Бронхиальная астма приказ моз украины

санаторно-курортного лікування бронхіальної астми

Шифр по МКХ – 10: J 45, 45.0, 45.1,45.8, 45.9.

Класифікація бронхіальної астми („Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми” згідно наказу ИОЗ України № 499 від 28.10.2003

— інтермітуюча астма (епізодичні короткі приступи 1 раз в неділю, нічні приступи рідше 2 раз у місяць); відсутність симптомів та нормальна функція легень між загостреннями. ПОШ видиху більше 80 % від норми, коливання менше ніж 20 %).

— легка персистуюча астма. Загострення 1-2 рази на тиждень, які можуть порушувати фізичну активність та сон. Нічні прояви 2 рази в місяць. ПОШ видиху більше 80 % від норми, коливання 20-30 %.

— середньої тяжкості персистуюча астма. Щоденні прояви симптомів. Нічні прояви виникають частіше ніж 1 раз на тиждень. ПОШ видиху від 60 до 80 % від норми, коливання від 30 %.

— тяжка персистуюча астма. Часті загострення. Постійна наявність симптомів бронхоспазму. ПОШ видиху від 60 % та нижче, коливання від 30 %.

За періодами захворювання: загострення, ремісія.

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Біохімічні (альфа ₂и гама-глобулини, сіалові кислоти, сіркомукоїд, фібриноген, гаптоглобін, показники які мають діагностичне значення.

Обов`язкові інструментальні дослідження:

· Рентгенологічне дослідження легень

Додаткові лабораторні дослідження:

· Алергологічне дослідження: алерготестування з побутовими, харчовими та пиловими алергенами

· Визначення титрів антитіл до алергенів

· Бактеріологічне дослідження мокроти

· Бактеріологічний висів з носоглотки

Додаткові інструментальні дослідження:

Пневмотахометрія, реопульмонографія, рентгенологічне дослідження пазух носа тощо. Додаткові інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: оториноларинголог, інші — за призначенням.

Задачі етапу: 1) покращення дренажної функції бронхів; 2) корекція дихальної недостатності; 3) десенсибілізація; 4)підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу хворого, 6) корекція супутньої патології.

Дієтаповинна бути збалансованою, з виключенням алергізуючих продуктів, достатньо вітамінізована. Стіл №15 або 5 (при наявності супутніх захворювань).

Кліматотерапія:сухий клімат морських берегів, гір.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, теренкур, купання. Теренкур протяжністю 1500 м з кутом підіймання 5-10 0 С, при відсутності задишки підвищують до 3000 м, кут підіймання 6-12 0 .

Аеротерапіяпри Т 0 не нижче 10 0 С. Сонячні ванни за слабким режимом. Морські ванни при Т 0 води 20-22 0 С за помірним режимом.

Аерофітотерапія. Показано ефірні масла м’яти, лаванди, шавлії, фенхеля, піхти, евкаліпту тощо, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15 процедур.

Аерозольна терапія: з використанням бронхолітичних трав, мінеральних вод, при необхідності муколітичних препаратів, по 7-10 хвилин, температура 33-35 0 С, до 15 процедур на курс.

Спелеотерапія, штучний “соляний клімат”, концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м, тривалість процедури 30-60 хвилин, на курс 15-25 процедур.

Апаратна фізіотерапія: для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХНЗЛ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері, при схильності до бронхоспазму на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D _1-2 на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта вибирають зону сегментарно-інерваційно пов`язану з легенями та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають іплікатори листові магнітофорні (АЛМ-1), максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10–12 діб.

Індуктотерміяна область проекції над нирків, доза слабкотеплова. Тривалість процедури, по 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Електрофорез лікарських речовин(5% сульфат магнію, 2% бромід натрію, 5% хлористий кальцій, 2% йодид калію тощо). Електроди розташовують поперечно в області грудної клітки або продольно за методикою Вермеля, а також ендоназально. Щільність струму 0,08-0,1 мА/см², тривалість процедури 10-15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур.

Ультразвукна рефлексогенні зони, а також грудної клітки на курс 10-15 процедур, через день.

Електросонтерапія за очно-потиличною методикою, частотою 10—40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії — 30—40 Гц; при симпатикотонії — 5-10 Гц, тривалістю 20—40 хвилин). На курс 10—12 процедур.

Пелоїдотерапія. Аплікації грязі паравертебрально, з охопленням шийно-грудного вузла та області наднирків при температурі грязі 38-42 0 С, через день, по 10-15 хвилин. На курс 10-12 процедур.

Озокерито-, парафінотерапія. Аплікації на ділянку грудної клітки спереду, Т – 45-50 °С, тривалість 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія.Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість подачі 0,72 м³ · час-¹.

Бальнеотерапія. Вуглекислі ванни покращують бронхіальну прохідність. Концентрація СО ₂ в штучних ваннах не перевищує 1,2-1,4 г·л-¹. При використанні мінеральної води вміст диоксиду вуглецю повинен бути не менше 0,75 г·л-¹. Температуру поступово знижують у процесі курсу лікування з 32 °С до 30 °С. Використовують також “сухі” вуглекислі ванни : на тіло хворого впливають насиченою сумішшю атмосферного повітря та диоксиду вуглецю температурою 25-26 °С.

Йодобромні, штучні кисневі та азотні ванни, температурою води 37-36 °С, тривалістю 10 хвилин, через день 10-12 процедур.

Хлоридно-натрієві ванни. Температура води 37-36 °С, тривалість 10 хвилин, через день 10-12 процедур.

Сульфідні ванни з концентрацією сірководню від 25 до 50 мг/л та температурою 37-36 °С, через день, по 10 хвилин. Всього 10-12 процедур.

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія тощо.

Термін санаторно – курортного лікування21-24 дня.

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії, зникнення або зменшення приступів кашлю, ядухи, частоти та дози використання бронхолітиків, покращення або нормалізація функції зовнішнього дихання.

Протипоказання: бронхіальна астма у стані загострення.

* — ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко

источник

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 868 від 08 жовтня 2013 р.

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма.

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені.

J45.0. Астма з переважанням алергічного компоненту.

За критеріями поширеності, тяжкості перебігу, складності діагностики, терапії та реабілітації бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце серед захворювань сторіччя. На цю патологію страждають до 300 млн мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють у різних країнах та популяціях і становлять від 1 до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5–10% в популяції і залежить від віково-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності на БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність на БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, БА частіше реєструється у мешканців міста, ніж села (7,1 та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років, за статистичними даними МОЗ України, розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60–0,56%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

Фактори, які зумовлюють виникнення БА:

фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
причинні фактори (алергени);
фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на тлі впливу причинних факторів): тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень БА (тригерні фактори):

контакт з алергеном;
фізичне навантаження;
вірусна інфекція;
холодне повітря;
полютанти;
тютюновий дим (активне та пасивне паління);
метеорологічні фактори;
психоемоційний стрес.

Примітка: найбільш вагомі провокуючі фактори виникнення БА у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: вірусіндукований, алергеніндукований, індукований фізичним навантаженням.

Вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на:

обтяжений атопією сімейний анамнез;
супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);
періодичність виникнення симптомів, які найчастіше посилюються вночі і під ранок;
сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;
висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8–12 тиж.

Такі симптоми, як частий wheezing (більше ніж 1 раз на місяць), кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини, нічний кашель поза епізодами ГРВІ, відсутність сезонної варіабельності wheezing та збереження симптомів після 3-річного віку, вказують на високу вірогідність БА у дітей.

У дітей віком до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий asthma predictive index (API), який враховує великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей молодше 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, wheezing поза епізодом ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку БА

Є більш ніж один з наступних симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, відчуття стиснення у грудній клітці, особливо якщо ці симптоми:

часті і повторюються;
погіршуються вночі і рано вранці;
виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких як вплив домашніх тварин, холоду або вологого повітря або при емоціях і сміху;
виникають без застуди;
в анамнезі є атопічні порушення;
сімейний анамнез атопічних порушень та/або БА;
поширені хрипи при аускультації;
в анамнезі поліпшення симптомів або функції легень у відповідь на адекватну терапію.

Клінічні ознаки, які знижують вірогідність розвитку БА

Симптоми тільки при застуді, без симптомів між застудами.
Кашель без хрипів або утруднення дихання.
Вологий кашель в анамнезі.
Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферійні поколювання.
Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки за наявності симптомів.
Нормальна пікова об‘ємна швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія за наявності симптомів.
Немає відповіді на терапію БА.
Клінічні ознаки вказують на інший діагноз (див. таблицю).

Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей з хрипами (ознаки, які часто відсутні у дітей з БА)

Перинатальний та сімейний анамнез

Можливий діагноз

Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми легень

Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку

Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки

Муковісцидоз, нервово-м’язеві розлади

Тяжкі захворювання верхніх дихальних шляхів

Дефект захисту організму; циліарна дискінезія

Симптоми і ознаки

Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія

Гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)

Проблеми з ковтанням (± аспірація)

Ядуха з запамороченням і периферійні поколювання

Гіпервентиляція / напади паніки

Проблеми з боку трахеї або гортані

Вогнищеві ознаки в грудній клітці

Розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз

Синдром барабанних паличок

Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс

Дослідження

Вогнищеві або стійкі рентгенологічні зміни

Аномалії розвитку, муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

епізоди ядухи з утрудненням видиху;
сухі свистячі дистанційні хрипи;
кашель, що посилюється у нічний та ранковий час;
відчуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний, переважно нічний, сухий кашель як основний симптом, що призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

експіраторна задишка у дітей раннього віку;
змішана задишка з переважанням експіраторного компоненту;
емфізематозна форма грудної клітки;
вимушене положення (під час нападу);
дистанційні свистячі хрипи;
при перкусії – коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (за відсутності скарг при звичайному диханні, поява їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД; для дітей старше 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження):

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ₁, ПОШВ, ОФВ₁/ФЖЄЛ 20% при пікфлуометрії, приріст ПОШВ ≥ 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β₂-агоніста.

4. Гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний проводиться дітям з 3 років);
підвищений рівень загального та/або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;
оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, що видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо)

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на основі даних анамнезу та результатів клінічного спостереження, оскільки немає вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом БА (особливо у матері), за наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6–8 тиж вірогідність діагнозу БА збільшується.

діагноз незрозумілий або сумнівний;
з народження є симптоми або існувала перинатальна проблема легень;
надмірне блювання або зригування;
тяжкі інфекції верхніх дихальних шляхів;
стійкий вологий або з мокротинням кашель;
сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки;
відсутність результату від лікування;
носові поліпи;
несподівані клінічні дані, наприклад, вогнищеві ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор;
відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема, ІГКС або часте застосування таблеток ГКС).
тривога батьків або потреба бути впевненим щодо діагнозу.

Метою терапії БА є досягнення та підтримання контролю клінічних проявів хвороби.

1. ІГКС є препаратами вибору для терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості. Рекомендований режим призначення – двічі на добу і однократне застосування – при повному контролі.

2. Системні ГКС (СГКС; препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) призначають для усунення середньотяжких і тяжких нападів БА у мінімальних дозах протягом 3–5 днів та для контролю найбільш тяжкої БА (5-й крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначають додатково в терапії частково контрольованої та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовують тільки в комбінації з ІГКС у дітей старше 4–5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами БА незалежно від тяжкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовують у вигляді монотерапії як альтернативу ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірусіндукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА або призначають додатково до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю БА у дітей старше 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах як додаткову терапію до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб) призначають як додаткову контролюючу терапію дітям з 6 років при тяжкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, незважаючи на лікування відповідно до 5-го кроку терапії.

β₂-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β₂-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком – іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

Зменшення кроку лікування

Збільшення кроку лікування

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β₂-агоністи короткої дії, за необхідності

β₂-агоністи короткої дії, за необхідності

За необхідності β₂-агоніст короткої дії

Низькі дози ІГКС + пролонговані β₂-агоністи

Середні або високі дози ІГКС + пролонговані β₂-агоністи

Середні або високі дози ІГКС

Низькі дози ІГКС + антилейкотрієновий препарат

Низькі дози ІГКС + пролонгований теофілін

Варіанти базисної підтримувальної терапії

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя або небулайзер з мундштуком або маскою на обличчя

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком

4.2.5. Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Контрольована БА

Частково контрольована БА

Неконтрольована БА або частково контрольована БА на низьких дозах ІГКС*

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β₂-агоністи короткої дії, за необхідності

Примітка: *СГКС призначають лише при загостренні БА. У дітей віком до 5 років пролонговані β₂-агоністи і кромони не рекомендовані.

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю при застосуванні найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тиж для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому самому обсязі протягом 3 міс для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю згідно з критеріями. За відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору». За відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з β₂-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3 міс лікування рекомендовано зменшити обсяг терапії («сходинка вниз»). При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС – перейти на одноразовий режим дозування. При досягненні повного контролю із застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β₂-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β₂-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β₂-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих β₂-агоністів може бути застосування один раз на добу фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β₂-агоністів чи монотерапія ІГКС у дозі, що використовувалась при комбінованому застосуванні.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів упродовж року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4-го кроку терапії («тяжка» до лікування БА) потребують: перегляду диференційної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокуючих чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

Загострення– епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШВ). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його тяжкості під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та дитячого лікаря-алерголога. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

Невідкладна допомога дітям у гострий період незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β₂-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії кожні 20 хв упродовж 1 год за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

Повна відповідь

Неповна відповідь

Незадовільна відповідь

Легке загострення

Якщо ПОШВ > 80% від належного або найкращого індивідуального значення.

Відповідь на β₂-агоніст зберігається протягом 3–4 год:

можна продовжувати використання β₂-агоніста кожні 3–4 год протягом 24 год

Загострення середньої тяжкості

Якщо ПОШВ становить 60–80% від належного або найкращого індивідуального значення:

продовжувати використання β₂-агоніста кожні 1–2 год;
додати СГКС преднізолон або еквівалентні дози інших ГКС упродовж 24 год;
застосовувати ІГКС у високих дозах;
додати інгаляційний холінолітик;
проконсультуватися у лікаря

Тяжке загострення

Якщо ПОШВ становить Класифікація БА

За етіологією (за можливості уточнення на рівні спеціалізованого центру):

алергічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:
атопічна (IgE-залежна);
неатопічна (не IgE-залежна);
неалергічна (ендогенна, J45.1), до якої відносять неімунні форми БА (астма фізичного навантаження, аспіринова БА);
змішана(J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.

