Меню Рубрики

Бронхиальная астма обострение клиника

В развитии приступа БА различают три периода — предвестни­ков, разгара (удушья) и обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа, проявляется вазомотор­ными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным от­делением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи,приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко — изменениями настроения (раздра­жительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) характеризуется появ­лением ощущения нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженной экспираторной одышкой. Вдох становится коротким, выдох медлен­ный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продол­жительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Одновременно возникает сухой или малопродуктивный приступообразный кашель.

Осмотр. Во время приступа бронхиальной астмы больной принимает вынужденное положение (сидит или стоит, наклонившись вперед или опираясь руками о колени, спинку кровати или край стола), плечи его приподняты, в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура (мышцы шеи, спины, плечевого пояса, межреберий, брюшного пресса). Мышцы напряжены; грудная клетка расширена (эмфизематозная форма грудной клетки), межреберные промежутки втянуты, надключичные ямки выбухают, дыхательные экскурсии грудной клетки резко ограничены. Лицо одутловатое, бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает страх. Крылья носа раздуваются на вдохе. Шейные вены набухшие. Периодически возникает кашель с отхождением скудного количества вязкой густой мокроты, которая отделяется с трудом и может содержать плотные белые шарики и нити. Дыхание урежается до 10-12 в 1 минуту или учащается. Речь практически невозможна.

Пальпация грудной клетки: определяется ригидность грудной клетки, уплотнение и расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких: выявляются коробочный звук, увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, смещение книзу нижнего края легких, ограничение его экскурсий (признаки острой эмфиземы легких).

Аускультация легких:дыхание над легкими жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и особенно на выдохе выслушиваются сухие различного тембра хрипы, но преобладают хрипы высокого тембра (свистящие) на выдохе.

Тоны сердца приглушены, тахикардия, может выслушиваться акцент IIтона над легочной артерией. Систолическое артериальное давление может незначительно снижаться, диастолическое артериальное давление – повышается. Пульс слабого наполнения, учащен, отмечается дыхательная аритмия. При тяжелом приступе астмы пульс может быть альтернирующим, а порой и парадоксальным.

Общий анализ крови: лейкоцитопения, эозинофилия, лимфоцитоз, может быть повышена СОЭ.

Биохимический анализ крови: возможно повышение уровней С-реактивного протеина, альфа-1-глобулина и гамма-глобулина, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гликопротеидов.

Общий анализ мокроты: мокрота стекловидная, вязкая, содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Рентгенологическое исследование легких:признаки эмфиземы легких (см. ниже).

Период обратного развития приступа. Приступ бронхиальной астмы может разрешиться быстро, без осложнений, а может продолжаться несколько часов, суток с длительным сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. Обратное развитие приступа характеризуется появлением продуктивного кашля с отхождением слизистой мокроты, облегчением, а потом и исчезновением одышки. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

источник

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до 10% (4).
Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.
Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.
Причинами обострения обычно служат:
1. плохо подобранное базовое лечение,
2. нечеткое его выполнение,
3. контакт с провоцирующим фактором-триггером
Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы:
-Аллергены
-Поллютанты
-Респираторные инфекции
-Физическая нагрузка и гипервентиляция
-Изменение погоды
-Лекарства, пищевые добавки
-Эмоциональные нагрузки
-Курение

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).
Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже.
Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:
1. с недооценкой тяжести состояния
2. неправильными действиями в начале обострения
3. неправильным лечением самого обострения
Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:
1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);
2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );
3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;
4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
5. не выполняющие назначения врача;
6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;
8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;
9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
10. часто и бесконтрольно принимающие beta2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.
Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.
Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.
В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

Обязательным для успешного лечения астмы является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.
При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс , при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).
Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1

Основными целями в лечении обострения являются:
-максимально быстро снять обструкцию бронхов;
-устранить гипоксию;
-максимально быстро восстановить нормальную ФВД;
-составить план дальнейшего адекватного базового лечения;
-создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Общие принципы лечения обострения:

1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом)
2. Устранение триггерных факторов
3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта:
— дозы бронхолитиков, способ их введения
— время последнего приема бронхолитика
— использовались ли кортикостероиды, дозы и время
4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен
5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови
6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером).Наилучший результат дает раннее начало лечения.

-больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома,
-адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте,
-уметь распознать ранние признаки обострения,
-иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от beta2-агонистов).Врачебные ошибки в лечении обострения бронхиальной астмы:
-недооценка тяжести течения бронхиальной астмы
-недооценка тяжести состояния
-передозировка beta2-агонистов
-передозировка теофиллина
-позднее назначение ГКС
-отсутствие у больного плана лечения обострения
-отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения.

Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние.
Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.
У каждого больного должен быть план, включающий:
— клинические признаки ухудшения
— меры медикаментозной помощи.

Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют:
— бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции),
— кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа beta2-рецепторов, снижение секреции).

Бронхолитики
Для легких и среднетяжелых обострений используют beta2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций).
Если применение beta2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ>80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:
— Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).
-При среднетяжелом и тяжелом обострении.
-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.
-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.
Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) – курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.
Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях:
— высокого риска смерти от астмы — см. выше,
— тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),
— отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,
— отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,
— дальнейшего ухудшения состояния.
Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:
-тяжелое обострение астмы;
-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;
-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
-угроза остановки дыхания;
-неблагоприятные бытовые условия.

