Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь.
Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами.
Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации.
Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста.
Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.
У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды.
Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек.
Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.
При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем).
Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.
Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.
Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание.
Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц).
Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом.
Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.
Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.
В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.
Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения.
Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.
Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.
Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов.
Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости.
Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.
Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.
Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами.
Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме.
При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините.
источник
- Показания к применению
- Способ применения
- Побочные действия
- Противопоказания
- Беременность
- Передозировка
- Взаимодействие с другими лекарственными средствами
- Условия хранения
- Форма выпуска
- Состав
- Дополнительно
Фостер оказывает противовоспалительное действие, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы и уменьшает частоту обострений заболевания, при этом имеет меньшую частоту побочных эффектов, чем системные ГКС.
Фостер содержит беклометазон дипропионат и формотерол, имеющие различные механизмы действия и проявляющие аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. Беклометазона дипропионат — ингаляционный глюкортикостероид (ГКС), в рекомендуемых дозах оказывает противовоспалительное действие, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы и уменьшает частоту обострений заболевания, при этом имеет меньшую частоту побочных эффектов, чем системные ГКС.
Формотерол — селективный агонист бета2-адренергических рецепторов, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Бронхолитическое действие наступает быстро, в течение 1 -3 мин после ингаляции, и сохраняется в течение 12 ч после ингаляции разовой дозы. Добавление формотерола к беклометазону дипропионату уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и уменьшает частоту обострений заболевания.
Беклометазон дипропионат быстро абсорбируется легкими; его абсорбции предшествует интенсивная конверсия в его активный метаболит. Связь с белками плазмы достаточно высокая. Беклометазон характеризуется очень высоким показателем клиренса из большого круга кровообращения за счет действия эстеразы, присутствующей в большинстве тканей. Основная часть Беклометазона выводится с каловыми массами в виде полярных метаболитов.
Печеночная недостаточность не приводит к изменению фармакокинетических свойств и профиля безопасности Беклометазона.
Ингалируемый формотерол абсорбируется в легких и ЖКТ. Часть ингаляционной дозы, которая проглатывается, зависит от типа ингаляционного устройства и техники ингаляции.
Поэтому проглоченную фракцию необходимо учитывать при ингаляционном способе введения препарата.
Максимальная концентрация неизмененного формотерола в плазме крови наблюдается в течение 0,5-1 часа после перорального применения. Выводится почками (преимущественно в виде метаболитов).
Препарат Фостер применяется в базисной терапии бронхиальной астмы, предусматривающей назначение комбинированной терапии (ингаляционного ГКС и β2-адреномиметика длительного действия):
— пациенты, симптомы заболевания, которых недостаточно контролируются ингаляционными ГКС и β2-адреномиметиками короткого действия;
— пациенты, получающие эффективные поддерживающие дозы ингаляционных ГКС и β2-адреномиметиков длительного действия.
Фостер не предназначен для первоначального лечения бронхиальной астмы. Подбор дозы препаратов, входящих в состав Фостера, происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении поддерживающей дозы препарата. В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз активных компонентов, чем в Фостере, следует назначить β2-адреномиметики и/или ГКС в отдельных ингаляторах.
Для взрослых и подростков старше 12 лет: 1-2 ингаляции 2 раза/сут. Пациенты должны находиться под постоянным контролем врача для адекватного подбора дозы Фостера. Дозу следует снизить до наименьшей, на фоне которой сохраняется оптимальный контроль симптомов бронхиальной астмы. При достижении полного контроля над симптомами бронхиальной астмы на фоне минимальной рекомендуемой дозы препарата, на следующем этапе можно попробовать назначение монотерапии ингаляционными ГКС.
Нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для пациентов пожилого возраста.
Нет данных о приеме Фостера пациентами с почечной или печеночной недостаточностью.
Инструкция по применению ингалятора.
Больного необходимо научить правильно использовать ингалятор и периодически проверять технику проведения ингаляции.
Перед первым использованием ингалятора или через 3 дня и более после перерыва в его использовании первую дозу необходимо распылить в воздух, чтобы убедиться, что он работает.
1. Возьмите ингалятор большим и указательным пальцами.
2. Снимите защитный колпачок с мундштука ингалятора.
3. Возьмите мундштук в рот, плотно обхватив его губами, и полностью выдохните через нос.
4. Произведите долгий глубокий вдох, одновременно произведя нажатие на торец баллончика указательным пальцем.
5. После вдоха как можно дольше задержите дыхание. Затем выньте мундштук изо рта и продолжайте нормально дышать.
Для получения второй дозы: держа ингалятор в вертикальном положении, ждут около 30 секунд и затем повторяют этапы с 3 по 5.
После использования плотно закрывают мундштук защитным колпачком.
Выполняя этапы 3 и 4, нельзя торопиться. Следует начинать вдох как можно медленнее, непосредственно перед нажатием на клапан ингалятора.
Если газ частично выходит из верхней части ингалятора или из уголков рта пациента, следует повторить последовательность операций, начиная с этапа 3.
Пациентам со слабыми руками удобнее держать ингалятор двумя руками. Следовательно, верхнюю часть ингалятора нужно удерживать двумя указательными пальцами, а его нижнюю часть — большими пальцами.
После ингаляции рекомендуется прополоскать рот водой.
Для поддержания чистоты мундштука рекомендуется промывать его теплой водой по мере загрязнения.
Нет клинических данных относительно применения Фостера со спейсером; поэтому рекомендуемая дозировка препарата дается с учетом того, что используется ингалятор без спейсера со стандартным активатором.
Следует иметь в виду, что при использовании Фостера со спейсером может возникнуть необходимость в корректировке дозы.
Нет данных о том, что их одновременное применение вызывает дополнительные побочные эффекты.
Побочные эффекты, связанные с применением беклометазона дипропионата и формотерола в качестве фиксированной комбинации (Фостер), представлены ниже.
Со стороны ЦНС: часто — головная боль.
Со стороны дыхательной системы: часто — осиплость голоса; менее часто — ринит, дисфония, кашель, легкое раздражение в горле, бронхоспазм.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: менее часто — сердцебиение, удлинение интервала QT, изменение ЭКГ.
Со стороны костно-мышечной системы: тремор, мышечные судороги.
Со стороны системы кроветворения: гранулоцитопения, увеличение количества тромбоцитов.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, чувство жжения в губах, дисфагия, диспепсия, диарея.
Со стороны имунной системы: аллергический дерматит; увеличение С-реактивного белка.
Метаболический нарушения: гипокалиемия.
Инфекции: фарингиты, грипп, кандидозы слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода, вагинальный кандидоз, гастроэнтериты, синуситы.
Среди наиболее частых побочных эффектов, связанных с приемом формотерола, описаны такие типичные для бета2-адреномиметиков, как гипокалиемия, головная боль, тремор, сердцебиение, кашель, мышечные судороги, удлинение QTc-интервала.
Побочные эффекты, характерные для беклометазона дипропионата: кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки, раздражение в горле.
Как и другие ингаляционные препараты, Фостер может вызывать парадоксальный бронхоспазм.
Другие побочные эффекты, характерные для формотерола: тромбоцитопения, ангионевротический отек, гипергликемия, увеличение содержания в крови инсулина, свободных жирных кислот, глицерола и кетоновых производных, нарушения сна, галлюцинации, утомляемость, беспокойство, изменение вкусовых ощущений (дисгевзия), тахикардия, тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия, стенокардия, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, обострение бронхиальной астмы, одышка, тошнота, зуд, кожная сыпь, крапивница, гипергидроз, миалгия, нефрит, периферические отеки.
Системные эффекты ГКС (в т.ч. беклометазона дипропионата) возникают при назначении высоких доз на длительное время. Они включают: угнетение функции надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани, задержка роста у детей и подростков, глаукома и катаракта.
Реакции повышенной чувствительности включают: зуд, кожную сыпь, эритему и отек глаз, лица, губ и горла.
Противопоказаниями к применению препарата Фостер являются: детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью: беременность, период лактации, туберкулез легких, грибковые, вирусные или бактериальные инфекции органов дыхания, тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, AV-блокада III степени, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда, ИБС, тахиаритмия, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, удлиненный интервал QТс (прием формотерола может вызвать удлинение интервала QTc).
Нет клинических данных об использовании Фостера во время беременности. В ходе исследований на животных эмбриотоксического или тератогенного действия выявлено не было.
При беременности Фостер следует использовать только в тех случаях, когда польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Рекомендуется назначать минимальную дозу, обеспечивающую эффективный контроль симптомов бронхиальной астмы.
Нет данных о проникновении Фостера в грудное молоко женщин. Фостер может назначаться кормящим женщинам исключительно в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превосходит потенциальный риск для ребенка.
Симптомы передозировки препарата Фостер: при передозировке возникают типичные для бета2-адреномиметиков симптомы, обусловленные формотеролом, такие как тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, сильное сердцебиение, тахикардия, желудочковая аритмия, удлинение интервала QTc, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.
Лечение: симптоматическое лечение. В тяжелых случаях госпитализация. Может быть рассмотрено использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов при соблюдении осторожности, так как применение этих средств может вызвать бронхоспазм. Необходимо мониторирование уровня калия в плазме крови.
Ингаляция доз беклометазона дипропионата выше рекомендуемых может вызвать временное угнетение функции коры надпочечников. Обычно это не требует принятия каких-то экстренных мер, поскольку в большинстве случаев нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. Рекомендуется проводить контроль уровня кортизола в плазме крови.
При хроническом приеме чрезмерных доз беклометазона дипропионата может проявиться его системное действие: может возникнуть значимое угнетение коры надпочечников вплоть до адреналового криза. Острый адреналовый криз проявляется гипогликемией, сопровождающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, которые могут служить пусковыми факторами острого адреналового криза, относятся травма, хирургическое вмешательство, инфекция или быстрое снижение дозы входящего в состав Фостера беклометазона. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников.
Гипокалиемия может усиливать предрасположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.
Из-за содержания небольшого количества этанола возможно проявление взаимодействия у пациентов с повышенной чувствительностью, принимающих дисульфирам или метронидазол.
Хранить препарат Фостер при температуре +2°-8°С, в защищенном от солнца месте, вдали от нагревательных приборов. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
Фостер — аэрозоль для ингаляций дозированный.
120 доз — баллоны аэрозольные алюминиевые (1) — пачки картонные.
180 доз — баллоны аэрозольные алюминиевые (1) — пачки картонные.
1 доза препарата Фостер содержит: беклометазона дипропионат 100 мкг, формотерола фумарат 6 мкг.
источник
При нетяжелой астме, чтобы не испытывать затрудненного дыхания, достаточно ежедневно использовать гормональный ингалятор. Ингаляционные глюкокортикостероиды при астме оказывают в дыхательных путях противоаллергическое действие и препятствуют возникновению бронхоспазма. На сегодняшний день это самые эффективные противоастматические препараты, которые широко применяются во всем мире. Их появление совершило настоящую революцию в лечении бронхиальной астмы, прежде всего — в области безопасности терапии.
До разработки ингаляционных глюкокортикостероидов астматиков приходилось лечить системными гормонами (в виде таблеток или инъекций), от длительного приема которых развивались тяжелые осложнения: эрозии и язвы желудка, разрушение костей, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония.
Происходило это потому, что преднизолон (или другой гормональный препарат), всосавшись из кишечника, поступал в общий кровоток и разносился по всему организму, воздействуя не только на бронхи, но и на все остальные органы. В отличие от таблеток и инъекций ингаляционные гормоны попадают сразу в дыхательные пути и практически не поступают в кровь. Такая «адресная» доставка позволила в десятки раз снизить дозы гормонов — ингалятор в одной дозе содержит в 20, а то и в 50 раз меньше гормона, чем таблетка преднизолона.
При более тяжелом течении астмы, когда, несмотря на ежедневное использование гормонального ингалятора, человек всё равно ощущает затрудненное дыхание, к ингаляционным глюкокортикостероидам рекомендуется добавлять бронхорасширяющие средства длительного действия — формотерол или салметерол. Гормон и «долгоиграющий» бронхорасширяющий препарат можно использовать в раздельных устройствах или в виде одного комбинированного ингалятора, содержащего сразу оба вещества.
Комбинированные ингаляторы не только удобны но и позволяют экономить время, необходимое для ежедневного лечения. В многочисленных международных исследованиях было показано, что комбинированные препараты более эффективны, чем использование тех же лекарств в разных ингаляторах. Это значит, что они позволяют уменьшить дозы, необходимые для поддержания контроля над астмой, и снизить затраты пациента на лечение.
Недавно в России стал доступным новый представитель комбинированных препаратов — фостер, который имеет свои особенности и преимущества. Главная особенность фостера состоит в том, что это пока единственный комбинированный препарат беклометазона и формотерола, выпускающийся в виде дозированного аэрозольного ингалятора — «баллончика», хорошо знакомого и привычного для многих астматиков.
В течение многих лет в нашей стране дозированные аэрозоли были практически единственным типом ингаляционных устройств (исключением служил Спинхалер для ингаляции интала), и только в последнее время получили распространение другие, в основном порошковые, ингаляторы — Турбухалер, Мультидиск, Аэролайзер и т.д.
К сожалению, не все пациенты могут быстро перестроиться и научиться правильно пользоваться порошковыми ингаляторами. Кого-то просто пугают перемены и необходимость учиться, особенно пожилых людей, от которых можно услышать: «Уж больно названия у них мудреные, не разберусь я». Кто-то приходит в замешательство от того, что не может понять, попало ли лекарство по назначению, или устройство не сработало. Многие же просто склонны доверять народной мудрости — мол, «от добра, добра не ищут», и предпочитают лечиться хорошо знакомым баллончиком.
С появлением фостера современное комбинированное лечение стало доступным не только для стойких приверженцев дозированных аэрозолей, но и для людей, которые по разным причинам не могут пользоваться порошковыми устройствами.
Одна из частых сложностей при использовании ряда порошковых ингаляторов — необходимость делать достаточно мощный вдох при вдыхании лекарства. Дело в том, что порошковые ингаляторы срабатывают только при определенной силе вдоха и только в этом случае лекарство попадет в бронхи. Люди с тяжелыми формами бронхиальной астмы часто не могут сделать вдох достаточной силы, поэтому порошковые ингаляторы с высоким сопротивлением у них будут малоэффективными. В этих случаях препарат фостер станет оптимальным решением.
Конечно, нельзя забывать о правилах применения дозированных аэрозольных ингаляторов: при нажатии на баллончик нужно сделать медленный и глубокий вдох, чтобы аэрозоль глубже проникал в дыхательные пути. Кроме того, отметим, что фостер создан с использованием технологии Модулит — это комплекс технических решений, который обеспечивает распыление аэрозоля с заданными размерами частиц. Благодаря этому улучшается поступление лекарства в самые мелкие, глубинные бронхи и уменьшается доля препарата, которая оседает в ротоглотке, — терапевтическое действие усиливается, а риск нежелательных эффектов снижается.
У фостера есть еще одно важное свойство: благодаря входящему в его состав формотеролу препарат способен быстро облегчать дыхание. Препарат фостер начинает расширять бронхи уже через 1-3 минуты после ингаляции, поэтому в экстренной ситуации он может использоваться как средство «скорой помощи». Надо отметить и тот факт, что в фостере снижена доза гормонального препарата по сравнению с аналогами, причем это не отразилось на клинической эффективности.
Эффективность фостера нашла подтверждение в ряде исследований, в том числе в международном исследовании с участием 596 пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, которое проводилось в Бельгии, Венгрии, Польше, России, Румынии и Франции. У людей, в течение 6 месяцев принимавших фостер, было меньше дней и ночей без проявлений астмы, а риск обострений снизился на 35% по сравнению с теми, кто использовал его компоненты в отдельных ингаляторах.
Таким образом, современная медицина позволяет каждому человеку с астмой, нуждающемуся в лечении комбинированными ингаляторами, подобрать оптимальный препарат с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений, а удобное для пациента лечение — это половина успеха.
источник
Эффективность и безопасность комбинированного препарата Фостер у больных бронхиальной астмой в реальной клинической практике Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
В проспективное несравнительное многоцентровое открытое наблюдательное исследова ние длительностью 12 нед было включено 697 больных бронхиальной астмой (БА) средней тяжести течения. Всем пациентам назначался Фостер фиксированная комбинация бекло метазона дипропионата и формотерола. Первичной конечной точкой являлась оценка кон троля БА. Исключены из анализа эффективности были 140 пациентов. Улучшение контро ля БА в целом было достигнуто у 555 человек (99,6%). Из 425 больных с исходно неконтро лируемым течением БА у 25,7% удалось достичь частичного контроля , а у 74,1% полного контроля БА. Из 122 больных с частично контролируемой БА у 89,3% удалось достичь пол ного контроля БА. Исследование подтверждает терапевтическую эквивалентность Фостера другим комбинированным препаратам, содержащим более высокие дозы глюкокортикосте роидов.
In this prospective noncomparative open multicenter observational 12weeks study 697 patients with moderate asthma were enrolled. All patient received Foster. Primary endpoint was the level of asthma control. 140 patients were excluded from efficacy analysis. Overall the level of asthma control was improved in 99.6% patients. 25.7% from 425 patients with uncontrolled asthma have obtained partly controlled asthma, 74.1% have obtained full con trol. 89.3% from 122 patients with partly controlled asthma have obtained full control and 9.8% retain partly con trolled asthma. The study confirmed therapeutic equivalency of Foster to other fixed combinations with higher doses of glucocorticosteroids.
Текст научной работы на тему «Эффективность и безопасность комбинированного препарата Фостер у больных бронхиальной астмой в реальной клинической практике»
Эффективность и безопасность комбинированного препарата Фостер у больных бронхиальной астмой в реальной клинической практике
Кафедра пульмонологии ФУВ Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
В проспективное несравнительное многоцентровое открытое наблюдательное исследование длительностью 12 нед было включено 697 больных бронхиальной астмой (БА) средней тяжести течения. Всем пациентам назначался Фостер — фиксированная комбинация бекло-метазона дипропионата и формотерола. Первичной конечной точкой являлась оценка контроля БА. Исключены из анализа эффективности были 140 пациентов. Улучшение контроля БА в целом было достигнуто у 555 человек (99,6%). Из 425 больных с исходно неконтролируемым течением БА у 25,7% удалось достичь частичного контроля, а у 74,1% — полного контроля БА. Из 122 больных с частично контролируемой БА у 89,3% удалось достичь полного контроля БА. Исследование подтверждает терапевтическую эквивалентность Фостера другим комбинированным препаратам, содержащим более высокие дозы глюкокортикостероидов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, Фостер, эффективность, безопасность.
Бронхиальная астма (БА) является хроническим воспалительным заболеванием, характеризующимся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Средствами первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой БА в настоящее время служат ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Терапевтический эффект глюкокортикостероидов (ГКС) связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, фосфолипазы А^, молекул адгезии и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС способствует уменьшению
Контактная информация: Белевский Андрей Станиславович, pulmobas@yandex.ru
отека в слизистой оболочке бронхов и подавлению тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. Глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет развитие склеротического процесса в стенках бронхов.
С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако начиная с определенной дозы кривая доза-эффект выходит на плато и отмечается развитие нежелательных явлений (НЯ), характерных для системных ГКС. В соответствии с международными рекомендациями GINA (The Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, к терапии рекомендуется добавлять ингаляционные Р2-агонисты
длительного действия (ДД). Результаты многих исследований показали, что добавление Р2-агонистов ДД к ИГКС более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, для улучшения контроля симптомов и функции внешнего дыхания.
Синергизм действия ИГКС и в2-агонис-тов ДД обусловлен их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Ингаляционные глюкокортикостероиды обеспечивают высокую плотность в-рецепторов на мембранах клеток-мишеней и повышают их активность. В свою очередь, в2-агонисты ДД активируют рецепторы к ГКС, при этом для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. в2-агонисты ДД усиливают транслокацию комплекса ГКС-рецеп-тор в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что увеличивает противовоспалительную активность и стимулирует синтез в-рецепто-ров. Использование фиксированной комбинации ИГКС и в2-агониста ДД в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение благодаря в2-аго-нисту ДД (тем самым улучшив комплайнс) и одновременно получить поддерживающую дозу ИГКС, что способствует контролю БА.
Воздействие ИГКС на дыхательные пути и их системное действие в большой степени зависят от используемого ингаляционного устройства. Фармацевтической компанией “Кьези” была разработана новая технология создания бесфреоновых дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) — Модулит. Эта технология позволяет создавать экстрамелкодисперсный аэрозоль беклометазона дипропионата (БДП) с диаметром частиц 1,5 мкм и добиться его равномерного распределения в легких, в том числе в дистальных отделах, обеспечивая высокую эффективность при меньшей дозе ИГКС. Уменьшение дозы достигается за
счет уменьшения нереспирабельной фракции без снижения противовоспалительного эффекта. Технология Модулит была применена для создания первой фиксированной комбинации экстрамелкодисперс-ного БДП и формотерола в виде ДАИ — Фостера.
Достижение контроля БА — сложный процесс, на который влияют различные факторы, при этом в повседневной практике он может существенно отличаться от такового при проведении клинических испытаний тех же препаратов. Результаты крупномасштабных исследований, проводимых в условиях реальной клинической практики с привлечением большого числа врачей, могут существенно дополнить выводы ограниченных контролируемых исследований. Вышесказанное стало поводом для проведения открытого многоцентрового несравнительного наблюдательного исследования ЭСТАФЕТА, в котором оценивались эффективность и безопасность Фостера у больных БА в реальной клинической практике.
Исследовательскую группу составили 120 практикующих врачей 92 лечебных учреждений из 21 города России. В исследование включались взрослые пациенты с БА среднетяжелого течения, нуждающиеся в коррекции базисной терапии (у которых отсутствовал контроль БА), а также пациенты с контролируемым течением БА (для установления терапевтической эквивалентности препарата Фостер с ранее назначенной терапией).
В течение вводного периода (10 ± 4 дня) определяли среднее значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы, уточняли степень тяжести БА и уровень контроля при ранее назначенной базисной терапии. После завершения вводного периода больные переводились на прием Фостера (100 мкг БДП и 6 мкг формотерола
Контроль бронхиальной астмы
в разовой дозе). Режим дозирования (по 1 или 2 ингаляции 2 раза в сутки) определялся индивидуально лечащим врачом с учетом уровня контроля БА и объема предшествующей терапии. На последующих ежемесячных визитах проводилась оценка эффективности и безопасности терапии, при необходимости врач мог изменять режим дозирования или дополнительно назначать другие лекарственные средства.
Критерии исключения из исследования:
• регулярная терапия системными ГКС в течение последних 3 мес;
• индекс курения более 10 пачек-лет или наличие хронической обструктивной болезни легких;
• беременность или кормление грудью;
• ишемическая болезнь сердца с нарушениями ритма или удлинением интервала QT на ЭКГ, тяжелая артериальная гипертензия;
• тяжелый сахарный диабет и другие тяжелые декомпенсированные заболевания. Контроль эффективности лечения проводился через 30, 60 и 90 дней терапии. Оценивалась динамика симптомов БА (частота дневных и ночных приступов удушья/кашля), потребность в препаратах для купирования симптомов, ПСВ и число обострений за период наблюдения. Первичной конечной точкой являлось достижение контроля над клиническими проявлениями БА согласно критериям GINA 2006 и по данным Asthma Control Test (ACT). Безопасность препарата оценивали на основании жалоб пациента, данных физикально-го обследования и наличия НЯ.
В исследовании приняло участие 697 больных, однако из анализа эффективности было исключено 140 индивидуальных карт по различным причинам:
• 64 карты не соответствовали критериям включения/исключения;
• 63 карты вызывали сомнения в достоверности полученных данных;
• 7 больных досрочно прекратили исследование — у 1 пациентки исследование было прекращено в связи с развившимся НЯ, а 6 пациентов не явились на контрольные визиты;
• 5 карт не содержали полноценной информации, необходимой для проведения анализа эффективности;
• 1 пациент не соблюдал режим приема препарата.
Все больные, исключенные из анализа эффективности или досрочно прекратившие участие в исследовании, которым хотя бы однократно вводился препарат, учитывались при оценке безопасности.
В анализ эффективности терапии было включено 557 пациентов (из них 37,5% мужчин). Средний возраст больных составил 44,6 ± 2,1 года, продолжительность заболевания — 9,3 ± 2,9 года (от 6 мес до 47 лет).
Исходно отсутствие контроля БА по критериям GINA 2006 отмечено у 76,3% пациентов, у 21,9% течение заболевания было частично контролируемым. Среди пациентов с неконтролируемым течением БА 39% исходно не получали базисной терапии, у 36% проводилась монотерапия ИГКС, а 25% получали комбинацию ИГКС и Р2-агонистов ДД (что, однако, не обеспечивало полного контроля БА). Десять больных с контролируемым течением БА были включены в исследование для определения терапевтической эквивалентности Фостера и ранее назначенной терапии.
Из 557 пациентов, закончивших исследование, терапия Фостером оказалась эффективной у 555 (99,6%), что проявилось улучшением контроля БА по данным ACT (рисунок). Улучшение контроля БА регистрировалось к концу первого месяца лечения и достигало максимума к окончанию исследования.
Изменение уровня контроля БА на фоне терапии Фостером по данным ACT
Из 425 больных с исходно неконтролируемым течением БА у 25,7% удалось достичь частичного контроля, а у 74,1% — полного контроля над симптомами БА (табл. 1, 2). У одного пациента с исходно неконтролируемым течением БА, получавшего ранее в качестве базисной терапии средние дозы ИГКС, на фоне терапии Фостером контроль над симптомами не был достигнут.
Среди больных с частично контролируемым течением БА к концу исследования в 89,3% случаев удалось достичь полного контроля БА. У 12 человек (9,8%), 3 из которых ранее получали средние дозы ИГКС, а 9 — комбинацию ИГКС и Р2-агонистов ДД, уровень частичного контроля был сохранен, при этом среднесуточные показатели ПСВ в большинстве случаев были улучшены. У одного пациента, исходно не получавшего базисной терапии, назначение Фостера не улучшило контроля симптомов.
У пациентов с исходно контролируемым течением БА (10 человек), из которых 4 человека ранее находились на базисной терапии средними дозами ИГКС, а 6 получали комбинацию средних доз ИГКС и Р2-аго-
нистов ДД (преимущественно будесо-нид/формотерол 160/4,5 мкг 4 дозы в сутки), на фоне терапии Фостером сохранялся полный контроль БА.
Особого внимания заслуживает группа из 106 пациентов с неконтролируемым течением БА, ранее получавших комбинированную базисную терапию средними/высокими дозами ИГКС и Р2-агонистами ДД. На фоне терапии Фостером у этих пациентов был достигнут частичный (42,5%) или полный (57,5%) контроль БА. Кроме того, назначение Фостера способствовало достижению полного контроля БА у 34 из 43 пациентов, ранее достигавших лишь частичного контроля при приеме других комбинаций ИГКС и Р2-агонистов ДД. В то же время следует учитывать влияние на результаты самого факта участия в исследовании — это могло улучшать кооперативность пациентов и их следование врачебным рекомендациям.
На фоне терапии Фостером у большинства пациентов улучшились утренние и среднесуточные показатели ПСВ (табл. 3). Также было отмечено увеличение индивидуального лучшего показателя (ИЛП) ПСВ, определяемого в утренние часы в течение последних 10 дней. На фоне терапии Фостером у 72% пациентов ИЛП ПСВ улучшился в среднем на 36,5% по сравнению с исходным уровнем, при этом даже у пациентов с исходным полным контролем БА наблюдалась тенденция к росту ИЛП.
На фоне терапии Фостером отмечено радикальное уменьшение количества обострений БА. До начала исследования число обострений в среднем составляло 1,8 на 1 пациента за 3 мес. За время исследования обострения отметили лишь 20 больных (3,6%): 19 — при острых респираторных заболеваниях, в некоторых случаях осложнившихся бронхитом или пневмонией, 1 — в результате отмены терапии Фостером. Все обострения были купированы в амбулатор-
Таблица 1. Динамика контроля симптомов БА на фоне терапии Фостером
Исходный уровень контроля БА (п) Предшествующая базисная терапия (п) Число пациентов нет частично контроля БА контролируемая БА контролируемая БА
Неконтролируемая Нет (166) — 31 (7,3%) 135 (31,8%)
БА (425) ИГКС (153) 1 (0,2%) 33 (7,8%) 119 (28,0%)
ИГКС + Р2-агонист ДД (106) 45 (10,6%) 61 (14,3%)
Частично Нет (30) — 1 (0,8%) 29 (23,8%)
контролируемая ИГКС (49) — 3 (2,4%) 46 (37,7%)
БА (122) ИГКС + Р2-агонист ДД (43) — 9 (7,4%) 34 (27,9%)
Контролируемая ИГКС (4) — — 4 (40,0%)
БА (10) ИГКС + Р2-агонист ДД (6) — — 6 (60,0%)
Всего 557 (100%) 1 (0,2%) 122 (21,9%) 434 (77,9%)
Таблица 2. Изменение уровня контроля БА на фоне терапии Фостером по данным АСТ
Исходный уровень Оценка по AСT, баллы
контроля БА исходно через 1 мес через 2 мес через 3 мес
Неконтролируемая БА 12,7 ± 2,0 19,7 ± 1,9* 22,2 ± 1,6* 23,5 ± 1,6*
Частично контролируемая БА 19,5 ± 1,4 22,2 ± 1,4* 23,3 ± 1,3* 24,0 ± 1,2*
Контролируемая БА 24,0 ± 1,4 24,0 ± 1,1 24,4 ± 0,9 24,6 ± 0,8
Все пациенты 14,4 ± 3,9 20,3 ± 1,8* 22,5 ± 1,6* 23,6 ± 1,5*
* Различия с исходной величиной достоверны, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Частично контролируемая БА 377,4 ± 9,5 418,4 ± 9,3* 444,7 ± 9,4* 459,5 ± 9,6* 32,2 ± 5,5
Контролируемая БА 422,1 ± 10,8 430,0 ± 10,7 440,1 ± 9,8 455,1 ± 10,2 21,6 ± 1,7
Общий результат 352,6 ± 9,7 405,7 ± 9,5* 436,4 ± 9,5* 448,8 ± 9,8* 36,5 ± 5,3
* Различия с исходной величиной достоверны, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Acerbi D, Brambilla G, Kottakis I. Advances in asthma and COPD management: delivering CFC-free inhaled therapy using Modulite technology // Pulm. Pharmacol. Ther. 2007. V. 20. № 3. P. 290-303.
Bousquet J., Dell’anna C. Modulite technology in the development of formoterol HFA pMDI: clinical
evidence and future opportunities // Expert. Rev. Respir. Med. 2008. V. 2. № 1. P. 27-36. Fabbri L.M., Nicolini G., Olivieri D, Papi A. Inhaled beclometasone dipropionate/formoterol extra-fine fixed combination in the treatment of asthma: evidence and future perspectives // Exp. Opin. Pharmacother. 2008. V. 9. № 3. P. 479-490.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. 2006 Revision: GINA Report. URL:
http://www.ginasthma.org Goldin J.G., Tashkin D.P., Kleerup E.C. et al. Comparative effects of hydrofluoroalkane and chlorofluorocarbon beclomethasone dipropionate inhalation on small airways: assessment with functional helical thin-section computed tomography // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 104. № 6. P. S258-S267.
Paggiaro P., Nicolini G, Papi A. Extrafine beclo-methasone dipropionate/formoterol hydrofluo-
roalkane-propelled inhaler in asthma // Expert. Rev Respir. Med. 2008. V. 2. № 2. P. 161-166.
Papi A., Paggiaro P., Nicolini G. et al.; ICAT SE study group. Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma // Allergy. 2007. V. 62. № 10. P. 1182-1188.
Papi A., Paggiaro P.L., Nicolini G. et al.; Inhaled Combination Asthma Treatment versus SYmbicort (ICAT SY) Study Group. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma // Eur. Respir. J. 2007. V. 29. № 4. P. 682-689.
Scichilone N, Contino A., Figlioli G.B. et al. Patient perspectives in the management of asthma: improving patient outcomes through critical selection of treatment options // Patient Prefer. Adherence. 2010. V. 4. P. 17-23.
Singh D., Piccinno A., Borrill Z. et al. Tolerability of high cumulative doses of the HFA modulite beclomethasone dipropionate/formoterol combination inhaler in asthmatic patients // Pulm. Pharmacol. Ther. 2008. V. 21. № 3. P. 551-557.
Efficacy and Safety of Fixed Combination Foster in Asthma Patients in Real Clinical Practice A.S. Belevskiy
In this prospective non-comparative open multicenter observational 12-weeks study 697 patients with moderate asthma were enrolled. All patient received Foster. Primary endpoint was the level of asthma control. 140 patients were excluded from efficacy analysis. Overall the level of asthma control was improved in 99.6% patients. 25.7% from 425 patients with uncontrolled asthma have obtained partly controlled asthma, 74.1% have obtained full control. 89.3% from 122 patients with partly controlled asthma have obtained full control and 9.8% retain partly controlled asthma. The study confirmed therapeutic equivalency of Foster to other fixed combinations with higher doses of glucocorticosteroids.
Key worlds: asthma, level of control, Foster, efficacy, safety.
источник
Аэрозоль для ингаляций дозированный в виде бесцветного или слабо-желтого цвета, прозрачного раствора.
| 1 доза | |
| беклометазона дипропионат | 100 мкг |
| формотерола фумарат | 6 мкг |
Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 1M — 0.014 мг, этанол безводный — 6.96 мг, норфлуран (1,1,1,2-тетрафторэтан) — 50.92 мг.
120 доз — баллончики алюминиевые (1) с дозирующим клапаном и ингалятором — пачки картонные.
Комбинированное лекарственное средство для ингаляционного применения, содержит беклометазона дипропионат и формотерол — два активных вещества с разными механизмами действия, которые проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. Применяемый ингаляционно в рекомендуемых дозах беклометазона дипропионат оказывает характерное для ГКС противовоспалительное действие на дыхательные пути и легкие, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы и частоту ее обострений, но при этом имеет меньшее количество побочных эффектов, чем ГКС системного действия.
Формотерол является селективным агонистом β 2 -адренорецепторов, вызывающим расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Бронходилатирующее действие после ингаляции разовой дозы формотерола наступает быстро (в течение 1-3 мин) и продолжается в течение 12 ч.
Добавление формотерола к беклометазона дипропионату уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и уменьшает частоту обострений бронхиальной астмы. В ходе клинического исследования было показано, что влияние лекарственного средства на ФВД соответствует таковому при применении комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола и превышает воздействие на ФВД одного беклометазона дипропионата.
Системная экспозиция беклометазона дипропионата и формотерола в фиксированной комбинации сравнивалась с таковой при применении монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола.
У здоровых добровольцев, принимавших лекарственное средство однократно (4 дозы по 100/6 мкг) или однократно беклометазона дипропионат с пропеллентом хлорфторуглеродом (ХФУ) (4 дозы по 250 мкг) и формотерол с пропеллентом гидрофтороалканом (ГФА) (4 дозы по 6 мкг), AUC главного активного метаболита беклометазона дипропионата — беклометазона-17-монопропионата (Б-17-МП) и его плазменная C max при применении препарата были соответственно на 35% и 19% ниже, чем при применении лекарственной формы беклометазона дипропионата с пропеллентом ХФУ и неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля, и, наоборот, скорость его абсорбции была более высокой (0.5 ч против 2 ч) при применении по сравнению с применением только одного беклометазона дипропионата с пропеллентом ХФУ в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля.
После применения фиксированной комбинации или комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола (из двух отдельных дозированных ингаляторов) плазменные C max формотерола были подобными, а его системная экспозиция была незначительно выше после применения лекарственного средства, чем при применении двух отдельных ингаляторов беклометазона дипропионата и формотерола в свободной комбинации.
Не получено данных, подтверждающих наличие фармакокинетического или фармакодинамического (системного) взаимодействия между беклометазона дипропионатом и формотеролом.
Беклометазона дипропионат является пролекарством со слабой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам, который под действием эстераз, присутствующих в большинстве тканей, превращается в свой активный метаболит Б-17-МП, обладающий более выраженным противовоспалительным действием, чем пролекарство — беклометазона дипропионат.
После ингаляции беклометазона дипропионат быстро абсорбируется из легких; его абсорбции предшествует интенсивное превращение беклометазона дипропионата в его активный метаболит Б-17-МП. Системная биодоступность Б-17-МП складывается из его абсорбции из легких (36%) и из ЖКТ (из проглоченной части ингаляционной дозы). Биодоступность проглоченной части дозы беклометазона дипропионата ничтожно мала, однако пресистемное превращение беклометазона дипропионата в Б-17-МП приводит к тому, что 41% проглоченной дозы абсорбируется в виде активного метаболита Б-17-МП. При увеличении ингаляционной дозы наблюдается практически линейное увеличение системной экспозиции Б-17-МП. Абсолютная биодоступность после ингаляции для неизмененного беклометазона дипропионата и Б-17-МП составляет около 2% и 62% от номинальной дозы соответственно. После в/в введения беклометазона дипропионат и его активный метаболит Б-17-МП характеризуются высоким плазменным клиренсом (150 л/ч и 120 л/ч соответственно), небольшим V d в равновесном состоянии в крови у беклометазона дипропионата (20 л) и большим V d его активного метаболита Б-17-МП (42 л). Основным продуктом метаболизма беклометазона дипропионата является его активный метаболит Б-17-МП. Менее активными метаболитами беклометазона дипропионата являются беклометазона-21-монопропионат (Б-21-МП) и беклометазон, но их роль в системном действии беклометазона дипропионата очень незначительна.
Связывание с белками плазмы умеренно высокое.
Основная часть беклометазона дипропионата выводится через кишечник с калом в виде полярных метаболитов. Почечная экскреция беклометазона дипропионата и его метаболитов незначительна. T 1/2 беклометазона дипропиопата и Б-17-МП составляет 0.5 ч и 2.7 ч соответственно.
После ингаляции формотерол абсорбируется, как из легких, так и из ЖКТ. Из ЖКТ абсорбируется проглоченная часть ингаляционной дозы, которая может составлять в зависимости от типа ингаляционного устройства и техники ингаляции от 60% до 90% от ингаляционной дозы, при этом из ЖКТ абсорбируется, как минимум, 65% проглоченной части дозы. После приема внутрь плазменная C max неизмененного формотерола достигается в пределах 0.5-1 ч. Связывание формотерола с белками плазмы крови составляет 61-64%, при этом связывание с альбумином составляет 34%. Не наблюдалось насыщения связи формотерола с белками плазмы крови в диапазоне плазменных концентраций, достигаемых при применении в терапевтических дозах. После приема внутрь T 1/2 составляет 2-3 ч. Абсорбция формотерола в диапазоне доз формотерола фумарата от 12 мкг до 96 мкг является линейной. Формотерол интенсивно метаболизируется, главным образом, в печени, основным путем его метаболизма является конъюгация с глюкуроновой кислотой с образованием неактивного метаболита. Вторым важным путем метаболизма является О-деметилирование с последующей конъюгацией. В О-деметилировании формотерола участвуют изоферменты CYP2D6, CYP2C19 и CYP2C9. Формотерол в терапевтически значимых концентрациях не ингибирует изоферменты системы цитохрома Р450.
В среднем 8% и 25% дозы выделяется почками, в виде неизмененного формотерола и суммы всех его метаболитов соответственно. После ингаляции однократной дозы 120 мкг T 1/2 из плазмы составлял 10 ч. Право- и левовращающие энантиомеры неизмененного формотерола, выделяющегося почками, составляли приблизительно 40% и 60% соответственно. Относительная пропорция двух энантиомеров оставалась постоянной во всем изучаемом диапазоне доз, а после применения повторных доз не наблюдалось относительного накопления одного энантиомера по сравнению с другим энантиомером. После приема формотерола внутрь (40-80 мкг) у здоровых добровольцев 6-10% дозы обнаруживалось в моче в виде неизмененного формотерола и до 8 дозы обнаруживалось в моче в виде глюкуронидов.
В общей сложности 67% дозы формотерола при его приеме внутрь выделяется почками (главным образом, в виде метаболитов), а остальная часть выделяется через кишечник с калом. Почечный клиренс формотерола составляет 150 мл/мин.
Базисная терапия бронхиальной астмы, предусматривающая применение комбинированной терапии (ингаляционный ГКС+бета 2 -адреномиметик длительного действия): у пациентов, симптомы заболевания которых недостаточно контролируются применением ингаляционных ГКС и (бета 2- адреномиметиков быстрого действия; у пациентов, уже получающих эффективные поддерживающие дозы ингаляционных ГКС и бета 2 -адреномиметиков длительного действия.
ХОБЛ: лечение бронхиальной обструкции у пациентов с тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 С осторожностью
Беременность, период лактации, туберкулез легких, грибковые, вирусные или бактериальные инфекции органов дыхания, тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия (т.к. лечение бета 2 -адреномиметиками само по себе может вызывать потенциально опасную гипокалиемию, особенно при одновременном приеме препаратов, способных вызывать гипокалиемию, таких как производные ксантина, кортикостероиды и диуретики, а также в связи с тем, что у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой гипоксия может потенцировать эффекты, связанные с гипокалиемией); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; нарушения ритма сердца, особенно при AV-блокаде III степени и тахиаритмии; тяжелая артериальная гипертензии; аневризма любой локализации; другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда, хроническая ИБС, хроническая сердечная недостаточность, окклюзионные сосудистых поражений, особенно атеросклеротические); врожденное или развившееся при применении лекарственных препаратов удлинение интервала QT c >0.44 сек) (прием формотерола может вызывать удлинение интервала QT c ).
Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, возраста пациента и клинической ситуации.
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — фарингит; нечасто — грипп, грибковые инфекции полости рта, кандидоз глотки и пищевода, вагинальный кандидоз, гастроэнтерит, синусит.
Со стороны системы кроветворения: нечасто — гранулоцитопения; очень редко — тромбоцитопения, увеличение количества тромбоцитов в периферической крови.
Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергический дерматит; редко — крапивница, ангионевротический отек; очень редко — реакции гиперчувствительности, включая эритему, отеки губ, лица, глаз и глотки.
Со стороны эндокринной системы: очень редко — угнетение функции надпочечников.
Со стороны обмена веществ: нечасто — гипокалиемия, гипергликемия, повышение концентраций свободных жирных кислот, инсулина, кетоновых тел, глицерола в крови.
Нарушения психики: нечасто — дисфория; очень редко — отклонения в поведении, нарушения сна, галлюцинации.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — тремор, головокружение.
Со стороны органа зрения: очень редко — глаукома, катаракта.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — тубоотит.
С о стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — ощущение сердцебиения, удлинение интервала QT с , изменения ЭКГ, тахикардия, тахиаритмия, гиперемия, приливы крови к коже лица; редко — желудочковые экстрасистолы, стенокардия, повышение АД, снижение АД; очень редко — фибрилляция предсердий.
Со стороны дыхательной системы: часто — дисфония; нечасто — ринит, кашель, продуктивный кашель, болезненная чувствительность глотки, снижение эффективности или неэффективность ранее обычно помогавших пациенту при приступе бронхоспазма лекарственных препаратов и мероприятий; редко — парадоксальный бронхоспазм; очень редко — одышка, обострение бронхиальной астмы. Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно развитие парадоксального бронхоспазма.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто — диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, диспепсия, дисфагия, чувство жжения в губах, тошнота, дисгевзия (извращение вкуса).
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд, сыпь, гипергидроз.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы, миалгия; очень редко — снижение плотности костной ткани, замедление роста у детей и подростков.
Со стороны мочевыделительной системы: редко — нефрит.
Общие реакции: очень редко — периферические отеки; частота неизвестна — утомляемость.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто — повышение С-реактивного белка.
Нежелательные реакции, которые обычно ассоциируются с применением формотерола: головная боль, тремор, ощущение сердцебиения, кашель, мышечные спазмы и удлинение интервала QT c .
Нежелательные реакции, которые обычно ассоциируются с применением беклометазона дипропионата: грибковые инфекции слизистой оболочки полости рта, кандидоз слизистой оболочки полости рта, дисфония, болезненная чувствительность глотки. Возможность развития дисфонии и кандидоза могут быть уменьшены с помощью полоскания полости рта и глотки водой или чистки зубов после применения препарата. Кандидоз, протекающий с клиническими симптомами, можно лечить с помощью местной противогрибковой терапии при продолжении лечения препаратом Фостер. При применении ингаляционных ГКС, включая беклометазона дипропиопат, могут возникать системные эффекты ГКС, в особенности при применении ингаляционных ГКС в высоких дозах в течение длительного времени. Они могут проявляться в виде угнетения функции надпочечников, уменьшения минеральной плотности костной ткани, замедления роста у детей и подростков, развития катаракты и глаукомы.
Возможны также реакции повышенной чувствительности, включая сыпь, зуд с крапивницей, эритему или отек глаз, лица, губ и горла (глотки и гортани).
Блокаторы β-адренорецепторов могут ослаблять или полностью нивелировать действие формотерола. Не следует применять одновременно с бета-адреноблокаторами (включая глазные капли), за исключением вынужденных случаев. При совместном приеме препарата и других бета-адреномиметиков возможно усиление побочного действия формотерола, поэтому следует соблюдать осторожность, когда одновременно с формотеролом применяются теофиллин или другие бета-адренергические препараты.
Совместное применение лекарственного средства и хинидина, дизопирамида, прокаинамида, фенотиазинов, антигистаминных препаратов (терфенадина), ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов может удлинять интервал QT c и увеличивать риск возникновения желудочковых аритмий.
Кроме того, леводопа, левотироксин, окситоцин и этанол могут снижать толерантность сердечной мышцы к бета 2 -адреномиметикам.
Совместное применение ингибиторов МАО, а также препаратов, обладающих подобными свойствами, таких как фуразолидон и прокарбазин, может вызвать повышение АД.
Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при проведении общей анестезии препаратами галогеновых углеводородов.
В результате применения (бета 2 -адреномиметиков может возникать гипокалиемия, которая может усиливаться при сопутствующем лечении производными ксантина, минералокортикоидами, глюкокортикоидами и диуретиками . Гипокалиемия может усиливать предрасположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.
Из-за содержания небольшого количества этанола имеется теоретическая возможность взаимодействия у пациентов, принимающих дисульфирам или метронидазол , у которых имеется повышенная чувствительность к этанолу.
Если у пациентов наблюдаются такие сопутствующие заболевания, как нарушения ритма сердца, особенно AV-блокада III степени и тахиаритмия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелые заболевания сердца: острый инфаркт миокарда, хроническая ИБС, хроническая сердечная недостаточность, окклюзионные сосудистые поражения, особенно атеросклеротические, аневризма, артериальная гипертензия, а также гипертрофия предстательной железы, глаукома, необходимо проявлять особую осторожность при применении препарата, содержащего данную комбинацию, а также таким пациентам может потребоваться мониторинг их состояния.
Лечение пациентов с известным удлинением или подозрением на удлинение интервала QT c , как врожденным, так и вызванным приемом лекарственных препаратов (QT c >0.44 сек) следует проводить с осторожностью, т.к. применение формотерола может вызывать удлинение интервала QT c .
Также требуется соблюдение осторожности, когда лекарственное средство применяется у пациентов с тиреотоксикозом, сахарным диабетом, фсохромоцитомой и с нескорректированной гипокалиемией. При лечении бета 2 -адреномиметиками может возникать потенциально тяжелая гипокалиемия. Особую осторожность рекомендуется соблюдать у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, т.к. нежелательные эффекты, связанные с гипокалиемией, могут потенцироваться гипоксией. Гипокалиемия может также потенцироваться при одновременном лечении другими лекарственными препаратами, способными вызывать гипокалиемию, такими как производные ксантина, минералокортикоиды, глюкокортикоиды и диуретики.
Следует соблюдать особую осторожность у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилататоры быстрого действия для снятия симптомов астмы. В таких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Ингаляции формотерола в высоких дозах могут приводить к повышению концентрации глюкозы в крови. При применении данной комбинации следует контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Если планируется общая анестезия препаратами галогеновых углеводородов, необходимо предупредить пациента не проводить ингаляции в течение, как минимум, 12 ч до начала анестезии (из-за риска развития нарушений ритма сердца).
Как и при применении других препаратов, содержащих ингаляционные ГКС, следует пересмотреть необходимость применения и дозу у пациентов с активной или неактивной формами туберкулеза легких, грибковыми, вирусными или бактериальными инфекциями органов дыхания.
Из-за опасности развития обострения бронхиальной астмы или ХОБЛ лечение нельзя резко прекращать, дозу следует снижать постепенно и под контролем врача.
Увеличение потребности в применении бронходилататоров для снятия симптомов астмы указывает на ухудшение течения заболевания и требует переоценки лечения бронхиальной астмы. Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля над симптомами бронхиальной астмы или ХОБЛ является потенциально угрожающим жизни, поэтому требуется срочное проведение медицинского обследования пациента. Следует рассмотреть вопрос о необходимости увеличения дозы ГКС (или ингаляционных, или пероральных), а при подозрении на инфекцию — о необходимости применения антибиотиков.
Пациентам не следует начинать лечение во время обострения бронхиальной астмы, или если у них наблюдается значительное усугубление тяжести ее течения или острое ухудшение течения бронхиальной астмы. Во время лечения могут возникать серьезные, связанные с бронхиальной астмой, нежелательные явления и осложнения. Если симптомы бронхиальной астмы не удается контролировать или они ухудшаются после начала лечения данной комбинацией, пациентам рекомендуется продолжить лечение, но обратиться к врачу.
Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением свистящего дыхания и одышки после ингаляции дозы препарата. Парадоксальный бронхоспазм следует купироваться немедленно с помощью быстро действующих ингаляционных бронходилататоров. Следует прекратить терапию, пересмотреть тактику лечения и, при необходимости, перевести пациента на альтернативную терапию. Данную комбинацию не следует применять для первоначального лечения бронхиальной астмы.
Ингаляции для снятия симптомов бронхиальной астмы следует проводить в ответ на развитие астматических симптомов, но они не предназначены для регулярного профилактического применения, например, перед физической нагрузкой. Для этого следует рассмотреть возможность применения отдельного бронходилататора быстрого действия.
При достижении контроля над симптомами бронхиальной астмы можно рассмотреть вопрос о постепенном уменьшении дозы препарата. В случае снижения дозы важно проводить регулярное обследование пациента. Следует применять наименьшую эффективную дозу.
Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, особенно при длительном применении в высоких дозах; следует отметить, однако, что вероятность возникновения этих эффектов при применении ингаляционных ГКС намного ниже, чем при лечении пероральными ГКС. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоид, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костнои ткани, катаракту и глаукому. Поэтому важно, чтобы такие пациенты регулярно наблюдались врачом и доза ингаляционного ГКС уменьшалась до наименьшей дозы, при которой поддерживается контроль над симптомами бронхиальной астмы.
Продолжительное лечение пациентов высокими дозами ингаляционных ГКС может приводить к угнетению функции надпочечников и развитию острой надпочечниковой недостаточности. К группе особого риска относятся дети моложе 16 лет, принимающие ингаляционно дозы беклометазона дипропионата, превышающие рекомендованные. К ситуациям, которые потенциально могут быть пусковым моментом развития острой надпочечниковой недостаточности, относятся: травма, хирургическое вмешательство, инфекции или любое быстрое снижение принимаемой дозы беклометазона дипропионата. Симптомы надпочечниковой недостаточности обычно являются неспецифическими: анорексия, боли в животе, снижение массы тела, чувство усталости, головная боль, тошнота, рвота, снижение АД, спутанность сознания, гипогликемия и судороги. Во время стрессовых периодов и при плановых хирургических вмешательствах следует рассмотреть вопрос о дополнительном применении системных кортикостероидов.
Если есть основания полагать, что на фоне предшествующей системной терапии ГКС была нарушена функция надпочечников, следует соблюдать осторожность при переводе пациентов на лечение данным лекарственным средством.
Пациенты, которые переводятся с приема ГКС внутрь на ингаляционные ГКС, могут быть в группе риска уменьшения надпочечникового резерва. Пациентам, которым требовались высокие дозы неотложной терапии ГКС в прошлом или которые получали длительное лечение высокими дозами ингаляционных ГКС, могут также находиться в группе риска. Эту возможность остаточного нарушения функции надпочечников всегда следует иметь в виду в неотложных и плановых стрессовых ситуациях, в связи с чем в этих случаях необходимо рассматривать вопрос о проведении соответствующего лечения ГКС. При тяжелых нарушениях функции надпочечников может потребоваться консультация специалиста перед проведением плановых процедур.
Отсутствует опыт применения пропеллента ГФА-134а (норфлурана) или доказательства его безопасности при беременности и в период грудного вскармливания у человека. Однако исследования по влиянию ГФА-134а на репродуктивную функцию и эмбриофетальное развитие, проведенные на животных, не выявили каких-либо клинически значимых эффектов.
Нет клинических данных по применению при беременности. Исследования, проведенные на животных, с применением комбинации беклометазона дипропионата и формотерола, показали наличие репродуктивной токсичности только после их высокой системной экспозиции. В связи с токолитическим действием бета 2 -адреномиметических препаратов особую осторожность следует соблюдать во время родов. Формотерол не следует рекомендовать для применения при беременности и, особенно, в конце беременности или во время родов. Если возможно, следует применять другую (более безопасную при беременности) терапию.
При беременности лекарственное средство следует применять только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. Рекомендуется применять минимальную дозу, обеспечивающую эффективный контроль симптомов бронхиальной астмы или ХОБЛ.
Клинических данных по применению препарата в период грудного вскармливания у человека недостаточно. Хотя отсутствуют данные экспериментов на животных, можно предполагать, что беклометазона дипропионат, как и другие ГКС, секретируется в грудное молоко. Неизвестно, выделяется ли формотерол с грудным молоком у человека, но у животных он выделялся с грудным молоком. Можно применять у кормящих женщин исключительно в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превосходит потенциальный риск для грудного ребенка.
источник