Бронхиальная астма транспортировка больных

Разработка высокоселективных бронхоспазмолитиков, новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больных БА в условиях ССиНМП. В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью

состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, а в стандарты ведения взрослых больных и детей старше 5 лет включен мониторинг функции внешнего дыхания (по показателю пиковой скорости выдоха — ПСВ, объема форсированного выдоха за 1 сек — ОФВ1).

В настоящее время на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество медицинской помощи и создает дополнительные предпосылки для дальнейшего нарастания тяжести течения этого заболевания.

Распознавание ранних симптомов обострения БА, как можно более раннее оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе — принципиально важные условия совершенствования помощи больным БА, которые позволят предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения.

Несмотря на четкое определение болезни, достаточно типичные симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА часто диагностируют как различные формы бронхита, а у 3 из 5 больных ее распознают только на поздних стадиях болезни. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе антибиотиками и противокашлевыми препаратами. В имеющихся стандартах терапию рекомендуют проводить устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами.

В данных методических рекомендациях представлена современная тактика ведения больных БА (включая детей) на догоспитальном этапе, приведены стандартные ошибки лечения больных БА, а также объясняется

необоснованность назначения устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств.

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром — это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения.

Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей:

— отек слизистой дыхательных путей;

— гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

— склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении
заболевания.

Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.

Факторы риска развития бронхиальной астмы.

Среди факторов риска развития БА выделяют предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, вызывающие обострение (триггеры) (рис. 1).

Рис. 1. Факторы риска развития БА.

Таким образом, при наличии предрасположения причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало БА, а развитию обострения болезни и ее становлению способствуют вовлечение усугубляющих факторов и триггеров.

Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы по данным ССиНМП г. Москвы в 1999 г. в 83% явились причиной обращения больных БА.

Каковой же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? И чем определяются показания для госпитализации больных БА?

Последовательность действий врача в этой ситуации должна быть следующей:

1. Постановка диагноза (см. диагностические критерии БА).

2. Определение степени тяжести обострения БА (см. критерии обострения БА).

3. Выбор препарата, его дозы и формы введения (см. выбор препарата, его дозы и формы введения).

4. Оценка эффекта лечения (см. критерии эффективности лечения).

5. Определение дальнейшей тактики ведения больного (см. показания для госпитализации).

Диагностические критерии БА

Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.

1. Жалобы и анамнез заболевания.

Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения

бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.

2. Клиническое обследование.

Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам.

Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.

Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА*.

Степень

источник

Профессор А.Л. Верткин, д.м.н. Л.С. Намазова, профессор Н.А. Геппе,
к.м.н. Е.В. Кривцова, профессор И.С. Элькис,
к.м.н. В.Л. Бараташвили, к.м.н. М.А. Верткин
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в РФ ежегодно частота бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5% на каждые 100 тыс. вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). При этом 10–12% пациентов с БА госпитализируются. Несмотря на опубликованные международные рекомендации, принятые национальные программы по профилактике и лечению БА у взрослых и детей, на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество оказания неотложной медицинской помощи.

БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами. Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб на одышку или удушье, появления свистящих хрипов, кашля и их исчезновения спонтанно или после применения бронхоспазмодилататоров. В анамнезе уточняется связь указанных симптомов с факторами риска БА; наличие у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний. При клиническом обследовании выявляют вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, либо сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов: при осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ОВФ1 и ПСВ (при наличии пикфлоуметра) (табл. 2); по возможности ограничить контакт с причиннозначимыми аллергенами или пусковыми факторами; по данным анамнеза уточнить, какое лечение проводилось (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; время последнего приема препаратов; получение больным системных кортикостероидов и в каких дозах); исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум); оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа; оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Современное оказание помощи больным при обострении БА означает применение только следующих групп лекарственных средств (табл. 3): селективные b2–агонисты адренорецепторов короткого действия – сальбутамол, фенотерол; холинолитические средства – ипратропиум бромид; комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид); 3) глюкокортикоиды; 4) метилксантины (теофиллин).

Основной целью при лечении обострения БА является уменьшение бронхообструкции и обеспечение адекватного газообмена. Терапию во время приступа начинают с ингаляций короткодействующих селективных b2агонистов. Быстрота действия, относительно простой способ использования и небольшое количество побочных эффектов делают ингаляционные b2агонисты препаратом первого ряда для купирования приступа БА. При их применении возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, в старших возрастных группах, при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных b2агонистов тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к bадреномиметикам.

В качестве альтернативы сальбутамолу, особенно у пожилых пациентов, может использоваться комбинированный препарат беродуал.

При нетяжелом обострении БА ингаляций бронхолитиков, как правило, оказывается достаточно; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2 вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 12 доз препарата) через 20 мин (до улучшения состояния или до появления побочных эффектов, обычно не более 3х раз в течение 1 ч).

Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении БА в случае недостаточного эффекта от терапии bадреномиметиками; при угрозе остановки дыхания; при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА. Дозировка преднизолона может варьировать от 20 до 150 мг в зависимости от тяжести состояния, препарат вводится внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Другие глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон) применяются в эквивалентной дозе. При необходимости возможно применение гормонов в виде ингаляций через небулайзер например, будезонида. Эффект глюкокортикоидов развивается через 46 ч от момента введения препарата. В случаях длительно текущей выраженной БА терапевтическое действие может стать заметным лишь через несколько суток гормонотерапии. В то же время чувствительность bадренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше через 12 ч после в/в введения, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.

Кратковременное назначение глюкокортикоидов (24 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны повышение артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма, язвенные кровотечения. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов.

Преимущества небулайзерной терапии: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (510 минут).

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: необходимость применения высоких доз препаратов; целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств; у детей, особенно первых лет жизни; тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха); предпочтение больного.

Имеются определенные критерии эффективности проводимого лечения. ?Хорошим? считается ответ на проводимую терапию, если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей на 1215% от исходного. ?Неполным? считается ответ на проводимую терапию, если состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. ?Плохим? считается ответ на проводимую терапию, если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение теофиллина 2,4% раствора 10,020,0 мл внутривенно в течение 10 минут. После в/в введения действие теофиллина начинается сразу и продолжается до 67 ч. Характерна узкая ?терапевтическая широта препарата, т.е. даже при небольшой передозировке теофиллина возможно развитие побочных эффектов со стороны сердечнососудистой системы (резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), ЦНС (головная боль, головокружение, тремор, судороги).

Для лечения бронхиальной астмы не показаны психотропные средства (в частности, транквилизаторы в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия) и наркотические анальгетики (опасность угнетения дыхательного центра). Антигистаминные средства могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты. Кроме того, сродство этих препаратов (например, дифенгидрамина) к Н1гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина. Соответственно, при использовании блокаторов Н1гистаминовых рецепторов гистамин, уже связавшийся с рецепторами, не вытесняется, т.е. имеется лишь профилактическое действие. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.

Не доказана эффективность массивной гидратации. При обострении БА показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования теофиллина. Не показано, а в ряде случаев (при аспириновой астме) и противопоказано применение нестероидных противовоспалительных средств. Нецелесообразно повторное применение теофиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии b2агонистами риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии) от подобного лечения превышает пользу от введения теофиллина. Одновременное использование теофиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых. Кроме того, нет связи между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо. Неоправданно также широкое применение эпинерина при БА; это препарат показан для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека, а при БА риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу.

Показаниями для госпитализации больных БА служат: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы; угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия. После принятия решения о переводе больного БА в стационар необходимо предусмотреть подготовку транспорта, условия транспортировки и лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути (в машине должны быть обеспечены парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ). Иными словами, врачи скорой помощи обязаны сделать все, чтобы во время транспортировки минимизировать возникновение угрозы для жизни пациентов.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник

Бронхиальная астма — заболевание, ведущим прояв­лением которого является острая дыхательная недоста­точность в виде удушья и экспираторной одышки. Клас­сификация заболевания предусматривает подразделение на аллергическую и неаллергическую формы. Неаллер­гическая бронхиальная астма является довольно редким заболеванием и связана с нарушением центральной регуляции дыхания и тонуса гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Аллергическая бронхиальная астма условно делится на инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы.

Инфекционно-аллергическая форма возникает при воспа­лительных заболеваниях носоглотки, бронхов (хрониче­ский бронхит), легких (хроническая пневмония, повтор­ные пневмонии и т. д.), вследствие сенсибилизации эндо- и экзотоксинами. Атоническая форма заболевания является следствием повышенной чувствительности к ал­лергенам неинфекционного характера (пыльца цветов, бытовая и промышленная пыль и т. д.). При хрониче­ском длительном течении заболевания изменяется реак­тивность организма с аллергизацией не только к какому-то одному фактору внешней или внутренней среды, но и к целому ряду или группе аллергенов и аллергизирующих факторов (инсоляция, метеофакторы, запахи, лекарственные препараты, эмоции и т. д.). Приступы удушья возникают под действием самых разнообразных причин эндогенного и экзогенного характера.

В практике догоспитального этапа чаще всего встре­чается инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Наиболее часто поводами вызова бригады СМП к больным с бронхиальной астмой являются остро возникаю­щие удушье и одышка (больной «задыхается»).

Клиническая картина. Независимо от формы заболевания различают три клинические стадии бронхиальной астмы: астмоидный синдром, приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые), астматиче­ское состояние (астматический статус). Указанные ста­дии заболевания клинически отличаются тяжестью одыш­ки как проявлением острой дыхательной недостаточности.

Астмоидный синдром характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха). Чаще всего наблюдается при хроническом астмоидном бронхите. Дыхание учаще­но, с некоторым удлинением выдоха. Выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хри­пов. Кашель сухой, иногда отмечается прекращение ранее отделявшейся мокроты. Удушье обычно непродол­жительно, легко уступает воздействию симпатомиметиков и бронходилататоров (теофедрин, эуфиллин в таблет­ках и т. д.). Наступление астмоидного синдрома часто отражает обострение хронического легочного процесса (хронического бронхита, интерстициальной пневмо­нии).

Первым клиническим признаком приступа бронхиаль­ной астмы чаще всего бывает сухой мучительный ка­шель. Заболевание начинается остро (чаще ночью), больные могут назвать час и минуты начала приступа. Предвестниками заболевания могут быть: першение в горле, кашель, насморк, зуд кожи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких суток (в тяжелых случаях). Характерно вынужденное положение сидя или стоя с упором руками о край кро­вати или стола (положение ортопноэ). Одышка экспи­раторного характера: время вдоха короче времени выдо­ха более чем в 2 раза (в норме наоборот выдох в 2— 4 раза короче вдоха). Частота дыхания до 60 в минуту. В акте дыхания принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура (плечевой пояс, мышцы живо­та, мускулатура шеи). При аускультации легких отме­чаются жесткое дыхание с удлинением выдоха и отдель­ные сухие различной тональности хрипы, чаще свистя­щие, слышимые на расстоянии.

Различают легкие, средней тяжести и тяжелые при­ступы бронхиальной астмы. При легких приступах астмы удушье непродолжительно, быстро купируется. Вне приступа кашля и хрипов нет. При бронхиальной астме сред­ней тяжести отмечают частые приступы, купирующиеся только при парентеральном введении лекарственных средств. Вне приступа сохраняются кашель и сухие хрипы. Могут развиваться осложнения (эмфизема лег­ких, легочно-сердечная недостаточность). Для тяжелой бронхиальной астмы характерны частые (ежедневные, несколько раз в день) приступы удушья, купирующиеся медленно и с трудом. Вне приступа — кашель, затруд­ненное дыхание, удлиненный выдох, сухие рассеянные хрипы. Рано развиваются осложнения.

Астматическое состояние (астматический статус) — тяжелейшая стадия бронхиальной астмы, наступающая вследствие диффузного нарушения (обструкции) брон­хиальной проходимости и не купирующаяся адреномиметиками и бронхолитиками в течение многих часов или суток. В результате асфиксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть. Возникновению аст­матического состояния способствуют обострение легочно­го воспалительного процесса, постоянный контакт с аллергеном, внезапная отмена приема глюкокортикоидов, бесконтрольное применение седативных и антигистаминных препаратов.

Диагноз бронхиальной астмы на догоспитальном эта­пе обычно не вызывает затруднений ввиду характер­ности анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина, предшествующее обследование в стационаре), типич­ной аускультативной картины (свистящие сухие хрипы), наличия экспираторной одышки. Дифференциальный диагноз проводят от сердечной, уремической, цереб­ральной («мозговой») и истерической астмы. Наиболее часто в условиях оказания скорой медицинской помощи приступы бронхиальной астмы приходится дифференци­ровать от сердечной и смешанной астмы, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При поста­новке диагноза следует учитывать возраст больных (обычно больные бронхиальной астмой — молодые люди), предшествующие заболевания (хронический бронхит, пневмонии у больных бронхиальной астмой, а у больных сердечной астмой — сердечно-сосудистые заболевания), характер одышки (экспираторный — при бронхиальной астме, инспираторный — при сердечной астме), характер аускультативных данных (свистящие сухие хрипы и удлиненный выдох при бронхиальной астме и удлинен­ный вдох, отсутствие хрипов при жестком дыхании или застойные хрипы в нижнезадних отделах при сердечной астме). Дифференциальный диагноз затруднен при сме­шанной и бронхиальной астме на фоне хронической сердечной недостаточности.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование присту­па бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состоя­ния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах бронхиальной астмы и астмоидном синдроме назначают таблетированные препараты и ингаляции адреномиметиков (из средств больных); эфедрин — 1—2 таблетки по 0,025 г; изадрин (новодрин, эуспиран) — 0,005 г под язык или ингаляции 0,5— 1,0 мл 1% раствора; алупент — 0,02 г под язык или ингаляции 0,5—1,0 мл 2% раствора; эуфиллин — 0,1 — 0,15 г; теофедрин — 1 таблетка. При отсутствии таблети-рованных препаратов подкожно вводят 0,5—1,0 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора димедрола.

При средней тяжести и тяжелых приступах бронхи­альной астмы препараты вводят парентерально: эуфил­лин — 10 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического хлорида натрия, медленно внутривенно. В случаях вы­раженной тахикардии и у больных с признаками сер­дечной недостаточности целесообразно сочетать введе­ние эуфиллина с 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина. Показаны адреномиметические препараты: адреналин — 0,2—0,5 мл 0,1% раствора подкожно с интервалом в 40—50 мин; эфедрин — 1 мл 5% раствора подкожно; алупент — 1—2 мл 0,05% раствора подкожно или внутримышечно или 1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида нат­рия медленно внутривенно или капельно; антигистамин-ные средства внутривенно или внутримышечно: димед­рол— 1—2 мл 1% раствора, супрастин— 1—2 мл 2% раствора; пипольфен — 1 мл 2;5% раствора; холиноми-метики вводят тоько в сочетании с адреномиметически-ми средствами: 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.

Проводят ингаляции увлажненного кислорода (100% кислород в течение 20—30 мин). При тяжелых приступах бронхиальной астмы внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона или 50—100 мг гидрокортизона. Для раз­жижения мокроты и восстановления бронхиальной про­ходимости при тяжелых приступах бронхиальной астмы эндотрахеально через интубационную трубку или катетер вводят 5—10 мл трипсина или химотрипсина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 1—2 мин следует отсосать мокроту. Процедуры проводят под нар­козом. Адреномиметики и эуфиллин снимают спазм глад­кой мускулатуры бронхов и оказывают бронхорасширяю-щее действие, холиномиметики и антигистаминные пре­параты уменьшают секрецию бронхиальных желез, анти­гистаминные средства обладают спазмолитическим и седативным свойствами.

Объем помощи больным в астматическом состоянии на догоспитальном этапе зависит от стадии астмы.

В I стадии: 1. Внутривенно капельно вводят 400— 800 мл полиглюкина (реополиглюкина) или 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия. Цель введе­ния — разжижение и облегчение эвакуации мокроты, борьба с обезвоживанием организма. 2. Внутривенно струйно 60—90 мг преднизолона, 2—4 мг дексаметазона, 100—200 мг гидрокортизона с целью десенсибилизации, уменьшения клеточной проницаемости, потенцирования эффекта адреномиметиков и антигистаминных средств. 3. Внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл) для борьбы с ацидозом.

Во II стадии: 1. Повторно внутривенно струйно вво­дят 180—360 мг преднизолона, 4—8 мг дексаметазона. 2-. Перевод больного на управляемое дыхание под нар­козом с помощью гексенала (3—5 мл 10% раствора внутривенно медленно или 3—10 мл 10% раствора внутримышечно) с последующим промыванием бронхов теплым раствором бикарбоната натрия и разжижением мокроты ферментными препаратами.

В III стадии астматического состояния необходим перевод больного на управляемое дыхание с проведе­нием всех мероприятий, показанных при I и II стадиях заболевания.

Госпитализации подлежат больные с впервые диагно­стированными, некупирующимися и тяжелыми приступа­ми бронхиальной астмы.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

источник

У больного приступ удушья (бронхиальной астмы). Какое положение следует придать время транспортировки больному?

А. Горизонтальное
B. Вертикальное
C. Горизонтальное с приподнятым изголовьем
D. Вертикальное с фиксацией мышц плечевого пояса *
E. Дренажное положение

В отделении необходим лечебно-охранительный режим. Какие меры необходимо соблюдать для его создания?

A. Разговор персонала шепотом
B. Требование тихой беседы от больных
C. Минимальный шум при проведении манипуляций и процедур
D. Сдерживание эмоциональных реакций
E. Все перечисленное *

Войдя в палату врач увидел, что больной находится без сознания. Каково положение в постели занимает больной?

А. Вынужденное *
В. Пассивное
С. Активное
D. Полуактивное
Е. Смешанное

При осмотре больного, который много лет страдает бронхиальной астмой, врач выявил наличие отеков стоп и голеней. Это является проявлением нарушения работы.

А. Легких
В. Левого желудочка сердца
С. Правого желудочка сердца *
D. Почек
Е. Щитовидной железы

Больной находится в кардиологическом отделении с диагнозом: острый диффузный миокардит. Состояние больного оценивается как «средней тяжести». Какие изменения кожи можно ожидать при осмотре больного?

А. Акроцианоз *
В. Диффузный цианоз
С. Гиперемия лица
D. Резкая бледность
Е. Герпетическая сыпь на губах

Больной доставлен из приемного отделения в терапевтическое. Как выглядит вынужденное положение больного в кровати?

А. Положение, которое приказал принимать врач для более скорого выздоровления
В. Положение, которое принимает больной под влиянием прогрессирования болезни
С. Положения, которое больной не может самостоятельно изменить
D. Положение, которое больной принимает для уменьшения проявлений болезни (одышки, кашля, боли) *
Е. Положение сидя

У больного А. 42 г. сухой (фибринозный) левосторонний плеврит. Каково положение в постели примет больной?

А. На левом боку *
В. На правом боку
С. На спине
D. На животе
Е. Сидя с наклоном вперед

Врачом собраны жалобы больного. Из приведенных ниже жалоб выберите те, которые могут быть расценены как специфические, а не общие.

А. Боль в суставах при физической нагрузке *
В. Похудение
С. Периодическое повышение температуры тела до 37,1 ˚ С
D. Повышенная утомляемость
Е. Пониженная работоспособность

Больного госпитализировали в хирургическое отделение с диагнозом: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Какое вынужденное положение в постели будет для него характерно?

А. Лежа на левом боку
В. Лежа на правом боку
С. Сидя, наклонившись вперед
D. Лежа на животе *
Е. Лежа на спине с приведенными к животу ногами

Больного госпитализировали в хирургическое отделение с обострением язвы желудка. Язвенный дефект локализован по задней стенке желудка. Каково положение в постели выберет больной для уменьшения боли?

А. На левом боку
В. На правом боку
С. На спине
D. На животе *
Е. Стоя

Состояние сознания больного расценено как ступор. Что для этого является характерным?

А. Отсутствие сознания при сохраненных рефлексах
В. Отсутствие сознания и резкое угнетение рефлексов
С. Состояние спячки с сохранившимися рефлексами, из которого больного можно вывести громким обращением
D. Заторможенность, плохое ориентирование в окружающей обстановке *
Е. Сохраненная сознание при резком угнетении рефлексов

Больной находится в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда. Ночью больной проснулся от удушья, весь покрытый потом. Какое вынужденное положение примет больной?

А. Лежа на правом боку
В. Коленно-локтевое
С. Сидя со спущенными ногами *
D. Сидя с поджатыми под себя ногами
Е. Лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати

В отделение доставлен пациент. Как выглядит пассивное положение больного в постели?

А. Тело и конечности больного располагаются под воздействием гравитации, и больной не может
самостоятельно изменить это положение *
В. Больной располагается в постели так, чтобы достичь максимального расслабления и отдыха
С. Лежа на спине, руки вытянуты вдоль тела
D. Лежа на животе, руки вытянуты вдоль тела
Е. Наиболее комфортное для больного положение

43. Состояние сознания больного расценено как кому. Что есть для этого характерным?
А. Сохраненное сознание при сохраненных рефлексах
В. Отсутствие сознания и резкое угнетение рефлексов *
С. Состояние спячки с сохранившимися рефлексами, из которого больного можно вывести на короткое время громким обращением
D. Заторможенность, плохое ориентирование в окружающей обстановке
Е. Сохраненная сознание при резком угнетении рефлексов

Больной госпитализирован в пульмонологическое отделение с приступом бронхиальной астмы. Какое вынужденное положение в постели будет для него характерно?

А. Сидя со спущенными с кровати ногами
В. Сидя с упором о край стола *
С. Лежа на боку с приведенными к животу ногами
D. Лежа на животе
Е. Лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати

Больного госпитализировали в терапевтическое отделение с диагнозом: экссудативный перикардит. Какое вынужденное положение в постели будет для него характерно?

А. Сидя со спущенными с кровати ногами
В. Сидя с упором о край стола
С. Лежа на боку с приведенными к животу ногами
D. Лежа на животе
Е. Сидя, наклонившись вперед *

При обследовании больного врач обнаружил такой тип телосложения: пропорциональное развитие в длину и ширину; голова, шея, плечи, туловище и конечности расположены пропорционально; правильно развитая грудная клетка; боковой размер ее преобладает переднезадний; эпигастральный угол приближается к прямому; ребра нормальных размеров; правильно развитые межреберные промежутки; лопатки несколько отстают от задней поверхности подмышечных участков; живот средней величины, округлой формы. Определите тип телосложения.

A. Астенический.
B. Гиперстенический.
C. Нормостенический. *
D. Патологический (паралитический).
E. Патологический (кифосколиотический).

источник

– тяжелый приступ бронхиальной астмы или астматический статус;

– подозрение на развитие осложнений;

– отсутствие быстрого ответа на бронходилятационную терапию;

– дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения;

– длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикоидов.

ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ

Пневмоторакс спонтанный – наличие воздуха в плевральной полости.

Первичный – без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности α₁-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин (20-40 лет). Курение увеличивает риск в 22 раза.

Вторичный – на фоне заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, туберкулез, нагноительные заболевания легких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

Открытый – дефект функционирует во время обеих фаз дыхания.

Закрытый – спонтанное закрытие дефекта; к примеру, лечебный пневмоторакс.

Клапанный – дефект открыт при вдохе и закрыт при выдохе; с каждым разом увеличивается объём газа в полости, что приводит к полному коллапсу легкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Диагностика

– внезапная интенсивная боль в грудной клетке;

– тахикардия, снижение АД, обильный пот;

– вынужденное (сидячее) положение больного;

– пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают. Пальпаторно над зоной поражения ослабленное голосовое дрожание, перкуторно – тимпанит,

– аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, отсутствие бронхофонии;

– смещение границ сердца в здоровую сторону;

– рентгенологические признаки: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, коллабированное легкое, опущение диафрагмы и уплощение её купола, смещение тени сердца в здоровую сторону.

Неотложная помощь

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.

Коррекция гипоксии – кислородотерапия.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики: кеторолак внутривенно 30 мг.

При выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: морфин 1% — 1 мл в 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно.

При напряженном пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез.

При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут.

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделении торакальной хирургии или отделение реанимации. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов.

В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье– это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения:

– большие, или профузные (свыше 500 мл).

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность.

Легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Другими причинами легочного кровотечения являются грибковые и паразитарные поражения легких, опухолевые процессы, травмы, туберкулез легких, порок митрального клапана с гипертензией в малом круге кровообращения, осложнения после операций на легких.

Профузное легочное кровотечение может произойти в случае прорыва аневризмы аорты в левый главный бронх.

Диагностика

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается, в отличии от кровотечений из вен пищевода и желудка.

Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку.

Неотложная помощь

– управляемая артериальная гипотензия (снижение АД до 85-90 мм.рт.ст.):

1. Ганглиоблокаторы: пентамин – 0,5-1 мл 5% внутримышечно – действие через 5-15 мин, бензогексоний – 1мл – 2,5% подкожно.

2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25-10 мкг/кг/мин – внутривенно.

3. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

– в случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10-20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин).

– для некоторого усиления свертываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.

– восполнение потери объема циркулирующей крови после профузного кровотечения.

Дата добавления: 2016-11-23 ; просмотров: 761 | Нарушение авторских прав

источник

В последнее десятилетие в классе «Болезни органов дыхания у детей» ведущее значение стала занимать бронхиальная астма (БА). Проблема астмы у детей заключается в росте заболеваемости, утяжелении в своем течении, появлении резистентности к проводимой терапии и в ее омоложении. В Архангельской области проблема астмы у детей стала первозначимой.
Основная задача лечения БА заключается в достижении стойкой ремиссии, предупреждение обострения, улучшение качества жизни пациента. Важный этап лечения – оказание помощи больному в остром периоде астмы. Неотложная помощь может оказываться на догоспитальном этапе — «амбулатория – скорая помощь» и стационарном этапе — «скорая помощь — стационар». Скорая помощь – промежуточный этап между амбулаторной и стационарной.
Архангельская область территориально разбросана с сохранившейся системой ФАП, участковых больниц, которые являются первым, а иногда и определяющим этапом в оказании медицинской помощи больному. На этапе «ФАП – участковая больница» медицинская помощь должна быть настолько адекватной, чтобы больной мог быть транспортирован, а ЦРБ должна быть обеспечена небулайзерами, необходимыми лекарственными препаратами и работать на уровне ОДКБ.

На протяжении последнего десятилетия наш фармакологический рынок заполнился множеством лекарственных препаратов для лечения больных БА. Фармакологическими фирмами идет постоянное внедрение все новых лекарственных препаратов высоко эффективных со сложными и разными механизмами действия; один и тот же препарат может иметь несколько наименований. К каждому препарату предлагаются свои средства доставки с собственными наименованиями: беби-хайлер, сминхайлер, турбохайлер, автохайлер, аэрочамбер, спейсер, аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые, комбинированные дозированные со спейсером. Все это создает определенную сложность, поскольку требует познания для адекватного применения, а потому и большой просветительной работы. Все выше перечисленные имеющиеся технические средства доставки слабые в случае тяжелого бронхоспазма или острого синдрома бронхиальной обструкции.

Для снятия острого приступа бронхоспазма в настоящее время используются комбинированные или струйные небулайзеры, распыляющие частицы аэрозоля с помощью сжатого воздуха или кислорода, доносят до бронхиол. Они создают поток частиц размерами до 2,5-5 мкм со скоростью потока от 4 до 9 л/мин (небулайзеры фирмы «Омрон» СХ и СХI). Именно эти качества определяют их ценность. Если размер частиц больше 2-3 мкм они осядут в носоглотке, меньше 2-3 мкм – в альвеолах и терапевтической ценности иметь не будут. Скорость и мощность потока воздуха , нагнетаемого компрессором («Пари-бой» — немецкая фирма) в два раза меньше, а потому для работы с детьми предлагаются именно эти небулайзеры. Одна ингаляция β2-агонистов через небулайзер в 10 раз сильнее дозированного аэрозольного ингалятора. Потому комбинированные небулайзеры требуют особой точности дозировки, времени ингалирования и контроля пик-флоу. При повышении пик-флоу до 75% от должной необходимо переходить на дозированный аэрозольный ингалятор или спейсер.

Преимущества небулайзерной терапии в том, что она дает возможность:
1) использовать высокие дозы препарата за короткий промежуток времени – 5-10 минут с терапевтическим эффектом;
2) препараты доставляются в небулах, стеклянных флаконах с расчетом возрастных доз, потому их трудно передозировать;
3) можно использовать в любом возрасте, даже недоношенным;
4) нет необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля.

Небулайзеры должны быть:
1) в отделениях интенсивной терапии, реанимационном отделении (ИВЛ обеспечен небулайзерной камерой);
2) по «скорой помощи» (укладки врачу скорой помощи доукомплектовываются небулайзерным набором);
3) приемные отделения больниц;
4) пульмонологические, алергологические отделения, ЦРБ, дневной стационар, поликлиника, личное пользование.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы следующие бронхоспазмолитики, которые могут быть использованы для проведения небулайзерной терапии в остром состоянии заболевания: 1) беротек; 2) беродуал; 3) атровент (0,025% раствор бромида во флаконах по 20,0 мл); 4) вентолин в небулах.
Именно этими препаратами мы пользуемся для снятия приступов в дозированных аэрозольных ингаляторах.
Бронхоспазмолитики применяются в сочетании с муколитическим препаратом – лазолваном. Он представлен в растворе для ингаляций, можно ингалировать вместе с бронхоспазмолитиком. Препарат является сильным муколитиком, секретомоториком, противовоспалительным, т.к. вырабатывает сурфактант; его нельзя передозировать, нецелесообразно сочетать с другими муколитиками, иначе заболачивается бронхиальное дерево и блокируется мерцательный эпителий.
Из гормональных препаратов – «пульмикорт-суспензия» (будесонид) в пластиковых контейнерах с различными дозами. Хороший эффект наблюдается при стенозирующих ларинготрахеитах, при купировании тяжёлого приступа бронхиальной астмы, если нет эффекта от 3-кратного введения бета-2-агониста с перерывом в 20 минут; при снятии системных кортикостероидов.

При оказании неотложной помощи больному с бронхиальной астмой на любом этапе медицинской помощи медицинским работником – врач, фельдшер, должна выдерживаться последовательность действий.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Поставить диагноз, основываясь на диагностических критериях бронхиальной астмы.
2. Определить длительность приступа, степень тяжести.
3. Выбрать препарат, его дозу, форму введения.
4. Оценить эффект лечения.
5. Определить дальнейшую тактику ведения больного.
Из вышеперечисленного основным является определение степени тяжести приступа, выбор препарата и определение эффективности лечения.

Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

источник

В основе заболевания лежит повышенная чувствительность человека к некоторым веществам, проникающим в организм.

Уже давно установлено, что приступы бронхиальной астмы могут быть связаны с такими внешними причинами, как запах сена и различных цветов. У одних больных приступы удушья возникают от запаха красок, лекарств, у других — от контакта с животными в связи с чувствительностью больных к продуктам животного происхождения (волосы лошадей, собак, кроликов, кошек, а также перья домашних птиц). У некоторых лиц отмечается повышенная чувствительность к лекарственным веществам растительной природы (ипекакуана), химическим продуктам (урсол) и т. д.

Во всех этих случаях имеют место аллергические реакции организма на определенные раздражители — аллергены. Существует очень большое число аллергенов, которые вызывают приступы бронхиальной астмы. Установлено, что аллергены могут быть различного, в частности бактериального, происхождения. Этим объясняется тот факт, что иногда бронхиальная астма развивается после перенесенных легочных и инфекционных заболеваний. Возможно, что в некоторых случаях аллергены имеют пищевое происхождение (яйца, овсяная крупа, картофель и другие овощи, земляника).

Значение неврогенных факторов в развитии заболевания велико. Приступы, возникающие вначале под влиянием аллергенов, в дальнейшем могут повторяться при воздействии различных раздражителей, в том числе психогенных. Известны факты, когда у лиц, страдающих «цветочной» астмой, удушье появляется даже при одном виде соответствующего искусственного растения. Подобные приступы имеют несомненно условнорефлекторное происхождение. Приступ астмы может быть вызван раздражением «астмогенных зон» в носу.

Рефлекторное происхождение имеют и приступы бронхиальной астмы, наблюдающейся при болезнях желчного пузыря, гинекологических заболеваниях. В свете этих данных и клинических наблюдений бронхиальную астму следует рассматривать как кортико-висцеральное заболевание, сопровождающееся аллергическими и нервно-вегетативными реакциями.

Приступы удушья возникают вследствие спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов, главным образом бронхиол, вызванного раздражением блуждающего нерва, центробежные двигательные волокна которого иннервируют мускулатуру бронхов. Некоторое значение в развитии приступа удушья имеет набухание слизистой оболочки бронхов. Резкое внезапное сужение просвета бронхов затрудняет доступ воздуха в альвеолы. Но значительно больше затруднен выдох воздуха из альвеол, находящихся в состоянии резкого вздутия.

Картина приступа бронхиальной астмы, особенно тяжелого, невольно внушает страх, хотя смерть во время него наступает крайне редко. Обычно приступ возникает ночью, часто неожиданно. У больного появляется тяжелое чувство стеснения в груди, ему не хватает воздуха. Он садится, опираясь руками на колени или на кровать, и как рыба «хватает» воздух ртом. Лицо больного бледное, цианотичное, иногда покрытое потом, выражает страх. Дыхание затруднено, особенно при выдохе. В акте дыхания принимают участие вспомогательные дыхательные мышцы. Уже на расстоянии слышны обильные сухие свистящие хрипы. Характерным для приступа удушья при бронхиальной астме является урежение дыхания.

При перкуссии во время приступа определяется коробочный звук и низкое стояние легочных границ, что указывает на остро развившуюся эмфизему. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, особенно при выдохе. Пульс учащен, малого наполнения. Спустя некоторое время после начала приступа начинает выделяться вязкая мокрота. Это предвещает близкий конец приступа. По окончании его некоторые больные выделяют много светлой мочи (urina spastica). В легких случаях приступы прекращаются в течение получаса, в тяжелых — могут длиться несколько дней (status asthmaticus).

Диагноз бронхиальной астмы во время самого приступа не представляет больших затруднений. Помимо описанных признаков, известное значение имеет исследование мокроты. Для бронхиальной астмы характерно наличие в мокроте большого числа эозинофильных лейкоцитов, кристаллов Шарко—Лейдена и спиралей Куршмана. Вне приступа диагноз может быть установлен по анамнестическим данным (характерные приступы в прошлом). В пользу бронхиальной астмы говорит молодой возраст больного, перенесенная в прошлом крапивница, сенной насморк. Важным диагностическим признаком является указание больного на то, что в прошлом подобный приступ прерывался адреналином. Многолетняя давность приступов удушья также свидетельствует о бронхиальной астме. Следует помнить, что у пожилых людей бронхиальная астма иногда сочетается с сердечной.

Сердечную астму можно отличить от бронхиальной по учащению дыхания и наличию влажных клокочущих хрипов при выслушивании легких, нередко отмечается нарушение ритма сердечной деятельности. В подавляющем большинстве случаев сердечной астмой страдают лица пожилого возраста.

Распознать основные виды астмы — сердечную и бронхиальную — нетрудно. Ошибки возможны в тех случаях, когда бронхиальная астма осложняется недостаточностью сердца, а приступ сердечной астмы возникает у больного эмфиземой легких и бронхитом. Кроме того, как сказано выше, возможно сочетание бронхиальной и сердечной астмы.

При уремической астме важное значение имеет анамнез. Кроме того, жалобы больного на головные боли, диспепсические явления в виде тошноты, рвоты, а также патологические элементы в моче подтверждают диагноз почечного заболевания.

Иногда возникают затруднения при дифференциальном диагнозе с «истерической» астмой. При последней отсутствует вздутие легких, при выслушивании не определяются хрипы, наконец учащенное дыхание носит поверхностный характер (его сравнивают с дыханием собаки в жаркую погоду). При бронхиальной астме дыхание хотя резко затруднено, но в то же время, как мы отмечали, урежено.

В очень редких случаях удушье в виде приступа может наступить у больных с опухолью средостения, а также при аневризме аорты. Опухоли средостения и аневризма аорты по мере их роста могут привести к значительному сдавлению трахеи и вызвать затруднение дыхания. При этом, как правило, развивается сопутствующий основному заболеванию бронхит. Закупорка секретом узкого просвета трахеи приводит к мучительному приступу удушья. Если основное заболевание у этих больных не распознано (опухоль средостения, аневризма аорты), во время удушья может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Приступ бронхиальной астмы требует неотложной помощи. Чем раньше с момента возникновения приступа применены противоастматические средства, тем эффективнее их действие. Если их применить при начальных ощущениях стеснения в груди, можно предотвратить развитие приступа.

Обычно астматический приступ удается легко снять введением под кожу атропина или адреналина. Оба эти средства приводят к прекращению спазма гладкой мускулатуры бронхов, причем атропин действует через_ блуждающий нерв_(понижает возбудимость), а адреналин — через симпатический. Повышая возбудимость симпатического нерва, адреналин тем самым ослабляет действие блуждающего нерва, а это приводит к прекращению спазма мускулатуры бронхов.

Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,5—1 мл подкожно
Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,5—1 мл подкожно

При первых, обычно нетяжелых, приступах можно ограничиться подкожным введением 0,5 мл раствора адреналина. Приблизительно через 10 минут после инъекции приступ начинает стихать. При очень тяжелых приступах вводят 1 мл раствора адреналина. Если приступ не прекращается, инъекция может быть повторена через 1—1 1/2 часа.

В ряде случаев эффект достигается применением малых доз адреналина (оказывается достаточным ввести 0,2—0,3 мл 0,1% раствора). Удобство малых доз этого препарата заключается в том, что повторное введение их в случаях, когда не удается сразу купировать приступ, не вызывает никаких опасений. Известную осторожность необходимо соблюдать при приступах бронхиальной астмы у пожилых людей, у которых имеются явления склероза коронарных сосудов. В этих случаях, так же как при сочетании бронхиальной и сердечной астмы, адреналин противопоказан вследствие того, что он может оказать сосудосуживающее действие. Подобным больным во время приступа следует вводить подкожно 0,1% раствор атропина в количестве 0,5—0,75 мл. Некоторые плохо переносят атропин вследствие вызываемой им сухости слизистой дыхательных путей.

В очень тяжелых случаях рекомендуется сочетанное применение адреналина (0,5 мл 0,1% раствора) и эфедрина (0,5 мл 5% раствора солянокислого эфедрина) .

При тяжелой форме бронхиальной астмы, особенно при осложнении ее сердечной недостаточностью, следует вводить внутривенно эуфиллин в количестве 0,24 г в 10—20 мл 20—40% раствора глюкозы (вводить очень медленно!). Эуфиллин лучше применять в условиях стационара.

В большинстве случаев уже после одно- или двукратного применения указанных средств приступ прекращается и необходимость стационировать больных по неотложным показаниям исключается. Вопрос о госпитализации возникает тогда, когда приступы упорно повторяются ежедневно, иногда неоднократно в течение дня и ночи. В этих тяжелых случаях, после того как очередной приступ стихает, больного целесообразно направить в больницу. Перед транспортировкой, помимо перечисленных средств, ему необходимо ввести под кожу кофеин или камфару.

Если отмечаются явления сердечной недостаточности (имеются в виду лица пожилого возраста, у которых может быть сочетание бронхиальной астмы с сердечной недостаточностью, обусловленной пневмосклерозом, эмфиземой легких), необходимо использовать сердечные средства. В зависимости от степени сердечной недостаточности назначают кордиамин или 0,05% раствор строфантина в количестве 0,25—0,5 мл внутримышечно. Транспортировка тяжелобольных в стационар производится в сопровождении фельдшера, который имеет при себе сумку с набором средств неотложной помощи.

Препараты морфина при бронхиальной астме следует считать противопоказанными, так как они могут вызвать смерть от паралича дыхательного центра Применение морфина нецелесообразно еще и потому, что он усиливает спазм бронхов.

Так как большинство больных, давно страдающих бронхиальной астмой, хорошо знает, какое из средств быстрее прекращает у них удушье, следует прислушиваться к их заявлениям. Кроме того, надо учитывать,, что длительное применение одного и того же препарата вызывает привыкание организма к нему и он перестает оказывать действие.

В легких случаях хорошо действует курение лечебных папирос или астматола (абиссинского порошка), состоящего из листьев дурмана, красавки, белены, смоченных 10% раствором селитры. Иногда для предупреждения развития приступа бывает достаточно горчичников или банок, поставленных на грудную клетку, или горячих ножных ванн.

Если лечение астматического приступа (купирование его) в конечном счете достигается сравнительно легко, то предупреждение новых приступов представляет более трудную задачу. Те больные, у которых удается установить природу аллергена, вызывающего астматический приступ, избавляются от новых приступов удушья, если прекращается контакт с этими веществами.

Перемена профессии (конюх, меховщик, имеющий дело с красителями), с которой связаны приступы удушья, удаление домашних животных (кошек, собак), замена обычных подушек, набитых пухом или перьями, другими, исключение из пищи продуктов, играющих роль аллергенов, и т. д. — вот те мероприятия, которые предупреждают возникновение новых приступов бронхиальной астмы в тех случаях, когда удается установить природу аллергена.

Аллергенами могут быть различные бактерии и продукты их жизнедеятельности, например бактерии, обитающие в бронхах у больных бронхиальной астмой. В этих случаях удаление аллергена из организма невозможно. В последние годы стали приготовлять вакцины из мокроты больных, страдающих бронхиальной астмой. Если при кожной пробе у больного такая вакцина, приготовленная из его мокроты, дает положительную реакцию, она считается специфической н ею проводится лечение. Вакцину инъецируют подкожно в возрастающих дозах (от 0,1 до 1 мл) с 7-дневными интервалами (в 1 мл вакцины содержится 100 млн. бактериальных тел). Курс лечения состоит из 10 инъекций и длится 70 дней или несколько меньше, если инъекции производятся с интервалами в 5—6 дней.

Помимо этой специфической десенсибилизации, проводится и неспецифическая десенсибилизация. Примером последней является лечение 5% раствором пептона. Инъекции его производят подкожно или внутримышечно также в возрастающих дозах (от 0,3 до 1—1,5 мл). Всего делают 10—14 инъекций с интервалами в 4—5 дней.

Помимо пептона, в целях десенсибилизации применяются и другие вещества, например гистамин, а также хлористый кальций.

Независимо от применения специфических и неспецифических десенсибилизаторов при бронхиальной астме проводится терапия, воздействующая на вегетативную нервную систему (блуждающий нерв и симпатическую нервную систему), которая влияет на тонус гладкой мускулатуры бронхов. Таким средством служит эфедрин. Обладая аналогичными адреналину свойствами, эфедрин имеет то преимущество, что может применяться внутрь. Кроме того, он обладает более длительным действием. Лечение эфедрином должно быть продолжено по окончании приступов еще в течение 10—15 дней.

Rp. Ephedrini hydrochlorici 0,025
Sacchari 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день

Эфедрин входит в состав таких хорошо известных противоастматических средств, как теофедрин, антастман.

Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0
D. t. d. N. 12 in amp.
S. Для внутривенных вливаний; вводить осторожно, медленно

Хлористый кальций оказывает действие лишь при длительном лечении.

Иногда хороший эффект получается от лечения йодистым калием в 3% растворе по 1 столовой ложке
2— 3 раза в день. Считают, что благоприятный результат лечения в данном случае связан с тем, что йодистый калий разжижает вязкий секрет бронхов при бронхиальной астме, которой сопутствует сухой катар слизистой бронхов. В. Ф. Зеленин положительный эффект лечения йодистым калием объясняет воздействием его на щитовидную железу.

Из лекарственных средств за последние годы нашли применение келлин и тропацин, обладающие выраженными антиспазматическими свойствами. Лечение этими средствами проводится в течение 2—3 недель.

Rp. Tropacini 0,01
D. t. d. N. 12 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Khellini 0,02
D. t. d. N. 25 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день

В ряде случаев благоприятное действие оказывает адренокортикотропный гормон гипофиза, а также кортизон. Адренокортикотропный гормон применяется внутримышечно по 20—30 единиц 4 раза в сутки. Кортизон вводят по 25 мг 2 раза в день. Лечение длится 3—4 недели с постепенным уменьшением дозировки.

В некоторых случаях хороший лечебный эффект дает новокаин [внутривенно, внутритрахеально или в виде паранефральной и ваго-симпатической (шейной) блокады]. Из физических методов лечения следует указать на диатермию грудной клетки, общее или местное ртутнокварцевое облучение, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей.

Известны факты полного выздоровления от бронхиальной астмы в результате рентгенотерапии корней легких.

Применяется также аутогемотерапия, внутривенное введение несовместимой крови в малых дозах (2—5 мл), тканевая терапия по Филатову (инъекции алоэ, внутримышечные введения 1—5 мл рыбьего жира, пастеризованного в течение 3 дней по 15 минут) и ряд других средств, которыми стремятся изменить реактивность организма больного.

Имеет значение климатотерапия (на курортах Крыма, в Теберде, Кисловодске). В индивидуальном порядке некоторым больным можно рекомендовать перемену места жительства (переезд в местность с сухим и теплым климатом).

источник