Бронхиальная астма как медико социальная проблема

Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15% детского населения земного шара страдают БА.
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов, которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.
Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
3. Смешанная.
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.
Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфлоуметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению.
Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.
При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленные проводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих заболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда, трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности).

Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА, рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов (аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной, особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов; физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство, своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции, создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с больными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном); составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

источник

Бронхиальная астма является самой распространенной патологией дыхательной системы человека. Это заболевание воспалительного характера, чаще с хроническим течением.

Выраженность недуга абсолютно разная и может довольно резко изменяться в худшую сторону. Воспаление хронического характера возникает вследствие высокой степени гиперреактивности дыхательного тракта.

В результате чего возникает хрипы (свистящие), небольшая одышка, кашель умеренный, а также неприятное давление в области груди.

В конце 20 века известные специалисты из 50 стран издали специальное пособие для докторов. В нем полностью разработали стратегию, тактику, лечение и профилактику БА. На английском языке называется GINA (аббревиатура). Это руководство постоянно обновляется и является самым главным документом касаемо данного заболевания.

Самое точное определение дано в последних обновлениях пособия GINA, которое было в 2011 году. Итак, бронхиальная астма – это недуг воспалительного характера, исключительно хронического течения, в процессе участвуют большое количество клеток и элементов. Гиперреактивность бронхиальной астмы приводит к хроническому течению, в результате чего появляются такие симптомы, как:

Беспокоящий кашель (чаще вечером и ночью).
Хрипы различных калибров.
Боль в груди.
Удушье и дискомфорт.

Это заболевание, как было сказано выше, является очень распространенным на земном шаре. По статистическим данным, на данный момент болеют бронхиальной астмой около 320–350 миллионов человек. В перерасчете, это выходит 5,2% только взрослого населения мира.

Чаще всего встречается бронхиальная астма, по некоторым специальным исследованиям GINA, в таких странах, как: Великобритания, Соединенные Штаты Америки, Израиль, Ирландия. В этот список также попадают страны Центральной Америки, а также в Новой Зеландии, Австралии.

Что касается смертности, то от бронхиальной астмы умирают в год около 260 тыс. человек. Чаще люди умирают в таких странах, как: Северная и Южная Корея, Россия, Албания, Сингапур, Малайзия, Узбекистан.

Если проводить правильное и полноценное лечение пациенту, то можно держать под контролем все симптомы бронхиальной астмы. Те больные, которые придерживаются всех рекомендаций доктора, приступы удушья и кашля наблюдают очень редко. Терапия и контроль заболевания обходятся больному дорого, но если не лечиться или лечиться неполноценно, то еще дороже.

Для того чтобы полноценно проводить терапию больному с бронхиальной астмой, а также профилактические меры, необходимо знать факторы, которые приводят к болезни. Важнейшие из них:

Фактор этиологический (возникает у людей с определенной предрасположенностью).
Воздействие аллергенов, которые находятся в быту (пыль домашнего происхождения, грибы, плесень, насекомые, а также животные).
Аллергены внешнего воздействия (пыльца растений, а также воздействие споров грибов).
Поллютанты.
Иные воздействия окружающей среды.
Агенты сенсибилизирующего воздействия.

Среди вышеперечисленных факторов, самыми важными причинами появления бронхиальной астмы являются агенты сенсибилизирующего воздействия, а также аллергены различного рода. Сначала идет воздействие на дыхательный тракт, тем самым провоцируя БА. Далее идет поддержка данного патологического состояния, с вытекающими симптомами и приступами.

В пособии GINA также описывают еще другие факторы воздействия, которые вызывают болезнь. К ним относится: инфекции различного рода, курение сигарет (в том числе электронных), кальяна, употребление некоторых продуктов питания, а также загрязненность окружающей среды. На данный момент еще изучаются иные факторы, которые приводят к патологическому состоянию.

Углубленно изучая этиологию заболевания нужно также выявлять пусковые факторы (триггеры). Они могут как провоцировать спазм дыхательных путей, вызывать воспаление, так и обострять уже возникшее патологическое состояние.

Самыми частыми триггерами могут быть нагрузки физического характера, воздействие холодного воздуха, выхлопные и другие газы, резкая смена погодных условий, воздействие стресса и эмоциональных нагрузок.

Также этот список дополняют различные инфекции респираторного генеза и заболевания дыхательного тракта (воспаление лобных, гайморовых пазух).

