Бронхиальная астма синдром кушинга

Синдром Кушинга — комплекс клинических симптомов, обусловленный высоким содержанием в крови кортикостероидов (гиперкортицизм). Гиперкортицизм представляет собой дисфункцию эндокринной системы. Его первичная форма связана с патологией надпочечников, а вторичная развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы головного мозга.

Глюкокортикостероиды — гормоны, регулирующие все виды обмена веществ в организме. Синтез кортизола в коре надпочечников активизируется под воздействием андренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза. Деятельностью последнего управляют гормоны гипоталамуса – кортиколиберины. Слаженная работа всех звеньев гуморальной регуляции обеспечивает правильное функционирование организма человека. Выпадение хотя бы одного звена из этой структуры приводит к гиперсекреции кортикостероидов надпочечниками и развитию патологии.

Кортизол помогает организму человека быстро адаптироваться к воздействию негативных факторов внешней среды — травматических, эмоциональных, инфекционных. Этот гормон незаменим в осуществлении жизнедеятельности организма. Глюкокортикоиды повышают интенсивность катаболизма белков и аминокислот, одновременно тормозя расщепление глюкозы. В результате ткани организма начинают деформироваться и атрофироваться, развивается гипергликемия. Жировая ткань по разному реагирует на уровень глюкокортикоидов в крови: у одних ускоряется процесс отложения жиров, а других — количество жировой ткани уменьшается. Водно-электролитный дисбаланс приводит к развитию миопатии и артериальной гипертензии. Нарушение иммунитета снижает общую резистентность организма и повышает его восприимчивость к вирусным и бактериальным инфекциям. При гиперкортицизме страдают кости, мышцы, кожный покров, миокард и прочие внутренние органы.

Синдром впервые был описан в 1912 году американским нейрохирургом Харви Уильямсом Кушингом, благодаря чему и получил свое название. Н. Иценко проводил независимое исследование и выпустил свою научную работу, посвященную заболеванию, чуть позже, в 1924 году, поэтому в странах постсоветского пространства распространено название синдром Синдром Иценко-Кушинга. Женщины намного чаще страдают данным недугом, чем мужчины. Первые клинические признаки появляются в возрасте 25-40 лет.

Синдром Кушинга проявляется нарушением работы сердца, метаболическими расстройствами, особым типом отложения жира в организме, поражением кожи, мышц, костей, дисфункцией нервной и половой системы. У больных округляется лицо, отекают веки, появляется яркий румянец. Женщины замечают чрезмерный рост волос на лице. В верхней части туловища и не шее скапливается много жира. На коже появляются растяжки — стрии. У больных нарушается менструальный цикл, гипертрофируется клитор.

Диагностика синдрома основывается на результатах лабораторного определения кортизола в крови, томографического и сцинтиграфического исследования надпочечников. Лечение патологии заключается:

• в назначении медикаментов, угнетающих секрецию кортикостероидов,
• в проведении симптоматической терапии,
• в хирургическом удалении новообразования.

Этиопатогенетические факторы синдрома Кушинга делятся на две группы – эндогенные и экзогенные.

1. В первую группу входят гиперпластические процессы и новообразования коры надпочечников. Гормонпродуцирующая опухоль коркового слоя называется кортикостерома. По происхождению она бывает аденомой или аденокарциномой.
2. Экзогенной причиной гиперкортицизма является интенсивная и длительная терапия различных заболеваний кортикостероидными и кортикотропными гормонами. Медикаментозный синдром развивается при неправильном лечении «Преднизолоном», «Дексаметазоном», «Гидрокортизоном», «Дипроспаном». Это так называемый ятрогенный тип патологии.
3. Псевдосиндром Кушинга имеет аналогичную клиническую картину, но вызван другими причинами, не связанными с поражением надпочечников. К ним относятся алиментарное ожирении, алкогольная зависимость, беременность, психоневрологические заболевания.
4. Болезнь Кушинга обусловлена повышенной продукцией АКТГ. Причиной такого состояния становится микроаденома гипофиза или кортикотропинома, расположенная в бронхах, яичках или яичниках. Развитию этой доброкачественной железистой опухоли способствуют травмы головы, перенесенные нейроинфекции, роды.

• Тотальный гиперкортицизм развивается при поражении всех слоев коры надпочечников.
• Парциальный сопровождается изолированным поражением отдельных корковых зон.

Патогенетические звенья синдрома Кушинга:

1. гиперсекреция кортизола,
2. ускорение катаболических процессов,
3. расщепление белков и аминокислот,
4. структурные изменения в органах и тканях,
5. нарушение обмена углеводов, приводящее к гипергликемии,
6. патологические жировые отложения на спине, шее, лице, груди,
7. нарушение кислотно-основного равновесия,
8. снижение калия в крови и повышение натрия,
9. подъем кровяного давления,
10. угнетение иммунной защиты,
11. кардиомиопатия, сердечная недостаточность, аритмия.

Лица, входящие в группу риска по развитию гиперкортицизма:

• спортсмены,
• беременные женщины,
• наркоманы, курящие, алкоголики,
• психбольные.

Клинические проявления синдрома Кушинга разнообразны и специфичны. При патологии развивается дисфункция нервной, половой и сердечно-сосудистой систем.

1. Первый признак недуга — патологическое ожирение, характеризующееся неравномерным отложением жира по телу. У больных подкожно-жировая клетчатка максимально выражена на шее, лице, груди, животе. Их лицо становится похожим на луну, щеки приобретают пурпурный, неестественный румянец. Фигура больных становится неправильной формы — полное туловище на тонких конечностях.
2. На коже туловища появляются полосы или растяжки багрово-синюшного цвета. Это стрии, появление которых связано с перерастяжением и истончением кожи в тех местах, где в избытке откладывается жир. К кожным проявлениям синдрома Кушинга также относятся: угревая сыпь, акне, гематомы и точечные геморрагии, участки гиперпигментации и локального гипергидроза, медленное заживление ран и порезов. Кожа у пациентов приобретает «мраморный» оттенок с выраженным сосудистым рисунком. Она становится склонной к шелушению и сухости. На локтях, шее и животе кожный покров изменяет свою окраску, что связано с избыточным отложением меланина.
3. Поражение мышечной системы проявляется гипотрофией и гипотонусом мышц. «Скошенные ягодицы» и «лягушачий живот» обусловлены атрофическими процессами в соответствующих мышцах. При атрофии мышц ног и плечевого пояса больные жалуются на болевые ощущения в момент подъема и приседания.
4. Половая дисфункция проявляется нарушением менструального цикла, гирсутизмом и гипертрихозом у женщин, снижением полового влечения и импотенцией у мужчин.
5. Остеопороз — снижение плотности костной ткани и нарушение ее микроархитектоники. Подобные явления возникают при тяжелом расстройстве метаболизма в костях с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования. Остеопороз проявляется артралгией, спонтанными переломами костей скелета, искривлением позвоночника – кифосколиозом. Кости начинают истончаться и болеть. Они становятся хрупкими и ломкими. Пациенты сутулятся, а больные дети отстают в росте от своих сверстников.
6. При поражении нервной системы у больных возникают различные расстройства от заторможенности и апатии до депрессии и эйфории. У больных возникает бессонница, психозы, возможны попытки суицида. Нарушение работы ЦНС проявляется постоянной агрессией, злостью, беспокойством и раздражительностью.
7. К общим симптомам патологии относятся: слабость, головные боли, быстрая утомляемость, периферические отеки, жажда, частое мочеиспускание.

Синдром Кушинга может протекать в легкой, средней или тяжелой форме. Прогрессирующее течение патологии характеризуется нарастанием симптоматики за год, а постепенное развитие синдрома — за 5-10 лет.

У детей синдром Кушинга диагностируется крайне редко. Первым признаком заболевания также является ожирение. Истинное половое созревание задерживается: у мальчиков обнаруживают недоразвитие половых органов – яичек и полового члена, а у девочек возникает дисфункция яичников, гипоплазия матки, отсутствуют менструации. Признаки поражения нервной системы, костей и кожного покрова у детей такие же, как и у взрослых. Тонкую кожу легко поранить. На ней появляются фурункулы, вульгарные угри, лишаеподобные высыпания.

Беременность у женщин с синдромом Кушинга наступает редко из-за выраженной половой дисфункции. Ее прогноз неблагоприятный: наступают преждевременные роды, самопроизвольные аборты, прерывание беременности на раннем сроке.

При отсутствии своевременной и адекватной терапии синдром Кушинга приводит к развитию тяжелых осложнений:

• декомпенсированной сердечной недостаточности,
• острого нарушения мозгового кровообращения,
• сепсиса,
• тяжелой формы пиелонефрита,
• остеопороза с переломами позвоночника и ребер,
• адреналового криза с помрачением сознания, падением давления и прочими патологическими признаками,
• бактериального или грибкового воспаления кожи,
• сахарного диабета без нарушения функций поджелудочной железы,
• мочекаменной болезни.

Диагностика синдрома Кушинга основывается на анамнестических и физикальных данных, жалобах больных, результатах скрининговых тестов. Специалисты начинают с общего осмотра и обращают особое внимание на степень и характер жировых отложений, состояние кожи лица и тела, проводят диагностику опорно-двигательного аппарата.

1. В моче больных определяют уровень кортизола. При его повышении в 3–4 раза диагноз патологии подтверждается.
2. Проведение пробы с «Дексаметазоном»: у здоровых людей данный препарат снижает уровень кортизола в крови, а у больных такого снижения не происходит.
3. В гемограмме — лейкопения и эритроцитоз.
4. Биохимия крови — нарушение КОС, гипокалиемия, гипергликемия, дислипидемия, гиперхолестеринемия.
5. В анализе на маркеры остеопороза обнаруживают низкое содержание остеокальцина – информативного маркера формирования кости, который высвобождается остеобластами в процессе остеосинтеза и частично поступает в кровоток.
6. Анализ на ТТГ — снижение уровня тиреотропного гормона.
7. Определение уровня кортизола в слюне – у здоровых людей он колеблется, а у больных резко снижается по вечерам.
8. Томографическое исследование гипофиза и надпочечников проводят с целью определения онкообразования, его локализации, размера.
9. Рентгенологическое исследование скелета – определение признаков остеопороза и переломов.
10. УЗИ внутренних органов — дополнительный диагностический метод.

Диагностикой и лечением больных с синдромом Кушинга занимаются специалисты в области эндокринологии, терапии, неврологии, иммунологии и гематологии.

Чтобы избавиться от синдрома Кушинга, необходимо выявить его причину и нормализовать уровень кортизола в крови. Если патология была вызвана интенсивной терапией глюкокортикоидами, их необходимо постепенно отменить или заменить на другие иммунодепрессанты.

Больных с синдромом Кушинга госпитализируют в эндокринологическое отделение стационара, где они находятся под строгим медицинским наблюдением. Лечение включает медикаментозную, хирургическую и лучевую терапию.

Больным назначают ингибиторы надпочечникового синтеза глюкокортикостероидов – «Кетоконазол», «Метирапон», «Митотан», «Мамомит».

• гипотензивные препараты – «Эналаприл», «Капотен», «Бисопролол»,
• диуретики – «Фуросемид», «Верошпирон», «Маннитол»,
• сахароснижающие средства – «Диабетон», «Глюкофаж», «Сиофор»,
• сердечные гликозиды – «Коргликон», «Строфантин»,
• иммуномодуляторы – «Ликопид», «Исмиген», «Имунал»,
• седативные средства – «Корвалол», «Валокордин»,
• поливитаминные комплексы.

Хирургическое лечение синдрома Кушинга заключается в проведении следующих видов операций:

Адреналэктомия — удаление пораженного надпочечника. При доброкачественных новообразованиях проводят парциальную адреналэктомию, при которой удаляют только опухоль с сохранением органа. Биоматериал отправляют на гистологическое исследование с целью получения сведений о типе опухоли и ее тканевом происхождении. После выполнения двусторонней адреналэктомии больному придется принимать глюкокортикоиды пожизненно.

Селективная транссфеноидальная аденомэктомия – единственный эффективный метод избавления от проблемы. Новообразование гипофиза удаляют нейрохирурги через нос. Больные быстро реабилитируются и возвращаются к своему обычному образу жизни.

Если опухоль, продуцирующая кортизол, размещена в поджелудочной железе или других органах, ее удаляют путем проведения малоинвазивного вмешательства или классической операции.

Деструкция надпочечников — еще один метод терапии синдрома, с помощью которого удается уничтожить гиперплазию желез путем введения склерозирующих веществ через кожный покров.

Лучевая терапия при аденоме гипофиза оказывает благоприятное влияние на данную область и позволяет снизить производство АКТГ. Проводят ее в том случае, когда хирургическое удаление аденомы невозможно или противопоказано по состоянию здоровья.

При раке надпочечников в легкой и средней форме показана лучевая терапия. В тяжелых случаях удаляют надпочечник и назначают «Хлодитан» с другими лекарственными средствами.

Протонотерапию на область гипофиза назначают больным при неуверенности врачей в наличии у них аденомы. Протонная терапия — особый вид радиотерапии, при котором ускоренные ионизирующие частицы воздействуют на облучаемую опухоль. Протоны повреждают ДНК раковых клеток и вызывают их гибель. Метод позволяет с максимальной точностью нацелиться на опухоль и уничтожить ее на любой глубине тела без существенного ущерба для окружающих тканей.

Синдром Кушинга — тяжелое заболевание, которое не проходит за неделю. Своим больным врачи дают особые рекомендации по организации домашней терапии:

• Постепенное повышение физических нагрузок и возвращение к привычному ритму жизни с помощью незначительных тренировок без переутомления.
• Правильное, рациональное, сбалансированное питание.
• Выполнение умственной гимнастики – кроссворды, ребусы, задачи, логические упражнения.
• Нормализация психоэмоционального состояния, лечение депрессии, профилактика стрессов.
• Оптимальный режим труда и отдыха.
• Домашние методы лечения патологии – легкие физические упражнения, водяная гимнастика, теплый душ, массаж.

Если причиной патологии является доброкачественное новообразование, прогноз считается благоприятным. У таких больных надпочечник после лечения начинает работать в полном объеме. Их шансы на восстановление после болезни существенно увеличиваются. При раке надпочечника обычно смерть наступает через год. В редких случаях врачи могут продлить жизнь больным максимум на 5 лет. Когда в организме происходят необратимые явления, и отсутствует грамотное лечение, прогноз патологии становится неблагоприятным.

источник

Спонтанная ремиссия бронхиальной астмы как дебют атипично протекающей болезни Иценко — Кушинга Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Марциник Е.Н., Чурсинова Т.В., Пастарус Л.Н.

Представлен случай поздней диагностики болезни Иценко — Кушинга у пациентки вследствие неполной и атипичной клинической картины гиперкортицизма. В повседневной практике нужна настороженность специалистов в отношении своевременной диагностики болезни Иценко — Кушинга у лиц с синтропной патологией (диспластическое ожирение, гипертоническая болезнь, нарушение углеводного обмена). Доказано, что нераспознанный гиперкортицизм значительно увеличивает кардиоваскулярные риски. Своевременная и правильная диагностика заболевания, до развития тяжелых осложнений, позволит значительно улучшить прогноз пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Марциник Е.Н., Чурсинова Т.В., Пастарус Л.Н.,

The article presents a case of delayed diagnosis of Сushing’s disease in a female patient as a result of the incomplete and atypical clinical picture of hypercorticoidism. In everyday practice, professionals should be concerned about the timely diagnosis of Сushing’s disease in patients with syntropic pathology (dysplastic obesity, hypertension, carbohydrate metabolism disorder). It is proved that an unrecognized hypercortisolism significantly increases cardiovascular risks. Timely and correct diagnosis of the disease, before development of severe complications, will greatly improve the prognosis of patients.

Текст научной работы на тему «Спонтанная ремиссия бронхиальной астмы как дебют атипично протекающей болезни Иценко — Кушинга»

МАРЦИНИКЕ.Н., ЧУРСИНОВА Т.В., ПАСТАРУСЛ.Н.1

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепропетровск, Украина 1КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 9 ДОС, г. Днепропетровск, Украина

СПОНТАННАЯ РЕМИССИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КАК ДЕБЮТ АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БОЛЕЗНИ

Резюме. Представлен случай поздней диагностики болезни Иценко — Кушинга у пациентки вследствие неполной и атипичной клинической картины гиперкортицизма. В повседневной практике нужна настороженность специалистов в отношении своевременной диагностики болезни Иценко — Кушинга у лиц с синтропной патологией (диспластическое ожирение, гипертоническая болезнь, нарушение углеводного обмена). Доказано, что нераспознанный гиперкортицизм значительно увеличивает кардиоваску-лярные риски. Своевременная и правильная диагностика заболевания, до развития тяжелых осложнений, позволит значительно улучшить прогноз пациентов. Ключевые слова: болезнь Иценко — Кушинга, бронхиальная астма.

International journal of endocrinology

Как известно, болезнь Иценко — Кушинга (БИК) является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, в основе которого лежит нарушение баланса гипоталамо-гипофизарной регуляции кор-тиколиберина и кортикотропина с формированием гиперплазии кортикотрофов или аденомы гипофиза, приводящее к повышенной секреции и нарушению суточной динамики выработки адренокортико-тропного гормона (АКТГ), увеличению продукции кортизола корой надпочечников, клинически проявляющемуся синдромом гиперкортицизма [1, 4, 8]. Как правило, данная патология чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В последние годы в клинической практике отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты случаев первичной диагностики БИК: 1—2 новых случая на 100 000 населения в год [2, 3]. Возможно, это может быть связано с интенсивным воздействием факторов окружающей среды, в том числе электромагнитного излучения бытовой техники и средств связи, на регуляторные процессы в головном мозге. Классическая БИК является многосимптомным заболеванием, которое сопровождается диспласти-ческим ожирением, поражением кожных покровов, патологией сердечно-сосудистой, репродуктивной и костно-мышечной систем. Нераспознанная БИК приводит к смерти пациента в течение 8—10 лет от сердечно-сосудистой, костно-мышечной патологии, а также от состояний, связанных с угнетением иммунитета. Многообразие и атипизм клинических

симптомов БИК приводят к трудностям постановки первичного диагноза.

Вниманию практикующих врачей представляется клиническое наблюдение пациентки с атипично протекающей БИК.

В клинику кафедры факультетской терапии и эндокринологии обратилась пациентка В., 46 лет, с жалобами на изменение внешности, заключавшееся в увеличении массы тела с преимущественным отложением жира в области лица, шеи и верхнего плечевого пояса, общую и мышечную слабость, агрессивность, эмоциональную лабильность, повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст., нарушения овариально-менструального цикла. В беседе с пациенткой удалось выяснить, что она считает себя больной с 2009 года, когда отметила повышение массы тела с преимущественным отложением жировых масс в области шеи, в надключичных областях и немного на животе. В течение последующих двух лет вес пациентки увеличился на 25 кг. С 2011 года больная отмечала повышение АД до 150/90 мм рт.ст., появилось агрессивное поведение, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Пациентка неодно-

Адрес для переписки с авторами: Марциник Е.Н. E-mail: martsynik@ua.fm

© Марциник Е.Н., Чурсинова Т.В., Пастарус Л.Н., 2016 © «Международный эндокринологический журнал», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Клинический случай /Clinical Case/

кратно обращалась за помощью к специалистам различного профиля: наблюдалась терапевтом с диагнозом «гипертоническая болезнь», по поводу которой принимала ингибиторы АПФ, была осмотрена невропатологом, офтальмологом, гинекологом в связи с нарушениями менструального цикла и даже ревматологом с подозрением на системное заболевание соединительной ткани (требовалась интерпретация плеторического синдрома и инфильтративных изменений кожи и мышц). Специалисты-консультанты расценивали состояние пациентки как характерное для климактерического периода изменение внешности, ожирение и сопутствующую гипертоническую болезнь, однако гиперкортицизм не был заподозрен.

Среди прочих данных анамнеза обратил на себя внимание факт бронхиальной астмы, которой пациентка страдала в течение восьми лет и по поводу которой получала базисную противовоспалительную терапию небольшими дозами глюкокортикоидов и бронхолитиками, однако за последние 2 года постепенно приступы удушья прекратились, потребность в базисной терапии снизилась до полной отмены, потребность в р2-агонистах короткого действия исчезла.

Состояние пациентки ухудшилось с января 2012 года, когда появились одышка и сердцебиения при обычной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Больная консультирована доцентом курса эндокринологии кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской медицинской академии, заподозрен атипичный вариант гиперкортицизма.

При объективном обследовании отмечалась агрессивность поведения. Состояние больной средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес — 87 кг, ИМТ — 30,9 кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена диспластично — преимущественно в области лица, шеи, надключичных областях, VII шейного позвонка, живота. Атрофия мышц конечностей, скошенность ягодиц выражены в умеренной степени. Кожные покровы несколько гиперпигментированные, сухие, однако характерных трофических расстройств в виде выраженной истонченности и «мраморности» кожи, усиления сосудистого рисунка, множественных подкожных кровоизлияний выявлено не было. Атипизм клинической картине придавало полное отсутствие какого-либо намека на полосы растяжения (стрии). Ни единой ярко-багровой или хотя бы розовой стрии на теле пациентки обнаружено не было. При аускуль-тации сердца тоны приглушенные, ритм правильный, ЧСС 96 уд/мин, АД — 150/90 мм рт.ст., отмечалась легкая отечность голеней, стоп. При обследовании органов дыхания каких-либо признаков бронхиальной обструкции выявлено не было. Со стороны органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта клинически значимой патологии выявлено не было.

Таким образом, клиническая симптоматика ги-перкортицизма у пациентки была неклассической:

отсутствовали патогномоничные изменения кожи в виде полос растяжения и кожных геморрагий с атрофией кожи и подкожной клетчатки. Диспла-стика ожирения и «матронизм» были выражены в умеренной степени.

Данные лабораторного и инструментального обследования (3—10 сентября 2012 г.). Клинический анализ крови: гемоглобин — 145 г/л, эритроциты — 5,2 • 1012/л, лейкоциты — 5,6 • 109/л, СОЭ — 8 мм/час, нарушений лейкоцитарной формулы не выявлено (характерный эритроцитоз). Биохимический анализ крови: АЛТ — 28 Ед/л, АСТ — 17 Ед/л, билирубин общий — 12 мкмоль/л, креатинин — 62 мкмоль/л, калий — 3,9 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л, холестерин — 8,53 ммоль/л, ЛПНП — 5,2 ммоль/л, ЛПОНП — 0,55 ммоль/л, ЛПВП — 2,16 ммоль/л, ТГ — 2,2 ммоль/л (характерная для гиперкорти-цизма гиперлипидемия, гипертриглицеридемия). Гликемия — 5,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 5,2 %. Общий анализ мочи без патологии. На ЭКГ — ритм сердца синусовый, правильный, тахикардия 94 уд/мин. Электрическая ось сердца полугоризонтальная. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков.

Лабораторно гиперкортицизм подтвердился высоким уровнем сывороточного кортизола — 1070 нмоль/л (норма 138—635 нмоль/л), увеличением экскреции кортизола с мочой до 740,7 мкг/сутки (норма — до 213,7). Для уточнения генеза гиперкор-тицизма был назначен классический тест с дексаме-тазоном, включающий в себя:

— до начала теста определение суточной экскреции кортизола с мочой;

— первый день: в 8:00 забор крови для определения исходного кортизола и АКТГ в плазме крови, после чего начат прием дексаметазона внутрь по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг в сутки);

— второй день: продолжен прием дексаметазона внутрь по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг в сутки), а также начат сбор мочи для исследования суточной экскреции кортизола;

— третий день: в 8:00 повторный забор крови для определения кортизола и АКТГ плазмы, сдача в лабораторию образца собранной за предыдущие сутки мочи для исследования суточной экскреции корти-зола.

Результаты дексаметазонового теста:

— исходный кортизол плазмы — 1400 нмоль/л (норма 138—635 нмоль/л), АКТГ — 132 пг/мл (норма 9—52 пг/мл), экскреция кортизола с мочой — 712,5 мкг/сутки (норма 28,5—213,7 мкг/сутки). Все три показателя повышены более чем в 2 раза;

— после нагрузки дексаметазоном кортизол плазмы снизился до 940 нмоль/л, АКТГ — до 71,5 пг/мл, экскреция кортизола с мочой — 720,6 мкг/сутки.

Результаты теста свидетельствовали в пользу ги-перкортицизма центрального генеза, поскольку в ходе исследования отмечалось отчетливое сниже-

ние кортизола плазмы более чем на 50 % и АКТГ практически в 2 раза по сравнению с исходными показателями, хотя уровни экскреции кортизола за сутки существенных изменений не претерпели.

При проведении МРТ головного мозга выявлено: гипофиз увеличен, неоднородной структуры, размером 14 х 11 х 20 мм, ножка гипофиза компремирова-на, отодвинута вправо. Заключение: эндолатеросел-лярная аденома гипофиза?

Проведено УЗИ органов брюшной полости: очаговых образований брюшной полости и надпочечников не выявлено. При КТ брюшной полости и органов грудной клетки признаков объемного процесса не обнаружено.

На основании клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, в том числе дексаметазонового теста, результатов МРТ головного мозга, установлен клинический диагноз: болезнь Иценко — Кушинга, эндосупралатероселлярная аденома гипофиза — кортикотропинома. Симптоматическая артериальная гипертензия II стадии, 1-я степень, ГЛЖ, СН IIA, NYHA II. Нейроэндокринное ожирение I ст. Вторичная дислипидемия.

Для дальнейшего оперативного лечения больная обратилась в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН (Москва), где был подтвержден диагноз БИК и рекомендовано оперативное лечение. Перед оперативным лечением больная консультирована нейроофтальмологом (патологии не выявлено) и отоневрологом (выявлен левосторонний гайморит и этмоидит), что потребовало антибактериальной и противовоспалительной терапии для предотвращения послеоперационных осложнений.

22.11.2012 больной проведена операция: эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление эндосупралатеро^)селлярной аденомы гипофиза.

В послеоперационном периоде наблюдались клинические признаки транзиторного послеоперационного гипопитуитаризма с преобладанием вторичной надпочечниковой недостаточности, появились резкая слабость, артериальная гипотензия — 80/60 мм рт.ст., в связи с чем пациентке дважды вводился со-лу-кортеф 75 мг внутривенно струйно и назначена заместительная терапия глюкокортикоидами — гидрокортизон (кортеф) 10 мг после завтрака, 5 мг после обеда с постепенным снижением дозировки под контролем эндокринолога.

После оперативного лечения больная повторно осмотрена нейроофтальмологом, заключение: острота зрения OD = 0,5, OS = 0,5, зрительные функции после оперативного вмешательства без отрицательной динамики. Заключение отоневролога: признаков назальной ликвореи нет.

В связи с развившейся вторичной послеоперационной надпочечниковой недостаточностью для дальнейшего обследования и коррекции терапии 28.11.2012 пациентка была переведена в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» РАМН, отде-

Клинический случай /Clinical Case/

Рисунок 1. Пациентка В. перед проведением оперативного вмешательства

ление нейроэндокринологии и остеопатии. Диагноз при поступлении: болезнь Иценко — Кушинга, ремиссия заболевания в исходе транссфеноидальной аденомэктомии (22.11.2012) по поводу эндолатеро-селлярной кортикотропиномы.

Объективно: состояние больной улучшилось и оценивалось как удовлетворительное. Наметилась тенденция к снижению массы тела (вес стал 81 кг, ИМТ — 28,7 кг/м2). Сохранялось диспластическое распределение подкожной жировой клетчатки с преимущественным скоплением в области лица, шеи, в надключичных областях, VII шейного позвонка. АД стабилизировалось на уровне 120/70 мм рт.ст. с эпизодами снижения до 100/60 мм рт.ст. Периферические отеки исчезли. При обследовании органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта клинически значимой патологии не выявлено.

Общий анализ крови, анализ мочи без патологии, в биохимическом анализе крови сохранялась дисли-пидемия. Анализ мочи по Зимницкому (30.11.2012): суточный диурез 1600 мл, дневной — 1130 мл, ночной — 470 мл, плотность мочи 1018 —1014—1017— 1021—1018—1022—1017—1021 (не отмечено формирования послеоперационного несахарного диабета как компонента транзиторного гипопитуитарного синдрома).

Проведены гормональные исследования (29.11.2012) для уточнения выраженности послеоперационного гипопитуитаризма.

Ритм АКТГ: утро — 20,9 пг/мл (норма 7,0— 66,0 пг/мл); вечер — 17,5 пг/мл (0,0—30,0 пг/мл).

Клинический случай /Clinical Case/

Ритм кортизола: утро — 191,6 нмоль/л (норма 123,0—626,0 нмоль/л); вечер — 214,4 нмоль/л (норма 46,0-270,0 нмоль/л).

ТТГ — 1,097 мМЕ/л; свТ4 — 9,7 пмоль/л.

ФСГ — 2,3 Ед/л (норма 5-20 Ед/л).

После проведенного оперативного вмешательства наблюдалась нормализация секреции кортизола, АКТГ как в утреннее, так и в вечернее время. Клинических и лабораторных признаков несахарного диабета, гипотиреоза не выявлено. Низкий уровень го-надотропных гормонов мог являться следствием как гиперкортицизма [1], так и проведенного оперативного вмешательства на гипофизе. В стационаре была проведена коррекция дозировки глюкокортикоидов, доза кортефа уменьшена до 5 мг в сутки. Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового эндокринолога.

Особенностью течения БИК у данной пациентки стало возобновление симптоматики бронхиальной астмы — приступы удушья, эпизоды свистящего дыхания через 1 месяц после проведенного оперативного вмешательства. Пациентка была осмотрена пульмонологом и в связи с тяжестью состояния была госпитализирована в терапевтический стационар с диагнозом: бронхиальная астма, неинфекционная, персистирующая форма, тяжелое течение, гормоно-зависимая, приступный период на фоне последствий оперативного лечения (резекция аденомы гипофиза по поводу БИК) в виде вторичной надпочечниковой недостаточности. В ходе лечения была назначена базисная противовоспалительная терапия, увеличена дозировка глюкокортикоидов с заместительной до лечебной (20 мг преднизолона), добавлены ингаляционные глюкокортикоиды и р2-агонисты.

Дальнейшая реабилитация пациентки проходила по месту жительства в г. Днепропетровске, в отделении эндокринологии городской клинической больницы № 9.

Трехлетний катамнез состояния пациентки в целом благоприятный. Послеоперационный гипопи-туитаризм ограничился вторичной надпочечниковой недостаточностью средней тяжести, которая требует для коррекции 10-15 мг кортизона в сутки. Симптоматика гиперкортицизма, в том числе ожирение, гипертензия и диспластичность, полностью регрессировали. Течение бронхиальной астмы стабилизировалось и требует эпизодического применения Р2-агонистов.

В клинической практике часто встречаются ситуации, когда гиперкортицизм в течение длительного периода расценивается врачами как совокупность разнонаправленных патологических процессов — гипертонической болезни, ожирения, нарушения толерантности к глюкозе или диабета, остеопороза, что приводит к многомесячным, а иногда многолетним

Рисунок 2. Та же пациентка через 2 года после операции

блужданиям пациента по кабинетам узких специалистов, которые пытаются корректировать отдельные симптомы заболевания, не замечая глобальность патологических изменений и не видя их первопричину. В представленном клиническом случае также наблюдалась ситуация затруднений в диагностике гиперкортицизма, когда правильный диагноз был установлен спустя 3 года после появления первых клинических симптомов заболевания. Правильный диагноз оказался проблематичным ввиду неполной и отчасти атипичной клинической картины гипер-кортицизма. Несмотря на развитие у пациентки дис-пластического ожирения, артериальной гипертен-зии, симптомов сердечной недостаточности, именно

Клинический случай /Clinical Case/

отсутствие такого специфического симптома, как полосы растяжения — стрии, долгое время не позволяло поставить единственно правильный диагноз — БИК.

Необычность описанной клинической ситуации придает спонтанная ремиссия бронхиальной астмы на фоне развернутых проявлений БИК и возобновление ее симптоматики после ликвидации гиперкор-тицизма и формирования послеоперационной над-почечниковой недостаточности, что, несомненно, было непосредственно связано с перепадом уровня эндогенных глюкокортикоидов в ходе лечения пациентки.

Представляя случай из нашей клинической практики, хотим обратить внимание врачей различных специальностей на синдром гиперкортицизма, при постановке которого необходим комплексный анализ клинической картины с учетом поражения сердечно-сосудистой, костно-мышечной, репродуктивной систем, повреждения кожных покровов, нарушений психической деятельности, нарушенной толерантности к глюкозе, течения сопутствующей патологии.

Нами представлен случай запоздалой диагностики болезни Иценко — Кушинга у пациентки вследствие неполной и атипичной клинической картины гиперкортицизма. Поэтому в повседневной практике необходима настороженность специалистов в отношении своевременной диагностики БИК у больных с синтропной патологией, такой как диспластическое ожирение, гипертоническая болезнь, нарушения углеводного обмена. Доказано, что нераспознанный гиперкортицизм значительно увеличивает кардиова-скулярные риски [5—7]. Своевременная и правильная диагностика заболевания, до развития тяжелых

осложнений, позволит значительно улучшить прогноз пациентов.

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремин-ская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 725 с.

2. Боднар П.Н. Эндокринология. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.

3. Мельниченко Г.А., Попович В.И., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. Медикаментозная терапия болезни Иценко — Кушинга. Современное состояние проблемы //Проблемы эндокринологии. — 2014. — № 6. — С. 29-37.

4. Панькив В.И. Болезнь Иценко — Кушинга: диагностика, клиника, лечение//Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2011. — № 5. — С. 159-167.

5. Clayton R.N., Raskauskiene D, Reulen R.C., Jones P.W. Mortality and morbidity in Cushing’s disease over 50 years in Stoke-on-Trent, UK. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 632-642.

6. Lambert K., Goldberg L., Fayngold S., Kostadinov J., Post K.D., Geer E.B. Predictors of Mortality and Long-term Outcomes in Treated Gushing’s Disease: A Study of346Patients// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2013. — Vol. 83. — P. 289-297.

7. Lindholm J., Juul S., Jorgensen J.O., Astrup J., Bjerre P. Incidence and late prognosis of Cushing’s syndrome: a population-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86 (1). — P. 117-124.

8. Melmed S. Update in pituitary disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93 (2). — P. 331-338.

Марциник £.М., Чурсинова Т.В., Пастарус Л.М.1

ДУ «Днпропетровська медична академя» МОЗ Украни, м. Днпропетровськ, Украна

1КУ «Днпропетровська мська кл!н!чна лкарня № 9 ДОР, м. Днпропетровськ, Украна

СПОНТАННА РЕМЮЯ БРОНХiАЛЬНОÏ АСТМИ ЯК ДЕБЮТ АТИПОВОГО ПЕРЕБ^ ХВОРОБИ ЩЕНКА — КУШИНГА

Резюме. Представлений випадок тзньо’1 дiагностики хворо-би 1ценка — Кушинга в пащентки внаслщок неповно’1 i атипо-boï клтчно’1 картини гшеркортицизму. У повсякденнш пра-ктищ потрiбна насторожешсть фахiвцiв вщносно своечасно’1 дiагностики хвороби 1ценка — Кушинга в оаб i3 синтропною патолопею (диспластичне ожиршня, гшертотчна хвороба,

порушення вуглеводного обмшу). Доведено, що нерозтзна-ний гтеркортицизм значно збшьшуе кардюваскулярт ризики. Своечасна i правильна дiагностика захворювання, до розвитку тяжких ускладнень, дозволить значно полшшити прогноз па-щентш.

Ключовi слова: хвороба 1ценка — Кушинга, броншальна астма.

Martsynik Ye.M., Chursynova T.V., Pastarus L.M.1

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy» of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Dnipropetrovsk, Ukraine Municipal Institution «Dnipropetrovsk Municipal Clinical Hospital № 9 of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine

SPONTANEOUS REMISSION OF BRONCHIAL ASTHMA AS ONSET OF ATYPICAL CUSHING’S DISEASE

Summary. The article presents a case of delayed diagnosis of Cushing’s disease in a female patient as a result of the incomplete and atypical clinical picture of hypercorticoidism. In everyday practice, professionals should be concerned about the timely diagnosis of Cushing’s disease in patients with syntropic pathology (dysplastic obe-

sity, hypertension, carbohydrate metabolism disorder). It is proved that an unrecognized hypercortisolism significantly increases cardiovascular risks. Timely and correct diagnosis of the disease, before development of severe complications, will greatly improve the prognosis of patients.

Key words: Cushing’s disease, bronchial asthma.

источник

Болезнь Иценко-Кушинга – заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.

Синдром Иценко-Кушинга – заболевание коры надпочечников (КН) или злокачественные опухоли не надпочечниковой локализации, продуцирующие АКТГ или кортиколиберин (рак бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), приводящие к гиперкортицизму.

Гиперкортицизм может быть также ятрогенным и функциональным.

Болезнь Иценко-Кушинга впервые описана советским невропатологом Иценко в 1924 г. и американским хирургом Кушингом в 1932 г.

Классификация гиперкортицизма (Марова Н.И. с соавт., 1992)

Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.

Синдром Иценко-Кушинга – опухоль КН – кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия КН – заболевание первично-надпочечникового генеза.

АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.

Длительное введение синтетических кортикостероидов – ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

Пубертатно-юношеский диспитуаитаризм (юношеский гипоталамический синдром).

В основе болезни и синдрома Иценко-Кушинга лежит опухолевый процесс (доброкачественные аденомы или злокачественные) в гипоталамо-гипофизарной области или коре надпочечников. У 70-80% больных обнаруживается болезнь Иценко-Кушинга, у 20-30% – синдром.

В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга или нейроинфекции.

Болеют чаще женщины (в 3-5 раз чаще, чем мужчины), в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет.

При болезни Иценко-Кушинга нарушаются механизмы контроля секреции АКТГ. Происходит снижение дофаминовой и повышение серотонинергической активности в ЦНС, в результате этого повышается синтез КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон, кортиколиберин) гипоталамусом. Под влиянием КРГ увеличивается секреция АКТГ гипофизом, развивается его гиперплазия или аденома. АКТГ повышает секрецию кортикостероидов — кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма – болезни Иценко-Кушинга.

При синдроме Иценко-Кушинга опухоли коры надпочечника (аденома, аденокарцинома) продуцируют избыточное количество стероидных гормонов, перестает действовать механизм «обратной отрицательной связи», происходит одновременное повышение содержания кортикостероидов и АКТГ в крови.

Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга отличается лишь выраженностью отдельных синдромов.

Больные отмечают изменение своей внешности, развитие ожирения с красными полосами растяжения на коже живота, груди и бедер, появление головной боли и болей в костях, общей и мышечной слабости, нарушения половой функции, изменения в волосяном покрове.

Ожирение со своеобразным перераспределением жира: избыточное его отложение на лице, в области шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), груди, живота. Лицо у больных круглое («лунообразное»), багрово-красное, часто с цианотическим оттенком («мясокрасное»). Такое лицо получило название «лицо матроны». Внешний вид больных представляет большой контраст: красное лицо, короткая толстая шея, тучное туловище, при относительно тонких конечностях и уплощенных ягодицах.

Дерматологический синдром. Кожа тонкая, сухая, нередко шелушащаяся, с просвечивающими подкожными кровеносными сосудами, что придает ей мраморный вид («мраморность» кожи). На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области молочных желез появляются широкие полосы растяжения – strii красновато-фиолетового цвета. Нередко отмечается локальная гиперпигментация кожи, часто в местах трения одежды (шея, локти, живот), петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, голеней.

На лице, спине, груди часто обнаруживается угревая или гнойничковая сыпь, рожистое воспаление.

Волосы на голове часто выпадают, причем у женщин облысение напоминает мужской тип.

Вирилизующий синдром – обусловлен избытком андрогенов у женщин: гипертрихоз, т.е. оволосение тела (в виде обильного пушка на лице и всем туловище, рост усов и бороды, на лобке рост по мужскому типу – ромбовидный).

Синдром артериальной гипертензии. Гипертензия обычно умеренная, но может быть и значительной, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гипертензия осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью: одышка, тахикардия, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

Артериальная гипертензия нередко осложняется поражением сосудов глаз: на глазном дне выявляются сужение артерий, кровоизлияния, снижение зрения. У каждого 4-го больного выявляется повышение внутриглазного давления, в ряде случаев переходящее в глаукому с нарушением зрения. Чаще, чем обычно, развивается катаракта.

ЭКГ изменяется как при гипертонической болезни – признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, RV₆ > 25 мм, RV₆>RV₅>RV₄ и др., снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях I, aVL, V₅-V₆ (систолическая перегрузка левого желудочка).

Повышение АД часто бывает единственным симптомом заболевания в течение длительного времени, и изменения в сердечно-сосудистой системе становятся причиной инвалидизации и большинства летальных исходов.

Синдром остеопороза. Проявляется жалобами на боли в костях различной локализации и интенсивности, патологическими переломами. Чаще всего поражается позвоночник, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях – трубчатые кости, т.е. конечности. В детском возрасте болезнь сопровождается отставанием в росте.

Изменения в костной ткани связаны с гиперкортицизмом: катаболизм белка в костной ткани приводит к уменьшению костной ткани, кортизол увеличивает резорбцию Ca ++ из костной ткани, что вызывает хрупкость кости. Кортизол также нарушает всасывание кальция в кишечнике, угнетает превращение витамина Д в активный Д₃ в почках.

Синдром расстройства половой функции. Обусловлен снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением образования андрогенов надпочечниками, особенно у женщин.

У женщин развивается нарушение менструального цикла в виде олиго-аменореи, вторичное бесплодие, наблюдаются атрофические изменения в слизистой матки, яичниках. У мужчин происходит снижение потенции, полового влечения.

Астено-вегетативный синдром. Характерны утомляемость, нарушения настроения от эйфории до депрессии. Иногда развиваются острые психозы, зрительные галлюцинации, эпилептоидные припадки, судороги.

Синдром мышечной слабости. Обусловлен гиперкортицизмом и вызываемым им повышенным распадом белка в мышцах, развитием гипокалиемии. Больные жалуются на резкую слабость, которая иногда на столько выражена, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула. При осмотре выявляется атрофия мышц конечностей, передней стенки живота.

Синдром нарушения углеводного обмена. Колеблется от нарушения толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета («стероидный диабет»). Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени, снижают утилизацию глюкозы на периферии (антагонизм действию инсулина), усиливают влияние адреналина и глюкагона на гликогенолиз. Стероидный диабет характеризуется резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза, хорошо регулируется диетой и пероральными сахаро-снижающими препаратами.

Синдром лабораторных и инструментальных данных

в общем анализе крови выявляется повышение содержания числа эритроцитов и уровня гемоглобина; лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;

гипокалиемия, гипернатри- и хлоремия, гиперфосфатемия, повышение уровня кальция, активности щелочной фосфатазы, гипергликемия, глюкозурия у отдельных больных.

содержание в моче 17-ОКС повышено, содержание в моче 17-КС (кетостероидов) повышено у части больных;

содержание АКТГ в крови повышено у больных болезнью Иценко-Кушинга, в норме или снижено при синдроме Иценко-Кушинга;

содержание кортизола в крови повышено утром и вечером, т.е. извращен суточный ритм его секреции;

рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография турецкого седла, надпочечников позволяют обнаруживать увеличение турецкого седла, гиперплазию ткани гипофиза, надпочечников, остеопороз; УЗИ надпочечников мало информативно. При болезни Иценко-Кушинга может быть обнаружено сужение полей зрения. Радиоиммунное сканирование выявляет двухстороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола.

Для уточнения диагноза болезни или синдрома Иценко-Кушинга проводятся функциональные пробы: с Дексаметазоном (проба Лиддла) и Синактеном-депо (АКТГ).

Дексаметазон принимают в течение 2 суток по 2 мг через 6 ч. Затем определяют суточную экскрецию кортизола или 17-ОКС и сравнивают полученные результаты с показателями до пробы. При болезни Иценко-Кушинга величина изучаемых показателей уменьшается на 50% и более (сохранен механизм «обратной связи»), при синдроме Иценко-Кушинга – не меняется.

Синактен-депо (АКТГ) вводят в/м в дозе 250 мг в 8 ч утра и через 30 и 60 минут определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови. При болезни Иценко-Кушинга (и в норме) содержание определяемых показателей возрастает в 2 и более раза, при синдроме Иценко-Кушинга – нет. В сомнительном случае проводят т.н. «большой тест»: Синактен-депо вводят в/м в 8 ч утра в дозе 1 мг и определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови через 1, 4, 6, 8, 24 ч. Результат оценивается как и в предыдущей пробе.

Иногда используют хирургическую адреналэктомию с гистологическим исследованием материала.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

источник

Синдром Кушинга – симптомокомплекс, обусловленный воздействием на организм излишнего количества гормонов (кортикостероидов), вне зависимости от причины, вызвавшей их повышенное продуцирование. Патология названа именами врачей, описавших её в начале XX века. Совокупность клинических проявлений, называемую также синдромом Иценко-Кушинга, не следует отождествлять с одноимённой болезнью, которая является лишь одной из возможных причин развития симптомокомплекса.

Описываемая патология, называемая также «Синдромом гиперкортицизма», может быть вызвана одним из следующих факторов:

1. Непосредственно болезнь Иценко-Кушинга. На этот недуг приходится около восьмидесяти процентов случаев патологического состояния. Болезнь имеет нейроэндокринную природу и развивается на фоне опухоли гипофиза – микроаденомы. Чаще новообразование является доброкачественным, оно невелико в размерах и состоит из железистой ткани. Опухоль секретирует адренокортикотропин в избыточных количествах, что и приводит к симптомам, объединённым в описываемый синдром.
2. Опухоли коры надпочечников – доброкачественные (аденома, аденоматоз) и злокачественные (аденокарциномы). Эти новообразования берут на себя около пятнадцати процентов случаев заболевания.
3. Синдром эктопической продукции АКТГ. Кортикотропная гормонально активная (функциональная) железистая неоплазия производит кортикотропный гормон. Новообразование может локализоваться в железах: щитовидной, поджелудочной, вилочковой, предстательной, может развиться в лёгких, яичниках и других внутренних органах. На эту группу факторов приходится около двух процентов от всех диагностированных гиперкортицизмов.
4. Медикаментозный механизм развития. При длительном лечении некоторых системных заболеваний: красная волчанка, ревматоидный артрит и других, например, бронхиальная астма, – существует риск возникновения симптомокомплекса, характерного описываемому синдрому. Препараты, содержащие глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон» и другие, способны спровоцировать цепочку изменений в работе гормональной системы. Снижение доз таких лекарственных средств позволяет добиться значительного улучшения состояния пациента.

Считается, что способствовать развитию синдрома могут периоды, когда происходит гормональная перестройка организма: половое созревание, беременность, роды, лактация, климакс, а также черепно-мозговые травмы и тяжёлые интоксикации.

Каким бы ни было происхождение синдрома, механизм его развития во всех случаях одинаков: повышенная выработка кортизола вызывает распад тканей, белковых структур, что приводит к патологиям внутренних органов, кожи, мышц, костей. Происходит нарушение метаболических процессов.

Синдром Иценко-Кушинга характеризуется симптомами, выражающимися во внешних проявлениях:

• Избыточный вес. Жировые отложения локализуются в области живота, груди, лица и шеи.
• Лунообразное лицо с характерным румянцем на щеках.
• Истончение конечностей по причине дегенерации мышечной ткани.
• Изменения кожных покровов: сухость, шелушение, стрии (растяжки), гиперпигментация, истончение – сквозь кожу начинают просматриваться сосуды. Отдельные участки могут быть покрыты высыпаниями, наблюдается повышенная продукция потовых желез.

У женщин синдром Кушинга выделяется симптомами повышенного роста терминальных (жёстких, тёмных, густых) волос по мужскому типу на лице, груди, спине, животе.

К внутренним признакам патологии относят следующие проявления:

• Остеопороз. Истончение костной ткани приводит к искривлениям позвоночника, деформациям и переломам костей, интенсивным болевым ощущениям.
• Нестабильность нервной системы. Выражается в резких переходах от заторможенности, депрессии, попыток самоубийства к необоснованной эйфории, психозам и наоборот.
• Поражение миокарда. Проявляется в аритмиях, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Вызвано электролитными сдвигами по причине воздействия гормонов коры надпочечников на сердечную мышцу.
• Стероидный (вторичный инсулинозависимый) сахарный диабет. Может стать как следствием болезни Кушинга, так и результатом лечения упоминаемыми выше лекарственными средствами, используемыми в терапии бронхиальной астмы, рассеянного склероза, красной волчанки, ревматоидного артрита и некоторых других заболеваний.
• Патологии половой системы. У женщин – ранний климакс, аменорея, у мужчин – импотенция.

Гиперкортицизм диагностируется в среднем и старшем возрасте, в раннем развивается редко. Признаки у детей: ожирение, замедление полового развития. У девочек не наступает менструация, наблюдаются гипоплазия матки, патологии яичников. У мальчиков симптомом заболевания становится недоразвитие полового члена и яичек.

Ребёнок с диагностированным синдромом страдает от поражения нервной системы. Кожные покровы подвержены тем же изменениям, что и у взрослых с подобной аномалией.

Среди осложнений описываемой патологии – вторичный инсулинозависимый сахарный диабет, мочекаменная болезнь, воспалительные процессы на кожных покровах грибковой и бактериальной природы, надпочечниковый криз. Наиболее опасными следствиями синдрома Кушинга являются:

• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• инсульты;
• пиелонефриты в тяжёлых формах;
• мочекаменная болезнь;
• хроническая почечная недостаточность;
• остеопорозы, приводящие к травмам позвоночника.

Осложнений можно избежать, если синдром был вовремя диагностирован, правильно классифицирован и были приняты меры по его лечению.

Диагностика заболевания начинается с визуального обследования и сбора анамнеза. Поскольку внешне патология выражена специфически, осмотр в совокупности с жалобами пациента даёт врачу основание предположить развитие синдрома Кушинга. Клинические и инструментальные виды исследования в данном случае:

• Специфические анализы крови и мочи на концентрацию гормонов. Для выявления патологии может быть проведена проба с введением дексаметазона: реакция организма даёт возможность утверждать или опровергать эндогенную природу заболевания. Кроме того, при болезни Иценко-Кушинга обнаруживается повышенная концентрация гемоглобина, холестерина и эритроцитов.
• Магниторезонансная или компьютерная томография гипофиза и надпочечников, контрастная визуализация надпочечников – позволяют сделать вывод о природе синдрома.

Классификация патологии по причине её развития имеет первостепенное значение в лечении.

Кроме исследований, направленных непосредственно на поиск причины заболевания, проводятся также другие, преследующие цель определить тяжесть осложнений. Рентгенография и компьютерная томография дают информацию об изменениях, произошедших в костной ткани в результате течения болезни. Анализы крови позволяют выявить такое осложнение, как диабет.

Выбор способа терапии заболевания основан на определении природы патологического состояния. Для эффективного избавления от синдрома необходимо объединение усилий специалистов в области эндокринологии, хирургии, радиологии, невропатологии.

Медикаментозная терапия уместна при эндогенном характере аномалии. Цель консервативного лечения в этом случае – подавить процесс образования стероидов из холестерина, для этого используют препараты-ингибиторы синтеза гормонов.

При медикаментозном гиперкортицизме показаны поэтапная отмена средства, вызвавшего симптомокомплекс, и назначение новых препаратов-заменителей.

Кроме основной терапии, проводится симптоматическая, призванная улучшить состояние здоровья и качество жизни пациента. Речь идёт о поддержании сердечной мышцы (назначаются гипотензивные средства, сердечные гликозиды), лечении остеопороза (препараты кальция), диабета (сахаропонижающие, диуретики), поддержке нервной системы (седативные).

Хирургические методы уместны при диагностированной болезни Иценко-Кушинга, при наличии доброкачественных и злокачественных опухолей, локализующихся также в надпочечниках или других внутренних органах. Удаление новообразования эффективно решает проблему повышенной продукции гормонов. Параллельно могут быть назначены облучение и лекарственная терапия.

Народная медицина в терапии описываемого симптомокомплекса и заболеваний, вызвавших его, не имеет доказанной эффективности.

Рекомендации по питанию основаны на информации о том, какие микро- и макронутриенты необходимы при том или ином осложнении синдрома.

При лечении такого последствия патологии, как стероидный сахарный диабет, предпочтение должно отдаваться домашней кухне, низкоуглеводной диете с увеличением доли белков, дробному питанию.

Коррекция рациона при остеопорозе предусматривает увеличение потребления продуктов, богатых белком, кальцием, магнием, фосфором, медью и цинком.

В отсутствие лечения прогноз при синдроме Кушинга неблагоприятный, велика вероятность наступления летального исхода.

В случае хирургического вмешательства при определении злокачественной опухоли продолжительность жизни пациента увеличивается.

Удаление доброкачественного новообразования в большинстве случаев даёт стойкий положительный результат.

Специфической профилактики заболевания не существует.

источник

Синдром Кушинга (синдром Иценко-Кушинга, синдром гиперкортицизма) объединяет группу заболеваний, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников, независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови.

При лечении некоторых заболеваний, (например, бронхиальной астмы или кожных болезней) применяются глюкокортикоидные гормоны, прекрасно снимающие явления воспаления и подавляющие проявления аллергии, действующие как противошоковые средства. При длительном применении таких препаратов внешний вид больных приобретает специфические черты.

Глюкокортикоиды — это стероидные (органические) соединения, широко распространенные в живой природе гормоны, синтезируемые корой надпочечников. Они используются при
лечении некоторых заболеваний, так как обладают противовоспалительными, подавляющими аллергические проявления, противошоковыми и другими свойствами.

Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на все виды обмена: углеводный, белковый, жировой и минеральный. Глюкокортикоиды задерживают в организме натрий и воду, но выводят калий, что отрицательно сказывается на работе сердца — сердечная мышца без калия работает с трудом. Они также снижают всасывание кальция в кишечнике, способствуют его выходу из костей и повышают его выведение почками, в результате чего кости становятся хрупкими, часто ломаются (явления остеопороза).

При длительном применении глюкокортикоиды подавляют функцию системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники. Гипоталамус (область в головном мозге) является главным регулятором желез внутренней секреции, он воздействует на железу внутренней секреции гипофиз (также расположенную в головном мозге) и “заставляет” гипофиз вырабатывать аденокортокотропный гормон (АКТГ), который в свою очередь воздействует на кору надпочечников, стимулируя выделение стероидных гормонов.

Глюкокортикоиды могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе синдром Кушинга, повышение сахара крови вплоть до сахарного диабета (стероидный диабет), замедление процессов восстановления тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление поджелудочной железы, понижение сопротивляемости организма инфекциям, повышение свертываемости крови вплоть до тромбоза, появление угрей, ожирение, нарушение менструального цикла, повышение артериального давления и др.

Причины такого состояния делятся на привнесенные извне (экзогенные) и внутренние (эндогенные). Чаще всего встречается экзогенный (лекарственный) синдром Кушинга — следствие длительного применения глюкокортикоидов с лечебными целями. Среди эндогенных причин основное место занимают опухоли гипофиза и надпочечников. Так, при опухоли гипофиза последний начинает вырабатывать избыточное количество АКТГ, который в свою очередь стимулирует выработку глюкокортикоидов надпочечниками. Если опухоль находится в самих надпочечниках, то они также вырабатывают избыток глюкокортикоидов.

Больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость и постоянно плохое настроение (депрессия), иногда вместо депрессии человек испытывает эйфорию. В организме происходит задержка натрия и воды, появляются отеки. Недостаток калия вызывает ослабление работы сердца, в результате чего возникает застойная сердечная недостаточность. Повышается также артериальное давление.

Ожирение туловища и лица в сочетании с атрофией (усыханием) мышц конечностей придают больным очень характерный “кушингоидный” облик. Возможно также появление синяков, багровых растяжек (стрий) на коже. Лицо становится круглым, лунообразным, красноватого цвета, на шее появляются отложения жира в виде воротника. Мышечная слабость иногда даже не позволяет больному самостоятельно двигаться.

У мужчин с раком надпочечника развивается феминизация (появление женских признаков), а у женщин — вирилизация (омужествление). Наблюдается синдром в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет; женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (6-12 месяцев) и постепенным (симптомы постепенно нарастают в течение 3-10 лет).

Диагноз экзогенного (внешнего) синдрома Кушинга обычно ясен, но при эндогенных (внутренних) причинах заболевания требуется обследование. Прежде всего, проводится лабораторная оценка выделения кортизола (естественного стероидного гормона надпочечников), затем при помощи рентгеновских методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) исключаются опухолевые процессы в головном мозге и надпочечниках.

Лечение синдрома Кушинга заключается в снижении количества стероидных гормонов надпочечников. При возникновении синдрома Кушинга в результате лечения глюкокортикоидными гормонами их отменяют (постепенно, иначе может возникнуть синдром отмены) и по возможности стараются заменить другими лекарственными препаратами.

Если же синдром связан с нарушением функции эндокринных желез, то лечение зависит от причины заболевания (например, опухоли). Иногда опухоли удаляются вместе с надпочечниками — после такой операции больной всю жизнь должен принимать глюкокортикоиды в качестве заместительной терапии. Синдром Кушинга — это признак неблагополучия в организме, а вот какого — это нужно обязательно установить.

Лекарственные препараты используются для осуществления контроля над перепроизводством кортизола. Тяжелые метаболические нарушения, обусловленные гиперфункцией коры надпочечников, как правило, удается корригировать ингибиторами функции этих органов — такими, как метирапон (Metopirone) митотан (Lysodren). При применении митотана назначают также кортизол, чтобы избежать последствий полного подавления секреции кортикостероидов. Для блокады синтеза стероидов можно применять и кетоконазол (Nizoral).

Следует также помнить о существовании псевдосиндрома Кушинга, например, у пациентов, страдающих тяжелой депрессией или алкоголизмом.

источник