За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється під час первинної діагностики та перед початком лікування, а також якщо дитина не отримувала базисну терапію більше ніж місяць):

Характеристика

Ступінь тяжкості перебігу БА

Інтермітуюча БА (епізодична)

Персистуюча БА

Середньої тяжкості

1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на добу

Короткотривалі (від декількох годин до декількох днів)

Порушують активність і сон

ОФВ₁ або ПОШВ (від належного)

Добові коливання ПОШВ або ОФВ₁

Примітка: За наявності однієї з ознак, що відповідає більш тяжкому перебігу, БА слід віднести до більш тяжкої категорії. Необхідно переглянути ступінь тяжкості перебігу БА з урахуванням рівню контролю через рік.

За рівнем контролю: оцінюється кожні 3 міс лікування (відповідно до сходинок терапії)

Характеристика

Контрольована БА (все перераховане)

Частково контрольована БА (наявність будь-якого прояву впродовж тижня)

Неконтрольована БА

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

Наявність 3 та більше ознак частково контрольованої БА впродовж тижня

Нічні симптоми / пробудження

Потреба в препаратах невідкладної допомоги

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

Показники функції легень (ПОШВ або ОФВ₁)**

Примітка: *кожне загострення потребує негайного перегляду базисної терапії та оцінки її адекватності; за визначенням, розвиток загострення свідчить про те, що БА неконтрольована; **спірометрія не є надійним методом дослідження у дітей молодше 5 років.

Методи контролю: рекомендованим інструментом для оцінки і моніторингу за астма-контролем є астма-контроль-тест (Додаток 3).

період загострення: прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів (легке, середньої тяжкості, тяжке загострення, астматичний статус).

Критерії тяжкості загострень БА:

Легке загострення

Загострення середньої тяжкості

Тяжке загострення

Загроза асфіксії (астматичний статус)

Під час розмови, труднощі при годуванні, сидить

Є у спокої, відмовляється їсти, сидить нахилившись уперед

источник

Наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі»

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
08.10.2013	N 868
м.Київ

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

На виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров’я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 597,

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», розроблені на основі адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:

5.1. Позицію 1 в частині «ІІІ-IV рівень надання медичної допомоги» розділу 1 «Алергологія», позицію 22 розділу 7 «Медична реабілітація та курортологія», позицію 25 в частині «ІІІ-IV рівень надання медичної допомоги» розділу 11 «Професійна патологія», позиції 21, 22 в частині «ІІ рівень надання медичної допомоги» розділу 16 «Терапія» Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.2. Позицію 1 в частині «ІІ рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «ІІІ рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «ІV рівень надання медичної допомоги» розділу «Алергологія» Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.3. Підпункт 1.3.6 підпункту 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 12 травня 2008 року № 242 «Про затвердження стандартів санаторно – курортного лікування дітей з соматичною патологією» виключити.

5.4. Клінічний протокол санаторно – курортного лікування дітей хворих на бронхіальну астму, затверджений в складі підпункту 1.2 «Клінічні протоколи санаторно – курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання», затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 травня 2009 року № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно – курортного лікування дітей в санаторно – курортних закладах України», виключити.

5.5. Пункт 4 «Астматичний стан» Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджений пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 31 серпня 2004 року № 437, виключити.

5.6. Позицію 1 розділу «Дитяча алергологія» Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 502, виключити.

5.7. Таблицю «Фармакотерапія Шифр МКХ-10: j45 – Бронхіальна астма» Нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю «алергологія», затверджених підпунктом 1.1.1 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги», виключити.

5.8. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2005 року № 767 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей» виключити.

5.9. Підпункт 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2007 року № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» виключити.

5.10. Підпункт 1.4.6 підпункту 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 лютого 2008 року № 56 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення» виключити.

5.11. Позицію 1 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю «Пульмонологія», затверджених підпунктом 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 07 лютого 2008 року № 57, виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

источник

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

__27.12.2005__

м. Київ

№ _767__

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей

На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року №1-1/252, спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями”, з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з алергологічними захворюваннями

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги дітям з алергологічними захворюваннями (далі — Протоколи):

1.1. Протокол діагностики та лікування дітей з анафілактичним шоком (додаток №1).

1.2. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей (додаток №2).

1.3. Протокол діагностики та лікування алергійного риніту у дітей (додаток №3).

1.4. Протокол діагностики та лікування алергійного кон’юнктивіту та порушення легеневого кровообігу у дітей (додаток №4).

1.5. Протокол діагностики та лікування дітей з атопічним дерматитом (додаток №5).

1.6. Протокол діагностики та лікування дітей з кропив’янкою (додаток №6).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження Протоколів в діяльність закладів охорони здоров’я починаючи з 1 січня 2006 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколів.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню, при необхідності, вносити зміни до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Весельського В.Л.

Заступник директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

В.о. начальника Юридичного управління

Начальник Управління справами

Кафедри сімейної медицини — 66

^ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АНАФІЛАКТИЧНИМ ШОКОМ

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Анафілактичний шок Т78.2. – Т88.6.

Т78.2. Анафілактичний шок не уточнений.

Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.

Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.

Т88.6. Анафілактичній шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені і вірно введені медикаментозні препарати

Анафілактичній шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ – стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмою гладком’язових органів, тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сироватки, харчові продукти, охолодження тіла, яд комах та інші причини.

На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливій при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.

Виділяють п’ять клінічних форм АШ: асфіктичний, гемодинамічний, абдомінальний, церебральний та змішаний. За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний, гострий злоякісний, затяжний, рецидивуючий та абортивний.

Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ – перебіг завжди тяжкий.

Клініка АШ залежить від шляхів введення препарату. За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3-5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, заніміння пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку, відчуття здавлення та розпирання грудної клітини, кашель, нудота, блювота. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазма, ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Можуть виникати мимовільні сечовипускання, дефекація, кров’янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота 120 – 150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені. над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною “німої легені”. З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.

Припинити введення ліків, які викликали анафілактичний шок.

Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію 100% кисню.

Припинити подальше надходження алергену до організму:

а) при парентеральному введенні алергену:

обколоти навхрест місце ін’єкції (вжалення) 0,1% розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього кригу;

накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;

якщо алергічна реакція викликана введенням пеніціліну – ввести 1 млн. ОД пеніцілінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду д/м;

б) при краплинному введенні алергену до носа та очей – промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;

в) при пероральному введенні алергену – промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.

0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05 – 0,1 мл / рік життя (не більше 1 мл) і 3% розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м’язи дна ротової порожнини;

антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл – дітям до 1 року і 1,0 мл – старшим року) або 2 % розчин супрастину 0,1 – 0,15 мл/рік життя.

^ Застосування піпольфену протипоказане у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!

Після завершення першочергових заходів – забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенно струменево 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Обов’язково контроль за станом пульсу, дихання і АТ!

Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20-30 хв.

У подальшому при відсутності стабілізації показників гемодинаміки – колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об’єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ ЦВТ і станом хворого.

Димедрол 1-2 мг/кг внутрішньовенно.

Ввести внутрішньовенно глюкокортикостероїди:

3% розчин преднізолону 2 – 4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) або

гідрокортизон 4 – 8 мг/кг ( в 1 мл суспензії – 25 мг) або

0,4% розчин дексаметазону 0,3 – 0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).

Якщо АТ залишається низьким – вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10-15 хв. до покращення стану:

0,2% розчин норадреналіну – 1-5 мг/кг або при гіпотонії

При відсутності ефекту – довенно титроване введення допаміну в дозі 8-10 мкг/кг на хв. під контролем АТ і ЧСС.

ввести 2,4% розчин еуфіліну 5 мг/кг внутрішньовенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;

видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;

при проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії – негайна інтубація, за життєвими показаннями – конікотомія.

Проведення комплексу судино-легеневої реанімації за необхідності.

Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.

Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.

13. Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв’язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.

^ Тривалість стаціонарного лікування складає від 1 до 10 діб.

Профілактика анафілактичного шоку:

ретельно зібраний алергологічний анамнез особистий і сімейний;

у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп “алергія” і перелічують медикаментозні препарати, які викликають алергію;

після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20-30 хв.;

медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних і інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготованим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.

В усіх процедурних, хірургічних і інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.

Вимоги до результатів лікування

Повне одужання хворого і відновлення працездатності.

^ Заступник директора Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко

^ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

— атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

— інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

— змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

^ 2.2. За перебігом захворювання:

— інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

— персистуючий (постійний) перебіг.

2.3 . За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:

короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,

короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів),

нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць,

нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями,

об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ)  80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:

постійна наявність денних симптомів,

обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,

2.4. За періодом захворювання:

2.5. За ускладненнями захворювання:

— легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

— сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

— інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

— астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

— неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

— ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3.1. Основні діагностичні критерії:

типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час — утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

клінічні еквіваленти типового приступу ядухи — епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

почуття стиснення у грудній клітці;

поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

обтяжений по атопії сімейний анамнез.

1) рентгенологічні критерії:

під час приступу — ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

в період ремісії — ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу — прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ₁ більше 80%, ОФВ₁/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті — не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції 2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

підвищений рівень еозинофілії крові;

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

^ 3.3. Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

источник

Резюме. Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого лягає створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД обов’язкове для всіх практикуючих лікарів незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» підготувала більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів первинної ланки та лікарів-пульмонологів, алергологів при наданні медичної допомоги хворим на бронхіальну астму у дорослих відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я України від 08.10.2013 р. № 868, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої входили фахівці зі спеціальностей «Пульмонологія та фтизіатрія», «Педіатрія», «Загальна практика — сімейна медицина», «Професійна патологія», «Радіологія», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДУ «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Бронхіальна астма (БА) — це запальне захворювання дихальних шляхів, у розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано-вранці. Ці епізоди зазвичай пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлоуметрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

При поєднанні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників спірометричного дослідження, що з’явилися під час контакту пацієнта з виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У цьому разі хворий має бути направлений до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно з Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві».

Читайте также: Астма от овечьей шерсти

Для оцінки контролю над БА застосовують тести, що містять запитання стосовно симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (табл. 1–3).

Таблиця 1. Тест контролю над астмою (Asthma Control Test — ACT)

Як часто впродовж останніх 4 тиж астма заважала Вам виконувати звичайний обсяг роботи (на роботі, на навчанні або вдома)?	1=увесь час 2=дуже часто 3=іноді 4=зрідка 5=ніколи
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви відзначали у себе утруднене дихання?	1=частіше ніж 1 раз на день 2=1 раз на день 3=від 3 до 6 разів на тиждень 4=1–2 рази на тиждень 5=жодного разу
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви прокидалися вночі або раніше, ніж звичайно, через симптоми астми (свистячого дихання, кашлю, утрудненого дихання, відчуття стиснення в грудях або болю в грудях)?	1≥4 ночі на тиждень 2=2–3 ночі на тиждень 3=раз на тиждень 4=1–2 рази 5=жодного разу
Як часто впродовж останніх 4 тиж Ви використовували інгалятор «швидкої допомоги» або небулайзер (такі як сальбутамол)?	1≥3 рази на день 2=1–2 рази на день 3=2–3 рази на день 4≤1 рази на тиждень 5=жодого разу
Як би Ви оцінили, наскільки Вам вдавалося контролювати астму впродовж останніх 4 тиж?	1=зовсім не вдавалося 2=погано 3=деякою мірою 4=добре 5=повністю вдавалося контролювати
Загальна оцінка (сума балів)

Трактовка результатів:
≤15 балів — відсутність контролю БА;
16–18 балів — частковий контроль;
≥20 балів — добрий контроль.

Таблиця 2. Опитувальник контролю над астмою (Asthma Control Questionnaire — ACQ)

У середньому як часто впродовж останнього тижня Ви прокидалися внаслідок симптомів астми?

0=не прокидався
1=дуже рідко
2=рідко
3=декілька разів
4=багато разів
5=дуже багато разів6=не міг спати через астму

У середньому наскільки тяжкими бути симптоми астми, коли Ви прокидалися вранці впродовж останнього тижня?

0=симптомів не було
1=дуже слабкі симптоми
2=слабкі симптоми
3=помірні симптоми
4=доволі сильні симптоми
5=сильні симптоми6=дуже сильні симптоми

У цілому наскільки Ви були обмежені у своїх професійних та повсякденних заняттях?

0=зовсім не обмежений
1=трохи обмежений
2=незначно обмежений
3=помірно обмежений
4=значно обмежений
5=дуже обмежений6=повністю обмежений

У цілому чи була у Вас задишка через астму впродовж останнього тижня?

0=задишки не було
1=дуже невелика задишка
2=невелика задишка
3=помірна задишка
4=доволі сильна задишка
5=сильна задишка
6=дуже сильна задишка

У цілому який проміжок часу впродовж останнього тижня у Вас були хрипи у грудях?

0=хрипів не було
1=дуже рідко
2=рідко
3=іноді
4=значний проміжок часу
5=переважний проміжок часу
6=увесь час

У середньому впродовж останнього тижня скільки доз бронхолітика короткої дії Ви робили щодня (1 доза=1 інгаляція)?

0=жодної
1=зазвичай 1–2 дози
2=зазвичай 3–4 дози
3=зазвичай 5–8 доз
4=зазвичай 9–12 доз
5=зазвичай 13–15 доз
6=зазвичай ≥16 доз

Об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) від належних величин (заповнює лікар)

0>95%
1=95–90%
2=89–80%
3=79–70%
4=69–60%
5=59–50%
6 12% (або ≥200 мл) або ПОШ_вид. >20% (або ≥60 л/хв), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета₂-агоніста короткої дії (200–400 мкг сальбутамолу) — за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (інгаляційні кортикостероїди — ІКС);

добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та функції зовнішнього дихання (ФЗД) із часом) — ПОШ_вид. та ОФВ₁ >20%. Варіабельність може визначатися впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця або сезонно;

показовим для встановлення діагнозу «професійна астма» (ПБА) є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше 4 разів на день протягом 4 тиж, з яких 2 тиж — робочі);

методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії та лише в умовах стаціонару;

визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів із нормальною функцією легень).

7. При першому зверненні хворого (який ще не отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеня тяжкості, згідно з класифікацією за ступенем тяжкості (табл. 5).

Таблиця 5. Класифікація БА за ступенем тяжкості

Для хворих, які не отримували ІКС, відповідно до рекомендацій GINA попередніх переглядів, БА розділялася, згідно з вираженістю симптомів, обмеження прохідності повітропровідних шляхів, варіабельності функції легені на 4 категорії: інтермітуюча, легка персистуюча, персистуюча помірної тяжкості або тяжка персистуюча, хоча ця класифікація часом помилково застосовувалася для хворих, які вже отримують терапіюІнтермітуюча БАКлінічні симптоми до початку лікування:— Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень впродовж не менше 3 міс- Короткотривалі загострення- Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць- Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями- ОФВ1 або ПОШвид. ≥80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 3 міс

— Симптоми загострення можуть порушувати активність і сон

— Наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування майже щоденно

— Нічні симптоми БА виникають частіше 2 разів на місяць

— ОФВ1 або ПОШвид. ≥80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 — 20–30%

Середньої тяжкості персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування:

— Симптоми виникають щоденно

— Загострення призводять до порушення активності та сну

— Нічні симптоми БА виникають частіше 1 разу на тиждень

— Необхідність у щоденному прийомі бета2-агоністів короткої дії

— ОФВ1 або ПОШвид. у межах 60–80% належних

— Добові коливання ПОШвид. або ОФВ1 >30%

Тяжка персистуюча БА

Наявність значною мірою варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення

Клінічні симптоми до початку лікування:

— Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю над захворюванням

— Постійна наявність тривалих денних симптомів

— Обмеження фізичної активності зумовлене БА

8. Проведення диференційної діагностики (табл. 6).

Таблиця 6. Алгоритм диференційної діагностики БА та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОХЛ)

Характеристика діагнозів(клінічні особливості, що відрізняють БА від ХОХЛ)	БА	ХОХЛ
Епізоди свистячого дихання з утрудненим видихом	Зазвичай	Не характерно
Наявність алергічного анамнезу	Алергія, риніт та/чи екзема, анамнез астми в родині	Не характерно
Кашель	Переважно вночі та при фізичних навантаженнях	З/без мокроти
Симптоми повільно прогресуючіНезворотні ознаки порушення бронхіальної провідності	Змінюються під впливом бронходилататорів	Зазвичай
Курець або колишній курець	Можливо	Майже завжди
Порушення дихання (задишка)	Змінюється	Існує і прогресує
Симптоми у віці старше 40 років	Інколи	Зазвичай
Пробудження вночі через переривання дихання і/або хрипи	Зазвичай	Зрідка

БА слід також диференціювати з гіпервентиляційним синдромом та панічними атаками, обструкцією верхніх дихальних шляхів та стороннім тілом бронхів, дисфункцією голосових зв’язок, ХОХЛ, інтерстиціальними захворюваннями легень, нереспіраторними причинами симптомів.

1. Направлення на загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів.

2. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики — шкірні проби з алергенами (за показаннями).

3. Направлення на визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

4. Направлення до закладу охорони здоров’я, який надає вторинну медичну допомогу, на проведення провокаційних тестів із гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих із відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, у спеціалізованих центрах).

NB! При проведенні провокаційних тестів можливі ускладнення як у перші секунди/хвилини, так і години, а в деяких випадках і впродовж доби. Небезпека при проведенні тестів можлива при використанні неякісних алергенів, порушенні технології проведення тестування, високій індивідуальній чутливості пацієнта, неврахованій супутній патології. Можливі системні реакції при проведенні тестів: біль у суглобах, головний біль, відчуття дискомфорту, кропивниця, набряк Квінке, порушення бронхіальної прохідності, анафілактичний шок, набряк життєво важливих органів.

5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками.

Мета лікування БА — досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання впродовж тривалого часу з урахуванням безпеки терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування, необхідного для досягнення цієї мети.

Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих на БА обмежена, оскільки ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність у більшості випадків не підтверджена.

До додаткових і альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина Аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія тощо.

Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при БА.

а) побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);

б) проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;

в) усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо;

г) відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.

Зменшення маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на БА, для покращення загального рівня здоров’я та поліпшення контролю над БА.

За відсутності доказів користі не рекомендовано використання пробіотиків у веденні пацієнтів із БА. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном, не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію.

а) обчислення індексу маси тіла (ІМТ) (в нормі — 20–25);

б) проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика призначається спеціалістом із фізіотерапії.

Декілька контрольованих досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання за Бутейком та Папвордсу, зменшували вираженість симптомів і потребу в короткої дії бета₂-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан.

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), ІКС, комбінації ІКС + бронхолітики тривалої дії. Препарати у формі інгалятора мають перевагу над пероральними формами.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ)) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органа-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

ІКС — найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій БА. Доведено, що вони зменшують вираженість симптомів БА, покращують якість життя, функцію легень, знижують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, знижують частоту і зменшують тяжкість загострень, смертність від БА.

Бронхолітики тривалої дії: бета₂-агоністи не застосовують у монотерапії — без ІКС. Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють контролювати БА. Додавання бета₂-агоністів тривалої дії до ІКС покращує астмарахунок, зменшує вираженість нічних симптомів, покращує функцію легень, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не підвищує ризик пов’язаних із БА госпіталізацій, дозволяє досягти контролю над захворюванням у більшості пацієнтів швидше та при застосуванні ІКС у більш низьких дозах, ніж ІКС у монотерапії. Докладніше про вибір препарату — табл. 7.

Таблиця 7. Лікарські засоби, які застосовують в алгоритмі лікування при БА

Крок 1	Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Бета2-агоністи швидкої дії за потреби
Контролююча терапія	Виберіть одне	Виберіть одне	Додати одне чи більше	Додати одне чи обидва
	ІКС у низькій дозі	ІКС у низькій дозі + бета 2-агоніст пролонгованої дії	ІКС у середній або високій дозі + бета 2-агоніст пролонгованої дії	Перорально глюкокортикостероїди (ГКС) — найнижча доза
	Модифікатори лейкотрієнів	ІКС у середній або високій дозі ІКС у низькій дозі + модифікатори лейкотрієнів	Модифікатори лейкотрієнів Теофіліни уповільненого вивільнення	Анти-IgE
	ІКС у низькій дозі + теофіліни уповільненого вивільнення

Існує декілька типів інгаляційних систем — кишенькові ДАІ, ДАІ що активуються вдихом, сухопорошкові інгалятори, небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай за необхідності введення препаратів (бронхолітиків, ІКС) у високих дозах, при загостреннях (докладніше — табл. 8).

Таблиця 8. Інгаляційні пристрої

Вид системи	Опис
ДАI	Інгалятори, що найчастіше використовуються. Деякі пацієнти мають труднощі у процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У цих випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, забезпечений спейсером
Спейсери	Спейсер — резервуар для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГКС унеможливлює розвиток такого ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само ефективний, як і небулайзер при використанні еквівалентних доз.Спейсер має бути сумісним із дозованим інгалятором.Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином:- ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором у спейсер із кожним вдихом;- між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною;- переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи.Спейсери необхідно чистити не частіше, ніж 1 раз на місяць, оскільки частіше очищення впливає на їх характеристики (внаслідок накопичення статичної електрики). Їх слід очищати водою з миючим засобом і залишати для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки миючих засобів
Аутохалер	ДАІ, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів із незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза
Інгалятори сухого порошку
Аккухалер	Багатодозовий інгалятор сухого порошку, містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30–120 л/хв). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнтові переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків
Аеролайзер	Інгалятор роздільно-дозовий, заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини, пропорційну величині вдихуваного потоку
Турбухалер	Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік >30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок, і пацієнти часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків
Хендихалер	Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку.Капсула розміщується в хендихалері і проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хердихалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20 л/хв)
Бризхалер	Діюча речовина знаходиться в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати лише у формі інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою — бризхалеру. Перед використанням капсулу слід вийняти із блістера, розмістити у пристрої, проколоти, вдихнути
Небулайзери	Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, оскільки це може привести до розвитку глаукоми.Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату зі шкіри, пацієнти повинні витирати насухо обличчя.Іпратропію бромід може комбінуватися з бета2-агоністами, але неможлива його комбінація з ГКС.Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються такі умови:- зменшення інтенсивності симптомів захворювання;- збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність;- збільшення переносимості фізичних навантажень;- збільшення функціональної здатності легень

а) призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з алгоритмом (табл. 9);

Таблиця 9. Алгоритм лікування БА. Резюме сходинкового лікування дорослих

Пацієнти повинні почати лікування зі сходинки, яка найбільше відповідає початковій тяжкості їх БА. Необхідно перевіряти дотримання та переглядати діагноз, якщо відповідь на лікування несподівано погана

Сходинка	Ступінь тяжкості	Лікування
Сходинка 1	Легка інтермітуюча астма	Інгаляційний — бета₂-агоніст короткої дії за потреби
Сходинка 2	Регулярна контролююча терапія	Додати ІКС 200–800 мкг/добу (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон); 400 мкг — відповідна початкова доза у багатьох пацієнтів Починати з дози ІКС, відповідно до тяжкості захворювання
Сходинка 3	Початкова додаткова терапія	1. До ІКС у стартовій дозі ДОДАТИ інгаляційний бета₂-агоніст тривалої дії 2. Оцінити контроль астми:– хороша відповідь на бета₂-агоніст тривалої дії — продовжити прийом комбінації ІКС + бета₂-агоніст тривалої дії. – Покращення є, однак контроль недостатній — підвищити дозу ІКС до 800 ммкг/добу (якщо ще не на цій дозі)– Немає відповіді на бета₂-агоніст тривалої дії — припинити прийом бета₂-агоніста тривалої дії та підвищити дозу ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) до 800 мкг/добу. Якщо контроль все ще неадекватний, спробуйте інше лікування, наприклад антагоніст рецептора лейкотрієну або теофілін SR
Сходинка 4	Стійкий поганий контроль	Розглянути спробу: – підвищення ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) до 2000 мкг/добу – додавання четвертого препарату, наприклад антагоніста рецепторів лейкотрієну, теофіліну SR, пероральних бета₂-агоністів
Сходинка 5	Постійне або часте застосування пероральних ГКС	Застосовувати щоденно пероральні ГКС у найнижчій дозі, яка забезпечує контроль Підтримувати високу дозу ІКС (бекламетазон або еквівалент — будесонід, мометазон, флютиказон) 2000 мкг/добу Розглянути інше лікування, щоб мінімізувати прийом пероральних ГКС Направити пацієнта на спеціалізоване лікування

б) перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (див. табл. 8).

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривала терапія системними ГКС (періоди >2 тиж, так званий ГКС-вибух) буде необхідна при тяжкій неконтрольованій БА, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотрієнів рекомендується призначати пацієнтам як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, пацієнти з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Терапевтичний індекс: ефект/побічні явища довготривалої терапії. ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при БА.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотрієнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилатаційний ефект, зменшує вираженість симптомів, покращує функцію легень, зменшує запалення в дихальних шляхах та загострення БА.

Теофілін можна застосовувати як додаткову терапію для пацієнтів, у яких контроль над БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. У ролі додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета₂-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів зазначають часті побічні ефекти.

а) моніторинг системних побічних ефектів: контроль артеріального тиску, рівня глюкози у крові, контроль маси тіла тощо;

б) пацієнти з БА, які впродовж тривалого періоду отримують системні кортикостероїди, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

а) додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії у разі недостатньої її ефективності та за наявності показань;

б) у пацієнтів, яким призначені ГКС у високих дозах, може розвинутися ГКС-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози у крові;

г) модифікатори лейкотрієнів (монтелукаст) призначають пацієнтам як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, хворі з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Лікування при загостреннях БА

Легкі загострення БА — задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШ_вид. >80%, SаО₂ >95%, для лікування яких достатньо збільшення введення бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер.

Загострення середньої тяжкості — різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, пацієнт збуджений, розмовляє фразами, підвищена частота дихання, в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатися парадоксальний пульс, ПОШ_вид. 60–80%, SaО₂ 91–95%. До раніше призначеної терапії додають пероральні ГКС.

Доведено, що тяжкі загострення потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

а) легкі та помірної тяжкості загострення БА лікують в амбулаторних умовах (рис. 1);

б) хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації за наявності показань (див. рис. 1).

Вторинна профілактика — важлива складова медичної допомоги пацієнтам із БА.

Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати тяжкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Сублінгвальну імунотерапію не можна на сьогодні рекомендувати у повсякденній практиці для лікування пацієнтів із БА.

Рання діагностика ПБА та виведення хворого з виробничого середовища, де розвинулося захворювання, протягом 12 міс з появи перших симптомів значно підвищує ймовірність позитивної динаміки захворювання та запобігає виникненню ускладнень.

а) протигрипозна вакцинація має пропонуватися усім пацієнтам з БА, згідно з рекомендаціями МОЗ України;

б) протигрипозна вакцинація повинна призначатися 1 раз на рік щорічно;

в) імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з БА, в яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами;

г) зменшення маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на БА, для укріплення загального рівня здоров’я та посилення контролю над БА;

д) імунізацію необхідно приводити незалежно від будь-яких міркувань, пов’язаних з БА. ІКС у високих дозах можуть ослабити відповідь на вакцини.

Ретельний збір анамнезу повинен виявити причини загострення і розглянути можливі дії, які пацієнт повинен здійснити для запобігання майбутнім невідкладним ситуаціям. Лікування повинно бути змінене залежно від оцінки стану, пацієнт повинен мати план дій при БА, спрямований на запобігання рецидиву, оптимізацію лікування та вчасне звернення за допомогою в майбутньому.

Спостереження пацієнтів із загостреннями легкого або середнього ступеня тяжкості БА (ОФВ₁ >60%) здійснюється переважно у закладах хорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу.

а) пацієнти із загостреннями легкого чи середнього ступеня тяжкості БА повинні оглядатися принаймні 1 раз на рік або частіше — за необхідності;

б) вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися, не менше 2 разів на рік;

в) перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні БА.

Деякі інноваційні підходи використовували школи для проведення освітньої роботи з БА і оглядів шкільними медичними кабінетами. Обізнаність про БА, техніку інгаляції та позитивне ставлення поглиблюється, і більшість пацієнтів віддають перевагу медичному кабінету.

Доведено, що кероване самостійне спостереження знижує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль над БА (табл. 10).

Таблиця 10. Приклад письмового індивідуального плану для хворого

Ваше регулярне лікування: 1) щоденний прийом:_______________________________ 2) перед фізичним навантаженням приймати: __________________________
Коли посилювати терапію:
Оцініть рівень контролю Вашої астми: впродовж останнього тижня
Денні симптоми частіше 2 разів?	Ні	Так
Чи є обмеження щоденної активності або переносимості фізичних навантажень?	Ні	Так
Чи прокидаєтесь вночі через астму?	Ні	Так
У Вас потреба в інгаляторі для «швидкої допомоги» частіше 2 разів?	Ні	Так
Якщо ви вимірюєте ПОШвид., у Вас менше ніж ___________	Ні	Так
Якщо Ви відповіли ТАК на ≥3 запитань, астма у Вас неконтрольована і Вам потрібно посилити терапію.
Як посилювати терапію:
Приймати _________________________________________________________ (зазначити препарати, дози, режими застосування) та оцінювати стан (покращення) кожного дня.Продовжувати це лікування ______________ днів.
Коли звертатися до лікаря?
Зверніться до лікаря ______________________ за телефоном _____________________
Якщо покращення не відбувається впродовж _____________ днів, _____________ (надати додаткові інструкції)
Ознаки втрати контролю:
— Виражена задишка, Ви можете розмовляти лише короткими реченнями- У Вас раптовий напад задухи, Ви налякані- У Вас потреба у застосуванні препарату для швидкої допомоги кожні 4 год і немає покращення 1. Прийміть 2–4 вдихи ________________________________ (препарат швидкої допомоги)2. Прийміть __________ мг ______________________________ (пероральний кортикостероїд)3. Зверніться за медичною допомогою ______________________________________________________________________4. Продовжуйте прийом Вашого препарату швидкої допомоги до отримання медичної допомоги

а) обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування;

б) розробка персоніфікованих письмових планів ведення пацієнтів із БА, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатися лікарем з метою оцінки контролю над БА та корекції лікування;

в) надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над БА, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками чи обома ознаками.

Програми з самолікування ефективні. Вони підкреслюють необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів.

Успішні програми значно різняться, але включають: структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій; конкретні рекомендації щодо визначення втрати контролю над БА; дії, визначені як два або три пункти дій, яких необхідно вжити, якщо БА погіршується, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних ГКС (які можуть включати таблетки ГКС) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної тяжкості.

Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (див. табл. 10).

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;
тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;
початку застосування пероральних ГКС, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (за відсутності протипоказань);
раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА.

Необхідно контролювати правильне застосування лікарських засобів пацієнтом у процесі самолікування.

Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Принципи техніки дихання за йогою і за системою Бутейка полягають у контролі гіпервентиляції за рахунок зниження частоти дихання. Техніка дихання Бутейка особливу увагу приділяє контролю гіпервентиляції та подальшої гіпокапнії.

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допомогу пацієнтам у контролі над симптоми БА.

Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання за Бутейком.

БА — це варіабельне захворювання, що зумовлює періодичні корекції терапії у відповідь на втрату контролю, що проявляється у погіршенні перебігу захворювання або розвитком загострення.

Після досягнення контролю над БА необхідний постійний моніторинг для підтримки контролю над захворюванням та виявлення необхідних для реалізації цієї мети мінімального обсягу терапії та найнижчих доз препаратів, що мінімізує витрати і підвищує безпеку лікування.

Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.

Первинна профілактика полягає у втручаннях, розпочатих ще до початку хвороби, які призначені для зменшення вираженості захворювання, а саме: уникнення аероалергенів, у тому числі виробничих, харчових алергенів, тютюнового диму та інших забруднювачів повітря, впливу мікробів; імунотерапія, імунізація.

Профілактика ПБА має включати декілька напрямків:

а) раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх та періодичних медичних оглядів. Особам, які страждають на алергічні захворювання органів дихання, шкіри, хронічні захворювання бронхолегеневої системи, поширені дистрофічні розлади верхніх дихальних шляхів, скривлення носової перетинки, що перешкоджає носовому диханню, туберкульоз легень, навіть у неактивній його фазі (при прийомі на роботу), хронічні захворювання гепатобіліарної системи — робота в умовах впливу алергенів протипоказана;

б) дотримання санітарно-гігієнічних вимог до умов праці;

в) правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Використання засобів індивідуального захисту.

Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають зменшити темпи розвитку БА чи запобігти їй.

Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори навколишнього середовища, в тому числі виробничі.

а) виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА;

б) уникнення аероалергенів, харчових алергенів.

Дії лікаря-алерголога/пульмонолога в амбулаторних умовах відповідно до вимог МОЗ України

Пацієнтам із тяжким перебігом БА, неконтрольованою БА і тим, які мають супутню патологію, має надаватися спеціалізована медична допомога.

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки (див. Діагностика у діях лікаря загальної практики) та визначення тяжкості БА (див. табл. 5).

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

1. Оцінка факторів ризику БА (див. табл. 4);

2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 міс):

свистяче дихання;
напади ядухи, переважно вночі;
відчуття скутості у грудній клітці;
кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

б) прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при :

фізичному навантаженні;
вірусній інфекції;
наявності впливу алергенів, в тому числі професійних;
палінні;
перепаді зовнішньої температури;
сильних емоціях (плачу, сміху);
дії хімічних аерозолів;
прийомі деяких лікарських засобів (нестероїдних протизапальних блокаторів β-адренорецепторів).

3. Тест контролю над БА (див. табл. 1).

4. Об’єктивне клінічне дослідження.

У зв’язку з тим що симптоми БА варіюють, результати фізикального обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми. Найчастішим аускультативним симптомом БА є свистячі хрипи, які підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого чи послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон. Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання: емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м’язів в акті дихання, тахікардія, ціаноз.

5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик.

Спірометрія — єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. ПОШ — чутливий тест визначення функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА.

Пацієнту необхідно виконати дослідження функції зовнішнього дихання.

6. Призначення проведення ранкової та вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШ_вид.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

наявність ознак бронхіальної обструкції — значення ПОШ_вид. та ОФВ₁ 12% (або ≥200 мл) або ПОШ_вид. >20% (або ≥60 л/хв), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета₂-агоніста короткої дії (200–400 мкг сальбутамолу) — за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (ІКС);
добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) — ПОШ_вид. та ОФВ₁ >20%. Варіабельність може визначатися впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця, або сезонно;
показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше ніж 4 рази на день протягом 4 тиж, з яких 2 тиж — робочі);
методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії і лише в умовах стаціонару;
визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів із гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів із нормальною функцією легень).

7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня тяжкості, згідно з класифікацією (див. табл. 5).

8. Проведення диференційної діагностики (див. табл. 6).

1. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів.

2. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями).

3. Визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

4. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих із відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями у спеціалізованих центрах).

5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

Мета лікування БА — контроль над захворюванням і підтримка його шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Доведено, що досягнення та підтримання контролю над захворюванням, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням БА дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних лікарських засобів, запобігти смертності від БА.

Призначення медикаментозної терапії відповідно до стану пацієнта.

Інгаляційна терапія включає бета₂-агоністи короткої дії, бета₂-агоністи довготривалої дії, ІКС, холінолітики, небулайзерну терапію. Призначення ІКС має розглядатися у пацієнтів із будь-якою ознакою, пов’язаною з БА, в дозах відповідно до тяжкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль над БА.

Інгаляційні препарати для лікування пацієнтів із БА представлені у формі ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів, інгаляторів типу «softmist» та небулайзерів (див. табл. 8). ДАІ можна використовувати при БА різного ступеня тяжкості, навіть при загостренні.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що ІКС зменшують вираженість симптомів БА, покращують якість життя, функцію легень, знижують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту і тяжкість загострень, а також смертність від БА. Бронхолітики тривалої дії: бета₂-агоністи не застосовують у монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні поєднано з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю над БА. Додавання бета₂-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легень, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не підвищує ризику пов’язаних із БА госпіталізацій, дозволяє досягти контролю над захворюванням у більшості пацієнтів швидше і при застосуванні нижчих доз ІКС, ніж ІКС у монотерапії.

а) призначення інгаляційної терапії всім хворим на БА, згідно з алгоритмом (див. табл. 7, 9 та рис. 2);

в) призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) слід з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (див. табл. 8).

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривале лікування системними ГКС (періоди >2 тиж так званий ГКС-вибух) буде необхідне при тяжкій неконтрольованій БА, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при БА.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотрієнів (монтелукасту) має незначний та варіабельний бронходилататорний ефект, зменшує вираженість симптомів, покращує функцію легень, зменшує запалення в дихальних шляхах та ймовірність загострення БА.

Теофілін можна застосовувати як додаткову терапію для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС у монотерапії. У ролі додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета₂-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів відзначають часті побічні ефекти.

а) моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня глюкози у крові, контроль маси тіла тощо;

б) пацієнти з БА, які тривалий час застосовують системні кортикостероїди, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

а)додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії у разі недостатньої її ефективності та за наявності показань;

б) у пацієнтів, які застосовують ГКС у високих дозах, може розвинутися ГКС-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози у крові;

в) модифікатори лейкотрієнів (монтелукаст) призначають як альтернативний метод при легкій персистуючій БА, пацієнти з аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль у лікуванні дорослих пацієнтів, хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергена. Алерген вводять у дозах за наростанням з метою отримання толерантності.

Існують докази, що імунотерапія зменшує вираженість симптомів БА, потребу в лікарських засобах проти БА і покращує реактивність бронхів.

Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з БА, в яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію має бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Сублінгвальну імунотерапію не можна на сьогодні рекомендувати в повсякденній практиці для лікування пацієнтів із БА.

Проведення специфічної підшкірної імунотерапії за наявності показань.

Здорове харчування — важливий компонент лікування пацієнтів із БА.

Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів.

Значне споживання продуктів, що містять магній, приводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів С, Е і селену пов’язано з більш високою поширеністю БА.

Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов’язано зі зменшенням проявів БА та кращою функцією легень.

Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв’язок між підвищенням ІМТ і симптомами БА.

а) обчислення ІМТ (в нормі — 20–25);

б) проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легень, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів.

Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного й економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м’язів під час усіх фаз дихання.

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

1. Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа

Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа тощо).

Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв’язку не встановлені.

Провести дослідження за наявності показань:

а) рентгенографія придаткових пазух носа;

б) ендоскопічне дослідження;

г) дослідження назального змиву;

д) збір алергологічного анамнезу;

е) позитивні шкірні проби з алергенами.

Шкірні проби з алергенами — основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та специфічного IgE (загальний рівень IgE має бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей віком >12 років).

За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи Н₁-рецепторів. Модифікатори лейкотрієнів, алергенспецифічна імунотерапія, анти-IgE-терапія ефективні при обох захворюваннях.

2. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА)

АБЛА — алергічне захворювання легень, що характеризується БА, запаленням дихальних шляхів і легень, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального IgЕ, збільшенням кількості еозинофілів у крові (>500/мм 3 ), викликається алергічною реакцією на гриби, зазвичай — аспергілюс. АБЛА у пацієнтів з БА досягає 16%.

У дорослих пацієнтів з АБЛА ітраконазол може сприяти зниженню дози пероральних ГКС і поліпшенню контролю над БА.

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути 4-місячне пробне лікування ітраконазолом.

Необхідний ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв’язку з наявністю пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагеальний рефлюкс тощо).

Підвищення ІМТ пов’язують зі збільшенням розповсюдженості БА, хоча механізми, що лежать в основі цього взаємозв’язку, не встановлені. Доведено, що зменшення маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легень і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я.

Зменшення маси тіла (покращує контроль над БА, функцію дихання, зменшує потребу в лікарських засобах).

Найчастіше викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, зрідка — бактерії.

Респіраторні інфекції тісно пов’язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Лікування загострення БА (див. рис. 1).

5. Шлунково-стравохідний рефлюкс

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів БА або функції легень за наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов’язувалося з поліпшенням контролю над БА.

Зв’язок між збільшенням вираженості симптомів БА, особливо вночі, у хворих зі шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан відзначають у 3 рази частіше, ніж у загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета₂-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

а) дослідження рH стравоходу;

в) призначення H₂-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

У період вагітності тяжкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

У період вагітності у ≈⅓ пацієнтів погіршується перебіг БА, а у ⅓ — БА стає менш тяжкою. Недостатній контроль над цим захворюванням підвищує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, недостатньої маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування БА виправданий, навіть, якщо безпека їх застосування у період вагітності не доведена.

Терапія БА з використанням ІКС запобігає розвитку загострення БА у період вагітності.

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу підвищують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від тяжкості перебігу БА, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках тощо) та анестезії.

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ₁ 50–75% персонально найкращої чи прогнозованої- Немає ознак тяжкого загострення астми

Нестабільна астма

— Тип 1: значна варіабельність ПОШвид. (денна варіабельність >40%. Впродовж >50% часу протягом >150 днів), незважаючи на інтенсивну терапію- Тип 2: раптові тяжкі напади на фоні добре контрольованої БА

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (див. табл. 9).

ПОШ_вид.;
симптоми і відповідь на лікування;
ЧСС;
частоту дихання;
насичення киснем (за пульсоксиметрією).

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних закладах охорони здоров’я, які надають спеціалізовану медичну допомогу (див. табл. 9).

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1–2 год пацієнти мають бути направлені у ВІТ.

Пацієнти з тяжким загостренням або небезпечною для життя БА, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легень (ШВЛ). Ознаками тяжкого стану є:

погіршення ПОШ_вид.;
стійка гіпоксія чи її наростання;
гіперкапнія;
аналіз рівня газів у артеріальній крові, який показує зниження рН або підвищення концентрації Н + ;
виснаження, ослаблене дихання;
сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;
зупинка дихання (див. рис. 1).

Пацієнт із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребує госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1–2 год.

а) оцінити тяжкість симптомів;

б) призначити підтримувальну кисневу терапію;

в) підвищити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) комбінувати бета₂-агоністи та холінолітики;

д) призначити перорально чи внутрішньовенно;

е) пацієнтам, які тривало застосовують ГКС, призначити препарати для профілактики остеопорозу (див. рис. 2).

а) рентгенологічне дослідження грудної клітки (за наявності показань);

в) застосовувати спейсери або небулайзери;

г) діагностика і лікування супутньої патології та ускладнень.

Необхідне підтримання рівня SаO₂ у межах 94–98%.

Відсутність пульсоксиметрії не має перешкоджати використанню кисню.

Доведено, що у багатьох пацієнтів із тяжким загостренням БА має місце гіпоксемія.

Підтримка SаО₂ у межах 94–98%.

Визначення рівня газів артеріальної крові, які необхідно повторювати регулярно, відповідно до реакції на лікування.

Визначення рівня насичення киснем крові, за відсутності апаратури для визначення газового складу артеріальної крові.

Навчання пацієнтів правильному використанню пульсоксиметрів.

Гіперкапнічна дихальна недостатність, яка розвивається під час гострого нападу БА, є показанням для направлення до ВІТ. НІВ слід проводити лише у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

НІВ знижує ризик виникнення інфекційних та механічних ускладнень, суттєво зменшує навантаження на дихальний апарат.

Проведення НІВ при таких показаннях: задишка у спокої, частота дихання >24 за 1 хв,участь допоміжних дихальних м’язів, парадоксальне дихання, рН артеріальної крові 160 уд./хв), порушення свідомості, травма та опіки обличчя.

ШВЛ — один з ефективних методів корекції гострої дихальної недостатності при БА. Виконується у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Показання для проведення ШВЛ:

неможливість проведення НІВ, або НІВ погано переноситься;
зупинка дихання чи серця;
респіраторні паузи із втратою свідомості чи утрудненням дихання;
погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами;
масивна аспірація;
стійка неспроможність відкашлюватись;
ЧСС Комментарии

источник

Бронхиальная астма приказ моз украины

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

4.2.5. Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі»

Добавить комментарий Отменить ответ