Реже наблюдается воздействие глистных инвазий, менструаций, а также лекарственных средств.

Многие известные специалисты пришли к одному мнению, что возникает астматический синдром вследствие процесса воспаления стенок бронхов. Это приводит к значительному сужению и отеканию оболочки. Также происходит обильное выделение слизи с последующей обструкцией.

Возникает процесс воспаления в результате определенных клеток, которые расположены в дыхательном тракте. Эти клетки выделяют огромное количество веществ биологического характера.

Из-за этого идет постепенное развитие бронхиальной астмы.

Воспаления аллергического, острого, а также хронического характера возникают вследствие различных нарушений путей дыхания, из-за чего и появляются все симптомы недуга.

Хроническая бронхиальная астма диагностируется у больного вследствие различных необратимых процессов (патологическое сокращение мышц бронхов, увеличение в диаметре стенок бронхов, а также нарушение функции чувствительных нервов).

Для того чтобы лечить бронхиальную астму, нужно приложить немало усилий врачу и пациенту. Терапия болезни протекает очень долго и требует большого терпения. Ведь лечение бронхиальной астмы – это целый комплекс мероприятий:

Лекарственная терапия.
Соблюдение диеты.
Полноценное укрепление организма больного.
Полное исключение различных факторов воздействия.

Что касается лечения препаратами, то необходимо комплексное воздействие. Поэтому назначаются препараты против воспаления, поддерживающая терапия, а также лекарства симптоматического действия. Последнее применяется для исключения симптомов, которые проявляются при бронхиальной астме.

Во время медикаментозного лечения необходимо принимать несколько препаратов, для купирования симптомов. Если постоянно использовать один и тот же препарат, то организм постепенно привыкает, и лекарственное средство слабо помогает больному. Для купирования симптомов используется Вентолин, Сальбутамол и другие препараты, которые относятся к бета-адреномиметикам.

Для того чтобы предупредить данное распространенное заболевание, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций. Профилактические меры подразумевают следующие шаги:

Выбрать оптимальное место жительства, где наблюдается низкий порог загрязненности атмосферы и окружающей среды, а также отсутствие комбинатов, заводов.
Исключить курение сигарет, кальяна. Заставить отказаться от вредной привычки всех членов семьи, ведь пассивное курение также негативно влияет на здоровье человека.
Отказ от употребления спиртных напитков.
Соблюдать чистоту там, где проживаете и работаете. Проводить уборку жилого помещения не реже, чем 1 раз в неделю.
Очищать воздух в квартире путем проветривания.
Необходимо исключение стрессовых воздействий. Нужно научиться правильно и без особых эмоций реагировать на определенные трудности.
Установить в помещении там, где долго находитесь, специальный аппарат для очистки воздуха.
Употреблять здоровую пищу. В блюдах должно меньше специй и пряностей, но больше витаминов.
Нужно с осторожностью применять различные дезодоранты, туалетную воду, лаки. Рекомендуется использовать дезодоранты жидкие, а не те, которые распыляются.
Элементарное соблюдение правил гигиены.
Вовремя купировать заболевания респираторного генеза.
Заниматься спортом и поддерживать активный образ жизни.
Принимать медикаменты только после разрешения врача.
Хотя бы 1 раз в год посещать санатории, курорты для общего оздоровления.
Если рабочее место сильно загазованное, то необходимо использовать средства защиты дыхательных путей (маски, респираторы).
Если причина появления каких-либо симптомов астмы из-за домашних животных, то придется исключить их присутствие. Либо тщательно ухаживать за животным, который может оставлять свою шерсть по всему дому.
Установить дома специальную лампу соляную (положительно воздействует на организм человека).

При появлении каких-либо симптомов нужно срочно обратиться за медицинской помощью. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Бронхиальная астма – одно из заболеваний, распространение которых, вопреки все возрастающему количеству новых противовоспалительных и противоаллергических препаратов, не только не снижается, но продолжает увеличиваться.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения уже от 4 до 27 % населения всего мира страдают этим заболеванием. И с каждым годом число таковых растет. За последние 15 лет больных бронхиальных астмой стало в 2 раза больше. Особенно она распространена среди детей.

В среднем до 10 % детей страдают астмой, а в Австралии, Великобритании и Канаде эта цифра достигает 30 %.

