Меню Рубрики

Бронхиальна астма історія хвороби

У нашій онлайн базі вже 23510 рефератів!

Навігація
Перелік розділів
Найпопулярніше
Нові реферати
Пошук
Замовити реферат Додати реферат
В вибране
Контакти
Російські реферати
Статьи
Об’яви
Новини
На сайті всього 23510 рефератів!
Ласкаво просимо на UA.TextReferat.com
Реферати, курсові і дипломні українською мовою, які можна скачати цілком або переглядати по сторінкам.

Усе доступно безкоштовно, тому ми не платимо винагороди за додавання. Авторські права на реферати належать їх авторам.

МІСЦЕ РОБОТИ – акціонерний банк “Євроцентр”.

АДРЕСА — ДАТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ – 11.03.2001, 1345/

КИМ НАПРАВЛЕНИЙ – швидкою доомогою.

При поступленні хворий скаржився на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.

Перші ознаки хвороби виникли в 1993 р., початок – гострий, виникли приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Хворий пов’язує хворобу з психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі). Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може казати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці. Загальний стан хворого під час нападів – середньої важкості. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно‑курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо‑емоційного стресу. Восени і взимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в дуже важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95, аускультативно – вологі незвучні хрипи. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ

(STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS).

Хворий скаржиться на утруднене дихання через ніс, закладеність носа, що тимчасово знімається нафтизином, сухість в роті. Відмічаються серозні виділення з носа, кровотечі з носа не було. Сухості за грудиною хворий не відчуває. Спостерігається сухий гавкаючий кашель, який переходить після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Між приступами – вологий кашель з виділенням харкотиння зеленуватого кольору. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Задишка в хворого виникає при фізичному навантаженні (ходьба), утруднений видих, може виникати при хвилюванні.

Хворий не скаржиться на лихоманку, підвищену пітливість, нічні поти.

При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації, приступоподібний, інтенсивний, проходить після зняття бронхоспазми. Хворий скаржиться на періодичне серцебиття, що виникає при кожному приступі ядухи, іноді між приступами (при фізичному навантаженні, хвилюванні), перебої в роботі серця хворий заперечує. Хворий не скаржиться на набряки, переміжну кульгавість.

Нервова система та органи чуття.

Головні болі, що спостерігаються при нападі ядухи, переважно в потиличній ділянці, інтенсивні, розпираючого характеру, посилюються під час кашлю, зникають при купуванні приступу. Спостерігаються часті ниючі головні болі без чіткої локалізації, середньої інтенсивності, тривалістю 2-3 години, що полегшуються при прийманні корвалолу.

Голокружіння хворий не спостерігав. Іноді виникає безсоння. Працездатність дещо знижена. Підвищена дратівливість. Корчі, парестизії, запаморочення, втрати свідомості не відмічалися. Під час нападів ядухи виникає шум у вухах. Хворий скаржиться на зниження зору. Відчуття запаху, смаку, і слуху не порушені.

Апетит хворого дещо зменшений. Постійна спрага відсутня, за добу випиває близько двох літрів рідини. При закладенні носа відмічається сухість в роті. Присмаку гіркоти, зіпсуття смаку, болів і печії в язиці немає. Слинотеча не спостерігається.

Ковтання і проходження їжі по стравоходу неболісні. Болі в животі відсутні. Нудота, блювота не спостерігались. Відрижки і печії не було. На здуття живота хворий не скаржиться. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі в ділянці заднього проходу відсутні.

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, вдень 5-6 раз, вночі немає. За добу – 1,2 літра сечі світло-жовтого кольору, осаду не спостерігається. На мимовільний сечопуск не скаржиться.

Порушення росту не помічено, розростань пальців, підборіддя, язика і носа немає. Вага коливається в межах 86-87 кг. Надмірної пітливості чи сухості шкіри нема, рубці не відмічаються. Надмірного оволосіння не спостерігається. Відмічається зменшення волосяного покриву на голові.

На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті і інших відділах не скаржиться.

Жив і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. Розвиток хворого в дитинстві відповідав нормі. В школі навчався з 1951 по 1962 рік. В 1962-1967 рр. Служив у армії. В 1972 році закінчив Тернопільський політехнічний інститут. До 1992 року працював інженером на комбайновому заводі. Житлово‑побутові умови в різні періоди життя задовільні. Режим харчування нерегулярний, харчувався в сухом’ятку. Шкідливі звички: куріння.

В 1975 році переніс апендицит. З 1986 року – часті (3-4 рази в рік) гострі бронхіти, вірусні захворювання. Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує. Факторів ризику СНІДу заперечує.

Сімейний анамнез. Одружений з 1972 р.

Відмічається алергія на анальгін.

В батька спостерігалась бронхіальна астма.

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS).

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна.положення в ліжку активне.вираз обличчя спокійний. Будова тіла гіперстенічна. Нормотрофія. Ріст – 178 см., вага 86 кг., температура 36,8°С.

Подібні реферати з розділу «Медицина»

источник

Цей файл узятий з колекції Medinfo doktor / medinfo medinfo.home.ml

E-mail: medinfo@mail.admiral or medreferats @ usa or pazufu @ altern

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: medinfo@mail.admiral

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на doktor — Російський медичний сервер для всіх!

Московської медичної академії ім. І.Сєченова

Дата надходження в клініку 24.11.97

Занаті батьків: мати-вихователь у дитячому садку батько-пенсіонер

Ходить до школи з 7 років, успішність нормальна.

Клінічний діагноз: бронхіальна астма, атопічна, среднетяжелая.

Супутні захворювання: хронічний тонзиліт.

Скарги при надходженні в клініку: задишка при фізичному навантаженні, періодичні напади задухи

Скарги на день курації: задишка при фізічекой навантаженні

Четверта вагітність, без ускладнень. Пологи 18.06.85 в термін, стремітельнине.

2. Характеристика новонародженого.

Доношених, вага 2650г., Довжина тіла 49см., Окружність голови 34см., Окружність грудей 33см. Перший раз приклали до грудей на першу добу, смоктала охоче. Годувати груддю до 9 місяців. Режим годування правильний, 7 разів на добу. Прикорм з 4,5 місяців.

В даний момент харчування повноцінне, апетит хороший, стілець нормальний

3. Показники фізичного та психомоторного розвитку.

Розвиток за віком: зуби в 9 місяців, ходити в рік, мова на рік, навчається з 7 років, успішність хороша.

4. Перенесені захворювання: з двох років часті ГРВІ, бронхіти.

Гострозаразних захворюваннями не хворіла. При аллергообследованіе виявлено поліноз.

6. Щеплена за календарем, БЦЖ, Манту 08.97 негативна

Мати 47 років, дерматит на біологічну пил, хронічний бронхіт, холецистит. Дід здоровий. Бабка ІХС, інфаркти. Дяді і тітки здорові.

Батько 49 років. Інсульт, виразкова хвороба шлунка. Дід-бронхіт.

1. Дівчинка 27 років, здорова (донька — астматичний синдром.

2. Дівчинка 24 роки — здорова.

3. Дівчинка 17 років — висипання на пил

8.Битовие умови і догляд. 3-х кімнатна квартира, буває сиро, цвіль. Домашніх тварин немає, є квітучі рослини, постельгіпоаллергенная.

Початок і перебіг справжнього захворювання.

З 2-х річного віку дівчинка часто хворіла ГРВІ. У 3 роки вперше розвинувся напад утрудненого дихання, купейний в стаціонарі внутрішньовенним введенням еуфіліну. Впоследствие перенесла повторні бронхіти. Після фізичного навантаження нерідко виникали задишка та дистанційні хрипи. Отримувала курси антибіотиків.

У березні 1996 року розвинувся важкий приступ задухи, купейний еуфіллін. Отримувала беротек. Був вперше поставлено діагноз бронхіальної астми. Отримувала інтал з хорошим ефектом, але після його скасування знову щоночі виникали напади.

В клініці спостерігалася з 08.96. При аллергоісследованіі виявлено поліноз. Навчена БОС, пройшла 2 курсу ІГТ, будинки отримувала інтал, нападів не було, але періодично турбувала задишка.

Дани об’єктивного обстеження на день курації.

Загальний стан задовільний.

Свідомість ясна, реакція на окражающнн адекватна. Настрій спокійний, дитина товариський, положення активне, психічний розвиток відповідає віку.

Змін з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.

