Согласованное национальное руководство по раннему выявлению, профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
И ФАКТОРЫ РИСКА ЕЕ РАЗВИТИЯ. 7
2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. 13
3. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 19
4. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 32
4.1. Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей. 32
4.2. Обеспечение регулярного наблюдения. 33
4.4. Оказание экстренной помощи больным. 43
4.5. Лечение тяжелой приступа бронхиальной астмы. 44
4.6. Особенности лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. 47
4.7. Другие виды лечения бронхиальной астмы. 48
5. ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 51
6. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
7. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ. 54
Возрастающая распространенность бронхиальной астмы во всех регионах мира вызывает большую озабоченность ученых и специалистов в области здравоохранения. В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой (БА). В последнее десятилетне возросла смертность от астмы, она остается стабильной п в последние годы. Обострения и наличие постоянных симптомов болезни оборачиваются существенным бременем расходов для больного и общества. Для лечения бронхиальной астмы только в США в 1990 году было потрачено 6,4 млрд. долларов. Несмотря на то, что бронхиальную астму трудно вылечить, ее можно и нужно контролировать
По данным, представленным в официальных статистических сборниках Министерства здравоохранения «Здравоохранение в Республике Беларусь» (1997. 1998). распространенность бронхиальной астмы у детей до 14 лет в 1996 году составила 444.5. а в 1997 году — 489.5 на 100 тысяч населения данного возраста. Абсолютное число детей, больных бронхиальной астмой, в соответствии с показателем 1997 года, оценивается величиной свыше 10000 человек, что составляет 0.49% от общей численности детского населения. У подростков 15-17 лет стандартизированный показатель распространенности БА в указанные годы составил соответственно 497.4 и 544.4.
Эти данные основаны на учете по обращаемости в ЛПУ Республики по поводу клинических проявлений заболевания и совершенно не соответствуют истинному положению вещей. Они минимум на порядок меньше в сравнении с многими странами мира. В частности, couiacno peiyjiutmiM изучения распространенности бронхиальной астмы у детей в рамках международно! о проекта ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) определяемый показатель соответственно составил: в США — 13%, Великобритании -10%, Франции — 7%. в Скандинавских странах — 10%. Австралии — 30%. Новейшие исследования распространенности БА у детей России, проведенные согласно критериям указанного проекта в г.Москве и в г.Новоснбирске, соответственно составили 9% и 8%.
Для Республики Беларусь значимым фактором, влияющим на здоровье населения и. прежде всею, детского, в последние юды является неблагоприятная экологическая обстановка, еще более усугубившаяся после катастрофы на Чернобыльской АЭС. Постановлением Верховною Совета Беларуси в 1990 г. Республика объявлена зоной экологического бедствия. С поящий экологической пульмонологии прогнозируется определенный рост бронхолеючных заболевании у дстей и. и первую очередь, аллергической патологии органов дыхания. На сегодняшний день существуют большие трудности в ранней диагностике БА у детей. На пракшке дна! поз БА в детском возрасте устанавливают часто несвоевременно, что объясняется длительно господствовавшим неверным представлением о том, что только развернутый приступ удушья може! быть основанием для выставления диагноза бронхиальной астмы.
На данный момент общепринята точка зрения, что при повторных чпн-зодах обструкции у ребенка (более 3-х раз в году) или наличии повторного приступообразного кашля, являющеюся очень частым ранним признаком бронхиальной астмы, врач обязан заподофпть дебют БА.
На уровне первичной медико-санитарной помощи диагноз бронхиальной астмы у детей должен выставляться педиатром или врачом общей практики на основании общепринятых клинико-анамнестнческих и лабораторно-ннструмен-тальных данных. Указанный врачебный персонал ответственен также за назначение лечения и динамическое наблюдение за ребенком. Консультация аллерголога необходима для решения конкретных задач, связанных с специализированным обследованием и лечением (например, решение вопросов об этиологии БА, назначение и проведение СИТ).
Каждый врач должен помнить, что при своевременном проведении адекватной базисной противовоспалительной lepamiii в амбулаторных условиях больной не нуждается в стационарном лечении, чго подтверждай опыт многих стран, в частности, Финляндии. Необходимость иацпонарною лечения по поводу обострения заболевания должна рассматриваться как резулыат ошибки врача при составлении плана и проведении базисной терапии. Таким образом, акцент в диагностике и терапии БА должен быть смещен в сторону амбулаторного этапа — только при таком подходе могут быть достигнуты конкретные результаты по улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма — одна из причин инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях лешгх у детей Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи ‘детской» и » взрослой » бропмкшыюп нет мм. Счтакп, чю БА, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаен продолжается у бочьпыч досппшпх зрелого возраста. В связи с выше-ука шипим, проблема ранней диатоники, лечения, профилактики этого заболевания npno6peiaeiпервоеleiieiuioeшаченне.
С учетом осноипыч по южснпп официальною доклада ВОЗ «Бронхиальная
источник
Copyrighted materials do not aer or reproduce. Стратегия диагностики при профессиональной бронхиальной астме. Бронхиальная астма руководства ассоциация пульмонологов города. Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы руководства. Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы руководства. Москатов е.а. курсовая работа современные методы диагностики.
Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Педиатрия национальное руководство краткое издание электронные. Способ лечения бронхиальной астмы у детей. кликните для увеличения. Москатов е.а. курсовая работа современные методы диагностики. Национальное руководство по пульмонологии ул стмарйа.ру . Стратегия диагностики при профессиональной бронхиальной астме. Пульмонология учебник, пульмонология книги , пульмонология это.
Саратовский государственный медицинский университет // кафедра. Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой здоров 39 я укра ни. Copyrighted materials do not aer or reproduce.
Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Неонатология. национальное руководство. краткое издание, продажа. Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии.
Фарматека профессиональная бронхиальная астма этиологические. Книга пульмонология. национальное руководство cd rom купить. Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии. Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Сочетание бронхиальной астмы и гэрб тема научной статьи по.
Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой здоров 39 я укра ни. Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы.
Клинико диагностические критерии бронхиальной астмы интернет. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Клинические фенотипы бронхиальной астмы у подростков трудности.
Ожирение и бронхиальная астма 04/14 журнал лечащий врач . Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Современные представления о возможностях дифференциальной.
Синергетическая биопсихосоциодуховная концепция социальной. Возможности аллергенспецифической иммунотерапии в оптимизации. Опыт применения монтелукаста в лечении бронхиальной астмы у детей. Многоликая астма. современные рекомендации по лечению пациентов с.
Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у. Особенности бронхиальной астмы у детей при бактериальной. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни у детей тема. Современные стратегии фармакотерапии бронхиальной астмы umedp. Принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы в реальной. Международный форум клиническая иммунология и аллергология.
Клинико иммунологические характеристики поражений желудочно. Особенности липидного обмена у больных бронхиальной астмой на фоне. Современные стратегии фармакотерапии бронхиальной астмы umedp. Ожирение и бронхиальная астма 04/14 журнал лечащий врач . Национальная программа бронхиальная астма у детей. стратегия лечени. Недостаточный контроль бронхиальной астмы. в чем причина.
Диссертация на тему комплексные маркетинговые исследования рынка. Острый бронхит диагностика, дифференциальная диагностика.
Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма в промышленном регионе интегральные показатели. Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма. доступно о здоровье fb2 либрусек. Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па.
Фарматека рекомендации по лечению бронхиальной астмы с учетом. Современные подходы к выбору лекарственных средств для лечения. Бронхиальная астма ба назоферон.
Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Циклесонид в лечении бронхиальной астмы у детей тема научной. Бронхиальная астма проблемные вопросы и пути их решения. по. Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей 06/09. Роль кромонов в лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита. Диссертация на тему артериальная гипертензия у больных.
Многоликая астма. современные рекомендации по лечению пациентов с. Диссертация на тему бронхиальная астма при беременности клиника.
Современное лечение бронхиальной астмы акцент на патогенетическую. Презентация на тему бронхиальная астма семинар 1 этиология. Ppt гэрб и бронхиальная астма powerpoint presentation. Трудности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей первых. Чучалин а.г. скачать электронные книги бесплатно. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и.
Бронхиальная астма лечение и контроль над заболеванием интернет. Оптимизация выбора современных подходов в ведении пациентов с. Национальная программа бронхиальная астма у детей , 2012. Кобрин. новости кобрина кобрынскi веснiк. кобринский вестник. Диссертация на тему функциональное состояние гипофизарно гонадной. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой 08/99.
Ppt гэрб и бронхиальная астма powerpoint presentation. Трудности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей первых.
Бронхиальная астма современные тенденции в лечении тема научной.
источник
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008
Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк
Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.
Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.
Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.
По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.
Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.
Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.
Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
— отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
— наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
— повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.
В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.
Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
— иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
— вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
— при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
— дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.
Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.
Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.
Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.
Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.
I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.
Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]
| Характеристики | Степень тяжести | |||
| Интермиттирующая | Персистирующая | |||
| Легкая | Легкая | Средней степени | Тяжелая | |
| Дневные симптомы | 1 раза в неделю, но | Ежедневно | Ежедневно | |
| Ночные симптомы | 2 раз в месяц | > 1 раза в неделю | Частые симптомы | |
| Обострения | Кратковременные | Нарушают активность и сон | Нарушают активность и сон | Частые обострения |
| ОФВ1 или ПСВ (от должного) | ≥ 80% | ≥ 80% | 60-80% | ≤ 60% |
| Вариабельность ПСВ или ОФВ1 | 30% | > 30% | ||
Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
— спирометрию;
— пробы с бронхолитиком;
— пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.
II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | |
| Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1 | Норма | 2 | Любая неделя с обострением 3 |
III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).
Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».
IV. Классификация в зависимости от периода болезни.
Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).
Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).
Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:
Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).
Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).
Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
источник
Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.
Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.
Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.
- клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
- специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
- сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
- наличием бронхиальной астмы у родителей.
Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.
Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.
Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.
Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.
Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.
Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .
Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.
В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.
На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.
- ИГКС;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
- β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
- теофиллины замедленного высвобождения;
- кромоны;
- анти-IgE-антитела;
- пероральные ГКС.
- препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
- рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
- сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
- безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.
- при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
- нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.
- первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
- уменьшают частоту и тяжесть обострений;
- должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
- атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
- если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.
- альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
- полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
- младший возраст (
Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы
Как следует из результатов исследования, которое было пред.
- Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
- Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
- АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
- ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
- Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
- Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
- АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.
- ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
- β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
- АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
- если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
- если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.
- ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
- β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
- ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
- кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
- пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
- β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
- ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
- аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.
- дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
- нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
- ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
- использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
- нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
- не более 1 обострения за прошедший год.
Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.
источник
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов, сопровождающееся усилением гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности, бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Симптомы астмы при использовании анкетного метода выявляются в разных регионах мира у 10–20% опрашиваемых детей 7 и 14 лет. В России при сплошном клинико-функциональном исследовании астма выявляется у 2,5–3% детей всех возрастов, однако на диспансерном учете с астмой состоит всего 1–2%, в Гродненской области – около 4%. Плохая диагностика касается, в основном, больных с легкой формой, которые составляют 70% всех детей с астмой; 2025% больных имеют среднетяжелую и 5–8% – тяжелую формы. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней у детей астма занимает до 50–60%. Предрасполагающими факторами являются атопия (способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергена) и бронхиальная гиперреактивность (БГР), повышающие риск развития астмы в 2–3 раза. Эти факторы контролируются генами, расположенными близко друг к другу на длинном плече хромосомы 5, так что их сочетанное наследование наблюдается часто. Ряд других генов, в том числе кодирующих β-адренорецепторы, расположены в том же сегменте 5 хромосомы. Астма несколько чаще встречается у мальчиков в дошкольном возрасте, позже частота среди обоих полов выравнивается.
На концентрацию аллергенов влияет климат (влажность увеличивает обилие спор плесневых грибов, а в высокогорье и на Крайнем Севере мало пыльцы). Играет роль степень индустриального загрязнения воздуха, наличие в воздухе химических аллергенов (никель, хром, формальдегид и др.), жилищные условия (вентиляция, печное отопление, наличие ковров, мягкой мебели, животных, аэрополлютантов). Важнейшую роль играет пассивное курение. Роль перинатальной патологии сводится, по-видимому, к повышению БГР у детей, особенно недоношенных, перенесших заболевания легких. Профессиональные вредности во время беременности, как и ее патология, нарушая фетоплацентарный барьер, могут способствовать сенсибилизации плода. Однако указания на патологию беременности и родов в анамнезе больных астмой фигурируют не намного чаще (относительный риск менее 2,0), чем у детей с другими заболеваниями и у здоровых. Нерациональное питание является важным фактором аллергизации; доказана протективная роль грудного вскармливания.
У детей первого года причинными чаще являются лекарственные и пищевые аллергены, в возрасте 1–5 лет – бытовые аллергены; с 3–4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. Из бытовых аллергенов ведущими являются клещи Dermatophagoides pteronissimus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus mainei, составляющие основную часть домашней пыли (до 90% положительных кожных проб у детей 1–3 лет). Клещи размножаются в мягкой мебели и коврах при температуре 22–26°С, при меньшей температуре они размножаются в матрацах, согреваемых спящим ребенком.
Эпидермальные аллергены, слюна кошек, собак, хомяков, шерсть, перо, хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии) – частые причинные аллергены. В сырых помещениях круглогодично имеются споры грибов Aspergillus, Мисог, споры Cladosporium и Alternaria попадают в воздух с марта по ноябрь.
Пыльцевая сенсибилизация при астме нередка. Сезон цветения деревьев (ольха, береза, лещина, ива, дуб, каштан, тополь) приходится в средней полосе на конец марта – май. Летом поллиноз связан с пыльцой злаковых (тимофеевка, ежа, костер, овсяница, пшеница, рожь), в августе-сентябре – с амброзией, лебедой, крапивой, полынью. Более чем у половины больных сенсибилизация поливалентна.
Сенсибилизируют и лекарства (прежде всего пенициллин, витаминные препараты) – во время лечения, из окружающей среды (при производстве) или из продуктов животноводства. Аспирин и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.
В качестве факторов, способствующих развитию астмы, могут выступать такие поллютанты, как хром и никель, бактериальные и вирусные инфекции, особенно РС-вирусная, повышающая уровень IgE и степень БГР. Есть данные о большей частоте астмы у носителей HBsAg.
Пусковая (триггерная) роль, прежде всего ОРВИ, общеизвестна, это относится и к Ск pneumoniae («астма позднего начала» у подростков), и к микоплазме, но причинная роль инфекции в развитии астмы строго не доказана. У многих больных астмой находят желудочно- пищеводный рефлюкс.
Частыми триггерами приступа являются табачный дым, промышленные выбросы. У метеопатов приступ может развиться при прохождении атмосферных фронтов, перед грозой, при сильных ветрах, резком падении температуры.
Частым фактором, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, является физическая нагрузка, во время которой на фоне гипервентиляции изменяется секреция слизи и реактивность бронхов. Обычно речь идет о субмаксимальной нагрузке длительностью 3–5 мин., но у нетренированного больного и меньшее напряжение способно вызвать приступ.
Вызвать приступ может психологический стресс; при большой зависимости ребенка от матери приступы наблюдаются чаще.
Выделяют аллергическую и неаллергическую астму, у детей чаще наблюдается аллергическая форма. Типичными клиническими проявлениями астмы являются приступы удушья, астматический статус.
Бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую; если у больного отдельные признаки относятся к разной степени тяжести, она оценивается по максимальному признаку. Различают периоды обострения и ремиссии.
Клиника астмы зависит и от характера сенсибилизации – частые приступы характерны для реагирующих на домашнюю пыль (клеща), сезонность – для пыльцовой (цветение) и некоторых форм грибковой астмы. Пищевая аллергия (к рыбе, цитрусовым, яйцам, коровьему молоку) часто сопутствует сенсибилизации к домашней пыли.
Несколько раз в неделю или ежедневно
Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия
Среднетяжелый, с нарушениями ФВД, требуют назначения бронхолитиков
Тяжелый или астматическое состояние
Ежедневно, по несколько раз, нарушения сна
Переносимость физ. нагрузок
Характеристика периода ремиссии
Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме
Неполная клинико-функциональная ремиссия
Дыхательная недостаточность разной степени
Способ купирования приступов
Спонтанно или однократный прием бронхолитика (ингаляционно, внутрь)
Бронхолитики (ингаляционно, нередко повторно и/или парентерально), по показаниям кортикостероидные препараты
Бронхолитики (преимущественно через небулайзер) и/или парентерально, обязательно в сочетании с кортикостероидами (нередко в стационаре или ОИТ)
Астма может протекать без типичных приступов в следующих формах:
1. Астматический бронхит – форма легкой бронхиальной астмы интермиттирующего течения. Диагностируется чаще у детей старше 4–5 лет с повторными эпизодами бронхита на фоне ОРВИ (реже на воздействие неинфекционного аллергена), который протекает с обструкцией, но без типичных приступов. (В возрасте до 4–5 лет, если редкие эпизоды возникают только на фоне ОРВИ, ставят диагноз РОБ.) В ремиссии симптомы отсутствуют, но функциональные пробы часто выявляют легкую обструкцию, скрытый бронхоспазм (проба с бронходилататорами) и/или БГР.
2. Ночной кашель – приступообразный спастический кашель в ночное время является эквивалентом астмы; в большинстве случаев он наблюдается в начале болезни, к нему постепенно присоединяются классические приступы.
3. Астма физического напряжения у детей, как изолированная форма, наблюдается редко, как и психогенная астма; речь обычно идет о больных классической астмой, у которых эти факторы являются триггерами приступов.
4. Сочетание астмы с атопическим дерматитом у маленьких детей обозначается как дермато-респираторный синдром.
5. Аспириновая астма не имеет в своей основе аллергического механизма, она возникает вследствие инактивации циклооксигеназы и нарушения синтеза простагландинов; при ней отмечаются и анафилактические реакции на НПВС, а также полипы в носу. Поскольку многие больные с атонической астмой дают подобные реакции на НПВС, следует быть осторожным с их назначением.
Приступный период. Симптоматика приступа складывается из признаков обструкции (удлиненный выдох и свистящие хрипы, ортопноэ) и дыхательной недостаточности (учащение дыхания, беспокойство, цианоз). При астматическом статусе обструкция связана не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и богатого белком экссудата, формирующего слепки мелких бронхах. При этом дыхательные шумы ослабевают («немое легкое»), что чревато остановкой дыхания.
Важный признак – ответ на лечение, которое, будучи начато своевременно, в большинстве случаев снижает тяжесть приступа. К числу тяжелых относят формы, при которых ребенок без системной терапии ГК не может достичь ремиссии.
источник
БА– хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием различных клеточных элементов: тучных клеток, эозинофилов, с различной степенью выраженности бронхиальной обструкции обратимой спонтанно или под воздействием лечения, возникает из-за гиперреактивности бронхов. Клинические признаки – приступы удушья из-за бронхоспазма, гиперреактивности и отека слизистой бронхов.
Бронхиальной астмой страдают 100 миллионов человек, 5-15% в развитых странах, увеличивается к югу и уменьшается к северу, увеличивается в крупных промышленных центрах с многочисленной химической промышленностью.
Причины роста заболевания: сенсибилизация населения из-за урбанизации, загрязнении внешней среды, внедрении химических веществ в сельскохозяйственный оборот, быт, промышленность, широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток, частое раннее смешанное и искусственное вскармливание. Наблюдается утяжеление течения (даже летальные исходы в 2% случаев) ежегодно умирает 2 миллиона человек по причине:
— неадекватной оценки тяжести состояния больного
— отсутствие заранее определенной индивидуальной тактики лечения основанной на субъективных и объективных данных (анамнез, лабораторные исследования).
БА относится к хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). В основе обструкции лежат обратимые и необратимые механизмы.
Обратимые: спазм воспалительной мускулатуры, воспалительный отек слизистой, обструкция дыхательных путей бронхиальной слизью.
Неоратимые: появление морфологических изменений в бронхиальном дереве (периброхиальный склероз, инфильтрпация слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофия эпителия, коллапс мелких бронхов, трахеобронхиальная дискинезия.
В развитии бронхиальной астмы играют роль наследственная предрасполооженность к аллергическим заболеваниям, повышенный аллергенный фон, аномалии конституции. Основную роль в механизмах наследственной предрасположенности играет роль генетически сложного иммунологического ответа, а также особенности форм иммуноглобулинов Е, клеточной реактивности и чувствительности клеток. У детей с атопическими заболеваниями содержание IgE повышено (в раннем возрасте). У части детей повышение уровня иммуноглобулина Е обусловлено недостаточностью активности Т-лимфоцитов суппрессоров, в последнее время предрасположенность к бронхиальной астме связана с наследственной особенностью тканевых барьеров (бронхов, кишечника) с пониженным содержанием сереторного IgА в секрете бронхов и со сниженной способностью к синтезу IgG.
Предрасполагающие факторы: повторные респираторные заболевания, пневмонии (леченные антибиотиками и препаратами крови). В развитии БА имеет значение аллергия – состояние измененной реактивности, вызванное повторным введением белковых препаратов (экзогенная и эндогенная аллергия).
Экзогенная аллергия может быть инфекционной (бактериальные, вирусные, грибковые антигены) и неинфекционной (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, домашние клещи, кошек, тараканов, табачный дым, пища, медикаментозные средства приобретающие аллергенный свойства при взаимодействии с сывороточными белками человека) этиологии. Эндогенная аллергия развивается при контакте с собственными измененными тканями (хрусталик, щитовидная железа, нервные сплетения, образование из нормальных тканей под влиянием инфекционных и неинфекционных факторов), многие из факторов могут вызывать обострение БА, их называют триггеры. Другие провокаторы: дым, физическая активность, черезмерные эмоциональные нагрузки, холодный воздух, изменение погоды, пищевые добавки, аспирин.
Антитела – это белки, относящиеся к тому или иному классу Ig: А, Е,G, Н.
Аллергические реакции.
- иммунологические
- патохимические
- патофизиологические
Классификация аллергических реакций.
- Анафилоктические
- Цитотоксические
- Реакция гиперчувствительности Артюса
- Гиперчувствительность замедленного типа
При бронхиальной астме встречаются 1, 2, 4 типы аллергических реакций. Бронхиальная астма следствие аллергической реакции, развивающейся в бронхиально-легочном аппарате при повторном контакте ребенка со значимыми аллергенами. Результат аллергической реакции в патофизиологической фазе увеличение возбудимости дыхательных путей с формой обструктивного синдрома из-за воспалительной инфильтрации, отека слизистой бронхиального дерева, спазма гладкой мускулатуры, избыточной секреции слизи. В условиях аллергического воспаления в бронзо-легочной системе изменяется равновесие между адренергическими и холинэргическими процессами (в пользу холинэргических). Это выражается в увеличении содержания ПГ F2 и чувствительности к нему бронхов, увеличении синтеза цАМФ, снижение ПГ Е в результате чего снижается активность аденилатцеклазы и последующим снижением цАМФ. Это приводит к изменению соотношения между цАМФ и цГМФ, что в свою очередь вызывает накопление Са в клетках легких и ведет к бронхоспазму. Вазоактивные пептиды – кинины, участвующие в патофизиологической стадии, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости капилляров и отек слизистой. ПГ Д2 ведет к бронхоспазму с…. При неатопической форме бронхообструкцию вызывают медиаторы гиперчувсвительности…. (гистамин, серотонин, брадикинин, анафилаксин, медленно реагирующая субстанция). Изменяется функциональное состояние ЦНС так как нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами, воздействие психогенных факторов проявляется через эндокринную нервную систему. Снижение просвета бронхов и нарушение бронхиальной проходимости так как спазм гладкой мускулатуры всех бронхов, нарушение секреции слизи железами бронхов ведет к переполнению желез, уточщению бронхиальной стенки. Дискоординирование функции дыхательных путей, диафрагмы ведет к нарушению ритма дыхательных движений, эмфиземы легких возникающая из-за снижения эластичности легочной ткани и нарушении функции нервной системы …(органах и крови ГоАВ), затруднение выхода воздуха.
В раннем возрасте преобладает вазомоторные нарушения, что ведет к медленному развитию бронхиальной обструкции и длительному течению. В старшем возрасте преобладает спазм с быстрым нарастанием одышки и удушья.
Выделяют атопическую и неатоическую БА, в детском возрасте обычно развивается атопическая форма. Периоды: обострение, ремиссия. Острый приступ: легкий, средней тяжести, тяжелый. Течение бронхиальной астмыи тяжесть приступа разные понятия. При легкой БА приступы легкие и средней тяжести. При тяжелой БА приступы могут быть легкими, средними и тяжелыми. Легкая форма интермитирующая и персестирующая.
источник
1 ПЕДИАТРИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО В двух томах Том II Подготовлено под эгидой Союза педиатров России и Ассоциации медицинских обществ по качеству 2009
2 УДК (083.13) ББК П26 Национальное руководство по педиатрии рекомендовано Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. П26 Педиатрия : национальное руководство : в 2 т. М. : ГЭОТАР-Медиа, Т с. (Серия «Национальные руководства»). ISBN (т. 2) ISBN (общ.) Национальные руководства серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Каждый том руководства «Педиатрия» состоит из книги и компакт-диска. Первый том содержит современную информацию о принципах организации работы детской поликлиники, ведении хронических больных, врождённых дефектах и нарушениях развития, питании здорового ребёнка, иммунопрофилактике. Освещены вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний крови, суставов, почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей. Представлены базовые принципы оказания помощи при острых состояниях (лихорадка, шок, сердечная и лёгочная недостаточность и т.д.). Отдельный раздел отведён онкологическим заболеваниям у детей. Второй том посвящён вопросам аллергической патологии у детей, подробно рассмотрена патология лёгочной, сердечно-сосудистой систем. В нём отражены проблемы диагностики и лечения врождённой патологии обмена веществ. Целый раздел посвящен инфекционной патологии у детей, ортопедическим заболеваниям, проблемам психического развития. Предназначен педиатрам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам. УДК (083.13) ББК Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств (ЛС). Осознавая высокую ответственность, связанную с разработкой клинических рекомендаций, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы ЛС по соответствующим инструкциям. Пациентам не рекомендуется использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей. ISBN (т. 2) ISBN (общ.) Коллектив авторов, 2008 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
3 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие. 9 Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 70. Аллергический ринит Л.М. Огородова, Л.С. Намазова, И.В. Сидоренко, Н.И. Ильина, Б.А. Черняк, Л.А. Горячкина, Г.С. Смирнова Глава 71. Атопический дерматит Л.М. Огородова, Л.С. Намазова, И.В. Сидоренко, Н.И. Ильина, Б.А. Черняк, Л.А. Горячкина, Г.С. Смирнова Глава 72. Первичные (врождённые) иммунодефициты И.Г. Козлов, А.П. Продеус. Глава 73. Инфекции верхних дыхательных путей Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский Острый ринофарингит Острый тонзиллит/тонзиллофарингит и острый фарингит Острый синусит. 69 Острый ларингит Глава 74. Бронхиты В.К. Таточенко, О.И. Симонова Глава 75. Бронхиальная астма Л.М. Огородова, Л.С. Намазова, И.В. Сидоренко, Н.И. Ильина, Б.А. Черняк, Л.А. Горячкина, Г.С. Смирнова Глава 76. Пневмонии Г.А. Самсыгина, Л.В. Козлова Глава 77. Интерстициальные болезни лёгких О.И. Симонова Экзогенный аллергический альвеолит Токсический фиброзирующий альвеолит Идиопатический фиброзирующий альвеолит Гемосидероз Синдром Гудпасчера Глава 78. Муковисцидоз Н.И. Капранов Глава 79. Саркоидоз О.И. Симонова. Глава 80. Гистиоцитоз О.И. Симонова. Глава 81. Пороки развития О.И. Симонова, Е.В. Середа. Глава 82. Нейроциркуляторная дистония Л.В. Козлова Глава 83. Острая ревматическая лихорадка М.Ю. Щербакова. Глава 84. Миокардиты Е.Н. Басаргина Глава 85. Кардиомиопатии Е.Н. Басаргина Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка Глава 86. Болезни перикарда Е.Н. Басаргина. Глава 87. Нарушения сердечного ритма М.А. Школьникова Глава 88. Сердечная недостаточность Е.В. Мурашко Глава 89. Артериальная гипертензия И.В. Леонтьева Глава 90. Артериальная гипотензия И.В. Леонтьева Глава 91. Врождённые пороки сердца Е.В. Мурашко Глава 92. Сахарный диабет Е.Б. Башнина Сахарный диабет 1-го типа Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков Глава 93. Ожирение Е.Б. Башнина.
4 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 94. Заболевания щитовидной железы Е.Б. Башнина Гипотиреоз Врождённый первичный гипотиреоз Приобретённый гипотиреоз Диффузный токсический зоб Диффузный нетоксический зоб Ювенильное увеличение щитовидной железы Эндемический зоб Узловой зоб Хронический тиреоидит Глава 95. Заболевания надпочечников Е.Б. Башнина Надпочечниковая недостаточность Хроническая надпочечниковая недостаточность Острая надпочечниковая недостаточность Врождённая дисфункция коры надпочечников Гиперкортицизм Глава 96. Болезни гипоталамо-гипофизарной системы Е.Б. Башнина Гипофизарный нанизм Несахарный диабет Глава 97. Нарушения полового развития Е.Б. Башнина. Глава 98. Болезни околощитовидных желез Е.Б. Башнина Гиперпаратиреоз Глава 99. Наследственные нарушения обмена аминокислот Е.А. Николаева. Глава 100. Нарушения липидного обмена М.Ю. Щербакова. Глава 101. Нарушения обмена углеводов Е.Ю. Захарова, С.В. Михайлова Нарушения обмена гликогена Нарушения обмена галактозы Нарушения обмена фруктозы Нарушения транспорта моносахаров Глава 102. Мукополисахаридозы Е.Ю. Захарова, С.В. Михайлова, Е.Ю. Воскобоева Мукополисахаридоз, тип I Мукополисахаридоз, тип II Мукополисахаридоз, тип III Мукополисахаридоз, тип IV Мукополисахаридоз, тип VI Мукополисахаридоз, тип VII Мукополисахаридоз, тип IX Глава 103. Прогерия В.Г. Арсентьев. Глава 104. Порфирии В.Г. Арсентьев. Глава 105. Метаболический синдром Л.В. Козлова, М.Ю. Щербакова Глава 106. Организация специализированной помощи детям с ортопедическими заболеваниями А.Г. Баиндурашвили, К.С. Соловьева Глава 107. Врождённые пороки развития верхних конечностей А.Г. Баиндурашвили, С.И. Голяна, О.Е. Агранович Синдактилия Врождённая косорукость «Зеркальная кисть» или ульнарная димелия Врождённая полидактилия Врождённый трёхфалангизм I пальца кисти Врождённая гипоплазия первого луча кисти Врождённая сгибательно-приводящая контрактура I пальца кисти Брахидактилия
5 ОГЛАВЛЕНИЕ 5 Эктродактилия Адактилия Аплазия кисти Истинный врождённый гигантизм Плечелучевой синостоз Радиоульнарный синостоз Брахиметакарпия Камптодактилия Родовой паралич Эрба Глава 108. Врождённая мышечная кривошея А.П. Поздеев. Глава 109. Врождённое высокое стояние лопатки А.П. Поздеев, А.А. Поздеев. Глава 110. Врождённые заболевания стопы М.П. Конюхов, И.Ю. Клычкова, Ю.А. Лапкин, Е.В. Петрова Врождённая косолапость Плосковальгусная деформация стоп Врожденная приведённая деформация стоп Врожденные расщеплённые стопы у детей Гигантизм стоп у детей Артрогрипоз Деформации стоп при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата Глава 111. Патология тазобедренного сустава М.М. Камоско, С.Ю. Волошин, А.И. Краснов, Д.Б. Барсуков, И.Ю. Поздникин, В.Е. Басков Врождённый вывих бедра Болезнь Легга Кальве Пертеса Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости Глава 112. Заболевания и повреждения коленного сустава Н.А. Овсянкин, Н.А. Поздеева, А.В. Москаленко. Глава 113. Патология позвоночника А.Г. Баиндурашвили, С.В. Виссарионов, А.В. Овечкина, А.П. Дроздецкий, А.Е. Кобызев, В.В. Мурашко Нарушения осанки Сколиоз Спондилолистез Юношеский остеохондроз позвоночника Привычный атлантоаксиальный подвывих Глава 114. Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев Тазобедренный сустав Коленный сустав Голеностопный сустав Плечевой сустав Локтевой сустав Лучезапястный сустав Глава 115. Доброкачественные опухоли скелета у детей А.П. Поздев, Н.Г. Чигвария Доброкачественные костеобразующие опухоли Доброкачественные хрящеобразующие опухоли Глава 116. Инфекционные болезни В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева Бешенство Бруцеллёз Ветряная оспа Вирусные гепатиты Гепатит А Гепатит B
6 6 ОГЛАВЛЕНИЕ Гепатит C Вирусные энцефалиты Клещевой вирусный энцефалит Комариный вирусный энцефалит Лимфоцитарный хориоменингит ВИЧ-инфекция Гельминтозы Аскаридоз Трихоцефалёз Трихинеллёз Описторхоз Геморрагические лихорадки Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Омская геморрагическая лихорадка Крымская геморрагическая лихорадка Гемофильная инфекция Герпес простой Дифтерия Интраинтестинальный иерсиниоз Инфекционный мононуклеоз Кандидозная инфекция Кишечные инфекции Шигеллёз Эшерихиозы Энтеропатогенный эшерихиоз Энтероинвазивный эшерихиоз Энтеротоксигенный эшерихиоз Энтерогеморрагический эшерихиоз Сальмонеллёз Брюшной тиф Холера Коклюш Корь Краснуха Легионеллёз Лейшманиоз Висцеральный лейшманиоз Кожный лейшманиоз Листериоз Малярия Менингококковая инфекция Микоплазменная инфекция Опоясывающий герпес Орнитоз Паракоклюш Паротитная инфекция Пневмококковые инфекции Сибирская язва Стафилококковая инфекция Стрептококковые инфекции Скарлатина Ангина Фарингит Пневмония Рожа Токсоплазмоз Трахома
7 ОГЛАВЛЕНИЕ 7 Туляремия Хламидиозы Респираторный хламидиоз Цитомегаловирусная инфекция Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулёз) Энтеровирусные инфекции Коксаки- и ЕСНО-инфекция Острые респираторные вирусные инфекции Грипп Парагрипп Аденовирусная инфекция Респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Реовирусная инфекция Глава 117. Психические и поведенческие расстройства в детском возрасте Н.К. Сухотина Умственная отсталость Нарушения психологического развития Специфические расстройства развития речи и языка Специфические расстройства речевой артикуляции Расстройство экспрессивной речи Расстройство рецептивной речи Специфическое расстройство развития двигательных функций Смешанные специфические расстройства развития Общие расстройства психологического развития Детский аутизм Атипичный аутизм Синдром Ретта Синдром Геллера Синдром Аспергера Гиперкинетические расстройства Расстройства поведения Несоциализированные расстройства поведения Социализированное расстройство поведения Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения Депрессии Смешанные расстройства поведения и эмоций Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте Фобическое тревожное расстройство детского возраста Социальное тревожное расстройство Расстройство сиблингового соперничества Глава 118. Заболевания органа зрения Аномалии рефракции и их коррекция у детей Ю.З. Розенблюм, О.В. Проскурина Прогрессирующая и осложнённая близорукость Е.П. Тарутта Косоглазие у детей Т.П. Кащенко, Н.А. Аклаева Нистагм у детей Г.Л. Губкина Слабовидение и его коррекция у детей Т.С. Егорова Конъюнктивиты и кератиты у детей Ю.Ф. Майчук, Е.С. Вахова Поражение глаз при системных заболеваниях у детей и подростков Л.А. Катаргина, А.В. Старикова Глава 119. Детская оториноларингология М.Р. Богомильский Синуситы у детей и их рациональное лечение Об особенностях аллергических ринитов у детей
8 8 ОГЛАВЛЕНИЕ Острое воспаление среднего уха в детском возрасте Диагностика тугоухости у детей Глава 120. Туберкулёз у детей и подростков В.А. Аксёнова, Л.А. Барышникова Этиология, патогенез и морфология первичного туберкулёза Обследование больных туберкулёзом детей и подростков Методы выявления туберкулёза Группы риска по заболеванию туберкулёзом на педиатрическом участке Туберкулинодиагностика Профилактика туберкулёза в группах риска Клинические формы туберкулёза у детей и подростков Туберкулёз и материнство Туберкулёз и ВИЧ-инфекция Лечение туберкулёза Приложение Глава 121. Детская гинекология Особенности коллегиального взаимодействия педиатра и детского гинеколога Е.В. Уварова Задержка полового созревания Е.В. Уварова, И.П. Белоконь, И.А. Киселёва Дисфункция гипоталамуса с нарушениями менструального цикла у подростков Е.В. Уварова, И.С. Долженко Дисменорея пубертатного периода Е.В. Уварова, И.Г. Тайнова Маточные кровотечения в пубертатном периоде Е.В. Уварова, Н.М. Веселова Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова Предметный указатель Содержание компакт-диска Дополнительные главы Первичные (врождённые) иммунодефициты Саркоидоз Гистиоцитоз Пороки развития Острая ревматическая лихорадка Болезни перикарда Ожирение Нарушения полового развития Наследственные нарушения обмена аминокислот Нарушения липидного обмена Прогерия Порфирии Врождённая мышечная кривошея Врождённое высокое стояние лопатки Заболевания и повреждения коленного сустава Дополнительная литература Международная классификация болезней Х-го пересмотра Ссылки на основные российские и зарубежные информационные ресурсы по педиатрии Медицинские калькуляторы
9 ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые коллеги! Высокие темпы научного развития педиатрии и огромное количество новой информации диктуют настоятельную необходимость серьёзной аналитической работы, которую должны проводить специалисты. Итогом этой деятельности становятся руководства, суммирующие основные достижения доказательной медицины в области скрининга, профилактики, диагностики и лечения самых различных заболеваний. Национальное руководство по педиатрии создавалось как современное издание, объединяющее опыт ведущих научных педиатрических школ Москвы, Санкт-Петербурга, Новокузнецка, Новосибирска, Смоленска, Томска и ряда других городов России. В работе над книгой принимали активное участие известные детские врачи, имеющие большой опыт клинической и научно-исследовательской работы, владеющие международной методологией разработки клинических рекомендаций. Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандартом оказания педиатрической медицинской помощи в России. Руководство окажет помощь в повседневной практической деятельности педиатров, врачей общей практики, специалистов узкого профиля, а также при обучении студентов старших курсов, врачей-интернов и ординаторов. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги. Председатель исполкома Союза педиатров России, главный эксперт Минздравсоцразвития РФ по педиатрии, академик РАМН, профессор, д-р мед. наук А.А. Баранов
10 Участники издания РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Баранов Александр Александрович д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», главный специалистэксперт педиатр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, председатель исполнительного комитета Союза педиатров России Блохин Борис Моисеевич д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Богомильский Михаил Рафаилович д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Володин Николай Николаевич д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, ректор ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, зав. кафедрой неонатологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Козлова Людмила Вячеславовна д-р мед. наук, проф., проректор по последипломному обучению и лечебной работе ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Коровина Нина Алексеевна д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Мельникова Ирина Юрьевна д-р мед. наук, зав. кафедрой педиатрии 1 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Мухина Юлия Григорьевна д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских болезней 2 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Намазова Лейла Сеймуровна д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Огородова Людмила Михайловна д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, проректор Сибирского государственного медицинского университета по научной работе и последипломной подготовке, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Румянцев Александр Григорьевич д-р мед. наук, проф., директор ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ», зав. кафедрой клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии факультета
11 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 11 усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Самсыгина Галина Андреевна д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой детских болезней 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Учайкин Василий Фёдорович д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Царегородцев Александр Дмитриевич д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, директор ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Шабалов Николай Павлович д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия Минобороны России» и кафедрой педиатрии с курсом перинатологии и эндокринологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР Буслаева Галина Николаевна д-р мед. наук, проф. кафедры детский болезней 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ Буслаева Галина Николаевна д-р мед. наук, проф. кафедры детских болезней 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Козлова Людмила Вячеславовна д-р мед. наук, проф., проректор по последипломному обучению и лечебной работе ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Мельникова Ирина Юрьевна д-р мед. наук, зав. кафедрой педиатрии 1 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Шабалов Николай Павлович д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия Минобороны России» и кафедрой педиатрии с курсом перинатологии и эндокринологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Агранович Ольга Евгеньевна д-р мед наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Аклаева Наиля Анваровна канд. мед. наук, научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца
12 12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Аксёнова Валентина Александровна д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у детей и подростков НИИ Фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Арсентьев Вадим Геннадиевич канд. мед. наук, докторант кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия Минобороны России» Баиндурашвили Алексей Георгиевич д-р мед. наук, проф., директор ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ», зав. кафедрой детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Басаргина Елена Николаевна д-р мед. наук, проф., зав. кардиологическим отделением с артрологической группой ГУ «НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН» Барсуков Дмитрий Борисович канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Барышникова Лада Анатольевна канд. мед. наук, главный детский фтизиатр Самарской области Басков Владимир Евгеньевич сотрудник ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Богомильский Михаил Рафаилович д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Башнина Елена Борисовна д-р мед. наук, проф. кафедры эндокринологии им. академика В.Г. Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Белоконь Ирина Петровна канд. мед. наук, научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Вахова Елена Сергеевна канд. мед. наук, старший научный сотрудник, врач высшей категории отдела инфекционных и аллергических заболеваний МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Веселова Наталья Михайловна канд. мед. наук, научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Виссарионов Сергей Валентинович канд. мед. наук, заместитель директора по науке, научный руководитель отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Волошин Сергей Юрьевич канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Воскобоева Елена Юрьевна канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных болезней обмена веществ ГУ «Медико-генетический научный центр РАМН»
13 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 13 Гайнова Ирина Геннадьевна канд. мед. наук, научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Гаркавенко Юрий Евгеньевич канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследо вательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Голяна Сергей Иванович канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, научный руководитель Клиники хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Горячкина Людмила Александровна д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Губкина Галина Леонидовна канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения бинокулярной и глазодвигательной патологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Долженко Ирина Сергеевна д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Дроздецкий Алексей Поликарпович канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министе-рства здравоохранения и социального развития РФ» Егорова Татьяна Семеновна д-р мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории офтальмоэргономики и оптометрии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Захарова Екатерина Юрьевна канд. мед. наук, зав. лабораторией наследственных болезней обмена веществ ГУ «Медико-генетический научный центр РАМН» Ильина Наталья Ивановна д-р мед. наук, проф. кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПДО МГМСУ, заслуженный врач РФ, заместитель директора, главный врач государственного предприятия «ГНЦ Институт иммунологии ФМБА» Камоско Михаил Михайлович д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, научный руководитель Клиники патологии тазобедренного сустава ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Капранов Николай Иванович д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ «Медикогенетический научный центр РАМН» Катаргина Людмила Анатольевна д-р мед. наук, главный научный сотрудник МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, зам. директора по научной работе МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Кащенко Тамара Павловна д-р мед. наук, проф., руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Киселёва Ирина Анатольевна канд. мед. наук, врач высшей категории отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
14 14 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Ключкова Ирина Юрьевна канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Кобызев Андрей Евгеньевич канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Козлов Иван Генрихович д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой фармакологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», руководитель лаборатории экспериментальной иммунологии и иммунофармакологии ФГУ «Федеральный научноклинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Козлова Людмила Вячеславовна д-р мед. наук, проф., проректор по последипломному обучению и лечебной работе ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Конюхов Михаил Павлович д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, научный руководитель Клиники патологии стопы, голени, системных заболеваний, главный научный сотрудник ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Краснов Андрей Иванович канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, зав. отделением Клиники патологии тазобедренного сустава ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Лапкин Юрий Евгеньевич д-р мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Латыпова Наиля Хусаиновна канд. мед. наук, научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Леонтьева Ирина Викторовна д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Майчук Юрий Федорович д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Михайлова Светлана Витальевна канд. мед. наук, врач-невролог ГУ «Российская детская клиническая больница Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Москаленко Алексей Владимирович сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Мурашко Владислав Витальевич сотрудник института ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Мурашко Елена Владиславовна д-р мед. наук, проф. кафедры детских болезней 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
15 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 15 Намазова Лейла Сеймуровна д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Николаева Екатерина Александровна д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирурги Министерства здравоохранения и социального развития РФ»» Овечкина Алла Владимировна канд. мед. наук, доцент, заслуженный врач РФ, ученый секретарь ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Овсянкин Николай Александрович д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, научный руководитель отделения ревматоидного артрита и вялых параличей ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Огородова Людмила Михайловна д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, проректор Сибирского государственного медицинского университета по научной работе и последипломной подготовке, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Петрова Екатерина Владимировна канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министе-рства здравоохранения и социального развития РФ» Поздеев Андрей Александрович канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Поздеев Александр Павлович д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник, научный руководитель отделения костной патологии ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Поздеева Нина Анатольевна канд. мед. наук, заведующая отделением ревматоидного артрита и вялых параличей ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Поздникин Иван Юрьевич канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Продеус Андрей Петрович д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской педиатрии московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», руководитель центра клинической иммунологии и аллергологии 9-й Городской детской клинической больницы им. Сперанского Проскурина Ольга Владимировна д-р мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Розенблюм Юрий Захарович д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории офтальмоэргономики и оптометрии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Самсыгина Галина Андреевна д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой детских болезней 1 педиатрического факультета ГОУ ВПО
16 16 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Симонова Ольга Игоревна д-р мед. наук, проф., зав. отделением пульмонологии и аллергологии ГУ «НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН» Смирнова Галина Ивановна д-р мед. наук, проф. кафедры аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Соловьева Карина Суреновна канд. мед. наук, зав. научно-организационным отделом ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Старикова Александра Викторовна канд. мед. наук, зав. детским хирургическим отделением МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Сухотина Нина Константиновна д-р мед. наук, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушений психического развития ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Тарутта Елена Петровна д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории по изучению миопии у детей и взрослых МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Таточенко Владимир Кириллович д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник «НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН» Уварова Елена Витальенва д-р мед. наук, проф., руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития» Учайкин Василий Фёдорович д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Черняк Борис Анатольевич д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой аллергологии и пульмонологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Чигвария Николай Георгиевич канд. мед. наук, сотрудник ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Шамшева Ольга Васильевна д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней у детей московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Школьникова Мария Александровна д-р мед. наук, проф., руководитель федерального детского центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Щербакова Марина Юрьевна д-р мед. наук, проф., зав. курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
17 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 17 МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Краснова Марина Сергеевна менеджер проекта, ИГ «ГЭОТАР-Медиа» Смитиенко Илья Олегович координатор тома, ИГ «ГЭОТАР-Медиа» Колода Дмитрий Евгеньевич руководитель проекта «Национальные руководства», ИГ «ГЭОТАР-Медиа» Сайткулов Камиль Ильясович генеральный директор, ИГ «ГЭОТАР-Медиа»
18 Методология создания и программа обеспечения качества Национальные руководства первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедряющихся в широкую клиническую практику достижений медицины, основанных на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были проведены при подготовке национального руководства по клинической педиатрии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров. Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами: руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний, и компаний, производящих ЛС и медицинское оборудование. В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, определена их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области педиатрии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит существенно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: клинические рекомендации; диагностические методы; немедикаментозные методы лечения; ЛС. Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.
19 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 19 АУДИТОРИЯ Национальное руководство по педиатрии предназначено педиатрам, аспирантам, интернам, ординаторам, студентам старших курсов медицинских вузов, изучающим педиатрию. Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клинической практики в России. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления и команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители ЛС, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, национальное руководство по педиатрии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. РАЗРАБОТЧИКИ Авторы-составители практикующие врачи, сотрудники научноисследовательских учреждений России, руководители кафедр. Редакционные совет ведущие специалисты по педиатрии. Научные редакторы и рецензенты ведущие специалисты педиатрии. Редакторы издательства практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет. Руководители проекта сотрудники издательства, имеющие опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках подготовки, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены: описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалось, что необходимо подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации и недопустимо упоминать какие-либо коммерческие наименования. Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру ЛС (по состоянию на 1 марта 2008 г.). В требованиях к авторам-составителям подчёркивалось, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники. РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.
20 20 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Реклама производителей ЛС и медицинской техники в настоящем издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные имиджи; 2) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне. Все рекламные материалы снабжены подстраничными примечаниями о том, что данная информация публикуется на правах рекламы, или опубликованы на цветном фоне. КОМПАКТ-ДИСК ЭЛЕКТРОНОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства снабжён бесплатным электронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит дополнительные главы, медицинские калькуляторы, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ПЕДИАТРИЯ» В рамках проекта «Педиатрия. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Педиатрия» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, атлас иллюстраций, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Педиатрия» можно получить по тел.: (495) , ; по электронной почте: а также на интернет-сайте www. geotar.ru. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство. Педиатрия» можно направлять по адресу: , ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес: Таким образом, национальное руководство по педиатрии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по педиатрии. Все приведённые материалы будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3 4 года. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте:
21 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ обозначение материалов, представленных на компакт-диске обозначение торговых наименований лекарственных средств обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств обозначение аннулированных лекарственных препаратов АВ атриовентрикулярный АКДС анатоксин против коклюша, дифтерии, столбняка АКПЖ аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка АКТГ адренокортикотропный гормон АЛТ аланиновая трансаминаза АМФ аденозинмонофосфат АПФ ангиотензинпревращающий фермент АР аллергический ринит АСТ (Asthma Control Test) тест по контролю над астмой АСТ аспарагиновая трансаминаза АТФ аденозинтрифосфат БА бронхиальная астма БЦЖ (BCG bacillus Caflmette Guerin) вакцина против туберкулёза, изобретённая Кальметтом и Гереном ВАП вентилятор-ассоциированная пневмония ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВПГ вирус простого герпеса ГАГ гликозаминогликан ГАЛ галактоземия ГБ гипертоническая болезнь ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия ГКС глюкокортикоидные средства ГЛПС геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГнРГ гонадотропин-рилизинг-гормон ДАД диастолическое артериальное давление ДАИ дозирующий аэрозольный ингалятор ДВС диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДГЭАС дегидроэпиандростерона сульфат ДКМП дилатационная кардиомиопатия ДМПП дефект межпредсердной перегородки ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ДП детская прогерия ЕД единица действия ЖБАЛ жидкость бронхоальвеолярного лаважа ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЖТ желудочковая тахикардия ЖЭ желудочковая экстрасистолия ЗПС задержка полового созревания ИВЛ искусственная вентиляция лёгких ИГКС ингаляционные глюкокортикоидные средства ИЛ интерлейкин ИМТ индекс массы тела ИТАП ингибитор тканевого активатора плазминогена ИФА иммуноферментный анализ ИФР инсулиноподобный фактор роста КОК комбинированные оральные контрацептивы
22 22 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ компьютерная томография КФК креатинфосфокиназа ЛГ лютеотропный гормон ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛОР оториноларинголог ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛС лекарственные средства ЛФК лечебная физкультура МБТ микобактерия туберкулёза МВ муковисцидоз МГК местные глюкокортикоиды МЖП межжелудочковая перегородка МКБ Международная классификация болезней МКПП маточные кровотечения пубертатного периода ММЛЖ масса миокарда левого желудочка МПС мукополисахаридоз МРТ магнитно-резонансная томография МС метаболический синдром НЛФ недостаточность лютеиновой фазы НПВП нестероидные противовоспалительные препараты НЦД нейроциркуляторная дистония ОЁЛ общая емкость лёгких ОГЛ омская геморрагическая лихорадка ОКИ острая кишечная инфекция ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ острое респираторное заболевание ОРИ острая респираторная инфекция ОРЛ острая ревматическая лихорадка ОСО острый средний отит ОТ окружность талии ОФВ 1 объём форсированного выдоха за первую секунду ППД-Л очищенный белковый дериват Линниковой ППР преждевременное половое развитие ПСВ пиковая скорость выдоха ПЦР полимеразная цепная реакция РА реакция агглютинации РАМН Российская академия медицинских наук РИФ реакция иммунофлюоресценции РКМП рестриктивная кардиомиопатия РМ реакция Манту РН реакция нейтрализации РНГА реакция непрямой гемагглютинации РНК рибонуклеиновая кислота РОБ рецидивирующий обструктивный бронхит РПГА реакция прямой гемагглютинации РС респираторно-синцитиальный (вирус) РСК реакция связывания комплемента РТГА реакции торможения гемагглютинации САД систолическое артериальное давление СВТ суправентрикулярная тахикардия СД сахарный диабет
источник