Выяснить жалобы, обратить внимание на:
- классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
- положение ортопноэ
- «симптомы тревоги»;
- сердцебиение;
- гипергидроз;
- ринит.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- продолжительность приступа удушья;
- причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
- особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
- отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
- давность заболевания БА;
- частоту обострений;
- препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).
Собрать аллергологический и соматический анамнезы.
Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.
Критерии степени тяжести обострения БА:
- Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.
- Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.
- Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.
- Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).
Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):
Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.
Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.
Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.
Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:
- бронхоспазмом;
- отеком слизистой дыхательных путей;
- гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
- склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.
При оформлении диагноза, указать:
- степень тяжести обострения БА;
- осложнения БА: легочные, внелегочные.
- Пневмония.
- Ателектаз.
- Пневмоторакс.
- Пневмомедиастинум.
- Эмфизема лёгких.
- Пневмосклероз.
- ОДН (указать степень тяжести).
Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.
- острую левожелудочковую недостаточность;
- другие заболевания легких и их осложнения.
Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:
- По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
- Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
- Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
- Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.
Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.
Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.
Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.
Легкое течение приступа БА
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
При отсутствии небулайзера
- ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).
Приступ средней степени тяжести БА
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
При отсутствии небулайзера
- ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.
- Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
- Дексаметазон 8 мг в/в или
- Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).
Тяжелое течение приступа БА
- Дексаметазон 12-16 мг в/в или
- Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
- Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
- Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
- Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).
Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.
Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).
Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
- Тяжёлый приступ БА или АС.
- Учащение приступов БА за последнее время.
- Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
- ОДН.
Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:
- Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
- Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
- Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
- При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
- Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».
источник
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. (Бронхиальная астма, БА. Методичка). 852
Тактика лечения бронхиальной астмы определяется этапом, на котором оно проводится: дом, «скорая помощь», стационар. Алгоритм терапии обострения бронхиальной астмы независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов:
1. При первичном осмотре необходимо оценить тяжесть приступа, провести пикфлоуметрию, при возможности пульсоксиметрию (в стационаре — ЭКГ, рентгенография, исследование содержания калия сыворотки, газов крови).
2. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов, пневмонии и др.).
3. Определить характер проводимой ранее терапии (количество доз бронхолитического препарата, путь введения, время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика, применялись ли глюкокортикостероиды (ГКС), их дозы).
4. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статусов (или тяжелых обострений астмы) в анамнезе.
5. Удалить причинно-значимые аллергены или триггеры обострений (если они известны). Проведение неотложной терапии в зависимости от тяжести обострения. В процессе терапии и наблюдения тяжесть обострения может быть пересмотрена.
7. Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ), Sa кислорода, газов крови.
8. Обучение больного пользованию небулайзером и дозированным аэрозольным ингалятором. При осмотре обращают внимание на наличие у пациента признаков, свидетельствующих о развитии тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы — нарушения сознания, выраженной одышки, из-за которой больной произносит только отдельные слова или короткие фразы, участия в дыхании вспомогательных мышц, бледности, цианоза, отсутствия дыхательных шумов при аускультации, подкожной эмфиземы, парадоксального пульса более 25 мм рт. ст. (при неотложных состояниях парадоксальный пульс определяют по первому тону Короткова на высоте вдоха и на глубине выдоха — если разница составляет более 12 мм рт.ст., то парадоксальный пульс считается положительным), пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 50-60 процентов от должного или наилучшего для больного значения или менее 100 литров в минуту. В случае, если исходное состояние больного оценивается как легкое или среднетяжелое, необходимо начать ингаляции бета 2-агонистов либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза 2,5-5 мг). Через 15-20 минут после ингаляции делается заключение о тяжести обострения бронхиальной астмы.
Алгоритм терапии легкого обострениябронхиальной астмы на этапе «амбулаторная помощь — скорая помощь».
В случае, если по критериям состояние больного оценивается как легкое (ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения через 20 минут после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер, нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа) больной может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых двоих-троих суток). При обострении бронхиальной астмы легкой степени рекомендуется: 1. Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. 2. Для профилактики приступов одышки необходимо назначение или изменение противовоспалительного лечения: ингаляционные кортикостероиды в средних или высоких дозах, если пациент не получал их ранее, или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза, если больной уже принимал их. 3. Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии.
Алгоритм терапии среднетяжелого обостренияна этапах «амбулаторная помощь –
В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое (ПСВ более 50%, но менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер), пациент:
1. Продолжает ингаляции бета 2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа. 2. Назначают системные стероиды (30-60 мг однократно). При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома. Пациент должен: 1. Продолжать ингаляции бета 2-агонистов по 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через спейсер каждые 4 часа в течение 2 суток.
2. Принимать системные стероиды в дозе 40-60 мг в один или два приема в течение 3-10 дней.
В случае, если пациент ранее получал ингаляционные кортикостероиды, рекомендуется увеличение их дозы в 2 раза. Если больной не принимал ингаляционные кортикостероиды, то необходимо начать их прием в средних или высоких дозах. Пациент должен находиться под наблюдением в течение 3-7 дней, так как сохраняется вероятность развития повторного обострения. Если в течение еще одного часа при среднетяжелым обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, то больной должен немедленно обратится за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в отделение пульмонологии или реанимационное отделение. При транспортировке больного в машине «скорой помощи» продолжают ингаляции бета 2-агонистов, добавляют ингаляции атровента, который вводят с помощью небулайзера (0,5 мг) или спейсера (4-8 вдохов) каждые 30 минут 3 раза, затем каждые 2-4 часа по необходимости. Можно смешивать сальбутамол и атровент в одном небулайзере. При возможности — кислородотерапия.
Алгоритм терапии тяжелого обостренияна этапах «амбулаторная помощь –
Если в течение еще одного часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, если исходно или после первого часа терапии делается заключение о наличии у больного тяжелого (ПСВ менее 50-60% от должного, частота дыхания более 25 в мин., частота сердечных сокращений более 110 в мин., одышка при разговоре — невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающего (ПСВ менее 33% от должного, «немое легкое», цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, общая слабость, спутанность сознания или кома) обострения, то больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в пульмонологическое или реанимационное отделение.
источник
Определение 1. Бронхиальная астма — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания, кашля, чувством стеснения в груди или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией с образованием слизистой пробки, отеком слизистой оболочки бронхиального тракта.
Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно.
К неотложным состояниям бронхиальной астмы относятся:
- 1. Острый приступ БА.
- 2. Астматический статус.
Острый приступ бронхиальной астмы — это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и/или сдавления грудной клетки. Отмечается снижение ПСВ.
Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
Развитие острого приступа бронхиальной астмы могут спровоцировать триггеры.
Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под их влиянием стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм и развивается острый приступ.
- 1. Специфические:
- • домашние аллергены;
- • внешние аллергены.
- 2. Неспецифические:
- • полютанты помещений и внешние воздушные полютанты.
Полютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызвать ухудшение здоровья человека.
- • респираторная инфекция;
- • физическая нагрузка и гипервентиляция;
- • изменение погодных условий (падение барометрического
давления, дождь, ветер, снег);
- • химические факторы (например, озон, сернистый газ);
- • физические факторы (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.);
- • пища, пищевые добавки, лекарства;
- • чрезмерные эмоциональные нагрузки;
- • курение (активное и пассивное).
Основным в патогенезе острого приступа любой формы бронхиальной астмы является формирование бронхиальной обструкции, которая возникает в результате влияния трех основных патологических механизмов: воспаления бронхов, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов.
Бронхиолы, которые находятся в состоянии хронического воспаления при БА, становятся чрезвычайно чувствительными к некоторым аллергенам или раздражителям. Состояние, при котором дыхательные пути крайне чувствительны к любому раздражающему фактору, называется «гиперреактивностью бронхов».
У пациентов при БА, в связи с гиперреактивностью бронхов, вероятность ответной реакции на раздражающий фактор в виде отека со спазмом бронхиол в несколько раз выше, чем у обычных людей.
Бронхиальная обструкция при БА возникает в результате аллергической реакции под действием аллергенов или в ответ на воздействие неспецифических раздражителей. Она проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, что приводит к развитию удушья.
Острый приступ бронхиальной астмы развивается относительно внезапно.
Основным клиническим признаком является приступ удушья, который провоцируется контактом с аллергеном (при атопическом варианте), обострением бронхолегочной инфекции (при инфекционно-зависимой) или физической нагрузкой (астма физ. усилия), приемом аспирина (при аспириновой астме) и т. д.
Приступу может предшествовать период предвестников: мигрень, чихание, першение в горле, приступообразный кашель, кожный зуд.
Приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой на фоне ограничения подвижности грудной клетки. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Вдох короткий, а выдох продолжительный, на расстоянии слышны свистящие хрипы (дистанционные).
Больные занимают вынужденное положение — сидя, опираясь руками и нагнувшись вперед. Лицо одутловато, бледное. Шейные вены набухшие. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество сухих разного тона хрипов, с преобладанием жужжащих (в начале и в конце приступа) или свистящих (на высоте приступа). Пульс учащен, определяется глухость сердечных тонов.
Приступ может продолжаться от нескольких минут до 2-4 ч (в зависимости от применяемого лечения). Окончанию приступа обычно предшествует кашель с отхождением вязкой мокроты. Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.
В настоящее время подобная типичная клиническая картина приступа
встречается все реже. Довольно часто наблюдаются приступы, где
эквивалентом удушья со свистящими хрипами является приступ
стеснения в груди или приступ кашля.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА БА
- 1. Экспираторная одышка.
- 2. Дистанционные сухие хрипы.
- 3. Непродуктивный кашель (отхождение густой стекловидной мокроты — признак окончания приступа).
- 4. Вынужденное положение (ортопноэ).
- 5. Диффузный цианоз, набухание шейных вен.
- 6. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
- 7. Расширение межреберных промежутков.
- 8. Перкуторно — коробочный перкуторный звук (признаки эмфиземы).
- 9. Аускультативно — сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
- 10. Тахикардия.
- 11. Длительность приступа менее полусуток.
- 12. Хороший эффект от применения бронходилататоров.
Различают легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА
Легкий приступ удушья — физическая активность сохранена, сознание не изменено, пациент разговаривает короткими фразами, иногда возбужден, частота дыхания нормальная или тахипноэ 30% от нормы, свистящее дыхание в конце выдоха, слышное на расстоянии, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки нерезко выражено, тахикардия, ПСВ — 70-90%, аускультация легких — свистящие хрипы, обычно в конце выдоха.
Средне-тяжелый приступ удушья — физическая активность ограниченна, пациент возбужден, разговаривает короткими фразами, выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы, дистанционные хрипы, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки выражено, выраженная тахикардия, ПСВ — 50-70%, аускультация легких — выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания.
Тяжелый приступ удушья — физическая активность резко ограниченна, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, чувство страха смерти от удушья, резко выраженная экспираторная одышка более 50%, громкое свистящее дыхание, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки резко выражено, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ
источник
Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С., Сабербекова М.Е., Акшукуров М.А., Нуриманова Г.Н.
Обострение бронхиальной астмы (БА) это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. Лечение обострения БА зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является самым эффективным для каждого конкретного пациента, доступности лекарств и наличия оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА являются многократное назначение быстродействующего ингаляционного в2-агониста или комбинации быстродействующего ингаляционного в2-агониста и м-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне кислородотерапии. Крайне важным для лечения обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при АС) и ПС выд. Тяжелое обострение БА является угрожающим жизни неотложным состоянием.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С., Сабербекова М.Е., Акшукуров М.А., Нуриманова Г.Н.,
The exacerbation of bronchial asthma (BA) is a progressive increase in episodes of coughing, shortness of breath, the appearance of wheezing, breathlessness, feeling short of breath, or various combinations of these symptoms [7,11]. Treatment of acute asthma depends on the patient, experience of medical personnel, on the most effective treatment for each indiv >asthma are multiple appointment of fast inhaled b2-agonist or a combination of fast-acting inhaled b2-agonist and anticholinergic-M, early administration of corticostero >asthma is to monitor clinical symptoms of asthma , blood gas levels (with status asthmaticus) and peak expiratory flow rate of exhalation. Severe exacerbation of asthma is life-threatening urgent condition.
Л.К. Каражанова, А.С. Жунуспекова, М.Е. Сабербекова, М.А. Акшукуров, Г.Н. Нуриманова
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра интернатуры по терапии
ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. (Лекция)
Обострение бронхиальной астмы (БА) — это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. [7,11]
Лечение обострения БА зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является самым эффективным для каждого конкретного пациента, доступности лекарств и наличия оборудования для оказания неотложной помощи. [15,22] Основой лечения обострения БА являются многократное назначение быстродействующего ингаляционного Рг-агониста или комбинации быстродействующего ингаляционного (32-агониста и М-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне кислородотерапии.
Крайне важным для лечения обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при АС) и ПСвыд.
Тяжелое обострение БА является угрожающим жизни неотложным состоянием.
Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:
Чаще всего нарастание респираторных симптомов и прогрессирующее ухудшение состояния пациента, несмотря на увеличение кратности приема бронхолитиков, наблюдается в течении нескольких дней, после чего пациент поступает в стационар. Такую форму АС называют ТОА с медленным темпом развития (slow-onseta cute severe asthma). [2,6]
Более редким вариантом является быстрое, молниеносное развитие ТОА. Остановка дыхания и смертельный исход возможны в первые 1-3 ч от появления первых симптомов. Летальный исход может наступать до поступления в стационар. Такую форму обострения БА называют ТОА с внезапным началом (sudden-onseta cute severe asthma).[6,5,8]
Факторы высокого риска развития астматического статуса (угрожающего жизни обострения)
— Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.
— Обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена.
— Госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
— Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА.
— Психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания).
— Невыполнение пациентом плана лечения БА.
— Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 ч) перед настоящим обращением за медицинской помощью.
— Развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
— Невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях и введения лекарственных средств.
— Неблагоприятные домашние условия.
— Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).
— Трудности с обеспечением транспортом для доставки больного в стационар, если произойдет дальнейшее ухудшение состояния.
Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы
Обострение БА может быть легким, средней тяжести, тяжелым и в виде астматического статуса (угрожающее жизни обострение).
Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы
Тяжелая АС (угрожающее жизни обострение)
Физическая активность Резко снижена Отсутствует или резко снижена
Сознание Возбуждение, испуг Спутанное сознание, вялость, заторможенность, кома
Речь Отдельные слова Больной не разговаривает
Затруднение дыхания В покое В покое
ЧД Тахипное более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) Тахипное более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или брадипное менее 12 в минуту
Втяжение яремной ямки Обычно есть Обычно есть
Вспомогательная мускулатура при дыхании Резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные движения2
Дыхание при аускультации Свистящее на вдохе и выдохе Отсутствие дыхания, «немое» легкое
ЧСС Более 120 уд/мин Менее 55 уд/мин
Ра О2 50-60 мм рт. ст. Менее 50 мм рт. ст.
ПОСвыд3 от нормального или лучшего Менее 50% (ПОСвыд менее 250 л/мин) Менее 33% (ПОСвыд менее 100 л/мин)
■ Уменьшение выраженности симптомов БА или устранение их.
■ Предотвращение развития обострения.
■ Уменьшение необходимости применения лекарственных препаратов.
■ Снижение риска развития побочных эффектов лечения.
■ Обучение больных навыкам самолечения.
■ Помощь должна быть оказана немедленно, лечение безопаснее всего проводить в стационаре или ОРИТ.
Медикаментозное лечение. I. Бронхолитические лекарственные средства
2. Антихолинергические препараты
Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использованию при неотложной терапии БА:
■ антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.);
■ препараты кальция, сульфат магния;
■ антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);
■ пролонгированные Рг-агонисты (салметерол -дозированный аэрозоль; сальбутамола гемисукцинат -таблетки).
Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента для лечения обострения БА.
Лекарственное средство Степень тяжести обострения БА
Тяжелая Угрожающее жизни обострение БА
Обязательного ассортимента • Ингаляционные Р2-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид • ГКС • Кислород Ингаляционные (32-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид • ГКС
Дополнительного ассортимента • Теофиллин • Теофиллин • Неинвазивная вентиляция легких • ИВЛ
Алгоритм оказания неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП.
1. Ингаляция увлажненным О2 1-4 л/мин, одновременно:
• ингаляции сальбутамола 2,5-5 мл (2,5-5 мг) или 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала + преднизолон в/в 90-120 мг или внутрь 20-30 мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или
• ингаляция 3-4 мл (60- 80 капель) раствора беродуала + 1-2 мг (2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер_
1. Ингаляция увлажненным О2 1-4 л/мин, одновременно:
• ингаляции сальбутамола 5 мл (5 мг) или 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала + преднизолон в/в 90-120 мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или
• ингаляция 3-4 мл (60- 80 капель) раствора беродуала + 1-2 мг (2-4-мл) суспензии пульмикорта через небулайзер
2. При непроведенном лечении, указанном в п. 1, рекомендуются ингаляции через спейсер одного из препаратов:
• д.а. сальбутамола, фенотерола 400-800 мкг (4-8 доз), беродуала 4 дозы через 20 мин в течение 1 ч или
• сальбутамол, фенотерол 100 мкг каждые 30-60 с до 20 доз. ГКС назначаются в том же объеме_
2. При отсутствии возможности проведения лечения указанном в п. 1, назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240 мг и преднизолон 90-20мг.
3. При отсутствии возможности проведения лечения, указанного в п. 1 и 2, назначаются в/в последовательно эуфиллин 240 мг и преднизолон 90-120 мг с последующей госпитализацией больного._
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Указанное выше лечение продолжается в машине СМП
4. При выполнении рекомендаций п. 1 или 2: оценить состояние больного через 40-60 мин. При удовлетворительном состоянии больного: речь свободная, мокрота отходит, затруднение дыхания уменьшилось, ЧД i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Рекомендуется продолжить амбулаторно ингаляции через спейсер одного из препаратов: • д.а. сальбутамола, фенотерола 200-400 мкг (2-4 дозы) или беродуала 2-3 дозы каждые 4-6 ч в течение суток 5. —
6. Назначить актив участковому врачу 6. —
7. При отсутствии эффекта или незначительном эффекте от проведенной терапии через 60 мин, а именно: у больного сохраняется ощущение хрипов в грудной клетке и затруднение дыхания, ЧД > 25 в минуту, пульс > 100 д/мин, аускультативно над легочными полями сухие хрипы, преимущественно на выдохе, пСвыд 25 в минуту • пульс > 110 уд/мин ПС выд ^ 250 л/мин или 45 мм рт.ст. рН 90% 2. Ингаляции 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола, или 1 мг (20 капель) фенотерола через 20 мин, или 2 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30 мин 3. Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзер с кислородом повторять через 1 ч, обычно в течение 2-4 ч до улучшения клинических симптомов, ПСВыд, SatO2; затем через 4-6 ч сальбутамол 5 мг (5 мл), или фенотерол 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропиума бромидом 500 мкг (2 мл), или беродуал 2 мл в сочетании с 4. ГКС: гидрокортизон 125-200 мг, или метилпреднизолон 40-125 мг, или преднизолон 90 мг каждые 6 ч в/в, или преднизолон 0,75-1 мг/кг (60-80 мг) в сутки внутрь или 5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2-8 мг через небулайзер с кислородом 3 р/сут*. Б. Дополнительная терапия ■ при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 ч дополнительно в/в раствор аминофиллина. Нагрузочная доза эуфиллина 5-6 мг/кг массы в течение 30 мин, поддерживающая доза 0,5-0,9 мг/(кг- ч) под контролем ЭКГ, гликемии и электролитного состава крови. Суточная доза до 720 мг; ■ антибиотики в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительно макролиды, цефалоспорины III поколения респираторные фторхинолоны)
1. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа. — 2-е изд, перераб. и доп. / Под ред. А.Г. Чучалина, — М. — 2004.
2. Buist A.S., Votlmer W.M. Smoking and other risk factors // Textbook of Respiratory Medicine / Eds J.F. Murray, J.A. Nadel. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. -P. 1259-1287.
3. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. — М.: Бином, 1998 — С. 133-134.
4. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред, А.Г. Чучалина. — М.; Атмосфера, 2003. — 168 с.
5. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey // Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).
6. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — Science Press, 1999. — P. 3.
7. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality // Am. Rev. Respir. Dis. — 1989. — Vol. 140. — P. 27-43.
8. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax, — J997,
9. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Respir. J. -1995. — Vol. 8. — P. 1398-1420.
10. Юдин Ю., Афанасьева И., Хрупенкова-Пивенъ М., Горюнов А. Современная лучевая диагностика ХОБЛ // Врач. — 2004. — № 5. — С. 42-44.
11. Xu X., Wess S.T., RtjckenB.,Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences // Eur. Respir. J. — 1994. -Vol. 7. — P. 1056-1061.
12. Zainudin B.M., Lai C.K., Soriano J.B., et al. Asthma control in adults in Asia-Pacific // Respirology. — 2005. -Vol.10(5).- P 579-586.
13. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организации здравоохранения в 2003 Астана — Алматы, 2004, — С. 136.
14. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Беневский А.С. и соавт. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России — М., 1999. — С.5.
15. Святова Г.С. Медико-генетические последствия многолетних ядерных испытании на Семипалатинском полигоне // Автореф. дисс. докт. — М., 2000. — 48с.
16. Бет М.А., Нагдас1оп В., ЭИеНе! М. О роли фактора некроза опухоли рефрактерной к лечению астмы // Клиническая медицина. — №9, — 2006.
17. Суслова Т.Е. и др. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных с коронарным атеросклерозом и у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью // Аллергология и иммунология, 2000. — том 1. — №2. — С.159
18. Титов В.Н. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие интерлейкина — 1, интерлейкина — 6 и активность гипоталамо-гипофизарной системы (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2003, №12, — С.3-12.
19. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантное действие милдроната и карнитина при лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного созга // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2003. Т.66. №3 — С. 32-35.
20. Кальвиньш И.Я. Милдронат — механизм действия и перспективы его применения. Рига, 2002. — 39 с.
21. Рябичева Т.Г., Тимофеева Н.В., Руковишников М.Ю. Определение цитокинов методом иммуно-ферментного анализа. Вектор-Бест, Вып. 4 (34), 2004.
22. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Кочеткова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания. Тер.архив. — 2002. № 11. — С. 94-99.
БРОНХТЫК АСТМАНЬЩ АУЫР АСКЫНУЫ. ДИАГНОСТИКАСЫ, ЕМ1.
Л.К. Каражанова, А.С. Жунуспекова, М.Е. Сабербекова, М.А. Акшукуров, Г.Н. Нуриманова Семей каласыныц Мемлекетпк медицина университет
Бронхтык астманыч (БА) аскынуы — жетел мен енпгудщ YДеуi, ыскырыкты сырылдар пайда болуы, туншыгу жэне ауа жетюпеу ce3iMiHin эпизодтары немесе осы симптомдардыч 8ртYрлi косарлануы [7,11].
БА аскынуын емдеу наукас пен медицина персоналдарыныч т8жiрибесiне байланысты, сонымен бiрге 8рбiр накты пациент Yшiн тиiмдi тагайындалган ем, д8ртердщ колже™дттне ж8не шугыл кемек керсетудеп жабдыктардыч болуына т8уелдi [15,22].
БА аскынуын емдеудщ нега — жылдам 8сер беретЫ ингаляциялык Ь2-агонистерЫ немесе ингаляциялык b2-агонистерi мен М-холинолитиктердщ комбинациясын бiрнеше рет тагайындау ж8не кислородтытерапия фонында ерте тагайындалган ГКС болып табылады.
БА аскынуын емдеу Yшiн еч мачыздысы, ол — дем шыгару жылдамдыгыныч шычы, кандагы газ курамыныч керсеткiштерi (астма статусында) ж8не Ба клиникалык симптомдарыныч мониторинга. бА ауыр тYPдегi аскынуы шугыл кемектi кажет ететiн емiрге каут тендiретiн жавдай.
Негiзгi сездер: бронхтык астма, шугыл кемек.
SEVERE EXACERBATION OF ASTHMA. DIAGNOSIS, TREATMENT.
L.K. Karazhanova, A.S. Zhunuspekova, M.E. Saberbekova, M.A. Akshukurov, G.N. Nurimanova
State Medical University of Semey
The exacerbation of bronchial asthma (BA) — is a progressive increase in episodes of coughing, shortness of breath, the appearance of wheezing, breathlessness, feeling short of breath, or various combinations of these symptoms [7,11].
Treatment of acute asthma depends on the patient, experience of medical personnel, on the most effective treatment for each individual patient, the availability of drugs and the availability of equipment for emergency care [15,22].
Mainstay of treatment for acute asthma are multiple appointment of fast inhaled b2-agonist or a combination of fast-acting inhaled b2-agonist and anticholinergic-M, early administration of corticosteroids on the background of oxygen therapy.
Extremely important for the treatment of acute asthma is to monitor clinical symptoms of asthma, blood gas levels (with status asthmaticus) and peak expiratory flow rate of exhalation.
Severe exacerbation of asthma is life-threatening urgent condition.
источник
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени.
МГМСУ, Москва 
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.
Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц; подострая — из-за отека слизистой дыхательных путей; обтурационная — при образовании слизистых пробок; склеротическая — в результате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
Таким образом, БА представляет собой воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вязким секретом и формированию респираторных симптомов.
Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы, по данным ССиНМП Москвы, в 1999 году в 83% явились причиной обращения больных БА.
Какова же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? Чем определяются показания для госпитализации больных БА? Последовательность действий врача скорой помощи в этой ситуации следующая:
1) постановка диагноза; 2) определение степени тяжести обострения БА; 3) выбор препарата, его дозы и формы введения; 4) оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.
Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования. Это достигается путем выявления приступов удушья или одышки, свистящих хрипов, кашля. Эти симптомы могут исчезать спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Имеет значение связь этих симптомов с факторами риска БА, а также наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА и других аллергических заболеваний. В клинике внимание привлекает вынужденное положение больного, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.
При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция: объем форсированного выдоха ПСВ (ОФВ1) менее 80% от должного или нормального.
Повторное появление одышки или удушья свидетельствует об обострении БА, которое может протекать в виде острого приступа, связанного с бронхоспазмом, или обострения заболевания, обусловленного постепенным развитием бронхиальной обструкции. Последнее характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.
Обострения бронхиальной астмы являются основной причиной вызовов скорой помощи и госпитализации пациентов.
Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлуометра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и с угрозой остановки дыхания.
Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов.
- При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии спироанализатора или пикфлоуметра).
- По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или провокаторами.
- По данным анамнеза уточнить ранее проводившееся лечение:
а) какие бронхолитические препараты назначались, способ их введения; дозы и кратность назначения;
б) время последнего приема препаратов;
в) получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.
Современное оказание помощи больным БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:
- Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия
- Холинолитические средства
- Метилксантины
- Глюкокортикоиды
Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия, обладая бронхолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов бронхоспазма.
Для получения фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 мин) необходима доставка терапевтической дозы препарата непосредственно в бронхи больного. Это достигается небулайзерной терапией.
Сальбутамол (вентолин) — один из самых безопасных β-2-агонистов.
Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин. Действие препарата постепенно достигает своего максимума к 40-60-й минуте. Период полувыведения 3-4 ч, а продолжительность действия составляет 4-5 ч.
Способ применения. С помощью небулайзера — по 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин.
Другой селективный β-2-агонист — фенотерол (беротек), имеющий меньшую селективность в отношении β-2-адренорецепторов. Его бронхолитический эффект наступает через 3-4 мин и достигает максимума к 45-й минуте. Период полувыведения равен 3-4 ч, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 ч.
Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,5-1,5 мл фенотерола в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин.
При применении β-2-агонистов адренорецепторов возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах они проявляются при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата.
Относительные противопоказания к применению ингаляционных β-2-агонистов — тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β-адреномиметикам.
К группе холинолитических средств относится ипратропиум бромид (атровент) — антихолинергическое средство с высокой степенью связывания мускариновыми рецепторами. Преимущество препарата — низкая, не более 10%, биодоступность, что обусловливает хорошую переносимость препарата.
Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,4-2,0 мл (0,5 мг) в сочетании с β-2-агонистами. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности β-2-агонистов как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости β-2-агонистов, у больных с хроническим бронхитом.
В последние годы появились комбинированные препараты, сочетающие в себе два бронхорасширяющих вещества — β-2-агонист фенотерол и блокатор М-холинорецепторов ипратропиум бромид — беродуал. Одна доза беродуала содержит в два раза меньше фенотерола (0,05 мг), чем одна доза беротека-100, и эквивалентную дозу ипратропиума бромида (0,02 мг).
Действие таких препаратов начинается через 30 сек. Уже через 2 мин достигается результат, на 50% превышающий эффект, аналогичный тому, который наблюдается через 1-2 ч после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 ч.
Способ применения. С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют беродуал 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 мин. Если улучшения не наступает, проводят повторную ингаляцию каждые 20 мин.
При оказании неотложной помощи больным БА традиционно используются метилксантины, и прежде всего теофиллины. Эуфиллин — представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 ч. Для теофиллина характерна узкая «терапевтическая широта», т. е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых равен 5-10 ч. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.
Эуфиллин применяется для купирования приступа БА при отсутствии ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или угрожающем жизни обострении БА. Побочные эффекты эуфиллина хорошо известны. Со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Не рекомендуется сочетанное применение эуфиллина и больших доз β-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск развития осложнений увеличивается. Препарат несовместим с раствором глюкозы.
При тяжелом и угрожающем жизни обострении БА необходимо использовать системные глюкокортикоиды. Они показаны также для купирования приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА или при анамнестических указаниях на необходимость их применения.
При приступе бронхиальной астмы действие глюкокортикоидов начинается через 4-6 ч с момента введения препарата, в случаях длительно текущей выраженной бронхиальной астмы терапевтическое действие может стать заметным лишь после нескольких суток гормонотерапии. В то же время чувствительность β-адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше — через 1-2 ч после внутривенного введения, поэтому в данный период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.
Среди побочных эффектов это прежде всего артериальная гипертензия, возбуждение, аритмии, язвенные кровотечения. Поэтому применять системные глюкокортикоиды нельзя при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелой форме артериальной гипертензии, почечной недостаточности.
Наиболее известным стероидным препаратом является преднизолон — дегидрированный аналог гидрокортизона, который относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Его период полувыведения равен 2-4 ч, продолжительность биологического эффекта — 18-36 ч. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется в основном в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизмененном виде с мочой.
Негалогеновый производный преднизолона метилпреднизолон (солумедрол, метипред), обладающий большей противовоспалительной и существенно меньшей минералокортикоидной активностью (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона).
Препарат характеризуется коротким периодом полувыведения, как и преднизолон, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется, как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон — преднизолон как 4:5).
Каковы же схемы использования этих препаратов при лечении обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе?
При легкой степени тяжести обострения рекомендуется сальбутамол (вентолин) 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин; или комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (беродуал) 0,5-1,5 мл (10-30 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин. При отсутствии эффекта в течение 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. При среднетяжелой, тяжелой степени обострения и при угрозе остановки дыхания рекомендуется вентолин 2,5-5 мг (1-2 небулы) или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер. В случае неэффективности указанных препаратов вводится эуфиллин 2,4% 10,0 мл на физиологическом растворе в/в медленно (10 мин) и преднизолон в/в 60-90-150 мг соответственно степени тяжести (или метилпреднизолон в/в 40-80-120 мг).
Критериями эффективности проводимого лечения служат: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин (хороший эффект); незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ (ОФВ1) (неполный эффект); при сохранении или нарастании одышки и ухудшении ПСВ (ОФВ1) эффект считается плохим.
Показаниями для госпитализации служат следующие критерии: прежде всего госпитализируются больные, входящие в так называемую группу риска смерти от бронхиальной астмы; госпитализации подлежат больные с тяжелым обострением заболевания; при угрозе остановки дыхания; при отсутствии ответа на бронходилатационную терапию.
Это пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных кортикостероидов; несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; не придерживающиеся плана лечения астмы; имеющие в анамнезе психические заболевания.
источник
Р. М. Торшхоева, С. В. Устинова, Т. Т. Торшхоева, С. И. Челышева, Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, Ф. А. Вилковыский, Н. Б. Ваганова, В. Л. Бараташвили, Е. В. Кривцова, М. А. Верткин, А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Станция скорой и неотложной медицинской помощи НЦЗД РАМН, ННПОСМП, Москва
При обострении или начинающемся приступе бронхиальной астмы (БА) первой медицинской инстанцией, к которой обращаются больные, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом своевременная и качественная неотложная терапия позволяют избежать дальнейшего ухудшения состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных побочных явлений, улучшить качество жизни пациента и его семьи. По данным ННПОСМП, в РФ число вызовов СМП по поводу обострения БА постоянно растет. При этом превалируют 2 категории больных: первая — пациенты пожилого возраста и вторая — дети и подростки. Следует отметить, что 2/3 вызовов СМП по поводу БА приходится на лиц пожилого и старческого возраста и, учитывая изменения демографической ситуации и перераспределения возрастной структуры населения за счет увеличения количества людей старше 60 лет, в ближайшее десятилетие этот показатель будет расти. При этом ситуация осложняется из-за наличия у пожилых пациентов различных сопутствующих заболеваний и связанной с этим вынужденной полипрагмазии. Вторая категория больных — дети и подростки — также представляет собой далеко не однородную группу. У них БА нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями, часто повторяющимися респираторными вирусными инфекциями и др. Нередко у больных из обеих возрастных групп наблюдаются неблагоприятные бытовые условия. В то же время, независимо от приведенных факторов, лечение во всех случаях осуществляется на основании устаревших стереотипов. Больным назначаются малоэффективные парентерально вводимые лекарственные препараты из разных фармакологических групп: бронхолитики, неселективные адреномиметики, спазмолитики, психотропные и антигистаминные средства, а также системные глюкокортикостероиды (ГКС), сердечные гликозиды, анальгетики и препараты кальция.
По инициативе ННПОСМП и в соответствии с Национальными рекомендациями по БА был разработан протокол ведения больных на догоспитальном этапе с использованием современного ингаляционного способа введения лекарственных препаратов с применением небулайзеров.
В исследовании приняли участие 1491 больной старше 60 лет (первая группа) и 208 детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (вторая группа), обратившиеся по поводу обострения БА в СМП.
В первой группе было 1009 (67,7%) женщин и 482 (32,3%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 71,5±1,8 года. При распределении больных БА по возрастным группам была использована классификация ВОЗ. К категории пожилых были отнесены пациенты от 60 до 74 лет — 1004 (67,3%) человек, в том числе 332 (33,1%) мужчины и 672 (66,9%) женщины; к больным старческого возраста причислили пациентов от 75 до 89 лет — 487 (32,7%) человек, в том числе 150 (30,8%) мужчин и 337 (69,2%) женщин.
Для купирования приступа БА у 818 пациентов с помощью небулайзера применялся комбинированный препарат беродуал во флаконах по 20 мл, содержащий селективный b2-агонист короткого действия — фенотерол — и М-холинолитик ипратропиум бромид, в дозе от 1 до 6 мл [(преимущественно — 1 мл (453 человека) и 2 мл (207 человек)]. 673 пациента получали селективный агонист b2-адренорецепторов — сальбутамол, из них вентолин в небулах по 2,5 мг — 635 человек и 38 больных — сальгим в дозе 2,5 мг. Причем у 1382 человек использовали монотерапию b2-агонистами с помощью небулайзера. У 109 (7,3%) из 1491 пациента применялась комбинация с глюкокортикостероидами (ГКС).
Во вторую группу входили 140 (67,3%) мальчиков и 68 (32,7%) девочек, средний возраст детей составил 9,6±0,7 года. Детей дошкольного возраста (4–6 лет) было достоверно больше. Легкая степень обострения БА была диагностирована у 61 (29,3%) больных, средняя — у 107 (51,4%) и тяжелая — у 40 (19,3%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 123 (59,1%) человека, в том числе метилксантинамин — 77 (37,0%), ингаляционными b2-агонистами — 73 (35,0%), антигистаминными препаратами — 90 (43,3%), стабилизаторами мембран тучных клеток — 59 (28,4%), кромонами — 61 (29,3%), ингаляционными ГКС — 25 (12,0%) человек. 85 (40,9%) детей ранее постоянно не лечились. До приезда бригады СМП попытки самостоятельно купировать приступ были предприняты у 174 (83,7%) детей, в том числе b2-агонистами — у 156 (75,4%), метилксантинами — у 134 (64,3%) и антигистаминными препаратами — у 97 (46,6%) человек; причем большинство пациентов применяли эти лекарственные средства одновременно.
Тяжесть состояния и эффективность терапии в обеих группах оценивались с учетом клинических данных и показателей пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ). У госпитализированных больных отдельно анализировались сопроводительные листы. Помимо этого, использовали информацию, полученную при анкетировании пациентов, а также родителей больных по телефону в течение 48 ч после вызова.
По данным ретроспективного анкетирования, проведенного по телефону у 432 пациентов первой группы, дополнительно удалось установить, что наследственность по БА была отягощена у 84 (19,4%) больных, курили 63 (14,6%) человека, профессиональные вредности имели место у 67 (15,5%) пациентов. Аллергическими заболеваниями (поллиноз, дерматиты) страдали 82 (18,9%) человека, аллергия на домашнюю пыль, животных, пыльцу, пищевые продукты, лекарства отмечалась у 237 (54,9%) больных. У этой категории пациентов частота обострений за год в среднем составила 20±1,3 (р 15%).
Общее количество небулайзеров на всех подстанциях составило 90. Их технические характеристики, способы хранения и обработки отвечают международным требованиям, предъявляемым к небулайзерам.
Помимо небулайзеров подстанции были оснащены 90 стандартными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow Meter фирмы Clement Clark International Ltd. (Великобритания) для определения объемной скорости выдоха (ПСВ). Все пикфлоуметры соответствовали критериям точности Европейского респираторного общества и Американского торакального общества и позволяли измерять ПСВ в диапазоне 60 — 800 л/мин. Исследования выполняли у больных с обострением БА на дому во время вызова бригады СМП. ПСВ определялась при выполнении обследуемыми маневра форсированного выдоха (не менее 3 раз — выбиралось лучшее значение из 3 попыток). ПСВ определяли до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх.) и через 20 мин после проведения лечения (ПСВ2). Полученные результаты сравнивали с показателями нормы или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн. %).
Показаниями для госпитализации являлись: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию, высокий риск смерти от БА, угроза остановки дыхания, неблагоприятные бытовые условия.
При проведении фармакоэкономического анализа учитывались цены на лекарственные препараты (согласно порядку цен на декабрь 2001 года). По данным информационного бюллетеня «Медицина» № 51 (277) (информационного агентства «Мобиле»), 1 ампула (10 мл) 2,4%-ного раствора эуфиллина стоила 26 руб. 91 коп., 1 ампула преднизолона (30 мг) — 54 руб. 40 копеек, 1 флакон 0,9%-ного раствора NaCl — 26 руб. 04 коп., 1 ампула супрастина — 77 руб. 01 коп., 1 ампула но-шпы — 162 руб. 80 коп., 1 флакон беродуала (20 мл) — 116 руб. 23 коп.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере ПК IBM PC/AT (программа Microsoft Excel) методами вариационной статистики.
В результате небулайзерной терапии приступ БА удалось купировать у 1390 (93,2%) пациентов первой группы, в том числе у 940 (93,6%) человек от 60 до 74 лет, у 450 (92,4%) — старше 74 лет. При легком приступе эффективность небулайзерной терапии составила 94,7%, при среднетяжелом — 92,5% и при тяжелом — 91,7%. У 101 (6,8%) пациента второй группы лечение было неэффективным, у большинства пациентов (93,2%) в результате проводимой небулайзерной терапии нормализовалась речь [1,98+0,03 балла до лечения и 1,1+0,02 (р 1
источник