При оценке анамнестических данных необходимо учесть:
— тяжесть симптомов,
— время начала и причину данного обострения,
— все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),
— предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;
— наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:
— оценить тяжесть обострения,
— выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:
— измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,
— исследование насыщения крови кислородом — где это возможно
— рентгенологическое обследование — при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.
— исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2 75% и суточных колебаний ПСВ
— Антибиотики назначаются только при признаках бактериальной инфекции;
— Муколитики — эффект противоречив (могут усилить кашель и бронхоспазм);
— Седативные – не показаны (могут угнетать дыхание);
— Антигистаминные — польза не доказана (могут нарушать эвакуацию мокроты);
— Физиотерапия может быть стрессовым фактором для больных с тяжелой одышкой;
— Гидратация (введение больших количеств жидкости) не имеет существенных преимуществ перед традиционным лечением.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
— отсутствие улучшения от проводимого лечения или ухудшение состояния;
— спутанность сознания, заторможенность, другие признаки угрозы остановки дыхания;
— гипоксемия ниже 60мм рт.ст., гиперкапния выше 45 мм рт.ст.
КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА:
— последние сутки в больнице пациент должен принимать те препараты, которые рекомендуются на дом;
— при этом потребность в beta2-агонистах должна быть не выше, чем каждые 4 часа;
— больной может свободно передвигаться;
— нет ночных приступов;
— общеклиническое обследование — в норме;
— после приема beta2-агониста ПСВ более 70%, суточные колебания ПСВ менее 20%;
— больной правильно пользуется ингалятором;
— лечебный план проверен и при необходимости изменен;
— после выписки больному обеспечен адекватный медицинский контроль.

1. Начальная оценка тяжести обострения.

2. Начальный этап лечения
— Ингаляционные beta2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель)
— Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%.
— Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние 6 месяцев системные кортикостероиды.
— Если состояние тяжелое, необходима госпитализация.
3. Легкое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы
— Физическая активность сохранена
— Разговор свободный
— Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)
— Свистящее дыхание в конце выдоха
— Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)
— ПСВ около 80% от должной
— Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме
Лечение
• beta2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа
Хороший ответ на начальную терапию:
— ПСВ более 80%;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий.Неполный ответ в течение 1-2 часов:
— ПСВ 60-80% от должной.
— симптомы ослабевают после назначения beta2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки)
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения.Плохой ответ в течение 1 часа:
— ПСВ менее 60% от должной или лучшей.
— симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием beta2-агонистов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь;
— продолжить прием beta2-агонистов;
— госпитализация для оказания неотложной помощи.
4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)
Характерные симптомы:
— Физическая активность ограничена
— Разговор короткими фразами
— Больной возбужден
— Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания
— Громкое свистящее дыхание
— Тахикардия (100-120 ударов в минуту)
— ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей;
— Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2 70%
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
— при физикальном обследовании – положительная динамика;
— насыщение крови кислородом выше 90%.
Рекомендуется:
— оставить дома для динамического наблюдения;
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч
— продолжить прием кортикостероидов внутрь.
— обсудить план дальнейшего лечения.Неполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной;
— сохраняются симптомы астмы
Рекомендуется:
— оксигенотерапия;
— принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);
— продолжить прием beta2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)
— срочная госпитализация.Плохой ответ в течение 1 часа
— состояние расценивается как угрожающее;
— ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— немедленная госпитализация;
— ингаляционные beta2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение.
— добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер);
— кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы :
— Физическая активность резко ограничена
— Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков
— Разговор отдельными словами
— Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;
— Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)
— Громкое свистящее дыхание
— Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс
— ПСВ менее 60% от должной:
— Газовый состав крови: РаО2 45 мм рт.ст.
Лечение
• beta2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;
• Кортикостероиды перорально или внутривенно
• Немедленная госпитализация
Хороший ответ на начальную терапию
— ПСВ>70%
— нет расстройств дыхания;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.
— продолжить прием кортикостероидов внутрьНеполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной
— сохраняются признаки обострения.
Рекомендуется:
— продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;
— продолжить прием beta2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:
— состояние расценивается как угрожающее;
— выраженные симптомы обострения: ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;
— ингаляционные beta2-агонисты через небулайзер с кислородом
— добавить ингаляционные холинолитики
— введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении.

источник

– это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.

Именно воспаление приводит к симптомам болезни – затрудненному дыханию или даже удушью, кашлю, появлению хрипов в груди, что является следствием сужения дыхательных путей из-за развития спазма мышц бронхов (бронхоспазм), отека их слизистой оболочки и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Все это – следствие воспалительного процесса.

Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре.

Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Когда симптомы бронхиальной астмы отсутствуют – этот период расценивается как ремиссия. Не выздоровление от астмы, а именно ремиссия (от латинского слова remissio – уменьшение, ослабление).

Мы уже говорили, что астма – хроническое заболевание и если приступов нет даже в течение нескольких месяцев или лет, можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном выздоровлении ребенка. Он может прекрасно себя чувствовать, вести практически нормальный образ жизни, но склонность бронхов к бронхоспазму у подавляющего большинства пациентов остается практически на всю жизнь. Как только мы с вами об этом забываем, так эта коварная болезнь норовит вернуться.

Нужно еще помнить о том, что ремиссия может быть клиническая, то есть наступившая после успешного курса лечения или благоприятного изменения образа жизни, и фармакологическая – на фоне приема лекарственных препаратов. Конечно, клиническая ремиссия лучше, чем фармакологическая.

Но запомните! Если без лечения приступы (пусть по вашему мнению и нетяжелые) повторяются вновь и вновь или острых приступ удушья нет, а малыш кашляет по ночам, врач при осмотре выслушивает у него хрипы, исследование функции дыхания подтверждает, что бронхи сужены – может развиться хроническое аллергическое воспаление слизистой бронхов.

Именно аллергическое, а не инфекционное, которое требует лечения антибиотиками. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме приводит к необратимым изменениям в стенке бронхов, а необратимые изменения, как вы понимаете, лечить поздно!

Риск заболеть астмой существенно выше, если родственники (не только родители) страдали или страдают бронхиальной астмой. И не только астмой.

Такие заболевания как нейродермит, крапивница, сезонное воспаление слизистой носа и глаз, пищевая или лекарственная аллергия имеют прямое отношение к риску возникновения бронхиальной астмы.

К счастью, астма не относится к тем заболеваниям, которые обязательно проявятся в следующем поколении. Это объясняется тем, что наследуется не сама астма, а особенность иммунной системы. Иммунная система существует для защиты организма от воздействия чуждых для каждого конкретного человека веществ.

У больных астмой эта защитная система необоснованно бурно реагирует на контакт с веществами (аллергенами), которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.

Наиболее распространенные аллергены — домашняя пыль, особенно клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, плесневые и дрожжевые грибы, пищевые аллергены.

Приступ астмы может развиться при контакте с аэрозолями, красками, парфюмерией и другими резкими запахами. Физическая нагрузка, респираторные инфекции, холод, высокая влажность, колебания атмосферного давления, гроза часто влияют на самочувствие больных астмой. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной приступа астмы.

Уточнить, какие аллергены вызывают появление аллергических реакций, возможно с помощьюаллергообследования, которое включает в себя осмотр, подробный сбор аллергологического анамнеза больного и всей семьи, постановку кожных тестов, лабораторную диагностику.

Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты (прик-тесты). Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.

Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.

Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются также острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики для определения специфических IgE и IgG антител в крови.

Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у больных бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, либо низкого качества аллергенов.

Одним из необходимых условий успешного лечения бронхиальной астмы является объективная оценка сужения бронхов. Оценку функции легких (функцию внешнего дыхания), в особенности обратимость ее нарушений после приема бронхорасширяющего препарата, проводят с помощью компьютерной пневмотахографии в кабинете аллерголога – иммунолога.

Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с аллергическим воспалением.

В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся. Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные на подавление аллергического воспаления в стенке бронхов.

Начинать лечение бронхиальной астмы нужно всегда с мероприятий по устранению контакта с известными и подозреваемыми аллергенами. Соблюдение противоаллергического режима является одной из важнейших мер на пути преодоления болезни. Однако не всегда аллерген нам известен и, кроме того, через некоторое время простое удаление аллергена уже не приводит к исчезновению симптомов. Поэтому почти всегда больной, страдающий бронхиальной астмой, должен принимать профилактические, или базисные, противоастматические препараты.

У больных со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой врачи добиваются ремиссии с помощью терапии и для того, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни, такой же, как все сверстники, необходим длительный прием различных препаратов, которые рекомендует опытный аллерголог – иммунолог.

Самым эффективными противовоспалительными лекарствами являются гормоны. При бронхиальной астме важны гормоны, которые вырабатываются надпочечниками, на медицинском языке – глюкокортикостероиды. Эти вещества, помимо всего прочего, регулируют состояние бронхов. Много лет назад эти гормоны были выделены из крови, а затем созданы их синтетические аналоги. Гормоны в таблетках давно используются при астме. В настоящее время существуют гормоны для вдыхания в бронхи – дозированные аэрозоли и пудры для ингаляций, а также суспензия для ингаляции с помощью небулайзера. Попадая непосредственно в орган, который болеет (то есть в бронхи), эти гормоны не оказывают действия на весь организм и поэтому могут применяться длительно в качестве базисной терапии.

До сих пор в представлении большинства людей гормоны – это зло. Причем больной, как правило, не делает разницы между таблетками и ингаляторами. Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Такое лечение может назначить только опытный аллерголог-иммунолог.

источник

Бронх. астма принадлежит к числу наиболее распростр. аллергических заболеваний. Заболеваемость детей выше, чем у взрослых.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повторными эпизодами обратимой бронхиальной обструкции, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья. Патогенез бронхиальной астмы сложен и многообразен, причем представления о природе заболевания значительно изменились в последнее время. По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Поэтому независимо от степени тяжести и даже в период стойкой ремиссии, когда нет никаких признаков заболевания, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Основные клетки, которые вызывают это специфическое воспаление путем выделения специальных веществ — эозинофилы.

Б результате воспалительного процесса развиваются 4 механизма бронхиальной обструкции (закупорки бронхов):

• острый бронхоспазм (сужение бронхов),

• образование вязкой слизистой мокроты,

• склеротическая (рубцовая) перестройка бронхиального дерева.

Обструкция бронхов при астме в основном обратима, то есть под действием лечения нормальная проходимость бронхов восстанавливается. Однако длительное течение неконтролируемой астмы ведет к грубым морфофункциональным изменениям, характеризующимся нарушением кровоснабжения, склерозу стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. Поэтому очень важно рано выявить астму и правильно ее лечить.

Классификация по этиологическому фактору:

•атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая)

• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Атопия (аллергия) — это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов вырабатывается избыточное количество специфических веществ (прежде всего — иммуноглобулин IgE). Это важнейший предрасполагающий фактор развития бронхиальной астмы. У детей этот механизм развития болезни является основным. Атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.

