Меню Рубрики

Бронхиальная астма интермиттирующее течение история болезни

История болезни
Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра детских болезней № 1

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Курировала: студентка 411группы ОМ

2. Дата рождения -25.07.1995 г.

5. Мама – ХХХ, 35 лет,29.08.1975

место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

6. Папа – ХХХ, 46 лет,04.08.1964 место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

8. Брак родителей зарегистрирован, со стороны мамы первый, папы второй.

8. Организованность – СШ №, 9 «» класс

10. Дата поступления — 06.04.2011,11:30

11. Диагноз при поступлении – Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, персистирующее течение, период обострения

12. Направлен — участковый детский врач-аллерголог г. Сарань.

При поступлении в стационар 06.04.2011 больной отмечал следующие жалобы:

-приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав;

-одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке;

— ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость;

— боль, чувство першения в горле;

— чувство заложенности носа, выделения из носа;

— покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.

На момент курации отмечал жалобы;

-одышка, затруднение выдоха при физической нагрузке;

— покраснение глаз, слезоточивость;

Считает себя больным с 12 лет, в течение 3 лет, с весны 2008 года впервые возник приступ удушья по дороге домой из магазина. Возникновение первого приступа связывает с цветением трав. Тогда же стал отмечать одышку при физической нагрузке, кашель, не связанный с ОРЗ, ухудшение общего состояния. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, проходил стационарное лечение в аллергологическом отделении. С 2008 года взят на « Д» учет. Неоднократно проходил лечение в ОДКБ.

Настоящее ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

В связи с перечисленными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение.

Ухудшение состояния, возникновение приступа связывает с сезонным цветением трав, изменением метеорологических условий.

ФИО, 15 лет, родился 25.07.1995 г. в г. Сарань первым ребенком в семье. Беременность протекала спокойно, без осложнений, воздействие вредных факторов не отмечалось. Роды первые, самостоятельные, без осложнений. Вес при рождении 3 500 г., рост 53 см. Вскармливание естественное. Привит по плану. Посещал детский сад. Пошел в школу с 7 лет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 13 лет, фолликулярная ангина, часто ОРВИ, бронхиты. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Наследственные болезни не отмечает. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

Рос полноценным ребенком, в росте и развитии не отставал. До возникновения основного заболевания активно занимался спортом. В настоящее время в межприступный период занимается волейболом, баскетболом.

Родители здоровы, хронических заболеваний нет, на «Д» учете не состоят.

Место и условия жизни, материальное обеспечение и социальные условия удовлетворительные. Проживает в квартире, помещение не сырое. Имеется домашнее животное – кот.

Вредные привычки отрицает.

Состояние средней степени тяжести за счет симптомов основного заболевания. Сознание сохранено, ориентируется в пространстве и во времени. Самочувствие – страдает умеренно. Положение активное. Настроение спокойное, хорошее. Аппетит сохранен.

АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 36,8. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту.

Конституция нормостенического типа, ПЖК развита слабо. Рост 166 см. ,вес 49 900 г. Больной пониженного питания.

Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз.Видимых отеков в других местах нет.

Оценка физического развития

Средняя линия тела: фактическая

Высота головы: фактическая

Соотношение верхних частей лица + длина ног к росту:

Окружность груди: фактическая

Заключение по физическому развитию

1)Соответствие массы к достигнутому росту:

2)Соответствие массы и роста к возрасту:

Эмоциональный статус без нарушений. Статические и речевые навыки развиты в соответствии с возрастом. Интеллектуальное развитие соответствует достигнутому возрасту.

Заключение по нервно-психическому развитию: развитие соответствует возрасту, отклонений нет.

Кожные покровы бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Видимые слизистые чистые, отмечается гиперемия задней стенки глотки, слизистой глаз. Высыпаний, пятен, следов от расчесов нет. Кожа сухая. Эластичность снижена. Волосы сухие, ломкие. Ногти физиологической окраски, ломкие.

Эндотелиальные симптомы (симптому жгута, щипка, молоточка) в норме.

Толщина ПЖК (у пупка, лопатки, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, на груди у соска, с боков, на лице) развита слабо, имеющаяся распределена равномерно.

Отмечаются постоянные отеки под глазами, в других местах видимых отеков нет. Тургор мягких тканей снижен.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, при пальпации безболезненны

Осанка правильная, походка правильная, свободная. Мышечная масса развита слабо. Тонус скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей сохранен, при пальпации мышечная система безболезненна, мышечная сила сохранена.

Костная система без видимых деформаций и изменений. При пальпации безболезненна. Голова нормальных размеров, правильной формы. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, эластичность в норме.

Патологических искривлений позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены. Искривлений конечностей нет.

Форма и величина суставов не изменена, в норме. Движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Кожа над суставами физиологической окраски, гиперемии и отеков нет. Пальпация безболезненна. Зубная формула соответствует возрасту, расстояния между зубами в норме. Плоскостопия нет.

Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, эластичность в норме. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ЧДД 24в минуту. Тип дыхания смешанный. Раздувания крыльев носа, привлечения вспомогательной мускулатуры, периорального цианоза нет. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Одышка экспираторного характера, умеренная.

При сравнительной перкуссии. Над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии.Высота стояния верхушек легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы,справа на 2 см.выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких при перкуссии

Нижние границы: справа слева

l.mediaclavicularis VI ребро —-

l.axillaris media VIII ребро VIII ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурссия легких 5см 4,5см

Аускультативно. Над легкими выслушивается жесткое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие,рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Симптомы Филатова, чаши Философова, Аркавина отрицательны.

Осмор. Область сердца и крупных кровеносных сосудов визуально не изменена. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пальпаторно. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на средне-ключичной линии. Локализованный, площадь 1 см. умеренной силы, высоты и резистентности.

Пульс. Симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 76 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: правая парастернальная линия.

Левая: в V межреберье на средне-ключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: левый край грудины

Левая: середина расстояния между левой среднеключичной и парастернальной линиями

Аускультативно. Тоны сердца ритмичные, средней громкости, шумы и акценты не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 74ударов в минуту.

Артериальное давление 90/60 мм рт.ст.на обеих руках.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, влажные, чистые, отмечается гиперемия зева задней стенки глотки. Язык не обложен, влажный, обычных размеров и окраски, десны без изменений. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кареозных зубов не наблюдается. Зев чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимых выбуханий и углублений нет. Видимой перистальтики не наблюдается.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлены.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягко-перистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени безболезненный. Границы по Курлову 10-9-7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Желчнопузырные симптомы отрицательные.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Стул регулярный, без патологических примесей.

Отмечается периорбитальный цианоз и отеки под глазами. Видимых отеков в других местах нет. Визуально область почек и мочевого пузыря не изменена. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпация реберно-позвоночных точек, по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярный.

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожножировая клетчатка распределена равномерно. Угревая сыпь, огрубение, утолщение кожи, растяжки отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует.

Половое развитие соответствует возрасту.

Нервная система.

Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы удовлетворительные. Симптомы Черни, Гордона, Филатова отрицательные.

Состояние психики не нарушено, Развитие интеллекта соответствует возрасту.

Менингиальные симптомы

Отрицательные.

Органы чувств

Состояние органов зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса без особенностей.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ мочи от 06.04.11

Относительная плотность : 1018

Заключение: показатели в норме

Общий анализ крови (06.04.2011)

Биохимический анализ крови 07.04.2011

Ионизированный кальций: 1,14

Заключение: показатели в пределах нормы.

Анализ крови на глюкозу от 03.04.2011:

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ от 07.04.11: Синусовая брадикардия, не полная блокада правой ножки пучка Гисса.

Повышенная электрическая активность левого желудочка. ЧСС 76-63 уд/ мин.

Эхо-КС от 07.04.11: без особенностей

Спирография 07.04.2011:

В пробах вдоха – наблюдается нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции.

В пробах выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени выраженности. Снижение ОФВ 80%.

R-исследование грудной клетки от 30.03.11: ограниченный пневмосклероз нижней доли правого легкого.

Кал на яйца глист от 07.04.11: я/г не обнаружен

Основным проявлением заболевания является наличие синдрома поражения легких. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

· Инородное тело в верхних дыхательных путях

· Экзогенный аллергический альвеолит

· Сердечная астма

· Трахеобронхиальная дискенезия

· Бронхиальная астма

Инородное тело в верхних дыхательных путях

При инородных рентгенографии и спирографии, анализов крови и мокроты подтверждают исключение данного диагноза.телах в верхних дыхательных путях обычно отмечают точное время начала ухудшения ребенка(нередко с точностью до минуты),проявляющегося в виде острого приступа удушья с цианозом или без него,с последующим кашлем. Кашель может быть мучительным, приступообразным. Обычно с инородными телами в дыхательных путях поступают дети младшего возраста,выясняется возможность попадания в рот ребенка мелких предметов. Перечисленных характеристик у моего больного не наблюдается, так же данные

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит- заболевание, вызванное вдыханием пыли с различными антигенами и характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Типично нарушение общего состояния и возникновения дыхательной недостаточности с экспираторной одышкой. Редко наблюдается наследственное отягощение аллергического анамнеза .Симптомы проявляются спустя 5-8 часов после контакта с аллергенами, аускультативно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявляется симптом матового стекла. При исследовании ФВД определяется нарушение по рестрективному типу. На основании несоответствия анамнестических данных, клинических проявлений, данных спирографии, рентгенографии можно исключить данное заболевание.

Во время приступа удушья, характерного для сердечной астмы больной испытывает резко выраженное удушье, ощущение нехватки воздуха и сильное чувство страха смерти, ведет себя беспокойно, судорожно хватает ртом воздух, занимает вынужденное полувозвышенное или сидячее положение с опущенными вниз ногами. Дыхание частое, поверхностное, одышка носит смешанный или преимущественно инспираторный характер. Обильное количество пенистой мокроты с примесью крови. Кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Артериальная гипотензия (однако, у больных артериальной гипертензией возможно высокое артериальное давление). При аускультации глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;

Читайте также:  Аритмия при астме у ребенка

Приступ удушья у моего больного имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены

На основании несоответствия клиники, рентгенографии органов грудной клетки, не выявившей патологии легких и сердца, ЭКГ исключившей сердечную патологию я исключаю данную патологию.

Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии — приступообразно возникающий кашель, переходящий в удушье, и экспираторная одышка. Приступы вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положения в вертикальное . Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, возможна непродолжительная потеря сознания. Во время приступа наблюдается выраженная одышка экспираторного типа. Аускультативно: сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать).

Приступ удушья у моего больного имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены

На основании спирографии и рентгенографии органов грудной клетки, не выявивших патологии, я исключаю данную патологию.

Приступ при бронхиальной астме имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

Приступ удушья у моего больного полностью совпадает с выше изложенной симптоматикой.

Аллергологические заболевания в семье и в личном анамнезе встречаются часто.

Начало приступов острое. Развиваются быстро, малая продолжительность, течение приступа легкое.

В общем анализе крови характерны: эозинофилия

Кожные пробы с неинфекционными аллергенами положительны.

В анализе мокроты эозинофилия.

Имеются аллергологические заболевания в семье и в личном анамнезе.

Начало приступов острое. Развиваются быстро, малая

продолжительность, течение приступа легкое

В общем анализе крови характерны: эозинофилия

Кожные пробы с неинфекционными аллергенами положительны.

В анализе мокроты эозинофилия

Клинические и лабораторные данные моего больного характерны для данной патологии.

На основании вышеперечисленных данных я выставляю диагноз- бронхиальная астма.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав; одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке; периодический кашель;

ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость; боль, чувство першения в горле;

— чувство заложенности носа, выделения из носа; покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.

На основании анамнеза настоящего заболевания: ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Перенесенного приступа в 2011 году. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

На основании анамнеза жизни: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

На основании объективного осмотра: ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту. Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз.

На основании осмотра органов и систем. (дыхательная система): Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный. Одышка экспираторного характера, умеренная. При сравнительной перкуссии: над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Аускультативно: над легкими выслушивается жесткое дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ мокроты: смешанное обсеменение.

Данные спирографии:В пробах вдоха – наблюдается нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции. В пробах выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности.Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени выраженности. Снижение ОФВ до 80%

R-исследование грудной клетки: ограниченный пневмосклероз нижней доли правого легкого.

Можно поставить клинический диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Бронхиальная астма выставляется на основании: исследования ФВД: затруднение дыхания по обструктивному типу,

Атопическая форма на основании наличия в общем анализе крови эозинофилии, отягощенный аллергический анамнез, положительные кожные пробы с аллергенам (домашняя пыль) В анализе мокроты эозинофилия

Персистирующее течение легкой степени тяжести выставляется на основании частоты приступов 1-3 раза в месяц, снижение ОФВ 80%,ремиссия более 3 мес.приступ купируется однократным применением бронхолитика короткого действия.

Фаза обострения на основании наличия в общем анализе крови признаков воспаления, появлением приступов, характерной сезонностью.

Средней степени тяжести выставляется на основании наличия синдрома удушья, обуславлеющего тяжесть состояния.

Бронхиальная астма представляет собой «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов — тучных клеток эозинофинов»

Заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления в груди.

Распространённость бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10%. Расхождения между данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой бронхиальной астмы в различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% больных детей симптомы развиваются к 2 годам, у 80% — к школьному возрасту.

Регистрируемое в настоящее время увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах объясняется следующими факторами.

Воздействие воздушных поллютантов внутри жилищ, связанное с особенностями современных строительных материалов и рециркуляцией воздуха (азота диоксид, сигаретный дым и др.), и увеличение в нем количества различных аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, грибов, шерсти животных).

Заболеваемость ОРВИ в раннем возрасте.

Выхаживание глубоко недоношенных детей с недостаточной дифференциацией дыхательной системы, приводящей к развитию патологии органов дыхания (например, синдром дыхательных расстройств, бронхолёгочной дисплазии и др.).

Курение в семьях, особенно беременной и кормящей матери, влияющее на развитие лёгких ребёнка.

Развитие бронхиальной астмы у детей обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания.

Предрасполагающие (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность).

Причинные, или сенсибилизирующие (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства).

Вызывающие обострение (так называемые триггеры), стимулирующие воспаление в бронхах и/или провоцирующие развитие острого бронхоспазма (аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, метеорологические факторы и др.).

Сенсибилизацию дыхательных путей вызывают ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Один из источников аллергенов — домашние животные (слюна, выделения, шерсть, роговые чешуйки, опущенный эпителий). Пыльцевую бронхиальную астму вызывают аллергены цветущих деревьев, кустарников, злаковых. У некоторых детей приступы удушья могут быть обусловлены различными лекарственными средствами (например, антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидами, витаминами, ацетилсалициловой кислотой). Несомненна роль сенсибилизации к промышленным аллергенам. Кроме прямого воздействия на органы дыхания техногенное загрязнение атмосферного воздуха может усиливать иммуногенность пыльцы и других аллергенов. Нередко первым фактором, провоцирующим обструктивный синдром, становятся ОРВИ (парагрипп, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекции, грипп и др.). В последние годы отмечают роль хламидийной и микоплазменной инфекций.

У детей бронхиальная астма бывает проявлением атопии и обусловлена наследственной предрасположенностью к излишней продукции IgE. Хронический воспалительный процесс и нарушение регуляции тонуса бронхов развиваются под влиянием различных медиаторов. Их высвобождение из тучных клеток, активированных IgE, приводит к развитию немедленного и отсроченного бронхоспазма. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+ Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Тh2-субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерлейкин-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Последние образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергического ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Бронхиальная обструкция, возникающая во время приступа астмы, — результат кумуляции спазма гладкой мускулатуры мелких и крупных бронхов, отёка стенки бронхов, скопления слизи в просвете дыхательных путей, клеточной инфильтрации подслизистой оболочки и утолщения базальной мембраны. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов.

Клиническая картина астмы у детей

Основные симптомы приступа бронхиальной астмы — одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях — удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.

Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.

Тяжёлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры — раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лёгкое, ПОС менее 35%.

Тяжесть течения астмы (лёгкая, среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.

Клиническая классификация бронхиальной астмы

реже I раза в месяц, 3-4 раза в месяц несколько раз в неделю

Читайте также:  Снимают инвалидность при астме

короткие приступы (часы-дни) тяжёлые приступы, астматические с состояния

Ночные симптомы возникают

редко или отсутствуют 2-3 раза в неделю Частые ночные симптомы

Режим общий без значительных физических и эмоциональных нагрузок. Диета гипоаллергенная.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы по GINA

Для купирования приступа:

-В-адреномиметики. Сальбутамол разовая доза 100мг, до 400 мг сутки

-Метилксантины. Эуфеллин 2,4% 5,0мг. 3 раза в сутки.

-Антихолинергические препараты. Атровент по 1-2 ингаляции 3 раза в день.

-Кортикостероиды.Преднизолон 1 мг/кг в сут.

Базисное лечение:

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы по GINA

2 ступень. Применяются в основном кромоны если дают положительный эффект.. Терапия кромонами проводится в течении 6 месяцев. Если кромоны не дают положительный эффект тогда применяются глюкокортикостероиды в стеднетерапевтических дозах в течении 3 месяцев.

Ноосмин 0,01 1г х1 р.

Амброксол 0.03 х 3р

Рекомендовано: избератьфакторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение

Дневник курации

Cостояние больного средней тяжести. Сохраняется умеренная слабость ,одышка. Малопродуктивный кашель

Кожные покровы бледные, сухие. Отмечаются периорбитальный цианоз, отеки под глазами. Дыхание через нос затрудненно, серозные выделения. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

Общее состояние относительно удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, Сохраняется экспираторная одышка при физической нагрузке. Малопродуктивный кашель

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Сосояние на фоне проводимого лечения улучшилось. Одышка только при значительной физической нагрузке.

Объективно: кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

Больной ХХХ, 15 лет находился на этапном стационарном лечении в аллергологическом отделении с 06.04.2011 по 21.04.2011. Поступил с жалобами: приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав; одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке; периодический кашель; ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость; боль, чувство першения в горле; чувство заложенности носа, выделения из носа; покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость. Общее состояние при поступлении было средней степени тяжести за счет бронхоспазма, самочувствие нарушено. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту. Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз .Кашель малопродуктивный.

Ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Перенесенного приступа в 2011 году. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

Аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

Дыхательная система: Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный. Одышка экспираторного характера, умеренная. При сравнительной перкуссии: над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Аускультативно: над легкими выслушивается жесткое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

источник

Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

студентка III курса, 21 группы

Семейное положение: не замужем.

Место работы: Фирма «, работает оператором ПК.

Профессия: историк, в данный момент: аспирантка МГУ.

Время поступления в клинику: 16.05.2002г.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Больная была госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова с жалобами на:

Общее ухудшение самочувствия: выраженную слабость, отсутствие аппетита.

Повышение температуры до 37,1 О С, озноб.

На периодически возникающие (примерно раз в год — несколько приступов за время болезни ОРЗ) приступы удушья, длящиеся около 4-ёх часов, сопровождающиеся сухим кашлем (который больная провоцирует сама для облегчения состояния), трудноотделяемой вязкой мокротой, зелёного цвета, иногда с прожилками крови, сердцебиением и одышкой смешанного характера (затруднение дыхания на вдохе и выдохе). Эти приступы возникают при простудных заболеваниях, ночью, в основном в осенне-зимний период. Для облегчения состояния принимает вынужденное положение: переносит тяжесть вперёд, опирается руками на колени; засыпает полусидя.

Покраснение лица, жидкое обильное отделяемое из носа, раздражение слизистых носоглотки после приёма некоторых пищевых продуктов (молоко, кофе, шоколад, цитрусовые и экзотические фрукты, все колбасные изделия, подсолнечное масло, грецкие орехи, все красные ягоды и красные яблоки, яйца) и некоторых лекарств (Новокаин, Лидокаин, Протаргол, Аспирин, Анальгин, Цитрамон).

Боли вверху живота умеренной интенсивности, «вполне терпимые» на голодный желудок, которые начались после поступления в институт; проходят самостоятельно или сразу после принятия пищи.

История настоящего заболевания

Болеет с детства: в возрасте 5 лет после перенесённых 2-ух сильных простуд поставлен диагноз «бронхит»; в 8 лет – бронхит с астмоидным компонентом: больная просыпалась ночью из-за сильного кашля, длившегося около 2 часов, мокрота не отделялась. В период 8-9 лет ей была сделана операция по поводу санации гайморовых пазух, а затем аденоидэктомия.

Диагноз «бронхиальная астма» впервые поставлен в возрасте 10 лет. В `89 году у больной развился status astmaticus III стадии (вплоть до потери сознания на 2 дня), спровоцированный простудным заболеванием, а также, как считает больная, мёдом, на который у неё возникла аллергия.

После этого приступы удушья возникали только 1 раз в год на фоне острых респираторных заболеваний в осенне-зимний период. В качестве постоянной фармакотерапии больная принимала Супрастин. Последний подобный приступ был у неё в `97 году.

В декабре 1999 года ей была сделана конхотомия.

9 апреля 2002 года у больной развился приступ, спровоцированный очередным острым респираторным заболеванием и «сомнительным» мёдом, сопровождавшийся удушьем, кашлем, трудноотделяемой мокротой, сердцебиением. Температура поднялась до 37,4 О С, а через 2 дня – до 38,2 О С. Была госпитализирована в 63 ГКБ, (назначенная фармакотерапия: Эуфиллин, Цефран, Супрастин, Бромгексин, Нистатин), но из-за развития внутрибольничной инфекции (грипп) была выписана преждевременно. Через 4 дня после выписки температура нормализовалась (36,1), но возникли слабость, отсутствие аппетита, потливость, общее недомогание. 16 мая 2002 года по направлению участкового врача поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней им. Василенко с целью дальнейшего обследования и лечения.

Родилась в 1978 году в Москве. Матери было 24 года, отцу – 21. Родилась в срок, первый ребёнок в семье. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. Говорить начала с 1 года. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Закончила 11 классов, сразу после окончания школы поступила в МГУ. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

С января 2002 года работает оператором ПК (персонального компьютера) по вечерам: 17.00 — 21.00. Условия труда удовлетворительные, значительного физического или нервного перенапряжения во время работы больная не отмечает. В настоящее время является аспиранткой МГУ.

Менструации начались в 14 лет, длительные (7-8 дней), обильные особенно в первые 3 дня, регулярные, умеренно болезненные (болят живот и грудь). Беременностей не было.

Не замужем. Проживает в Москве с бабушкой и дедушкой в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Больная питается дома, питание хорошее, но не регулярное. Продолжает трудовую деятельность. Уделяет время для отдыха.

Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Хронический гайморит, периодические синуситы.

Аллергии: пищевая и лекарственная (полиаллергия).

В 1992 году – мигрень, сопровождавшаяся светобоязнью и тошнотой (принимала Ноотропил).

В 1995 – узловая мастопатия правой молочной железы.

В 2002 году диагностировали гастрит после эндоскопического исследования.

Детскими инфекциями не болела совсем.

Пищевая аллергия возникает на: молоко, кофе, шоколад, цитрусовые и экзотические фрукты, все колбасные изделия, подсолнечное масло, грецкие орехи, все красные ягоды и красные яблоки, яйца.

Лекарственная аллергия на: Новокаин, Лидокаин, Протаргол, Аспирин, Анальгин, Цитрамон.

Аллергическая реакция проявляется: покраснением щёк, раздражением слизистых носоглотки – больная чихает, из носа обильное отделяемое.

Мать: в детстве – ангины; в настоящее время находится на операции по поводу удаления носовых полипов; арахноидит; аллергия на тополиный пух; после родов – острая почечная недостаточность; увеличение щитовидной железы.

Бабка по материнской линии: также увеличение щитовидной железы, перенесла тиреоидэктомию. Дед: гипацидный гастрит.

Отец: близорукость; в 2000 году перенёс инфаркт миокарда.

Дед и бабка по отцовской линии: оба страдали сердечной патологией. Брат отца в 34 года умер от обширного инфаркта миокарда.

1.Родословная по 2.Родословная по заболеванию

иммуноаллерги- щитовидной железы

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение больной: активное, во время приступов удушья принимает вынужденное положение (сидя, опирается руками на колени).

Выражение лица: спокойное (не выражает страданий).

Телосложение: астеническое (надчревный рёберный угол О ). Наблюдается нарушение осанки, сколиоз (правая лопатка выше левой). При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Окраска кожных покровов: кожа бледная. Локальная гиперпигментация: вокруг глаз.

Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные.

Кожные покровы чистые (кровоизлияний, сыпи, ангиом, «сосудистых звёздочек», шелушений нет).

Влажность и эластичность кожных покровов в норме.

Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения — женский.

Ногти нормальной формы, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка.

Степень развития ПЖК: слабая. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Увеличения околоушных, подчелюстных, шейных, ярёмных, надключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов нет.

Самостоятельных болей и при движении не испытывает. Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болезненность при ощупывании отсутствует. Тонус сгибателей и разгибателей нормальный. Гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Парезов и параличей нет. Мышечная сила удовлетворительная.

Болей в костях нет. При исследовании позвоночника отмечается S-образное искривление: вправо в верхних отделах, влево — в нижних. Стояние правой лопатки выше, чем левой. Деформации костей черепа, грудной клетки (кроме позвоночника), таза, конечностей нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.

Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют. Объём активных и пассивных движений в суставах полностью сохранён. Болезненность и хруст при движениях отсутствуют. Состояние кожных покровов над суставами нормальное.

Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос: затруднено, немного шумное. Ощущение сухости в носу отсутствует. Постоянных выделений из носа нет, только при аллергических реакциях. Носовых кровотечений нет. Обоняние ослаблено. Боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей, самостоятельные и при надавливании, поколачивании отсутствуют.

В гортани при разговоре и глотании болей не возникает. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, припухлости, опухоли не определяется. Ощупывание гортани безболезненное.

Форма грудной клетки: цилиндрическая. Есть сколиоз позвоночника, но грубых деформаций грудной клетки он не вызывает: грудная клетка симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания: смешанный. Число дыхательных движений в минуту — 21. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4- рёбер спереди: при спокойном дыхании – 80 см, при максимальном вдохе – 83 см, при максимальном выдохе – 78 см, максимальная дыхательная экскурсия – 5 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Резистентность (эластичность) грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание: неизменено, на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии: звук ясный лёгочный над всей поверхностью лёгких.

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

Читайте также:  Купировать приступ астмы у собаки

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *