Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.
Куратор: Бирицкая Т.В., 524 гр.
Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Дата рождения. 27.12.1936 год.
Место жительства. Павловский район, с. Чернопятово.
Семейное положение. Вдовец.
Дата поступления. 26.02.2009 г.
Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Беспокоит приступообразная экспираторная одышка, возникающая в покое, чаще в ночное время, усиливающаяся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания. Также беспокоит слабость, повышенная утомляемость.
Пациент в 1954 г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию.
В 2007 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах, появился кашель с трудно отделяемой мокротой. С этими жалобами был госпитализирован в ЦРБ, где получал адекватное лечение (преднизолон и эуфиллин в /в, ампициллин в/м, беродуал, дигоксин, эгилок). После лечения состояние больного улучшилось. В ноябре 2008г. снова ухудшилось состояние здоровья (одышка, кашель с мокротой) и был госпитализирован в МУЗ ГБ №4 с DS: ХОБЛ средней степени тяжести, смешанный вариант. После лечения улучшение наблюдалось в течение 1,5 нед., затем снова был госпитализирован в ЦРБ. Последнее ухудшение состояния наступило, когда проходил лечение в ККБ в офтальмологическом отделении. Самостоятельно принимает для купирования приступов беродуал до 15-30 доз в сутки. 26.02.2009г. Переведен в ПНО ККБ с целью коррекции лечения и уточнения диагноза. За время лечения в стационаре отмечает положительную динамику.
Ф.И.О. ____________ родился в 1936г. в селе Чернопятово. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 5 классов средней школы, служил в армии в инженерно-технических войсках в Бердской области. После армии работал трактористом и механизатором, отмечает профессиональные вредности. С 1953 г. работал шофером. С 1996 г. является пенсионером.
Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает, гемотрансфузии не проводилось.
2006г. по поводу водянки яичка.
2006г. удаление полипа носовой перегородки.
2007г. перелом правой плечевой кости.
Имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии).
1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания в 1954 году переболел крупозной двусторонней пневмонией, других заболеваний не упоминал.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
4. сезонности заболевания не отмечает.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицательные эмоции. Приступы возникают в ночное время.
6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов.
На момент курации: состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, вид и поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая, рост 172 см, вес 100кг, ИМТ = 31,5. Питание удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С.
Кожа чистая, нормальной влажности, тургор нормальный. Воспалительных процессов на коже, шелушения нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые) не пальпируются. Волосяной покров соответствует полу.
Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненны.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено. Атрофии, болезненности и уплотнений при пальпации мышц не обнаружено. Суставные шумы отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании не определяется.
Статический осмотр: грудная клетка нормостеничной конической формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно.
Динамический осмотр: обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД = 25 в минуту, глубина дыхания умеренная, дыхание ритмичное.
Пальпация. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам притупления легочного звука не наблюдается, по всем легочным полям – ясный легочной звук.
Нижние границы легких, дыхательная экскурсия перкуторно справа и слева в пределах нормы.
ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
l. parasternalis | 4 м/р | — |
l. medioclavicularis | 5 м/р | — |
l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ
l. medioclavicularis | 4 см | — |
l. axilaris media | 5 см | 5 см |
l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация. По девяти парным точкам аускультации выслушивается везикулярное дыхание.
Крепитации, бронхофонии, шума трения плевры не выслушивается.
В нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы.
Система органов кровообращения
Осмотр: Состояние вен и артерий шеи без видимых патологических изменений.Симптом Мюссе отрицательный.Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба не наблюдается.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в проекции левой среднеключичной линии в V м/р. Сердечный толчок не определяется. Патологическое систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
Перкуссия. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Относительная тупость сердца определяется:
— правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р;
— левая – по левой среднеключичной линии в 5 м/р;
— верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 3 м/р.
Конфигурация сердца – нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
— правая граница – по левому краю грудины в 4 м/р;
— левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 м/р;
— верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 4 м/р
Аускультативная картина сердечных тонов: тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия. ЧСС = 90 ударов в минуту.
АД на левой руке – 125/80 мм.рт.ст., на правой руке – 125/80 мм.рт.ст..
Видимые вены не изменены, варикозных расширений нет, венный пульс отрицательный.
Система органов пищеварения
Осмотр. Зев физиологической окраски, язык влажный, обложен налетом беловатого цвета, трещин, язв нет. Десны, мягкое и твердое небо не изменены. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики желудка и кишечника, а также венозных коллатералей не наблюдается.
Пальпация. Послойная пальпация: кожа обычной температуры и влажности, тургор не изменен. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределение равномерное. Мышечный слой выражен умеренно, напряжение передней брюшной стенки не выявляется.
Внутренние органы: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде умеренно-плотного тяжа. Остальные части кишечника не пальпируются.
Перкуссия и пальпация печени. Границы печени по Курлову:
— верхняя граница абсолютной тупости печени (по правой среднеключичной линии) – VI м/р,
— нижняя — по правой среднеключичной линии – выступает на 2-2,5 см из-под края правой реберной дуги;
— по передней ключичной линии по левой реберной дуге — соответствует левой реберной дуге.
Пальпация. Нижний край печени заостренный, мягкий, болезненный.
Размеры печени по Курлову составляют:
— по правой срединно-ключичной линии – 11 см;
— по передней срединной линии – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется. Патологических симптомов: френикус-симптом (Георгиевского-Мюсси); симптомы Василенко и Мэрфи, Щеткина-Блюмберга – не выявлено.
Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Кожа в области поясницы нормальной окраски, без припухлостей и гиперемии. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые зоны безболезненны. Область мочевого пузыря без изменений.
Телосложение нормальное, части тела пропорциональны. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна.
Зрачковые рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.
Принимая во внимание жалобы больного на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза заболевания: связь заболевания с инфекцией в 1954г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию, улучшение состояния после применения бета-2-агонистов короткого действия; данные анамнеза жизни: наличие факторов риска к возникновению данного заболевания (профессиональная вредность), наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии); данные объективного осмотра (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Дополнительные методы исследования
o Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
o Обзорная рентгенография в 2-х проекциях
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 26.02.2009г.
Лейкоциты | эозинофиллы | п/я | с/я | Лимфоциты | Моноциты |
19 | 1 | 3 | 57 | 30 | 9 |
Цвет – соломенный, белок, сахар – отрицательный, реакция кислая, удельный вес 1025, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, плоский эпителий 2-3 в поле зрения
Анализ мокроты от 27.02.09г.
Количество – скудное цвет – желтый. Характер – слизистый. Конститенция вязкая.
Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения, лейкоциты 10-30 в поле зрения, эозинофилы 90%, нейтрофилы 10%, скопления клеток цилиндрического эпителия в т.ч. в состоянии плоскоклеточной метаплазии.
Анализ кал на яйца глист от 26.02.2009г.
Кривая поток – объема форсированного вдоха от 26.02.2009г.
Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, резко выражены нарушения проходимости дыхательных путей, проба с бронхолитиком « беротек 2 дозы» положительная.
Анализируя и сопоставляя жалобы больного на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза заболевания: связь заболевания с инфекцией в 1954г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию, улучшение состояния после применения бета-2-агонистов; данные анамнеза жизни: наличие факторов риска к возникновению данного заболевания (профессиональная вредность), наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы ( у матери и дедушек по материнской линии); из аллергологического анамнеза выявлено, что аллергия у больного отсутствует, данные объективного осмотра (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы), результаты дополнительных методов обследования: ( Кривая поток – объема форсированного вдоха от 26.02.2009г.Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, резко выражены нарушения проходимости дыхательных путей, проба с бронхолитиком « беротек 2 дозы» положительная), анализ мокроты ( Количество – скудное цвет – желтый. Характер – слизистый. Конститенция вязкая. Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения, лейкоциты 10-30 в поле зрения, эозинофилы 90%, нейтрофилы 10%, скопления клеток цилиндрического эпителия в т.ч. в состоянии плоскоклеточной метаплазии).
Таким образом, на основании выше перечисленного можно выставить клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.
В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы
«Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН I-II ст.»
При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.
В воспалении участвуют тучные клетки, эозинофилы, происходит значительная воспалительная активация эозинофилов, которые рассматриваются в качестве биомаркеров. В наибольшей степени повреждаются эпителиальные клетки, происходит их значительная десквамация (слущивание), отмечается гиперплазия и гипертрофия слизистых и бокаловидных клеток с нарушением мукоцилиарного клиренса. Основное вещество базальной мембраны дезорганизуется и склерозируется, развивается гипертрофия гладких мышц, дилятация посткапиллярных венул. Все это происходит на фоне миграции эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов. Под воздействием аллергических стимулов происходит активация и пролиферация с последующим выделением ими цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общих и специфических иммуноглобулинов Е. В условиях возникновения сенсибилизации организма повторное поступление аллергена приводит к выделению тучными клетками и базофилами медиаторов и развитию ранней фазы аллергического ответа.
Лечение направлено на купирование приступа бронхиальной астмы.
— Ингаляции аэрозолем через спейсер комбинированными препаратами-беродуал ( комбинация бета-2 агонист короткого действия и М-холинолитик) 2 дозы, либо ингаляции аэрозолем бета-2 агониста короткого действия ( сальбутомол 2 дозы ) через спейсер, либо М- холинолитиком( атровент) через небулайзер 1-2 дозы. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам (беклометазон, будосанид бенакорд, муметазон), особенно для контроля ночных симптомов.
— Проводятся элиминационные мероприятия
— Обучение пациента и его реабилитация
— Антилейкотриеновые препараты («Зофирлукаст», «Монтелукаст»)
· Физиотерапия (интергин на грудную клетку) № 10
· Санаторно-курортное лечение (солевые пещеры)
· Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.
Профилактические мероприятия направлены на предупреждение приступов бронхиальной астмы ( не допускать переохлаждение организма и т.д ), проведение элиминационных меропритий, профилактические прививки с разрешения аллерголога.
Симптоматическое лечение для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.
1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
3. Кукес «Клиническая фармакология».
4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
5. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.
источник
Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст (стр. 2 из 2)
Желчный пузырь не пальпируется. Патологических симптомов: френикус-симптом (Георгиевского-Мюсси); симптомы Василенко и Мэрфи, Щеткина-Блюмберга – не выявлено.
Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Кожа в области поясницы нормальной окраски, без припухлостей и гиперемии. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые зоны безболезненны. Область мочевого пузыря без изменений.
Телосложение нормальное, части тела пропорциональны. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна.
Зрачковые рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.
Принимая во внимание жалобы больного на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза заболевания: связь заболевания с инфекцией в 1954г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию, улучшение состояния после применения бета-2-агонистов короткого действия; данные анамнеза жизни: наличие факторов риска к возникновению данного заболевания (профессиональная вредность), наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии); данные объективного осмотра (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Дополнительные методы исследования
o Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
o Обзорная рентгенография в 2-х проекциях
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 26.02.2009г.
Цвет – соломенный, белок, сахар – отрицательный, реакция кислая, удельный вес 1025, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, плоский эпителий 2-3 в поле зрения
Анализ мокроты от 27.02.09г.
Количество – скудное цвет – желтый. Характер – слизистый. Конститенция вязкая.
Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения, лейкоциты 10-30 в поле зрения, эозинофилы 90%, нейтрофилы 10%, скопления клеток цилиндрического эпителия в т.ч. в состоянии плоскоклеточной метаплазии.
Анализ кал на яйца глист от 26.02.2009г.
Кривая поток – объема форсированного вдоха от 26.02.2009г.
Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, резко выражены нарушения проходимости дыхательных путей, проба с бронхолитиком « беротек 2 дозы» положительная.
Анализируя и сопоставляя жалобы больного на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза заболевания: связь заболевания с инфекцией в 1954г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию, улучшение состояния после применения бета-2-агонистов; данные анамнеза жизни: наличие факторов риска к возникновению данного заболевания (профессиональная вредность), наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы ( у матери и дедушек по материнской линии); из аллергологического анамнеза выявлено, что аллергия у больного отсутствует, данные объективного осмотра (в нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы), результаты дополнительных методов обследования: ( Кривая поток – объема форсированного вдоха от 26.02.2009г.Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, резко выражены нарушения проходимости дыхательных путей, проба с бронхолитиком « беротек 2 дозы» положительная), анализ мокроты ( Количество – скудное цвет – желтый. Характер – слизистый. Конститенция вязкая. Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения, лейкоциты 10-30 в поле зрения, эозинофилы 90%, нейтрофилы 10%, скопления клеток цилиндрического эпителия в т.ч. в состоянии плоскоклеточной метаплазии).
Таким образом, на основании выше перечисленного можно выставить клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»
Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.
В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы
«Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН I-II ст.»
При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.
В воспалении участвуют тучные клетки, эозинофилы, происходит значительная воспалительная активация эозинофилов, которые рассматриваются в качестве биомаркеров. В наибольшей степени повреждаются эпителиальные клетки, происходит их значительная десквамация (слущивание), отмечается гиперплазия и гипертрофия слизистых и бокаловидных клеток с нарушением мукоцилиарного клиренса. Основное вещество базальной мембраны дезорганизуется и склерозируется, развивается гипертрофия гладких мышц, дилятация посткапиллярных венул. Все это происходит на фоне миграции эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов. Под воздействием аллергических стимулов происходит активация и пролиферация с последующим выделением ими цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общих и специфических иммуноглобулинов Е. В условиях возникновения сенсибилизации организма повторное поступление аллергена приводит к выделению тучными клетками и базофилами медиаторов и развитию ранней фазы аллергического ответа.
Лечение направлено на купирование приступа бронхиальной астмы.
— Ингаляции аэрозолем через спейсер комбинированными препаратами-беродуал ( комбинация бета-2 агонист короткого действия и М-холинолитик) 2 дозы, либо ингаляции аэрозолем бета-2 агониста короткого действия ( сальбутомол 2 дозы ) через спейсер, либо М- холинолитиком( атровент) через небулайзер 1-2 дозы. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам (беклометазон, будосанид бенакорд, муметазон), особенно для контроля ночных симптомов.
— Проводятся элиминационные мероприятия
— Обучение пациента и его реабилитация
— Антилейкотриеновые препараты («Зофирлукаст», «Монтелукаст»)
· Физиотерапия (интергин на грудную клетку) № 10
· Санаторно-курортное лечение (солевые пещеры)
· Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.
Профилактические мероприятия направлены на предупреждение приступов бронхиальной астмы ( не допускать переохлаждение организма и т.д ), проведение элиминационных меропритий, профилактические прививки с разрешения аллерголога.
Симптоматическое лечение для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.
1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
3. Кукес «Клиническая фармакология».
4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
5. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.
7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.
источник
История болезни по терапии: Бронхиальная астма, неаллергическая, средней тяжести, персистирующая, фаза обострения. Осложнение: дыхательная недостаточность I – II; недостаточность кровообращения
Осн. :Бронхиальная астма, неаллергическая, средней тяжести, персистирующая, фаза обострения.
дыхательная недостаточность I – II; недостаточность кровообращения I.
ПРОФЕССИЯ И ВЫПОЛНЯЕМАЯ РАБОТА бухгалтер
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦУ 15.04.2008
на момент поступления:
1)основные: экспираторная одышка при слабой физической нагрузке (быстрая ходьба, поднятие на один лестничный пролет); приступы удушья (наблюдались 2 раза, возникновению которых предшествовало поднятие больной на 7-ой этаж), купирующиеся ингаляциями сальбутамола, кашель с легко отделяемой слизистой мокротой.
2)второстепенные : умеренная головная боль; снижение аппетита; нарушение сна в связи с частым кашлем.
на момент курации:
кашель с легко отделяемой слизистой мокротой
3.История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Со слов пациентки болеет хроническим обструктивным бронхитом много лет,частые обострения в холодное время года. Ухудшения в течение последних 5 месяцев, когда появились свистящие хрипы в грудной клетке; стала нарастать одышка при ходьбе.
Больной себя считает с января 2008г.,когда впервые развился приступ удушья, купированный сальбутамолом в ЦРБ по месту жительства, после чего ей стало легче; было назначено лечение в виде ингаляций сальбутамола. Со слов больной за две недели до приступа удушья она перенесла ОРЗ. Лечилась амбулаторно: получала курс антибиотиков (амоксициллин), принимала микстуру от кашля. Лечение длилось 2 недели, состояние больной улучшилось (температура тела пришла в норму (36,6ْС ), кашель уменьшился), после чего больная была выписана.
В апреле 2008года развился аналогичный приступ удушья. Была доставлена в ЦРБ по месту жительства, где приступ был купирован эуфиллином.
Для дальнейшего лечения была направлена в СОКБ.
4.История жизни.(Anamnesis vitae)
Родилась первым ребёнком доношенной в семье служащих. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.
Со слов больной у матери хронический бронхит с обострением в холодное время года. Отец проживает отдельно, злоупотребляет алкоголем.
Замужем, имеет сына 7ми лет. Муж и сын -живы, здоровы.
Вскармливалась молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 23 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 10 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
В) Гинекологический анамнез.
Месячные с 13 лет, установились сразу, обильные по 3-4 дня, безболезненные, через 28 дней. В браке с 24 лет, была одна беременность, закончилась благополучными родами с выполнением операции Кесарева сечения без осложнениий. В настоящее время принимает оральные контрацептивные средства..
Г) Перенесённые заболевания.
Со слов больной в возрасте пяти лет перенесла ветряную оспу. В 9 лет – произведена операция тонзилэктомия. Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Д) Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Е) Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Ж) Профессиональный анамнез.
В школу пошла с 7 лет, окончила 8 классов, после поступила в техникум г.Ярцево. Приобрела профессию бухгалтера; работала по специальности 5 лет.
С 26 лет работает дежурной в пункте временного заключения. Стаж работы 7 лет. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: небольшое по площади, невентилируемое помещение, снабжённое компьютерной техники,которая является источником повышенного излучения. Рабочий день ненормирован.
В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовалась 2 недели.
II.Физическое исследование (Status praesens)
1.Рост168 см.Масса тела 75кг (должная 70кг) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Конституционный тип телосложения — гиперстенический.
2) Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Над и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки расширены. Дыхание смешанного типа- 24 в минуту, поверхностное, ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –тимпанический звук с коробочным оттенком.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
Линия | справа | слева |
l. parasternalis | 5 ребро | — |
l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
слева | справа | |
Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких слышны сухие и свистящие хрипы, они становятся более интенсивными и продолжительными фазу выдоха.
Полную версию истории болезни вы можете скачать здесь.
источник
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель: Зяблицкая Н.К.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Год рождения. 29.07.1939 год.
Место жительства. Тюменский район.
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления. 5 сентября 2008 года.
Время курации. 16 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Жалобы на момент поступления
Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей;
Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется.
Гиперреактивность бронхов не прослеживается;
Кашель редкий, мокроты нет.
Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.
Планируется оперативное лечение ЖКБ.
Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.
Семейное положение замужем 4 детей.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные.
Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает.
Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
сезонности заболевания не отмечает.
пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева –везикулярное, хрипов нет.
Сердечно — сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст.
общехимические бронхоскопические исследования.
исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты
гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.
Аллерголог от 06.09.08. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.
Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.
Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08.
АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5)
Вывод: биохимические показатели в норме.
Биохимический анализ крови от 06.09.08.
Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4
Вывод: фибриноген в пределах нормы.
Общий анализ крови от 06.09.08
Лейкоциты | эозинофиллы | п/я | с/я | Лимфоциты | Моноциты |
21 | 2 | 1 | 71 | 38 | 2 |
Иммунологическая лаборатория от 06.09.08.
Анализ кал на яйца глист от 06.09.08.
Цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, белок – отрицательный.
Кривая поток – объема форсированного вдоха от 06.09.08.
Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.
Жалобы больной — . Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется,можно поставить легкую (0) степень.
Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.
По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.
В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма неаллергическая форма впервые установленная. ДН (0) ст.(SpO2 96%)
При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст. Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется.
Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.
Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.
Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.
Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.
ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.
Дата | Дневник | Лечение |
15.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 16 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | |
16.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | |
17.09.08 | Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. |