министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова
Кафедра внутренних болезней
на кафедральном совещании
протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.
учебно — методические разработки для студентов V курса
Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,
диспансеризация, санаторно — курортное лечение.
Составила ассистент Калиева Г. А.
За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.
В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.
· Овладеть ранней диагностикой БА.
· Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.
· Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.
· Знать показания для госпитализации.
· Показания для санаторно — курортного лечения.
Требования к базисным знаниям.
1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.
2. Классификация, патогенез БА.
4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).
5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.
Список рекомендуемой литературы.
1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.
2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.
3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.
4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.
Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта 1994 г. Москва.).
С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.
Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)
1.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.
1.3 Клинически выраженная астма.
2. Клинико — патогенетические варианты.
2.2 Инфекционно — зависимый.
2.4 Дисгормональный (гормонозависимый).
2.6 Выраженный адренергический дисбаланс.
2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.
3. Тяжесть течения болезни.
3.2 Течение средней тяжести.
4.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).
5.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.
5.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.
Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.
Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.
Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.
Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.
Диагностические критерии клинически выраженной БА.
Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.
При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.
В диагностике БА важную роль играют:
1. Тщательно собранный анамнез:
Что предшествует приступу удушья? :
· контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.
· воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.
· при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.
· при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.
· нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.
· физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.
· приём аспирина или других НПВП.
2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.
3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).
4. Лабораторные исследования:
· определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.
· проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.
· высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).
· положительные кожные пробы с грибковым антигеном.
· выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.
· появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.
· определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.
Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико — патогенетический вариант.
Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.
Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.
В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%
Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.
В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%
Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%
Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.
Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:
· фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)
· возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний
Показания для госпитализации:
· тяжелые формы БА в фазе обострения
· средней степени тяжести в фазе обострения
· больные с впервые установленным диагнозом
· больные БА в фазе нестабильной ремиссии
· больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии
· больные БА легкой степени тяжести.
Комплексное лечение состоит из 3 частей:
1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды
2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.
Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.
Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.
Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии).
Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.
1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).
2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.
К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).
Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:
· препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом
· полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения
· необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более)
· безопасность для больного.
Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.
К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.
Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.
Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.
Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.
Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:
· при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.
· в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.
Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.
Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.
Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.
Ступенчатый подход к лечению астмы.
Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.
1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.
Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.
2 ступень — легкое персистирующее течение.
Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.
Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.
3 ступень — течение средней тяжести
Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.
В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.
4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.
Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.
В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).
Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.
Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.
Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.
Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).
Санаторно — курортное лечение больных БА.
Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.
СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно — зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
источник
Бронхиальная астма (БА) – это самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляется пристуром удушься, астмотическим статусом, или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, одышка, дистанционные хрипы) обратимой бронхиальной обструкции на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаклв аллергии, эозинофилии крови и (или) эозинофилии мокроты.
Выделяют следующие формы БА:
1)экзогенная – атопическая БА
a) бытовые аллергены (домашняя пыль, шерсть, домашних животных )
b) пыльцевые аллергены (сезонная пыльца трав)
c) лекарственные аллергены (антибиотики, НПВС), пищевые добавки (красители, углекислый газ)
d) профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, кофейных бобов)
2)эндогенная – идиопатическая БА
b) нервно – психические нарушения
d) нарушение метаболизма архидоновой кислоты (аспириновая астма)
e) нарушение рецепторного баланса и электролитного постоянства дыхательных путей
b) загрязнение воздуха (табачный дым, аэрозоли)
c) влияние холодного воздуха и изменений погоды
Классификация:
1)преимущественно аллергическая БА
a) аллергический бронхит, не обозначенный как хронический
b) Аллергический ринит +приступы удушья
a) Медикаментозная неаллергическая (аспириновая астма)
b) Эндогенная (внутренняя, идиопатическая) БА
d) Неуточненная БА (включает 2 варианта: астматический бронхит и поздно возникшая БА)
e) Астматический статус (острая тяжёлая БА)
Клинико – патогенетические варианты БА:
1) Атопический ( до 20% всех форм БА)
2) Инфекционно –зависимый (опосредованный) (более 50%)
3) Аутоиммунный (встречается редко)
4) Дисгормональный (нередко развивается у женщин в периоде климакса или при заболеваниях эндокринной системы)
6) Выраженный адренергический дисбаланс
7) Холинергический, ваготонический дисбаланс (10%)
8) Первично – измененная реактивность бронхов (15%) (БА физического усилия (8%), апириновая БА(5%), холодовая БА(2%)).
Клиническая картина:
Основной клинически й признак БА – приступ удушья вследствие спазмогладких мышц бронхов, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.
В развитии приступов БА можно выделить 3 периода:
1)предвестников (иногда их нет)
3)обратного развития приступа
Период предверстника наступает за несколько минут, часов дней до начала приступа и проявляется следующими симптомами:
1) Обильное выделение водянистого секрета из носа
4) Приступообразным кашлем
10) Психической депрессией
Для периода разгара приступа характерны внезапное проявление экспираторного удушья (нельзя “свободно”дышать), тяжести в грудной клетке (“трудно проходит воздух” по дыхательным путям) чаще под утро при вставании с постели. Обычно в период приступа больной садится в кровати, занимает вынужденное положение – “позу кучера”с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц; ему трудно говорить (речь прерывистая, только коротки фразы) и дышать . Вдох быстрый, а выдох долгий (в 2- 4 раза больше вдоха)), трудный, мучительный. При сильной обструкции дыхание замедленно до 10 – 12 в минуту. Имеется малопродуктивный, изнуряющий кашель с небольшим количеством густой , клейкой мокроты вследствие нарушения дренажа бронхов. В некоторых случаях после откашливания мокроты наступает некоторое облегчение.
Объективно выделяют тахипноэ (чаще), удлиненный выдох, удушья в ое фазы дыхания, набухание шейных вен лица, участие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; бледный цианоз губ, ушей; в глазах – испуг; лицо, грудь покрыты холодным потом.
При перкуссии над легкими выявляется коробочный звук, границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края ограничена. Пульс учащён, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
При аускультации лёгких на фоне частого ослабленного дыхания определяются разнообразные сухие “музыкальные”хрипы, указывающие на поражение бронхов различного калибра; они слышны и просто ухом и на расстоянии.
В период обратного развития (окончания приступа) больному становится легче дышать; уменьшается потливость, а затем начинает отходить вязкая, со сгустками мокрота; больной хочет отдохнуть, прилечь, некоторых мучает голод или жажда. Приступ длится разное время и разрешается спонтанно, безлечения (или с ним), заканчивается продуктивным кашлем с выделением небольшого количества слизистой мокроты (слизистых пробок).
Диагностика:проведение аллергических проб при атопическом варианте БА, анализ мокроты ( эозинофилы, кристаллы, Шарколейдена , спирали Куршмана), анализ крови (эозинофилы, спирография, спирометрия, пневмотахиметрия)
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8538 — 
| 7364 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Бронхиальная астма является опасным заболеванием, которое протекает в хронической форме. Пациенты с таким диагнозом страдают от приступов удушья, возникающих очень неожиданно. Чтобы снизить риск летального исхода из-за них, предусмотрена диспансеризация при бронхиальной астме.
Она представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, разработанных для предупреждения осложнений и своевременной оценки состояния больного. Стоит выяснить, в чем заключаются ее особенности.
Это заболевание связано с воспалительным процессом в дыхательных путях. Оно обусловлено индивидуальными особенностями органов дыхания, из-за которых возрастает их чувствительность к неблагоприятным внешним воздействиям.
При астме просветы бронхов сужаются из-за отека тканей и чрезмерного накопления в них слизи. Чтобы избежать кислородного голодания, включается механизм гиперфункционирования, подразумевающий увеличение частоты вдохов. Это может вызывать раздражение дыхательных путей, особенно при содержании в воздухе патологических частиц, называемых аллергенами.
К ним относятся разнообразные реагенты: частицы пыли, химические вещества, шерсть домашних питомцев, пыльца растений и т. д. Чем больше таких частиц попадает в органы дыхания, тем сильнее раздражение и воспаление. Это опасно развитием бронхиальной обструкции и приступов удушья. При отсутствии помощи во время них пациенту грозит смерть. Поэтому при бронхиальной астме предусмотрена диспансеризация, направленная на предупреждение вероятных осложнений.
Диспансеризация для профилактики бронхиальной астмы предназначена не только для людей с этой патологией, но и для тех, кто принадлежит к группе риска. Выделить их помогает знание причин болезни и факторов, способствующих ее развитию. К ним относятся:
- Генетическая предрасположенность. Болезнь не считается сугубо наследственной. Но наличие ее у родителей повышает вероятность появления и у ребенка.
- Частые инфекционные заболевания. Под их влиянием может ослабиться иммунитет, из-за чего усиливается чувствительность к неблагоприятным воздействиям. А недолеченная инфекция дыхательных путей может стать причиной патологических изменений в них, из-за которых развивается астма.
- Аллергические реакции. Они возникают из-за повышенной чувствительности иммунной системы, что приводит к непереносимости отдельных веществ. Частые контакты с аллергенами усиливают патологический процесс. Симптоматика становится более разнообразной и может затрагивать дыхательные пути. Из-за постоянного воспаления в них возникает астма.
- Вредные привычки. Особенно это касается курения. Табачный дым раздражает слизистую оболочку органов дыхания и провоцирует сужение бронхов.
- Неблагоприятная экологическая ситуация. Из-за содержания большого количества вредных веществ в воздухе нарушения функционирования дыхательной системы приобретают массовый характер.
- Занятость на вредном производстве. Частые контакты с вредными веществами отражаются на состоянии всего организма в целом и на дыхательной системе в частности.
Перечисленные факторы могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Поэтому выявить основную причину патологии не всегда удается. Из-за этого профилактические меры могут затрагивать разные области жизни.
Необходимость в диспансерном наблюдении детей и взрослых с бронхиальной астмой объясняется особенностями болезни. Она является хроническим заболеванием с периодами обострения. Полностью избавиться от этой патологии нельзя, удается лишь контролировать ее течение.
Основной целью диспансеризации считается предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни. Учащение приступов удушья создает значительный риск для жизни пациента, поэтому очень важно избегать травмирующих воздействий. В этом помогает диспансерное наблюдение.
Во время диспансеризации при бронхиальной астме устанавливаются причины возникновения удушья. Это происходит в результате комплексного обследования, когда пациент сдает необходимые анализы. Также оно позволяет выявить изменения в состояние больного. Благодаря полученным сведениям врачи могут построить правильную стратегию лечения.
Также мероприятия направлены на предотвращение развития патологии у людей из группы риска. К ним относятся пациенты со склонностью к аллергическим реакциям и инфекционно-воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Им тоже рекомендовано проходить обследование не менее 1 раза в год, чтобы оценить состояние здоровья.
Особенно важно диспансерное наблюдение при бронхиальной астме у детей. Детский организм из-за своей слабости и несовершенства органов дыхания более уязвим. Но при этом именно у малышей есть возможность избавиться от болезни с возрастом. Это удается, если контролировать состояние ребенка и не допускать усиления патологических проявлений. По мере укрепления организма чувствительность дыхательных путей может снизиться, что способствует выздоровлению.
Диспансеризация детей с бронхиальной астмой подразумевает систематическое наблюдение за ними со стороны врачей. Для них предусмотрено проведение ежегодного комплексного обследования, благодаря которому выявляются особенности развития болезни. Согласно им осуществляют коррекцию терапии. Заниматься этим должен педиатр или аллерголог.
При легкой форме бронхиальной астмы ребенка нужно регулярно приводить на прием к специалисту. Оптимально это делать раз в полгода. При тяжелом течении болезни осмотры нужно проводить 4 раза в год. Не допускается пропускать плановые посещения врача независимо от периодов обострения и ремиссии.
Во время обследования обязательно проводят следующие виды обследований:
- иммунологический анализ крови;
- биохимическое исследование крови;
- исследование мокроты;
- спирографию.
Все эти исследования рекомендуется проводить дважды в год (за исключением первого — его осуществляют раз в году).
Диспансерное наблюдение предполагает взаимодействие специалистов разного профиля. Лечащий врач может направить ребенка на консультацию к дерматологу, стоматологу, отоларингологу или фтизиатру. Это позволяет предупредить развитие осложнений бронхиальной астмы из-за сопутствующих патологий. Также может потребоваться помощь психолога, поскольку болезнь может отразиться на психологическом состоянии ребенка.
Диспансерное наблюдение предназначено не только для детей с таким диагнозом. Оно распространяется также на пациентов, входящих в группу риска. Педиатр изучает медицинские карты малышей и выделяет тех, у кого могут возникнуть проблемы с органами дыхания. Их состояние тоже нужно контролировать.
Диспансеризация при бронхиальной астме осуществляется и в отношении взрослых пациентов. Несмотря на то что такие больные способны сами проконтролировать свое состояние, им не меньше, чем детям, требуется помощь врачей. У взрослых людей очень высок риск развития осложнений в связи с их профессиональной деятельностью, наличием сопутствующих заболеваний и высоким уровнем нервного напряжения. Поэтому им тоже необходимо посещать пульмонолога или терапевта для регулярного контроля.
Особенности проводимых мероприятий в рамках диспансеризации различаются в зависимости от того, к какой группе относится человек. Согласно классификации, выделяют три группы:
- В нее входят люди, считающиеся здоровыми. У них нет жалоб на функционирование органов дыхания, и анализы не выявляют отклонения в этой области. Хронические заболевания бронхолегочной системы у них отсутствуют. Это группа не подлежит диспансерному наблюдению. Для них предусматривается ежегодное плановое обследование, чтобы убедиться в отсутствии тенденции к развитию бронхиальной астмы. Также среди представителей этой категории полагается пропагандировать здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
- Эти пациенты считаются группой риска. У них часто возникают инфекционные болезни дыхательной системы либо диагностированы хронические заболевания органов дыхания. Наличие в анамнезе склонности к аллергии тоже является поводом для занесения пациента в эту группу. Они подлежат диспансеризации и должны соблюдать все рекомендации, связанные с ней. Это подразумевает прохождение обследования 1-2 раза в год с исследованием крови и мокроты, измерением ФВД и проведением флюорографии. Изменения в их состоянии фиксируют и изучают. При необходимости назначают терапию.
- К этой группе относятся пациенты с диагнозом «астма». Им полагается наблюдаться в течение всей жизни. Частоту плановых осмотров определяют индивидуально, согласно клинической картине болезни. Они тоже должны ежегодно проходить полное обследование. Также им стоит дважды в год бывать в профилакториях для противорецидивного лечения. Во время обострений бронхиальной астмы пациентам следует обращаться к врачу. При легком и среднетяжелом состоянии терапия осуществляется амбулаторно, в тяжелых случаях рекомендуется лечиться в стационаре.
Среди всех подлежащих диспансеризации пациентов должна быть распространена информация о том, как можно предупредить дальнейшее развитие патологии. Врачи должны объяснять необходимость соблюдения мер безопасности. Таким пациентам не рекомендуется работать на предприятиях химической промышленности или заниматься деятельностью, требующей нахождения в запыленных помещениях или связанной с интенсивными физическими нагрузками. Также им противопоказано курение.
Кроме консультаций у терапевта, астматикам следует посещать аллерголога, поскольку бронхиальная астма часто связана с аллергией. Также необходимо предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. В этом помогут визиты к отоларингологу и стоматологу. Эффективность лечение и профилактических мер зависит от слаженного взаимодействия специалистов разных профилей.
Во время диспансеризации при бронхиальной астме осуществляются мероприятия, направленные на разработку эффективной стратегии лечения заболевания и профилактику осложнений. В рамках ее проводят исследование состояния дыхательной системы больного, чтобы выявить степень рисков.
По результатам обследования оценивают результативность применяемой терапии и вносят необходимые коррективы. Также частью этой работы является распространение информации о мерах предосторожности, с помощью которых можно уменьшить угрозу обострения.
источник
Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.
Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.
После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).
Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.
Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:
Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.
Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.
В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.
Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.
Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:
- биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
- общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
- общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
- анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
- аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).
Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.
Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.
Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.
Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:
- пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;
- анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
- на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
- если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.
Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.
Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:
- позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
- возможность оценки тяжести течения болезни;
- протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
- возможность выявления профессиональной астмы;
- мониторинг эффективности проводимого лечения.
Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.
При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.
Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения профессиональной астмы необходимо выяснение анамнеза у взрослого пациента, а также анализ показателей внешней дыхательной деятельности. Кроме того, необходимо в обязательном порядке своевременно сдавать анализы (мокроты, мочи, крови и т.д.) и проводить необходимое лечение.
Одновременно с показателями внешнего дыхания и в зависимости от выраженности симптоматики проводятся прик-тесты (инъекционные) и скарификационная проба на выявление аллергологической этиологии. Однако следует учитывать, что клиническая картина таких обследований в некоторых случаях могут дать ложнопозитивный или ложнонегативный ответ. Именно поэтому рекомендуется проводить исследование крови на наличие специфических антител в сыворотке. В профессиональной диагностике особенно важно выяснение аллергического статуса у детей.
Диагностика бронхиальной астмы у детей нередко сопровождается большими трудностями. Это связано, прежде всего, с симптоматикой заболевания у детей, которая аналогична многим другим детским заболеваниям. Поэтому многое зависит от выяснения анамнеза со склонностью к аллергическим заболеваниям. В первую очередь необходимо опираться на повторение ночного приступа бронхиальной астмы, что подтверждает развитие заболевания.
Помимо этого, протоколы диагностики предусматривают проведение ФВД (функционального исследования внешнего дыхания) с бронходилататорами для назначения адекватной тактики лечения. Вполне естественно, что необходимо сдать анализы мокроты, крови и кала, а также провести спирометрическое тестирование и аллергообследование.
Следует отметить, что затруднительно проводить диагностику астматического приступа у лиц пожилого возраста. Это связано, прежде всего, с обилием хронических заболеваний, которые сопровождают бронхиальную астму, «стирая» ее картину. В этом случае, необходим тщательный сбор анамнеза, исследование мокроты и крови, выполнение специфических тестирований, направленных на исключение вторичных заболеваний. Прежде всего, проводится диагностика сердечной астмы, выявление ИБС, сопровождающейся симптомами недостаточности левого желудочка.
Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.
источник
БА – заболевание, в основе кот лежит хр аллергическое воспаление бронхов, сопровождается их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья. Предрасполагают к БА наследственность и окр ср.
Клиника: 1.приступ экспираторной одышки или свистящее выхание, чаще ночью, после контакта с аллергеном
5.свистящие хрипы при аускультации
6.разнокалиьерные влажные хрипы
Диагностика: 1)анамнез: наследственная отягощенность по любой атопии, кашель, удушье ночью, чувство сдавление в груди, непереносимость физнагрузок. Норм Т, ухудшение при контакте с аллергеном, исчезновение симптомов при прекращении контакта с аллергеном.
2)физикально: эмфизематозно вздутая гр кл, участие вспомогательной мускулатуры. Вынужденное положение, перкуторно – коробочный звук, ослабление дыхания, сухие свистящие хрипы, мб влажные. Тахикардия, тахипноэ.
3)лаб и инстр: оценка ФВД, пикфлуометрия, кожные пробы, определение общего и специфич IgЕ. Цитология индуцированной мокроты. Эозинофилия в риноцитограмме и в преиф крови. Уровень NO в выдыхаемом воздухе.
Прогноз: в 30-50% БА продолжается во взрослом возрасте в том же варианте тяжести течения. Возможна длительная ремиссия в пубертатном периоде (чаще в мальчиков).
БА – заболевание, в основе кот лежит хр аллергическое воспаление бронхов, сопровождается их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья. Предрасполагают к БА наследственность и окр ср.
Классификация: 1. По тяжести: легкая интермиттирующая и легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая и тяжелая персистирующая.
2.по периодам забол: обострение и ремиссия
3.по осложнениям: ателектаз, медиастенальная и п/к эмфизема, спонтанный пневмоторакс.
Критерии диагностики тяжести:
1)легкая интермиттирубщая: приступы менее 1 раза в нед, затруднение дыхания эпизодическое, кратковременное, исчеазет спонтанно или после 1-крат приема бронхолитика короткого действия. Ночных симптомов нет, физнагрузка переносится, сон не нарушен, ОФВ1 и пикфлуометрия – 80% и более. Суточные колебания бронхиальной проводимости не более 20%. Ремиссия – симптомы отсутствуют, ФВД в норме
2)Легкая персистирующая: приступы менее 1 раза в нед, затруднение дыхания эпизодическое, исчезает спонтанно или после 1-крат приема бронхолитика короткого действия. Ночных симптомов нет или редко, физнагрузка переносится, сон не нарушен, ОФВ1 и пикфлуометрия – 80% и более. Суточные колебания бронхиальной проводимости не более 20%. Ремиссия – симптомы отсутствуют, ФВД в норме
3)средняя тяжесть: приступы более 1 раза в нед, с отчетливым нарушением ФВД, ежедневно требуется прием бронхолитиков, по пок – ГКС. Ночные симптомы регулярно. Ограниченная переносимость физнагрузок. ОФВ1 и пикфлуометрия 60-80%, суточные колебания бронхиальной проходимости – 20-30%. Ремиссия – неполная клинико-функциональная.
4)тяжелая: приступы несколько раз в нед или ежедневно. Тяжелые, частые обострения, астматический статус, ежедневно бронхолитики через небулайзер, ГКС по пок. Ночные симптомы ежедневно по нес-ко раз. Значительно снижена переносимость физнагрузок, нарушен сон. ОФВ1 и пикфлуометрия менее 60%, суточные колебания бронхиальной проводимости более 30%. Ремиссия – ДН разной степени выраженности.
Диффд-з: 1-инородные тела. Точное время начала, острое удушье, цианоз +/-, кашель. Ртг, бронхоскопия
2-круп: вечером или ночью на фоне ОРЗ, лихорадка, иитокс, хриплость голоса, лающий кашель.
3-сердечная астма: ВПС или ППС. Расширение границ сердца, глухость тонов, шумы, периф цианоз, отеки, увеличение печени, влажные хрипы в легких, инспир одышка
4-коллагеновые забол, аллергические васкулиты – различные поражения кожи и суставов, лихорадка, мочевой синдром, лаб признаки поражения соед тк, резистентность к лечению БА.
5-муковисцидоз: отставание в физразвитии, генетич обследование, рецидвирующие пневмонии, диарея с большим кол-вом нейтр жира идр…….
Лечение: цель – достижение стойкой ремиссии. Задачи: предупреждение возникновения обострений, поддержание норм или близких показателей ФВД, поддержание качества жизни, исключение побочных эф-тов, предотвращение смертности. Терапия складывается из купирования приступов и базисной терапии. Госпитализация при – тяжелом приступе, неэффективности лечения 1-2 часа, обострение в теч 1-2 нед, невозможность оказать помощь дома, неблагоприятные быт усл.
В2-агонисты через ингалятор или небулайзер, О2, пульмикорт через небулайзер, ГКС. При немом леком – ИВЛ. Контроль за состоянием.
источник
Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.
За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.
Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.
Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.
Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.
В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.
При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.
БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:
- Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
- Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
- легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
- средняя — частота приступов ежедневная
- тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.
В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».
Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.
Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.
Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.
- высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
- повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
- сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
- наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
- ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
- частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
- улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.
В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.
Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:
- Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
- Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.
Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.
- Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
- Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
- Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.
Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.
Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.
Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.
При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.
Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.
источник