ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава
Кафедра факультетской терапии
Под редакцией профессора В.В. Чернина
Цель занятия: Научиться ставить диагноз бронхиальной астмы с указанием степени тяжести, предполагаемого патогенетического варианта, проводить дифферинциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.
В результате освоения темы студент должен знать:
Определения бронхиальной астмы;
Классификацию бронхиальной астмы;
Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы;
Основные клинические симптомы;
Методы лабораторной и инструментальной диагностики бронхиальной астмы;
Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы;
Принципы лечения бронхиальной астмы.
На основании полученных данных студент должен уметь:
Целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациента с бронхиальной астмой;
Провести клинический осмотр больного;
Составить план обследования больного с заболеванием органов дыхания;
Интерпретировать результаты дополнительных методов обследования;
Поставить диагноз бронхиальной астмы при типичном течении заболевания;
Выяснить степень тяжести бронхиальной астмы;
Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной;
Назначить соответствующее лечение.
Основные термины: бронхиальная астма, конрролируемая бронхиальная астма, триггеры, внутренние факторы, легкая интермитирующая бронхиальная астма, легкая персистирующая астма, персистирующая астма средней тяжести, тяжелая персистирующая астма, бронходилататоры, базисная терапия бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и выраженности.
Термин происходит от греческого слова – одышка, удушье.
По данным статистики число больных бронхиальной астмой в странах Европы и США в настоящее время достигает 5-7% от общей численности населения. При этом среди детей распространенность заболевания составляет 10-15%. В последние годы наблюдается увеличение не только числа случаев астмы, но и углубляется тяжесть течения заболевания. Это связано с загрязнением окружающей среды и появлением большого числа новых негативно действующих пневмофакторов, с ослаблением иммунитета, ростом стрессовых ситуаций. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данного страдания, смертность от астмы не снижается. По данным профессора Rabe (U.K.) в 2004 году только 10-15 % больных имели контролируемую астму, а в 2006 г это число снизилось до 5%.
Этиологические факторы вызывающие бронхиальную астму можно разделить на две группы. Факторы риска, которые предопределяют возможность развития заболевания и состояния, реализующие эту предопределенность.
Основным фактором риска является наследственность. Наличие предрасположенности достаточно очевидно в связи с преобладанием случаев астмы среди родственников. Наследование предрасположенности к данной патологии связано с различными генами, определяющими способность к гиперпродукции IgE, склонность к развитию сенсибилизации. Первый признак связан с В-лимфоцитами и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Другой признак, связанный с повышенной восприимчивостью к аллергии, определяется типами генов иммунного ответа, экспрессированными на Т-лимфоцитах. Функция Т-системы лимфоцитов обусловливается соотношением ее супрессорной и хелперной активности. Именно с повышенной хелперной активностью клеток связывают участие Т-лимфоцитов в развитии аллергического воспаления. Генетически обусловлено и образование интерлейкинов, определяющих стимуляцию синтеза IgE, дифференцировку базофилов, эозинофилов из предшественников и их миграцию в ткань бронхов. Наследственная предрасположенность вызывает развитие спастической реакции в ответ на гистамин, в то время как введение гистамина здоровым людям не приводит к бронхоспазму.
Развитие бронхиальной астмы связано с разнообразными факторами внешней среды, стимулирующими иммунопатологические реакции в бронхах, изменение свойств их ткани, нервно-рефлекторное раздражение, определяющее и поддерживающее бронхоспазм. Наибольшее значение имеют соединения, поступающие в организм с вдыхаемым воздухом (пневмоаллергены), а также компоненты пищевых продуктов, приобретающих свойства аллергена в результате их расщепления и всасывания в кровь через кишечную стенку. Среди пневмоаллергенов наиболее распространенны пыльца растений и трав, домашняя пыль и ее компоненты (особенно микроскопические клещи и продукты их метаболизма), частички эпидермиса, шерсть и перья домашних животных, споры плесневых грибов. Достаточно большое значение имеют две группы факторов: связанных с содержанием в атмосфере различных загрязняющих веществ и влияющих на развитие профессиональной бронхиальной астмы в условиях производственного контакта.
Отдельная проблема связана с курением. Курение, безусловно, является фактором, стимулирующим гиперреактивность бронхов. Имеется положительная зависимость между курением и умеренным повышением уровня антител. Однозначная статистика существует для астмы в детском возрасте: частота развития заболевания в раннем детстве совпадает с курением матери в период беременности и грудного вскармливания.
В развитии бронхиальной астмы имеют значение вирусные (в большей степени), бактериальные и грибковые инфекции. Внедрение вируса в дыхательные пути закономерно вызывает транзиторную гиперреактивность бронхов, сохраняющуюся в течение нескольких недель с начала заболевания. Вирус нарушает целостность дыхательного эпителия, повышает его проницаемость, облегчает доступ различных раздражителей к ирритантным рецепторам блуждающего нерва и стимуляцию бронхоспазма. Существенное значение имеет вовлечение периферических отделов бронхиального дерева. Особенность бактериальной инфекции при астме связана с участием не только патогенных, но условно патогенных и сапрофитных микроорганизмов, преобладанием сенсибилизирующего эффекта над токсическим.
Лекарственная аллергия является распространенным фактором риска при бронхиальной астме. При этом прямым противопоказанием для больных данной патологией является назначение β-адреноблокаторов.
Бронхоспазм в ответ на вдыхание холодного воздуха и изменение его влажности представляет характерный признак астмы. Его выраженность соответствует степени гиперреактивности бронхов. Механизм спазма связан с непосредственным раздражением ирритативных рецепторов и/или набуханием слизистой оболочки бронхов в условиях повышенной влажности с последующей дегрануляцией тучных клеток и высвобождением из них медиаторов бронхоспазма. Развитие внезапного тяжелого приступа астмы возможно при резком изменении окружающей температуры.
Провокаторами, реализующими возможность развития бронхиальной астмы, являются также сопутствующие заболевания (заболевания носоглотки, тиреотоксикоз, желудочно-пищеводный рефлюкс и др.).
Выраженное проявление эмоций могут приводить к гипервентиляции и вызывать бронхоспазм.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат две основные закономерности: гиперреактивность бронхиального дерева и характерная картина воспалительного процесса. При этом каждый из механизмов стимулирует и поддерживает развитие другого.
Особенности воспаления при бронхиальной астме. Пусковым механизмом заболевания является повышенная дегранулирующая активность тучных клеток бронхов. В норме количество тучных клеток возрастает по направлению от внутренней поверхности (просвета) бронхов глубину, достигая максимума в составе базальной мембраны и далее. При астме эта закономерность приобретает противоположный характер: наблюдается повышенная инфильтрация тучными клетками эпителиального слоя, при этом эти клетки обладают постоянной дегранулирующей активностью. Основным медиатором тучных клеток является гистамин. Спастическая реакция в ответ, на который — один из основных признаков гиперреактивности бронхов. Кроме того, тучные клетки продуцируют специальный фактор хемотаксиса эозинофилов, стимулирующий миграцию эозинофилов к месту дегрануляции. Во всех случаях астмы находят активированные или разрушенные эозинофилы в тканях бронхов и повышенное содержание эозинофильных белков в их промывных водах. Из эозинофилов выделяется медленно реагирующая субстанция аллергии. По сравнению с гистамином, спазмогенный эффект этого вещества выражен более чем в 1000 раз и проявляется в течение нескольких часов после действия аллергена и, наряду со спазмом мускулатуры, сопровождается расширением посткапиллярных венул, выпотом из сосудов, отеком ткани и повышенным слизеобразованием. Состав медленно реагирующий субстанции определяют лейкотриены, обладающие выраженной спазмогенной и воспалительной активностью.
Наряду с характерной для астмы кооперацией тучных клеток и эозинофилов, в процесс воспаления закономерно вовлекаются другие клетки бронхов, в частности, макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы. Макрофаги стимулируют реакции тканевого воспаления путем синтеза простагландинов, лейкотриенов, других факторов и, в первую очередь, цитокинов, вовлекающих в дальнейший процесс различные типы клеток. Совместно с макрофагами, способностью к образованию цитокинов обладают клетки бронхиального эпителия. Они первыми вступают в контакт с пневмофакторами окружающей среды. В процессе развития бронхиальной астмы эпителий подвергается необратимому повреждению вплоть до обнажения подлежащей пластинки и массивного слущивания клеток в просвет бронхов. Кроме того, эпителиальные клетки больных астмой отвечают более выраженной продукцией цитокинов по сравнению со здоровыми людьми, и эта особенность еще больше проявляется на фоне активации воспалительного процесса. Участие цитокинов стимулирует различные этапы воспалительной реакции бронхов и создает устойчивую кооперацию клеток, поддерживающую течение воспалительного процесса. Еще одним важным фактором воспаления при астме являются нейтрофилы. Они не участвуют в немедленной бронхоспастической реакции, а вовлекаются в процесс постепенно. При дегрануляции из тучных клеток высвобождается специальный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Стимулированные нейтрофилы мигрируют из крови в ткань и вызывают поздний и повторный бронхоспастический эффект спустя 4 часа после «немедленного» бронхоспазма. Если патологический процесс принимает устойчивый характер, нейтрофилы инфильтрируют стенку бронха, создавая лейкоцитарный вал вокруг источника воспаления, и провоцируют дальнейшие изменения в ткани за счет высвобождения собственных медиаторов: простагландинов, лейкотриенов и лизосомальных ферментов, вызывающих дезорганизацию ткани бронха и развитие устойчивого повреждения. С активностью этих реакций связан переход к хроническому течению астмы с устойчивой обструкцией дыхательных путей, постоянным отеком слизистой оболочки бронхов. У больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми людьми усилена агрегация тромбоцитов, а также повышено их отложение в ткани бронхов. Тромбоциты содержат вещества, обладающие спазмогенной активностью. Источником привлечения тромбоцитов является специальный фактор их агрегации, высвобождающийся из различных клеток, участвующих в воспалении бронхов. Этот фактор обладает бронхоспастической активностью, является мощным индуктором внутрисосудистой проницаемости и отека дыхательных путей, причем способен оказывать не только быструю спастическую реакцию (подобно гистамин-индуцированному бронхоспазму), но отсроченную и замедленную (при действии медиаторов из макрофагов и нейтрофилов).
Таким образом, в воспалении при бронхиальной астме участвуют многие клеточные элементы и выделяющиеся из них биологически активные вещества.
Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. Гиперреактивность представляет собой устойчивую спастическую реакцию бронхов по отношению к факторам окружающей среды и внутренним медиаторам воспаления. Изменение бронхиального тонуса подвержено закономерным колебаниям в связи с биологическими ритмами организма, возрастом, влиянием эндокринного профиля. Повышение реактивности бронхов закономерно проявляется при инфекциях дыхательных путей, в первую очередь, вирусных, и при контакте с различными неблагоприятными факторами среды. В этих случаях гиперреактивность имеет транзиторный характер, при выздоровлении постепенно нормализуется или становится устойчивой в связи с длительным попаданием раздражителя в бронхи.
Гиперреактивность связана с сочетанным проявлением нескольких признаков: активацией кашлевого рефлекса, усиленным слизеобразованием, повышением тонуса гладкой мускулатуры. Повышенная реактивность бронхов сопровождается нарушением нервной регуляции бронхиального тонуса и повышением чувствительности к тканевым факторам бронхоспазма. Развитие гиперреактивности связано с повышением тонуса блуждающего нерва. У больных бронхиальной астмой наблюдается увеличение массы мускулатуры стенки бронхов. Независимо от того, первично ли это явление (определяет склонность к бронхоспазму) или вторично (развивается как результат болезни), объем мышечной ткани влияет на спастическую активность.
В GINA 2002 г. Предусмотрено выделение четырех степеней тяжести течения БА. (4 ступени заболевания). К критериям, определяющим степень тяжести, относят количество ночных и дневных приступов затруднения дыхания, выраженность нарушения физической активности и сна, частоту применения β2— адреномиметиков короткого действия, изменение показателей ОФВ1 и ПСВ, а также суточное изменение ПСВ.
I ступень: легкая интермиттирующая астма – симптомы заболевания возникают в ночное время не чаще 2 раз в месяц, в дневное время не чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 и ПСВ составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ менее 20%. Качество жизни не страдает.
II ступень: легкая персистирующая астма – симптомы возникают в ночное время чаще 2 раз в месяц, в дневное время чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. ОФВ1 и ПСВ вне приступа составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ 20-30%. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон.
III ступень: персистирующая астма средней степени тяжести – симптомы заболевания возникают ежедневно, в ночное время чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Необходим ежедневный прием β2— адреномиметиков короткого действия. Снижается качество жизни больных.
IV ступень: тяжелая персистирующая астма — симптомы заболевания возникают несколько раз а течении дня и ночью. ОФВ1 и ПСВ ниже 60 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Частый ежедневный прием β2-адреномиметиков короткого действия. Значительно изменяется качество жизни больных.
В пересмотре GINA 2006 г. Рекомендуется классификация по степени контроля (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА), отражающая представление о том, что степень тяжести БА зависит не только от выраженности ее проявлений, но и ответа на терапию.
Контролируемая БА: дневные симптомы отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю), ночные симптомы отсутствуют, показатели ОФВ1 и ПСВ в N, обострения отсутствуют, потребность в бронходилататорах отсутствует (или ≤ 2 эпизодов в неделю).
Частично контролируемая БА: дневные симптомы > 2 эпизодов в неделю, ночные симптомы любые, показатели ОФВ1 и ПСВ 2 эпизодов в неделю.
Неконтролируемая БА: наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели, обострение 1 в течение любой недели.
Клинические проявления бронхиальной астмы.
При обострении заболевания характерны приступ удушья или экспираторная одышка (укорочения вдоха при удлинении выдоха), раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, постоянный или эпизодический кашель, возможно участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, могут быть сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся на вдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, опираясь руками о колени, при легком течении заболевания больной сохраняет нормальную активность. Кашель при бронхиальной астме отличается рядом особенностей: имеет сухой приступообразный характер как ″дебют″ астматического приступа, при прогрессировании приступа исчезает, возобновляется при разрешении приступа с отхождением вязкой мокроты (″слепков бронхов″). Для больных астмой характерно скудное и трудное отделение мокроты, которая чаще имеет слизистый характер, белый цвет. При объективном обследовании во время приступа удушья нижние края легких опущены, их подвижность ограничена, при перкуссии возможен звук с коробочным оттенком, при аускультации часто выслушиваются сухие хрипы на фоне дыхания с удлиненным выдохом. Однако даже на фоне выраженного приступа удушья сухие хрипы могут отсутствовать, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. При развитии эмфиземы легких к проявлениям бронхиальной астмы присоединяются симптомы эмфиземы. Вне приступа удушья возможно отсутствие физикальных симптомов заболевания.
Лабораторная диагностика бронхиальной астмы.
Мокрота больных бронхиальной астмой содержит ряд характерных элементов:
— спирали Куршмана, представляющие собой штопорообразно извитые сгустки слизи (слепки бронхов), отделяющиеся по мере выхода больного из состояния приступа удушья,
— кристаллы Шарко-Лейдена, состоящие из продуктов разрушенных эозинофилов,
— тельца Креола, представляющие скопления эпителиальных клеток бронхов,
— метахроматические клетки (тучные клетки, базофилы).
В клиническом анализе крови пациентов с бронхиальной астмой отмечается эозинофилия. У больных с инфекционно-зависимым вариантом астмы могут регистрироваться лейкоцитоз на фоне эозинофилии крови, увеличение СОЭ.
Определение наличия характера сенсибилизации требует проведения специфической диагностики: постановки кожных проб с предполагаемыми аллергенами, определения уровня IgE в крови и антител этого класса иммуноглобулинов.
Представление о функции внешнего дыхания основано на определении ряда показателей спирографии – ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЭЛ (форсированная жизненная емкость легких). При этом в плане проведения дифференциальной диагностики с хронической обструктивной болезнью легких, хроническим обструктивным бронхитом имеет значение проведение пробы с бронходилятатором (β2— адреномиметиком короткого действия) – абсолютный прирост ОФВ1 более чем на 200 мл и прирост бронходилатационного коэффециента (ʌ ОФВ1 = ОФВ1 исх. в мл-ОФВ1 дилат. в мл/ ОФВ1 исх. в млX100%) ≥ 15% от исходных показателей свидетельствует об обратимости обструкции и характерен для бронхиальной астмы.
Однако величина ОФВ1 преимущественно отражает состояние крупных бронхов, на которые в большей степени приходится сопротивление воздушному потоку в начале выдоха. Для оценки состояния не только крупных бронхов, но и бронхов более мелкого калибра проводят плетизмографию.
С целью самоконтроля больных за своим состоянием широкое использование получило определение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, оценить тяжесть течения заболевания, степень гиперреактивности бронхов и эффективность лечения.
Во время развития приступа бронхиальной астмы содержание кислорода в крови снижается в зависимости от выраженности спазма бронхов и объема захваченной им дыхательной поверхности. При этом участки легких с сохранившейся вентиляцией берут на себя компенсаторную функцию по удалению углекислоты, что вместе с увеличением частоты дыхания приводит к снижению ее уровня в крови. Таким образом, вслед за состоянием гипоксемии проявляется гипокапния и происходит сдвиг величины рН в щелочную сторону (состояние компенсированного алкалоза). Если степень бронхиальной обструкции продолжает нарастать, то нормально функционирующие альвеолы уже не справляются с компенсаторной функцией выведения углекислоты. Ее напряжение в крови постепенно возрастает. Гипокапния сменяется нормокапнией, а затем гиперкапнией, на фоне постоянно возрастающей гипоксемии. Состояние алкалоза сменяется ацидозом: дыхательным – за счет увеличения напряжения углекислоты и метаболическим – за счет недоокисленных продуктов.
При тяжелом течении бронхиальной астмы на ЭКГ выявляются перегрузка и/или гипертрофия правого желудочка, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Во время приступа астмы возможна тахикардия, которая уменьшается в межприступный период.
Для бронхиальной астмы характерны скудность и отсутствие специфических рентгенологических признаков, часто обнаруживается повышенная воздушность легких.
Лечение бронхиальной астмы.
Все препараты, применяемые при лечении бронхиальной астмы, делятся на две группы:
Средства для профилактики приступов заболевания (не купируют приступ удушья!) составляют базисную терапию — стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикоиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, β2-адреномиметические средства длительного действия.
Бронхорасширяющие препараты, используемые для купирования приступов астмы, дают симптоматический эффект и частота их применения служит индикатором эффективности базисной терапии — β2-адреномиметические средства короткого действия, М-холиноблокаторы, препараты теофиллина.
Глюкокортикоиды обладают широким спектром иммуномодулирующего и противовоспалительного действия: блокируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют синтез и эффекты цитокинов, стимулируют созревание β-адренергических рецепторов клеток и, тем самым, восстанавливают чувствительность клеток к действию адренергического стимула, влияют на систему иммунитета, преимущественно на Т-лимфоциты, уменьшая иммунологическое воспаление в ткани бронхов, подавляют дегрануляция тучных клеток и базофилов, угнетают активность слизеобразования, как базального, так и индуцированного медиаторами воспаления. В качестве препаратов первой линии в лечении БА рассматриваются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), т.к. их действие является местным и, следовательно, они имеют большую безопасность при длительном применении, по сравнению с системными глюкокортикостероидами (СГКС). Побочные эффекты ИГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония вследствии миопатии или пареза мышц голосовых связок, раздражение слизистой глотки. Дозировка ИГКС определяется достижением контроля БА, целезообразно использовать высокие начальные дозы со снижением до поддерживающих (оптимальный срок применения до пересмотра дозы не менее 3 месяцев). Дозу распределяют на 2-3 приема, предпочтительно использовать спейсер, после ингаляции полоскать полость рта.
Будесонид (бупранал, транстек, эднок),
беклометазон (альдецин, бекотид, беклазон Эко),
флутиказон+салметерол (серетид, серетид мультидиск),
СГКС назначают тогда, когда не достигнут эффект ИГКС (как дополнение к ИГКС). После получения желаемого эффекта дозу СГКС следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется терапевтический эффект или до полной отмены. Предпочтение отдается СГКС средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон). Назначают СГКС в виде одной утренней дозы или большую часть препарата (2/3-3/4) утром меньшую часть днем.
Механизм действия стабилизаторов мембран тучных клеток состоит в снижении чувствительности тучных клеток к дегранулирующим агентам: специфическим при действии аллергена на сенсибилизированную клетку и неспецифическим – при прямом дегранулирующем эффекте химических и физических факторов, за счет уменьшения концентрации внутриклеточного кальция, включающего механизмы дегрануляции. Предварительное введение препаратов этой группы предотвращает или уменьшает выраженность бронхоспазма в ответ на последующее поступление аллергена. При этом снижается уровень гистамина, стимулирующего бронхоспазм по немедленному типу, и факторов хемотаксиса, привлекающих эозинофилы и нейтрофилы в очаг воспаления бронхов. Кроме того, установлено непосредственное действие стабилизаторов мембран тучных клеток на активность эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов. Таким образом, подавляется не только ранняя, но и поздняя фаза астматической реакции, спустя 3-4 часа после провоцирующего действия. Данная группа препаратов эффективно предупреждают приступы удушья, провоцируемые физической нагрузкой, а также при атопической астме, связанной с прогнозируемым повышением содержания аллергена в воздухе (в первую очередь при пыльцевой астме).
Кетотифен (кетостерил, задитен) 1мг×2 р, per os;
кромоглициевая кислота (ифирал, кромогексал) – 20 мг×4р, ингаляционно;
недокромил натрия 4 мг×2-4р, ингаляционно;
кромогликат натрия (интал, кромоген) 1-2 мг×3-4р, ингаляционно. Комбинированные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток + β2-адреномиметики) интал+, дитек.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — фармакологическая активность препаратов проявляется на основных клетках мишенях, участвующих в патогенезе астмы (эозинофилах, нейтрофилах, моноцитах, тучных клетках): длительное использование снижает активность немедленной и замедленной фазы астматической реакции, уменьшает гиперреактивность бронхов. Эта группа препаратов является терапией выбора при аспириновой бронхиальной астме. Используются с сочетанной терапии при применении ИГКС (усиливая их действие).
источник
«Методические рекомендации «Применение антилейкотриеновых препаратов при бронхиальной астме у детей» (N 56)»
Документ по состоянию на август 2014 г.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П. Сельцовский
27 декабря 2000 года
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г. Костомарова
27 декабря 2000 года
Главный аллерголог
Комитета здравоохранения
И.И. Балаболкин
25 декабря 2000 года
Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.
Составители: член-корр. РАМН профессор И.И. Балаболкин, д.м.н. О.Ф. Лукина, профессор Е.В. Середа, д.м.н. В.А. Ревякина, Н.В. Гончаров, к.м.н. С.В. Лукьянова, к.м.н. А.С. Духанин, к.м.н. Л.Д. Ксензова, д.м.н. Н.В. Юхтина, к.м.н. В.С. Реутова, к.м.н. А.В. Ляпунов.
Рецензент: д.м.н., профессор Л.Г. Кузьменко.
Предназначение: для врачей поликлиник, стационаров, санаториев.
Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований, она выявляется у 5-7% детского населения. Частые обострения этого заболевания ведут к снижению уровня здоровья у страдающих ею детей, служат причиной пропусков занятий в школе, обращений за неотложной помощью и госпитализаций в больницы. Нет тенденции к снижению летальности при бронхиальной астме.
В патогенезе бронхиальной астмы центральное место занимают воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Нарушение бронхиальной проходимости при бронхиальной астме характеризуется сужением просвета бронхов, вызываемым спазмом гладкой мускулатуры бронхов, повышенной продукцией слизи, отеком слизистой оболочки, повреждением ее эпителия и воспалительной инфильтрацией, что ведет к обратимой обструкции бронхов и бронхиальной гиперреактивности.
Определяющую роль в развитии данного заболевания играют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Их течение сопровождается изменениями структурно-функциональных свойств биомембран клеток, участвующих в реализации аллергического воспаления (тучных клеток, базофилов, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов), активацией синтеза и секрецией медиаторов, эффекты которых на уровне тканей обусловливают развитие аллергических реакций. Доказана существенная роль преформированных медиаторов в патогенезе атопических болезней. В последние годы накоплен обширный материал, подтверждающий участие медиаторов липидного происхождения в формировании аллергических реакций, при этом показано определяющее значение изменений метаболизма арахидоновой кислоты в этом процессе.
Литературные данные свидетельствуют о том, что при бронхиальной астме имеет место активация синтеза эндогенных эйкозаноидов. Причем наибольшее значение из них имеют продукты метаболизма арахидоновой кислоты, прежде всего лейкотриены (ЛТ). Значительные количества ЛТ синтезируются тучными клетками, базофилами, эозинофилами и макрофагами. Цистеинсодержащие лейкотриены (цЛТ) — ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 образуются из арахидоновой кислоты, содержащейся в мембранах клеток, при участии фермента 5-липоксигеназы и белка, активирующего 5-липоксигеназу (FLAP). Механизм действия ЛТ связан с взаимодействием их со специфическими рецепторами. Существует два типа рецепторов для цЛТ. Один тип рецепторов преимущественно чувствителен к ЛТС4 и ЛТД4 и менее чувствителен к ЛТЕ4, обнаружен в бронхах человека и назван первым типом рецепторов цЛТ. Второй тип лейкотриеновых рецепторов найден в легочных венах человека.
Первые данные в поддержку участия цЛТ в патогенезе бронхиальной астмы были получены в исследованиях, установивших высвобождение этих веществ после антигенного воздействия на легкие человека. Кроме того, у больных бронхиальной астмой по сравнению с неастматиками было выявлено повышение уровней цЛТ в биологических жидкостях, в том числе в бронхоальвеолярном лаваже и моче, после антигенной стимуляции. В последующем было установлено, что цЛТ вызывают бронхоспазм, отек тканей, секрецию слизи, пролиферацию фибробластов, эпителия бронхов и клеток гладкомышечной мускулатуры. Бронхоконстрикция, вызываемая цЛТ, в 1000 раз сильнее, чем при действии гистамина. ЛТД4 в значительной степени усиливает бронхоконстрикторное действие гистамина. Установлено, что ЛТД4 повышает реактивность бронхов и бронхоконстрикторный ответ у здоровых людей, а также повышает сосудистую проницаемость.
В настоящее время накоплено много данных о том, что цЛТ способны влиять на функцию легких, изменяя активность афферентной нервной системы, и повышать реактивность бронхов к неспецифическим агентам.
Поиск фармакологических препаратов антилейкотриенового действия был начат с конца 70-х годов. С момента обнаружения первых активных антилейкотриеновых соединений предпринимались попытки изменить их структуру с тем, чтобы увеличить их активность, биосовместимость и селективность.
В связи с важной ролью лейкотриенов в патогенезе бронхиальной астмы с середины 1980-х годов начато изучение возможности использования в лечении бронхиальной астмы химических соединений антилейкотриеновой направленности. Одни из них (Tomelukast, Pobilukast edamine, Verlukast, Zafirlast (аколат), Pranlukast, Singular, Cinulukast) являются антагонистами лейкотриеновых рецепторов, другие (Piripost, Zileuton) тормозят синтез лейкотриенов через ингибирование 5-липоксигеназы или активирующего 5-липоксигеназу белка (FLAP).
В настоящее время препараты антилейкотриенового действия представлены 4 группами:
1) ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон);
3) антагонисты рецепторов цЛТ или блокаторы рецепторов цЛТ 1 типа (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст);
4) антагонисты рецепторов ЛТВ4.
Наиболее изученными и применяемыми в клинической практике препаратами являются антагонисты рецепторов цЛТ. Одним из таких препаратов является зафирлукаст натрия (торговое название аколат). Аколат — конкурентный антагонист цистениловых лейкотриенов, избирательно связывает рецепторы для ЛТД4. Аколат обладает мощной антилекотриеновой активностью. Этот препарат ингибирует развитие вызываемой ЛТД4, причинно-значимым аллергеном и физической нагрузкой обструкции бронхов, снижает бронхиальную гиперреактивность.
Терапевтическая эффективность аколата была впервые изучена в 1994 году в 6-недельном, проводимом двойным слепым методом, плацебо-контролируемом, мультицентровом, дозоранжированном испытании его при назначении внутрь у 70 больных с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы. Средний возраст больных составлял 36 лет при продолжительности болезни в 20 лет. У всех больных имела место атопическая форма бронхиальной астмы. Исходное среднее значение ОФВ 1 (объема форсированного выдоха за 1 сек.) составляло у них 61% от должной величины. У 72% больных бронхиальной астмой, получивших аколат в дозе 20 мг, был достигнут положительный терапевтический эффект, что проявилось в уменьшении частоты ночных приступов астмы, уменьшении симптомов астмы в утренние и дневные часы, снижалось потребление ингаляционных бета2-агонистов, на 11% возрос показатель ОФВ 1, было также отмечено возрастание ПСВ (пиковой скорости выдоха) в утренние часы по сравнению с больными, получавшими плацебо. Не было выявлено различия в состоянии больных бронхиальной астмой, получавших аколат в дозе 5 мг и 10 мг и плацебо.
Терапевтическая эффективность аколата была также подтверждена при проводимом двойным слепым методом плацебо-контролируемом 13-недельном испытании его у 762 больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. Последующее изучение эффективности аколата при бронхиальной астме показало его способность уменьшать тяжесть вызываемого физической нагрузкой бронхоспазма, улучшать контроль за течением астмы у больных, резистентных к противовоспалительной терапии. Присоединение аколата больным бронхиальной астмой, получающим лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, снижало бронхоконстрикторный ответ на ингалируемую провокационную дозу ЛТД4. Лечение аколатом обеспечивало клинически значимое улучшение качества жизни больных бронхиальной астмой.
Аколат в дозе 40 мг в сутки у взрослых больных стероидозависимыми формами бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести обеспечивал достижение субъективного и объективного положительного эффекта. Это проявлялось в уменьшении дневных симптомов астмы (снижение по баллам на 56%) и частоты связанных с бронхоспазмом ночных пробуждений (на 53%), уменьшении среднего количества дней в неделю с наличием утренних проявлений астмы (с 4,5 до 2,5), возрастанием у больных показателей ОФВ 1 и ПСВ на 16,8% в сравнении с исходными данными.
При аспириновой бронхиальной астме применение аколата у больных способствовало уменьшению клинических симптомов болезни, улучшению показателей бронхиальной проходимости.
Терапия аколатом позволяла снизить количество используемых больными бронхиальной астмой ингаляционных бета2-агонистов и других противоастматических средств, уменьшить количество дней нетрудоспособности в году и пропусков занятий в школе, повысила качество жизни больных астмой.
Нами изучена терапевтическая эффективность аколата у 41 ребенка с атопической бронхиальной астмой. Возраст наблюдаемых детей был от 9 до 14 лет. Легкое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы имело место у 34, тяжелое течение болезни — у 7 больных. Продолжительность лечения аколатом колебалась от 2 недель до 6 месяцев. Детям до 12 лет аколат назначали по 10 мг 2 раза в день, больные старше 12 лет получали аколат по 20 мг 2 раза в день. В случае необходимости для купирования симптомов астмы использовались ингаляционные бета2-агонисты. Эффективность лечения оценивалась на основе клинического наблюдения за больными, динамического исследования функции внешнего дыхания (ФВД), осуществления мониторинга состояния больных с помощью пикфлоуметрии.
Терапия аколатом оказалась эффективной у 38 (92,8%) детей с бронхиальной астмой. На фоне лечения им было отмечено улучшение самочувствия больных, снижение частоты приступов астмы и более легкое их течение, прекращение ночного кашля. По данным динамического исследования функции внешнего дыхания, у 45,4% больных бронхиальной астмой лечение аколатом способствовало либо нормализации ОФВ 1, ПСВ и максимальным объемным скоростям при выдохе 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25, МОС50, МОС75), либо уменьшению выраженности нарушений вентиляционной функции легких. Нормализация показателей ФВД чаще всего отмечалась спустя 1-3 недели от начала терапии аколатом.
У 10 больных бронхиальной астмой детей на протяжении всего периода лечения аколатом осуществлялось мониторирование ПСВ с помощью индивидуальных пикфлоуметров. Анализ результатов мониторирования ПСВ показал, что уже с 3-4 дня от начала лечения аколатом у больных бронхиальной астмой отмечается увеличение значений ПСВ и уменьшение суточных колебаний этого показателя как при легком и среднетяжелом, так и при тяжелом течении бронхиальной астмы. Под влиянием терапии аколатом у детей с бронхиальной астмой отмечалось снижение неспецифической бронхиальной реактивности, что проявлялось урежением частоты приступов астмы в связи с вдыханием холодного воздуха, эмоциональным напряжением, физическим перенапряжением. У детей с легким течением бронхиальной астмы положительная динамика в процессе лечения аколатом проявлялась улучшением показателей функции внешнего дыхания (ОФВ 1, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75); у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы помимо улучшения показателей функции внешнего дыхания отмечалось урежение и более легкое течение приступов астмы.
Под влиянием терапии аколатом у детей с бронхиальной астмой была отмечена тенденция к снижению исходно повышенного количества эозинофилов в периферической крови, что указывает на наличие противовоспалительного эффекта у аколата.
У 9 леченных аколатом детей бронхиальной астме сопутствовал аллергический ринит, проявляемый затруднением носового дыхания. На 5-7 день терапии у 7 (78%) было отмечено значительное улучшение назальной проходимости.
Достигнутый при лечении аколатом положительный терапевтический эффект сохранялся на протяжении последующих 2-4 недель после его завершения. Переносимость аколата была хорошей. Лишь у 3 детей на 10-14 день лечения было отмечено возникновение побочных явлений в виде тошноты, болей в эпигастральной области, головокружения, головной боли, повышенной потливости. При снижении разовой дозы препарата у этих больных с 20 мг до 10 мг эти проявления уменьшались на 3-4 день и затем исчезали.
Другим активным избирательным антагонистом цЛТ является монтелукаст натрия (торговое название сингуляр). Препарат эффективен при однократном приеме внутрь в дозе 5 мг в день у детей и 10 мг в день у взрослых, принимается в вечерние часы. Эффективность препарата проявляется уже в течение первого дня приема. У пациентов с бронхиальной обструкцией однократная доза монтелукаста вызывает достоверное увеличение ОФВ 1 уже через час после приема независимо от параллельного использования ингаляционных кортикостероидов. Монтелукаст натрия эффективен у пациентов, которые нуждаются, помимо использования бета2-агонистов, в дополнительных медикаментозных средствах для контроля своего состояния, а также у больных, использующих ингаляционные кортикостероиды без достаточного эффекта. Препарат обеспечивает контроль симптомов астмы, урежает частоту приступов затрудненного дыхания, ночных пробуждений и использования бета2-агонистов, а также достоверно увеличивает ОФВ 1 при исследовании у взрослых. При лечении бронхиальной астмы среднетяжелого течения монтелукастом натрия терапевтический эффект и улучшение функции легких происходит в первый день приема. При сочетанном применении монтелукаста натрия и ингаляционных кортикостероидов возможно существенное снижение дозы кортикостероидов. Таким образом, монтелукаст натрия и другие антагонисты цЛТ могут оказывать дополнительный клинический эффект при их сочетанном с ингаляционными кортикостероидами использовании. При бронхиальной астме легкой степени тяжести монтелукаст натрия эффективно предотвращает развитие бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.
Монтелукаст натрия может быть лучшей альтернативой сальметролу в лечении бронхиальной астмы физического напряжения, в том числе у пациентов, уже получающих ингаляционные кортикостероиды. У детей 6-14 лет результаты исследований сходны с таковыми у взрослых. Препарат по сравнению с плацебо показал достоверное улучшение показателей ОФВ 1 и ПСВ; снижение потребности в ингаляционных бета2-агонистах; снижение количества обострений астмы и неспецифической бронхиальной гиперреактивности; повышение качества жизни больных бронхиальной астмой. Показано, что монтелукаст натрия снижает количество эозинофилов в периферической крови и уменьшает их содержание в мокроте. По данным проведенных исследований, монтелукаст натрия хорошо переносится, частота нежелательных реакций подобна таковой при использовании плацебо.
В наших наблюдениях монтелукаст натрия (сингуляр) в дозе 5 мг на ночь получали 56 детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет с длительностью болезни от 1 до 13 лет. Среди пациентов преобладали мальчики (80,4%). Основную группу детей представляли дети школьного возраста. Большой проблемой у этих детей являлись частые пропуски занятий в школе в связи с обострением астмы.
У половины детей (55,4%) бронхиальная астма была средней степени тяжести, у 30,3% пациентов отмечено тяжелое течение болезни, а 14,3% детей имели легкое течение бронхиальной астмы.
Помимо клинических симптомов осуществлялся контроль за функциональным состоянием респираторной системы методом пневмотахометрии с регистрацией кривой поток — объем форсированного выдоха жизненной емкости легких.
Положительный клинический эффект сингуляра отмечен у 52 детей (92,8%). Это проявлялось в прекращении или урежении приступов бронхиальной астмы. Так, частота приступов снизилась с 1,61 +/- 2,59 (X +/- «сигма») до 0,16 +/- 0,46 (p Метки: Комитет здравоохранения г. Москвы, Методические рекомендации, Рекомендация
источник
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Г.А.Новик БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Методические рекомендации Санкт-Петербург 2005
2 УДК ББК Н Новик Г.А. Бронхиальная астма физического напряжения и методы её лечения. Методические рекомендации. Под редакцией проф. И.М.Воронцова — СПб.: издание ГПМА, с. Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, аллергологов, реабилитологов, врачей-лфк. Рекомендованы Департаментом обязательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия в системе последипломного образования и дополнительной учебной литературы для студентов медицинских вузов СПбГПМА, 2005.
3 — 3 — Введение В последние десятилетия отмечается значительный рост интереса специалистов к проблеме бронхиальной астмы и физической нагрузки. Это связано с одной стороны с созданием удобной модели для изучения обратимого бронхоспазма у больных, страдающих бронхиальной астмой, с другой стороны постоянно интригующей загадкой для специалистов в виде необоснованной легкости возникновения приступа и быстротой обратного развития его. Актуальность проблемы обусловлена и необходимостью создания рефрактерности больного к физической нагрузке. Наличие физической дезадаптации больного бронхиальной астмой — это один из основных психо-эмоциональных стрессовых факторов, мешающих нормальному образу жизни пациента. Особенно важной эта проблема становится у детей, для которых характерен подвижный образ жизни. Астма физического напряжения (Exercise-induced asthma-eia) довольно часто отмечается и у взрослых людей, когда они подвергаются сильной и длительной физической нагрузке. У взрослых сформировавшаяся физическая интолерантность приводит к потере работоспособности и ранней инвалидизации. Глава 1. Астма физического напряжения (EIA) Под астмой физического напряжения понимают острый, обычно произвольно проходящий бронхоспазм, наступающий во время физической нагрузки или непосредственно сразу после нее. По литературным данным, частота астмы напряжения варьирует от 30% до 90% в зависимости от применяемых критериев определения болезни и исследования (Wilkerson-LA et al., 1998). Астма физического напряжения или астма, вызываемая физической нагрузкой, не является однородной группой, она отмечается у больных с различными патогенетическими вариантами бронхиальной астмы. Еще John F1оуег установил, что «все физические усилия вызывают у больных с бронхиальной астмой укорочение дыхания». Однако, не смотря на столь раннее описание клинического синдрома обратимой обструкции, механизмы его формирования остаются не уточненными. Существует мнение, что астма физического усилия — это самостоятельная форма заболевания. Это заблуждение основывалось на отсутствии других, анамнестически и клинически зафиксированных причин, формирующих обратимую обструкцию у пациентов. Действительно, у части больных бронхиальной астмой, внешне, единственной причиной может выступать длительная и интенсивная нагрузка. При этом пациент как бы не реагирует на ингалируемые аллергены, резкие запахи, изменение барометрического давления и т.д.. Использование самых современных
4 — 4 — иммунологических и инструментальных методов исследования позволяют однозначно придти к выводу, что физическая нагрузка является одним из важнейших неиммунологических и нефармакологических стимулов, которые приводят к развитию острого спазма дыхательных путей у больных с астмой. Астма физического усилия — это одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей, а не особая форма астмы (Каганов С.Ю., 1999). По мнению ряда исследователей понятие «бронхиальная астма физической нагрузки» подразумевает развитие постнагрузочного бронхоспазма у больных атопической бронхиальной астмой. Это мнение нашло отражение и в материалах Консенсуса «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1966) и «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1998). Признаки астмы физической нагрузки (АФН) достаточно хорошо выявляются с помощью анамнеза, объективного обследования во время проведения функциональных нагрузочных тестов. Возможно использование следующих моделей нагрузочного теста: 1. Стандартизированная нагрузка на велоэргометре (например, 2 вт/кг веса тела на протяжении 6 минут). 2. Стандартная нагрузка на эргометре типа бегущей дорожки (например 8 км/час при нарастании, составляющем 5% на протяжении 6 минут). 3. Свободный бег на горизонтальной поверхности 6 минут. Эти тесты можно модифицировать в зависимости от имеющихся технических возможностей (М.Дебелич, 1991) Общим условием проведения тестов является осуществление дыхания во время провокации через рот. Для этого все пробы проводят с одетым на нос зажимом. После физической нагрузки (бег, тестирование на велоэргометре или степ-тесте) в течение 5-6 минут у части больных отмечается остро развившийся бронхоспазм через 2, 5 или 10 минут. Наступившая обструкция дыхательных путей обычно ощущается пациентом как удушье и легко регистрируется с помощью функциональных тестов, отражающих скоростные изменения выдыхаемого потока воздуха (пиковая скорость выдоха, максимальная объемная скорость, объем форсированного выдоха за 1 сек). В течение первых нескольких минут нагрузки отмечается фаза расширения бронхов, которая в конце нагрузочной пробы сменяется бронхоспазмом (Wilkerson-LA et al., 1998). По данным Garcia-de-la-Rubia-S с соавт.(1998) семьдесят три процента больных детей БА имели положительный тест на велотренажере, при этом только у 63.3 % имелись анамнестические указания на непереносимость физической нагрузки во время подвижных игр или бега. Для диагностики EIA можно использовать как снижение показателя ОФВ1 (специфичность 100%), так и ПСВ (специфичность 96,7%). EIA страдают до 90 % больных БА и 40 % пациентов с аллергическим ринитом; среди атлетов и в общей популяции распространенность колеблется от 6% до 13%. EIA часто остается не
5 — 5 — выявленной. Приблизительно 9 % больных EIA не имеют никаких клинических признаков астмы или аллергии. Пятьдесят процентов детей с астмой, у которых отсутствовали клинические признаки EIA, имели положительный ответ на тест с дозированной физической нагрузкой (ДФН). Перед Олимпийскими играми 1984 года, 597 членов делегации спортсменов США были обследованы и у 67 (11%) была диагностирована EIA (Milgrom-H et al., 1999). Из 88 больных, имеющих в анамнезе признаки непереносимости физической нагрузки только у 48 больных (55%) имели диагностически значимое снижение PEF на 15% и более. При этом у 35% больных, не достигших этого порога снижения PEF отмечали дискомфорт в груди, и у 20% пациентов отмечались ощущения покалывания в руках и ногах, связанных, по-видимому, с гипервентиляцией. Для диагностики астмы физического напряжения недостаточно только клинических данных, указывающих на непереносимость физических нагрузок (Lowhagen-O et al., 1999; Ringsberg-KC et al.,1997; Lowhagen-O et al.,1999; Hammo-AH et al., 1999). Большинство больных с тяжелой формой бронхиальной астмы уже через 3-4 минуты нагрузки вынуждены прервать проведение пробы из-за быстро наступившего бронхоспазма. На протяжении последующих минут бронхоспазм проходит. В этот период больной рефрактерен к физической нагрузке и только после окончания этого периода повторная физическая нагрузка приводит вновь к развитию обратимого бронхоспазма, но значительно менее выраженному (Manning P et al., 1993). Возникающий бронхоспазм будет характеризоваться возрастанием бронхиального сопротивления, увеличением остаточного объема, функциональной и остаточной емкости легких. Бронхоспазм развивается одновременно на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Несмотря на обструктивные изменения в легких задержки С02 не происходит, выраженного дисбаланса между вентиляцией и перфузией легких кровью не наступает и значительных нарушений кислотно-щелочного равновесия не наблюдается. В последнее время стали описывать и так называемый отсроченный бронхоспазм на интенсивную физическую нагрузку. Получаемые снижения скоростных показателей у этих больных объясняются на самом деле неспецифическим феноменом вследствие нестабильного, лабильного бронхотонуса у больных с хроническим воспалительным поражением бронхов (Crimi E et al., 1992; Hendrickson C. et al.,1994).
6 — 6 — Глава 2. Механизмы обострения астмы физического напряжения Патогенез обратимой обструкции при астме физического усилия, несмотря на интенсивное изучение, остается не до конца уточненным. 1. Одним из основных механизмов является охлаждение слизистой дыхательных путей вследствие гипервентиляции, обусловленной физической нагрузкой (так называемая респираторная потеря тепла). Многочисленные исследования, проведенные с изменением температурного режима во время проведения нагрузочного теста, показали, что высокая температура окружающей среды значительно повышает процент положительного результата на дозированную нагрузку. Охлаждение дыхательных путей — это один из основных пусковых механизмов EIA, так как даже одна гипервентиляция без физической нагрузки, вызывающая снижение температуры слизистой, может привести к бронхоспазму (Wilkerson-LA et al., 1998). Охлаждение дыхательных путей отмечено только на уровне трахеи и крупных бронхов, в то время как бронхоспазм охватывает и мелкие бронхи. Снижение температуры дыхательных путей зависит от минутного объема дыхания, температуры и влажности вдыхаемого воздуха. В странах с сухим и жарким климатом отмечается высокий уровень положительных реакций на физическую нагрузку. Сухой воздух высушивает слизистую бронхов, что приводит к ее охлаждению. Охлаждение приводит к дегрануляции тучных клеток, расположенных на слизистой оболочке бронхов. Высвобожденные медиаторы анафилаксии и вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов (Nisar N. et al.,1992). Эти общеизвестные факты подтверждаются и данными исследования по созданию локальной гипертермии слизистых бронхов. Повышение температуры слизистой до 42 0 С в течении 30 минут полностью предотвращала бронхоспазм у больных с EIA с положительным раннее тестом на нагрузку (S.L.Johnston 1992). Именно гипертермия препятствует дегрануляции тучных клеток. Использование гипертермии по своему эффекту приравнивается к профилактическому действию интала при EIA. Ряд исследователей рекомендует использовать маски, задерживающие тепло. Эта мера по профилактическому действию при EIA приравнивается к действию β2-адреномиметикам и инталу (Stewart 1992). Вдыхание увлажненного воздуха или дыхание через нос значительно уменьшают эффект физической нагрузки. Ряд исследователей отмечают значительно меньший астмогенный эффект плавания у больных EIA. Проведенные исследования по изменению положения тела во время водных процедур не изменили степень провоцирующего эффекта. В то время как смена плавания в бассейне на бег в зале приводили к усилению астмогенного действия физической нагрузки (O.Inbar 199I).
7 — 7-2.Высушивание слизистой оболочки дыхательных путей за счет респираторной потери воды приводит к повышению осмолярности на поверхности слизистой. Это в свою очередь приводит к дегрануляции тучных клеток и раздражению ирритантных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей (Freed-AN et al.,1999). 3. Продукты метаболизма арахидоновой кислоты имеют существенное значение в развитии EIA. Блокада лейкотриеновых рецепторов приводит к значительному снижению постнагрузочного бронхоспазма (Finnerty 1992). Обнадеживающие результаты были получены при ингаляционном использовании фуросемида для предупреждения возникновения бронхоспазма (Milgrom-H.et al., 1999). Оказалось, что фуросемид достаточно хорошо защищает от провоцирующего действия физической нагрузки, ингаляции дистиллированной воды и антигенов. В тоже время ингаляции фуросемида не защищали от прямого действия ингалируемых гистамина и метахолина. Действие фуросемида объясняется не действием на K-Na клеточный механизм, а повышением локального синтеза простогландина Е2. Предварительное назначение метиндола, блокирующего синтез простогландинов, значительно снижал защитное действие фуросемида (A.D.Povord 1992). 4.Легочный сурфактант препятствует спадению узких дыхательных путей. Воспаление, сопровождающееся пропотеванием плазменных белков в просвет дыхательных путей, приводит к потери сурфактантом части этих свойств, особенно в условиях понижения температуры слизистой оболочки бронхов во время физических упражнений или в холодное время года у больных с EIA (Enhorning-G et al., 2000). 5.Для понимания механизма бронхоспазма, возникающего у больных с EIA, представляется интересным сообщение группы японских исследователей, изучавших состояние адренорецепторного аппарата клеток у больных с бронхиальной астмой. У больных с EIA имеет место несоответствие между концентрацией адреналина, возникшей во время физической нагрузки и количеством рецепторов, способных воспринять этот медиатор (Kubota-T. et al., 2000). Данные, полученные нами на модели острого бронхоспазма у больных бронхиальной астмы, свидетельствуют об участии разных механизмов в формировании бронхоспазма. Были использованы провокационные пробы с гистамином (70 чел.), ацетилхолином (63 чел.) и физической нагрузкой (57 чел.) с оценкой состояния вегетативной нервной системы (ВНС) по данным кардиоинтервалограммы (КИГ),снятой до провокации, сразу после и через 15, и 30 минут после пробы. Одновременно осуществлялся аускультативный и спирографический контроль.
8 — 8 — Динамика основных КИГ-показателей у больных бронхиальной астмой после пробы с ДФН ( n=57) Динамика волновой структуры КИГ у больных бронхиальной астмой после пробы с ДФН (n=57) до после через15мин через30мин М(х10) ДФН+ М(х10) ДФН- KV(х100) ДФН+ KV(х100) ДФН- DX(х10) ДФН+ DX(х10) ДФН- ИН(/10) ДФН+ ИН(/10) ДФН до после через15мин ИЦ(х10) ДФН+ ИЦ(х10) ДФН- SM2 ДФН+ SM2 ДФН- SM1 ДФН+ SM1 ДФН- SD ДФН+ SD ДФН- Положительная реакция на ДФН приводила сразу к активации симпатического звена ВНС: достоверно снижается М (среднее значение длительности кардиоинтервала), DX (вариационный размах) с одновременным увеличением ИН (индекс напряжения) без достоверных изменений KV (коэффициент вариации). Через 15 минут после купирования бронхоспазма по данным КИГ происходит нормализация вегетативной регуляции ритма. У больных сразу после провокационной пробы с отрицательным результатом на физическую нагрузку отмечалось нарастание симпатических влияний, но в значительно меньшей степени. Динамика КИГ-показателей у больных бронхиальной астмой после ингаляционной пробы с гистамином (n=65) Динамика волновой структуры КИГ у больных бронхиальной астмой после игаляционной пробы с гистамином (n=65) М( х10) Гис.+ М( х10) Гис- KV(х100) Гис.+ KV(х100) Гис.- DX(х10) Гис.+ DX(х10) Гис- ИН(/10) Гис.+ ИН(/10) Гис ИЦ(х10) Гис.+ ИЦ(х10) Гис.- SM2 Гис.+ SM2 Гис.- SD Гис.+ SD Гис- 0 до после через15мин через30мин 0 до после через15мин У больных после ингаляции с гистамином с положительной пробой сразу после процедуры возникает достоверное нарастание KV и DX с одновременным снижением ИН через 15 минут после ингаляции. Это свидетельствует об активации парасимпатического звена ВНС. У больных с отрицательным результатом провокационного теста с гистамином отсутствуют достоверные изменения в этих КИГ-показателях. Активированная провокацией парасимпатическое звено ВНС приводит к компенсаторному увеличению активности симпатического звена ВНС: увеличение SM2 (мощности медленных волн второго порядка), снижение SD (мощность дыхательных волн) и увеличение ИЦ (индекса централизации) в
9 — 9 — течение 15 минут. У больных с отрицательной реакцией на провокацию с гистамином достоверных различий в изучаемых показателях не получено. Динамика КИГ-показателей у больных с бронхиальной астмой после ингаляционной провокационной пробы с ацетилхолином характеризовались аналогичными изменениями вегетативного статуса, но менее выраженными. Таким образом, реакция на ингаляцию медиаторов анафилаксии (ацетилхолина и гистамина) с формированием остро возникшего бронхоспазма характеризуется вначале преобладанием парасимпатических влияний, с последующей компенсаторной активацией симпатического отдела ВНС. У больных с положительным тестом на ДФН бронхоспазм развивается несмотря на дополнительный выброс катехоламинов и высокую активность симпатического отдела ВНС. Вполне вероятно, что патогенез EIA многофакторный и зависит в первую очередь от баланса гуморальных и нервных механизмов регуляции бронхотонуса. В первые минуты интенсивной физической нагрузки происходит активация симпатической нервной системы, происходит дополнительный выброс катехоламинов, синтезируются простогландины Е2, активируются неадренергические бронходилятирующие механизмы (Tsuda H et al.,1993). Имеющаяся гипервентиляция не приводит к существенному снижению температуры слизистой оболочки и дегрануляции тучных клеток. Все это сопровождается расширением бронхов, несмотря на наличие ДФН. В дальнейшем при продолжении физической нагрузки в случае достижения критически низкой температуры слизистой бронхов происходит дегрануляция тучных клеток и активация эффекторных клеток с выбросом медиаторов /гистамина и обладающий эффектом хемотаксиса фактор нейтрофилов/ (Nisar N. et al.,1992; Manning P et al., 1993). В случае преобладания бронхоконстрикторных механизмов возникает уменьшение бронхиальной проводимости и появление удушья. При изменении баланса в сторону бронходилатационных механизмов возможно возникновение феномена «пробегания через EIA» (Clark C,1992). Для результирующего эффекта физической нагрузки очень важно исходное состояние вегетативного звена регуляции просвета бронхов, метаболическая активность тучных клеток и нейрофилов, скорость образования простогландинов и лейкотриенов, чувствительность эффекторных рецепторов, наличие высокой бронхолабильности и флуктуаций ритм проходимости бронхов. У больного с EIA с гиперсимпатикотоническим вариантом реакции на физическую нагрузку возможно быстрое истощение симпатичеких стимулов при длительной нагрузке и преобладание механизмов с бронхоконстрикторным эффектом. Врожденная или приобретенная блокада β2-адренорецепторов может привести у части больных в условии повышенное выброса катехиламинов при физической нагрузке к стимуляции α-адренорецепторов и формировании бронхоспазма. У детей с нестабильной мембраной тучных клеток может возникнуть дегрануляции в условии гипервентиляции и без
10 достижения критически низкой температуры (Аматуни В.Г. с соавт.,1992; Hendrickson C. et al.,1994). Многофакторностью патогенеза EIA объясняются противоречивые сведения, полученные в разных исследованиях. Если в работах Cremi (1992) обнаружены достоверные изменения уровня медиаторов и повышение процента дегранулированных тучных клеток по данным биопсии и бронхоальвеолярного лаважа у больных с EIA в результате проведения нагрузочного теста, то по данным Nizar (1992) не найдено повышение гистамина, других медиаторов у больных с EIA под влиянием провоцирующей физической нагрузки. Больные с сезонной бронхиальной астмой имеют и сезонные колебания выраженности реакции на провоцирующую физическую нагрузку. Феномен возникающей рефрактерности на короткий период после нагрузочного теста не распространяется на антиген, обусловленный бронхоспазм (Manning P et al., 1993). Хорошо известно, что концентрация окись азота (ENO) в выдыхаемом воздухе у больных БА увеличена, вероятно, из-за воспаления дыхательных путей. Достоверных различий в показателях ENO у больных имеющих постнагрузочный бронхоспазм и не имеющих его получено не было (Ongaro- R et al., 2000). Интересные результаты получены при сравнении результатов профилактического эффекта недокромила натрия на постнагрузочный бронхоспазм при длительном или кратковременном его использовании. В результате изучения не удалось получить достоверных различий в эффекте однократного приема недокромила перед нагрузкой по сравнению с длительным его приемом. Так как недокромил является достаточно мощным препаратом, влияющим на аллергическое воспаление, возникает закономерный вопрос о роли аллергического воспаления в генезе обратимой обструкции у больных с EIA (Kivity-S et al., 1999). Не смотря на имеющиеся противоречия, полностью неуточненный патогенез заболевания следует признать правомочность следующего суждения: у больных с EIA астма возникла не вследствие физической нагрузки, и физическая нагрузка не является единственным провоцирующим фактором у этих больных. Реакция на физическую нагрузку есть проявление сформировавшейся гиперреактивности бронхов, присущей любой форме бронхиальной астмы.
11 Глава 3. Медикаментозные методы лечения EIA Большое количество лекарств блокирует постнагрузочный бронхоспазм. Коротко действующие бета 2 -агонисты обеспечивают защиту от 80 % до 95 % больных с EIA с незначительным побочным эффектом, М- холинолитики — у 50-70%. Эти препараты долгие годы рассматривались как терапия первой линии. С созданием двух пролонгированных бронхолитических средства, сальметерола и формотерола, начался новый этап эффективного предотвращения постнагрузочного бронхоспазма. Ингаляция 50-microg. сальметерола защищает от EIA в течение 9 часов. Однако при продолжительном ежедневном приеме появляется тенденция к уменьшению эффективного времени защиты от EIA (Blake-KV et al.,1999). Интал высоко эффективен у 70 % — 87 % больных с диагностированной EIA и имеет минимальный побочный эффект. Nedocromil натрий обеспечивает равнозначный защитный эффект у детей (Milgrom-H et al.,1999). Недокромил натрия предотвращает развитие бронхоспазма у части больных с EIA, причем чем выраженней бронхоспазм, тем более лучший протективный эффект (Spooner-CH et al., 2000). Хроническому аллергическому воспалению слизистой дыхательных путей у больных БА придается ведущее значение в патогенезе EIA, однако данные об эффективности противовоспалительных препаратах у этой группы больных многочисленны, но противоречивы. Назначение ингаляционных глюкокортикоидов (ИКС) до нагрузки не предотвращает развитие удушья (Johnston 1992, Garfincel 1992, Povord 1992). У 50 % больных БА, получающих ингаляционные кортикостероиды с хорошо контролируемым эффектом лечения, сохраняются признаки EIA (Milgrom-H et al.,1999). У больных с EIA 53% максимального профилактического эффекта будесонида было получено при назначении низких доз и 83% при назначении высоких доз. Профилактический эффект ИКС у больных с EIA требует назначение значительно больших доз, чем для осуществления контроля за заболеванием (Pedersen-S et al., 1995). У 59% больных, получающих будесонид и сальбутамол в течение длительного курса (22 месяца) сохранились признаки EIA (Waalkens-HJ et al.,1993). Заслуживают внимание и сообщения об успешном использовании ингибиторов или антагонистов лейкотриенов, влияющих на аллергическое воспаление слизистых дыхательных путей, в предупреждении EIA (Lehnigk- B et al.,1998; Allegra-L et al.,1999). Бронхоспастический эффект провокационного теста с физической нагрузкой не удалось получить у 53% больных EIA, получавших бета каротин в суточной дозе 64 mg в сутки в течение 1 недели. Бета каротин является активным антиоксидантным препаратом, что, по-видимому, и объясняет этот эффект (Neuman-I et al., 1999).
12 Глава 4. Использование методов физической реабилитации у больных бронхиальной астмой В реабилитации больных с бронхиальной астмой физические методы воздействия играют ведущую роль. Больные с бронхиальной астмой отличаются сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Появление реакции в виде удушья на минимальную нагрузку приводит к социальной дезадаптации больного. Понижение толерантности к физической нагрузке сопровождается неадекватной нагрузке тахикардией, повышением АД, снижением минутного объема кровоображения или поддержание его за счет энергетически невыгодной компенсаторной тахикардии, повышение потребления кислорода, возникновением нагрузочного бронхоспазма. Использование методов физической реабилитации позволяют у больных бронхиальной астмой улучшить адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возросшим требованиям в условиях нагрузки. Методы физической реабилитации включают большое количество разных по эффективности методов, главными из которых являются методы волевого управления дыхания /диафрагмально-релаксационный тип дыхания, поверхностное дыхание, дыхание по методу Бутейко, дыхание с удлиненным выдохом, ци-гун и т.д./, интенсивная дозированная нагрузка, лечебная физкультура и массаж. Немедикаментозные методы реабилитации лишены побочных действий, но используемые в клинической практике методы уступают медикаментозным в эффективности. Значительно проще назначить больному, страдающему ДФН перед нагрузкой, интал или β2-агонист для предупреждения бронхоспазма, чем подобрать индивидуальный режим тренировки или выработать новый тип дыхания. Назначение медикаментов для профилактики постнагрузочного бронхоспазма не решает всего комплекса медицинских и социальных проблем, стоящих перед пациентом, делает его зависимым от ингалятора или таблетки, демонстрирует его физическую «ущербность». Методы физической реабилитации основываются на тренирующем принципе воздействия. Постоянные занятия приводят к изменению порога чувствительности больного к физической нагрузке, адаптируют его к экстремальным состояниям, делают его мало уязвимым как физически, так и эмоционально. Именно поэтому методы физической реабилитации постоянно усовершенствуются и могут конкурировать с эффективными лекарственными препаратами (Weiner P et al.,1992). Современные схемы физического воздействия на пациента включают интенсивные и короткие физические нагрузки /20-30 минут/ в виде упражнений типа «аэробика» или интенсивные физические нагрузки с использованием постоянной нагрузки в 1,5 вт/кг ежедневно или 3 раза в
13 неделю под контролем пульса (Cochrane L 1990, Varray 1992, Clark C 1992, Исаева Л.Д.,1986). Минимальная продолжительность курса эрготерапии составляет 2 месяца, в течение которых больного постепенно переводят с щадящего режима на тренирующий (Федосеев Г.Б.,1996). В случае резко выраженной физической интолерантности использовать рекомендуется дыхательные упражнения для тренировки дыхательных мышц. При проведении тренировок дыхательных мышц происходит повышение выносливости больного (Weiner 1992), улучшается работа дыхательных мышц и снимается субъективное чувство тревоги во время возможного приступа (Varray 1992), уменьшается минутная вентиляция (Cochrane 1990), снимается ощущение удушья (Clark C 1992). При выборе нагрузки рекомендуется использовать мощность воздействия из расчета 75% от максимального пульса. Расчет максимального пульса проводят по формуле: ЧСС мах = (210-0,65 х возраст) х 0,7 где возраст проставляется в годах. Обращает внимание и факт постоянного использования перед проведением тренировки премедикации в виде ингаляций сальбутамола или интала (Dark 1992). Существенными недостатками описанных методов является: — отсутствие индивидуально подобранных доз физической нагрузки — ориентация в первую очередь на функциональные возможности сердечнососудистой системы — использование премедикации в виде адреномиметиков или интала, которые полностью снимают основной, тренирующий принцип физической реабилитации — использование постоянных нагрузок, а не индивидуально подобранных, постепенно возрастающих мощностей нагрузки — отсутствие возможностей прогнозирования длительности каждого этапа тренировки (1 вт/кг, 1,5 вт/кг, 2 вт/кг и т.д.). Глава 5. Физическая реабилитация больных бронхиальной методом дозированной физической нагрузки (ДФН) астмой 5. 1 Показания и противопоказания к реабилитации по методу ДФН. Метод показан больным, страдающим бронхиальной астмой в периоде ремиссии заболевания, у которых выявлен положительный результат нагрузочной пробы. Нагрузочная проба проводится на велоэргометре, стептесте или тредмиле. Проба одноступенчатая с мощностью нагрузки 1-1,5 вт/кг (в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы). Время проведения пробы — 5 минут. Частота вращения педалей на велоэргометре — 60 об/мин. Проба проводится с одетым носовым зажимом. До проведения пробы у больного снимается ЭКГ, проводится спирографическое исследование. Непосредственно перед исследованием проводится подсчет
14 пульса, измерение АД, пикфлоуметрия. В дальнейшем подсчет пульса проводится, на 3 минуте от начала проведения пробы и через 5 минут после окончания пробы. Измерение АД проводится сразу и через 5 минут после окончания пробы. Выявление нарушения бронхиальной проходимости регистрируется с помощью пикфлоуметра /ПСВ/ и контролируется аускультативно. Положительная нагрузочная проба считается при появлении клинически выявленного бронхоспазма /ослабление дыхания/, сухие свистящие хрипы и /или снижение показателей ПСВ через 5 минут от окончания тренировки на 15% и более, по данным пикфлоуметрии. Для оптимизации отбора больных и контроля эффективности проведения тренировок по методу ДФН рекомендуется использовать данные, полученные при анализе динамики проходимости бронхов в течение суток у этих больных, результаты спирографического контроля и показатели кардиоинтервалографии, отражающие состояние функционирования ВНС. Критерии отбора и контроля за состоянием больных бронхиальной астмой, получающих реабилитацию по методу ДФН Признак Способ реабилит ации ДФН Показания к тренировкам по методу ДФН Проба с Данные физическ дыхательного ой мониторировани нагрузкой я ПСВ после нагрузки на 15% и более СПБ%>80% СЛБ чем на 10 % вания СПБ% СЛБ Исчезновение флюктуаций Противопоказаниями для проведения метода являются: — бронхиальная астма с особо тяжелым течением заболевания, непрерывно рецидивирующая, гормонозависимая, — заболевания центральной нервной системы /эпилепсия, психические заболевания/, — заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие нормальному выполнению методики, — заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие направленной терапии. Временными противопоказаниями являются острые интеркурентные заболевания и обострение хронических заболеваний. 5.2 Выбор мощности нагрузки Первоначальная мощность нагрузки соответствует выявленной минимальной нагрузки, при которой тест на велоэргометре /тред-миле, степ-тесте/,
15 проводимый с одетым на нос зажимом, оказался положительным. Тренировки проводят ежедневно без одетого на нос зажима, время тренировки — 5 минут. В дальнейшем проводится наращивание нагрузки на 0,5 вт/кг, используя в качестве адекватности нагрузки критерий увеличения ПСВ сразу после нагрузки и снижение ее через 5 минут после окончания тренировки не более, чем на 10 % от исходного значения. При несоблюдении этого условия физическая нагрузка приводит сразу к ухудшению бронхиальной проходимости и потере основного тренирующего принципа лечения. Схема использования метода дозированной физической нагрузки у больных бронхиальной астмой (БА) с различной степенью тяжести Признак БА легкая БА средней БА тяжелая тяжести Период заболевания Ремиссия Ремиссия Ремиссия нестабильная Первоначальная мощность нагрузки 0,5 вт/кг 1,0 вт/кг 1,5 вт/кг Условие увеличения нагрузки на 0,5 ПСВ сразу после нагрузки возрастает, а через 5 минут не снижается больше, чем на 10 % от исходного уровня вт/кг Показатели суточного дыхательного мониторирования Сочетание с медикаментами Положительный результат СПБ%>80% СЛБ 80% СЛБ 16 особо тяжелых случаях снизить дозу лекарств. Достижение стойкой ремиссии заболевания обусловлено возникновением феномена снижения гиперреактивности бронхов у больного в процессе тренировок. Так порог чувствительности к физической нагрузки в процессе лечения с помощью указанного способа постепенно снижается, а толерантность к физической нагрузке возрастает. Эффект однократного обливания водой с t от 5 до 15 зависит, повидимому, от нормализации нейро-эндокринной регуляции гипофиз-надпочечники, дополнительного выброса в кровь глюкокортикоидов, приводит к активации энергетических реакций за счет реакции адаптации, стимулирует адаптационно-трофическую функцию симпатической нервной системы. Использование стимулирующего действия обливания на надпочечники перед тренировкой по схеме дозированной физической нагрузки увеличивает чувствительность В2-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, что создает условия для адекватной реакции больного на физическую нагрузку. Для оптимизации выбора мощности дозированной физической нагрузки возможно использование компьютерной программы анализа результатов тренировок. Вводя в машину данные 3-х дневных замеров показателей ПСВ и ЧСС до нагрузки (1), сразу после нагрузки(2) и через 5 минут после окончания тренировки(3), рассчитываются коэффициенты изменения ПСВ и ЧСС: ПСВ 2 ПСВ 3 ЧСС 2 к1 = в % к2 = в % S1 = в % ПСВ 1 ПСВ 1 ЧСС 1 ЧСС 3 ПCВ 2 — ПСВ 1 S2 = в % ЛБН = в % ЧСС 1 ПСВ 1 В дальнейшем строятся соответствующие графики для показателей ПСВ и ЧСС. Алгоритм, заложенный в заключение, позволяет без особого труда оценить правильность проводимых занятий и выбрать мощность физической нагрузки для последующих занятий. Данный анализ рекомендуется проводить каждые 10 дней тренировок для соответствующей коррекции нагрузок. Предложенный способ дозированной физической нагрузки позволяет: — оптимально подобрать режим тренировки — обоснованно менять мощность физической нагрузки в процессе тренировочного периода — ускорить темпы физической реабилитации и сократить сроки лечения
17 Толерантность к физической нагрузке у больных с бронхиальной астмой, находящихся на лечении по схеме дозированной физической нагрузки Мощность физической нагрузки До лечения После окончания курса лечения Через 8-12 мес.после курса лечения Число больных % Чел. % чел % Чел 0,5 Вт/кг ,0 Вт/кг 62, , ,5 Вт/кг , ,1 24 2,0 Вт/кг ,1 8 40,5 17 У 14,7% больных /9 чел./ до лечения отмечена положительная реакция на нагрузку 0,5 Вт /кг, что свидетельствует о крайней степени дезадаптации к физической нагрузке и высокой степени гиперреактивности бронхов. У 62,3% /38 чел./ тест оказался положительным на нагрузку 1Вт/кг, и у 23% /I4 чел./ на 1,5 Вт/кг. После окончания курса лечения с ДФН толерантность у больных достоверно возросла /р 18 ЛИТЕРАТУРА 1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М, Медицина, Каганов С.Ю. Бронхиальнпя астма у детей, М, Медицина,1999, с Немедикаментозные методы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей. Метод. рекомендации по ред.проф.исаевой Л.А.. М, Федоссев Г.Б. Бронхиальная астма, Медицинское информационное агентство, С-Петербург,1996, с Сlark С.J..Asthma and exercise: a suitable case for rehabilitation.thorax,1992,47/10, Cochrane L.M.,Clark С.J..Benefits and problems of physical traininy programme for asthmatic patients.thorax,1990,45, N5, Enhorning-G; Hohlfeld-J; Krug-N; Lema-G; Welliver-RC Surfactant function affected by airway inflammation and cooling: possible impact on exercise-induced asthma. Eur-Respir-J Mar; 15(3): Freed-AN; Davis-MS Hyperventilation with dry air increases airway surface fluid osmolality in canine peripheral airways. Am-J-Respir-Crit-Care-Med Apr; 159(4 Pt 1): Garcia-de-la-Rubia-S; Pajaron-Fernandez-MJ; Martinez-Gonzalez-Moro-I; Sanchez-Solis-de-Querol-M; Perez-Flores-D; Pajaron-de-Ahumada-M [The behavior of FEV1 and PEFR in the free running test for the detection of exercise-induced asthma in childhood] An-Esp-Pediatr Sep; 49(3): Hendrickson C.D.,Lynch J.M.,Gleeson K. Exercise-induced asthma : a clinical perspective. Lung,1994,172, Kivity-S; Onn-A; Greif-Y; Fireman-E; Pomeranz-S; Topilsky-M Nedocromil and exercise-induced asthma: acute and chronic effects. Isr- Med-Assoc-J Oct; 1(2): Milgrom-H; Taussig-LM Keeping children with exercise-induced asthma active.pediatrics Sep; 104(3): e Neuman-I; Nahum-H; Ben-Amotz-A Prevention of exercise-induced asthma by a natural isomer mixture of beta-carotene. Ann-Allergy-Asthma- Immunol Jun; 82(6): Nizar.Jarjour,William J.Calhoun.Exercise-induced asthma is not associated with mast all activition or airway inflamation.j.allergy Clin Jmmunol,1992,89/1, Scollo-M; Zanconato-S; Ongaro-R; Zaramella-C; Zacchello-F; Baraldi-E Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children. Am-J-Respir-Crit-Care-Med Mar; 161(3 Pt 1): Wilkerson-LA Exercise-induced asthma J-Am-Osteopath-Assoc Apr; 98(4): 211-5
19 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Методические указания Лицензия от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать Формат 60х84 1 / 16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Зак. Издание ГПМА, , Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА
источник