Об этом заболевании, его симптомах и методах лечения мы решили побеседовать с ведущим научным сотрудником Института Фтизиопульмонологии «Кирилла Драганюк», доктором медицинских наук, Московчук Анной Федоровной.

Анна Федоровна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание, каковы признаки бронхиальной астмы?

Бронхиальная астма – это хроническое аллергическое заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Основными признаками бронхиальной астмы являются: приступообразный кашель, свистящее, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди.

Что же является пусковым механизмом бронхоспазма?
Этих механизмов много. Среди них ведущее место занимают аллергены, которые подразделяются на четыре основные группы – пыльцевые, бытовые, эпидермальные и пищевые. Холод, инфекция, резкие запахи, нервный стресс не являются аллергенами, однако и эти факторы тоже вызывают приступы удушья.

Как же бороться с аллергией?
В первую очередь, надо уменьшить концентрацию аллергена. Профилактические мероприятия возникновения бытовой аллергии предусматривают ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль (ковры, мягкая мебель, заставленные книжные полки), проведение уборке во влажной маске.

При аллергии к эпидермису животных не рекомендуется заводить домашних питомцев. При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений и стараться избегать контакта с аллергенами.

При аллергии к пищевым продуктам необходимо создание индивидуальных диет, исследование желудочно-кишечного тракта, лечение дизбактериоза.

Растет ли заболеваемость бронхиальной астмой, если да, то почему?
Заболеваемость бронхиальной астмой в мире неуклонно растет.

Сегодня можно говорить о том, что бронхиальной астмой болеет в среднем от 4 до 10 % взрослого населения. Специалисты считают, что это связано с урбанизацией, с появлением различных химических веществ.

Среди врачей бытует такое понятие, как астма евроремонта, развитие которой провоцируют различные лаки, клеи и другие строительные материалы. Ведь далеко не каждый человек может выдержать такую химическую атаку на организм, а как следствие, появляется астма.

Существует ли наследственная предрасположенность к астме?
Существуют веские доказательства, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Имеются данные о том, что риск развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 50 %, если один из родителей страдает этим заболеванием, и он возрастает до 70 %, если оба родителя болеют бронхиальной астмой.

Как распознать бронхиальную астму?
В основе развития бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей, вследствие которого развивается:

Во-первых, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Во-вторых, отек слизистой бронхов. В-третьих, выработка большого количества мокроты. Все эти изменения приводят к тому, что просвет бронхов сужается. Воздух, который мы вдыхаем, встречает препятствие, не достигает альвеол.

В результате, у больного появляется одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. При появлении этих симптомов следует обратиться к врачу, нельзя ждать, нельзя заниматься самолечением. У нас в республике выявлена тенденция позднего обращения за медицинской помощью при бронхиальной астме.

При сопоставлении данных официальной статистики и эпидемиологических исследований можно сказать, что официально астма зарегистрирована у 1 из 6 больных.

У 5-ти течение болезни легкое, они лечатся самостоятельно и к врачу обращаются спустя несколько лет после начала заболевания, когда оно протекает уже в более тяжелой форме, и пациент нуждается в дорогостоящем лечении.

Следует ли делать аллергические пробы?
Да.

Наличие аллергического компонента можно выявить посредством проведения кожных тестов. Они помогают установить факторы риска бронхиальной астмы у конкретного пациента. А элиминация (исключение) этих факторов риска приведет к прекращению контакта с аллергеном, и соответственно, к улучшению состояния больного.

Насколько эффективную помощь в настоящее время медицина может оказать людям, страдающим бронхиальной астмой?
Поскольку больной астмой все время окружен аллергенами, то ему необходимо все время защищать от них свои бронхи. Специально для этого была создана группа высокоэффективных лекарств.

Эти лекарства подавляют аллергическое воспаление в бронхиальном древе, поэтому их нужно принимать постоянно. Сегодня для лечения бронхиальной астмы применяют глюкокортикостероиды, которые являются мощным противовоспалительным средством. Уменьшая отек, улучшая отхождение мокроты, глюкокортикостероиды препятствуют развитию бронхоспазма.

Применение глюкокортикостероидов в виде ингаляционно дозированных аэрозолей является мощным, безопасным и современным средством лечения бронхиальной астмы. Доза гормональных препаратов, получаемых больным при использовании ингалятора, в 10 раз меньше, чем при приеме таблеток.

Ингаляционные стероиды являются профилактическим противовоспалительным лекарством, применять их нужно ежедневно, длительно. Они предупреждают развитие бронхоспазма, но они не эффективны при приступах удушья.

Как долго может продолжаться период ремиссии при бронхиальной астме?
Излечима ли астма? Это вопрос, который тревожит всех наших пациентов. Астма – заболевание хроническое. Измененная реакция бронхов – явление генетически обусловленное.

Влиять на наследственность на сегодняшний день не представляется возможным, поэтому полного выздоровления при бронхиальной астме достичь нельзя. У пациентов сохраняется готовность к развитию болезненной реакции бронхов.

Однако, длительно проводимое лечение лекарственными препаратами, которые подавляют аллергическое воспаление, позволяет контролировать самочувствие больного, предупреждает обострение, и тем самым, улучшает качество жизни пациентов.

Если правильно проводить профилактические мероприятия, ремиссия сохраняется длительное время.

Насколько актуальна проблема бронхиальной астмы для Молдовы, что у нас в республике предпринимается в этом направлении?
Очень актуальна!

Бронхиальная астма является серьезной проблемой не только в нашей республике, но и во всем мире. Актуальность ее определяется растущей распространенностью, высокой стоимостью лечения, а также потерей работоспособности.

С целью повышения уровня знаний о бронхиальной астме, улучшения качества профилактики лечения этих больных Всемирная Организация Здравоохранения разработала глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (программа GINA). Эта программа периодически пересматривается.

В настоящее время в Республике Молдова разрабатывается национальный проект по диагностике, клинике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, который должен стать настольной книгой врачей.

Какие симптомы должны насторожить человека и дать повод обратиться к врачу по поводу бронхиальной астмы?
К врачу следует обратиться, если у вас наблюдаются следующие симптомы:

заложенность носа, приступообразный кашель, затрудненное дыхание, стеснение в груди. Особенно это должно насторожить, если эти симптомы возникли в период цветения, после контакта с кошкой или собакой, после проведения ремонта и т.д.

Куда следует обращаться с такими симптомами?
Обратиться нужно к семейному врачу, который назначит необходимое обследование, а в ряде случаев консультацию аллерголога и фтизиопульмонолога.

В помощь семейным врачам, в Молдове был разработан протокол по бронхиальной астме, который включает в себя моменты выявления, лечения, профилактики бронхиальной астмы, а также указания для направления на консультацию специалиста и т. д.

Первичной профилактики бронхиальной астмы пока не существует. В тоже время, при своевременном обращении к врачу, выявлении и прекращении контакта с аллергеном, повышается вероятность полного исчезновения симптомов бронхиальной астмы, и соответственно, улучшения качества жизни больного.

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенная патология системы дыхания, которая своими корнями уходит в далекое прошлое, во времена Гомера и Гиппократа. Однако, несмотря на столь богатую историю контакта человека с болезнью, бронхиальная астма и по настоящий день представляет собой актуальную проблему современной медицины.

Об этом свидетельствует и тот факт, что на мировом уровне, под руководством ВОЗ, создана глобальная стратегия по астме — GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по астме), которая регламентирует порядок борьбы с данным заболеванием.

Всемирной организацией здравоохранения учрежден и Всемирный день борьбы с астмой, который проводится в первый вторник мая каждый год.

Цель активного проведения Дня – повышение знаний о бронхиальной астме среди населения и пациентов, включение в борьбу с БА общественных организаций и общества в целом, информирование о профилактике, выявление новых случаев болезни на ранней, скрытой стадии, повышение качества медицинской помощи и осведомление врачей с последними достижениями науки.

Но, несмотря на все усилия медицины, государства и мировых сообществ, заболеваемость бронхиальной астмой растет с каждым годом, особенно стремительно – у детей.

Это может быть связано не только с улучшением диагностики, но и с ухудшением экологической ситуации, ростом численности городского населения, широким использованием пищевых добавок, синтетических материалов, «популярностью» домашних животных и т.п.

Частота встречаемости бронхиальной астмы очень высокая: от 4 до 10% (в зависимости от региона). В России распространенность среди взрослых достигает 7%. В возрастном диапазоне БА чаще бывает у детей, причем у мальчиков. Однако к 20-30-ти годам соотношение по полу выравнивается.

Вообще, астма может возникнуть в любом возрасте. На ее появление оказывают влияние условия проживания, климат, работа, характер питания, а также наследственность, которая определяет склонность человека к этой патологии, и врожденные дефекты развития дыхательных путей.

В переводе с греческого языка термин астма означает «тяжелое дыхание», которое и описывали древние ученые в своих трактатах. Тем не менее, причина такого дыхания – одышки – оставалась неизвестной долгое время.

И лишь в ХХ веке было установлено, что во главе угла бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, локальное воспаление бронхов в ответ на внешний раздражитель (химический, биологический, физический).

Так была создана аллергическая теория бронхиальной астмы, которую предложили ученые Манойлов и Голубев.

Помимо аллергической теории, существовало большое количество и других: психогенная, нейрогенная, инфекционная, теория чувствительных нервных волокон и пр. Однако часть из них не нашла научного подтверждения, а другая часть, в конечном итоге, сводится к открытию Манойлова и Голубева.

На основании аллергической теории было сформулировано и определение понятия бронхиальной астмы, которое, согласно ВОЗ, гласит так: «бронхиальная астма – хроническое заболевание, в основе которого находится воспалительный процесс дыхательных путей, приводящий к бронхиальной обструкции различной степени тяжести. Данная бронхообструкция возникает в результате воздействия на организм человека внешних или внутренних стимулов, купируется самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, полностью или частично».

Иными словами, бронхиальная астма – хроническая болезнь, проявляющаяся периодическими сужениями просвета бронхов, во время которых ощущается в той или иной степени нехватка воздуха. О том, почему и как возникает уменьшение диаметра бронхов, будет описано ниже.

Но даже после установления истинной природы заболевания больным с бронхиальной астмой лучше не становилось, ведь полноценного лечения еще не было.

Настоящий прорыв в терапии БА произошел в середине XX столетия, когда были открыты глюкокортикостероиды – универсальные противовоспалительные и противоаллергические препараты гормональной природы. Именно они облегчили жизнь пациентам, позволили адаптироваться им в обществе и социальной среде.

Для уменьшения побочных эффектов от гормональной терапии глюкокортикостероиды начали выпускать в виде аэрозолей для ингаляционного применения. Таким образом лекарство могло действовать местно, только на систему дыхания, не затрагивая другие органы и не влияя на них.

Особо тяжелое состояние у больных с бронхиальной астмой – астматический статус.

Проявляется он стойким уменьшением просвета бронхов почти на всем их протяжении, что приводит к резкому снижению концентрации кислорода в крови пациента и прогрессирующему ухудшению его состояния.

Как правило, астматический статус не поддается терапии в течение 1-го часа и является абсолютным показанием к госпитализации больного в специализированный стационар медицинского учреждения. Риск развития астматического статуса не зависит от тяжести бронхиальной астмы.

Для предупреждения возникновения подобных тяжелых ситуаций необходимо своевременно начинать лечение, обращаться за медицинской помощью сразу, как только появились первые признаки астмы, вести образ жизни, положенный астматикам, и соблюдать принципы профилактики бронхиальной астмы.

Изучение проблемы бронхиальной астмы не прекращается сегодня ни на день, постоянно проходят научные конференции, съезды и симпозиумы ученых, благодаря которым совершенствуется диагностика и корректируются схемы лечения. На особом месте стоит вопрос о раннем выявлении больных, об определении групп риска среди населения, в чем помогают различные опросники и диагностические таблицы для пациентов.

К сожалению, большинство людей не воспринимают бронхиальную астму со всей той серьёзностью и опасностью, которую она представляет на самом деле. Об этом говорят и поздние обращения за медицинской помощью.

Такой подход к собственному здоровью недопустим и только ухудшает прогнозы, поэтому каждый должен знать, что если внезапно стало трудно дышать, то завтра, без принятия своевременных мер, глоток воздуха может стать дороже золота.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире. БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека.

Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса.

Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности.

А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям.

Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными.

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании.

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы. Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
чувство заложенности в грудной клетке;
кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль. Терапия позволяет управлять такими симптомами:

нарушение продолжительности и качества сна;
функциональные сбои лёгочной системы;
ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов. Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы.
Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме. При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

эозинофильный;
неэозинофильный;
аспириновая БА;
склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

признаки патологии, возникающие днём;
ограничения физической активности;
необходимость в лекарствах экстренной помощи;
оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

контролируемая БА;
часто контролируемая БА;
неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты. Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.

Бронхиальная астма (БА) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. По данным многочисленных исследований, реальная распространенность этой болезни составляет около 5 % среди взрослых и 10 % у детей.

Дело в том, что в поле зрения врачей попадает только один из шести-семи больных, в основном при среднетяжелом и тяжелом течении [3]. Согласно оценкам, заболеваемость бронхиальной астмой в странах Западной Европы за последнее десятилетие удвоилась.

В Великобритании у 3,4 млн человек (у одного из каждых 7 детей в возрасте от 2 до 15 лет и одного из каждых 25 взрослых) отмечаются симптомы БА, требующие лечения. В Германии количество астматиков составляет 4 млн.

В Швейцарии заболеваемость БА 25 лет назад была на уровне 2 %, а в настоящее время — 8 % [1]. Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [2].

Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью.

Среди ведущих причин неудовлетворительного контроля симптомов названа низкая частота назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Недостаточная эффективность терапии связана также с несоблюдением рекомендованных доз и кратности приема препаратов, неправильной техникой ингаляций.

Исцеление от бронхиальной астмы невозможно, однако держать это заболевание под контролем вполне реально, о чем сообщается в международных рекомендациях GINA пересмотра 2006 года. Под контролем БА подразумевают:

— отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;

— отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

— отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;

— отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

— нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

Мы задались целью выяснить зависимость госпитализации больных БА от объема терапии, проводимой им на амбулаторном этапе. С этой целью в отделении клинической пульмонологии ГКБ № 17 г. Киева были опрошены первые 100 человек, поступившие в стационар в 2007 году.

У всех пациентов астма была неконтролируемой: до 5 приступов удушья в день отмечали 48 человек, от 6 до 10 — 22 человека, более 10 — 20 больных. Следует отметить, что спирометрическое исследование было проведено только 45 % больных, причем тяжесть состояния была неправильно оценена у 62 % пациентов.

Здесь хотелось бы сослаться на приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины.

В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4 степенях тяжести, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА. В приказе четко указано, что исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхолитического теста необходимо для медикаментозной терапии БА.

Известно, что бронхолитический тест проводится с бронхолитиками короткого действия (β2-агонистами, холинолитиками или их сочетанием) для определения бронхообструкции и реакции пациента на бронхорасширяющие препараты.

И хотя 45 % больных была сделана проба с бронхолитиками, трем пациентам она почему-то была проведена с β2-агонистами длительного действия, а двоим — с тиотропиумом бромидом (в плане подбора бронхолитического препарата такая проба правомочна, но она не может использоваться для выявления обратимости бронхиальной обструкции, а следовательно, и для дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ).

В качестве базисной терапии на амбулаторном этапе никакой терапии не получали 46 % больных (29 из них пользовались домашними средствами), 16 % получали только β2-агонисты короткого действия, 21 % — ингаляционные глюкокортикостероиды, 10 % — теопек и только 7 % пациентов принимали комбинированную терапию (сальметерол/флютиказона пропионат) в низкой дозировке (рис. 1). Итак, только 28 % пациентов принимали противовоспалительные препараты (21 % — ИГКС и 7 % — Серетид). Из 21 пациента, принимающих кортикостероиды, 19 человек принимали их нерегулярно, только при значительном ухудшении состояния. Из 7 больных, принимающих Серетид, один пациент получал среднюю дозу (50/250) два раза в сутки, остальным были назначены минимальные дозировки (50/100) дважды в день, что не оказывало необходимого эффекта. Видимо, именно этим объяснялось бессмысленное назначение некоторых сочетаний препаратов: Серетид + беклозон, Серетид + беклофорт, беродуал + теопек и т.д.

При ухудшении состояния больным увеличивали дозу бронхолитиков. Как правило, назначали повышенные дозы β2-агонистов короткого действия и теофиллины.

Между тем принципиально важным является положение о том, что аллергическое воспаление является ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы и основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью.

В этом плане глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина) и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода).

Ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС, которые до сегодняшнего дня остаются единственным классом препаратов, достоверно снижающих риск смерти и оказывающих доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания.

К сожалению, до сих пор слова «гормоны» и «гормональный» необоснованно пугают людей, а корни этих страхов — в побочных эффектах таблетированных гормонов. Раньше их часто назначали для постоянного приема, что приводило к серьезным нарушениям обмена веществ. Сейчас же именно гормональный ингалятор может разорвать порочный круг при астме и остановить ее прогрессирование, поэтому его не следует бояться. Хотелось бы, чтобы в первую очередь это осознали практикующие врачи.

Пациентам со средней и тяжелой персистирующей астмой рекомендована комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол/флютиказона пропионат или будесонид/формотерол).

Именно такая комбинация, вошедшая во все международные рекомендации, на сегодняшний день является наиболее эффективной и перспективной схемой лечения БА и реальным путем к снижению дозы гормонов.

Так, рандомизированное двойное слепое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control — достижение оптимального контроля астмы) показало, что достижение полного контроля БА становится реальным при применении лекарственного препарата Серетид.

Благодаря наличию трех возможных дозировок Серетида (ингалятор содержит в одной дозе 50 мкг сальметерола в сочетании со 100, 250 и 500 мкг флютиказона) можно подобрать ингалятор в зависимости от тяжести болезни и конкретной ситуации.

При использовании этого препарата полный контроль БА достигается у большего (в 1,4–2,4 раза) числа больных, чем при применении только ингаляционных ГКС. Эффективность сочетанного применения ИГКС и бронхолитиков длительного действия патофизиологически обоснована. Препараты относятся к различным группам, их действие направлено на разные звенья процесса при астме (воспаление и бронхоспазм). Кроме того, кортикостероиды предупреждают развитие тахифилаксии при длительном приеме β2-агонистов; в свою очередь, β2-агонисты потенцируют местное противовоспалительное действие кортикостероидов.

У пациентов, которые наблюдались в стационаре, была выявлена среднетяжелая или тяжелая неконтролируемая астма. Мы поинтересовались, назначались ли им глюкокортикостероиды амбулаторно. Оказалось, что изначально гормоны рекомендовались 72 пациентам (51 из них — системные ГКС, 8 — ИГКС, 13 — сочетание системных и ингаляционных ГКС).

Признаться, удивило количество больных, которым были рекомендованы системные ГКС. Несмотря на очевидный прогресс в базисной фармакотерапии БА, число больных, постоянно получающих системные ГКС, остается достаточно высоким. Количество больных с гормонозависимой БА среди всех состоящих на учете пациентов с БА, по данным разных авторов, составляет от 7–10 до 12–15 % [4].

Эти препараты начали использоваться для лечения бронхиальной астмы более 40 лет назад. Их назначение позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных кортикостероидов, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного БА. Появление ИГКС открыло новые перспективы в лечении БА.

Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Почему же тогда в качестве базисной терапии только 21 пациент подтвердил прием кортикостероидов? Оказалось, что 35 (44,3 %) не принимали кортикостероиды из-за страха, 28 (35,4 %) больным их просто не назначали, 10 (12,6 %) не верили в назначенную терапию, 6 человек (7,7 %) остановила стоимость препарата (рис. 2).

Как оказалось, страх перед ГКС у пациентов не напрасен, ведь более чем половине пациентов были назначены системные гормоны. В основном назначались дексаметазон (47 %) и преднизолон (19 %).

Мы спросили пациентов, верят ли они в возможность того, что, болея БА, можно вести нормальный образ жизни. Только один человек ответил утвердительно. Печально.

Ведь на сегодняшний день доказано, что жизнь больного БА может отличаться от жизни здорового человека только приемом Серетида.

Длительное неконтролируемое течение БА чревато еще одной опасностью — инфекционным воспалением бронхов. Из 100 поступивших пациентов с неконтролируемой БА 94 была произведена лечебно-диагностическая бронхоскопия. Оказалось, что у 88,3 % больных был выявлен гнойный (64 чел.

) или слизисто-гнойный (19 чел.) эндобронхит, что потребовало соответствующей коррекции лечения.

Это следует учитывать на амбулаторном этапе и своевременно назначать антибактериальную терапию, так как наличие гнойного бронхита, бесспорно, усугубляет течение БА и снижает доверие пациента к проводимой терапии.

Таким образом, при наличии отработанных международных рекомендаций, на основе которых издан соответствующий приказ МЗ Украины по диагностике и лечению БА, практическое использование этих указаний оставляет желать лучшего.

Большое количество больных БА не получают базисную терапию из-за отсутствия ее назначения. К сожалению, упор в лечении этого заболевания по-прежнему делается на бронхолитики (β2-агонисты короткого действия и теофиллины).

Только 28 % больных получали противовоспалительную терапию, из них всего 7 % — комбинированную (Серетид). Дозы ИГКС, как правило, были недостаточными.

Для ликвидации обострения широко использовались системные ГКС; ни у одного больного не была применена такая современная технология ингаляционной терапии, как небулайзерная терапия.

Неудивительно, что только 1 % пациентов верит, что при наличии БА можно вести нормальный образ жизни и не испытывать приступов удушья. Для этого в качестве базисной терапии необходимо комбинированное применение ИГКС и β2-агонистов длительного действия.

источник

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятностьвозникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны обародителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами
(домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевыхпродуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновенияболезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора(отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов непозже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве,эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящегодыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервнойсистемы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечни-коваянедостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е,раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта,пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.

Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:

1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).

2. Неиммунологическая (эндогенная).

В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести:
легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.

Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,
чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие ижужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чегодыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительногопроцесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ,
а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критериемявляется увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции(Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфло-уметрия — суточная изменчивостьв зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА
обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие,кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц,купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступномпериоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределахнормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) —15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз внеделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз вмесяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более80%, суточная изменчивость 20-30%.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночныеприступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон;необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ впределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня,частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночнымиприступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью
осложнений: 1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких,дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочнойартерии и ее ветвей; 2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце,сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.; 3) осложнения леченияБА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение,вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый»
подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх),если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течениеастмы хорошо поддается лечению. Наименьшая тяжесть течения астмыпредставлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия:ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид,флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидныепротивовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил —эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами,физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторовдлительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллиныпролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов(зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшаютпотребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращениибронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой);системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи:агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол,тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид,беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллиныкороткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При
неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяютсяхарактером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения,выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца):легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение —более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временнойнетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения —свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Критерии легкой астмы:
приступы не чаще 1 раза в месяц, легкие, быстро купируются (бронхолитиками или самостоятельно); ночных приступов нет или они бывают редко, не влияют на сон ребенка и его физическую активность; вне приступа признаков обструкции бронхов нет, ремиссия длится до 3 мес и более, физическое развитие ребенка не страдает; объем форсированного выдоха и среднесуточная проходимость бронхов — 80% и выше, среднесуточная лабильность бронхов — ниже 20%; базисное лечение либо не проводится, либо проводится препаратами группы интала.

Критерии астмы средней тяжести:
приступы удушья средней тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания, 3—4 раза в месяц; ночные приступы до 2—3 раз в неделю; физическая активность ребенка снижена, нарушен сон, физическое развитие не страдает; вне приступа клинико-функциональная ремиссия неполная, длительность ее менее 3 мес, купирование приступа возможно при применении ингаляционных бронхолитиков или парентеральных кортикостероидов, среднесуточная проходимость бронхов — 60—80%, среднесуточная лабильность бронхов — 20—30%; базисное лечение проводится препаратами группы интала, а при их неэффективности
ингаляторными кортикостероидами в средних дозах.

Критерии тяжелой бронхиальной астмы: приступы удушья почти ежедневно и почти каждую ночь, что нарушает физическую активность, сон и физическое развитие ребенка; в межприступном периоде сохраняются явления обструкции бронхов с признаками ОДН, длительность неполной ремиссии — не более 1—2 мес; для купирования приступов требуется госпитализация (в пульмонологический стационар и отделение реанимации); среднесуточная проходимость бронхов — менее 60%, среднесуточная лабильность бронхов — более 30%; базисное лечение — высокие дозы ингаляторных кортикостероидов.

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа,
связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействиемаллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическимифакторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), вусловиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапноепрекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному иокружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная спребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере ит. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказанаработа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительнойречевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессиибез снижения квалификации или существенного уменьшения объемапроизводственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз(тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции корынадпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличиисоответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают
форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленныепроводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующихзаболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда,трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести
течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничениемспособности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст.,работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся врациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объемапроизводственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого
течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания икровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.
Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА,
рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., другихнеобратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию,передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводитьу практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов,представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов(аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной,особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов;физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее идолгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды
неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режимажизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство,своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ иастма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции,создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы сбольными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечениена всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном);составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностьюосуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Сохранить в соцсетях:

источник

Бронхиальная астма как медико социальная проблема

Добавить комментарий Отменить ответ