При неатопическом варианте основным механизмом является гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей (повышенная готовность бронхов к сужению) к стимулам, безразличным для здоровых лиц. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, холод, резкие запахи, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

1. Внутренние факторы — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность.

2. Внешние факторы (способствующие развитию заболевания у предрасположенных к этому людей):

• аллергены (бытовые (домашняя и библиотечная пыль), пыльцевые (пыльца деревьев, трав, др растений), эпидермальные (шерсть и перхоть животных), пищевые, лекарственные). Самым активным аллергеном домашней пыли являются аллергены микроскопических дерматофагоидных клещей.

• Курение (пассивное и активное)

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы (триггеры):

• Домашние и внешние аллергены, • Поллютанты, • Респираторные инфекции, • Физическая нагрузка и гипервентиляция, • Изменение погодных условий, холод, • Двуокись серы, • Пища, пищевые добавки, лекарства, • Эмоциональные перегрузки, • Курение (активное и пассивное), • Домашние аэрозоли, запахи краски и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного. Наиболее значимыми для развития астмы являются ингаляционные аллергены.

Основные симптомы:• кашель, • свистящее дыхание (свистящие хрипы на выдохе, слышные на расстоянии), • стеснение в груди и одышка,

Наиболее типичный симптом бронхиальной астмы — приступ удушья, который возникает при воздействии на организм пускового фактора (триггера). У многих больных развитию приступа предшествуют продромальные явления — зуд в носу, чиханье, сукой приступообразный кашель, чувство «першения в горле» и др. Обычно приступ астмы начинается ночью или ранним утром, больной просыпается от чувства тяжести в груди и нехватки воздуха, на расстоянии слышатся свистящие хрипы. Во время приступа больной принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, опирается локтями на колени, при этом плечи немного подняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка как бы застывает в состоянии вдоха. Больной бледен, кожные покровы с синюшным оттенком, покрыты потом.

Затруднен преимущественно выдох. Вдох короткий, за которым наступает продолжительный, очень тяжелый выдох. В дыхании участвуют также мышцы верхнего плечевого пояса. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушивается большое количество сухих свистящих хрипов. В момент приступа удушья мокрота отсутствует и только после его купирования начинает отходить в небольшом количестве в виде «слепков бронхов» вязкой консистенции.

Если приступ длительно не купируется — развивается астматический статус, который характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.

По степени тяжести различают бронхиальную астму легкого, сред нетяжелого и тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется врачом на основании частоты, тяжести и продолжительности симптомов заболевания, а также состояние больного в периоды ремиссии, исследования функции внешнего дыхания, лабораторных данных.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются менее 1-2 раз в неделю и кратковременны.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента. Осложнения: асфиксия, острая сердечная недостаточность и др.

Диагностика: в мокроте наблюдаются большое количество эозинофиловт кристаллы Шарко— Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (слепки из бронхов). В периферической крови также увеличивается количество эозинофилов (до 7—15%). При биохимическом исследовании крви — повышенный уровень IgE. Для выявления причинных аллергенов в межприступный период проводят кожные аллергические пробы. Обязательно регулярное исследования функции внешнего дыхания для определения степени бронхиальной обструкции.

Астму еще не научились полностью вылечивать, но ее можно и нужно контролировать. При правильном постоянном лечении астма не ограничивает физическую активность и не приводит к снижению качества жизни. Больной астмой не должен считать, что его удел — инвалидность, среди больных астмой есть известные политики и певцы (Николай Гуляев), артисты балета и чемпионы Олимпийских Игр.

В качестве наиболее доступного и удобного в амбулаторной практике метода мониторирования астмы используется определение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведение специального дневника с записью показателей. Ежедневная пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебаний пиковой скорости выдоха как критерия достаточности проводимой терапии, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания. Ухудшение показателей при пикфлоуметрии отмечается раньше, чем больной сам почувствует появление первых клинических признаков ухудшения состояния и развития обострения, что дает ему возможность своевременно принять необходимые меры или обратится к врачу.

Лечение: самое главное в лечении больного выявить значимые аллергены и устранить контакт с ними. Если это невозможно, нужно сделать все для того, чтобы уменьшить экспозицию данных агентов. Особую значимость имеют сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище пациента. Наличие профессиональной астмы побуждает рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий является соблюдение гипоаллергенной диеты, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

Лучший способ введения лекарств при астме — ингаляционный. Поэтому основные против о астматические препараты выпускаются в виде дозированных аэрозолей (карманные ингаляторы). Все препараты делятся в основном на 2 вида:

— для длительного (базисного) противовоспалительного лечения;

— для быстрого расширения бронхов и снятия приступа удушья (бронходилататоры). Базисную терапию больной, как правило, должен получать ежедневно для эффективного воздействия на хроническое воспаление бронхов, а бронходилататоры ситуационно, при развитии приступа. В зависимости от тяжести течения астмы врач назначает негормональные противовоспалительные средства или глюкокортикостероиды (гормональные).

При необходимости может быть назначена специфическая гипиосенсибилизация (постепенное привыкание к аллергену). В некоторых случаях хороший эффект дает спелеолечение (соляные пещеры).

Образовательная программа предусматривает обучение больного навыкам самопомощи при развитии приступа, дает необходимые знания о природе заболевания, методах профилактики обострений и способах уменьшения побочных эффектов проводимого лечения. Важное значение придается преодолению чувства неуверенности в себе, снятия тревожности. Показано санаторно-курортное лечение: курорты Крыма, Кисловодск.

Прогноз. При атопической форме прогноз более хороший, когда удается выявить специфический аллерген и более не контактировать с ним.

Профилактика. К профилактике бронхиальной астмы относится борьба с загрязнением окружающей среды, контроль за качеством пищи, обеспечение необходимых условий работы на химических предприятиях. Большое значение имеет пропаганда грудного вскармливания, профилактика аллергических заболеваний, активное физическое воспитание. Профилактика бронхиальной астмы включает также своевременную санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний.

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя устранение причинных факторов, гипоаллергенная диета, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом, устранении избыточной влажности и плесени в жилых помещениях, мероприятия по удалению клещей, регулярные проветривания и влажные уборки помещений. При аллергии на домашнюю пыль следует использовать только гипоаллергенные постельные принадлежности (синтепон или ватные), лучше отказаться от ковров, не убранных за стекло книг и других предметов, на которых скапливается пыль. Больным с пыльцевой аллергией следует ограничить пребывание на свежем воздухе во время цветения растений, вызывающих аллергию.

источник

Доминирующим клиническим проявлением бронхиальной астмы и ее диагностическим маркером является приступ удушья. У больных атопической астмой приступ возникает внезапно, через короткий промежуток времени после контакта с аллергеном.

Начинается с так называемой ауры — ощущение заложенности носа, неприятного запаха, сжатие в груди, часто аура сопровождается надсадным кашлем. При инфекционно-аллергической астме приступ удушья развивается постепенно, часто в связи с обострением бронхита или пневмонии.

Во время приступа больные жалуются на удушье, невозможность выдохнуть воздух из легких. Больной набирает вынужденного сидячего положения, опираясь на руки и таким образом фиксируя верхний плечевой пояс, чтобы привлечь к работе дополнительные дыхательные мышцы для эффективного выдоха. При этом его плечи поднимаются вверх и вперед, голова как будто втягивается в плечи, грудная клетка расширяется и застывает в положении вдоха, дыхательная экскурсия минимальна. В тяжелых случаях наблюдается центральный цианоз.

Физикальные данные. При перкуссии — перкуторный звук над легкими коробочный, нижний край легких опущен, подвижность его ограничена. Сердечная тупость не проявляется, ибо сердце прикрыто эмфизематозно раздутыми легкими.

При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание со значительно удлиненным выдохом, большое количество сухих хрипов. Пульс ускорен. Мокрота при нападении отсутствует, после нападения выделяется в виде слепков бронхов. При анализе мокроты находят большое количество эозинофилов, нередко — кристаллы Шарко — Лейдена (продукты распада эозинофилов) и спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).

В крови — эозинофилия. На ЭКГ — высокий зубец Р во II и III стандартных отведениях как проявление легочной гипертензии.

Современная классификация бронхиальной астмы принята по международному согласованию в 1992-1995 гг Согласно этой классификации состояние больного определяется степенью тяжести бронхиальной астмы.

Степень 1. Эпизодическое течение и эпизодические клинические симптомы менее 1 раз / нед; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) симптомы бронхиальной астмы в ночное время менее 2 раза / мес, отсутствие симптоматики и нормальные показатели функции легких в промежутках между приступами.

Степень 2. Легкий устойчивый ход; симптомы бронхиальной астмы 1 раз / нед, обострение могут ограничивать дневную активность и сон симптомы бронхиальной астмы в ночное время до 2 раз / мес.

Степень 3. Умеренно-тяжелое (умеренный) постоянный ход; симптомы ежедневно, обострение ограничивают дневную активность и сон симптомы бронхиальной астмы в ночное время до 1 раза / нед; ежедневная потребность в бета-2-агонистов короткого действия.

Ступень 4. Тяжелый постоянный ход; симптомы постоянно; частые обострения; частые ночные симптомы астмы, физическая активность ограничена.

Данный термин астматических приступов, угрожающих жизни человека. В клинической практике принято считать астматическим состоянием приступ БА, не прекращается в течение 30 мин, характеризуется резистентностью к спазмолитиков, которые ранее были эффективными, а также прогрессированием дыхательной недостаточности.

Выделяют три стадии течения астматического состояния:

  • I стадия — на фоне активных лечебных действий (ввод бронхолитикив, ингаляции симпатомиметиков) у больного усиливается одышка, повышается артериальное давление, возникают боли в сердце, аритмии (развивается так называемый «синдром рикошета»);
  • II стадия — дыхание становится частым и поверхностным, усиливается закупорка бронхов вязким мокротой, резко уменьшается громкость и количество сухих хрипов, вплоть до их исчезновения и формирование так называемых «немых» легких (хрипы слышны на расстоянии, но практически их не слышно при применении фонендоскопа )
  • III стадия — при отсутствии лечебного эффекта больной впадает в кому (гипоксия и гиперкапния). В большинстве случаев наступает смерть из-за паралича дыхательного центра.

Между приступами бронхиальной астмы рентгенографическое изображение грудной клетки имеет нормальный характер. У пациентов с большим стажем заболевания его нельзя отличить от изображения, характерного для чрезмерного расширения, вызванного эмфиземой, причем на боковой проекции может наблюдаться деформация грудной клетки типа «птичьего бюст».

Иногда в случае обструкции крупного бронха вязкой слизью наблюдается затенение, вызванное частичным или сегментарным ателектазом.

Рентгенография грудной клетки должна выполняться каждому пациенту с астматическим состоянием для устранения диагноза пневмоторакса — редкого, но потенциально фатального осложнения чрезмерного расширения, вызванного тяжелым нарушением дыхания при астме. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить средостения и подкожную эмфиземы при очень тяжелого заболевания.

Функциональные легочные пробы. Измерения объемов форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или максимальной скорости выдоха (МСВ) позволяют получить надежную информацию о степени нарушения дыхания, а также значить потенциальную эффективность бронхолитических средств или кортикостероидов и выявить факторы, повлекших нарушение дыхания (физическая нагрузка, вредности профессии, гипервентиляция). Такие пробы играют важную роль в диагностике и лечении больных астмой. Последовательная регистрация максимальной скорости выдоха (флуометрии) необходима для того, чтобы отличить пациентов с астмой от пациентов с нарушением дыхания, связанным с хроническим бронхитом. В случае астмы наблюдаются значительные суточные (циркадные) изменения МСВ, причем наименьшие показатели регистрируются утром.

Последовательная регистрация МСВ позволяет также оценить реакцию пациента на кортикостероиды и контролировать его состояние в течение длительного времени.

Измерения давления газов в артериальной крови (РаО2 и РаСО2) имеют очень большое значение для лечения пациентов, находящихся в астматическом состоянии.

Аллергическая кожная проба. Сквозь каплю водного экстракта вещества, наносимого на кожу, с помощью тонкой иглы делают укол. На положительную реакцию указывают пузырь и покраснение, которые возникают за несколько минут.

Пробы выполняются для определения группы известных аллергенов, вызывающих бронхиальную астму. С помощью этих проб редко удается обнаружить отдельный аллерген как причину астмы у конкретного пациента, их основное назначение — отличить атопических лиц от неатопических.

источник

Бронхиальная астма – хроническая воспалительная болезнь бронхов, сопровождающаяся приступами удушья, кашлем, чувством сдавливания груди, образованием скоплений слизи. Астма подразделяется на 4 вида:

  • экзогенная (развивается под действием аллергенов);
  • атопическая (врожденная предрасположенность к аллергии);
  • эндогенная (развивается в результате воздействия инфекции, холода, тяжелого стресса, резкого физического усилия);
  • смешанная (много факторов сразу).

Патологический процесс при данном заболевании затрагивает весь организм, проявляясь на уровне клеточных изменений. Вылечить бронхиальную астму нельзя, это пожизненный недуг; больной обучается с помощью правильно назначенного лечения осуществлять контроль за своим состоянием, не допуская развития обострений.

Степень тяжести состояния больного оценивается по степени выраженности следующих факторов:

  • число ночных приступов за день, неделю, месяц;
  • число дневных приступов за день, неделю;
  • значения функции внешнего дыхания (ФВД) за сутки;
  • колебания показаний ФВД за сутки;
  • оценка физического состояния пациента.

Больному регулярно проводится спирометрия, которая определяет объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Каждый человек, страдающий данным недугом, обязан иметь дома пикфлоуметр – небольшой аппарат для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Существуют оптимальные значения показаний спирометрии и пикфлоуметрии, в сравнении с которыми пациент оценивает свое состояние.

В зависимости от степени тяжести состояния больного выделяют 4 стадии заболевания:

  1. Интермиттирующая. Она характеризуется: нечасто возникающими приступами, быстро купируемым обострением, нечасто возникающими ночными приступами (меньше 2 приступов в месяц), значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
  2. Легкая персистирующая. Ее признаки: несколько приступов удушья в неделю, более 2 ночных приступов в месяц, значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
  3. Персистирующая средней тяжести. Ее признаки: удушье наступает почти ежедневно, ночное удушье случается несколько раз за неделю, значения ФВД снижены и составляют 60-80% от нормы, разница показаний ПСВ выше 30%.
  4. Тяжелая персистирующая. Ее признаки: удушье наступает каждый день, частые приступы ночью, значения ФВД составляют чуть более половины нормы, разница показаний ПСВ превышает 30 %.

Лицам, страдающим астмой, обязательно нужно иметь дома два вида лекарств: для симптоматического лечения (снятия приступа) и для базисной терапии (осуществление контроля над болезнью). Первая группа лекарств – бронходилататоры (вызывают расширение бронхов): сальбутамол, саламол. Выпускаются в аэрозольной форме; прием осуществляется путем вдыхания 1-2 доз минимум дважды в сутки в период ремиссии и 4-8 раз в сутки при среднетяжелом ее обострении.

Вторая группа лекарств – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклазон, пульмикорт. Они прекращают воспаление в бронхах, противодействуют аллергической реакции. Эти препараты являются основным терапевтическим средством и должны применяться ежедневно, минимум дважды в сутки вне обострения астмы (через 30 минут после приема бронходилататора) и по показаниям (по рекомендации врача) во время обострения. ИКГС более безопасны для организма, чем системные гормональные препараты, применяемые при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Пациенты, состоящие на учете у врача-пульмонолога, получают средства базисной терапии бесплатно по рецепту врача.

Существуют лекарственные средства комбинированного действия, сочетающие в себе и базисные, и сиптоматические препараты, например, серетид и симбикорт. Конечно, удобнее пользоваться одним аэрозолем вместо двух, тем более что симбикорт можно применять по схеме гибкого дозирования до 8 раз в сутки: при ухудшении самочувствия пациент применяет лекарство чаще, при улучшении – реже. Такая схема позволяет больному успешно контролировать болезнь и минимизирует наступление ухудшения. Но симбикорт стоит дорого и не входит в перечень бесплатно назначаемых лекарств, поэтому, к сожалению, он недоступен большинству пациентов.

В принципе, схема гибкого дозирования подходит и для традиционных противоастматических препаратов. Главное, чтобы астматик чувствовал приближение обострения и сразу же увеличивал частоту ингаляций, при затруднениях консультируясь со специалистом.

Обострение астмы – нарастающее ухудшение состояния больного, характеризующееся комбинацией основных симптомов заболевания: одышки, кашля, затрудненности выдоха с характерным свистом, ощущением сдавленности в груди. В период ухудшения полость бронхов резко сужается, вследствие чего резко снижаются показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Снижение значений на 30-50% указывает на развивающееся обострение астмы.

  • ошибка врача в подборе лечения;
  • невыполнение пациентом назначений врача;
  • воздействие триггера (аллергена, инфекции, резкого физического усилия; метеозависимость, лекарственная аллергия, курение).

Обострение бронхиальной астмы подразделяют на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Больному и его близким следует очень внимательно отслеживать изменение состояния; если привычные средства не помогают даже при увеличении дозы и частоты приема, необходимо немедленно вызвать врача. Некорректная оценка степени тяжести ухудшения и промедление с госпитализацией страдающего этим недугом может стоить ему жизни.

Пациент должен быть заранее проинформирован врачом о действиях при потере контроля над болезнью и хранить дома поэтапный план действий в письменном виде.

Ухудшение течения заболевания развивается по двум типам:

  1. Нарастание обструкции бронхов наступает постепенно, в течение одного или 3-5 дней. Сужение полости бронхов и обильное выделение слизи провоцирует закупорку бронхиальных трубочек слизью и как следствие приступ удушья. Длительную обструкцию вызывает воздействие на организм больного респираторной инфекции либо низкая эффективность назначенной пациенту противовоспалительной терапии. Это самый распространенный тип.
  2. Вследствие спазма бронхов удушье наступает стремительно. В случае промедления с оказанием помощи или неправильных действий врача и родных может наступить смерть пациента. Этот тип резкого ухудшения встречается единично у больных молодого возраста при шоковом ответе на аллерген или сильный стресс.

Тяжелое обострение астмы, продолжающееся более суток, называется астматическим статусом. Это случай, когда обязательна экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Астматический статус по характеристикам степени тяжести подразделяется на I, II и III степени. В больничных условиях проводят следующие лечебно-реанимационные действия:

  • устранение гипоксии с помощью подачи увлажненного кислорода через маску;
  • снятие отека слизистой бронхов с помощью системных глюкокортикоидов (внутривенно) и других лекарств;
  • восстановление проходимости бронхов путем бронхоскопии и лаважа легких, разжижение мокроты ингаляционным путем;
  • при III степени показана искусственная вентиляция легких.

Пациенты, перенесшие астматический статус, относятся к группе риска летального исхода от астмы. В нее входят:

  • получавшие лечение системными глюкокортикоидами не позже 6 месяцев до наступления статуса;
  • перенесшие госпитализацию по поводу основного заболевания в текущем году;
  • страдающие психическими заболеваниями;
  • относящиеся к маргинальному слою общества;
  • подростки и пожилые люди;
  • халатно относящиеся к лечению;
  • принимающие более трех противоастматических лекарств (тяжелое течение);
  • принимающие глюкокортикоиды бессистемно;
  • страдающие диабетом, эпилепсией;
  • бесконтрольно принимающие сальбутамол и подобные препараты (свыше 1 баллончика в месяц);
  • лица с моментально развивающимися симптомами удушья (2-й тип).

Оценка степени тяжести обострения астмы по выраженности симптомов приведена в таблице:

Лечение обострения астмы и в больнице, и дома завершается следующими результатами:

  • купирование обструкции бронхов;
  • восстановление ФВД до нормы;
  • вывод из состояния гипоксии;
  • подбор эффективной схемы лечения;
  • составление и разъяснение больному подробного плана действий при наступлении возможных дальнейших обострений астмы.

Чем раньше будет начато лечение, тем оно эффективнее. Больной должен без паники адекватно оценить свое состояние и воспользоваться рекомендованным алгоритмом действий.

При первых признаках одышки следует до 3-х раз в течение часа принять (вдохнуть) бронходилататор (например, сальбутамол), чтобы купировать приступ удушья. Если в через час его состояние улучшится, свободное дыхание восстановится и ПСВ станет близкой к норме, больше ничего предпринимать не надо.

Важно определить и устранить провоцирующие ухудшение факторы: если оно случилось из-за ОРВИ, нужно начать лечение и позаботиться о поддержании иммунитета; при аллергии на пыль и резкие запахи ежедневно проводить влажную уборку без использования синтетических моющих средств, прекратить пользоваться парфюмерией, лаком для волос.

Бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС) в первые 2-3 суток после обострения необходимо применять чаще, чем обычно (4-8 раз), затем перейти на привычные дозы.

Если же приступ удушья не проходит в течение часа на фоне применения бронходилататора и ИКГС, следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к приему системных кортикостероидов (например, преднизолона, упаковку которого обязательно должен иметь дома больной). Однократно следует принять 4-5 таблеток преднизолона.

Системный кортикостероид влияет на все обменные процессы в организме и оказывает мощное противовоспалительное, противоотечное, и противоаллергическое действие, резко уменьшает секрецию мокроты в бронхах. Улучшение состояния обычно наступает через 4-6 часов после приема преднизолона или подобного препарата. Так как системные кортикостероиды имеют множество побочных эффектов (вызывают язву желудка, остеопороз и другие серьезные заболевания), их назначают короткими курсами по 4-10 дней с обязательным приемом защищающих слизистую ЖКТ препаратов (например, омеза). После купирования обострения кортикостероиды отменяют.

Во время лечения системными препаратами и после него больной продолжает принимать обычную базисную и симптоматическую терапию, если врач не назначил более высоких доз или не перевел пациента на другие препараты.

Практически всегда действие системных кортикостероидов значительно улучшает самочувствие больного в течение суток. Если же положительного ответа на бронходилататоры не наступает в течение часа, а на преднизолон – в течение 2-6 часов прогрессирует ухудшение состояния, то пациент принадлежит к группе риска смертельного исхода и ему требуется немедленная госпитализация.

При поступлении больного врач оценивает степень тяжести состояния, собирает историю болезни (когда и по какой причине началось ухудшение, какие лекарства принимались и с каким эффектом, были ли госпитализации по поводу астмы в текущем году, относится ли пациент к группе риска). При осмотре определяется, нет ли осложнений основного заболевания. Выполняются различные инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение начинают до начала обследования. Через маску проводят насыщение легких пациента кислородом. Бронходилататоры вводят через небулайзер, при непроходимости бронхов из-за слизистых пробок – внутривенно или парентерально. При тяжелом обострении добавляют дополнительные бронходилататоры, эуфиллин (особенно эффективен для купирования приступов удушья у ребенка).

Основным терапевтическим средством служат системные кортикостероиды, вводимые в повышенных дозах парентерально, затем перорально. Снижение их дозировки производят постепенно, но не ранее, чем после улучшения показателей ФВД до нормальных значений. Другие виды лечения применяются редко и по конкретным показаниям: например, антибактериальная терапия – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Если предпринятые меры не вызвали адекватного ответа и состояние больного ухудшается, его переводят в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.

Пациент готов к выписке, если:

  • его физическая активность близка к норме;
  • результаты лабораторного и инструментального обследования положительные;
  • отсутствуют ночные приступы;
  • потребность в сальбутамоле или аналогах не более 4-х раз в сутки;
  • после ингаляции бронходилататора ПСВ больше 70%, суточные колебания не более 20%;
  • больному подобрана адекватная состоянию базисная терапия, которую он продолжает после выписки принимать дома.

Вот пример составленного врачом плана действий при обострении астмы:

  • обострений нет;
  • физическое состояние в норме;
  • сальбутамол до 4 раз в сутки.

Продолжать лечение по обычной схеме

Посетить врача в назначенное время

ПСВ от ________ до_______
  • днем и в ночное время затрудненное дыхание и приступообразный кашель;
  • сальбутамол от 4 до 8 раз в сутки.

Продолжить лечение по усиленной схеме + удвоить дозу беклазона + принять однократно 4 таблетки пред- низолона (20 мг)

ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСЕТИТЬ ВРАЧА!

  • продолжительность приступа более 1 часа;
  • сальбутамол не помогает;
  • затруднено движение и речь;
  • увеличилась в объеме грудная клетка.

Сальбутамол по 2 вдоха через 20 мин трижды + принять 6 табл (30 мг) преднизолона

СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!

Бронхиальная астма имеет свойство ухудшаться после каждого эпизода обострения, а также с возрастом пациента. У детей, перенесших заболевание в раннем возрасте, оно отступает к пубертату, но у них все же сохраняются признаки дисфункции легких и гиперчувствительность бронхов к раздражителям (инфекциям, холоду, аллергенам, физической нагрузке). У ребенка, заболевшего в 6-7 лет или в подростковом возрасте, прогноз обычно неблагоприятен. Именно поэтому следует стремиться к постоянному контролю болезни и по возможности не допускать ухудшения состояния здоровья. Этому способствуют:

  • точное и неукоснительное соблюдение предписаний врача;
  • полный отказ от курения, недопущение пассивного курения;
  • создание благоприятной среды обитания (отсутствие в доме ковров, ежедневная влажная уборка, использование очистителей воздуха и пылесосов со специальным фильтром, отказ от использования парфюмерии и синтетических моющих средств);
  • исключение очагов инфекций;
  • тщательная терапия ОРВИ и любых воспалительных процессов в организме;
  • укрепление иммунитета, щадящее закаливание (обливание прохладной водой, хождение босиком в летнее время);
  • длительные ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • ежедневное выполнение дыхательной гимнастики и ЛФК;
  • соблюдение принципов здорового питания и щадящей диеты, во избежание пищевой аллергии;
  • применение лекарственных средств с осторожностью и только после согласования с лечащим врачом;
  • выбор профессии и рода деятельности, не связанных с профессиональной вредностью, скоплениями пыли, резкими запахами, пребыванием в многолюдных местах;
  • отказ от содержания домашних животных и ухода за ними.

Поскольку астма – наследственное заболевание, то по отношению к детям, в семейном анамнезе которых есть случаи заболевания этим недугом, профилактика играет важную роль и применять ее нужно с рождения.

В приоритете будет длительное сохранение грудного вскармливания, поддержание идеальной чистоты и состава воздуха в помещении, где находится ребенок (отсутствие пыли, плесени, повышенной влажности, применение очистителя, недопущение пассивного курения), щадящее закаливание, частые прогулки, диета. В этом случае риск заболевания ребенка тяжелым недугом будет минимальным.

источник

Читайте также:  У какого врача лечат астму

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *