Бронхиальная астма и тромбоэмболия легочной артерии

Бронхиальная астма – хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящая к гиперреактивности бронхов, клинически проявляющейся приступом удушья. Выделяют несколько клинических форм в зависимости от причины: атопическая, аспириновая, инфекционная, астма физического усилия, гормонозависимая. Независимо от факторов, вызывающих развитие бронхиальной астмы в основе приступа лежит бронхоспазм – резкое и длительное сужение мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой бронхов, повышенная секреция слизи. В результате спазма, отека и гиперсекреции просвет бронхов резко суживается вплоть до полной непроходимости.

Приступ начинается остро. Больные занимают вынужденное положение: сидя с упором рук на какой-либо предмет, стоя у окна, опираясь на стол или спинку стула. Экспираторная одышка: затрудненный удлиненный выдох., грудная клетка как бы застывает в фазе глубокого вдоха. Сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Кожные покровы цианотичные. Приступ сопровождается сухим кашлем. В конце приступа начинает выделяться вязкая стекловидная мокрота. Тахикардия. При аускультации – в легкие большое количество сухих святящих, жужжащих хрипов.

обеспечить доступ воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

для снятия бронхоспазма используют стимуляторы бэтта – адренорецепторы: биротек, сальбутамол (вентолин) и тербуталин. Более выраженным эффектом обладает комбинированный препарат беродуал (1-4 мл на ингаляцию). Все названные препараты используют в виде аэрозольных ингаляций или через небулайзер, для купирования приступа достаточно 1-2 вдоха препарата (использование небулайзера позволяет получить эффективные концентрации указанных препаратов в дистальных отделах бронхов), действие препарата начинается через 4-5 мин. и длится 4-5 ч.;

при невозможности проведения небулайзерной терапии или ее неэффективности предпочтение отдают эуфиллину 2-4% 10,0 мл в/в медленно;

гормоны – преднизолон 30-60 мг в/в;

госпитализация в стационар показана при некупирующемся приступе бронхиальной астмы.

Астматический статус – состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, затянувшийся до 12 часов. В возникновении обструкции дыхательных путей во время астматического статуса первостепенную роль играют аллергический и воспалительный отек слизистой оболочки бронхиол, сгущение мокроты и нарушение ее выделения, что вызывает закупорку бронхов, а также спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Состояние больного тяжелое, диффузный цианоз, дыхание редкое 7-10 в мин, шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка, тахикардия становится выраженной, АД – либо нормальное, либо имеет место тенденция гипотензии, количество хрипов при выслушивании резко уменьшается – «немые легкие». Объем отделяемой мокроты резко уменьшается вследствие постепенно нарастающей обструкции бронхов. Астматический статус представляет реальную угрозу для жизни больного и требует незамедлительного начала интенсивной терапии.

введение фенотерола (беротека) в дозе 0,5 –1,5 мг с помощью небулайзера или беродуала в дозировке 1- 4 мл на ингаляцию;

эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при не эффективности небулайзерной терапии (10-15 мл 2-4% р-ра в/в медленно в течение 5-7 мин.);

глюкокортикоидные гармоны 120-180 мг в/в струйно;

гепарин 5000-10000 ед. в/в капельно с одним из плазмозамещающих р-ов;

транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка тромбом сосудистого русла в бассейне легочной артерии, определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточности.

1.Тромбоз глубоких вен голени-5% пациентов.

2.Тромбоз в системе нижней полой вены-83%б-х.

3.Заболевания сердечно сос. системы.

5.Генерализованный септический процесс

Длительный постельный режим и сердечная недостаточность с развитием венозного застоя, массивная диуретическая терапия (приводит к дегидратации, увеличению показателей гемотокрита и вязкозти крови), некоторые виды гемибластозов, длительный прием гормональных контрацептивов, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, гиперлипидемия, варикозное расширение вен, нефротический синдром, постоянный катетер в вене, инсульты, травмы спинного мозга, химиотерапия по поводу рака.

1.Молниеносная.2. Острая. 3.Подострая. 4.Хроническая. 5.Рецидивирующая. 6.Стертая.

Внезапно появляется одышка, как в покое так и при физической нагрузке. По характеру «тихая» ЧДД от 24-72 в мин., цианоз лица, чаще бывает бледо-пепельного, сероватого оттенка. Болевой синдром отмечается в большинстве случаев ТЭЛА, выраженность его крайне вариабельна – от резчайших болей до умеренно выраженного чувства тяжести и давления в груди. При развитии инфаркта легкого боли приобретают «плевральный» характер, они связаны с дыханием, кашлем, сопровождаются появлением кровохарканья. Кровохарканье, не столь частый симптом ТЭЛА. Нарушения мозговой перфузии вызывают обмороки, головокружения, очаговую неврологическую симптоматику. Кашель встречается у многих больных с первых часов развития ТЭЛА, мокрота имеет слизистый, позднее – кровянистый характер. Подъем температуры тела отмечается у большинства пациентов с массивным ТЭЛА. Острая правожелудочковая недостаточность проявляется резко выраженной синусовой тахикардией, с расширением границ сердца вправо, пульсацией в надчревной области, акцентом II тона над легочной артерией, появлением систоличекого шума, набухание шейных вен, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Артериальная гипотензия в первые минуты часто рефлекторная, в последующем переходит в стойкий коллапс.

ЭКГ-отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца: картина S1,Q3,Т3, которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном отведении, глубокого зубца Q и инверсия зубца Т в III отведении. Наблюдается увеличение зубца R в III отведении и смещение переходной зоны влево ( в V4-V6 ), расщепление комплекса QRS ( в V1-V2), признаки блокады правой ножки п. Гиса.

Реаниммационное пособие при необходимости.

обезболивание — 1 мл 1% р-ра морфина разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида или фентанила 1-2 мл 0,005 % р-ра в/в;

антикоагулянтная терапия – струйное в/в введение 10000 тыс. ЕД гепарина;

противошоковая терапия – допамин (дофамин) в/в капельно 5 мкг/(кг х мин), при необходимости 10мг. 2,4% р-ра эуфиллина в/в, 90-120мг преднизолона;

источник

Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии: разумная настороженность в условиях обычной практики Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития венозных тромбозов и эмболий у пациентов с обструктивными заболеваниями легких ( бронхиальной астмой , хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их сочетанием). Патогенетически эта взаимосвязь обусловлена протромбогенным действием воспаления, курения, ремоделирования легочных сосудов, приема глюкокортикостероидов. Клинический алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии на фоне обострения ХОБЛ в целом соответствует общепринятым стандартам по ее диагностике и лечению и требует лишь умеренной модификации.

Numerous ep >venous thrombosis and embolism in patients with obstructive lung disease ( asthma , chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and their combination). The relationship between the diseases is determined by prothrombogenic effect of inflammation, smoking, remodeling of pulmonary vessels, and corticostero >pulmonary embolism in patients with COPD aggravation correspond to general standards and require only moderate modification.

Текст научной работы на тему «Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии: разумная настороженность в условиях обычной практики»

Хроническая обструктивная болезнь легких

Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии: разумная настороженность в условиях обычной практики

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития венозных тромбозов и эмболий у пациентов с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их сочетанием). Патогенетически эта взаимосвязь обусловлена протромбогенным действием воспаления, курения, ремоделирования легочных сосудов, приема глюкокортикостероидов. Клинический алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии на фоне обострения ХОБЛ в целом соответствует общепринятым стандартам по ее диагностике и лечению и требует лишь умеренной модификации.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, венозные тромбозы и эмболии, тромбоэмболия легочной артерии.

В современной литературе широко используется термин «венозный тромбоз и эмболия» (ВТЭ), подчеркивающий взаимосвязь между тромбозами вен и эмболией в систему легочной артерии. Венозные тромбозы и эмболии могут быть спровоцированными, если в интервале от 6 нед до 3 мес до события имели место временные или обратимые факторы риска (например, прием эстрогенов, иммобилизация, инфаркт миокарда и т.д.). В остальных случаях ВТЭ считается неспровоцированной.

Факторы риска ранжируются по значимости (табл. 1). Обструктивные заболевания легких не относятся к значимым факторам риска ВТЭ, определяющим необходимость в медикаментозной профилактике. Однако многочисленные эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске развития ВТЭ у пациентов с обструктивными заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их сочетанием). Кроме того, к значимым факторам риска относятся дыхательная недостаточность и инфекции, которыми могут сопровождаться об-структивные болезни легких.

Ольга Наумовна Бродская — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова» МЗ РФ, Москва.

Контактная информация: brodskaya@inbox.ru

Обструктивные болезни легких и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) нередко имеют схожие симптомы в виде кашля, одышки, а иногда и сухих хрипов, которые встречаются у 10% пациентов с ТЭЛА [2]. Корректная диагностика ТЭЛА у таких пациентов может быть существенно затруднена, но она является чрезвычайно важной, так как служит залогом адекватного лечения этого жизнеугрожающего заболевания. Для оптимального выбора подходов к лечению и профилактике необходимо понимание патогене-

Таблица 1. Оценка риска ВТЭ у госпитализированных пациентов [1]

Активное раковое заболевание 3

Ранее перенесенные ВТЭ (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3

Ограничение подвижности 3

Известное тромбофилическое состояние 3

Травма или хирургическое вмешательство в течение последнего месяца 2

Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1

Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1

Острая инфекция или ревматологическое заболевание 1

тических взаимосвязей ТЭЛА и бронхообструк-тивных заболеваний.

Следует также подчеркнуть, что существуют серьезные различия в особенностях ВТЭ у пациентов с БА и ХОБЛ, что логично согласуется с этиопатогенетическим различием этих заболеваний. Ниже приведены эпидемиологические доказательства повышенного риска ВТЭ при об-структивных заболеваниях легких, рассмотрены патогенетические аспекты, предрасполагающие к тромбозу, представлены подходы к диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА при бронхо-обструктивных заболеваниях.

Эпидемиология ТЭЛА и бронхообструктивных заболеваний

Эпидемиология ТЭЛА при ХОБЛ

Распространенность ТЭЛА у больных ХОБЛ составляет 376-1185 случаев на 100 000 населения в год [3, 4]. При расчете риска в большинстве исследований обнаруживается умеренное повышение вероятности ТЭЛА при ХОБЛ (отношение шансов (ОШ) приблизительно 2,51). Однако имеются исследования, в которых повышение риска развития ВТЭ регистрировалось лишь у пациентов с Ш-^ спирометрической стадией ХОБЛ, но отсутствовала линейная взаимосвязь между спирометрическими стадиями ХОБЛ и риском ВТЭ [5]. В то же время в исследовании Y. КиЪо1а а1. получены доказательства связи обструктивного, но не рестриктивного паттерна спирометрии с риском ВТЭ (отношение рисков (ОР) 1,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-1,67) и зарегистрирована обратная зависимость между объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) и ОФВХ/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) и риском ВТЭ [6].

В большинстве случаев (62,8%) ВТЭ при ХОБЛ являются спровоцированными и, как правило, связаны с онкологическими заболеваниями и иммобилизацией [5]. В общей популяции тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается в 2 раза чаще, чем ТЭЛА. В популяции пациентов с ХОБЛ наблюдается обратная закономерность: ТЭЛА регистрируется чаще, чем ТГВ. Распространенность ТГВ у пациентов с ХОБЛ составила 637 на 100 000 населения, ТЭЛА — 1185 на 100 000 населения в год [3].

Наличие ХОБЛ ухудшает прогноз у пациентов с ТЭЛА, увеличивая летальность как от самой ТЭЛА, так и от всех причин [7]. И наоборот, наличие ВТЭ значимо влияет на риск летального исхода при ХОБЛ. Имеются данные о том, что у пациентов с ХОБЛ и ВТЭ риск летального исхода значимо выше, чем у пациентов без ВТЭ (ОР 5,54; 95% ДИ 4,01-7,66). Риск летального

исхода заметно возрастает по мере увеличения тяжести ХОБЛ. Так, у пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения наблюдалось 11-кратное повышение риска летального исхода по сравнению с пациентами без ВТЭ (ОР 10,88; 95% ДИ 5,26-22,52) [5].

Риск развития ТЭЛА при стабильной ХОБЛ превосходит популяционный, но не слишком высок, в то время как на фоне обострения заболевания риск ТЭЛА принципиально возрастает. Обострение ХОБЛ проявляется увеличением выраженности симптомов, возможным усугублением или развитием дыхательной недостаточности, ухудшением прогноза. Примерно в 70% случаев обострение ХОБЛ связано с респираторной инфекцией, в 30% случаев причина обострений остается неясной [8]. По данным ряда исследований, ТЭЛА служит причиной обострений ХОБЛ в 16-25% случаев [9-11]. Важно отметить, что в работе Н. Gunen а1. ТЭЛА встречалась не только у пациентов с обострением ХОБЛ неуточненной этиологии, но и на фоне обострений ХОБЛ с известными причинами, хотя в первом случае частота ВТЭ была большей, чем во втором (25,0 против 8,4%) [12].

Общеизвестно, что курение табака является основным фактором риска развития ХОБЛ, поэтому в рамках обсуждаемой темы нельзя не упомянуть о взаимосвязи курения и ВТЭ. В нескольких эпидемиологических исследованиях выявлено, что курение само по себе увеличивает риск развития ВТЭ. Так, для курильщиков, выкуривающих не менее 15 сигарет в сутки, ОР развития ВТЭ составил 2,82 (95% ДИ 1,30-6,13) в сравнении с некурящими [13].

Аллергическое воспаление также может сопровождаться увеличением прокоагулянтной активности крови и повышать риск развития ВТЭ. Одна из первых публикаций, в которой описана связь между аллергией и венозными тромбозами, относится к 1999 г. В исследовании, целью которого было уточнение зависимости между приемом пероральных контрацептивов и венозным тромбозом, было обнаружено, что у лиц, перенесших тромбоэмболические события, аллергия в анамнезе отмечалась в 17-19% случаев, а отсутствие аллергии — в 10-14%. При последующем анализе БА оказалась значимым фактором риска развития ВТЭ [14].

В нескольких одномоментных эпидемиологических исследованиях была подтверждена связь между наличием аллергии и риском ВТЭ (табл. 2) [15-19]. Интересно, что повышенный уровень общего иммуноглобулина Е ассоциировался с

Таблица 2. Результаты эпидемиологических исследований взаимосвязи аллергии и ТЭЛА (по [15], с изменениями)

Исследование Дизайн Популяции Результаты

Farmer ИЛ. et а1. [14] Два исследования случай-контроль 840 495 и 216 980 женщин-лет БА — значимый фактор риска ВТЭ (ОШ 1,9 (95% ДИ 1,3-2,9) и ОШ 2,5 (95% ДИ 1,6-3,8))

НиеНа С. et а1. [16] Исследование случай-контроль 6550 пациентов с ВТЭ и 10 222 сопоставимых здоровых БА — значимый фактор риска ВТЭ (ОШ 1,22; 95% ДИ 1,09-1,37), ТГВ (ОШ 1,15; 95% ДИ 1,00-1,31) и ТЭЛА (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,15-1,53)

Undas А. et а1. [17] Исследование случай-контроль 129 пациентов с ВТЭ и 144 здоровых Атопия ассоциирована с риском ВТЭ (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,21-3,50)

Са77о1а М. et а1. [18] Популяционное ретроспективное исследование случай-контроль 909 638 пациентов; 55 500 пациентов (6,1%) страдали БА БА ассоциирована с риском ТЭЛА (ОШ 1,61; 95% ДИ 1,36-1,86)

]Щоог СЛ. et а1. [19] Ретроспективное исследование случай-контроль 648 пациентов с БА, 35 пациентов с ВТЭ Тяжелая БА ассоциирована с риском ТЭЛА (ОР 2,82; 95% ДИ 1,09-7,30)

Chung W.S. et а1. [20] Популяционное исследование случай-контроль 31 356 пациентов с БА и 125 157 лиц без БА БА ассоциирована с ТЭЛА (ОР 3,24; 95% ДИ 1,74-6,01). Вероятность ТЭЛА повышается при увеличении числа обострений БА

Zб11er В. et а1. [21] Национальное исследование случай-контроль 114 366 пациентов с ТЭЛА, 76 494 пациента с ТГВ, 6854 пациента с ТЭЛА + ТГВ; контрольные группы: 571 830 человек для ТЭЛА, 382 470 человек для ТГВ, 34 270 человек для ТЭЛА + ТГВ Вероятность ВТЭ повышается при увеличении числа обострений БА. ОШ для ТЭЛА 1,43 (95% ДИ 1,37-1,50), ОШ для ТГВ 1,56 (95% ДИ 1,47-1,65), ОШ для ТЭЛА + ТГВ 1,60 (95% ДИ 1,32-1,93)

большей вероятностью развития инфарктной пневмонии и плеврита после перенесенной ТЭЛА. Кроме того, обнаружено, что риск развития ТЭЛА у пациентов с тяжелой БА выше, чем у пациентов с легкой и среднетяжелой БА.

При БА в отличие от ХОБЛ нет парадоксального превышения распространенности ТЭЛА в сравнении с ТГВ, а также не наблюдается драматического возрастания частоты ВТЭ на фоне обострений, хотя имеется ассоциация с частотой обострений и тяжестью БА.

Эпидемиология ХОБЛ + БА и ВТЭ

Внимание исследователей было направлено и на ВТЭ при коморбидности БА и ХОБЛ. Частота развития ТЭЛА была большей при наличии сочетания БА и ХОБЛ, чем в его отсутствие, но в целом относительно низкой (1,02 против 0,42 на 1000 человек в год соответственно). Однако рассчитанное в многофакторном анализе ОР развития ТЭЛА в группе БА + ХОБЛ составило 2,08 (95% ДИ 1,56-2,76) в сравнении с пациентами без указанных заболеваний. Примечательно, что в этом исследовании прием ингаляционных глюко-кортикостероидов (ИГКС) уменьшал риск ТЭЛА. Как предполагают авторы, это происходит за счет уменьшения выраженности воспаления [22].

Влияние глюкокортикостероидов на ВТЭ

Имеется ряд эпидемиологических исследований, результаты которых свидетельствуют об

увеличении риска ВТЭ на фоне приема системных глюкокортикостероидов (СГКС). В голландском исследовании было изучено 4495 историй болезни пациентов, перенесших ТЭЛА, и данные 16 802 пациентов контрольной группы. Прием СГКС был зарегистрирован у 13,1% пациентов, перенесших ТЭЛА, и у 2,5% лиц контрольной группы. В однофакторном анализе ОШ составило 6,1 (95% ДИ 5,3-7,1). В многофакторном анализе с коррекцией на взаимовлияющие переменные ОШ составило 4,4 (95% ДИ 3,8-5,0). В случае приема СГКС в прошлом отмечалось лишь незначительное повышение риска ТЭЛА (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,1-1,3). Наибольший риск ТЭЛА регистрировался в первые 30 дней приема СГКС. Выявлена также зависимость риска ТЭЛА от используемой дозы СГКС. При низких дозах препарата (менее 5 мг в пересчете на преднизолон) ОШ составило 1,8 (95% ДИ 1,3-2,4), а при дозе более 30 мг наблюдалось 10-кратное увеличение риска ТЭЛА (ОШ 9,6; 95% ДИ 4,3-20,5) [23].

Было выявлено увеличение риска ВТЭ в течение 90 дней после начала приема ИГКС (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,72-2,86) [24].

К сожалению, до настоящего времени нет полной уверенности в том, что к повышению риска ТЭЛА приводит именно прием СГКС, а не заболевания, по поводу которых они назначаются. Наличие других учитываемых факторов и дозо-зависимости свидетельствует в пользу непосредственного действия СГКС, однако более высокие

дозы лекарств, вероятно, отражают больший уровень воспаления. Максимальная частота ТЭЛА в 1-й месяц приема СГКС также может быть отражением наибольшей выраженности воспаления в начале лечения.

Согласно триаде Вирхова, к развитию венозного тромбоза предрасполагают нарушение реологии крови, повышенная свертываемость крови и повреждение эндотелия [25].

Так как основной движущей силой тока крови в венах нижних конечностей является сокращение мышц, то ограничение подвижности при бронхообструктивных заболеваниях вследствие одышки может приводить к застою крови в венах нижних конечностей.

Факт парадоксально большего числа случаев ТЭЛА, но не тромбозов вен нижних конечностей у больных ХОБЛ может объясняться различными причинами. Так, высокая частота ТЭЛА может отражать не истинную ситуацию, а систематическую ошибку диагностики, так как у пациента с респираторными жалобами выше вероятность проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и диагностики ТЭЛА [3].

Еще одним возможным объяснением этого парадокса является наличие локального тром-богенного потенциала в легочных сосудах при ХОБЛ, т.е. формирование тромбоза легочных сосудов in situ. Кроме того, изменение легочных сосудов может способствовать более длительному рассасыванию тромба в легочной артерии, чем в венах. Таким образом, к моменту диагностики ТЭЛА уже не удается обнаружить источник эмболии в венах [3].

При ХОБЛ всегда возникают изменения в сосудистом русле, способствующие утолщению средней оболочки сосудов и мускуляризации артериол, в норме не имеющих гладких мышц. Возможно, эти изменения приводят к легочной гипертензии и стагнации крови в легочной артерии [3]. Потенциальный вклад в нарушение реологии крови вносит ремоделирование правого желудочка с возможным формированием дисфункции и сердечной недостаточности, а иногда и локальных тромбов в правых отделах сердца. Полицитемия, нередко сопровождающая ХОБЛ, также вызывает изменения реологии крови [26].

Повышение свертываемости крови при ХОБЛ, вероятно, связано с системным воспалением. Известно, что повышенные уровни С-реактивного белка, фибриногена, фактора некроза опухоли а

вносят вклад в развитие тромботических событий [8].

Курение табака является основным внешним стимулом повышения уровня фибриногена, ассоциированным с риском ВТЭ. Есть данные и о том, что курение способствует увеличению уровня фактора XIII (стабилизирующего фибриновый тромб) и уменьшению уровня тканевого активатора плаз-миногена, участвующего в фибринолизе [13].

Бронхиальная астма, аллергия и ВТЭ

Для объяснения патогенетической связи ВТЭ с атопией могут быть выдвинуты следующие гипотезы. Иммуноглобулин Е способствует повышению свертывающей и снижению фибринолитиче-ской активности крови. Это реализуется за счет активации тучных клеток с последующим вовлечением тромбоцитов, которая ведет к высвобождению тканевого фактора, быстрой и мощной генерации тромбина и ингибитора активатора плаз-миногена I, а также к активации VIII фактора и фактора Виллебранда. По данным В. Zб11er а1., развитие тромботических осложнений является вероятным в период до 3 мес от момента обращения за неотложной помощью по поводу БА, т.е., видимо, на фоне усиления воспаления [21].

При ХОБЛ регистрируется большая частота ТЭЛА, чем венозных тромбозов, что свидетельствует об изменении локального кровотока/состояния эндотелия при этом заболевании. При БА риск ТГВ, ТЭЛА и сочетания ТГВ и ТЭЛА приблизительно одинаковый. Это означает, что основное патогенетическое влияние БА на риск тромбозов обусловлено развитием гиперкоагуляции в ответ на воспаление.

глюкокортикостероидов и ВТЭ

Назначение СГКС для купирования обострений — доказанный фактор риска развития ВТЭ. Системные глюкокортикостероиды оказывают протромбогенное действие и замедляют фибри-нолиз (стимуляция синтеза фактора Виллебран-да и тканевого ингибитора плазминогена 1) [23].

Дифференцированный подход к пациентам с ВТЭ на фоне обострения ХОБЛ

Обострения ХОБЛ связаны с резким увеличением числа ВТЭ и ТЭЛА, и именно в этой клинической ситуации врачи сталкиваются с дифференциально-диагностическими и терапевтическими затруднениями в ведении пациентов. Поэтому ниже мы подробно остановимся на клинической картине, дифференциальной диагностике и профилактике ВТЭ на фоне обострений ХОБЛ.

Временная последовательность событий при ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ может быть различной: ТЭЛА может как осложнять течение ХОБЛ, так и предшествовать обострению, вызывая бронхоконстрикцию вследствие окклюзии сосудов.

В недавно проведенном систематическом обзоре, посвященном ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ и включавшем 880 пациентов, было выявлено, что в 16,1% случаев (95% ДИ 8,3-25,8) при обострении ХОБЛ регистрировалась ТЭЛА. Отметим, что частота венозного тромбоза при этом составила 10,5% (95% ДИ 4,3-19,0).

В отношении 120 пациентов имелись данные о локализации ТЭЛА. В 0,8% случаев эмбол попал в ствол легочной артерии, в 35,0% — в главные легочные артерии, в 31,7% — в долевые и сегментарные и в 32,5% — в субсегментарные. То есть в большинстве случаев в соответствии с локализацией ТЭЛА сопровождалась клиническими проявлениями.

При попытке выявить клинические маркеры ТЭЛА при обострении ХОБЛ были получены противоречивые результаты, ни один из клинических симптомов не имел абсолютной значимости во всех исследованиях.

Потенциальными клиническими маркерами ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ оказались:

• признаки правожелудочковой сердечной недостаточности при эхокардиографии;

• отсутствие признаков респираторной инфекции.

Интересно, что коморбидные состояния (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), а также курение и индекс массы тела не влияли на риск развития ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ [8]. Однако в исследовании, специально посвященном факторам риска ВТЭ на фоне обострений ХОБЛ, при многофакторном анализе было выявлено, что высокий индекс массы тела, короткое расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, перенесенный пневмоторакс, заболевания периферических артерий и сердечная недостаточность ассоциировались с повышенным риском ВТЭ при обострениях ХОБЛ [27].

В российском исследовании было выявлено 46 случаев (17,8%) ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ. Тромбоз глубоких вен был обнаружен у 91,3% таких пациентов. По результатам КТ-ан-гиографии в 56,7% случаев наблюдалось дву-

Таблица 3. Шкала Wells для оценки клинической вероятности ТЭЛА [29]

Клинические симптомы ТГВ (отек голени, боль при пальпации) 3,0

Другие заболевания менее вероятны, чем ТЭЛА 3,0

Частота сердечных сокращений >100 в 1 мин 1,5

Иммобилизация >3 дней или хирургическая операция в течение 4 нед 1,5

Ранее перенесенные ТГВ/ТЭЛА 1,5

Онкологическое заболевание 1,0

Примечание. Интерпретация результатов: высокая вероятность ТЭЛА — >6 баллов; средняя вероятность ТЭЛА — 2-6 баллов; низкая вероятность ТЭЛА — i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Соответственно, КТ-ангиография является предпочтительным методом диагностики ТЭЛА. Необходимо также проведение визуализации вен нижних конечностей и, иногда, малого таза. Хотя следует помнить о высокой вероятности развития ТЭЛА без ТГВ на фоне обострения ХОБЛ. Терапия ВТЭ при наличии ХОБЛ не модифицируется и проводится по стандартным схемам, включающим тромболизис и хирургическое удаление тромба при нестабильной гемодинамике и преимущественно антикоагулянтную терапию при стабильном состоянии [7].

Учитывая довольно высокую распространенность ТЭЛА на фоне обострения ХОБЛ, целесообразно обсудить возможности антикоагулянтной профилактики. Руководство GOLD 2017 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -Глобальная инициатива по хронической обструк-тивной болезни легких) допускает возможность медикаментозной антикоагулянтной профилактики при обострениях ХОБЛ, но не приводит данные по тактике ее проведения и отсылает к руководству по профилактике ВТЭ у пациентов с нехирургической патологией American College of Chest Physicians (Американская коллегия торакальных врачей), в котором рекомендуется во всех случаях госпитализации пациентов с острой нехирургической патологией определять риск ВТЭ и риск кровотечений и при высоком риске ВТЭ и низком риске кровотечений прибегать к антикоагулянт-ной лекарственной профилактике [1, 31].

Риск ВТЭ следует определять по табл. 1. Высоким риском ВТЭ считается 4 балла и более. Риск кровотечений оценивают на основании клинической картины: с высоким риском кровотечений ассоциированы гастродуоденальные язвы, кровотечения любых локализаций в предшествующие 3 мес, число тромбоцитов менее 50,0 х 109/л. К факторам риска кровотечений относятся также возраст, почечная и печеночная недостаточность, наличие центрального венозного катетера, госпитализация в отделение неотложной терапии, ревматические заболевания, рак и мужской пол. Более точно оценить риск кровотечений можно при помощи калькулятора (http://www.outcomes-umassmed.org/improve/).

Препаратом выбора для медикаментозной профилактики является низкомолекулярный гепарин, при почечной недостаточности возможно использование нефракционированного гепарина, при гепарин-ассоциированной тромбоцито-пении — фондапаринукса.

Венозные тромбозы и эмболии чаще встречаются у пациентов с БА и ХОБЛ, чем в общей популяции. Изменения эндотелия и движения крови по легочным сосудам при ХОБЛ приводят к парадоксальному увеличению частоты ТЭЛА в сравнении с ТГВ. Сочетание ХОБЛ и ТЭЛА ассоциировано с худшим прогнозом, чем при каждом из этих заболеваний по отдельности. При БА преобладания частоты ТЭЛА над частотой ТГВ не наблюдается.

Драматическое возрастание числа эпизодов ВТЭ при обострениях ХОБЛ обусловливает актуальность разработки критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии этих состояний, а также необходимость в проведении дальнейших исследований.

1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-e226S.

2. Calvo-Romero JM, Pérez-Miranda M, Bureo-Dacal P. Wheezing in patients with acute pulmonary embolism with and without previous cardiopulmonary disease. European Journal of Emergency Medicine 2003 Dec;10(4):288-9.

3. Park SH. Pulmonary embolism is more prevalent than deep vein thrombosis in cases of chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases. SpringerPlus 2016 Oct;5(1):1777.

4. Schneider C, Bothner U, Jick SS, Meier CR. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular diseases. European Journal of Epidemiology 2010 Apr;25(4):253-60.

5. Börvik T, Brrekkan SK, Enga K, Schirmer H, Brodin E, Mel-bye H, Hansen J-B. COPD and risk of venous thromboembo-lism and mortality in a general population. The European Respiratory Journal 2016;47:473-81.

6. Kubota Y, London SJ, Cushman M, Chamberlain AM, Rosamond WD, Heckbert SR, Zakai N, Folsom AR. Lung function, respiratory symptoms and venous thromboembolism risk: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016 Dec;14(12):2394-401.

7. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompa-tori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014 Nov;35(43):3033-69.

8. Aleva FE, Voets LWLM, Simons SO, de Mast Q, van der Ven AJAM, Heijdra YF. Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest 2016 Mar;151(3):544-54.

9. Rizkallah J, Man SF, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2009 Mar;135(3):786-93.

10. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, Scherpereel A, Zanet-ti C, Tonnel AB, Remy-Jardin M. Pulmonary embolism in pa-

tients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors. Annals of Internal Medicine 2006 Mar;144(6):390-6.

11. Shapira-Rootman M, Beckerman M, Soimu U, Nachtigal A, Zeina AR. The prevalence of pulmonary embolism among patients suffering from acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Emergency Radiology 2015 Jun;22(3):257-60.

12. Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS. Venous thromboemboli and exacerbations of COPD. The European Respiratory Journal 2010 Jun;35(6):1243-8.

13. Tapson VF. The role of smoking in coagulation and thromboem-bolism in chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society 2005;2(1):71-7.

14. Farmer RD, Lawrenson RA, Todd JC, Williams TJ, MacRae K. Oral contraceptives and venous thromboembolic disease. Analyses of the UK General Practice Research Database and the UK Mediplus database. Human Reproduction Update 1999 Nov-Dec;5(6):688-706.

15. Lippi G, Favaloro EJ. Allergy and venous thromboembolism: a casual or causative association. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2016 Feb;42(1):63-8.

16. Huerta C, Johansson S, Wallander MA, Garcia Rodriguez LA. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembo-lism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom. Archives of Internal Medicine 2007 May;167(9):935-43.

17. Undas A, Ciesla-Dul M, Dr^zkiewicz T, Potaczek DP, Sadow-ski J. Association between atopic diseases and venous thromboembolism: a case-control study in patients aged 45 years or less. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 Apr;9(4):870-3.

18. Cazzola M, Calzetta L, Bettoncelli G, Novelli L, Cricelli C, Rogliani P. Asthma and comorbid medical illness. The European Respiratory Journal 2011 Jul;38(1):42-9.

19. Majoor CJ, Kamphuisen PW, Zwinderman AH, Ten Brinke A, Amelink M, Rijssenbeek-Nouwens L, Sterk PJ, Buller HR, Bel EH. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in asthma. The European Respiratory Journal 2013 Sep;42(3):655-61.

20. Chung WS, Lin CL, Ho FM, Li RY, Sung FC, Kao CH, Yeh JJ. Asthma increases pulmonary thromboembolism risk: a nationwide population cohort study. The European Respiratory Journal 2014 Mar;43(3):801-7.

21. Zoller B, Pirouzifard M, Memon AA, Sundquist J, Sund-quist K. Risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in patients with asthma: a nationwide case-control study from Sweden. The European Respiratory Journal 2017 Feb;49(2). pii: 1601014. doi: 10.1183/13993003.01014-2016. Print 2017 Feb.

22. Yeh JJ, Wang YC, Kao CH. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome associated with risk of pulmonary embolism. PLoS One 2016 Sep;11(9):e0162483.

23. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM, Büller HR, Gerdes VEA. Use of oral glucocorticoids and the risk of pulmonary embolism: a population-based case-control study. Chest 2013 May;143(5):1337-42.

24. Johannesdottir SA, Horvath-Puho E, Dekkers OM, Canne-gieter SC, Jörgensen JO, Ehrenstein V, Vandenbroucke JP, Pedersen L, Sörensen HT. Use of glucocorticoids and risk of venous thromboembolism: a nationwide population-based case-control study. JAMA Internal Medicine 2013 May;173(9):743-52.

25. Virchow R. Phlogose und Thrombose im Gefäßsystem. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin. Frankfurt: Staatsdruckerei; 1856.

26. Королева И.М., Соколина И.А., Овчаренко С.И. Трудности своевременной диагностики ТЭЛА у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Возможности МСКТ. Российский электронный журнал лучевой диагностики 2011;1(3):63-8. [Koroleva IM, Sokolina IA, Ovcharenko SI. Difficulties of timely diagnosis of pulmonary embolism in patients with chronic obstructive lung disease: MSCT possibilities. Russian Electronic Journal of Radiology 2011;1(3):63-8 (In Russian)].

27. Kim V, Goel N, Gangar J, Zhao H, Ciccolella DE, Silver-man EK, Crapo JD, Criner GJ; and the COPD Gene Investigators. Risk factors for venous thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 2014;1(2):239-49.

28. Moua T, Wood K. COPD and PE: a clinical dilemma. International Journal of COPD 2008;3(2):277-84.

29. Thompson BT, Kabrhel C, Pena C. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism. UpToDate 2017. Available from: https: //www. uptodate .com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism Accessed 06 December 2017.

30. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angio-graphy. ANTELOPE Study Group. Advances in New Technologies Evaluating the Localization of Pulmonary Embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Dec;162(6):2232-7.

31. GOLD 2017. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Available from: http://goldcopd. org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ Accessed 06 December 2017.

Obstructive Lung Disease and Pulmonary Embolism: Reasonable Suspicion in Clinical Practice

Numerous epidemiological studies showed an increased risk of venous thrombosis and embolism in patients with obstructive lung disease (asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and their combination). The relationship between the diseases is determined by prothrombogenic effect of inflammation, smoking, remodeling of pulmonary vessels, and corticosteroid therapy. The principles of diagnosis and treatment of pulmonary embolism in patients with COPD aggravation correspond to general standards and require only moderate modification. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, venous thrombosis and embolism, pulmonary embolism.

источник

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]

Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]

Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.

При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

• нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
• повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

1. Массивная — эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного — крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
2. Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии — 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
3. Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии — до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек). ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года. [1]

На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.

источник

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из распространенных осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой и легочной системы, которое нередко становится непосредственной причиной смертельного исхода.

Своевременная диагностика ТЭЛА часто представляет значительные трудности в связи с полиморфизмом клинической симптоматики, остротой течения, недостаточным использованием современных информативных методов исследования — перфузионной сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии и др.

Все еще значительное число больных погибает в первые часы — сутки, не получая соответствующего адекватного лечения. Так, летальность среди нелеченых пациентов превышает 30%.

В большинстве случаев (более 80%) причиной ТЭЛА выступает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), заметно реже (около 4%) — тромбоз полостей правого сердца и системы верхней полой вены. Нередко (более 15%) установить источник ТЭЛА не удается.

Перечислим факторы риска возникновения ТЭЛА и ТГВ:

• гиподинамия;
• хирургические операции;
• иммобилизация;
• онкологические заболевания;
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• ТЭЛА и ТГВ в анамнезе;
• варикозное расширение вен голеней;
• травмы;
• беременность и роды;
• применение оральных контрацептивов;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
• некоторые заболевания — ожирение, эритремия, нефротический синдром, заболевания соединительной ткани и др.;
• наследственные факторы — гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, дисфибриногенемия и др.

Клинически ТГВ проявляется флеботромбозом (начинается на уровне подвздошной венозной дуги, задней большеберцовой и малоберцовой вены), болью в области стопы и голени, усиливающейся при ходьбе, болями в икроножных мышцах, болезненностью по ходу вен, отечностью голеней и стоп и др.

Наиболее информативными методами диагностики ТГВ признаны дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерография. При этом выявляются неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде.

Признаками ТГВ при ультразвуковой допплерографии считаются отсутствие или снижение скорости кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

Отмечаются два основных критерия — механическая обструкция легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения.

Окклюзия ветвей легочной артерии сопровождается повышением сопротивления малого круга кровообращения и приводит к легочной гипертензии, острой правожелудочковой недостаточности, тахикардии, снижению сердечного выброса и артериального давления. Вентиляция неперфузируемых участков легких влечет развитие гипоксии, нарушений сердечного ритма. При неполноценном коллатеральном кровотоке по бронхиальным артериям вследствие ХСН, клапанных пороков сердца, хронической обструктивной болезни легких может развиться ТЭЛА, инфаркт легких.

Действия гуморальных факторов при ТЭЛА способствуют прогрессированию нарушений гемодинамики. Тромбоциты на поверхности свежего тромба высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие медиаторы воспаления, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов, что приводит к развитию тахипноэ, легочной гипертензии и артериальной гипотонии.

В зависимости от локализации тромбоэмболии выделяют массивную ТЭЛА (тромбоэмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии), субмассивную ТЭЛА (эмболизация долевых и сегментарных ветвей легочной артерии) и тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной формах ТЭЛА максимально обозначены клинические симптомы заболевания:

• внезапная одышка в покое, бледный цианоз, при массивной эмболии отмечается выраженная синюшность кожных покровов;
• тахикардия, возможны экстрасистолия, фибрилляция предсердий;
• повышение температуры, связанное с воспалительным процессом в легких или плевре;
• кровохарканье вследствие возможного инфаркта легких;
• болевой синдром различной локализации и происхождения – ангинозоподобный с локализацией за грудиной; легочно-плевральный с возникновением острой боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании и кашле; абдоминальный с острой болью в правом подреберье иногда с парезом кишечника, упорной икотой, связанный с воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;
• аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы (чаще на ограниченном участке), шум трения плевры;
• артериальная гипотония, вплоть до коллапса, повышенное венозное давление;
• симптоматика острого легочного сердца: акцент II тона, систолический шум во II межреберье слева от грудины, протодиастолический или пресистолический ритм галопа у левого края грудины, набухшие шейные вены;
• церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или более длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или адинамия, судороги в конечностях, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
• острая почечная недостаточность вследствие нарушения общей гемодинамики (при коллапсе).

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется:

• повторными «пневмониями» неясного происхождения, иногда протекающими как плевропневмония;
• экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом, сухими плевритами;
• повторными коллапсами, обмороками, сочетающимися с тахикардией, чувством нехватки воздуха;
• внезапно возникающим чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием, повышением температуры тела;
• «беспричинной» лихорадкой, резистентной к антибактериальной терапии;
• пароксизмальной одышкой, тахикардией;
• появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности;
• появлением и/или прогрессированием симптоматики хронического легочного сердца при отсутствии «легочного анамнеза».

В диагностике огромное значение имеют детально собранный анамнез, оценка факторов риска ТЭЛА/ТГВ, клиническая симптоматика и комплекс лабораторно-инструментальных исследований: газы артериальной крови, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, УЗИ магистральных вен нижних конечностей. По показаниям проводят ангиопульмонографию, измерение давления в полостях правого сердца, илеокаваграфию.

При массивной ТЭЛА могут отмечаться снижение РаO2 менее 80 мм рт. ст., увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина крови при нормальной активности аспарагиновой трансаминазы.

Чрезвычайно специфичны и коррелируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на электрокардиограмме — появление зубцов SI, QIII, STIII, (-) TIII и P-pulmonale, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, изменения в левых грудных отведениях, нарушение ритма и проводимости.

Рентгенологические признаки ТЭЛА могут проявляться расширением верхней полой вены, увеличением правых отделов сердца, выбуханием конуса легочной артерии, высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидными ателектазами, инфильтрацией легочной ткани, плевральным выпотом, обеднением легочного рисунка в зоне поражения.

Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии.

Перфузионная сцинтиграфия легких основана на визуализации периферического сосудистого русла легких при помощи микроагрегатов альбумина, меченного 99Тс или 125I. При дефектах перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент).

При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, показатель сцинтиграфии составляет 81%. При наличии лишь сегментарных дефектов этот показатель снижается до 50%, а субсегментарных — до 9%. Специфичность перфузионной сцинтиграфии легких значительно повышается при сопоставлении с рентгенологическими данными.

Ангиографическое исследование максимально отвечает диагностике ТЭЛА. Наиболее типичен дефект наполнения в просвете сосуда. Другим признаком ТЭЛА является обрыв сосуда при его контрастировании. Косвенными ангиографическими симптомами ТЭЛА считаются расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Ретроградная илеокаваграфия позволяет визуализировать глубокие вены бедра, выполнить имплантацию кава-фильтра.

Что касается лабораторных изменений при ТЭЛА, могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия в подостром периоде. Лейкоцитоз сохраняется от 2 до 5 недель, при этом нарастает скорость оседания эритроцитов (до месяца и более).

Выявляются повышение активности лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, незначительно повышенный уровень аспартатаминотрансферазы, нормальный уровень креатинфосфокиназы.

Очень важно при ТЭЛА определение концентрации Д-димера. Этот лабораторный маркер фибринообразования используется для диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, включающих ТГВ и ТЭЛА. В норме содержание Д-димера менее 0,5 мкг/мл (500 нг/мл). Предикторы повышения Д-димера у больных с острым эпизодом ТГВ/ТЭЛА — женский пол, наличие ХСН, возраст, размер тромба.

Важно дифференцировать ТЭЛА и инфаркт миокарда. При ТЭЛА отмечаются соответствующие анамнез, жалобы и симптомы: внезапно развившиеся одышка и кашель, кровохарканье, тахипноэ, акцент II тона над легочной артерией, крепитирующие хрипы в легких, артериальная гипоксемия, субсегментарный ателектаз на рентгенограмме, при электрокардиографическом исследовании — синдром острого легочного сердца, при эхокардиографии — признаки перегрузки правого желудочка, изменения при сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии, повышение содержания Д-димера.

Своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА основана на детальном анализе анамнестических, клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования.

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

• соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
• катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
• ингаляцию кислорода через носовой катетер;
• при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

• антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
• далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
• эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

источник