Шкірні (черевні) і сухожильні (колінний, ахилов) рефлекся в Ноомі. Менінгіальні симптоми відсутні. Дермографизм червоний, з’являється через 7 секунд, нестійкий. Пітливості немає. При зовнішньому огляді очей і вух патологоіческіх змін не виявлено.

Фізичний розвиток відповідає віковій нормі.

Блідо-рожевого кольору, помірно волога (у місцях фізіологічної вологості — ладон, пахви — волога), суха в місцях фізіологічної сухості (лікті, коліна). Еластичність нормальна, рубців немає, висип, ділянки гіперпігментації і депігментації, крововиливи відсутні.

Волосся блискучі, неломкіе. Невеликий акроціаноз, форма кінцевих фаланг не змінена.

Підшкірна жирова клітковина.

Харчування повноцінне, підшкірно-жировий шар помірно виражений, розподілений рівномірно. Пастозность і набряки відсутні.

Товщина підшкірно-жирової складки на біцепсом — 0,7 см., Над трицепсом — 1,0 см., Над остю подвдошной кістки — 1,8см., Над лопаткою

Тургор тканин не змінений.

Пальпируются тонзилярна, підщелепні, шийні, пахвові, пахові лімоузли одиничні, рухливі, безюолезненние, мягкоеластіческой консистенції, розміром до 0,5 см.

Розвиток м’язів хороше, видимих ??атрофий і гипертрофий немає. Тонус м’язів нормальний. Хворобливість при ошупиваніі, активних і пасивних рухах відсутня. Сила м’язів нормальна.

Форма голови нормальна, розм’якшень і деформацій кісток немає.

Хворобливість при натисненні і поколачивания відсутній.

Хворобливість і іскревленія хребта відсутні.

Форма грудної клітки бочкообразная, переднезадний розмір збільшений, вибухне верхньої половини грудної клітки, «крилоподібні» лопатки.

Ерігастральний кут (90 (. Вибухання надключичних ямок.

Носове дихання збережено, тип дихання змішаний.

Частота дихання 26 в ‘, ритм правильний, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, задишка експіраторна (виражена дуже незначно).

Пальпація: резистентність грудної клітини не змінена, болючість відсутня, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння не змінено.

Перкусія: при порівняльній перкуссіінад всією поверхнею легенів і в симетричних ділянках коробковий звук; при топографічної перкусії
| Лінії | Справа | Зліва |
| Среднеключичной | VII міжребер’ї | — |
| среднеподмишечной | Х міжребер’ї | XI міжребер’ї |
| лопаткова | XI ребро | XII ребро |
| паравертебральная | на рівні остистого відростка XII грудного |
| | хребця |

Рухливість нижніх легеневих країв в нормі.

Аускультація: дихання жорстке, свистячі хрипи в невеликій кількості. Шум тертя плеври відсутня. Бронхофония не змінена.

При огляді серцевої області видимих ??випинань і пульсацій не візуалізується.

Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї, не посилений, область поштовху не розширена. Симптом «котячого муркотіння» відсутня.

Аускультація: ритм серцевих скорочень правильний, тони серця ясні, звучні, неголосний, короткий систолічний шум м’якого тембру, краще вислуховується на основі серця, не проводиться, зменшується у вертикальному положенні, посилюється під час вдиху.

Пульсація судин шиї, скроневих артерій, артерій кінцівок, в надчеревній області невізуалізіруется.Пульс променевої артерії: 98 / хв.

Дихальна аритмія, пульс середній, однаковий на обох руках, середньої напруги, нормальний. А / Д = 110/65 мм рт.ст.

Губи блідо-рожевого кольору, злегка вологі, тріщин і виразок нет.Слізістие оболонки блідо-рожеві, вологі, патологічних змін не обнаружено.Язик рожевий, вологий, з білуватим нальотом, сосочки розвинені добре, тріщин, виразок, відбитків зубів і девіацій немає.

Зуби: 32 постійних зуба, — 2 каріозних. Десни рожевого кольору, без кровоточивості і виразок.

Глотка: слизова оболонка блідо-рожева, мигдалини негипереміровані, злегка збільшені, дужки і язичок негипереміровані.

Нальотів немає. Задня стінка без патологічних змін.

Слинні залози не збільшені, безболісні, шкіра в області залоз не змінена, болі при жуванні і відкриванні рота немає.

Живіт нормальної форми, симетричний, не роздутий, випинань, западінь, видимої пульсації немає. Черевна стінка бере участь в акті дихання, рубців немає, видимої перистальтики нет.Прі перкусії та поколачивания над усією поверхнею — тимпанічний звук, хворобливість, напруга стінки живота, флуктуацій відсутні.

При поверхневій пальпації напруження черевної стінки відсутня, болючість не відзначається, ущільнень немає. Симптом

Щоткіна-Блюмберга негативний. При спеціальної пальпації розходження прямих м’язів живота нет.Аускультація: перистальтика кишечника в нормі

При огляді печінка не збільшена.

При перкусії: кордону печінки верхня — 7 межреберье по среднеключичной лінії нижня — на 0,5 см нижче реберної дуги

Хворобливість при перкусії та поколачивания відсутній.

Визначення розмірів по Курлову:
1. по серединній лінії — 5,5 см
2. по среднеключичной лінії — 9 см
3. по передній пахвовій лінії — 10 см

При пальпації край печінки гострий, безболісний, мягкоеластіческой, поверхня рівна, гладка.

Стілець: нормальна кількість, 1-2 рази на день, оформлений, звичайного кольору.

Селезінка: видимого збільшення немає.

При пальпації: — верхня межа — 8 ребро нижня межа — на 1 см досередини від реберної дуги.

Розміри при перкусії: довжина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезінка не пальпується.

Випинань над лобком, в області нирок не відмічається.

Хворобливість при постукуванні над лобком відсутня. Симптом

Пастернацькогонегативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

Сечовипускання не прискорено, безболісне. Колір сечі — соломенно-жовтий, порції середні.

Розвиток статевих органов.Вторічние статеві ознаки відповідають віку дитини.

Висновок по анамнезу та даними об’єктивного дослідження.

З боку дихальної системи: емфізематозная грудна клітка, жорстке дихання, свистячі хрипи. З боку серцево-судинної системи — функціональний систолічний шум. Скарги на експіраторну задишку при фізичному навантаженні.

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних та інструментальних досліджень

источник

МІСЦЕ РОБОТИ – акціонерний банк “Євроцентр”.

АДРЕСА — ДАТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ – 11.03.2001, 1345/

КИМ НАПРАВЛЕНИЙ – швидкою доомогою.

При поступленні хворий скаржився на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.

Перші ознаки хвороби виникли в 1993 р., початок – гострий, виникли приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Хворий пов’язує хворобу з психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі). Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може казати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці. Загальний стан хворого під час нападів – середньої важкості. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Восени і взимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в дуже важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95, аускультативно – вологі незвучні хрипи. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ

(STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS).

Хворий скаржиться на утруднене дихання через ніс, закладеність носа, що тимчасово знімається нафтизином, сухість в роті. Відмічаються серозні виділення з носа, кровотечі з носа не було. Сухості за грудиною хворий не відчуває. Спостерігається сухий гавкаючий кашель, який переходить після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Між приступами – вологий кашель з виділенням харкотиння зеленуватого кольору. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Задишка в хворого виникає при фізичному навантаженні (ходьба), утруднений видих, може виникати при хвилюванні.

Хворий не скаржиться на лихоманку, підвищену пітливість, нічні поти.

При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації, приступоподібний, інтенсивний, проходить після зняття бронхоспазми. Хворий скаржиться на періодичне серцебиття, що виникає при кожному приступі ядухи, іноді між приступами (при фізичному навантаженні, хвилюванні), перебої в роботі серця хворий заперечує. Хворий не скаржиться на набряки, переміжну кульгавість.

Нервова система та органи чуття.

Головні болі, що спостерігаються при нападі ядухи, переважно в потиличній ділянці, інтенсивні, розпираючого характеру, посилюються під час кашлю, зникають при купуванні приступу. Спостерігаються часті ниючі головні болі без чіткої локалізації, середньої інтенсивності, тривалістю 2-3 години, що полегшуються при прийманні корвалолу.Голокружіння хворий не спостерігав. Іноді виникає безсоння. Працездатність дещо знижена. Підвищена дратівливість. Корчі, парестизії, запаморочення, втрати свідомості не відмічалися. Під час нападів ядухи виникає шум у вухах. Хворий скаржиться на зниження зору. Відчуття запаху, смаку, і слуху не порушені.

Апетит хворого дещо зменшений. Постійна спрага відсутня, за добу випиває близько двох літрів рідини. При закладенні носа відмічається сухість в роті. Присмаку гіркоти, зіпсуття смаку, болів і печії в язиці немає. Слинотеча не спостерігається.

Ковтання і проходження їжі по стравоходу неболісні. Болі в животі відсутні. Нудота, блювота не спостерігались. Відрижки і печії не було. На здуття живота хворий не скаржиться. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі в ділянці заднього проходу відсутні.

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, вдень 5-6 раз, вночі немає. За добу – 1,2 літра сечі світло-жовтого кольору, осаду не спостерігається. На мимовільний сечопуск не скаржиться.

Порушення росту не помічено, розростань пальців, підборіддя, язика і носа немає. Вага коливається в межах 86-87 кг. Надмірної пітливості чи сухості шкіри нема, рубці не відмічаються. Надмірного оволосіння не спостерігається. Відмічається зменшення волосяного покриву на голові.

На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті і інших відділах не скаржиться.

Жив і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. Розвиток хворого в дитинстві відповідав нормі. В школі навчався з 1951 по 1962 рік. В 1962-1967 рр. Служив у армії. В 1972 році закінчив Тернопільський політехнічний інститут. До 1992 року працював інженером на комбайновому заводі. Житлово побутові умови в різні періоди життя задовільні. Режим харчування нерегулярний, харчувався в сухом’ятку. Шкідливі звички: куріння.

В 1975 році переніс апендицит. З 1986 року – часті (3-4 рази в рік) гострі бронхіти, вірусні захворювання. Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує. Факторів ризику СНІДу заперечує.

Сімейний анамнез. Одружений з 1972 р.

Відмічається алергія на анальгін.

В батька спостерігалась бронхіальна астма.

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS).

1. Загальний огляд (inspectio).

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна.положення в ліжку активне.вираз обличчя спокійний. Будова тіла гіперстенічна. Нормотрофія. Ріст – 178 см., вага 86 кг., температура 36,8°С.

Шкіра гіперемована, помірно волога, еластичність збережена, рубці, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Висипки та новоутвори відсутні. Волосяний покрив за чоловічим типом, гіпертрихоз відсутній. Ламкість волосся підвищена, волосся на голові посивіле, густота його зменшена. Нігті трапецієвидні., рожеві, без стоншень, посмугованості, некрихкі. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, кон’юктиви червоні, без ерозій, виразки та висипання відсутні. Ясна тверді, не кровоточать.

Підшкірна жирова клітковина розвинена, з переважним відкладанням на передній черевній стінці (товщина складки на рівні пупка – 4 см.).набряки і пастозність відсутні. Крепітація не пропальповується.

Пропальповуються підщелепні, передні шийні, пахвинні лімфовузли, величиною 0,2-0,3 см., круглі і овальні, м’які, неболючі, рухливі, шкіра над ними на змінена.

М’язи: ступінь розвитку задовільний, рівномірно розвинені, тонус збережений, неболючі при пальпації, без ущільнень.

Кістки симетричні, череп мезоцефалічний, ортоцефалічний. Розміри – довжина – 20 см, ширина — 15 см, висота -14 см. Шрами на голові відсутні. Дефекти черепа не відмічаються при огляді і пальпації. Лордоз, кіфоз і сколіоз не спостерігаються. Барабанні палички не спостерігаються. Болючості при пальпації і перкусії кісток немає. Потовщеність чи нерівність окістя не пальпується. Грудна клітка, таз, кінцівки не деформовані.

Суглоби нормальної конфігурації, припухань, контрактур, анкілозів немає. Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі, не викликають болю.

Обличчя симетричне, носогубні складки виражені. Шкіра на обличчі червоного кольору. Висипання на шкірі відсутнє. Очні щілини нормального розміру. Ендофтальм чи екзофтальм відсутні, птоз, набряки, ксантоми, ксанталазми відсутні. Склери білі, неін’єковані. Кон’юктива яскраво-рожева, без висипання, рубців. Зіниці симетричні, незмінені, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс нормальної величини, незміненої форми.

2. Дихальна система.Огляд: грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90°, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Половини грудної клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні м’язи, особливо грудинноключичнососковидний. Черевний тип дихання, ЧДР – 25/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.

Пальпація: болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер’ях не відмічається. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.

Перкусія: перкуторний звук – коробочний. Тимпаніт в просторі Траубе збережений. Топографічна: верхівки на 6 см вище ключиці справа і на 6,5 зліва. Ширина полів справа 7 см, зліва 8,5 см. Нижня межа:

Активна екскурсія легень по середній аксілярній лінії:

Аускультація: дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях. Дихання везикулярне, ослаблене. Сухі свистячі експіраторні хрипи над усією поверхнею легень. Крепітація відсутня. Шум тертя плеври не прослуховується.

Пульс: на променевій артерії: частота 85/хв, ритм правильний, середнього напруження, повний, середньої величини, середньої швидкості. Дефіцит пульсу відсутній. Аналогічно – на стегновій, поверхневій скроневій, артерії тилу стопи.

Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізований в п’ятому міжребер’ї на 1 см до середини від середньоключичної лінії, шириною 1 см, низький, непідсилений, резистентний. Серцевий поштовх відсутній, пульсація великих судин і епігастрію не відмічаються. Спостерігаються набухання яремних вен при вдиху, при видиху вени спадаються. Тремтіння грудної клітки не відмічається.

Поперечник серця – 13 см. абсолютна тупість не визначається.

Аускультативно: ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС 85/хв. Тони чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка – переважання першого тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура – другого. Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не прослуховуються. Тиск в плечовій артерії 130/80, пульсовий тиск 50 мм рт. ст.

Слизова язика рожева, волога, соски виражені, виразок, тріщин, налету немає.

Ясна рожеві. Кровоточивість, виразки, гнійні виділення не відмічаються. М’яке і тверде піднебіння рожеві, наліт, геморагії, виразки відсутні. Зів чистий. Мигдалики не збільшені, не виходять за межі дужок, рожеві, без гнійного налету.

Конфігурація живота звичайна. Підшкірні вени не розширені. Перистальтика при огляді не виявляється. Пупок не випинає над поверхнею черевної стінки. Порушення пігментації шкіри не виявлено. Рубці, висипання відсутні. Обидві половини черевної стінки приймають участь в диханні.

При поверхневій пальпації напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Болючість і гіперестезія не відмічаються. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не спостерігаються.

Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації (palpatio abdominalis profunda):

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 4 см, не болюча, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома

Апендикс пропальпувати не вдалось.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.

Поперечна ободова кишка — пропальпувати не вдалось.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Перкуторно: на всій поверхні живота – тимпаніт. Вільної рідини в порожнині очеревини не виявлено.

Печінка. При огляді не збільшена, не пульсує. При пальпації – край закруглений, м’який, поверхня гладка, безболюча. Печінка – виступає на 2 см з-під реберної дуги. Межі: верхня – по середньоключичній лінії – IV міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної дуги. Перкусія по Курлову – 11; 9; 7 см.

Жовчний міхур не пальпується, не болючий. Симптоми Курвуазьє, Мерфі, Ортнера, Менделя, френікус (Мюссі-Георгієвського) негативні.

Підшлункова залозане пальпується, не болюча. Болючість в точках Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона відсутня.

Аускультація кишківника: перистальтика вислуховується, задовільна.Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 7 см, поперечний – 5 см.

Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний з обох боків.Болючість в місці проекції нирок, верхній і нижній сечовідних точках відсутня.

Сечовий міхур не пальпується, перкуторний звук в проекції сечового тимпанічний.

Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, перешийок зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації, однорідна. Симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса негативні. Вторинні статеві ознаки виражені (ріст волосся за чоловічим типом, характерний розвиток м’язової і кісткової системи).

7. Нервова система і органи чуття.

Розумовий розвиток нормальний, інтелект збережений, пам’ять на минулі і сучасні події – теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі – також. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон поверхневий. Координація рухів добра, в позі Ромберга стійкий. Смак хороший, слух та нюх хороші, далекозорість, тактильна чутливість збережена.

Дермографізм – білий, з’являється на 20-ій с, зникає на 40-ій, шириною 0.3 см, не виступає над поверхнею шкіри.

На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість,

на основі анамнезу хвороби: вважає себе хворимз 1993 року, коли гостро після психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі) виникли перші ознаки хвороби — приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях,

на основі суб’ктивного стану хворого: закладення носа, утруднення дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття, головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що полегшужться при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена працездатність, шум у вухах при нападі ядухи,

на основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психо-емоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння,на основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра гіперемована, підвищена ламкість волосся, посивіння, зменшення густоти волосся на голові, кон’юктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна форма грудної клітки, зижена її еластичність, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи, ЧДР 25/хв, експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене, сухі свистячі експіраторні хрипи, ЧСС 85/хв, набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху, відсутність абсолютної тупості серця, безсоння, дратівливість

бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і нервово-психічного), Status asthaticus, емфізема грудей, ДН ІІ, хронічний необстуктивний бронхіт, стадія ремісії.

Синдроми: обструкції бронхів, дихальної недостатності, емфіземи легень, кашлю, больовий, астеноневротичний, гострої гіпоксії, артеріальної гіпертензії, дистрофічних змін волосся.

Лабораторні та інструментальні обстеження, консультації спеціалістів

11.03 Загальний аналіз крові: Er 4.9*1012, Hb 160 г/л, КП 1.08, Le 6.5*109, Е – 7, П – 4, С – 52, Л – 35, М – 2, ШОЕ – 20.

11.03 Загальний аналіз сечі: кількість 100 мл, світло-жовта, прозора, рН 6.0, Le 0-1 в/пз, Er 1-2 в/пз, плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз.

11.03 ЕКГ: ЧСС 88/хв, вольтаж збережений, правограма, ритм правильний, синусовий, фіксується p-pulmonale в правих відведеннях.

11.03 Кал на я/г. Яйця глистів не виявлено.

12.03 Біохімія крові. Цукор – 4.45 ммоль/л.

12.03 Рентгенографія легень. Відмічається просвітлення легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами, горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні. Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні. Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний бронхіт.

12.03 Аналіз харкотиння. Кількість – 3 мл. Консистенція – тягуче, скловидне. Кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, еозинофілія.

12.03 Пневмотахеометрія. Швидкість 1.6 л/с (норма – 2.2-4.4). Висновок: порушення бронхіальної прохідності.

12.03 Спірометрія. Життєва ємкість 2.5 л.

13.03 Обстеження невропатолога. Заключення: астеновротичний синдром.

19.03 Ps – 82, AT – 135/85, ЧДР – 25, сечопуск – 7 разів, випорожнення – 1 раз. Загальний стан хворого середньої важкості. Приступи ядухи не повторювалися. Скаржиться на задишку з утрудненим видихом, сухий гавкаючий ранішній кашель. Свідомість ясна, положення активне. Шкіра і слизові яскраво-рожеві. Слизові чисті. Cor – тони чисті, діяльність ритмічна. Дихання везикулярне, ослаблене на всій проекції легень, свистячі хрипи. Живіт м’який, неболючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений. Побічної дії ліків не відмічено.

Продовжувати попереднє призначення лікування.

22.03 Ps – 79, AT – 130/80, ЧДР – 22, сечопуск – 7 разів, випорожнення – 1 раз. Загальний стан хворого середньої важкості. Приступи ядухи не повторювалися. Скаржиться на задишку. Шкіра і слизові яскраво-рожеві. Слизові чисті. Cor – тони чисті, діяльність ритмічна. Дихання везикулярне, ослаблене на всій проекції легень, свистячі хрипи Живіт м’який, неболючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений. Побічної дії ліків не відмічено.

Продовжувати попереднє призначення лікування.

На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, що виникають внаслідок приєднання алергенів до реагінів, які локалізуються на мембранах базофілів, що стимулює дегрануляцію тучних клітин, виділення гістаміну, який, взаємодіючи з рецепторами міолейоцитів брохіол, ендотиліоцитів капілярів, зумовлює спазм бронхіол, підвищення секреції в’язкого харкотиння, що погано відділяється і обторує бронхи, страх смерті виникає внаслідок усвідомлення утруденого видиху, сухий кашель при нападах – внаслідок подразнення ірритантних рецепторів бронхів секретом,

закладеність носа – вазомоторний риніт, що проявляється в набряку слизової і виникає під впливом алергенів або ЦНС,

утруднене дихання через ніс – внаслідок набряку слизової,

задишку з утрудненим видихом – внаслідок обструкції дрібних бронхів і бронхіол,

інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю – внаслідок гіпроксії і компенсаторного, посилюється через збільшення венозного тиску,

серцебиття – компенсаторна активізація САС,

біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації – внаслідок гіпоксимії та ішемії міокарда,

загальну слабкість – внаслідок астенізації хворого;на основі анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 1993 року, коли гостро після психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі) виникли перші ознаки хвороби — приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі (внаслідок надмірного подразнення механорецепторів паренхіми при вентильній емфіземі). При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована (внаслідок артеріальної гіпертензії та еритроцитозу). Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні (поступовий розвиток емфіземи). Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо емоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору (загострення хронічного бронхіту).

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях,

на основі суб’ктивного стану хворого: закладення носа, утруднення дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття, головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що полегшужться при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена працездатність (астенізація хворого), шум у вухах при нападі ядухи (внаслідок гіпертензії),

на основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психо-емоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння,

на основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра гіперемована, підвищена ламкість волосся, посивіння, зменшення густоти волосся на голові, кон’юктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна форма грудної клітки, зижена її еластичність, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи (ригідність грудної клітки внаслідок фіброзування паренхіми, підвищена повітряність легень), ЧДР 25/хв (компенсаторно), експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене (внаслідок емфіземи), сухі свистячі експіраторні хрипи (обструкція бронхів), ЧСС 85/хв (компенсаторно при гіпоксемії), набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху (венозна гіпертензія при емфіземі), відсутність абсолютної тупості серця (підвищена повітряність легень), безсоння, дратівливість (астенізація),

на основі даних лабороторних і інструментальних обстежень: 11.03 Загальний аналіз крові: Er 4.9*1012, Hb 160 г/л, КП 1.08, Le 6.5*109, Е – 7, П – 4, С – 52, Л – 35, М – 2, ШОЕ – 20.

11.03 Загальний аналіз сечі: кількість 100 мл, світло-жовта, прозора, рН 6.0, Le 0-1 в/пз, Er 1-2 в/пз, плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз.

11.03 ЕКГ: ЧСС 88/хв, вольтаж збережений, правограма, ритм правильний, синусовий, фіксується p-pulmonale в правих відведеннях.

11.03 Кал на я/г. Яйця глистів не виявлено.

12.03 Біохімія крові. Цукор – 4.45 ммоль/л.12.03 Рентгенографія легень. Відмічається просвітлення легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами, горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні. Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні. Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний бронхіт.

12.03 Аналіз харкотиння. Кількість – 3 мл. Консистенція – тягуче, скловидне. Кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, еозинофілія.

12.03 Пневмотахеометрія. Швидкість 1.6 л/с (норма – 2.2-4.4). Висновок: порушення бронхіальної прохідності.

12.03 Спірометрія. Життєва ємкість 2.5 л.

13.03 Обстеження невропатолога. Заключення: астеновротичний синдром.

бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і нервово-психічного), середньоважкий персистуючий перебіг, фаза загострення, Status asthaticus, емфізема грудей, ДН ІІ, хронічний необстуктивний бронхіт, стадія ремісії.

Astha bronhiale, genesis mixti, decursus persistens, stadium acutum, status asthaticus, emphisema pulmunarum, insufitientia respiratoria, bronchitis chronica, stadium decrementi.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ.

• Етіологічне: антибіотики, стероїдні протизапальні

• Патогенетичне: бронхолітики, антигістамінні, муколітики

• Симптоматичне: антиангінальні, штучна вентиляція легень, седативні, загальнозміцнююча терапія

Фізіотерапевтичне лікування: масаж грудної клітки, баротерапія, голкорефлексотерапія

У нас ви зможете знайти і ознайомитися з рефератами на будь-яку тему.

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Читайте также:  Карта наблюдения больного бронхиальной астмой

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *