Бронхиальная астма у беременных диагностика

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящим к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. БА — это поддающееся лечению заболевание с возможностью эффективной профилактики.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.45. Астма. J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J.45.1. Неаллергическая астма. J.45.8. Смешанная астма. J.45.9. Астма неуточненная.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.

Ступень 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные приступы не чаще 2 раз в неделю
ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ₁ 30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные приступы
ОФВ₁ или ПСВ 30%

Диагностика.
Обязательные исследования беременной при БА включают:

— Исследование анализа крови клинического, в котором диагностически значима эозинофилия более 0,40×10 9/л.
Исследование мокроты, где при микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, метахроматические клетки.
— Функциональное исследование легких проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшими показателями этих исследований при БА являются объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ₁) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероида отмечается увеличение OФB1 хотя бы на 12%. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
— Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики БА у беременных малоинформативно.
— Рентгенография легких у беременных с БА для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится по строгим показаниям.
— Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.

Эпидемиология.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% общей популяции населения и имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, которые часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни. Чаще всего среди патологии бронхолегочной системы у беременных встречается именно БА, составляя 5%. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. В репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин достигает 10:1. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин.

Этиология.
В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обуславливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовую принадлежность.

К внешним факторам относятся:

домашние аллергены (домашняя пыль, лако-красочные изделия, строительные материалы, копоть и др.);
внешние аллергены (пыльца, пассивное и активное курение, воздушные поллютанты);
респираторные вирусные инфекции, а также хламидии, микобактерии, паразитарные инфекции;
лекарственные препараты, пищевые добавки, пищевая аллергия в младенческом возрасте.

К факторам (триггерам), которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов, относят: аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физические нагрузки и гипервентиляцию, погодные изменения, двуокись серы, продукты питания, пищевые добавки и лекарства, эмоциональные нагрузки. Обострение БА могут вызвать беременность, менструация, риниты, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс, поллипоз и др.

Патогенез.
В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, вызванное действием агонистов, высвободившихся из тучных клеток, локальных центростремительных нервов и из посганглионарных центробежных нервов. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей -хронической гиперплазии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток и отложения матрикса в стенке бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Фактически, все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

БА как правило связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.

У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходит из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).

Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.

Клиника.
При обострении БА у больной имеются симптомы астмы: одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, поднятые плечи, наклон туловища вперед, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, постоянный или прерывающийся кашель, нарушающий сон, тахикардия, цианоз. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилятаторов.

Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную степень обструкции дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз
Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при анализе течения заболевания у беременных, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцедозом, опухолями органов дыхания, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, легочными васкулитами, констриктивным бронхиолитом, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ сна, грибковыми поражениями легких и др. БА может встречаться у пациенток, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также отягощает течения заболевания.

Лечение.
Перед планированием беременности пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой» для наиболее полной информированности о БА и создания устойчивой мотивации к самоконтролю и лечению. Планировать беременность следует после проведения аллергологического обследования, достижения под наблюдением пульмонолога максимального контроля над течением БА. Наступление беременности и рождение ребенка не следует планировать в период цветения растений, к которым сенсибилизирована мать.

Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.

При тяжелой и средне-тяжелой степени БА для уменьшения количества и дозировок лекарственных средств следует использовать эфферентные методы лечения (плазмаферез).

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети не меняется. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными р₂ -агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными глюкокортикостероидами не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода — достижение контроля БА с применением наименьшего количества препарата. Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.

Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Препараты для контроля заболевания — JIC, принимаемые ежедневно, длительно, помогающие достичь и сохранить контроль над персистирующей БА: противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, натрия кромокликат, недокромил натрия, теофиллины замедленного высвобождения, ингаляционные Р2 -агонисты длительного действия и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.

К симптоматическим препаратам (средства скорой или неотложной помощи, препараты быстрого облегчения), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель) относятся быстродействующие ингаляционные Р2 -агонисты, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия, и пероральные Р2 -агонисты короткого действия.

Препараты для лечения БА вводятся различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении JIC непосредственно в дыхательные пути при ингаляции -более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и сведение к минимуму системных нежелательных эффектов. При назначении беременным женщинам следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых дыханием дозированных аэрозольных ингаляторов, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Использование спейсера (резервуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.

Ступень 1. Интермиттирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Базисные препараты не показаны.

Для контроля симптомов БА, но не чаще 1 раза в неделю ингаляции:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Тербуталин по 100 мкг по (1-2 дозы);
Фенотерол по 100 мкг по (1-2 дозы) (с осторожностью применять в I триместре беременности).

Перед предполагаемой физической нагрузкой или контакте с аллергеном:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Кромогликат натрия по 5 мг (1-2 дозы) (противопоказан в I триместре беременности)

Ступень 2. Легкая персистирующая БА

ЛС выбора (схемы лечения):
Ежедневный длительный профилактический прием:
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флютиказон пропионат 50-125 мкг по1 дозе2 р. /сут.
+ Ипратромиум бромид 20 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Кромогликат натрия 5 мг по 1-2 дозы 4 р. /сут;
Недокромил 2 мг по 1-2 дозы 2 — 4 р. /сут;
Теофиллин 200-350 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести

ЛС выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием:
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 — 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 2 — 4р. /сут;
Флютиказон 125 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол 25 мкг по 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 — 4 р. /сут;
+ Теофиллин 200-350 по 1 капсуле ретард 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозы -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 4р. /сут;
Флютиказон 250 мкг по 1 дозе 2-3 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол по 25мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут.
+ Теофиллин 200-300 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут.
+ преднизолон 5 мг по 1-6 1 р. /сут;
+метилпреднизолон 4 мг 5-10 1р. /сут.

Ошибки и необоснованные назначения
При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если беременная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных глюкокортикостероидов, кроме дексаметазона.

Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.

Оценка эффективности лечения
Если в течение 1 месяца на фоне проводимой терапии симптомы астмы не возникают, а легочная функция (МСВ и показатели спирометрии) находятся в пределах ожидаемых величин, то можно уменьшить терапию (сделать «шаг назад»), достигая минимальной терапии, необходимой для контроля БА, снижения побочных явлений и нежелательных эффектов от лекарственных препаратов для матери и создания оптимальных условий для развития плода.

Тяжелые приступы БА, развитие дыхательной недостаточности служат показанием к прерыванию беременности на ранних сроках или досрочному родоразрешению. Для прерывания беременности и стимуляции родов не рекомендуется использовать простагландин F2-альфа, т.к. он усиливает бронхоспазм.

Родоразрешение
Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах бывают редко и купируются ингаляцией бронходилятаторов или в/венным введением эуфиллина. Если ранее пациентка с БА принимала перорально кортикостероиды, то в день родоразрешения необходимо ввести дополнительно 60-120 мг преднизолона в/в со снижением дозировки в 2 раза в последующие двое суток.

В родах проводится постоянное мониторирование плода. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией или фторотановым наркозом. Промедол во время родов и седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс.

При досрочном родоразрешении с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких у плода беременным в течение 2 дней назначают дексаметазон 16 таблеток в сутки.

В раннем послеродовом периоде у родильниц возможно кровотечение, а также развитие гнойно-септических осложнений, обострение БА.

У родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью БА рекомендовано подавить лактацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 2000,- Том 8, №4,- С.166-173.
2. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. — М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
3. Бронхиальная астма и беременность. /Пособие для врачей. — М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. — 28 стр.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. /Под ред. Чучалина А.Г.-М.: Издательство «Атмосфера», 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. и др. Нарушение функции системы интерферона у беременных с бронхиальной астмой. //Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. — М., 2001,- С. 57-58.
6. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 1999,- Том 7, №17,- С.830-835.
7. Княжеская Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты и бронхиальная астма. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000,- №5,- С. 57-59.
8. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. //Consilium medicum. -2002. — Том 4, №4. — С. 189 — 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996,- №1,-С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды.//Терапевтический архив,- 1996,- №10. — С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стимуляторов Р2-адренергических рецепторов. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000- №5,- С.40-47.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999,- 816 с.
13. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных.-М.: “МЕДпресс ”, 2001,- 80с.

источник

Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак — приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

Основа профилактики — ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения — в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма — наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД — главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности — главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой — метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности — у 26%, ЗРП — у 27%, гипотрофию плода — у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении — у 33%, гестозы — у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
— гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
— антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения — наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток — ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения — эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой — признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

источник

Число людей, страдающих бронхиальной астмой, растет с каждым годом. Это связано с появлением новых аллергенов, ухудшением экологической обстановки, добавлением в продукты питания запрещенных веществ, генетической предрасположенностью и другими факторами.

Для борьбы с астмой врачами разных стран были разработаны специальные схемы и методы лечения. Что же такое бронхиальная астма? Каковы ее симптомы и последствия? Как проходят диагностика и лечение?

Какие особенности течения и лечения заболевания у беременных женщин?

Патологический процесс в дыхательной системе связан с гиперактивностью мышечного компонента бронхов, их резким спазмом на действие любого раздражителя, отеком слизистой оболочки бронхов и повышенным образованием слизи эпителием бронхиального дерева.

В зависимости от первоначальных причин, вызвавших бронхиальную астму, выделяют ее формы:

экзогенная. Причиной возникновения приступа являются внешние аллергены, попадающие в дыхательную систему (пыльца цветов, шерсть, пыль, компоненты табака и другие). Первым симптомом этого вида астмы является аллергический ринит;

эндогенная. Причиной возникновения этого вида астмы являются бактерии, вирусы и грибы, которые вызывают воспаление бронхов и последующую их гиперчувствительность. Чаще всего развитию эндогенного вида астмы предшествуют частые вирусные или инфекционные заболевания дыхательных путей. Приступ провоцируется тяжелой физической нагрузкой, резким изменением эмоционального фона;

смешанная форма. Совмещает в себе признаки обоих типов астмы.

Существует более подробная классификация бронхиальной астмы:

астма напряжения. Возникает во время или после интенсивной физической нагрузки;

аллергическая. Самый распространенный вид. Основные проявления – аллергический ринит, слезотечение, чихание, вызванные определенным аллергеном;

кашлевая. Проявляется возникновением навязчивого кашля, появляющегося после интенсивной физической нагрузки или в период инфекционного/вирусного заболевания;

аспириновая. Возникает после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, чаще всего — Аспирина. Характеризуется непереносимостью НПВС, полипозным риносинуситом и приступами удушья на фоне приема этих препаратов;

профессиональная. Чаще всего страдают люди, постоянно контактирующие с аллергенами (парикмахеры, специалисты химической промышленности, фармакологи, фермеры, работники заводов и другие). Признаки астмы, как правило, проявляются у них исключительно в рабочее время;

ночная. Может провоцироваться как инфекционными, так и аллергическими агентами. Проявляется во время сна или незадолго до него. Характеризуется наличием всех симптомов астмы и повышенной смертностью.

В зависимости от количества возникновения ночных и дневных симптомов за сутки, неделю, месяц, выраженности симптомов и степени нарушения функции дыхания, выделяют 4 степени тяжести астмы.

Самая легкая стадия — интермиттирующая, самая опасная — тяжелая персистирующая. Также выделяют легкую и среднетяжелую персистирующие стадии.

Сам приступ астмы также делится на несколько стадий:

Первая – приступ кашля длится долго, в легких выслушиваются преимущественно сухие хрипы.

Вторая — бронхи закупориваются густой мокротой, перестают выслушиваться хрипы, возникает картина «немого» легкого. На этой стадии начинают появляться осложнения со стороны других органов и систем, страдают сердце, головной мозг и другие органы.

Третья – у человека сначала возникает психологическое возбуждение, затем – спутанность и потеря сознания, заканчивающиеся комой, остановкой сердечной и дыхательной деятельности.

Астма: факторы риска. Программа «О самом главном»

В ответ на действие раздражителя (аллергического, эмоционального, инфекционного) возникают навязчивый кашель, одышка, свистящие хрипы, повышается число сердечных сокращений, появляются чувство страха, головокружение, бледность кожных покровов.

Как правило, возникновению приступа предшествуют первые симптомы, которые астматик «со стажем» уже хорошо знает.

Такие симптомы индивидуальны и проявляются как чувство щекотания или инородного тела в горле, появление першения в носу или ротовой полости и т.д.

Человек, страдающий бронхиальной астмой, легко распознает признаки начинающегося приступа и принимает лекарственные средства, чтобы приступ не приобрел более тяжелое течение.

Спирометрия – основной способ диагностики бронхиальной астмы, определяет общий объем воздуха в легких и объем воздуха при форсированном выдохе за один дыхательный цикл.

Пикфлуометрия – важнейший метод диагностики, позволяющий определить пиковую скорость выдоха, производимого легкими.

Также для диагностики заболевания необходимо провести общий и биохимический анализы крови, сделать посев мокроты для определения ее состава, наличия микроорганизмов и их чувствительности к лекарственным средствам, провести аллергопробы, рентгенографию, а при необходимости и компьютерную томографию легких.

Лечение проводится пульмонологом, аллергологом, при стабилизации состояния — терапевтом.

Беременность может осложниться токсикозом, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью, угрозой выкидыша и преждевременных родов. Возникает риск развития рождения ребенка с недостаточной массой тела, наличием врожденных пороков, расстройствами нервной системы.

Кроме того, в связи с наследственным компонентом заболевания, риск развития бронхиальной астмы у таких детей достаточно высок.

Для того чтобы избежать возможных осложнений, возникающих во время беременности и родов, необходимо строго соблюдать лечение, назначенное врачом.

У беременных для лечения бронхиальной астмы используют те же препараты, что и у остальных людей с этим заболеванием. Основной особенностью является тактика ведения и наблюдения за беременностью женщины.

Необходимы регулярные осмотры врачом-пульмонологом для оценки течения астмы. В связи с риском возникновения осложнений показан регулярный контроль за состоянием плода и фетоплацентарным кровотоком.

Должны проводиться регулярные беседы беременной с лечащим врачом по поводу необходимой диеты, ограничения контакта с аллергенами, самостоятельного контроля за течением заболевания. Беременная должна поддерживать иммунитет на необходимом уровне, избегать контакта с людьми, болеющими инфекционными и вирусными заболеваниями.

При лечении бронхиальной астмы, по возможности, следует отдавать предпочтение глюкокортикоидам местного действия, так как системные препараты в большей степени попадают в кровоток и действуют на плод.

Использование β2-агонистовведет к пролонгированию беременности и удлинению продолжительности родовой деятельности.

Существуют и немедикаментозные способы лечения и облегчения симптомов бронхиальной астмы:

• дыхательная гимнастика;
• рефлексотерапия;
• климатотерапия;
• использование алоэ, подорожника, росянки, бузины и других травяных отваров (некоторые травы отрицательно влияют на течение беременности).

Бронхиальная астма — программа «Жить здорово!»

Основой предупреждения возникновений приступов астмы является исключение возможности контакта с потенциальными аллергенами, к которому у человека возникает повышенная чувствительность. Необходимо выявить аллерген с помощью аллергопроб.

Также важную роль играет соблюдение гипоаллергенной диеты – исключение из рациона рыбы, морепродуктов, экзотических фруктов и овощей, меда, яиц, кофе, шоколада и других потенциально аллергенных продуктов. Употреблять пищу в жареном и копченом виде строго запрещается.

Астматику следует регулярно посещать санатории или курорты, самостоятельно отслеживать возможные отклонения от своего обычного состояния.

Человеку, страдающему бронхиальной астмой, следует регулярно посещать врача, вести дневник заболевания, принимать назначенные препараты.

При соблюдении этих правил, исключении опасных продуктов из рациона, ограничении контакта с аллергенами, тяжесть приступов бронхиальной астмы может уменьшиться.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения [6, 14]; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5–7% [15], в детской популяции этот показатель составляет около 10% [9]. У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% [3], в России – от 0,4 до 1% [8]. В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) [14]. Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев [7, 8]. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин [7, 10]. В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности [13], а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения [14].

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов [7].

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения [2]. В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 [1]. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) [11]. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки [1]. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов [7]. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) [15]. Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения [7].

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) [1]. Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза [1, 7].

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками [12]. Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% [12]. Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела [7, 12].

Согласно положениям GINA-2014 [14], основными задачами контроля БА у беременных являются:

• клиническая оценка состояния матери и плода;
• устранение и контроль триггерных факторов;
• фармакотерапия БА в период беременности;
• образовательные программы;
• психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоу­метрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) [10].

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

• β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
• кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация Литература

1. Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
2. Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность // Врачебное дело. 1991. № 12. С. 10–13.
3. Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
4. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М., 2013.
5. Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. № 1. С. 14–16.
6. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
7. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24–25.
8. Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. 1998. № 1. С. 32–36.
9. Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
11. Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171–193.
12. Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435–440.
13. European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90–103.
14. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
15. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
16. Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582–585.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

За последние годы число аллергических заболеваний резко возросло, в связи с этим увеличилась и частота случаев бронхиальной астмы. Патология представляет воспалительное заболевание легких инфекционно-аллергического характера, которое возникает вследствие определенных недуг или под воздействием некоторых аллергенов. Заболевание часто встречается как у взрослых, так и детей. Подвержены недугу и беременные, бронхиальная астма среди них считается наиболее частым хроническим недугом, им страдают больше чем 10% женщин при вынашивании малыша. Заболевание не является противопоказанием к зачатию, однако чтобы родить здорового малыша, беременная должна находиться под присмотром врача, проводить назначенное лечение и выполнять все рекомендации.

Во время беременности гормональный фон будущей мамы подвержен значительному изменению и это приводит к тому, что патология выражается в каждой женщины по-разному. В половины беременных болезнь проявляется так же, как и до беременности, однако в некоторых приступы значительно уменьшаются и заболевание протекает в легкой форме. По мнению специалистов к тяжелой стадии заболевания женщины очень часто приводят себя сами, отказываясь принимать медикаменты, также возможно обострение на 28-40 недели. Причинами усиления приступов во время беременности могут стать такие факторы:

• Инфекционные недуги органов дыхания (пневмония, бронхит, ангина). Они вызывают инфекцинно-аллергическую форму, при которой источником недуга в качестве аллергенов выступают бактерии и вредные микроорганизмы.
• Шерсть животных, пыльца, растений, определенные пищевые продукты и медикаменты, вредные химические вещества. Данные раздражители провоцируют развитие неинфекцинно-аллергической формы заболевания.

Немаловажная роль в формировании у беременных бронхиальной астмы отводится и генетическому фактору.

Заболевание у беременных имеет три стадии развития: предастматическое состояние, приступы удушья и астматический статус. На начальном этапе патология протекает в виде легкой формы астматического бронхита, выраженных приступов удушья не наблюдается. Вторая стадия недуга во время беременности протекает достаточно выражено и проявляется такими признаками:

• Першением в горле
• Частым чиханием
• Сдавливанием грудной клетки
• Сухим кашлем
• Шумным дыханием
• Повышенной потливостью
• Общим недомоганием.

При сильных приступах кожа обретает синюшный оттенок, при кашле часто выделяется густая мокрота. Наиболее опасная стадия – астматический статус, при котором приступы длятся на протяжении нескольких часов и даже суток. Такое состояние крайне опасно как для женщины, так и плода.

Многие женщины в период беременности беспокоятся, о том, не нанесет ли вред заболевание будущему малышу и не опасно ли такое состояние во время родов. Бронхиальная астма в данный период при правильном лечении, как правило, не осложняет вынашивание ребенка, и роды протекают вполне нормально.

Однако же если женщины отказываются от лечения, и не принимают ни каких лечебных средств, то в данном случае возможны различного рода осложнения, чаще всего это бывают:

• Тяжелый токсикоз
• Геостоз
• Преэклампасия
• Преждевременные роды
• Недостаток кислорода у плода.

Следует заметить, что бронхиальная астма не является показанием для проведения кесарева сечения, поскольку при естественных родах, шанс возникновения обострения болезни намного ниже, нежели после перенесенного наркоза. Но, все же, в случае тяжелого течения и сильных приступах удушьях, которые могут привести к дыхательной недостаточности родоразрешение является серьезной задачей.

Поэтому важно помнить, что грамотное лечение болезни во время беременности – это залог здоровья будущей мамы и ее малыша.

Лечение бронхиальной астмы у беременных

При терапии заболевания во время беременности каждый специалист должен учитывать, что все медикаменты имеют свойство проникать через плаценту и могут нанести вред плоду. По этой причине первостепенной задачей врачей является правильной подбор лекарственных средств, которые бы принесли пользу женщине и не навредили будущему ребенку.

Если бронхиальная астма при беременности протекают в легкой форме и состояние женщины не ухудшается, медикаментозную терапию не назначают, но если приступы удушья регулярные и беспокоят больную, тогда от лечения отказываться, ни в коем разе нельзя. В основу лечения входит прием бронхорасширяющих, противовоспалительных, антигистаминных препаратов. Во время беременности чаще всего рекомендуют использовать медикаменты в форме ингаляций, поскольку в кровь попадает наименьшее количество лекарств, что соответственно минимальное влияет на плод. Среди проверенных средств назначают:

• Глюкокортикостероиды. При сильных приступах обычно прописывают фенотерол или сальбутамол.
• Симпатомиметики. Также в данный период широко применяются симпатомиметики (риканил, беротек, астмопент)
• Метилксантины (эуфилин, теопек).
• Антигистаминны. При астме на фоне аллергической реакции целесообразно принимать антигистаминные средства (супрастин, димедрол и пр.)
• Для разжижения мокроты назначают отхаркивающие лекарства (амброксол, ингаляции с раствором соды, морской водой).

Нужно помнить, медикаменты, содержащие йод беременным строго противопоказаны.

Также во время беременности при бронхиальной астме запрещено пользоваться такими препаратами:

Помимо лекарственной терапии, разрешено применение физиопроцедур: плаванье, дыхательная гимнастика, иглотерапия, специальный комплекс физический процедур. Полезно во время беременности при бронхиальной астме пить настои из травяных сборов. При родах, если в этом есть необходимость, лечение продолжают.

Чтобы обезопасить себя от проявлений астмы во время беременности, полагается соблюдать определенные профилактические правила:

• Избегать раздражителей, которые вызывают приступы
• Регулярно делать в доме влажную уборку
• Устранить предметы, собирающие пыль
• Употреблять гипоаллергенные продукты
• Отказаться от вредных привычек
• Не заводить домашних животных
• Побольше гулять на свежем воздухе
• Избегать стрессов и нервных перенапряжений
• Вовремя лечить простудные недуги.

Бронхиальная астма – это не приговор для беременности, если заниматься грамотным лечением и придерживаться всех рекомендаций специалиста, период вынашивания будет протекать нормально и ребенок обязательно родиться здоровым.

источник