Меню Рубрики

Бронхиальная астма на амбулаторном этапе лечения

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция, посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма — это «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

  • количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
  • количество дневных симптомов в неделю, день;
  • выраженность нарушений физической активности и сна;
  • объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
  • суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить, что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам, которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

  1. β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
  2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры, чем β 2 -агонисты и, как правило, с более поздним началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
  3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
  4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные β 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

  1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
  2. Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
  3. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. β 2 -агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.
  4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
  5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
  6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
  7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β 2 -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β 2 -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β 2 -агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

  • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
  • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
  • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
  • увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

источник

Требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов и брон-холитиков. Базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды в максимальных дозах (1000 — 2000 мкг), пероральные ГКС-постоянный прием. Прием препара­тов базисной терапии следует сочетать с применением в2-агонистов короткого или длительного действия, пролонгированных теофиллинов. Симптоматическая терапия: прием симпатомиметиков короткого действия по необходимости по­средством индивидуального дозированного аэрозоля (ИДА) со спейсером или небулайзера.

В отдельных методических рекомендациях по лечению бронхиальной ас­тмы рекомендуется введение в схему ступенчатой терапии пятой ступени -больные с тяжелым течением бронхиальной астмы, длительно получающие сис­темные кортикостероиды. Однако, принципиальной разницы между четвертой и пятой ступенями нет. Предполагает применение препаратов базисной терапии четвертой ступени, регулярный прием системных стероидов в течение длитель­ного времени, симпатомиметики короткого действия по потребности.

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нараста­ния одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечает­ся снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают

степень тяжести обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обо­стрение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение обычно является результатом недостаточной базисной тера­пии или контакта с фактором риска астмы (триггером). Степени тяжести обост­рения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обыч­но прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может про­изойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно свя­заны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения или неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

Клиническая картина: кашель (чаще сухой, приступообразный), затруд­ненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

Оценивается: спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ; физическая активность; речь; сфера сознания; частота ды­хания (ЧД); характер дыхания (свистящее); пульс; газовый состав крови (РаО2 и РаСО2) или сатурация О2.

Параметры: физическая активность сохранена, разговаривает предложе­ниями, больной возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, тахи­кардия, ПСВ около 80%, газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения: назначаются в2-агонисты 3-4 раза в течение ча­са. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее само­чувствие в течение 4 часов). Рекомендуется продолжить прием в2-агонистов каждые четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется консультация врача для определения дальнейшей тактики лечения. При недостаточном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять кортикостероиды перорально, продолжить прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Требует­ся консультация врача незамедлительно или в течение дня для коррекции тера­пии. При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально, вызвать скорую медицинскую помощь или госпитализация в клинику.

Среднетяжелый приступ удушья

Параметры: физическая активность ограничена, речь отдельными фраза­ми, больной возбужден, выраженная экспираторная одышка, свистящее громкое дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в пределах 60-80%, газовый состав кро­ви РаО2 более 60 мм. рт. ст., РаСО2 менее 45 мм. рт. ст., мониторинг показателей ПСВ каждые 15-20 мин.

Начальный этап лечения: назначаются в2- агонисты 3-4 раза в течение 1 часа через спейсер или фенотерол (беротек) 1мг, сальбутамол 5мг через небу­лайзер, кортикостероиды перорально. При хорошем ответе на начальную тера­пию (ПСВ более 70%, ответ на принятые симпатомиметики сохраняется в тече­ние 4 часов) больного можно оставить дома. Дается рекомендация продолжить прием в2-агонистов в сочетании с ИГКС, пероральные стероиды. Необходима

консультация лечащего врача для определения дальнейшей тактики лечения. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) целесообразнее больного госпитализировать в клинику, равно как и при отсутствии эффекта на начальную терапию. В стационаре применяются ингаля­ционные в2-агонисты через небулайзер с кислородом в сочетании с холиноли-тиками. ГКС 30-60 мг в перерасчете на преднизолон перорально в течение суток или преднизолон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии прове­дение ИВЛ.

Читайте также:  Бронхиальная астма отделение мокроты

Параметры: физическая активность резко ограничена, речь в виде от­дельных слов, выраженное возбуждение, испуг, резко выраженная экспиратор­ная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ менее 60%, газовый состав крови РаО2 менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 40 мм. рт. ст.

Начальный этап лечения: в2-агонисты ежечасно через спейсер, небулай­зер, кортикостероиды перорально, внутривенно. Немедленная госпитализация в стационар, а при ПСВ менее 30% от должного, РаО2 менее 60%, РаСО2 более 45% — в отделение интенсивной терапии. Применяются ингаляционные симпа-томиметики (лучше в сочетании с холинолитиками) до 5мг через небулайзер с кислородом, кортикостероиды перорально 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон 200мг каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии ИВЛ. Необходимо помнить, что не разрешены к применению при обострении бронхи­альной астмы любые седативные средства, наркотические анальгетики. Пациент остается в стационаре: до прекращения ночных симптомов или пока ПСВ не достигнет уровня 75% от должного или наилучшего для больного.

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы

источник

Типичная практика лечения бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Позднякова Оксана Юрьевна, Батурин Владимир Александрович

Представлены результаты изучения типичной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов бронхиальной астмы и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Позднякова Оксана Юрьевна, Батурин Владимир Александрович,

The results of the study of the typical practice of the treatment of patients with bronchial asthma in outpatient conditions are presented. Deviations from the standard of care for acute asthma and basic treatment of the disease by physicians outpatient health care.

Текст научной работы на тему «Типичная практика лечения бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях»

ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

О.Ю. Позднякова1, В.А. Батурин2

Ставропольский государственный медицинский университет

Представлены результаты изучения типичной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторно-поли-клинических условиях. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов бронхиальной астмы и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Ключевые слова: бронхиальная астма, амбулаторная терапия, стандарты медицинской помощи

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу широко распространенных аллергических заболеваний и остается предметом усиленного внимания аллергологов и пульмонологов всего мира. Из числа больных БА, регулярно обращающихся за амбулаторной помощью 80% составляют лица трудоспособного возраста, причем у 72% больных наблюдается тяжелое течение БА, что делает амбулаторное лечение таких пациентов актуальной социально-медицинской проблемой [1].

Диагностика и лечение пациентов БА оказывают существенное влияние на экономику многих стран. Согласно результатам фармакоэконо-мических исследований в Российской Федерации затраты на лечение БА занимают лидирующее место среди болезней органов дыхания. Позднее начало лечебных мероприятий и/или неадекватная фармакотерапия ведет к ухудшению качест-

1 Позднякова Оксана Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПДО; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-76; е-швД: Oxana_stav@mail.ru.

2 Батурин Владимир Александрович — д-р мед. наук, профессор, проректор по научной и инновационной работе, зав. кафедрой клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии; 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310; тел.: (8652) 35-25-24; е-mail: v_baturin@mail.ru.

ва жизни, более тяжелому течению БА, инвали-дизации и плохому прогнозу заболевания [3].

Новое издание США (2011 г.) в определении объема лечения ориентируется на понятие контроля над симптомами БА. Считается, что объем терапии следует последовательно увеличивать до достижения полного или, по крайней мере, частичного контроля над заболеванием. У части пациентов БА контролируется медикаментозной терапией на амбулаторном этапе и не требует госпитализации в стационар. Однако примерно у половины всех больных БА возникают эпизоды ухудшения заболевания — обострения БА, возникновение которых связано с воздействием различных триггеров [4].

Принято называть несколько основных факторов, в силу которых контроль над БА в реальных условиях ниже, чем в клинических исследованиях [5]:

— неправильное поведение пациента, заключающееся в невыполнении рекомендаций по терапии заболевания;

— неадекватное обучение пациента;

— неспособность врача правильно оценить состояние пациента и тяжесть развившегося обострения БА;

Большинство исследований свидетельствуют

о наличии серьезных недостатков в амбулаторной терапии БА. Во-первых, встречаются несвоевременная диагностика и позднее начало тера-

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013

пии. Во-вторых, интенсивность лечения препаратами для купирования симптомов преобладает над назначением средств для базисной терапии. В-третьих, часто отсутствует преемственность между различными звеньями оказания медицинской помощи пациентам БА (почти в половине случаев больные амбулаторно не используют препараты, ранее назначенные в стационаре или рекомендуемые специалистами-консультантами) [6-8].

Анализ врачебной практики в пульмонологических отделениях также позволяет выявлять ошибки в проведении фармакотерапии БА. Так, некоторые авторы обнаружили несоответствие лечения пациентов БА современным рекомендациям и стандартам, что в большинстве случаев приводило к более тяжелому течению заболевания и длительному пребыванию пациентов в стационаре [9—11].

На сегодняшний день недостаточно исследований по амбулаторной фармакотерапии БА и нет полного представления о данной проблеме, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить типичную практику лечения пациентов с БА в амбулатор-но-поликлинических условиях. Выявить основные недостатки и ошибки в амбулаторной терапии БА.

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 130 пациентов с БА, получавших лечение в поликлиниках г. Ставрополя. Большинство больных составляли женщины — 78,2%. Экзогенная аллергическая форма БА была у 7,8% пациентов, эндогенная неаллергическая — у 3,0% и смешанная — у 89,2%. У 12,6% пациентов наблюдалась БА легкого течения, у 41,0% — умеренного и у 46,4% — тяжелого. Средняя продолжительность заболевания к моменту включения в исследование составляла 10,6 ± 5,2 лет.

В разработанной нами карте больного регистрировалось использование лекарственных препаратов, назначаемых врачами общей практики и терапевтами (выбор препаратов, дозы и оптимальные режимы введения), для достижения клинического эффекта у пациентов БА. Обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Excel, изучались число и доля (%) к общему числу пациентов, получавших препараты для базисной терапии и купирования симптомов БА.

Анализ базисной терапии (препараты для постоянного приема) БА выявил, что только треть пациентов в группе с легким персистиру-ющим течением получали адекватную базисную терапию. 24% — базисная терапия не назначалась. 30,6% — были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в средней суточной дозе 250 ± 112 мкг/сутки (рисунок). 8,4% пациентов получали р2-адреностимулято-ры длительного действия ^АВА) в виде монотерапии, а 37% больных в качестве базисной терапии получали препараты теофиллина (табл. 1).

Потенциально эффективные лекарственные средства (ЛС) для базисной терапии БА в группе с умеренным течением БА ранее были назначены 38% пациентов: иГКС в средней суточной дозе 648 ± 365 мкг/сутки (рисунок). Несколько боль-

Таблица 1 Характеристика базисной терапии бронхиальной астмы

Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %

легкая БА умеренная-БА тяжелая БА

Не получали базисную терапию 24,0 19,0 1,4

ГКС Дексаметазон Преднизолон Триамцинолон — 3,6 2,6 12,2 8,2

иГКС Беклометазон Будесонид Флутиказон Флунизолид 8,0 12,2 10,4 6,8 10,0 23,2 5,7 14,0 5,4 12,0 8,6

Метилксан-тины Аминофиллин Теофиллин 24,4 12,6 17,3 3,2 14,4

Кромоны Кромоглицие-вая кислота + сальбутамол — 16,0 8,4

Антилейко- триеновые препараты Монтелукаст — — 2,2

Муколитики Бромгексин Амброксол 2,4 1,6 1,2 3,2

Средняя суточная доза иГКС

Умеренное Тяжелое течение БА течение БА

Используемые средние дозы иГКС в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы, мкг/сутки

ных, несмотря на умеренную тяжесть заболевания, получали преднизолон в средней суточной дозе 1,2 ± 0,2 мг/сутки. Большинству пациентов с умеренным течением БА назначались препараты, использование которых в виде монотерапии не позволяет адекватно контролировать течение заболевания (кромоны у 16% больных), или препараты, не имеющие противоспалитель-ного действия (метилксантины у 21%) (табл. 1). Анализ использования этих препаратов для лечения БА с позиций доказательной медицины свидетельствует о том, что они не уменьшают обострение заболевания, но повышают стоимость лечения, увеличивают число лекарственных взаимодействий и возможных неблагоприятных лекарственных реакций.

Подгруппа больных с тяжелым течением БА отличалась наиболее интенсивным применением иГКС (40%) и ГКС (23%) для приема внутрь. При этом только 12% больных, которым были назначены системные ГКС одновременно получали иГКС. Вместе с тем даже в группе с тяжелым течением БА иГКС/ГКС для приема внутрь не были назначены у 28% больных. ГКС для приема внутрь в этой группе больных назначались в средней суточной дозе 1,4 ± 0,2 мг/сут-ки в пересчете на преднизолон. Примерно половина больных использовала для базисной терапии иГКС, однако дозы иГКС не соответствовали рекомендованным США (2011 г.) и мало отличались от таковых в предыдущей группе (710 ± 368 мкг/сутки) (рисунок).

Таким образом, среди больных БА, включенных в исследование, преобладали пациенты с неадекватными назначениями. Имело место частое использование малоэффективных препаратов (кромоны, кетотифен, теофиллин) и несоответствие назначаемых доз ингаляционных

ГКС тяжести заболевания. Только 66,5% пациентов получали р2-адреностимуляторы короткого действия (SABA) для купирования симптомов БА: сальбутамол (37,5%), фенотерол (29%), сальметерол + флутиказон (12,8%), формоте-рол + будесонид (8%), сальбутамол + будесонид (12,7%) и ипратропия бромид + фенотерол (4,8%). В то же время примерно треть больных применяли препараты, не обладающие адекватным бронхолитическим действием: метилксан-тины (24%) и препараты, содержащие эфедрин (6,2%) (табл. 2).

Анализ потребления лекарственных препаратов при БА показывает, что общий уровень оказания медицинской помощи больным БА далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не отвечает требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии БА [2]. Большинство пациентов, опрошенных в ходе подобных исследований, имели частые обострения БА и неоднократно госпитализировались в стационары. Кроме того, большая часть больных постоянно отмечали у себя те или иные симптомы БА и отличались низким уровнем качества жизни [12—14]. При оценке схем назначения ЛС в пульмонологическом стационаре в 21,5% случаев авторами

Препараты, применяемые для купирования симптомов бронхиальной астмы

Группа лекарственных средств Международное непатентованное название Частота назначения лекарственных средств, %

легкая БА умеренная-БА тяжелая БА

SABA Сальбутамол Фенотерол 2,1 9,8 12,8 25,6 16,2

Комбинированные препараты Сальметерол + флутиказон Формотерол + будесонид Сальбутамол + будесонид Ипратропия бромид + фенотерол 2,6 3,6 1,4 1,2 9,2 5,4 11,3 3,6

Метилксан-тины Аминофиллин — 3,6 20,4

Препараты, содержащие эфедрин Теофедрин 6,2

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2013

было выявлено несоответствие назначения доз, кратности и пути введения ГКС и р2-симпатоми-метиков короткого и длительного действия. Терапия не соответствовала тяжести заболевания у 19,2% пациентов [11].

Как показали результаты нашего исследования, в 50% случаев назначенное больным лечение не соответствует требованиям Российской версии США (2011 г.) и стандартам медицинской помощи больным с бронхиальной астмой утвержденным Минздравсоцразвития России [15—17]. Речь идет о пациентах с персистирую-щим течением БА, которые не получают иГКС, о монотерапии кромонами и препаратами теофил-лина, о применении ГКС внутрь без одновременного назначения этих средств в виде ингаляций. К грубым отклонениям от стандартов можно отнести использование иГКС в дозах, ниже рекомендованных для взрослых у 45% пациентов и монотерапию р2-адреностимуляторами длительного действия у 66,5% пациентов.

Таким образом, результаты проведенного исследования являются основой для дальнейшего анализа причин сложившейся ситуации, дальнейшего совершенствования лечения пациентов БА на стационарном и амбулаторно-поликли-ническом этапах. Необходимо создание комплекса мероприятий, направленных на соблюдение стандартов ведения пациентов БА.

1. Выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи при купировании приступов БА и базисной терапии заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

2. Необоснованно используются препараты с недоказанной клинической эффективностью и препараты, не обладающие адекватным бронхоли-тическим и противовоспалительным действиями.

3. Редко используются комбинированные р2-адреностимуляторы и антилейкотриеновые препараты.

4. Средние дозы иГКС и ГКС для приема внутрь назначаются без учета тяжести заболевания.

1. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Марко С.П. Фармако-экономические аспекты современной противоастмати-ческой терапии. Атмосфера // Пульмонология и аллергология. 2002. № 2 (5). С. 21—24.

2. Позднякова О.Ю., Батурин А.А. Анализ потребления лекарственных препаратов при бронхиальной астме // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 5-6. С. 25—28.

3. Bailey W.C., Richards J.M., Brooks C.M., et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma // Arch Intern Med. 150. 2002. Р. 1664—1668.

4. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N. 6. Р. 13.

5. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы // Пульмонология. 2007. № 3. С. 34—40.

Читайте также:  Может ли быть сухой кашель при астме

6. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm Med. 2006. Jun 13. N 6. Р. 13.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А. Фармако-эпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 10 (4). С. 48—53.

8. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в г. Москве в 2003 г. // Журнал «Consilium medicum». 2004. Том. 6. № 4. С. 248—254.

9. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И. Некоторые аспекты резистентности к стандартной базисной терапии (результаты исследования в группе больных среднетяжелой бронхиальной астмой) // Пульмонология. 2004. № 2. С. 69—74.

10. Arkhipov V.V., Tsoi A.N., Lazareva N.B. Pharmacoepidemiology analysis outpatient treatment of bronchial asthma // European Respiratory Journal. 2005. Vol. 26. suppl. 49 (September 2005): abstract 2467.

11. Позднякова О.Ю., Батурин В.А. Анализ врачебной практики лечения пациентов с бронхиальной астмой в пульмонологических отделениях региона // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 2 (22). С. 30—31.

12. Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И. с соавт. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ // Пульмонология. 2004. № 6. С. 68—77.

13. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пульмонология. 2006. №6. С. 94—102.

14. Цой А.Н., Чучалин А.Г., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхиальной астмы с точки зрения медицины, основанной на доказательствах // Терапевтический архив. 2003. № 3. С. 73—77.

15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). Под ред. А.С. Бе-левского. М.: Российск. респир. общ., 2012. 108 с.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.09.2007 г. № 600 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой».

17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1086н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи больным астмой».

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Наиболее распространенными симптомами заболевания является наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время, рецидивирующих свистящих хрипов, чувство стеснения в грудной клетке, повторных эпизодов затрудненного дыхания.Важным клиническим маркером БА является обратимость обструкции — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.Обязательным признаком бронхиальной астмы являются типичные для этого заболевания приступы удушья, которые при тяжелом течении приобретают характер астматических состояний (астматический статус).Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до многих часов и даже суток.Астматический статус — затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше. Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры.Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена.При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»).К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.При обследовании больного вне приступа аускультативные симптомы могут отсутствовать.Лабораторные исследования: в анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.Исследование мокроты: при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.При обострениях БА имеет значение исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови — возникновение гипокапнии, увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).Для специфической диагностики применяется радиоиммунносорбентный тест, оценивающий уровень IgE — антител в сыворотке крови.Рентгенологическая картина неспецифична.Во время обострений выявляются признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально. При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты.Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.На ЭКГ определяются признаки развития компенсированного легочного сердца.Аллергическая природа заболевания подтверждается кожными тестами, которые позволяют определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация.Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложнонегативными или ложнопозитивными.ФВД позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность дыхательных путей и тем самым облегчает постановку диагноза. Основные изучаемые параметры: ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно. Они измеряются спирометрически или пневмотахометрически.При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ1 к ФЖЕЛ, равной более 80-90%.Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию.Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ1 более 12%. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.При пневмотахометрии (ПТМ) степень обструкции бронхов оценивают по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха.Во время приступа отмечается генерализованная обструкция, затруднение движения воздуха при спокойном и форсированном дыхании.После приступа сначала наступает клиническое улучшение, затем восстановление функциональных показателей.В межприступный период изменение ФВД определяется у 62% больных БА. Изменения связаны с обструкцией периферических бронхов, приводящей к уменьшению максимальных объемных скоростей (МОС) потока форсированного выдоха при 25%, 50% и 75%, 25-50% и 75-85% ФЖЕЛ (мл/с) и во 2-й половине кривой «поток-объем»: МОС50,МОС75, МОС25-50, МОС75-85.Снижение скоростей потока, как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале, указывает на генерализованный характер обструкции.У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, исследование ФВД в межприступный период должны быть проведены пробы на выявление гиперреактивности.Применяют тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками. При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ1, измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.Данные бронхоскопии при БА неспецифичны и сопровождают многие заболевания легких.Бронхоскопия проводится только в случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на 2 вида: для базисного лечения и купирования обострения. Принципы подбора терапии:1) степень тяжести БА у данного пациента;2) доступность противоастматических препаратов;3) особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов);4) семейные и социальные обстоятельства.Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»).«Ступень вниз». Снижение дозы базовой терапии проводится в том случае, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится «ступенчато», понижая на 25-50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты.При комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и системными глюкокортикоидами (ГК) сначала снижают и отменяют системные гормональные препараты, не изменяя доз ИГКС.При снижении дозы препаратов необходимо контролировать симптомы БА, клинические проявления и показатели функции внешнего дыхания. ИГКС увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (IL-5). Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию β-адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.ИГКС-Беклометазона дипропионат(торговое название-бекотид,бекломет-доза низкая-200-500мкг;средняя-500-1000;высокая-1000мкг).Будесонид(пульмикорт турбухалер;Бенакорт-низкая-200-400;средняя-400-800;высокая-800мкг).Флутиказона пропионат(Фликсотид)-высока-500мкг).Назначаем 2 раза в день-стандартная доза 800мкг беклометазона). Врач должен обучить правильной технике, рекомендовать для использования небулайзеры и спейсеры. Основное преимущество последних — в бронхи попадает гораздо больше лекарства, меньшее количество оседает в ротовой полости, горле, языке, что снижает риск получить осиплость голоса, грибковые осложнения и кашель от удара струи аэрозоля. Пациентам рекомендуется полоскание рта водой после ингаляции для предупреждения развития грибковой инфекции. Начиная со 2-й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС к ним необходимо добавлять β2-агонисты длительного действия.β 2-агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию.Назначение β2-агонистов должно предшествовать очередному повышению доз ИГКС. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием.Наиболее частое применение находят 2 препарата — сальметерол и формотерол.Сальметерол характеризуется медленным началом действия. Бронхорасширяющий эффект наступает через 10-20 мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола многократно превышает сальбутамол. Препарат уменьшает проницаемость легочных капилляров, стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает местную и системную концентрацию гистамина. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки. Формотерол по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. Поддерживающая доза составляет 12-24 мкг, входит в состав форадила. Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и β2-агонисты длительного действия, появились несколько лет назад К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и симбикорт турбухалер.В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона пропионат. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1-4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.На фоне применения β2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов.Наиболее эффективны для облегчения симптомов β2-агонисты с быстрым началом действия. Они являются наиболее эффективными бронходилататорами и препаратами выбора для купирования острых симптомов астмы. Препараты выпускаются в виде:- аэрозоля (беротек, сальбутамол и др.);- таблеток (сальтос, действующих около 12 ч);- порошка — сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер). Целесообразно проведение пробы при исследовании ФВД на эффективность ряда β2-агонистами быстрого действия.

Читайте также:  Селен при бронхиальной астме

Из бронхолитиков пролонгированного действия нашли применение теофиллин и тербуталин. Эти препараты достаточно эффективны для купирования симптомов БА в ночные часы.Системные стероиды при БА обычно применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно (значительно реже), высокими дозами. Механизмы действия такие же, как у ИГКС. Однако системные ГК могут достигать других клеток-мишеней и формировать при длительном приеме системные осложнения.Назначение системных ГК для длительного контроля при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз ИГКС и ингаляционных β2-агонистов длительного действия.Недопустим контроль БА только системными ГК!Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и приводит к развитию тяжелых осложнений.Осложнения, возникающие при длительном приеме ГК:- остеопороз;-АГ;- сахарный диабет;- подавлениеЛучше назначать такие ГКС, как преднизолон, метилпреднизолон.Они обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Если возможно, их следует назначать через день.Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает ЖКТ, ведет к развитию мышечной дистрофии. гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;- катаракта;- глаукома;- ожирение и др.Одним из триггеров в развитии и обострении БА является инфекционный компонент. Как правило, это БА в сочетании с бронхитом или пневмонией. При назначении антибактериальной терапии следует повторно уточнить аллергологический анамнез.Чаще всего аллергические реакции развиваются на пенициллины и сульфаниламиды. При аллергии на пенициллины существует риск развития побочных реакций на использование любых β-лактамных антибиотиков (цефалоспорины, карбапенемы), тогда может быть показан доксициклин, макролиды.Недокромил или кромогликат натрия могут быть использованы в качестве дополнения к ИГКС или как их альтернатива у больных, которые не могут или не хотят применять стероиды. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, степень его эффективности не позволяет рекомендовать его в качестве препарата 1-го ряда при лечении БА. Препараты этого ряда тормозят высвобождение медиаторов аллергии, предотвращают бронхоконстрикцию. Назначаются препараты длительно — не менее 2 мес по 2 ингаляции 2 раза в день.Из других препаратов медикаментозного лечения БА нашли применение антилейкотриеновые препараты в связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА. Это 2 группы препаратов:1) ингибиторы синтеза (зелитон);2) блокаторы рецепторов к лейкотриенам (зафирлукаст,монтелукаст).Немедикаментозное лечение:- респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка);- массаж, вибромассаж;- лечебная физкультура;- спелеотерапия и горноклиматическое лечение;- физиотерапия;- иглоукалывание;- фитотерапия;- психотерапия;- санаторно-курортное лечение. Ступенчатый подход к долговременному контролю над бронхиальной астмой-(см.таблицу). Существуют следующие ориентировочные сроки нетрудоспособности при БА в зависимости от тяжести: БА легкой степени — 12-18 дней,средней степени — 30-60 дней, тяжелой степени — 85-90 дней, медико-санитарная экспертиза (МСЭ).ДиспансеризацияЧастота наблюдений — не реже 3 раз в год. Выполняются следующие исследования:- общеклинический анализ крови, анализ мокроты — 3 раза в год;- спирография, ПТМ — 2 раза в год;- общеклинический анализ мочи — 2 раза в год;- рентгенография органов грудной клетки (флюорография) — 1 раз в год;- ЭКГ — 1 раз в год;- кожные пробы с аллергенами — по показаниям. Выполняются осмотры врачами-специалистами:- пульмонологом — 3 раза в год;- отоларингологом, стоматологом — 2 раза в год;- фтизиатром — по показаниям.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 120 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Терапия в отделении реанимации:

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *