Меню Рубрики

Бронхиальная астма с поздним началом

Бронхиальная астма – это серьезное хроническое заболевание, для которого характерно воспаление в слизистой оболочке бронхов, приводящее к сужению просвета дыхательных путей и развитию соответствующей клинической картины. Бронхиальная обструкция достаточно распространена по всему миру. В различных странах количество пациентов колеблется от 4 до 10%.

На экономику стран ложится большое бремя по обеспечению пациентов с бронхиальной астмой необходимыми препаратами, выплату пособий по инвалидности и временной нетрудоспособности, периодическую госпитализацию и обследование. Все это обуславливает то внимание, которое уделяется ранней диагностике астмы, когда можно успешно контролировать состояние пациента и обеспечивать высокое качество жизни.

Для того, чтобы заболевание было выявлено на ранней стадии, необходимо своевременное обращение пациента к специалисту. На данном этапе и возникают первые неприятности – часто люди не замечают признаков заболевания или просто не придают им должного значения. Усложняет ситуацию и то обстоятельство, что среди пациентов почти половина является детьми, а у них не всегда получается правильно оценить свое состояние, или же просто присутствует некий страх.

  • Наследственная предрасположенность (она же атопия) – доказано не одним исследованием, что у примерно трети пациентов астма развивается по такому механизму. Такие пациенты более восприимчивы к воздействию внешних факторов и стенка их бронхов отвечает бурной реакцией на казалось бы безобидные вещества, вдыхаемые всеми.

Если один из родителей болеет бронхиальной астмой, то вероятность развития ее у ребенка составляет от 20 до 30%. Целых 70-80% вероятности развития астмы у тех детей, мама и папа которых болеют.

  • Профессиональные вредности – характеризуются постоянным воздействием на легкие пациентов отдельных веществ. В таком случае может развиваться ответная реакция даже на те элементы, которые в других условиях не вызвали бы у пациента никакой реакции.
  • Плохие экологические условия – наличие в воздухе большого количества пыли, других примесей, выхлопных газов, сажи. Этот фактор является одним из тех, что обеспечивает неуклонный рост количества пациентов с бронхиальной астмой в последние годы.
  • Употребление в пищу большого количества соли, острых продуктов, еды с красителями и консервантами. Наоборот, растительная пища с небольшим содержанием жира снижает риск развития астмы у пациентов.

Если выше указаны факторы, предопределяющие повышенную чувствительность бронхов, то здесь речь пойдет об активаторах патологических механизмов в легких.

  • Аллергены – это огромная группа триггерных факторов, способная спровоцировать приступ заболевания. Сюда относятся пыльца растений, шерсть животных, другие механические примеси воздуха, продукты питания и даже вещества, контактирующие с кожей пациента (моющие средства, косметика).
  • Нестероидные противовоспалительные препараты – причина аспириновой астмы. Часто заболевание осложняется синуситом и полипозом носовой полости (в таком случае говорят об аспириновой триаде). Самым тяжелым проявлением непереносимости аспирина является ангионевротический отек Квинке.

к содержанию ↑

Теперь, когда причины заболевания ясны, можно говорить о его проявлениях. Средства массовой информации и рассказы знакомых создали в сознании большого количества пациентов неправильное представление о клинических проявлениях бронхиальной астмы. Внезапное начало приступа, во время которого пациент практически перестает дышать и рискует погибнуть за несколько минут – такой вариант развития событий возможен, но это редко встречается.

На деле же болезнь ведет себя не так агрессивно, и признаки бронхиальной астмы часто стерты, чем и объясняется поздняя обращаемость к врачам в отдельных случаях.

  • Кашель, появляющийся без видимой на то причины и не купирующийся противокашлевыми препаратами. В отдельных случаях приступ может длиться часами, а иногда проявляется как легкое покашливание. Каждый из нас кашляет по несколько раз в день и не придает этому значения, как-никак защитная реакция.

Для того, чтобы данный симптом не прошел мимо пациента, нужно при повторяющемся кашле понаблюдать, когда он возникает, сколько длится. От попавшей в дыхательные пути пыли организм избавляется за несколько рефлекторных выдохов через рот (так называют кашель ученые). Если у взрослого человека или ребенка симптом проявляется во время прогулки в парках, общении с домашним животным или вдыхании табачного дыма, то следует незамедлительно обращаться к аллергологу.

  • Заложенность в грудной клетке – специфическое ощущение, которое возникает при суживании просвета дыхательных путей. Часто пациенты связывают это с плохой погодой, высокой температурой окружающей среды или тяжелой физической работой. Еще хуже обстоят дела с детьми, т.к. этот симптом родители не могут увидеть или услышать.
  • Периодически возникающие эпизоды одышки. Одышка – это нарушение глубины и частоты дыхания. Вдох становится менее глубоким, а число дыхательных движений значительно возрастает. В норме взрослый человек должен совершать от 16 до 20 дыхательных движений в минуту, все большие цифры – это одышка. У детей все сложнее, поскольку число дыханий в минуту в норме у них отличается в зависимости от возраста (постепенно снижается).

Дыхание может участиться после физической нагрузки, при повышенной температуре тела, заболеваниях сердца и сосудов, эмоциональных перенапряжениях. Если после нагрузки частота дыхания не пришла в норму за несколько минут, то следует насторожиться. Часто пациенты просто прекращают какую-либо деятельность, и потребность их организма в кислороде снижается, а спустя некоторое время дыхание и вовсе приходит в норму.

  • Частые простудные заболевания – вовсе не симптом, но это должно настораживать пациента. Такую ситуацию можно объяснить или проблемами с дыхательными путями, или сниженным иммунитетом. В любом случае, визит к специалистам не будет лишним.
  • Чихание и ринит аллергической природы – пациенты могут знать о гиперчувствительности организма, но при помощи антигистаминных препаратов относительно легко справляться с проявлениями недуга. Тем не менее, не исключено, что аллергия продолжит протекать в такой легкой форме и перерастет в астму.

Указанные выше признаки астмы у взрослых, как правило, связаны с присутствием аллергена, могут характеризоваться сезонностью и беспокоить пациента годами. Если у кого-то из ближайших родственников выявлена астма, то настороженность пациента должна возрастать в разы.

Нельзя не рассказать об остром приступе заболевания, состоянии, которое заставляет всех обратиться за квалифицированной помощью.

  • Пациент занимает вынужденное положение, которое позволяет задействовать в дыхании вспомогательные мышцы: ноги расставлены широко, а руки упираются о стол или подоконник.
  • Поскольку затруднен процесс выдыхания, то пациент делает неглубокий короткий вдох, за которым следует продолжительный и мучительный выдох.
  • Во время выдоха слышны хрипы свистящего характера. Нередко они настолько громкие, что слышны на расстоянии от пациента.
  • Если человек не имеет избыточного веса, то можно увидеть западение межреберных промежутков.
  • Кашель мучительный, сопровождается отхождением небольшого количества стекловидной мокроты.
  • Кожные покровы становятся цианотичными (синеватыми), холодными на ощупь.

к содержанию ↑

Практически любое заболевание может протекать в различных клинических формах. Астма не является исключением и имеет несколько разновидностей, что нередко становится причиной заблуждений и поздней диагностики.

Заболевание может иметь тенденцию к обострению в темное время суток. По данным некоторых исследователей до половины летальных случаев по причине астмы случается именно ночью. Это должен помнить каждый пациент и внимательно относиться к своему здоровью.

Ночная астма на первых этапах может маскироваться под другие заболевания (бронхит, ларингит). Днем какие-либо проявления заболевания отсутствуют, характерно лишь чувство «разбитости», раздражительность и желание спать – следствие бессонной ночи.

Основными жалобами пациента являются кашель и хрипы, на поздних этапах к этому присоединяются приступы удушья. До сих пор неизвестно, почему болезнь обостряется именно ночью, когда человек не контактирует с новыми веществами и находится в привычной для него обстановке дома. Что интересно, у некоторых пациентов приступы случаются именно во время сна, независимо от времени суток.

Врачи выдвинули несколько гипотез, объясняющих такой характер течения астмы.

  • Сужение дыхательных путей во время сна характерно для всех людей, поскольку кислорода организм потребляет намного меньше. Если характерно образование избыточного количества слизи, то она может блокировать дыхательные пути и спровоцировать кашель (он еще больше усугубляет ситуацию).
  • Ряд авторов считает причиной ночного удушья активацию внутренних возбудителей.
  • Длительное горизонтальное положение тела пациента может способствовать затеканию слизи в дыхательные пути.
  • Если на время сна включается кондиционер, то возможно высушивание дыхательных путей прохладным воздухом и провоцирование приступа заболевания.
  • Заброс содержимого желудка в пищевод и далее в ротовую полость (отрыжка пищей) может спровоцировать развитие аллергической реакции со стороны легких.
  • Некоторые гормоны характеризуются непостоянством содержания их в кровеносном русле. Отдельные из них обладают выраженным действием на бронхи, и изменение их концентрации во время сна может стать причиной сужения просвета дыхательных путей.

Часто на своих рабочих местах человек сталкивается с одними и теми же веществами. Не всегда они являются безобидными и могут провоцировать серьезные реакции со стороны организма и дыхательной системы в том числе. Чаще всего причиной профессиональной астмы становятся:

  • химические реагенты, используемые при изготовлении клеевых растворов, пластмасс, лакокрасочных изделий, резин и прочих подобных материалов;
  • постоянный контакт с кожей или шерстью;
  • работа с зерновыми культурами и другими подобными растениями;
  • пыль – присутствует на многих производствах.

В пользу именно профессиональной бронхиальной астмы всегда говорят следующие признаки:

  • состояние пациента несколько ухудшается в рабочее время – не нужно списывать одышку на усталость;
  • дома человек чувствует себя хорошо вне зависимости от времени суток и длительности нахождения.

В целом же заболевание проявляет себя так же, как и обычная форма. Начинается все, как правило, с едва заметного кашля и одышки. В редких случаях яркая реакция развивается за короткий промежуток времени.

Если врач установит, что именно на работе пациент сталкивается с провокатором, то необходимо незамедлительно принимать меры по устранению воздействия вредного фактора. Не исключено, что ради своего здоровья придется сменить место работы.

Своеобразная реакция организма может возникать даже на такой вид воздействия. Многие из нас видели пациентов с такой формой болезни, но даже и не подумали об астме. Более того, отдельные люди страдают астмой физического усилия и не подозревают этого сами.

У здорового человека просвет бронхов практически не изменяется при выполнении физических работ и обеспечивает постоянное поступление должного количества воздуха. Совсем иначе обстоит дело у пациентов с астмой: в начале нагрузки их бронхи чрезмерно расширяются, а после происходит их чрезмерное сокращение, поток воздуха уменьшается и наступает удушье.

Некоторые пациенты не отмечают нехватки воздуха по той причине, что их бронхи суживаются, но не до такой степени, чтобы это проявилось клинически. Постепенно ситуация может усугубиться и у пациента будет выявлена самая настоящая астма физического усилия.

Классический пример такого состояния: человек бежит за автобусом и садится в него, но после на протяжении нескольких остановок его мучает кашель, ему трудно дышать и состояние медленно приходит в норму. Отсутствие знаний позволяет предположить, что виной всему холодный воздух, который вдыхался ртом, немолодой возраст (нечасто), волнение. Больше всего рискуют заболеть такой астмой лица, ближайшие родственники которых болеют астмой. Хронический бронхит также предрасполагает к развитию подобной патологии.

Исследования показывают, что среди пациентов с астмой физического усилия преобладают молодые люди в самом трудоспособном и активном возрасте. Это накладывает значительный отпечаток на их жизнь. Эти пациенты не могут выполнять многие работы, заниматься спортом. Еще более печально, когда астма усилия выявляется у детей: они не могут играть со сверстниками, становятся малоподвижными, стесняются своего состояния.

Симптомы хоть и завуалированы, но их трудно не заметить, если внимательно относиться к своему состоянию и следить за ребенком.

  • Приступообразный кашель, возникающий после физической активности.
  • В сухую или холодную погоду может «перехватываться» дыхание – следствие иссушения слизистой или раздражения холодовых рецепторов.
  • Снижение работоспособности, когда ранее легко выполняемые работы вызывают затруднения и требуют перерыва.
  • Затруднение дыхания после нагрузок требует все большего и большего периода восстановления. В конечном итоге пациенту помогают только специальные препараты.

Для астмы физического усилия характерны еще две интересные особенности:

  • теплый влажный воздух быстро приводит пациента в нормальное состояние;
  • если сразу после купирования приступа снова подвергнуть организм нагрузке, то он вряд ли повторится.

к содержанию ↑

Дети – это отдельный контингент пациентов. Механизмы развития астмы у них практически идентичны тем процессам, что протекают и в организме взрослого человека, но само течение заболевания и чувствительность ребенка к препаратам отличаются.

Если ребенок в возрасте младше пяти лет часто болеет респираторными заболеваниями, кашляет, жалуется на боль в грудной клетке, то необходимо тщательно изучить семейный анамнез. Особо должны настораживать астма, экзема, атопические дерматиты у родителей и ближайших кровных родственников. Наличие атопии у самого ребенка также должно наталкивать на мысль об аллергической природе респираторной патологии.

Признаки астмы у детей примерно такие же, как и у взрослых людей. Только за ребенком необходимо пристально наблюдать, поскольку самостоятельно он может недостаточно критически оценивать свое состояние.

  • Хрипы – возникают при вибрации стенок бронхов в результате сужения их просвета и прохождении воздуха. Они могут быть слышны на расстоянии и возникают как во время выдоха, так и во время вдоха. Если у ребенка появились хрипы – это не означает, что у него наверняка бронхиальная астма. Дети до трех лет часто «хрипят» по другим причинам.
    • Ранние преходящие хрипы – нередко выслушиваются у недоношенных малышей. Также причиной их развития может быть пристрастие родителей (или родителя) к табаку. Курить, когда в семье есть новорожденный ребенок – большая глупость и безответственность. К сожалению, такие ситуации сегодня не являются редкостью.
    • Персистирующие хрипы, появляющиеся до трехлетнего возраста ребенка, но не сочетающиеся с наличием у ребенка или его ближайших родственников атопии. Эти хрипы появляются при поражении легких вирусными инфекциями и проходят после того, как возбудитель удаляется из организма.
    • Хрипы, предшествующие бронхиальной астме с поздним началом, выслушиваются у ребенка на протяжении всего детства и подростковом возрасте. Симптомы могут усиливаться или возникать во время смеха, плача, в ночное время. У таких детей и их родителей часто выявляются экзема, атопический дерматит.
  • Кашель у детей младшего возраста возникает очень часто, особенно если учесть то, какими заболеваниями обычно болеют дети. Но специалисты сумели выделить некоторые особенности.
    • Кашель при БА не зависит от простуды или другой видимой причины. Он может возникать на фоне абсолютно нормального состояния здоровья или длительно беспокоить малыша, не поддаваясь лечению.
    • Часто кашель сопровождают хрипы, одышка, затруднение дыхания.
    • В ночные часы или ближе к пробуждению ребенок начинает кашлять сильнее, это причиняет большой дискомфорт ему и родителям.
    • Приступы кашля, как и хрипы, могут усиливаться при физических нагрузках, плаче и смехе.

У детей кардиальный жом несколько недоразвит и содержимое желудка может относительно легко попадать в пищевод и выше в дыхательные пути. «Срыгивают» периодически практически все дети. Но это не есть нормальное состояние, а если пищевые массы постоянно в небольших количествах попадают в бронхиальное дерево, то значительно повышается риск развития у ребенка астмы.

При попадании содержимого желудка в бронхи происходит их рефлекторный спазм при механическом раздражении слизистой. Дополнительно усугубляют ситуацию химические соединения, вызывающие определенные рефлексы блуждающего нерва. Постепенно в слизистой оболочке бронхов развивается хроническое воспаление, в просвет бронха секретируется больше слизи – снижается эффективность дыхания.

Приступы удушья как симптом здесь рассматриваться не будут, поскольку в таких случаях родители сами не станут ничего дожидаться и обратятся к специалистам за экстренной помощью.

Осмотрев ребенка и выслушав всего его жалобы и жалобы родителей, врач подумает об астме если:

  • хрипы в грудной клетке появляются с завидной регулярностью (каждый месяц);
  • во время прогулок и активных игр ребенок начинает кашлять, его беспокоят хрипы;
  • кашель более выражен в ночное время суток;
  • хрипы не зависят от времени года и сохранились у ребенка в возрасте более 3-х лет.

Если ребенок при всем этом страдает атопическим дерматитом или экземой, часто болеет простудными и вирусными заболеваниями, то диагноз «бронхиальная астма» практически очевиден.

Как уже сказано, много детских заболеваний сопровождается нарушением дыхания и появлением хрипов. Как распознать астму и не пропустить другую патологию? Ведь упущенные недели и месяцы могут обусловить тяжелые осложнения.

  • Инфекционные заболевания и туберкулез исключаются путем проведения посевов мокроты и ее микроскопии. При астме лаборанты обнаруживают в ней специфические элементы. Внутрикожные пробы помогают исключить туберкулез.
  • Врожденные пороки и аномалии развития, как правило, протекают с примерно одинаковой клинической картиной (сужение внутригрудных воздухоносных путей или пороки сердца) и не характеризуются наличием воспалительных изменений в бронхах. Сегодня такие заболевания часто исключаются или подтверждаются при помощи исследований генетического материала.
  • Аспирация инородных тел или гастроэзофагеальный рефлюкс – в первом случае приступ развивается однократно и резко нарастает клиническая картина, а во втором прослеживается четкая связь с приемом пищи и горизонтальным положением тела.

к содержанию ↑

«Тот, кто будет диагностировать, тот будет лечить» — гласит мудрость первых медиков. В настоящее время врачи знают, как диагностировать астму у пациента в короткие сроки и обеспечить своевременное начало лечения.

  • Общий осмотр пациента, сбор анамнеза, пальпация, перкуссия (выстукивание) и аускультация (прослушивание) – классические методы, позволяющие получить массу полезной информации о пациенте и его состоянии не прибегая к инструментальной и лабораторной диагностике. Врач, который не пренебрегает ими, всегда назначит только нужные диагностические процедуры и поставит диагноз максимально быстро.
  • Проведение проб с предполагаемыми аллергенами – на кожу пациента наносятся мелкие царапины, и капается раствор, содержащий компоненты самых распространенных аллергенов (в основном травы). По реакции кожи определяют провоцирующий приступы астмы фактор.
  • Исследование функции внешнего дыхания – медики определяют величину различных показателей и на основании полученных данных делают выводы о степени нарушения данной функции.
    • Спирометрия – позволяет оценить степень выраженности бронхиальной обструкции. Функциональная жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха – важнейшие показатели при оценке тяжести течения астмы.
    • Пикфлоуметрия – определяется скорость выдоха, что позволяет оценить возможности организма и быстро получить информацию о эффективности проводимого лечения.
    • В ведущих мировых центрах для точной диагностики используются бодиплетизмография (определяется сопротивляемость дыхательных путей воздушным массам), вымывание инертных газов, импульсная осциллометрия, форсированный выдох при искусственной компрессии грудной клетки. Методы очень хорошо подходят для диагностики астмы у детей, но процедура требует большого количества времени.
    • Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови. Отдельные из них (тип Е) повышаются при аллергической патологии и могут дать сведения о степени повышения чувствительности организма.
    • Провокационная аспириновая проба – выполняется при подозрении на наличие у пациента аспириновой астмы при условии, что его состояние позволяет выполнить эту манипуляцию. Врачи никогда не станут подвергать жизнь и здоровье пациента опасности даже в целях диагностики.

Также при необходимости применяются все методы, позволяющие исключить другую патологию при проведении дифференциальной диагностики. Например: рентгенография грудной клетки в диагностике астмы роли практически не играет, но может исключить другую патологию.

Если выполняется диагностика астмы у ребенка, то необходимо тщательно следить за правильностью его действий. В противном случае результаты будут получены неверные и введут в заблуждение специалистов.

Читайте также:  Лечение бронхиальной астмы сальбутамолом

Если учесть все указанные рекомендации, рано обратить внимание на подозрительные симптомы, своевременно обратиться к врачам, то диагноз «бронхиальная астма» будет выставлен своевременно и самые важные месяцы не будут упущены.

Нельзя впадать в панику, поскольку это только усугубит ситуацию. Современные препараты позволяют хорошо контролировать заболевание, плюс ко всему врач даст ценные рекомендации, позволяющие повысить качество жизни.

  • Необходимо исключить контакт с аллергеном: при необходимости отказаться от содержания домашних животных, разведения цветов, убрать из гардероба шерсть и т.д.
  • Пища должна содержать мало консервантов, красителей и прочих пищевых добавок.
  • Регулярная влажная уборка дома у пациента с астмой.
  • Избегание перенапряжения и стрессов и т.д.

Регулярные осмотры у врача позволят вовремя корректировать лечение и избегать осложнений заболевания.

источник

Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием хронического воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов (сухие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), интенсивность которых изменяется с течением времени, а также вариабельностью в отношении ограничения экспираторного потока.

Симптомы астмы могут купироваться как самостоятельно, так и с помощью медикаментов. Проявления БА зачастую усугубляются ночью или ранним утром, а также провоцируются вирусной инфекцией (простуда), физической нагрузкой, аллергенами, изменениями погоды, смехом, ирритантами (выхлопные газы автомобилей, дым и сильные запахи) и другими факторами.

Снижают вероятность диагноза изолированный кашель без других респираторных симптомов, хроническая продукция мокроты, одышка, сопровождающаяся головокружением, предобморочным состоянием или периферическими парестезиями (чувство покалывания, жжения в дистальных отделах конечностей), боль за грудиной, а также инспираторная одышка, обусловленная физической нагрузкой.

Фенотипы астмы

Как говорилось выше, бронхиальная астма — гетерогенное заболевание с различным течением процесса. Демографический кластер, клинические и/или патологические характеристики заболевания называются «фенотипом астмы». Наиболее часто встречаемые «фенотипы астмы»:

Аллергическая

Самый распространенный фенотип астмы. Часто выявляется в детстве, обычно характерно наличие обширного семейного и/или личного аллергологического анамнеза (экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия и т. д.). При исследовании мокроты пациентов часто выявляется воспаление дыхательных путей с эозинофильной инфильтрацией. Пациенты с данным фенотипом хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая

Выделяется у взрослых пациентов при отсутствии аллергии в анамнезе. Клеточный профиль их мокроты может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь незначительное количество воспалительных клеток. Пациенты данной группы зачастую хуже отвечают на терапию ИГКС.

Астма с поздним началом

Чаще выявляется у женщин, первые проявления возникают во взрослой жизни. В большинстве случаев это пациенты без аллергии, требующие высоких доз ИГКС или относительно невосприимчивые к лечению глюкокортикостероидами.

Астма с фиксированным ограничением экспираторного потока

У части пациентов с длительным течением астмы ограничения экспираторного потока становятся необратимыми из-за ремоделирования стенок дыхательных путей.

Астма с ожирением

В эту группу, собственно, входят пациенты с ожирением и респираторными проявлениями астмы, а также незначительной эозинофилией мокроты.

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ)

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ) характеризуется персистирующим ограничением экспираторного потока c проявлениями, всегда ассоциирующимися с астмой (молодой возраст, значительная вариабельность ограничения экспираторного потока, положительный тест с бронходилататором), а также c некоторыми проявлениями, всегда ассоциирующимися с ХОБЛ (возраст старше 40 лет, отсутствие вариабельности потока, снижение емкости легких, отсутствие ответа на бронходилататор).

У некоторых больных, особенно пожилых и курильщиков, сложно провести дифференциальный диагноз астмы и хронической обструктивной болезни легких. Прогноз у таких пациентов значительно хуже, чем у имеющих изолированную БА либо ХОБЛ, и информации о подборе оптимальной терапии для них пока недостаточно. Вот некоторые рекомендации по начальной терапии «сомнительных» пациентов:

  1. Для пациентов с преобладающими признаками бронхиальной астмы — назначение адекватной контролирующей терапии, включающей ИГКС, при необходимости — добавление длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов, но не монотерапия длительно-действующим бронходилататором;
  2. Для пациентов с преобладающими признаками ХОБЛ — назначение симптоматической терапии с бронходилататором или комбинации ИГКС/бронходилататор (ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов), но не использовать монотерапию ИГКС;
  3. Для пациентов с ПБАХ, которых сложно отнести к тому или иному типу — лечение следует начинать с низких или средних доз ИГКС (в зависимости от выраженности симптомов), к лечению добавляется ДДБА и/или длительно-действующий антагонист мускариновых рецепторов. Не применяется монотерапия ДДБА.

Всем пациентам требуется изменение образа жизни (отказ от курения, умеренная физическая активность), а также лечение коморбидной патологии.

Наличие типичных респираторных симптомов бронхиальной астмы, а также характерного анамнеза, является показанием к выполнению спирометрии либо пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха, ПСВ) с целью выявления ограничений экспираторного потока. При тяжелом состоянии пациента и низкой вероятности других диагнозов начинают проведение эмпирической терапии БА ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), и в дальнейшем после оценки состояния больного и эффекта от терапии проводят необходимые диагностические мероприятия для уточнения и подтверждения диагноза.

Проводится ряд тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции: оценка увеличения функции легких после введения бронходилататора или после проведенной терапии, снижения функции легких после физической нагрузки или при проведении провокационных тестов с гистамином или метахолином, выявление нарушений функции легких и вариаций потока в течение 1–2 недель при плановых посещениях либо самостоятельно.

«Трудно поддающаяся лечению» БА — термин, применяемый для обозначения случаев, когда невозможно достичь контроля БА несмотря на оптимально подобранную терапию. Зачастую это происходит при наличии у пациента отягчающих факторов, таких как наличие коморбидной патологии, низкая приверженность к лечению, присутствие в среде обитания человека неустранимых аллергенов.

Термины «резистентная» или «рефрактерная к лечению астма» применяются для пациентов, у которых течение, обострения и выраженность симптомов БА плохо контролируются, несмотря на высокие дозы ИГКС в сочетании с вторым препаратом контроля (длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) и/или системные ГКС) и лечение сопутствующей патологии, либо для тех пациентов, у которых теряется контроль при снижении ступени терапии.

Понятие «тяжелая астма» объединяет пациентов с рефрактерной к терапии БА и нелеченной коморбидной патологией.

В рекомендациях GINA последних лет термин «астматический статус» не встречается, плановая и неотложная терапия БА проводится в зависимости от степени тяжести обострения, определяемой по клиническим и инструментальным данным.

Обострение астмы

Обострением БА считается любое выраженное ухудшение симптомов и/или функции легких (снижение ПСВ или ОФВ1) пациента по сравнению с его обычным статусом. Важно, чтобы пациент следил за своим состоянием и отмечал происходящие изменения. Существует необходимость в плане («asthma action plan») лечения и действий при БА, в котором будет четко прописано, что, когда и в каких дозах принимать пациенту с целью самостоятельного купирования приступа БА.

Перед началом лечения обострения бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести необходимо оценить факторы, увеличивающие риск развития связанной с астмой смерти:

  • Наличие в анамнезе смертельно опасного обострения астмы с последующим проведением интубации и ИВЛ;
  • Госпитализация в стационар или ОАиР по поводу обострения в течение предыдущего года;
  • Использование в настоящий момент или недавнее прекращение приема оральных глюкокортикостероидов (ОГКС) как показатель тяжести состояния;
  • Отсутствие приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в данный момент;
  • Чрезмерное использование короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов (КАБА) — более одной емкости сальбутамола или его эквивалента в месяц;
  • Психосоциальные проблемы или психическое заболевание в анамнезе;
  • Плохая приверженность к приему медицинских препаратов и/или несоблюдение (отсутствие) плана лечения;
  • Пищевая аллергия.

Самопомощь по «asthma action plan» при обострении астмы

Врач, занимающийся лечением БА, должен составить четкий план действий пациента при развитии обострения и обучить его им. Пациент, в свою очередь, должен самостоятельно осуществлять мониторинг функции легких и проходить регулярные осмотры у специалистов.

Изменения в приеме медикаментов, приведенные ниже, осуществляются при развитии обострения в течение 1–2 недель.

В начале обострения проводится попытка его купирования увеличением дозы обычных препаратов, облегчающих течение астмы (реливеры):

  • увеличение частоты использования КДБА (спейсер, ингалятор);
  • увеличение частоты использования низких дозы ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола);

При неэффективности этих действий необходимо увеличение дозы препаратов контроля:

  • продолжить прием поддерживающей дозы ИГКС/формотерола, увеличить дозу реливера будесонида или беклометазона/формотерола;
  • удвоить дозу ИГКС, обдумать возможность увеличения ИГКС до максимальной дозы (максимально 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА в качестве реливера;
  • увеличить в 4 раза дозу ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола) + КДБА как реливер;
  • перейти на следующую ступень дозировок ИГКС/другого длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) или добавить дополнительный ингалятор ИГКС (до максимальной дозы 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА как реливер;

При ухудшении симптомов и неэффективности лечения необходимо добавление оральных глюкокортикостероидов и срочный визит к врачу. Дозировка преднизолона: для взрослых 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг) в течение 3–5 дней.

Особенности течения обострений у детей

Незамедлительная госпитализация показана, если у ребенка с БА в возрасте 5 лет и младше наблюдаются любые из следующих симптомов:

    При начальной или последующей оценке: ребенок не может разговаривать или пить, цианоз, втяжение межреберных промежутков, сатурация Оказание первой помощи

При поступлении в приемное отделение пациента с обострением астмы необходимо собрать краткий анамнез, провести быстрый осмотр пациента и в максимально ранние сроки начать терапию.

При сборе анамнеза важно учесть несколько моментов:

  • время начала и причину (если известно) текущего обострения;
  • тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна;
  • наличие симптомов анафилаксии;факторы риска связанной с астмой смерти (см. выше);
  • наименования медикаментов (для контроля и облегчения симптомов), дозировки и их изменения, устройства для введения данных препаратов и ответ на назначенную терапию, приверженность к лечению.

Степени тяжести

Степень тяжести течения БА у пациента может определяться с помощью физикального обследования (определение возможного угнетения сознания, оценка поведения и речи, частота пульса, дыхания, участие дополнительных мышц в акте дыхания, артериальное давление, сухие хрипы в легких при аускультации и на расстоянии) и объективных методов (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия). Сатурация Лечение

Главной целью терапии БА является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и гипоксемии, для чего проводится назначение короткодействующих бронходилататоров, раннее применение системных кортикостероидов и контролируемая подача кислорода.

Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

Одним из самых эффективных способов устранения обструкции воздухоносных путей является ингаляция КДБА. Для купирования приступа астмы допустимо применение ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (pDMI) со спейсером или порошковый ингалятор (DPI)), однако зачастую при их использовании пациенты допускают ошибки, что приводит к снижению эффективности терапии. При невозможности использовать ингалятор применяют небулайзер.

Для обострений легкой и средней степеней тяжести применяют повторные ингаляции КДБА (до 4–10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа доза КДБА варьирует от 4–10 вдохов каждые 3–4 часа до 6–10 вдохов каждые 1–2 часа и более. Примерное содержание лекарственных средств в 1 дозе ингалятора: сальбутамол — 100 мкг, тербуталина сульфат — 250 мкг, фенотерола гидробромид — 200 мкг, левалбутерол — 45 мкг. Дополнительные ингаляции КДБА не требуются, если имеется хороший ответ на начальную терапию (пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 60–80 % от должной или личного максимального результата за 3–4 часа).

Кислородотерапия

Кислородотерапию необходимо проводить под контролем сатурации смешанной крови: целевым является ее уровень 93–95 % для взрослых и 94–98 % для детей 6–11 лет. При отсутствии возможности измерения сатурации кислородотерапия проводится под контролем клинических признаков.

Системные кортикостероиды

Прием ОГКС при обострении БА легкой или средней степени тяжести начинается незамедлительно при значительном ухудшении состояния пациента или при условии, что пациент перед поступлением принимал увеличенные дозировки препарата контроля и реливера. Дозировка преднизолона или его эквивалента для взрослых — 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей — 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг). Прием ОГКС рекомендуется в течение 5–7 дней. Пациентов необходимо предупредить о частых побочных эффектах приема ОГКС (нарушения сна и настроения, повышение аппетита, рефлюкс желудочного содержимого и т. д.).

Препараты контроля астмы

После терапии обострения астмы необходимо увеличение дозировок препаратов контроля (см. выше) на следующие 2–4 недели вплоть до 3 месяцев в зависимости от причины обострения. Пациентам, не получающим терапию контроля, необходимо назначить лечение, включающее ИГКС.

  • Рутинное применение антибиотиков при отсутствии убедительных признаков инфекции (лихорадка, гнойная мокрота или рентгенографические признаки пневмонии) при БА не рекомендуется;
  • Желательно проводить мониторинг функции дыхания до начала лечения, после применения КДБА и через каждый час до достижения устойчивого уровня (плато) или наилучшего личного показателя пациента вне обострения;
  • На основании динамики и полученных значений производится решение о выписке пациента или, напротив, его переводе в ОАиР.

Оказание помощи в ОАиР

Тяжелые обострения бронхиальной астмы, а также сопутствующие жизнеугрожающие состояния являются показанием для нахождения в ОАиР, где пациенту проводится активный мониторинг жизненных функций и имеется больше возможностей для проведения эффективной терапии. Наличие повышенной сонливости, спутанности сознания либо полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких служат крайне неблагоприятными признаками и требуют повышенного внимания.

Сбор анамнеза ведется по стандартной схеме, представленной выше, однако особое внимание стоит обратить на проводимую ранее терапию и ее эффективность. Выполняется стандартное физикальное исследование: оценка уровня сознания, поведения и речи, частота пульса и дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, артериальное давление, наличие/отсутствие сухих хрипов. Учитывая возможности ОАиР, арсенал доступных объективных методов исследования расширяется:

  1. Исследование функции легких: мониторинг ПСВ или ОФВ за 1 сек проводится при поступлении и каждый час до полного ответа на терапию или до достижения плато;
  2. Определение сатурации кислорода: пульсоксиметрию желательно проводить всем пациентам, особенно детям ввиду невозможности выполнения у них функциональных тестов. У детей сатурация крови в норме > 95 %, показатели SpO2 Лечение

Кислородотерапия

Необходимо достигнуть артериальной сатурации кислорода не менее 93–95 % (94–98 % для детей 6–11 лет). Кислород может подаваться через носовые канюли или маску. При тяжелом обострении терапия низкими потоками кислорода с достижением уровня сатурации 93–95 % предпочтительнее подачи высоких потоков 100 % кислорода. После стабилизации пациента проводится его «отучение» от кислорода под контролем сатурации крови.

В очень тяжелых случаях пациентам с обострением БА и признаками тяжелой дыхательной недостаточности (гипоксические расстройства сознания, нарастание одышки и отсутствие дыхательных шумов, нарастающая гиперкапния PaCO2 > 60 мм рт. ст., гипоксемия PaO2 Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

В ОАиР ингаляция может проводиться при помощи небулайзера периодически или непрерывно. Дозировки препаратов КДБА стандартные для начальной терапии (см. выше). Дозировки препаратов для ингаляции через небулайзер: «небула» по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе или «небула» 1,5 мг левалбутерола, 1–2 небулы на ингаляцию, повторные ингаляции проводят каждые 20 минут или непрерывно в течение часа.

Адреналин (эпинефрин)

Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) допустимо как дополнение к стандартной терапии при развитии анафилаксии и ангиоэдемы.

Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды

Системные глюкокортикостероиды быстро купируют обострение БА и предотвращают ее рецидив. Применение ГКС обязательно при обострении средней степени тяжести у взрослых, детей 6–11 лет и подростков. Терапию начинают с применения ИГКС, а при отсутствии улучшения состояния пациента в течение первого часа от поступления, назначаются системные ГКС, однако данные по эффективности совместного использования ИГКС и ОГКС пока спорные. Особенно важно назначение ОГКС, если начальная терапия КДБА не принесла успеха, обострение развилось на фоне приема ОГКС или ранее для купирования обострения требовалось применение ГКС.

Эффективность оральных форм ГКС сравнима с их внутривенными инъекциями, ввиду этого предпочтительнее использование таблетированных форм (жидкие для детей). Внутривенное введение ГКС может использоваться при наличии у пациента тошноты или рвоты, выраженной одышки, невозможности глотать, а также во время проведения неинвазивной или инвазивной ИВЛ. ГКС применяются в эквивалентных дозах: у взрослых — 50 мг преднизолона однократно утром или 200 мг гидрокортизона, разделенные на несколько доз, у детей — 1–2 мг/кг до максимальной дозировки 40 мг/день. Курс приема для взрослых 5–7 дней, для детей 3–5 дней.

Различные препараты и методики

Ипратропия бромид: у взрослых с обострением средней или тяжелой степени тяжести при неэффективности проводимой ранее терапии добавление антихолинергического препарата короткого действия (ипратропия бромида) увеличивает скорость восстановления показателей ПСВ и ОФВ1. Проводят его ингаляцию через небулайзер по 0,5 мг каждые 20 минут до трех доз, далее — по необходимости, или с помощью ингалятора (18 мкг/доза) по 8 вдохов каждые 20 минут;

Аминофиллин и теофиллин: применение данных препаратов при обострении БА не рекомендуется из-за их плохого профиля безопасности и отсутствии доказательств эффективности;

Препараты магнезии (MgSO4): могут применяться при тяжелом обострении путем однократного внутривенного капельного введения 2 г в течение 20 минут либо как замена в небулайзере изотоническому раствору NaCl 0,9 % (раствор магнезии также должен быть изотоничен).

  • У пациентов с БА необходимо избегать применения седативных препаратов ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр;
  • Преимущества неинвазивной вентиляции легких при обострении на данный момент не доказаны. У тяжелых пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, возможно применение гелиево-воздушной смеси;
  • В некоторых небольших исследованиях показано улучшение функции легких после приема антагонистов лейкотриеновых рецепторов;
  • Применение в стационаре или ОАиР ИГКС/ДДБА спорно и требует дальнейших исследований.

Через час после начала проведения терапии проводится оценка ее эффекта: при ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должного значения возможна выписка пациента, при отсутствии положительной динамики показателей ОФВ1 или ПСВ Источник:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.

источник

Меня зовут Владимир Витальевич Ячменников. Я закончил Саратовский медицинский институт в 1979 году по специальности врач-педиатр. Повышение квалификации по военной хирургии 1983 г., УЗИ 1985 г., акупунктуре (иглоукалывание) 1991 г. В России, начиная с 1991 года, работал рефлексотерапевтом общего профиля (не только дети). Успешно лицензирован на работу в штате Иллинойс. Интернатуру проходил в Гордин Медикал Центр. В настоящее время работаю частным рефлексотерапевом. Здесь, на сайте я рассказываю об этой методике. Привожу примеры из своей более, чем 20-летней практики в области рефлексотерапии. Также стараюсь знакомить посетителей сайта с последними, интересными новостями в области медицины и здоровья со всего мира. Всего Вам доброго!

Хеликобактер Пилори – бактерия, которая живет в желудке. Она попадает туда через грязную еду или немытые руки. Страшно представить, что почти 2/3 населения планеты инфицированы бактерией. Еще страшнее от того, что Хеликобактер провоцирует развитие язвы желудка и рака. Действенный способ лечения, о котором говорят врачи – антибиотики. Однако, их назначают …

Даже нечего дополнять, все есть в ролике. Посмотрите и попробуйте сами. И вот тот первый ролик, о котором я говорил: https://www.doctorvlad.com/index.php/2016/02/prostoj-i-nadezhnyj-sposob-proverki-sluxa-v-domashnix-usloviyax-video/

Посмотрите ролик и вот ссылка на тот ролик, который я представляю: https://www.youtube.com/watch?v=Pj0XlftQoZ0

Обо всем рассказываю в ролике. Насчет Табаты, которую я упоминаю, погуглите, есть масса материалов. В частности, даже бесплатные программы для компьютеров и телефонов. И музыка есть, специально для табаты. Действуйте, а вот и ролик.

Читайте также:  Удаление аденоидов у детей при бронхиальной астме

Сперва почитайте статью, а после посмотрите видео, в котором я прокомментирую каждый из перечисленных способов. Высокое давление убивает. И это не метафора. Только в США эта сердечно-сосудистая проблема ежедневно уносит жизни более тысячи человек. Что такое высокое давление и чем оно опасно Повышенное давление называют тихим убийцей, и на то …

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

3) сопровождающейся ожирением.

При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

Факторы, повышающие риск обострений БА: неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β 2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ 1 (особенно

Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции: неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ 1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

Дополнительные методы исследования

1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе — существенное улучшение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВ макс – ПСВ мин ] / ПСВ средн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE — может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе ( FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ →табл. 3.8-1. У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях →табл. 3.9-1. Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

Астма — это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.

Критерии диагностики астмы

1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы

свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»

– обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой)

– наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени

– часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения

– часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом

– часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций

2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях

подтверждена чрезмерная изменчивость функции легких a (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронхов a

диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается

≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ 1 необходимо подтвердить снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)

положительный результат дилатационной пробы a (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ 1 >15 % и >400 мл)

дети: прирост ОФВ 1 на >12 % в. н.

чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед. a

взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10% б

дети: среднее суточное колебание ПСВ >13% б

существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения

взрослые: прирост ОФВ 1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 % в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

положительный результат провокационной пробы с нагрузкой a

взрослые: снижение ОФВ 1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением

дети: снижение ОФВ 1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %

положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)

снижение ОФВ 1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола

чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитов a (диагноз менее достоверный)

взрослые: колебания ОФВ 1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде

дети: колебания ОФВ 1 >12 % или ПСВ >15 % в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)

а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром.

б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки.

в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы.

ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA — β 2 -миметик длительного действия, ПСВ — пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA — β 2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст.

Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных :

1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) ОФВ 1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

в) ОФВ 1 Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (SABA)

длительно: 1–2 дозы 4 × в день

раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл

длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день

2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)

ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA)

MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг

1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)

1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)

ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)

50–100 мкг 2 × в день (низкая доза)

100–200 мкг 2 × в день (средняя доза)

>200 мкг 2 × в день (большая доза)

100–200 мкг 2 × в день (низкая доза)

>200–400 мкг 2 × в день (средняя доза)

>400 мкг 2 × в день (большая доза)

80–160 мкг 1 × в день (малая доза)

>160–320 мкг 1 × в день (средняя доза)

>320 мкг 1 × в день (большая доза)

DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг

суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл

50–125 мкг 2 × в день (низкая доза)

125–250 мкг 2 × в день (средняя доза)

>250 мкг 2 × в день (большая доза)

110–220 мкг/сут. (низкая доза)

>220–440 мкг/сут. (средняя доза)

комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе

DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг

салметерол + флутиказона пропионат

MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг

DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг

вилантерол + флутиказона фуроат

DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг

антихолинергические ЛС короткого действия

MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)

3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) уменьшите дозу контролирующего препарата — если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

ХОБЛ (табл. 3.8-1), дисфункция голосовых связок, гипервентиляция с приступами паники, сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, инфекции дыхательных путей. Реже: опухоль или инородное тело в дыхательных путях, стеноз трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит, гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочной аспергиллез, эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чарга-Стросса), трахеобронхомаляция. Другие причины хронического кашля →разд. 1.21 и пароксизмальной одышки →разд. 1.29.

Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

a) хорошо контролируемую БА — симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

б) частично контролируемую БА — присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

в) неконтролируемую БА — присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (рис. 3.9-1), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

a) легкая БА — контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

б) умеренно тяжелая БА — контролируется с помощью терапии 3 ступени;

в) тяжелая БА — необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

3) оценку легочной функции;

4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)

Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов , возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение — учитывайте предпочтения больного.

1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) — ингаляционные ГКС, ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно — ингаляционные быстродействующие β 2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА — пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов — ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения →рис. 3.9-1. Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически ( Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.

2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →табл. 3.9-2). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика — полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты →разд. 11.2.

2) LABA →табл. 3.9-2. Никогда не используйте без ингаляционного ГКС! Чтобы быть уверенным, что пациент никогда не будет принимать только LABA, можно выписать больному ингалятор, содержащий LABA и ГКС (более удобный для больного, облегчает ему соблюдение режима приема препаратов). Наиболее распространенные побочные эффекты: тахикардия, мышечный тремор и гипокалиемия; появляются реже, чем в случае быстродействующих β 2 -агонистов.

3) холинолитик длительного действия — тиотропиум (в ингаляторе мягкого тумана [ soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день в качестве дополнительного препарата у больных с обострениями бронхиальной астмы несмотря на применение терапии 4 или 5 ступени;

4) антилейкотриеновые препараты — монтелукаст 10 мг 1 × в день п/о.

Препараты, которые не следует назначать рутинно:

1) теофиллин с пролонгированным высвобождением — менее эффективен, чем ингаляционные препараты, и чаще вызывает серьезные побочные эффекты →разд. 3.8. Дозировка: 150–350 мг 2 × в день.

2) кромоны (динатрия кромогликат, недокромил натрия) — значительно менее эффективны, нежели ингаляционные ГКС, но очень хорошо переносятся.

3. Симптоматические ЛС (применяются неотложно):

1) быстро и коротко действующие ингаляционные β 2 -агонисты (SABA — фенотерол , сальбутамол →табл. 3.9-2). Используйте исключительно для подавления симптомов БА или для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они вызывают быстрое исчезновение симптомов; начало действия через несколько минут, пик через ≈15 мин, эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Комбинированные препараты, содержащие формотерол и малую дозу ингаляционного ГКС (будесонид или беклометазон), могут также применяться регулярно (как контролирующее лечение) или неотложно (макс. доза формотерола 72 мкг/сут).

2) ипратропия бромид →табл. 3.9-2; используйте у пациентов с непереносимостью β 2 -агонистов, а при обострении БА как дополнительный препарат.

4. Методы лечения, используемые у больных с тяжелой БА.

1) пероральные ГКС — преднизон, преднизолон , метилпреднизолон . Используйте с целью купирования обострений БА; продолжительное применение рассмотрите в самых тяжелых случаях неконтролируемой БА и у больных с частыми обострениями несмотря на лечение 4 ступени, в связи с серьезными побочными эффектами →разд. 11.2. Решение принимайте совместно с больным, который должен знать о риске, связанном с прекращением приема ЛС, а также о серьезных побочных эффектах терапии. Пероральные ГКС применяйте 1 × в день утром, продолжая прием ингаляционных ГКС. Доза для продолжительного применения не должна превышать 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон. Продолжительное лечение пероральными ГКС требует профилактики остеопороза →разд. 16.16.

2) биологические препараты:

а) омализумаб — моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

б) моноклональные антитела к IL-5 — при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии ( реслизумаб [3 мг/кг в/в, 1 × в 4 нед.] или меполизумаб [100 мг п/к 1 × в 4 нед.]).

5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ 1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →рис. 3.9-2). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

2) интенсифицировать контролирующее лечение:

а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола — 72 мкг);

в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат — SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ 2. Цели лечения — как можно быстрее:

Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)

1) ликвидировать бронхиальную обструкцию — путем ингаляции быстродействующего β 2 -агониста;

2) ликвидировать гипоксемию — путем оксигенотерапии;

3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений — с помощью раннего применения ГКС системно.

3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

2) функцию легких (ПСВ или ОФВ 1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

5) SpO 2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO 2 2 -агонистов;

6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →табл. 3.9-2).

1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) — 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

2) из небулайзера (лучше всего кислородного) — может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски →разд. 24.21, чтобы достигнуть SpO 2 ≥90 % (РаО 2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

1) ипратропия бромид (препараты →табл. 3.9-2) — следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

а) из дозирующего ингалятора под давлением — 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

б) из небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

2) магния сульфат в/в — рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

4) не применяйте производные теофиллина.

Лечение дыхательной недостаточности →разд. 3.1.1

Алгоритм действий после обострения

Перед выпиской больного домой:

1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

3) оцените и, в случае необходимости, модифицируйте план действий при БА;

4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β 2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

1) плохой контроль субъективных симптомов — результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) 3 дней);

3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

4) ОФВ 1 1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DL CO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

2) оцените, придерживается ли больной рекомендаций, касающихся лечения, и правильно ли использует ингаляторы;

3) обязательно рекомендуйте прекращение курения, если пациент курит, и избегание пассивного воздействия табачного дыма;

4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β 2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA — тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином — AERD) — это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы — часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи — в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе 3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью — это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма — это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

1) аллергический — соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

2) неаллергический — БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей [RADS], симптомы 4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ 1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β 2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β 2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *