Бронхиальная астма у детей достижение контроля и предотвращение обострений

Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Алексеева, Ю.Г. Левина, К.Е. Эфендиева, Н.И. Вознесенская

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

Аллергия у детей: от теории – к практике / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. М., 2010–2011. 668 с.
http://www.cdc.gov/nchs/fastats/asthma.htm
Намазова-Баранова Л.С., Огородова Л.М., Томилова А.Ю., и др. Распространенность астмаподобных симптомов и диагностированной астмы в популяции подростков. Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):59–65.
Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., и др. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология. 2013;10(4):60–72.
Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K-H., et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67:976–97.
Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., и др. Анти-IgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология. 2010;7(3):57–65.
Stevens M.W., Gorelick M.H. Short-term outcomes after acute treatment of pediatric asthma. Pediatrics. 2001;107:1357–62.
Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? Педиатрическая фармакология. 2009;6(1):51–4.
Bloomberg G.R., Trinkaus K.M., Fisher E.B. Jr, et al. Hospital readmissions for childhood asthma: a 10–year metropolitan study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003;167:1068–76.
Mitchell E.A., Bland J.M., Thompson J.M. Risk factors for readmission to hospital for asthma in childhood. Thorax. 1994;49:33–6.
Schaubel D., Johansen H., Mao Y., et al. Risk of preschool asthma: incidence, hospitalization, recurrence, and readmission probability. J. Asthma. 1996;33:97–103.
Weiss K.B., Gergen P.J., Hodgson T.A. An economic evaluation of asthma in the United States. N. Engl. J. Med. 1992;326:862–66.
Donahue J.G., Weiss S.T., Livingston J.M., et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA. 1997;277:887–91.
Sin D.D., Man S.F. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of emergency department visits for asthma. Arch. Intern. Med. 2002;162:1591–95.
Stempel D.A., Pinto L., Stanford R.H. The risk of hospitalization in patients with asthma switched from an inhaled corticosteroid to a leukotriene receptor antagonist. J. Allergy Clin. Immunol. 2002;110:39–41.
Suissa S., Ernst P. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality. J. Allergy Clin. Immunol. 2001;107:937–44.
Kofman C., Berlinski A., Zaragoza S., et al. Aerosol therapy for pediatric outpatients. J. Respir. Care Practitioners. 2004. Available from http://www.rtmagazine. com/issues/articles/2004–03_05.asp [Last accessed April 18, 2007].
McLaughlin T., Leibman C. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Res. Opinion. 2007;23(6):1319–28.
Baker J.W., Mellon M., Wald J., et al. A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics. 1999; 103(2):414–21.
Shapiro G., Mendelson L., Kraemer M.J., et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid-dependent, persistent asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 102:789–96.
Turpeinen M., HEICA Study Group. Helsinki Early Intervention Childhood Asthma (HEICA) study: Inhaled budesonide halved the number of asthma exacerbations compared with inhaled disodium cromoglycate during 18 months of treatment. Eur. Respir. J. 2000;16:311.
Szefler S.J., Eigen H. Budesonide inhalation suspension: a nebulized corticosteroid for persistent asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2002;109(4):730–42.
Guilbert T.W., Morgan W.J., Zeiger R.S., et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. NEJM. 2006;354:1985–97.
Авдеев С.Н., Бродская О.Н. Стери-Небы – новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких. Научное обозрение респираторной медицины. 2011;3:18.
Баранов А.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Телемедицина – перспективы и трудности перед новым этапом развития. Педиатрическая фармакология. 2013;10(3):6–11.

Е.А. Вишнева – к.м.н., ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН; тел. 8 (499) 134-03-92;
Л.С. Намазова-Баранова – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
А.А. Алексеева – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
Ю.Г. Левина – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
К.Е. Эфендиева – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
Н.И. Вознесенская – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

источник

[Профилактика бронхиальной астмы] имеет огромное значение в предупреждении развития заболевания, а также в остановке процессов осложнения недуга.

Чтобы знать, какие профилактические меры следует предпринимать при бронхиальной астме, необходимо понять, от чего развивается болезнь, и что является ее причинами.

Содержимое, Оглавление, Содержание страницы

[Бронхиальная астма] представляет собой хроническое воспаление органов дыхательной системы. Данный недуг сопровождается приступами удушья, при которых больному становится трудно дышать.

Иногда приступы могут быть настолько серьезными, что возможен и летальный исход (хотя такое случается крайне редко).

Приступ удушья происходит из-за того, что резко сужается просвет в ветвях бронхиального дерева. При попадании раздражителя внутрь бронхов их гладкая мускулатура резко сокращается, сужая просвет дыхательных путей.

Кроме того, внутренний слизистый слой бронхов также реагирует на раздражителя и начинает усиленно вырабатывать секрет. При этом просвет бронхов заполняется большим количеством слизи.

В итоге, просвет бронхиальных путей может вообще исчезнуть, и, соответственно, воздух не имеет возможности проникнуть в легкие. Наступает удушье.

У человека, страдающего бронхиальной астмой, приступ удушья могут вызвать так называемые внешние факторы, представленные ниже.

Это самая большая группа факторов, влияющих на развитие приступов. Наиболее распространенным аллергеном выступает домашняя пыль и живущие в ней пылевые клещи.

Пыль накапливается в коврах, книгах, подушках, одеялах, обивке мебели и т. д. Шерсть домашних животных также провоцирует приступы бронхиальной астмы.

Пух и перья птиц. У астматиков не должно быть в доме перьевых подушек и пуховых одеял.

Пыльца растений. Астматические обострения происходят чаще всего в период цветения растений и, особенно, в ветряную погоду.

Резкие запахи. Запах краски, густые тяжелые парфюмы и т. д. также вызывают удушье.

От некоторых продуктов питания астматикам стоит отказаться. К ним относятся яйца, рыба, цитрусовые, персики, орехи и пр.

На вирусы, бактерии, грибки бронхи пациента с астматической предрасположенностью могут слишком бурно отреагировать и вызвать бронхоспазм, влекущий за собой приступ.

Употребление слишком много жирной, калорийной пищи влечет за собой появление лишнего веса.

Лишний вес, в свою очередь, ведет к сбою работы сердечно-сосудистой системы и приводит к возникновению одышки, снижению подвижности.

Это один из шагов на встречу к бронхиальной астме. Кроме того, потребление соленой пищи приводит к накоплению жидкости в организме.

В итоге, поднимается артериальное давление, что может спровоцировать приступ удушья.

Риск развития бронхиальной астмы гораздо выше в регионах с жарким и сухим климатом, или напротив, слишком холодные и влажные климатические условия способствуют частым простудным заболеваниям, которые могут приобрести хронический характер и перерасти в бронхиальную астму.

В крупных мегаполисах и промышленных городах воздух, как правило, слишком загрязнен выхлопными газами и производственными выбросами в атмосферу. Даже организм здорового человека реагирует на такой воздух, не говоря уже об астматиках.

Волнения, стрессы приводят к учащенному сердцебиению и повышению артериального давления. Дыхание при этом учащается и может привести к приступу бронхиальной астмы.

При вдыхании табачного дыма токсины, присутствующие в нем, разъедают защитный внутренний слой бронхов, а смолы оседают на стенках.

Они также приводят к усиленной работе сердечно-сосудистой системы, учащению дыхания, что содействует возникновению приступа.

Со всеми перечисленными внешними факторами встречается каждый житель планеты. Однако, далеко не у всех развивается бронхиальная астма.

Для этого должны быть внутренние причины, к которым можно отнести:

Наследственность
Если в роду имеются близкие родственники, страдающие атопическим дерматитом, аллергическими реакциями, то вполне возможно возникновение бронхиальной астмы. Но не стоит забывать, что по наследству передается не сама болезнь, а только предрасположенность к ней. Разовьется или нет бронхиальная астма на фоне этой предрасположенности, зависит от того, какой образ жизни будет вести человек, в каких условиях проживать и т. д.
Гиперчувствительность и повышенная реактивность бронхов
Иногда пациент с рождения имеет чрезмерную чувствительность бронхов к раздражителю, что способствует развитию бронхиальной астмы.
Нарушения в иммунной системе
При ослабленном иммунитете организма развиваются хронические заболевания дыхательной системы, что нередко ведет к бронхиальной астме. С другой стороны, высокая активность иммунных клеток вызывает аллергическую реакцию и развитие на этом фоне недуга.
Дефекты эндокринной системы
Сбой в работе эндокринных желез зачастую связан с аллергическими проявлениями.

В зависимости от того, какие причины послужили развитию недуга, существуют следующие формы бронхиальной астмы.

Для экзогенной формы бронхиальной астмы характерно появление приступов удушья при попадании на слизистую оболочку бронхов аллергенов неинфекционного характера.

Это домашняя пыль, пыльца растений, шерсть домашних животных, запахи и пр.

Сюда же можно отнести и табачный дым, при оседании которого мелкие бронхиолы полностью забиваются слизью, что сначала приводит к появлению хронического кашля, а затем может дойти и до бронхиальной астмы.

Эндогенная форма астмы развивается под воздействием инфекций, чрезмерного охлаждения, физических перегрузок, психологических причин.

Прием аспирина у некоторых пациентов также вызывает приступы удушья. Это происходит из-за содержания в лекарстве веществ салицилатов. Такие же вещества содержатся в сале, луке, копченостях.

Когда экзогенная и эндогенная формы бронхиальной астмы объединяются, то получается смешанная астма, лечение и профилактика которой усложняется из-за большого количества причин, вызывающих ее.

Профилактика бронхиальной астмы условно делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика болезни подразумевает устранение, прежде всего всех причин, провоцирующих развитие бронхиальной астмы.

Первичная профилактика рекомендуется и здоровым людям, имеющим биологические дефекты, которые могут дать старт бронхиальной астме. К профилактическим мерам первичного характера можно отнести следующее:

В качестве профилактики бронхиальной астмы необходимо перейти на правильное и здоровое питание.
Для ухода за телом и лицом косметика также должна быть максимально щадящей.
Для уборки дома и стирки одежды необходимо использовать только гипоаллергенные средства.
Устранение контакта с домашними животными.
Как бы человек ни любил кошек, хомячков, собак и других братьев наших меньших, ему не стоит заводить их в своем доме.
Содержание своего жилища в полной чистоте.
Должна быть ежедневная влажная уборка. Необходимо устранить все возможные накопители пыли: ковры, мягкие игрушки, старые диваны, кресла и т. д.
Следует отказаться от духов, одеколонов, освежителей воздуха.
Ни в коем случае нельзя принимать лекарства без предписания врача, поскольку не только аспирин может послужить причиной удушья.
Курильщиком стоит расстаться со своей вредной привычкой.
Для профилактики бронхиальной астмы нужно заниматься физкультурой.
Отличными профилактическими мерами выступает отдых на курортах с благоприятным климатом. В таких местах, как правило, предусмотрены санатории для пациентов с бронхиальной астмой.

Первичная профилактика рекомендуется и здоровым людям, имеющим биологические дефекты, которые могут дать старт бронхиальной астме.

Вторичная профилактика астмы необходима для предотвращения развития осложнений у людей страдающих данным недугом, а также для сокращения числа приступов, их интенсивности и продолжительности.

При вторичной профилактике следует выполнять абсолютно все рекомендации, перечисленные в первичной профилактике.

Но к ним добавляются еще некоторые пункты:

В первую очередь, пациентам с бронхиальной астмой в профилактических целях назначаются противоаллергические средства.
Необходимо заменить все перьевые подушки и пуховые одеяла на современные гипоаллергенные, изготовленные из синтепона, холлофайбера и т. д. В этих материалах не заводятся клещи, продукты жизнедеятельности которых вызывают аллергические реакции.
Необходимо отказаться не только от курения, но и от алкоголя.
В период цветения растений рекомендуется поменять место пребывания. Можно уехать в регионы, в которых не цветет то или иное растение, взывающее аллергию.
Все инфекционные сезонные заболевания (синуситы, риниты, бронхиты и пр.) необходимо обязательно вылечивать, чтобы не дать им возможность перерасти в хроническую форму.
В качестве профилактики осложнений бронхиальной астмы следует ежедневно выполнять дыхательную гимнастику.
Необходимы также ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Для укрепления организма обязательно следует принимать витамины.
Рекомендуется также закаливание организма, например, ежедневное обтирание прохладным полотенцем.

Итак, профилактика такой серьезной болезни, как бронхиальная астма, включает в себя несложный ряд мер, которые позволят значительно повысить качество жизни пациента.

Ведите подвижный образ жизни, оставьте вредные привычки, исключите «неправильные» продукты, и тогда у вас и ваших близких будет отличное здоровье!

источник

Распространенность аллергических болезней продолжает расти, а бронхиальная астма остается одной из самых широко распространенных аллергопатологий среди детей как младшего, так и старшего возраста. Своевременно назначенная базисная терапия позволяет снижать риск обращений за экстренной медицинской помощью в связи с обострением болезни и частоту повторных госпитализаций. Для детей дошкольного возраста одним из оптимальных средств доставки ингаляционных глюкокортикостероидов как при обострении болезни, так и для проведения базисной терапии является небулайзер.

Аллергия – глобальная медико-социальная проблема. Эпидемиологические исследования аллергических болезней свидетельствуют об их широкой распространенности в различных регионах земного шара: в среднем от 10 до 30 % [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных, страдающих аллергическими болезнями, включая бронхиальную астму (БА) [1–3], что обусловлено многими причинами, в т.ч. изменившимся микроокружением, влиянием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, нарушением иммунного ответа на внешние и внутренние антигены. На протяжении многих лет БА остается одной из самых широко распространенных аллергопатологий среди детей как младшего, так и старшего возраста.

Определения астмы до настоящего времени имели преимущественно описательный характер с перечислением специфических типов клеток (тучные клетки, эозинофилы и т.д.), времени проявления симптомов (особенно ночью или рано утром), обратимости (часто) или триггеров (вирусная инфекция, физическая нагрузка и воздействие аллергена). Однако роль и относительный вклад каждого из указанных дополнительных элементов могут быть оспорены: они не являются абсолютными исключительными признаками астмы.

Наиболее актуальна на сегодняшний день следующая формулировка: хроническое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, проявляющееся повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства стеснения в груди [4, 5].

В США бронхиальная астма служит наиболее частой причиной госпитализации детей до 18 лет. По данным National Center for Health Statistics, на 2010 г. в США насчитывалось примерно 7 млн (9,4 %) детей в возрасте от 0 до 18 лет, страдавших БА. Из них около 4,8 млн детей отмечали приступы затруднения дыхания в течение года, около 1 млн обращались за экстренной медицинской помощью при ухудшении состояния и более 200 тыс. были госпитализированы [2].

Сравнительно низкий уровень смертности от БА не является показателем полного благополучия в лечении данного заболевания. Отсутствие контроля болезни, в т.ч. в силу не всегда адекватного лечения, приводит к персистирующим воспалительным изменениям в бронхах, клинически проявляющимся бронхиальной обструкцией, и обусловливает более частое использование бронхолитиков.

Контроль – купирование проявлений болезни на фоне базисной противовоспалительной терапии. Достижение контроля на сегодняшний день – основная цель лечения астмы.

Уровень контроля – наиболее предпочтительный и общепринятый динамический критерий классификации астмы (табл. 1). Компоненты контроля астмы включают текущие нарушения (симптомы, потребность в дополнительной терапии и препаратах скорой помощи, ограничения активности, легочную функцию у детей старше 5 лет) и будущий риск (обострения, побочные эффекты лечения). «Полный» контроль описывается как состояние без проявления активности болезни на фоне назначенной базисной терапии [4, 5].

Лекарственные средства, применяемые для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной – поддерживающей, противовоспалительной – терапии) включают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антилейкотриеновые препараты, длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов (преимущественно в комбинации с ИГКС) и антитела к IgE. Последний класс препаратов рекомендован к применению с третьей ступени терапии и показан детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами [6]. На сегодняшний день использование кромонов в качестве средств базисной терапии ограничено отсутствием доказательств эффективности, а теофиллинов – высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений. Регулярное применение средств базисной терапии облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и легочную функцию.

Несмотря на значимое продвижение в понимании различных аспектов детской астмы и прилагаемые усилия по созданию руководств по ее лечению, масса пациентов по-прежнему не могут контролировать свою астму, а частота обострений остается высокой. Ухудшение состояния обычно возникает вследствие неадекватности базисной терапии или воздействия триггеров (респираторной инфекции, контакта с аллергенами и резкими запахами, чрезмерной физической и эмоциональной нагрузки, изменений погоды и т.д.) [5].

Обострения могут различаться по остроте – от легких до фатальных; как правило, их разделяют на три или четыре категории – от легких до угрожающих жизни. Тяжесть оценивается на основании клинической картины или объективных показателей (табл. 2).

Однако такую классификацию сложно применять к младенцам и детям дошкольного возраста в отсутствие оценки легочной функции [4, 5].

Лечение обострений может проводиться в различных условиях в зависимости от тяжести состояния и доступности медицинских услуг: дома, амбулаторно, бригадой скорой помощи, в отделении стационара или интенсивной терапии.

Тяжесть обострения, как правило, связана с недооценкой состояния, неправильными действиями при потере контроля болезни и неадекватным лечением обострения. Среди детей, которым оказана экстренная медицинская помощь, примерно 10–13 % в течение 2 последующих недель отмечают рецидивы болезни [7, 8]. Процент повторных госпитализаций детей с БА составляет 23 % в течение 3 месяцев, 33 % – в течение 6 месяцев, 43 % – в течение года и 51 % – в течение 2 лет после первого эпизода терапии в стационаре вследствие обострения БА. Эти статистические данные свидетельствуют о корреляции риска возможной повторной госпитализации по поводу БА и числа предыдущих госпитализаций по той же причине [9–11]. Обращения за экстренной медицинской помощью и повторяющиеся госпитализации служат важнейшей проблемой и определяющей частью экономической составляющей данной патологии [12].

Бронходилатация – первая цель терапии обострений. Мероприятия следует начинать еще в домашних условиях (часть плана действий при астме); в отделении скорой помощи – сразу после оценки степени тяжести. Рекомендуется сальбутамол от 2 до 6 ингаляций (200–600 мкг) каждые 20 минут в течение первого часа с помощью дозированного ингалятора со спейсером (возможно использование небулайзера). Оценку состояния проводят в течение первого часа; если отклик на терапию неудовлетворительный, пациента следует госпитализировать (если он находится дома) [4, 5].

Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2).

Снизить тяжесть течения болезни и уменьшить риск развития тяжелого обострения может только своевременное применение противовоспалительных препаратов. Ингаляционные глюкокортикостероиды общепризнанно являются средством первой линии в терапии БА у детей всех возрастов [4, 5]. Под их воздействием отмечается обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов, сопровождающееся снижением гиперреактивности, уменьшением частоты приступов БА. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что использование ИГКС позволяет снижать риск возникновения неотложных состояний и госпитализаций [4, 5, 8, 13–16].

При назначении ИГКС детям используются различные способы доставки лекарственного средства: порошковые ингаляторы – аэролайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы, небулайзеры. Выбор конкретного средства зависит как от возможности пациента эффективно и правильно использовать назначенный препарат, так и от самого лекарственного вещества. Серьезную проблему нередко представляет лечение обострений БА у детей раннего возраста, которым трудно освоить технику использования дозирующего ингалятора, требующую координации дыхания и ингаляции. Результаты исследования, проведенного на детях в возрасте от 3 месяцев до 18 лет и их родителях, в котором проверялась техника использования ИГКС с различными способами доставки лекарственного вещества (небулайзер, дозированный аэрозоль, порошковый ингалятор), показали, что небулайзеры корректно применяются наиболее часто по сравнению с другими методами [17].

Небулайзер – это ингаляционное устройство, предназначенное для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Существует несколько типов небулайзеров: ультразвуковые, компрессорные и электронно-сетчатые (меш). Главным недостатком ультразвуковых небулайзеров является существенно ограниченный спектр применяемых препаратов (нельзя использовать антибиотики и гормональные препараты, масляные растворы и суспензии), молекулярная структура которых может разрушаться при ультразвуковом воздействии.

Аэрозольная смесь в небулайзерах компрессорного типа создается при помощи струи воздуха, формируемой компрессором. Такие ингаляторы надежны, позволяют использовать широкий спектр лекарственных препаратов (в т.ч. гормональных и антибактериальных). Однако необходимо помнить, что при ингаляции компрессорным небулайзером важно удерживать небулайзерную камеру в вертикальном положении.

Аэрозольная смесь в небулайзерах меш-типа формируется за счет просеивания жидкого лекарственного средства через вибрирующую металлическую сетку-мембрану с микроскопическими отверстиями. Их преимуществом являются сверхкомпактные размеры, широкий спектр применяемых лекарственных средств, бесшумность, минимальный остаточный объем лекарственного препарата, а также возможность проведения ингаляции под любым углом наклона небулайзерной камеры.

Использование небулайзера в качестве средства доставки препарата не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создавать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Именно это средство доставки можно применять детям с первых месяцев жизни. Для введения бронхолитиков небулайзеры используют при приступе БА любой тяжести. При этом кривая дозы достигает пика быстрее, чем при использовании дозирующего ингалятора, что обеспечивает более выраженный бронходилатирующий эффект. К преимуществам небулайзерной терапии помимо отсутствия необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля можно отнести возможность использования высоких доз лекарственного вещества, непрерывную его подачу с помощью компрессора, отсутствие фреона, который может усиливать бронхиальную реактивность, быстрое поступление лекарственного вещества в бронхиальное дерево, портативность устройства.

Общеизвестно, что среди детей в возрасте младше 4 лет отмечается наибольшее количество госпитализаций и особенно высок процент случаев обращений за экстренной медицинской помощью. Одним из ИГКС, одобренных к применению детьми данной категории, является будесонид в суспензии для ингаляций. Введение суспензии будесонида в ингаляциях через небулайзер детям после госпитализации или обращения за экстренной помощью в связи с обострением БА снижает риск возникновения последующего ухудшения болезни, особенно у детей 4 лет и младше [18]. Об этом свидетельствует исследование, проведенное в Соединенных Штатах Америки, – длительный ретроспективный анализ базы данных (PharMetrics Patient-Centric Database, PharMetrics, Inc., Watertown, MA, USA). В исследовании приняли участие 1076 детей в возрасте до 8 лет, у которых были зафиксированы случай обращения за экстренной медицинской помощью или госпитализация. В ходе исследования изучали риск возникновения рецидива болезни – подсчитывали число обращений за экстренной медицинской помощью и госпитализаций в течение 31–80 дней после зарегистрированного случая обострения. Все дети получали различную противоастматическую терапию. Оценка вероятности развития повторного обострения у детей составила 32 % по сравнению с 68 % рисков ухудшения состояния у детей, не получавших небулированную форму будесонида. Среди пациентов в возрасте младше 4 лет только у 12 % было отмечено развитие последующего обострения в течение периода наблюдения по сравнению с 18 % в группе детей, не использовавших небулайзер. Аналогичная тенденция выявлена в возрастной группе 5–8 лет: только 9 % детей, получавших суспензию будесонида, отметили ухудшение состояния в исследовании по сравнению с детьми того же возраста, не получавшими ИГКС через небулайзер (12 %). Риск повторных обострений и связанных с ним обращений за экстренной медицинской помощью, а также госпитализаций снизился на 52 % у детей в возрасте 5–8 лет (отношение рисков [ОР] = 0,48; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,16–1,46) и на 62 % среди детей младше 4 лет (ОР = 0,38; 95 % ДИ – 0,21–0,70), использовавших небулированную форму будесонида, по сравнению с теми, кто получал ИГКС без применения небулайзера. Применение кромонов, пероральных ГКС и агонистов β2-адренорецепторов было связано с достоверно более высоким риском возникновения повторных обострений. В исследовании было выявлено, что только очень небольшому числу детей была назначена адекватная базисная противоастматическая терапия в течение 30 дней после эпизода обострения болезни и оказания экстренной медицинской помощи.

Проведенный ретроспективный анализ [19] показал, что лечение с использованием всех доз небулированного будесонида значительно улучшило показатель количества дней без приема препаратов скорой помощи (p 0

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

Соотношение кодов МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
J45.0	Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1	Астма неаллергическая
J45.8	Смешанная астма
J45.9	Астма неуточненная
J46	Астматический статус

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АБЛА	–	аллергический бронхолегочный аспергиллез
АД	–	артериальное давление
АЛТР	–	антагонисты лейкотриеновых рецепторов
БА	–	бронхиальная астма
ВДП	верхних дыхательных путей
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ГЭР	–	гастроэзофагеальный рефлюкс
ДАИ	–	дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА	–	длительнодействующие бета-агонисты
ДПИ	–	дозированный порошковый ингалятор
ФЖЕЛ	–	фиксированная жизненная емкость легких
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИГКС	–	ингаляционный глюкокортикостероид
КДБА	бета-2-агонистами короткого действия
β₂-КД	–	β₂ агонисты короткого действия
КТ	–	компьютерная томография
ЛФК	–	лечебно-физическая культура
ОАК	–	общий анализ крови
ОРВИ	–	острые респираторно-вирусные инфекции
ОФВ₁	–	объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ	–	пиковая скорость выдоха
СИТ	–	специфическая иммунотерапия
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УД	–	уровень доказательности
ФВД	–	функция внешнего дыхания
ФЭГДС	–	фиброгастродуоденоскопия
ЧДД	–	частота дыхательных движений
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКБ	–	эозинофильно-катионный белок
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭХОКГ	–	эхокардиография
Ig E	–	иммуноглобулин Е
Ig G	–	иммуноглобулин G
eNO	–	оксид азота в выдыхаемом воздухе
SaO₂	–	сатурация кислорода

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).

В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия

Симптомы БА в течение 4 недель		Уровни контроля БА
Симптомы БА в течение 4 недель		Контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед. Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед	Да □ Нет □

1–2 из перечисленных симптомов

3–4 из перечисленных симптомов

Любое ограничение активности вследствие астмы.
Для детей до 6 лет — бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры Да □ Нет □ Необходимость использования бронходилататоров чаще, чем 2 раза в нед*
Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю Да □ Нет □ Ночные пробуждения или ночной кашель, обусловленные астмой Да □ Нет □

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ₁ после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ₁> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO₂)

аллерголог	с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА
ЛОР	для диагностики и лечения аллергического ринита (АР) и лор-патологии
пульмонолог	при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.)
инфекционист	бронхолога (по показаниям) с целью проведения диагностической бронхоскопии/фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике БА с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии
Консультация других узких специалистов – по показаниям

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Рецидивирующие респираторные инфекции, которые сопровождаться бронхообструкцией	Кашель, шумное дыхание	Рентгенография, Общий Ig E, фадиатоп	Преимущественно кашель, затрудненное дыхания легкой степени
Острый бронхиолит	Кашель, учащенное дыхание	Рентгенография, газы крови	Дети до 2-х лет. развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, тяжёлое течение Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Кашель	ФЭГДС, суточное мониторирование рН	Наличие срыгивания, рвоты, изжоги . Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии.
Муковисцидоз	Кашель, рецидивирующий характер заболевания	Уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л. — мутация гена МВТР	характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея
Аспирация инородного тела	Кашель, затрудненное дыхание	Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия	Эпизод кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком
Врожденные пороки сердца	Кашель, учащенное дыхание	ЭКГ, ЭХОКГ	Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии
Врожденные аномалии легких (синдром первичной цилиарной дискинезии, иммунодефицит; пороки развития	Кашель, рецидивирующие течение	Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия, иммунограмма,	—
Бронхолегочная дисплазия	Кашель, рецидивирующие обструкции	Рентгенография, КТ легких	Недоношенные дети, кислородозависимоть более 28 дней после рождения, респираторные нарушения присутствуют с рождения
Бронхоэктатическая болезнь	Кашель	Рентгенография, КТ легких, бронхография	Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии
Первичный иммунодефицит	Кашель, рецидивирующее течение	Иммунограмма	Рецидивирующее лихорадка и инфекции включая и нереспираторные. Отставание в развитии
Аллергический бронхолегочный аспергиллез	Кашель, рецидивирующее течение	Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е, значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus	Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье, боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы.
Психогенный кашель	Кашель	Общий Ig E, фадиатоп , ЭКБ	Громкий кашель, нет связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой. Во время сна симптомы отсутствуют

Получить консультацию по медтуризму

Аминофиллин (Aminophylline)

Беклометазон (Beclomethasone)

Будесонид (Budesonide)

Вилантерол (Vilanterol)

Декстроза (Dextrose)

Дорназа альфа (Dornase alfa)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Мометазон (Mometasone)

Монтелукаст натрия (Montelukast sodium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омализумаб (Omalizumab)

Преднизолон (Prednisolone)

Салметерол (Salmeterol)

Сальбутамол (Salbutamol)

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate)

Тобрамицин (Tobramycin)

Флутиказон (Fluticasone)

Флутиказона фуроат (Fluticasone furoate)

Формотерол (Formoterol)

Циклесонид (Ciclesonide)

Эпинефрин (Epinephrine)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения. У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).

Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
· дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
· психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).

Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов — ингаляционные коротко действующие β₂-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.

Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β₂—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела

Препарат	Низкие/средние дозы (мкг)	Высокие дозы (мкг)
Будесонид для небулайзерной терапии	250-500	>500
Флутиказона пропионат (ДАИ)	100-200	>200
Бекламетазона дипропропионат (ДАИ)	100-200	>200

Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС (мкг)
Взрослые и подростки (старше 12 лет)
Препарат	Суточные дозы
Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Будесонид для небулайзерной терапии	200–400	>400–800	>800-1600
Будесонид ДПИ
Флутиказона пропионат	100–250	>250–500	>500-1000
Флутиказона фуроат*	100	—	200
Бекламетазона дипропионат	200–500	>500–1000	>1000
Циклезонид (ДАИ)	80-160	>160-320	>320-1280
Мометазона фуроат	110–220	>220–440	>440
Дети 6-11 лет
Будесонид для небулайзерной терапии	100–200	>200–400	>400
Бекламетазона дипропионат ДАИ	100–200	>200–400	>400
Флутиказона фуроат*	—	—	—
Флутиказона пропионат	100–200	>200–400	>400
Циклезонид (ДАИ)	80	>80-160	>160
Мометазона фуроат	110	≥220–	≥440

(NB! * — применять после регистрации на территории РК).

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 5 ступеней.

Терапия 1 ступени: Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности (УД D). Рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов). Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы (УД А). Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения. Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА (УД B).

Терапия 2 ступени: низкие дозы препарата базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности. Предпочтительно в качестве базисной терапии использовать ИГКС (УД A). Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС. Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация) рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели (УД D). Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, предпочтительным вариантом все же признается регулярная терапия. Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности (УД A) и сложного режима применения.

Терапия 3 ступени: один или два базисных препарата в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА (УД A), для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.

Терапия 4 ступени: два или более базисных препарата и симптоматическая терапия по потребности. Для детей 6-11 лет возможно применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом (УД A) в качестве как базисной, так и симптоматической терапии. Также используется комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности (УД B). Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендуется добавление теофиллина в базисную терапию. Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше, на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, следует рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений (УД D).

Терапия 5 ступени (только у детей 6 лет и старше): На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E *(УД A). (NB! * — применять после регистрации на территории РК). Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.

Другие виды лечения:
БА у детей часто сочетается с атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР), что требует назначения соответствующей комплексной терапии. АД в «атопическом марше» чаще предшествует проявлению бронхиальной обструкции. Наружная терапия АД подразумевает использование топических противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных), а также увлажняющих средств. При сочетании БА с АР рекомендованы ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии (УД A,B). Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект — профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллергенспецифическую иммунотерапию должен проводить специалист аллерголог-иммунолог детям с 5 летнего возраста. Не рекомендуется при тяжелой астме из-за высокого риска развития системных реакций. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. В зависимости от способа введения лечебного аллергена различают следующие методы АСИТ: пероральный, сублингвальный, подкожный.

Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.
Профилактическая иммунизация детей с БА вполне осуществима, но требует разумной осторожности. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа (первая вакцинация проводится в возрасте 6 месяцев).
Профилактика БА заключается в возможно более раннем выявлении и устранении причинных факторов. У детей с инфекционно-зависимой астмой необходимо предупреждение заражения вирусной и бактериальной микрофлорой (ограничение посещений массовых скоплений людей, ношение масок во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, проведение профилактической противогриппозной вакцинации). У детей с атопической БА необходимо не только выявление вида сенсибилизации, но и проведение специфической гипосенсибилизации (СИТ) в тех случаях, когда причиной астмы являются бытовые или пыльцевые аллергены.
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности (УД B).
Для профилактики астмы важнейшее значение имеет проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями, например, плаванием, лыжным или конькобежным спортом, греблей.

Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром или врачом общей практики. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром — 1 раз в 3-6 месяцев.
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента). Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном/круглосуточном стационаре.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение ночных и дневных приступов астмы;
· восстановление полноценного качества жизни;
· восстановление функции внешнего дыхания;
· отсутствие приступов бронхиальной обструкции во время интеркуррентных простудных заболеваний;
· отсутствие обострений, опасных для жизни и требующих стационарного лечения, снижение потребности в глюкокортикостероидной терапии и других методов лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм ведения пациентов при обострении БА

Немедикаментозное лечение:
Режим: При обострении БА режим постельный или полупостельный (устанавливается врачом в индивидуальном порядке с учетом степени тяжести заболевания).

Диета: стол № 6.
Положительное влияние на течение БА оказывает индивидуально подобранная диета с исключение из рациона аллергенных для данного больного продуктов (гипоаллергенный).

Медикаментозное лечение: смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В период обострения БА, при развитии признаков дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости, также показана регидратационная терапия. При проведении инфузионной терапии в качестве базисных растворов используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость инфузии 12-14 капель в минуту.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Большинство групп препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом течении заболевания и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации:
· при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес.;
· если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
· в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
· при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß₂-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß₂-агонистов или других препаратов [2].

Реабилитационные мероприятия:
Реабилитационная программа по ведению пациентов с БА – это комплекс мероприятий целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценностью, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Основными направлениями реабилитации являются: немедикаментозные методы лечения (см. п, санаторно-курортное лечение для больных БА
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
· природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия и др.);
· аэрозольная (ингаляционная) терапия;
· лечебные физические факторы (лечебный массаж, рефлексотерапия, баротерапия, лекарственный электрофорез, электросонотерапия и др. методы аппаратной физиотерапии);
· лечебная физкультура (ЛФК);
· психотерапия.

Индикаторы эффективности лечения — достижение полного или частичного контроля над БА:
· отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;
· отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
· отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
· отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
· нормальные показатели функции легких.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
· тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
· обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении сатурации крови кислородом ниже 92%;
· проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.

Показания для экстренной госпитализации:
· неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
· тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
· невозможность продолжения плановой терапии дома;
· неконтролируемое течение БА;
· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
· более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
· наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
· тяжелые обострения в анамнезе;
· плохие социально-бытовые условия.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов:
· тахипное (ЧД в норме у детей 0-2 мес 120 в мин;
· ПСВ

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. Oxford University, 2012. — P. 676.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
2) Моренко Марина Алексеевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Управления здравоохранения г. Астаны.
3) Старосветова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, Карагандинский государственный медицинский университет.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Карагандинского Медицинского университета.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – доктор медицинских наук, профессор, Национальный Лидер GINA (с 2015 по настоящее время), президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, член ERS, EAACI, AAFP.

Пересмотр протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

источник

Бронхиальная астма у детей достижение контроля и предотвращение обострений

Добавить комментарий Отменить ответ