Бронхиальная астма рекомендации голд

Три неотложных дела на вашем контроле: призывники, клещи и астма.Читайте в журнале «Заместитель главного врача».

• обострение – время, когда симптоматика нарастает;
• ремиссию – время полного отсутствия клинических признаков даже на фоне отмены лечения (у детей в подростковом возрасте иногда случается спонтанная ремиссия БА).

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года включают в себя следующие основные методики диагностики бронхиальной астмы:

• повторяющиеся респираторные признаки;
• данные симптомы обычно отмечаются в ночные часы;
• приступ астмы могут спровоцировать физические нагрузки, ОРЗ, аллергены, пыль, табачный дым, контакт с домашними животными, плесенью, а также сырость в помещении, погодные явления, стрессы;
• в анамнезе больного – атопический дерматит, аллергический ринит, пищевые аллергии;
• астма или аллергии у ближайших родственников больного.

1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
2. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
3. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
4. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение.
5. Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии.

Известно, что бронхиальную астму невозможно полностью излечить даже на современном этапе развития медицины. Однако есть способы обеспечить больному высокое качество жизни и максимально снизить риски. Терапия БА направлена на достижение контроля над болезнью.

Эта цель включает в себя несколько важнейших аспектов:

• наблюдение за симптоматикой;
• коррекция факторов риска;
• обеспечение физической активности на хорошем уровне;
• снижение риска обострений и побочных эффектов от лечения;
• профилактика формирования бронхообструкции.

Комплексный подход к терапии включает в себя следующие составляющие:

• прием лекарственных препаратов;
• коррекция факторов риска;
• обучение пациента (информирование о болезни, техника ингаляций, режим, регулярный мониторинг и обследование);
• исключение триггеров;
• специфическая иммунотерапия;
• немедикаментозные методики.

Каждый из этих элементов очень важен для достижения успеха в лечении бронхиальной астмы.

Основным методом немедикаментозной терапии является ограничение аллергенов внутри помещений – пыли, шерсти домашних питомцев, тараканов, плесневых грибов и др. Именно они считаются основными триггерами.

Доказано, что ограничение их воздействия на организм пациента способно оказывать воздействие на снижение активности болезни.

Однако все эти мероприятия должны быть строго индивидуальными, поскольку они эффективны только в случае тщательного предварительного обследования на аллергии.

Обычно полное устранение аллергенов невозможно, в то время как некоторые ограничительные мероприятия связаны с расходами и неудобствами, а эффект от этого зачастую очень условен.

Нужно минимизировать пребывание на улице в период цветения причинно-значимых растений. Также астматикам необходимо ограничить контакт с табачным дымом.

✔ Лечение обострений астмы, скачайте таблицу в Системе Консилиум.

Основная задача медикаментозного лечения астмы – контроль над заболеванием при использовании наименьшего возможного количества лекарственных препаратов.

В зависимости от действия и цели назначения выделяют две большие группы препаратов для лечения астмы:

• средства для быстрого купирования симптомов;
• средства долгосрочного контроля над симптомами астмы.

Препараты для оказания скорой помощи при приступе БА купируют симптомы через несколько минут путем бронходилатации.

1. Коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА).
2. Антихолинергические средства.
3. Аминофиллин.
4. Короткодействующие бета-2-адреномиметики.

Ингаляционные КДБА (сальбутамол) допустимы к использованию для детей любого возраста. Однако данные препараты показаны к применению «по требованию).

Частое или длительное их применение – повод пересмотреть базисное противовоспалительное лечение. Регулярное использование КДБА может привести к тяжелым и опасным для жизни обострениям.

КДБА быстро и эффективно воздействуют на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладая при этом наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможны побочные эффекты – дозозависимый тремор и тахикардия.

Антихолинергики менее эффективны, поэтому показаны в качестве препаратов 2 линии.

Аминофиллин не рекомендован к использованию при бронхиальной астме в связи с доказанной небезопасностью для пациентов – он повышает риск развития побочных эффектов от использования глюкокортикоидов, минералокортикоидов, анестетиков, ксантинов, препаратов, воздействующих на ЦНС и бета-адреномиметиков.

Препараты от аллергии, эритромицин, миксилетин и бета-адреноблокаторы усиливают действие аминофиллина.

Применение пероральных КДБА у детей с БА не рекомендуется.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные глюкокортикостероиды проявляют наибольший эффект, а потому показаны в качестве лекарственных препаратов первой линии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.

Пациентам, получающим лечение впервые, показана монотерапия небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.

Клинический эффект, по большей части, достигается за счет использования низких и средних доз препаратов, поэтому в случае их неэффективности необходимо пересмотреть технику проведения ингаляции, уточнить диагноз и оценить приверженность пациента (или его родителей) лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

После того, как контроль над БА достигнут, доза постепенно снимается до минимальной эффективной. Оптимальная поддерживающая доза рассчитывается индивидуально для каждого больного.

Препаратами второго выбора после ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Кроме того, их в ряде случаев назначают в качестве дополнительного средства на последующих этапах лечения.

Они облегчают симптоматику и улучшают функцию легких, а также предупреждают развитие обострений БА у пациентов начиная с 2 лет (в том числе спровоцированные ОРВИ).

Кроме того, АЛТР – хорошая профилактика бронхоспазма, вызванного чрезмерной физической нагрузкой. Они особенно эффективны у лиц, имеющий сопутствующий аллергический ринит.

Обычно ИГКС назначают в комплексе с длительно действующими агонистами бета-2-адренорецепторов. К препаратам данной группы относятся, например, салметерол и формотерол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей описывают сочетание ИГКС+ДДБА, которые показывают гораздо большую эффективность, чем монотерапия стероидами даже в высоких дозировках.

Однако данное сочетание не назначается пациентам младше 5 лет в связи с недостаточной доказательной базой эффективности этой комбинации у маленьких детей.

В базисном лечении астмы у детей не рекомендованы кромоны – их эффективность не доказана, не смотря на высокий уровень безопасности.

Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия. Препарат расширяет бронхи, оказывает легкий противовоспалительный эффект. Однако у детей он не рекомендован в связи с высоким риском развития тяжелых побочных эффектов.

Теофиллин показан только взрослым пациентам и только в случае, когда другие варианты базисной терапии недоступны.

Омализумаб (моноклональные антитела к иммуноглобулину Е) рекомендован больным с персистирующей астмой, плохо поддающейся лечению другими препаратами.

Данное средство незначительно снимает симптомы и сокращает количество обострений, улучшает функцию легких и повышает качество жизни пациента. Доза рассчитывается на основе исходного уровня IgE и веса больного.

Особенности лечения астмы обусловлены возрастными особенностями больных. Всегда нужно иметь в виду, что у детей возможен слабый ответ на проводимую терапию, а подростки не всегда могут выполнять все рекомендации.

Пациентам независимо от возраста, тяжести состояния и уровня контроля должны быть доступны лекарства для быстрого снятия симптомов.

Однако частое их применение говорит об отсутствии контроля и необходимости перехода на следующую ступень базисной терапии.

Существует 5 ступеней базисной терапии БА. Каждая из них соответствует числу препаратов или уровню дозы ИГКС.

Терапия подбирается путем ступенчатого подхода основываясь на уровень контроля. При этом необходимо разделять текущее состояние и риск развития обострения.

Если ингаляции, купирование симптомов сопутствующих заболеваний, соблюдение профилактических мероприятий не приносит эффекта в течение 1-3 месяцев, рассматривается вариант перехода на следующую ступень лечения. Если же контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, можно перейти на предыдущую ступень.

Аллерген-специфическая иммунотерапия призвана выработать устойчивую клиническую толерантность у больных с различными аллергиями.

Данный вид лечения облегчает астматические симптомы, снижает гиперреактивность дыхательных путей и потребность в средствах базисной терапии.

Данный метод предпочтительнее лекарственной терапии у больных с легкой и среднетяжелой астмой, так как эффект сохраняется и после прекращения АСИТ.

Кроме того, она предотвращает переход аллергического ринита в БА. Подбор препаратов для АСИТ и определение способа их введения осуществляются аллергологом-иммунологом индивидуально.

К сожалению, БА в случае обострения способна привести пациента к смерти несмотря на все принятые меры.

Определение обострения астмы можно сформулировать так – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, вызванного обструкцией дыхательных путей. Обострения могут быть различными по тяжести – от легких до крайне тяжелых и несущих угрозу для жизни.

Лечение обострений может проходить:

• в домашних условиях;
• амбулаторно;
• бригадой СМП;
• в условиях профильного отделения или ОРИТ.

Клинические рекомендации по астматическому статусу и появление новых современных лекарственных средств позволило существенно сократить число вызовов СМП на тяжелые приступы и смертность от БА в целом.

Бронхиальная астма – заболевание сугубо клиническое. Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и данных его анамнеза, а также клинико-функционального обследования с оценкой обратимости обструкции бронхов и специфических аллергологических тестов в сочетании с исключением других патологий дыхательных путей.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме описывают методы диагностики для пациентов разных возрастов, а также дополнительные методики подтверждения диагноза, а также содержат перечень критериев для определения степени тяжести патологии.

Основной принцип лечения БА – ступенчатый подход с увеличением объема мероприятий при отсутствии контроля и наличия факторов риска обострения, и снижением объема терапии при достижении контроля и отсутствии факторов риска. Это зависит от степени выраженности симптомов заболевания.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года, помимо прочего, включают в себя:

1. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам.
2. Алгоритмы ведения больного.
3. Профилактические мероприятия.
4. Рекомендации по рациону питания.
5. Дополнительные сведения.

• санаторно-курортное лечение в учреждениях соответствующего профиля;
• вне обострений – регулярные умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК;
• физиотерапия (при достижении контроля над заболеванием на фоне применения базисного лечения).

Ступенчатая терапия астмы у детей до и после 5 лет, читайте в Системе Консилиум.

При лечении астмы у ребенка стоит учитывать его индивидуальные особенности, а также предпочтения — его или его родителей.

Основываясь на объеме лечения, оценивается и степень тяжести астмы. Этот критерий способен изменяться, поэтому в дальнейшем необходима его постоянная переоценка.

Лечение астмы у ребенка и взрослого – это непрерывный циклический процесс, который включает в себя:

• оценку общего состояния больного;
• пересмотр терапии;
• постоянный контроль ответа на лечение.

Определение степени контроля над болезнью включает в себя:

• контроль симптомов за последние 28 дней;
• определение факторов риска, определение показателей ФВД.

Контроль терапии состоит из:

• проверки техники ингаляции, определение степени приверженности терапии;
• контроля побочных явлений;
• оценки индивидуального плана лечения;
• определение отношения пациента и его родителей к болезни, формулирование целей лечения.

Очень важно исключить сопутствующую патологию, которая может стать причиной обострения и снижать качество жизни больного:

1. Риносинусит.
2. Рефлюкс-эзофагит.
3. Избыточная масса тела.
4. Обструктивное апноэ сна.
5. Депрессивные состояния.
6. Тревожные расстройства.

Повторная оценка состояния больного проводится через 1-2 месяца после начала лечения, а в дальнейшем – каждые 3 месяца.

На каждом из этапов возможно как усиление, так и уменьшение объема терапии. Детей с бронхиальной астмой наблюдает педиатр и аллерголог-иммунолог, возможны консультации других узких специалистов.

Календарь аллергика, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»

Эффективных программ профилактики БА на сегодняшний день не разработано. В качестве триггеров упоминаются инфекции, пищевые пыльцевые аллергены, стрессы и табачный дым.

Не доказана эффективность таких профилактических мероприятий, как диета с исключением аллергенов или прием витамина Д в период беременности. Также находятся на стадии изучения препараты, мобилизующие механизмы иммунитета для первичной профилактики БА.

Профилактика обострений астмы включает в себя:

• прием медикаментов;
• коррекцию факторов риска;
• обучение пациента;
• исключение триггеров;
• специфическую иммунную терапию;
• нелекарственные методы;
• своевременную вакцинацию по принципам, рекомендованным для детей-аллергиков.

Единственным фактором окружающей среды, на который можно оказать влияние извне, является ограничение контакта с сигаретным дымом в период вынашивания ребенка и новорожденности.

источник

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин “ синдром перекреста БА-ХОБЛ ” (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович,

Текст научной работы на тему «Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold)»

и хроническая обструктивная болезнь легких

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD)

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокорти-костероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром перекреста БА-ХОБЛ, международные рекомендации, GINA, GOLD.

В последние годы не прекращается дискуссия о проблемах дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Действительно, развитие представлений по этой проблеме происходит спиралеобразно. Процесс идет от полного «ясного и безусловного» разграничения этих двух болезней до полной капитуляции с признанием невозможности разделить данные нозологии. Это, конечно, крайности. Тем не менее спи-ралеобразность заключается в том, что к одним и тем же вопросам возвращаются снова и снова, но каждый раз на другом, более высоком научном уровне, опираясь на новые знания.

В начале 2014 г. на сайтах GINA (The Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) был представлен документ, посвященный синдрому перекреста БА и ХОБЛ (СПБАХ). Необходимость этого документа очевидна, споры о том, могут сочетаться БА и ХОБЛ или не могут, не утихают, как и споры о том, как лечить сочетание этих состояний.

I Андрей Станиславович Белевский — профессор, кафедра пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

Процитируем начальные строки этого документа: «У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки как БА, так и ХОБЛ [1-5]. Таких пациентов описывают с помощью ряда диагностических терминов, большинство из которых включают в себя словосочетание «перекрестный синдром», и это состояние активно изучается [2, 6-8]. В то же время для этой категории заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока отсутствует общепринятый термин или определяющие симптомы, несмотря на то что было опубликовано основанное на соглашении экспертов определение перекрестного синдрома у пациентов с ХОБЛ [9].

Несмотря на эту неопределенность, существует общее соглашение о том, что у пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ отмечаются более частые обострения, для них характерны более низкое качество жизни, более быстрое ухудшение функции внешнего дыхания и более высокая смертность, а кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или только с ХОБЛ [2, 10-12]. В указанных публикациях доля пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ неизвестна и зависит от того, какие используются критерии для их оценки. В целом распространенность этого состояния находится в

Таблица 1. Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ

Это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно диагностируется при наличии в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, которые варьируют в зависимости от времени суток и по интенсивности, а также изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей ^ЩА, 2014)

Хроническая обструктивная болезнь легких

Это распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие патогенных частиц или газов. У некоторых пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2014)

Синдром перекреста БА-ХОБЛ — описание для клинического использования

Характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно характерны для ХОБЛ. В соответствии с этим СПБАХ определяется по симптомам, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ

диапазоне от 15 до 55% и варьирует в зависимости от пола и возраста больных [7, 13, 14]. Частота установленных врачом сопутствующих диагнозов БА и ХОБЛ составила от 15 до 20% [4, 9, 15, 16]. Этот документ разработан научными комитетами GINA и GOLD на основании подробного обзора имеющейся литературы и соглашения экспертов. Он содержит методику разграничения БА, ХОБЛ и состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» [9]. Вместо попытки привести формальное определение СПБАХ в документе описаны признаки, которые позволяют идентифицировать и охарактеризовать СПБАХ, придавая одинаковое значение симптомам БА и ХОБЛ. Также представлен простой подход к начальному лечению СПБАХ. Признается, что в рамках определения СПБАХ существует большое количество фенотипов, которые, в свою очередь, должны быть описаны более подробно, на основании клинических, патофизиологических и генетических факторов [14, 16]. Первичная цель такого подхода — проинформировать о проблеме практических врачей с использованием имеющихся на настоящий момент сведений».

Действительно, ценность представленного документа заключается в том, что авторы попытались на основании имеющихся научных данных изложить в наиболее простой и доступной форме процесс диагностики, дифференциальной диагностики и определения возможного сочетания этих двух нозологий.

Основные положения проблемы излагаются следующим образом:

• проведение дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ может быть сложным, особенно у курильщиков и пациентов старшего возраста;

• СПБАХ определяется по признакам, характерным как для БА, так и для ХОБЛ;

• рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза, который включает в себя установление наличия хронического заболевания дыхательных путей, синдромальную диагностику (БА, ХОБЛ или СПБАХ), подтверждение диагноза с помощью спирометрии и, при необходимости, направление пациента на специализированные исследования;

• несмотря на то что начальная диагностика и лечение СПБАХ могут проводиться в медицинских учреждениях первичного уровня, рекомендуется направлять пациентов на подтверждающие исследования, так как исходы СПБАХ часто бывают более тяжелыми, чем исходы БА и ХОБЛ по отдельности;

• начальное лечение должно быть выбрано таким образом, чтобы обеспечить следующее:

— пациенты с симптомами БА получают адекватную терапию препаратами для контроля заболевания, включая ингаляционные глюкокор-тикостероиды (ИГКС), но не бронходилататоры длительного действия в виде монотерапии;

— пациенты с ХОБЛ получают надлежащее симптоматическое лечение бронходилататора-ми или комбинированное лечение, но не ИГКС в виде монотерапии;

• основанное на соглашении экспертов описание СПБАХ предназначено для того, чтобы стимулировать проведение дальнейших исследований по изучению природы этого часто встречающегося клинического состояния и подходов к его лечению.

В документе приведены определения БА, ХОБЛ и СПБАХ. Если определения БА и ХОБЛ хорошо известны, то на определение СПБАХ следует обратить особое внимание (табл. 1).

40 лет Обычно в возрасте >40 лет, но симптомы могут появиться в детском возрасте или в молодом возрасте у взрослых □ В возрасте 40 лет

Характер симптомов со стороны органов дыхания Симптомы могут варьировать во времени (день ото дня или на протяжении более длительных периодов), часто ограничивая активность. Часто провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами Хронические, обычно непрерывно существующие симптомы, особенно во время физической нагрузки, имеют место «хорошие» и»плохие»дни Симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной □ Симптомы варьируют в течение минут, часов или дней □ Симптомы ухудшаются ночью или ранним утром □ Симптомы провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами □ Симптомы сохраняются, несмотря на лечение □ Имеют место «хорошие» и «плохие» дни, но симптомы всегда регистрируются ежедневно, и отмечается одышка при физической нагрузке □ Хронический кашель с отделением мокроты предшествует развитию одышки, не провоцируется триггерными факторами

Функция внешнего дыхания Имеющееся в настоящее время и/или в анамнезе вариабельное ограничение воздушного потока, например, обратимая бронхообструкция под влиянием бронходилататоров, гиперреактивность дыхательных путей ОФВ1 может улучшаться в результате лечения, но после применения бронходилататоров сохраняется соотношение ОФВ^ФЖЕЛ i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Функция внешнего дыхания вне симптомов Может быть нормальной Стойкое ограничение воздушного потока Стойкое ограничение воздушного потока □ В интервале между симптомами функция внешнего дыхания не нарушена □ Ранее установленный врачом диагноз БА □ Наличие БА или другого аллергического заболевания в семейном анамнезе □ Нарушение функции внешнего дыхания сохраняется в интервале между симптомами □ Ранее установленный врачом диагноз ХОБЛ, хронического бронхита или эмфиземы легких □ Выраженное воздействие фактора риска: курение табака, воздействие топлива, получаемого из биомассы

Анамнез заболевания или семейный анамнез У многих пациентов имеют место аллергии и БА в анамнезе и/или БА в семейном анамнезе В анамнезе -воздействие патогенных частиц или газов (в основном курение табака или воздействие топлива, получаемого из биомассы) Часто имеется установленный врачом диагноз БА (в настоящее время или в анамнезе), аллергии и семейный анамнез БА и/или воздействие патогенных частиц

А. Признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ Б. Признаки, характерные для БА или ХОБЛ

Признак БА ХОБЛ СПБАХ БА ХОБЛ

Характер течения заболевания Часто состояние улучшается спонтанно или в результате лечения, однако может развиваться стойкое ограничение воздушного потока Обычно медленное прогрессирование в течение нескольких лет, несмотря на лечение Выраженность симптомов частично, но в значительной степени уменьшается в результате лечения. Обычно заболевание прогрессирует, и пациенты нуждаются в лечении □ Отсутствие ухудшения симптомов со временем. Симптомы могут варьировать в зависимости от времени года или от года к году □ Состояние может улучшаться спонтанно, или может отмечаться немедленный ответ на применение бронходилататоров, или улучшение в течение нескольких недель при применении ИГКС □ Со временем симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование заболевания в течение нескольких лет) □ Бронходилататор короткого действия обеспечивает неполное улучшение

Рентгенография органов грудной клетки Обычно без отклонений от нормы Выраженная эмфизема и другие изменения, характерные для ХОБЛ Как при ХОБЛ □ Без отклонений от нормы □ Выраженная эмфизема

Обострения Обострения развиваются, но их риск может быть в значительной степени снижен с помощью лечения Выраженность обострений может быть снижена с помощью лечения. Сопутствующие заболевания усугубляют повреждение Обострения могут развиваться чаще, чем при ХОБЛ, но их выраженность может быть снижена с помощью лечения. Сопутствующие заболевания усугубляют повреждение

Типичное воспаление дыхательных путей Эозинофилы и/или нейтрофилы Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в дыхательных путях, может иметь место системное воспаление Эозинофилы и/или нейтрофилы в мокроте

Обозначения здесь и в табл. 3: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• курение табака и/или других веществ в анамнезе;

• воздействие вредных факторов окружающей среды, например, загрязняющих веществ, переносимых по воздуху, на работе или в домашних условиях.

В этот перечень входят характеристики, относящиеся как к БА, так и к ХОБЛ.

В документе приведена таблица, которая значительно упрощает подход к диагностике и дифференциальной диагностике рассматриваемых нозологий и синдромов, во всяком случае на уровне врача-терапевта (табл. 2).

Оценка данных, представленных в табл. 2, является II этапом в ведении пациента, который позволяет разделить болезни или установить диагноз СПБАХ. Алгоритм действий врача следующий.

а. Выделить признаки, свидетельствующие в пользу БА или ХОБЛ.

В части Б табл. 2 признаки, наиболее характерные для БА или ХОБЛ, сопровождаются клетками для отметки. Следует обратить внимание на то, что перечисляются не все признаки БА или ХОБЛ, а только те, с помощью которых проще всего провести дифференциальную диагностику между БА и ХОБЛ.

б. Сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ.

Необходимо сосчитать количество отмеченных пунктов в каждой колонке части Б табл. 2. Если выбрано несколько (3 или более) признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ, при отсутствии признаков, свидетельствующих в

пользу альтернативных диагнозов, то это говорит о высокой вероятности правильного диагноза. В то же время отсутствие какого-либо из признаков обладает менее существенным прогностическим значением и не позволяет исключить тот или иной диагноз. Например, наличие в анамнезе аллергии увеличивает вероятность того, что симптомы со стороны дыхательных путей обусловлены БА, однако это не является обязательным условием, так как широко распространена неаллергическая БА, а в общей популяции, включая лиц, у которых впоследствии развивается ХОБЛ, часто встречается атопия. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадает, то следует рассмотреть наличие СПБАХ.

в. Оценить степень уверенности в диагнозе БА или ХОБЛ или, при наличии признаков, характерных для обоих заболеваний, заподозрить возможность наличия СПБАХ.

При отсутствии патогномоничных признаков врач устанавливает диагноз на основании убедительности того или иного симптома при условии отсутствия симптомов, однозначно исключающих один из диагнозов. Врач способен оценить степень своей уверенности и учесть этот фактор при назначении лечения. Разумный подход к этому моменту способствует правильному выбору лечения, а при наличии существенных сомнений врач может направить свой выбор в сторону наиболее безопасной терапии, а именно лечения состояния, которое нельзя пропустить и не назначить по его поводу лечение.

III этапом ведения является использование спирографии. Она во многих случаях позволяет установить правильный диагноз, демонстрируя характерные изменения. Однако, к сожалению, спирография не всегда может помочь в определении диагноза, и тогда врач должен ориентироваться на совокупность клинических, лабораторных, инструментальных и функциональных признаков. Ниже приведена таблица спирометрических характеристик болезней из цитируемого документа (табл. 3).

IV этапом является начало лечения.

• Если синдромальная диагностика позволяет заподозрить БА или СПБАХ или имеют место значительные сомнения в диагнозе ХОБЛ, то разумным является начать лечение как при БА до того момента, когда будут проведены дальнейшие исследования, которые смогут подтвердить или опровергнуть исходное предположение:

— лечение должно включать в себя ИГКС (в низкой или умеренной дозе в зависимости от выраженности симптомов);

— также следует продолжать лечение ß^™-нистами длительного действия (БАДД), если

Таблица 3. Показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ

Нормальное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ до и после применения бронходилататора Соответствует диагнозу Не соответствует диагнозу Не соответствует диагнозу, при отсутствии других признаков хронического ограничения воздушного потока

Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ 80% от должного Соответствует диагнозу (при хорошем контроле симптомов или в интервале между ними) Соответствует легкому ограничению воздушного потока по классификации GOLD (категории A или B), если после применения бронходилататора соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ 12% и 200 мл по сравнению с исходным значением после применения бронходилататора (обратимое ограничение воздушного потока) Является обычным в определенные моменты в течении заболевания, однако может не выявляться у пациентов с хорошим контролем заболевания или при применении препаратов для контроля БА Часто встречается и более вероятно при низком ОФВ1, однако также возможно наличие СПБАХ Часто встречается и более вероятно при низком ОФВ1, однако также возможно наличие СПБАХ

Увеличение ОФВ1 >12% и 400 мл по сравнению с исходным значением после применения бронходилататора (обратимое ограничение воздушного потока) Высокая вероятность наличия БА Нечасто встречается при ХОБЛ. Вероятно наличие СПБАХ Соответствует диагнозу СПБАХ

пациент уже получал их, или они должны быть добавлены к лечению. В любом случае важно, чтобы пациент не получал БАДД без ИГКС (так называемая монотерапия БАДД), если у него есть признаки БА.

• Если синдромальная диагностика позволяет заподозрить ХОБЛ, то необходимо назначить соответствующее симптоматическое лечение бронходилататорами или комбинированную терапию, но не следует назначать монотерапию ИГКС [17].

• Лечение СПБАХ должно включать в себя консультирование пациента в отношении других стратегий лечения [13]:

— лечение сопутствующих заболеваний, как указано в соответствующих рекомендациях GINA и GOLD.

В последние несколько лет разгорелась дискуссия по поводу места ИГКС при ХОБЛ. Дей-

ствительно, когда в нашей стране вводилось понятие ХОБЛ (начало 1990-х годов), то стандартом считалось назначение ИГКС в дозах, соответствующих тяжелой БА. Со временем подход подвергся пересмотру, и сейчас уже ясно, что ИГКС имеют более скромное значение в лечении ХОБЛ, по крайней мере в отношении дозы. Кроме того, развитие понятия «фенотипы» привело к повышению индивидуализации лечения в зависимости от клинической картины. Коротко говоря, можно отметить, что на сегодняшний день нет лечения БА без ИГКС и нет лечения ХОБЛ без пролонгированных бронхолитиче-ских препаратов. В то же время требуется более точное определение места ИГКС в терапии ХОБЛ, и особенно их дозировки. Становится понятным, что, например, 1000 мкг/сут флути-казона пропионата, назначение, которое часто встречается в общей терапевтической практике при ХОБЛ, является бессмысленным с точки зрения дозировки и небезопасным с точки зрения осложнений.

Таблица 4. Сводная информация по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока

I ЭТАП ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА Позволяют ли симптомы заподозрить хроническое заболевание с ограничением воздушного потока? * 1

Да Нет -> Вначале рассмотрите другие заболевания

II ЭТАП СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У ВЗРОСЛЫХ 1. Укажите признаки, характерные для БА и ХОБЛ, которые лучше всего описывают пациента 2. Сравните количество признаков в пользу каждого диагноза и выберите диагноз

Характерный признак БА ХОБЛ

Возраст начала заболевания □ 40 лет

Характер симптомов со стороны органов дыхания □ Симптомы варьируют в течение минут, часов или дней □ Симптомы ухудшаются ночью или ранним утром □ Симптомы провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами □ Симптомы сохраняются, несмотря на лечение □ Имеют место «хорошие» и «плохие» дни, но симптомы всегда регистрируются ежедневно, и отмечается одышка при физической нагрузке □ Хронический кашель с отделением мокроты предшествует развитию одышки, не провоцируется триггерными факторами

Функция внешнего дыхания □ Зарегистрировано вариабельное ограничение воздушного потока (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) □ Зарегистрировано стойкое ограничение воздушного потока (после применения бронходилататоров соотношение ОФВ^ФЖЕЛ i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Характер течения заболевания □ Отсутствие ухудшения симптомов со временем. Симптомы могут варьировать в зависимости от времени года или от года к году □ Состояние может улучшаться спонтанно, или может отмечаться немедленный ответ на применение бронходилататоров, или улучшение в течение нескольких недель при применении ИГКС □ Со временем симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование заболевания в течение нескольких лет) □ Бронходилататор короткого действия обеспечивает неполное улучшение

Рентгенография органов грудной клетки □ Без отклонений от нормы □ Выраженная эмфизема

Примечания. • Эти признаки наиболее информативны при проведении дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ. • Наличие нескольких признаков БА или ХОБЛ (>3) позволяет заподозрить наличие соответствующего заболевания. • При небольшом количестве признаков в пользу как БА, так и ХОБЛ возможно наличие СПБАХ

Диагноз БА Некоторые признаки БА Признаки как БА, так и ХОБЛ Некоторые признаки ХОБЛ ХОБЛ

Уверенность в диагнозе БА Возможно, БА Возможно, СПБАХ Возможно, ХОБЛ ХОБЛ

III ЭТАП СПИРОМЕТРИЯ Выраженное обратимое ограничение воздушного потока ОФВ1/ФЖЕЛ i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

компьютерная томография высокого разрешения Обычно без отклонений от нормы, однако может наблюдаться повышение воздушности легочной ткани и увеличение плотности стенки бронхов Могут выявляться зоны низкой плотности легочной ткани, соответствующие как повышенной воздушности легочной ткани, так и эмфизематозным изменениям; могут обнаруживаться утолщение стенки бронхов и признаки легочной гипертензии

тесты на атопию (специфические ^Е и/или скарификационные пробы) Умеренно повышает вероятность наличия БА; не обязательно для установления диагноза Соответствует распространенности в основной популяции; не исключает наличия ХОБЛ

ЕЕ N0 Высокий уровень (>50 млрд. долей) у некурящих поддерживает диагноз эозинофильного воспаления дыхательных путей Обычно в пределах нормы. Снижен у курильщиков (курящих в настоящее время)

эозинофилия в крови Поддерживает диагноз БА Может отмечаться во время обострений

анализ мокроты на воспалительные клетки Значение для дифференциальной диагностики в крупных популяциях не установлено

Обозначения: DLco — диффузионная способность легких по оскиду углерода, ЕЕШ — оксид азота в выдыхаемом воздухе.

В этом отношении выделение СПБАХ — одна из важнейших составляющих в определении рациональной фармакотерапии, и наличие этого синдрома — одно из прямых показаний к назначению ИГКС (помимо частых обострений, как правило неинфекционных), в первую очередь в виде фиксированных комбинаций.

В таблице из цитируемого документа суммированы подходы к дифференциальной диагностике и лечению ХОБЛ, БА и СПБАХ (табл. 4). Хотелось бы обратить внимание на принципы лекарственной терапии: чем больше признаков БА — тем больше ИГКС, чем больше признаков ХОБЛ — тем меньше ИГКС.

Иногда для постановки дифференциального диагноза требуются более сложные мероприятия, которые назначаются и проводятся специалистом (табл. 5).

Таким образом, рассмотренный документ GINA и GOLD является весьма полезным для оптимизации диагностики и лечения не только СПБАХ, но и БА и ХОБЛ.

1. Abramson M.J. et al. // Prim. Care Respir. J. 2012. V. 21. P. 167.

2. Gibson P.G., Simpson J.L. // Thorax. 2009. V. 64. P. 728.

3. Mannino D.M. et al. // Arch. Intern. Med. 2000. V. 160. P. 1683.

4. Marsh S.E. et al. // Thorax. 2008. V. 63. P. 761.

5. Shirtcliffe P. et al. // Intern. Med. J. 2012. V. 42. P. 83.

6. Zeki A.A. et al. // J. Allergy (Cairo). 2011. V. 2011. P. 861926.

7. Louie S. et al. // Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2013. V. 6. P. 197.

8. Miravitlles M. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 41. P. 1252.

9. Soler-Cataluna J.J. et al. // Arch. Bronconeumol. 2012. V. 48. P. 331.

10. Kauppi P. et al. // J. Asthma. 2011. V. 48. P. 279.

11. McDonald V.M. et al. // Age Ageing. 2011. V. 40. P. 42.

12. Andersen H. et al. // Clin. Respir. J. 2013. V. 7. P. 342.

13. Weatherall M. et al. // Eur. Respir. J. 2009. V. 34. P. 812.

14. Soriano J.B. et al. // Chest. 2003. V. 124. P. 474.

15. Carolan B.J., Sutherland E.R. // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. V. 131. P. 627.

16. Hardin M. et al. // Respir. Res. 2011. V. 12. P. 127.

17. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Updated 2014 // http://www.goldcopd. org

Автор благодарит компанию АстраЗенека за научное сотрудничество при подготовке данной статьи. Переводчик — Сергеев Дмитрий Владимирович, кандидат медицинских наук.

источник