1997).

3. Основным маркером бронхиальной астмы является массовая десквамация клеток мерцательного эпителия, оголение и деструкция базальной мембраны бронхиального дерева на фоне активации эозинофилов, макро- и микрофагов с поражением эпителиальных и эндотелиальных клеток и высоким содержанием эндотелина — белка эпителиальных клеток — мощного провокатора бронхоспазма.
4. Пароксизмальная гиперреактивность бронхиального дерева, выявляемая с помощью ингаляционных проб с гистамином, метахолином, ацетилхолином к специфическим и неспецифическим макро- и микроэкологическим факторам.
5. В диагностике БА в ряде случаев актуально исследование бронхиолярно-альвеолярного лаважа, который позволяет определить клеточный состав и продукты функциональной активности клеток воспаления (табл. 20).

6. Маркером активности воспаления при БА является повышение концентрации оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе.
7. Высокое наследственное предрасположение при аллергической БА.
8. При оценке иммунологического гомеостаза обращают на себя внимание: а) высокое содержание общего и особенно специфического IgЕ, б) переключение Тх0 на Тх2 с выбросом ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающих экспрессию В-лимфоцитами IgЕ.
9. Естественно, что в условиях поликлиники практический врач не сумеет использовать весь этот арсенал биологических маркеров в диагностике БА. Поэтому наряду с вышеприведенными опорными признаками БА принимаются во внимание аллергологический анамнез; клинические особенности заболевания; аллергологическое тестирование.
10. Более сложна диагностика неаллергической БА, так как клинические проявления ее во внеприступный период имеют много общих черт с хроническим бронхитом (см. Хронический бронхит).
11. Исследование функциональных показателей внешнего дыхания с проведением фармакологических проб является одним из важных этапов в диагностике БА, принятии экспертных решений и проведении реабилитации.

Среди предлагаемых функциональных тестов заслуживают особого внимания те из них, которые выполняются в скоростном режиме на выдохе и вдохе, в частности: 1) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1); 2) анализ петли «объем—поток» (пневмотахография); 3) пиковая (максимальная) скорость выдоха — ПСВ (пикфлоуметрия) при мониторировании в амбулаторных условиях. Мониторирование ПСВ в течение суток дает возможность установить степень выраженности обструкции, а также вариабельность ее и определить степень тяжести течения БА.

Наряду с этим фармакологические пробы с β2-агонистами и анализ изменения петли «объем—поток» или ПСВ позволяют также судить о наличии обратимой или необратимой обструкции. Фармакологическая проба с гистамином или метахолином в период ремиссии БА с проведением до и после нее пневмотахографии или исследованием ПСВ дает возможность зарегистрировать степень выраженности гиперреактивности слизистой оболочки бронхиального дерева к воздействию различных триггеров, что имеет определенное значение при проведении экспертизы пациентов в случае длительной ремиссии БА. Аналогичную реакцию можно получить при исследовании функциональных показателей внешнего дыхания до и после ступенчатой физической нагрузки при проведении велоэргометрии.

Объем форсированного выдоха за 1 с — весьма ценный функциональный показатель в динамике и при проведении различных фармакологических проб в сопоставлении с ФЖЕЛ. Уменьшение данного показателя ниже 75 % свидетельствует о выраженности обструктивных изменений, а существенное его увеличение на фоне фармакологической пробы с β2-агонистами подтверждает обратимый характер их.

Весьма удобным и наглядным функциональным показателем является анализ петли «поток—объем» при пневмотахографии, которая в отличие от ОФВ1 позволяет дифференцировать уровень (крупные, средние, мелкие бронхи) обструктивных изменений дыхательных путей, поэтому, естественно, ценность ее при проведении фармакологических проб резко возрастает (рис. 5).

Особенно демонстративна кривая выдоха, которая при БА имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями при анализе потока из мелких бронхов, тогда как петля вдоха не претерпевает существенных изменений. Если изменяются петли потока существенно на выдохе и вдохе, то обструкция часто захватывает и верхние отделы дыхательных путей.

а) провоцирующее влияние профессиональных и непрофессиональных индукторов аллергии;
б) триггерное воздействие различных неспецифических факторов на течение БА;
в) вариабельность изменений ПСВ в течение суток по формуле:

г) объем (глюкокортикоиды в мкг) проводимой лекарственной терапии, т.е. управлять заболеванием, с одной стороны, а с другой — иметь возможность предупредить нарастающую обструкцию на этапах, когда клинически явное ухудшение состояния пациента еще нельзя идентифицировать.

Мониторирование ПСВ позволяет больному вовремя обратиться к врачу за корректировкой лечения или, приобретая соответствующие навыки в астма-школе, самому принять адекватное решение, не ожидая субъективного ухудшения состояния.

Приводим шкалу стандартных значений пиковой объемной скорости выдоха (табл. 21).

Мониторировать показатели ПСВ больной может после обучения по специальной программе, обеспечивающей адекватное представление больного о характере заболевания, что позволяет ему ориентироваться в изменении своего состояния и принимать правильное решение.

Пациента необходимо обучить принципам самонаблюдения: рекомендовать вести дневник и оценивать свое состояние по специальной шкале, правильно пользоваться методом пикфлоуметрин (рис. 6,7).

Н. А. Скепьян

источник