Бронхиальная астма у лиц молодого возраста

Провоторов В.М., Будневский А.В., Семенкова Г.Г., Семынина Н.М., Гречушкина И.В., Малыш Е.Ю.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Актуальность. Распространенность бронхиальной астмы (БА) в России среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3% [5, 6]. Рост распространенности данного заболевания неуклонно увеличивается [5, 6]. В развитых странах на лечение БА затрачивается от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения [5, 6]. Традиционная тактика ведения больных БА не приводит к существенному сокращению частоты обострений, увеличения продолжительности жизни больных, что может быть связано с большой распространенностью курения среди пациентов. Изучение особенностей течения БА у курящих больных необходимо для оптимизации лечения этих пациентов, что позволит снизить уровень инвалидизации и смертности от астмы.

Цель исследования. Изучение влияния курения на клиническое течение бронхиальной астмы у лиц молодого возраста и качество их жизни.

Материалы и методы исследования. Было обследовано 120 пациентов, из них 64 мужчины (53,3%) и 56 женщин (46,7%), в возрасте 27,0 (21,5; 34,0) лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», с ноября 2007 по май 2009 г. с клиникой смешанной БА средней тяжести. Из 120 обследованных больных БА 88 курящих составили основную группу и 32 некурящих – контрольную группу.

Со всеми пациентами проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее физикальный осмотр, сбор анамнеза, исследование клеточного состава мокроты, запись электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки, пикфлоуметрию, спирометрию с пробой с бронхолитиком («Беротеком», Boeringer ingelheim, Австрия), а также иммунологических методов (определение уровня фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина 4 (ИЛ-4), интерлейкина 8 (ИЛ-8)). Обследование проводилось с целью уточнения диагноза БА, а также для исключения синдромно сходных с БА заболеваний. Диагноз БА устанавливался согласно рекомендациям, изложенным в GINA, 2008 [6].

Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Проводили измерение следующих показателей функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), ОФВ₁ / ФЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд), максимальная объёмная скорость при выдохе 25-75 % ЖЕЛ (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), прироста ОФВ₁ после ингаляции β₂-агониста «Беротека». За должные принимали величины, рекомендованные Клементом Р.Ф. (1993) [6]. Пиковую скорость выдоха (ПСВ) определяли при помощи пикфлоуметра (фирма «Аэромед», Россия). Исследование индуцированной мокроты проводили после ингаляции аэрозоля 4,5%-го раствора натрия хлорида с помощью ультразвукового распылителя «Муссон-2» в гемоцитометре. Исследование цитокинового профиля в периферической крови пациентов проводили методом иммуноферментного анализа с тест системами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Критерии включения в исследование: БА средней тяжести частично контролируемая, возраст от 18 до 35 лет, способность больного выполнять определенные процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения из исследования: тяжелая БА, наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, сопутствующие заболевания органов дыхания (рак, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, пороки развития легких и др.).

По данным анамнеза у курящих пациентов, страдающих БА, вычисляли индекс курящего человека (ИКЧ), выражаемый числом пачка-лет, который вычисляли по следующей формуле:

ИКЧ = (число сигарет, выкуриваемых в сутки)*(количество лет курения)/20 [3].

Для исследования влияния курения на течение БА у лиц молодого возраста и их качество жизни было произведено сравнение следующих параметров основной и контрольной групп:

а) клинических симптомов — числа дневных, ночных симптомов астмы, потребности в β2-агонистах короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровня контроля БА по данным Аsthma Control Test (АСТ) [2], выраженности одышки по Borg [1], кашля по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [1], количеству обострений и длительности обострений БА за год;

б) данных спирометрии и пикфлоуметрии, клеточного состава мокроты, а также уровня провоспалительных цитокинов – ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-8 в периферической крови.

в) показателей качества жизни по данным опросника «SF-36v2TM Health Status Survey» [4].

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием непараметрических методов. Для численных параметров в пределах исследуемых групп рассчитывали медиану, 25 и 75 процентили. Для определения различий между исследуемыми группами использовали критерий Манна-Уитни. При сравнении двух повторных измерений использовали критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимости р

Результаты собственного исследования.У курящих больных БА (основная группа), по сравнению с некурящими (контрольная группа), отмечалось статистически значимо большее среднее количество дневных симптомов БА в сутки, среднее количество ночных симптомов БА в неделю, средняя суточная потребность в бронхолитиках короткого действия, среднее количество и длительность обострений БА в год, более выражен кашель по ВАШ, одышка по Borg, ниже уровень контроля над астмой по данным АСТ.

В мокроте пациентов основной группы было обнаружено достоверно большее количество нейтрофилов и меньшее количество эозинофилов по сравнению с пациентами контрольной группы. В крови пациентов основной группы отмечалось более высокое содержание ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-α по сравнению с пациентами контрольной группы (см. табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп

Примечания: $ — статистически значимое отличие показателей основной группы от соответствующих показателей контрольной группы при р

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 174 | Нарушение авторских прав

источник

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой. Заболеваемость бронхиальной астмой во всем мире возрастает. Она входит в число десяти главных неинфекционных хронических заболеваний, являющихся основной причиной смерти в среднем и пожилом возрасте, сокращая среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, женщин — на 13,5 лет [3, 6].

На сегодня в мире насчитывается около 300 млн. больных бронхиальной астмой. (Report of the Second World Assembly on Ageing Madrid; 2011.) [2, 5]. Согласно данным Российского респираторного общества, распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,6%, а среди взрослых — 5,6-7,3%; смертность же на 100 000 населения составляет 0,6-0,7 случая в год.

Несмотря на большое количество информации в доступной литературе, не имеется сведений, может ли влиять на ее проявления и течение возраст пациентов, в котором заболевание развилось.

В настоящее время не существует каких-либо конкретных данных, позволяющих оценивать прогноз течения БА и стратегию лечения в зависимости от возраста, в котором заболевание впервые проявилось. Между тем, определение особенностей течения и проявлений БА в зависимости от возраста, в котором сформировалось заболевание, может способствовать улучшению диагностики, профилактики и терапии БА. Эти обстоятельства явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: целью исследования явилось изучение особенностей проявлений БА и определение прогноза заболевания у взрослых пациентов, заболевших в различном возрасте (взрослом или детском).

Объект и методы исследования: Обследованы 58 пациентов с БА, из которых 29 заболели в детстве (группа 1), 29 пациентов — будучи взрослыми (группа 2).

Пациентов выбирали случайными методами из числа состоящих на учете по БА (методом «слепых» конвертов).

Критериями включения явились:

1. Наличие подтвержденного диагноза бронхиальной астмы;
2. Возраст старше 18 лет в момент обследования;
3. Постоянное проживание на территории Оренбургской области (в одном климатическом поясе);
4. Отсутствие вредностей в трудовой деятельности.

Для того, чтобы четко разграничить сравниваемые группы, в разработку не включали пациентов, у которых БА манифестировала в юношеском возрасте (по классификации ВОЗ от 16 до 21 года).

БА оценивали по общепринятым критериям согласно существующим классификациям (GINA 2002, 2006, 2011). Учитывали основные этиологические механизмы формирования заболевания (преимущественно аллергическая, преимущественно неаллергическая, смешанная формы). Оценивали тяжесть клинического течения, степень контролируемости, наличие и характер осложнений. К осложнениям относили случаи перенесенного астматического статуса или тяжелого приступа диспноэ, присутствие дыхательной недостаточности (ДН) в межприступном периоде, определяемой по пульсоксиметрии; легочную гипертензию, определяемую по результатам измерения АД в легочной артерии при ЭхоКС. Наличие гипертензии признавали при увеличении значений среднего АД в легочной артерии > 27 мм.рт.ст. Эмфиземы учитывали по признакам, определяемым при рентгенографии и КТ органов грудной клетки, наличие гормонозавилимости и случаи спонтанного пневмоторакса учитывали по данным анамнеза. Признаки энцефалопатии определяли по заключению психиатра, очно обследовавшего каждого больного. Факторы, провоцирующие диспноэ у больных БА, определяли на основании оценки их значимости, данной пациентами.

У всех пациентов, кроме возраста, в котором дебютировало заболевание, выясняли обстоятельства его манифестации, характер основных респираторных нарушений, семейный анамнез (случаи БА и другой аллергической патологии у кровных родственников), характер сопутствующих заболеваний и факторы, провоцирующие диспноэ и обострения БА.

У всех изучали общие анализы крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, С-реактивный белок и т.д.). Всем пациентам определяли ФВД методом спирометрии с использованием компьютерного спирометра «МicroLab» (Micro Medical LTD, UK). При этом оценивали состояние кривой «поток — объем» в соответствии с рекомендациями ECCS 1993 (European Community for Coal and Steel).

Рентгенологическую картину в легких оценивали при обзорной рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки.

Результаты: Сведения о распределении больных по полу, возрасту и месту проживания в момент дебюта БА представлены в табл. 1.

Распределение пациентов по полу, возрасту и месту проживания в момент дебюта БА

источник

В течение длительного времени складывалось мнение, что бронхиальная астма (БА) является уделом лиц молодого возраста. Однако в последние десятилетия данное положение существенно изменилось — диагноз БА у пожилых больных стал выставляться нередко и врачам терапевтам и пульмонологам все чаще приходиться лечить пожилых больных, страдающих БА.

При этом, необходимо принимать во внимание, что у людей старших возрастных групп почти все заболевания протекают несколько по иному чем у лиц молодого и среднего возраста, что связано как с закономерными процессами происходящими в организме в процессе старения так и с наличием у пожилых и старых людей большого круга сопутствующих заболеваний. Эти же обстоятельства приходиться учитывать и при выборе рациональной терапии. Отмеченные обстоятельства целиком касаются и проблемы БА у больных старших возрастных групп.

Наши многолетние наблюдения за больными бронхиальной астмой показали, что БА является заболеванием, характерным для лиц старших возрастных групп. Так, более чем в половине случаев нозологической причиной наблюдающегося у больных в возрасте старше 45 лет бронхообструктивного синдрома является БА. При этом, для клинического течения данного заболевания у лиц старших возрастных групп свойственен целый ряд характерных черт.

Наиболее важной особенностью клинического течения БА является стертость клинической симптоматики — очерченные приступы удушья отсутствуют, либо отступают на второй план, а в клинической картине превалируют иные проявления преходящей бронхиальной обструкции. Так, у больных бронхиальной астмой в возрасте старше 60 лет очерченные приступы удушья отмечены нами лишь в 35-40% случаев.

Наиболее часто на первый план клинической картины заболевания выходят клинические проявления пролонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции, проявления которой могут со временем и под влиянием лечения уменьшаться. Одышка усиливается при нагрузке, нередко нарастает в ночные часы, сопровождается малопродуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты. Над легкими выслушиваются свистящие хрипы, число которых усиливается при нарастании проявлений бронхиальной обструкции.

При исследовании функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметра регистрируются изменяющиеся по времени нарушения бронхиальной проходимости. Подобное течение заболевание напоминает клинику хронического обструктивного бронхита, однако под влиянием патогенетического лечения проявления бронхиальной обструкции в отличии от последнего невилируются.

В ряде случаев манифестирующим клиническим симптомом БА у пожилых бывает кашель с отделением большого количества (0,5-1 л в сутки) слизистой мокроты. Клинические же проявления преходящего бронхообструктивного синдрома отходят на второй план, хотя они и имеют место.

Особенностью течения БА у лиц старших возрастных групп является изначально тяжелое течение заболевания у подавляющего числа больных — у них значительно чаще чем у лиц среднего и молодого возраста развиваются астматические состояния. В связи с наличием различных сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной системы и происходящих изменений в легких в процессе старения организма любые обострения БА сопровождаются выраженными явлениями дыхательной недостаточности, что резко утяжеляет состояние больного.

Кроме того, само обострение бронхиальной астмы и проводимая бронхолитическая терапия у этой категории больных может неблагоприятно влиять на течение сопутствующих БА заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, церебро-васкулярная болезнь и др.).

Все эти особенности клинического течения БА определяют сложность диагностики БА у лиц старших возрастных групп. При этом, необходимо все же принимать во внимание и наличие определенного субъективного фактора, определяющего «сложности» выставления правильного диагноза у задыхающегося больного старшего возраста — нередко врачи даже не предполагают возможность наличия у этого больного бронхиальной астмой, особенно если явления экспираторного диспноэ возникли впервые в преклонном возрасте (более чем у 80% больных первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет, в том числе у каждого пятого — в возрасте старше 60 лет).

Именно это и определяет сложность верификации диагноза БА у задыхающихся больных старших возрастных групп. В связи с этим у многих больных окончательный диагноз БА ставится спустя годы от начала заболевания и, как следствие этого, проводится адекватная терапия, а до этого имеющиеся приступы экспираторного диспноэ расцениваются как проявления иных заболеваний (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточностью и др.).

Все выше изложенное и определяет важность выработки определенных подходов к диагностике БА у лиц старших возрастных групп.

Мы считаем оправданным выделить следующие основные направления:

а) при обращении к врачу больного, предъявляющего жалобы на экспираторные затруднения дыхания, обязательно необходимо учитывать возможность наличия бронхиальной астмы и проводить соответствующее обследование. При этом, вероятность БА возрастает в случаи наличия у больного отягощенного аллергологического анамнеза в виде анамнестических указаний на непереносимость лекарственных препаратов или пищевых продуктов, а так же тех или иных аллергических заболеваний (вазомоторный ринит, крапивница, экзема и др.);

б) во всех случаях обследования больного с различными проявлениями бронхообструктивного синдрома необходимо провести целенаправленное повторное исследование мокроты на «элементы бронхиальной астмы», в том числе и микроскопию окрашенного по Романовскому-Гимзе мазка мокроты, и исследование функции аппарата внешнего дыхания с изучением ответа на бронходилататор. Констатация у больного обратимости бронхиальной обструкции и обнаружение в мокроте эозинофилов дает основание поставить у пожилого пациента диагноз БА.

В случаях с пациентами старших возрастных групп врач должен принимать во внимание то, что у одного и того же больного наряду с БА могут иметь место сразу же несколько заболеваний, которые сами по себе сопровождаются нарушениями дыхания и с которыми традиционно проводится дифференциальный диагноз бронхиальной астмы (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточности и др.). Это необходимо учитывать как при построении диагноза так и при выработке тактики рациональной терапии.

Лечение БА направлено на купирование тягостного для больного приступа удушья или иных его эквивалентов и на предупреждение возникновения обострений заболевания. Для этого в арсенале врача имеется большой выбор препаратов с разноплановыми механизмами действия. Обычно применяется сочетание бронхолитических и муколитических средств с обязательным использованием препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным (противоаллергическим) действием.

Вместе с тем, терапия БА у лиц старших возрастных групп имеет ряд особенностей, что связано с целым рядом обстоятельств (возрастные особенности организма пожилых и старых людей, наличие сопутствующих БА заболеваний и др.):

1. При купировании приступа или обострения бронхиальной астмы применение симпатомиметиков у больных старших возрастных групп должно быть ограничено в связи со снижением их бронходилатирующего действия и возможности кардиотоксического влияния на измененный атеросклеротическим процессом миокард. Это связано с тем, что с возрастом наступает снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам. Отражением этого является то, что при проведении медикаментозного теста с адреномиметиками у больных БА в возрасте старше 60 лет он оказывается положительным лишь в 60-40%. Кроме того, не исключается, что бронходилатирующее действие симпатомиметиков снижено и в связи с тем, что основными механизмами бронхиальной обструкции у больных БА данной возрастной категории являются отечный и секреторные компоненты.

В связи со снижением бронходилатируюшего действия симпатомиметиков больные БА старших возрастных групп вынуждены повторно их применять, что нередко сопровождается их передозировкой и неблагоприятным (в первую очередь аритмогенным эффектом) воздействием на миокард. В связи с этим у этой категории больных препаратами выбора являются производные метилксантинов (эуфиллин, теофиллин) и холинобло-каторы (атровент). В случае же необходимости и эффективности применения адреномиметиков предпочтение оказывается использованию сальбутамола (вентолина) — препарата, обладающими наименьшим неблагоприятным влиянием на миокард.

2. Препаратами первого ряда при купировании обострений бронхиальной астмы у лиц старших возрастных групп являются глюкокортикоиды. Они применяются более чем в 90% случаев обострений заболевания у данного категории больных. Столь частое применение их обусловлено необходимостью быстрого купирования обострения БА с целью предотвращения развития осложнений течения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы как из-за тяжелых проявлений дыхательной недостаточности так и в связи с необходимостью повторных использований бронхолитических средств.

Основными патофизиологическими обоснованиями столь частого применения глюкокортикоидных препаратов у пожилых и старых больных БА являются:

• с возрастом увеличивается частота развития недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников, частота которой значительно увеличивается в период обострения БА. Терапия глюкокортикоидными препаратами в этих случаях в какой-то мере носит заместительный характер;
• в процессе старения происходит снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам, а глюкокортикоидные гормоны нормализуют реакцию на адреномиметики.

Вследствие всего этого глюкокортикоидным препаратам принадлежит одно из ведущих мест в терапии обострений БА у лиц старших возрастных групп. По сути своей они показаны при каждом обострении заболевания. При этом, предпочтение делается лекарственным формам, вводимым парентерально (внутривенно в адекватных дозах) и ингаляционно (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.). При развитии затяжных обострений заболевания приходиться параллельно назначать глюкокортикоидные препараты и внутрь. Глюкокортикоидным препаратам, в первую очередь ингаляционным их формам, принадлежит главенствующее значение и в лечении бронхиальной астмы во внеприступном периоде в целях поддержания стойкой ремиссии заболевания.

3. В целом же лечение больных БА старших возрастных групп строится на общих принципах лечения бронхиальной астмы. Вместе с тем, строя программу лечения данной категории пациентов, врач должен принимать во внимание и то, что используемые в традиционной терапии БА лекарственные препараты могут неблагоприятно влиять на течение сопутствующих астме заболеваний. Это в первую очередь касается широко применяемых в обычных ситуациях бронхолитических препаратов.

Вместе с тем, как показывает практика, их аритмогенный эффект у больных БА старших возрастных групп при использовании препаратов в средних терапевтических дозах невелик и осложнения встречаются крайне редко. С другой стороны, широко применяемые в лечении различных заболеваний препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы. Это в первую очередь касается использования бета-блокаторов, в том числе и кардиоселективных, в лечении сопутствующих БА ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

источник

Ассоциированность бронхиальной астмы с заболеваниями верхних дыхательных путей у лиц молодого возраста Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ташметов Х.М., Махмудова Д.Х., Каюмова Ю.Д.,

Текст научной работы на тему «Ассоциированность бронхиальной астмы с заболеваниями верхних дыхательных путей у лиц молодого возраста»

вития и функционирования различных органов и систем; изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний. Неоправданно используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотиков, нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками; оказывается серьезное влияние на нервно-психическое развитие у детей. Частые острые заболевания поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение так и с потерей трудового времени родителей.

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

КГКП «Станция скорой неотложной медицинской

В структуре общей заболеваемости детей болезни органов дыхания в течении многих лет занимают первое место. Анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более быстрому нарушению дыхания, чем у взрослых.

Причинами заболеваний органов дыхания могут быть наследственные факторы, неблагоприятное течение беременности у матери, условия окружающей среды, а так же разные вирусные инфекции. Значительную роль может играть фактор пассивного курения.

Основную массу болезней органов дыхания составляют острые респираторные вирусные инфекции, которые определяют уровень заболеваемости в данной нозологической группе, однако у детей достаточно часто встречаются и болезни нижних дыхательных путей, пневмонии.

Нами были исследованы случаи обращения на центральную подстанцию скорой помощи г. Семей детского населения с 2010 по 2012 годы. Всего в 2010 году педиатрическими бригадами центральной подстанции было обслужено 16312 детей, из них с патологией органов дыхания 10178 (62,4%), острые респираторные инфекции составили 51,1% (5201 случаев), болезни нижних дыхательных путей — 5,6% (570 случаев). В 2011 году общее число обслуженных детей составило 16750, с заболеваниями органов дыхания 9799 (58,5%), из них острые респираторные инфекции 4007 (40,9%) обращений, с болезнями нижних дыхательных путей 1166 (11,9%). В 2012 году всего было обращений 17995, на болезни органов дыхания пришлось 56,7 % (то есть 10203 случая), из них с патологией

нижних дыхательных путей 13,4% (1367 случая), а острые респираторные инфекции 39,9% (4071).

Анализ обращаемости детского населения по поводу болезней органов дыхания на догоспитальном этапе позволил выявить значительное увеличение случаев патологии нижних дыхательных путей на фоне снижения общего числа заболеваний органов дыхания у детей обслуженных педиатрическими бригадами скорой помощи.

Рост общей обращаемости с 2010 по 2012 годы и высокий уровень заболеваний органов дыхания напрямую связан с неблагоприятным состоянием экологии, социально-экономическими особенностями, как следствием изменения реактивности детского организма, а так же изменения спектра возбудителей респираторных инфекций на фоне широкого применения химиопрепаратов, в первую очередь антибиотиков.

Отмечая резкий подъем болезней нижних дыхательных путей с 2010 по 2012 годы мы так же отметили, что повышается уровень медицинского обслуживания на догоспитальном этапе, что увеличивает процент диагностики пневмоний у детей

АССОЦИИРОВАННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Ташметов Х.М., Махмудова Д.Х., Каюмова Ю.Д. Ташкентский институт усовершенствования врачей, г. Ташкент, Узбекистан

Заболевания органов дыхания, особенно протекающие с бронхиальной обструкцией (БО), имеют особую актуальность и значимость в свете высокой распространенности, растущей заболеваемости и смертности.

Цель исследования: Изучение ассоциированности бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП) у лиц молодого возраста.

Материал и методы: Были обследованы 2000 лиц молодого возраста (14-21 года). Обследование включало анкетирование по стандартной анкете («Вигпеу», 1995), которая была дополнена вопросами для предварительного выявления изменений в ВДП. Кроме того, им проводились комплексные исследования функции внешнего дыхания (пневмотахогарфия, бодиплетизмография с провокационными и дилятационными пробами) на аппарате Мастерлаб (ЕпсМедег).

Результаты: В результате анкетированного опроса у 170 (8,5%) из 2000 подростков и юношей выявлены признаки БО. Комплексное обследование этих лиц подтвердило обструкцию лишь у 148 (7,4%) человек. Среди лиц с БО превалировали больные БА — 141 (93,2%), бронхоэктатическая бо-

лезнь у 5 лиц и муковисцидоз у 2 были уже установлены ранее достоверными методами. Среди 141 больных с БА патология ВДП выявлена у 114 (80,7%). При их обследовании в отделении ЛОР установлено: сезонный аллергический ринит — у 34 (29,8%); круглогодичный аллергический ринит -у 25 (21,9%); вазомоторный ринит — у 12 (10,2%); искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания — у 20 (17,5%); искривление носовой перегородки без нарушения носового дыхания — у 15 (13,6%); хронический полипозный синусит — у 25 (21,9%); хронический тонзиллит — у 15 (13,6%).

Выводы: результаты исследования у лиц молодого возраста показали несомненную взаимосвязь патологии ВДП с обструктивными болезнями легких, в частности с БА. Данное положение указывает на общность патологических механизмов в возникновении и развитии этих заболеваний и требует своевременной коррекции терапии, т.к. часто такое сочетание негативно влияет на течение БА.

ОЦЕНКА РЕСПИРАТОРНОГО СТАТУСА У КУРЯЩИХ ПОДРОСТКОВ И ЮНОШЕЙ

Убайдуллаева Н.Н., Ташметов Х.М.

Ташкентский институт усовершенствования врачей,

Вопросы влияния курения табака на течение бронхиальной астмы в молодом возрасте изучены недостаточно, в связи с чем нами проведено настоящее исследование. Было обследовано 240 больных БА в возрасте 15-30 лет, в анамнезе которых отмечалось активное и пассивное курение табака.

Анализ данных опроса выявил, что лишь 106 -были активными курильщиками (35,9%) и (64,1%) — пассивными. При этом, отягощенная наследственность была характерна для пассивных курильщиков.

Клинические проявления БА были типичными у 88,2% больных, у которых наблюдались при активном курении приступы экспираторного диспноэ и кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, отхождение которой приводило к значительному улучшению состояния. Приступы удушья возникали преимущественно в ночное время и только у 18% — в дневное 83,0% активно курящих больных предъявили жалобы на кащель с выделением мокроты в утреннее время («кашель курильщика»). В случае атипичного течения у 11,8% больных отмечено выделение мокроты без предшествующего кашля, одышка при физической нагрузке при классических приступах удушья и функционально подтвержденные признаки гиперчувствительности бронхов. У всех пациентов был выражен асте-но-вегетативный синдром, наблюдалось быстрая утомляемость, плаксивость нарушение сна.

При функциональном исследовании признаки обратимой бронхиальной обструкции выявлялись в 60,4% случаев у активных курильщиков, у остальных больных нарушений бронхиальной проходимости не было. У всех обследованных выявлены признаки гиперреактивности бронхов.

Выявлено, что «кашель курильщика», наряду с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости достоверно чаще (83,0%) встречался в группе активно курящих больных БА, несмотря на их модой возраст. Можно сделать вывод, что эта категория больных является непосредственной группой риска по возникновению хронической обструктивной болезни легких. Тяжесть течения заболевания не зависела от характера курения анализируемых.

1. Лица молодого возраста, страдающие БА, чаще являются пассивными курильщиками.

2. Тяжесть течения БА у лиц молодого возраста зависит от характера курения.

3. Косвенные признаки хронического бронхита

— симптомы обратимой бронхиальной обструкции, «кашель курильщика», достоверно чаще встречались в группе активных курильщиков.

ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ ОСЛОЖНЕННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

Ким Т.Л., Сатвалдиева Э.С., Мирзаева А.Д., Ходжаева М.Х.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан

Цель исследования — выявление причин осложненного течения пневмонии у детей.

Материалы и методы. Проведен анализ 535 детей в возрасте от 2 мес. до 6 лет с острой пневмонией, осложненной токсикозом, кардиореспи-раторными нарушениями и бактериальной деструкцией легких. Сбор анамнестических данных включал выяснение анамнеза жизни ребенка, сроки и характер начала заболевания, оценка общего состояния.

Девочки составили — 36% пациентов, мальчики

— 64%. По возрасту: дети до 1 года — 34% больных, с 1 года до 3 лет — 28%, свыше 3 лет — 38%. Длительность пребывания в стационаре — от 3 до 27 суток. Из 535 больных 102 (19%) поступили в ОАРИТ, где находились: до 3х дней — 59, до 10 дней — 31 и более 10 дней -12 больных.

Результаты и обсуждение. Анализ анамнеза жизни показал неблагополучное течение неона-тального периода у 88,7% детей (асфиксия, внутриутробная гипоксия, родовая травма). 43,5% находились на грудном вскармливании и 37,1% — на искусственном. Из фоновых состояний высок про-

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клинико-функциональная характеристика, особенности течения и прогноз бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, болеющих с детства

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная характеристика, особенности течения и прогноз бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, болеющих с детства

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР ФЕДОРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, БОЛЕЮЩИХ С ДЕТСТВА

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Черняк Борис Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Демко Ирина Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Михайловна

Ведущая организация — ГУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН»

Защита диссертации состоится ¿yz^&ffrk 2008 г. в «/¿7» часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»».

Автореферат разослан » u&jiJfJl. 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного сове кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) в настоящее время является серьезной глобальной проблемой. Результаты эпидемиологических исследований указывают на увеличение распространенности заболевания в большинстве стран мира, в том числе и в России, особенно интенсивное в последние десятилетия (Чучалин А.Г. и соавт., 1999; GINA, 2006). При этом увеличение распространенности заболевания отмечается как в детской, так и во взрослой популяции населения. В связи с этим важным аспектом изучения БА является оценка ее эволюции от детского ко взрослому возрасту. Имеется несколько крупных проспективных исследований, в которых анализируется частота и факторы риска перехода детской БА в астму у взрослых (Малышева И.Е., 2004; Guerra S., 2004; Stern D.A. 2008). Эти исследования показали, что до 71 % детской Б А сохраняется и во взрослом возрасте. Однако, анализу особенностей эволюции детской БА в тех случаях, когда она достигает взрослого возраста, уделяется недостаточное внимание. В частности, недостаточно изучены особенности динамики степени тяжести БА в разные возрастные периоды, факторы риска трансформации нетяжелой БА у детей в тяжелые ее формы у взрослых больных. Отсутствуют данные по особенностям фенотипов тяжелой БА у молодых пациентов, болеющих с детства. Вместе с тем, именно тяжелое течение БА приводит к выраженному снижению качества жизни, ограничению трудоспособности и ранней инвалидизации (Огородова Л.М., 2005; Chung K.F.,1999).

В последние годы для оценки состояния больных помимо степени тяжести БА используется понятие об уровне контроля заболевания (G1NA, 2006). Это связано с тем, что, несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Bateman Е., 2002; Vervloet D., 2006; Lai C.K.V., 2006). В нашей стране исследования по уровню контроля БА начаты в самые последние годы (Белевский A.B., 2006; Огородова JI.M., 2006; Демко И.В., 2007). Эти исследования подтвердили преобладание низкого уровня контроля заболевания среди больных БА. Однако в данных работах возрастные особенности и, в частности, характеристика контроля БА у молодых пациентов, болеющих с детства, не рассматривалась.

Важным аспектом изучения уровня контроля БА является методология его оценки. Существующие вопросники, в том числе, «Тест по контролю над астмой» (Asthma Control Test™, QualityMetric Inc. 2002) основан на субъективной оценке пациентами клинических проявлений заболевания. В связи с этим, большое значение приобретает анализ взаимосвязи между показателями уровня контроля БА, получаемыми с помощью вопросников и патофизиологическими проявлениями заболевания, в частности, бронхиальной гиперреакгивностью и степенью воспаления, лежащими в его основе. Последнее обстоятельство играет чрезвычайно важную роль не только для определения характера течения заболевания, но и для оценки эффективности проводимой терапии. Вместе с тем, данные о взаимосвязи показателей «Теста по контролю над астмой», степенью бронхиальной гиперреактивности и уровня воспаления, характеризующих особенности течения заболевания, до настоящего времени отсутствуют.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования — изучить клинико-функциональные особенности, течение и прогноз бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, болеющих с детства.

Основные задачи исследования:

1. Определить во взрослой популяции больных частоту дебюта БА в детском возрасте и проанализировать особенности ее эволюции у молодых больных.

2. Изучить этиологические и клинико-функциональные особенности БА в молодом возрасте.

3. Изучить факторы риска тяжелой БА и разработать модель прогноза тяжелого течения заболевания в молодом возрасте.

4. Оценить уровень контроля БА и его взаимосвязь с бронхиальной гиперреактивностью у молодых больных.

5. Проанализировать возможность достижения контролируемого течения Б А в условиях реальной клинической практики.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функционапь-ное исследование БА у молодых больных с дебютом заболевания в детском возрасте. Показана достоверно высокая частота (20,5 %) дебюта БА в детском возрасте среди взрослой популяции больных, при этом максимум начала заболевания приходится на подростковый период. Ретроспективная оценка эволюции заболевания от детского к взрослому возрасту позволила выделить два варианта течения — стабильный и вариабельный, встречающийся в 1/3 случаев и характеризующийся изменением степени тяжести бронхиальной астмы.

При оценке уровня контроля БА отмечено, что в большинстве случаев имеет место недостаточно контролируемое течение, которое сопровождается высоким уровнем бронхиальной гиперреактивности. Подтверждена клиническая эффективность применения вопросника «Тест по контролю над астмой» у молодых больных, а также показана возможность его использования для косвенной оценки уровня бронхиальной гиперреактивности. Продемонстрирована возможность достижения полного контроля БА в условиях реальной клинической практики на фоне длительной базисной терапии у большинства больных.

Впервые проанализированы факторы риска тяжелого течения БА у молодых пациентов, болеющих с детства, среди которых ведущую роль играют продолжительность заболевания, высокий уровень бронхиальной гиперреактивности, спектр сенсибилизации и пассивное курение. Мультивариантный анализ факторов риска позволил разработать модель прогноза тяжелого течения заболевания в молодом возрасте.

Практическая значимость. Полученные сведения о широком распространении среди молодых больных аллергической формы БА подтвердили необходимость обязательного использования методов аллергенодиагностики при обследовании лиц с подозрением на БА.

Установленная субъективная недооценка тяжести своего состояния, характерная для лиц молодого возраста, свидетельствует о целесообразности применения в клинической практике вопросника «Тест по контролю над астмой». Проде-

монстрирована возможность достижения полного контроля БА и существенного снижения уровня бронхиальной гиперреактивности на фоне многомесячной базисной терапии.

Идентификация основных факторов риска тяжелого течения заболевания у молодых больных позволила выявить наиболее значимые предикторы, что дает возможность проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий в группе риска. Предложенный нами способ прогнозирования развития тяжелой БА в молодом возрасте является легко выполнимым и может быть без ограничений использован клинической практике.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебных учреждениях г. Иркутска: пульмонологическом отделении Дорожной клинической больницы, аллергологическом отделении Городской клинической больницы №10, пульмонологическом кабинете Областного консультативно-диагностического центра. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической аллергологии и пульмонологии Иркутского института усовершенствования врачей. Получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2007118799 «Способ прогнозирования тяжелого течения бронхиальной астмы у молодых больных», приоритет от 21.05.2007 (соавторы И.М. Михалевич, С.Н Буйнова).

Положения, выносимые на защиту:

1. У молодых больных с дебютом бронхиальной астмы в детстве преобладает атопическая форма болезни (91,8%), которая более чем в половине случаев (66,4%) характеризуется стабильным течением, т.е. сохраняющейся степенью тяжести астмы от детского до взрослого возраста.

2. Тяжелая бронхиальная астма в молодом возрасте представлена не только больными, у которых тяжелое течение сохраняется с детства. В значительном числе случаев (15,6%) в тяжелую бронхиальную астму у молодых больных трансформируется детская астма легкого и среднетяжелого течения. Наиболее значимыми факторами риска формирования тяжелой бронхиальной астмы в молодом возрасте являются дебют болезни в возрасте младше 5 лет, пассивное курение, полиаллергия, высокая степень бронхиальной гиперреактивности и высокий уровень общего ^Е.

3. Особенностью тяжелого течения бронхиальной астмы в молодом возрасте является высокий удельный вес (43,7%) терапевтически резистентной формы с преобладанием двух фенотипов: неопределенного и с постоянной бронхиальной обструкцией.

4. Для молодых больных независимо от степени тяжести бронхиальной астмы характерна высокая частота недостаточно контролируемого течения заболевания. При этом имеет место обратная взаимосвязь между уровнем контроля и бронхиальной гиперреактивностью.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Иркутск, 2006), 15, 16 и 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005;

Санкт-Петербург, 2006; Казань 2007), 16 и 17 конгрессах Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007), Международной конференции World Asthma Meeting (Стамбул, 2007), 27 конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Барселона, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 2 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы содержит 194 источника, в том числе 25 отечественных и 169 зарубежных авторов.

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1.1. Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования с целью определения доли болеющих с детства среди взрослой популяции больных проведен ретроспективный анализ частоты дебюта БА среди 374 больных 19-59 лет (131 мужчина и 243 женщины). Основная исследуемая группа включала 193 амбулаторных пациента БА различной степени тяжести в возрасте 19-35 лет (в среднем 21,3 ± 3,4 года), из которых было 117 мужчин и 76 женщин. Обязательными критериями для включения больных в исследуемую группу являлось начало БА в детском и подростковом возрасте. Установление возраста дебюта заболевания осуществлялось на основании анализа амбулаторной документации и анамнестических данных. С целью оценки влияния базисной терапии на уровень контроля заболевания проводилось динамическое наблюдение в группе 23 амбулаторных пациентов в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст составил 19,1± 2,8 лет). Период наблюдения продолжался 12 месяцев и включал в себя 5 визитов в клинику: исходный, через 1, 3, 6 и 12 месяцев непрерывной базисной терапии.

На каждого пациента, включенного в исследование, оформлена стандартная индивидуальная регистрационная карта, в которую включены данные анамнеза и предшествующей медицинской документации, результаты проведенных клинических и функциональных исследований в рамках проводимой работы.

Данные анамнеза, в том числе анализ имеющейся предшествующей медицинской документации, включали: возраст появления первых симптомов заболевания, возраст впервые установленного диагноза БА, характер течения заболевания со времени дебюта, включая количество обострений за год, требующих госпитализации, характер и объем базисной терапии на протяжении заболевания, а также в период, предшествующий исследованию. Для оценки возможных факторов риска формирования тяжелой БА анализировались 30 признаков, среди которых: наследственная отягощенность по БА и другим аллергическим заболеваниям, возраст дебюта и продолжительность болезни оценивались жилищные усло-

вия и гипоаллергенное окружение, статус пассивного и активного курения, в том числе в детском возрасте.

Аллергологическое обследование проведено всем пациентам с помощью prick-тестов по стандартной методике на коже внутренней поверхности предплечья. Панель исследования включала бытовые, эпидермальные, пыльцевые и грибковые аллергены. У 74 пациентов проведено исследование уровня общего IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа в иммунологическом отделе Иркутского областного клинического диагностического центра (зав. отделом проф. Р.Г. Скворцова).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) включало у всех больных пикфлоуметрический мониторинг и спирометрию. У 11 больных с низкими показателями ФВД и невысокой обратимостью бронхиальной обструкции для оценки остаточного объема легких и характера гиперинфляции проведена бодиплетизмо-графия. Спирометрия проводилась с помощью прибора «Schiller Spirovit 1» (Швейцария). Прибор калибровался ежедневно перед началом исследования. Форсированные экспираторные маневры и требования к их воспроизводимости осуществлялись согласно стандартам Американского Торакального Общества (ATS, 2005). В соответствии с ними продолжительность экспираторного потока, фиксируемого по кривой «объем-время», составляла не менее 6 секунд, а разница между показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) не более 200 мл. Бодиплетизмография проводилась в отделе функциональной диагностики Иркутского областного клинического диагностического центра (зав. отделом д.м.н В.П. Хохлов).

У 179 пациентов проведено исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР) в бронхопровокационном тесте с метахолином с использованием аппарата «Pari Provotest 2» (Pari GmBh, Германия). У 14 пациентов исследование не проводилось в связи с низкими показателями ОФВ1 ( з я

легкая БА среднетяжелая БА тяжелая БА Рис. 1. Степень тяжести БА у детей и молодых взрослых больных И Детский возраст ШП Молодой взрослый возраст

Вместе с тем, индивидуальная эволюция БА далеко не всегда соответствовала среднегрупповым тенденциям. Так, из 88 пациентов, у которых в детском возрасте БА имела легкое течение, у 10 человек (11,3%) во взрослом возрасте заболевание стало протекать существенно тяжелее, при этом в 9,0% случаев БА характеризовалась среднетяжелым и в 2,2% — тяжелым течением. При среднетяже-лом течении заболевания в детстве, выявленном у 69 больных, БА сохраняла свою тяжесть значительно реже, чем в группе пациентов с легким течением заболева-

ния — 49,2% случаев. При этом почти в половине случаев у пациентов, страдавших в детстве среднетяжелой БА, во взрослом возрасте она стала протекать легче. У 6 больных детей (8,6%) заболевание приобрело характер тяжелого. И, наконец, среди 36 больных, страдавших в детстве тяжелой БА, прежняя степень тяжести сохранилась, у большинства пациентов (75,0%), тем не менее, в 25,0% случаев детская тяжелая БА у взрослых пациентов приобрела меньшую степень тяжести -среднетяжелое течение заболевания.

Таким образом, оценивая эволюцию БА от детского возраста к взрослому, можно выделить два варианта ее течения: стабильный и вариабельный. Стабильный вариант, характеризующийся сохранением степени тяжести заболевания как в детском, так и во взрослом возрасте, преобладает, составляя 66,4% от общего количества больных. Вариабельный тип течения, характеризующийся изменением степени тяжести в процессе эволюции БА, встречается значительно реже — в 33,6% случаев. При этом важно подчеркнуть, что имеется группа больных, как при легкой БА (11,3%), так и при БА средней степени тяжести (4,3%), у которых тяжесть заболевания во взрослом возрасте становится выше, в том числе оно приобретает тяжелое течение. С другой стороны, даже при тяжелой БА у четверти больных она со временем приобретает более легкое течение.

Для оценки возможного влияния лечения в детском возрасте на характер эволюции БА нами проведен сравнительный анализ динамики заболевания в зависимости от регулярного использования ИГКС в детстве, в двух группах больных. В 1-ю группу (п = 41) были включены пациенты, у которых степень тяжести заболевания во взрослом возрасте снижалась. Во 2-ю группу (п = 24) — пациенты, у которых степень тяжести увеличивалась. Анализ показал, что в 1-й группе регулярное и длительное применение ИГКС отмечено у 26 человек из 41 (63,5%), тогда как во второй группе, где заболевание у взрослых трансформировалось в более тяжелое течение по сравнению с детством, ИГКС применялись более чем в 2 раза реже — только в 6 случаях из 24 (25,0%). Статистический анализ с использованием критерия х2 показал высокий уровень достоверности различий (р=0,04). Полученные данные свидетельствуют о модифицирующем влиянии ИГКС на эволюцию БА у пациентов, болеющих с детства. Этому предположению соответствуют результаты исследования, в котором продемонстрировано, что чем позже детям, страдающим БА, назначаются ИГКС, тем более выраженные обструктивные изменения в бронхах наблюдаются у этих пациентов (Peder-sen J., 1999).

2.2. Этиологическая характеристика БА: результаты аллергологического обследования

По данным анамнеза и проанализированной медицинской документации выявлено, что в детском возрасте у больных исследуемой группы атопическая БА была диагностирована в 94,2% случаев. Результаты аллергологического обследования, проведенного нами, подтвердили диагноз атопической БА несколько реже — у 91,8% больных. В частности, у 16 человек (8,2%) диагноз атопической БА по данным анамнеза, кожных проб и определения специфических IgE подтвержден не был. Установлено, что в группе бытовых аллергенов наиболее распространен-

ной является сенсибилизация к дерматофагоидным клещам (83,4%). Среди эпи-дермальных аллергенов наиболее распространенной была сенсибилизация к аллергенам кошки (89,1%). Необходимо отметить, что несмотря на высокую распространенность пыльцевой аллергии, только в 34,1% случаев она носила изолированный характер. В большинстве случаев пыльцевая аллергия сочеталась с бытовой и/или эпидермальной. По мере увеличения степени тяжести заболевания у молодых больных нарастает частота эпидермальной аллергии. Так, при тяжелой Б А она встречается у 65,6% больных, тогда как при легкой — у 45,0 %. Кроме того, у больных тяжелой БА достоверно чаще имеет место поливалентная сенсиби-лизация.При исследовании уровня общего 1§Е сыворотки крови отмечено его повышение у 70,5% больных в диапазоне от 101 МЕ/мл до 2500 МЕ/мл, составив в среднем 338,9±62,7 МЕ/мл. При этом имеется четкая тенденция к повышению уровня общего ^Е в зависимости от степени тяжести. Наиболее высокие значения (>500 МЕ/мл) чаще встречаются при тяжелой БА (63,2%), тогда как при легкой и среднетяжелой БА — у 2,1% и 25,7% больных соответственно (р >>: == 1 1

а Хороший контроль Недостаточный контроль

§ Рис. 2. Симптомы БА в зависимости от результатов ACT

□ Дневные симптомы Ш Ночные симптомы

Ш Снижение толерантности к физ. нагрузке S Потребность в В2-агонистах И Базисная терапия

Обобщая полученные данные, следует отметить, что результаты ACT, демонстрирующие явное преобладание среди молодых больных БА недостаточного контроля заболевания, не соответствуют субъективной удовлетворительной и даже хорошей оценке своего состояния большинством пациентов. Как следствие, больные своевременно не обращаются за медицинской помощью, а соответственно и не получают адекватной противовоспалительной терапии.

2.5. Бронхиальная гиперреактивность у больных БА

Феномен БГР подтвержден у 100 % больных, о чем свидетельствовал положительный тест с метахолином. При характеристике структуры уровня БГР у молодых пациентов, низкая степень БГР выявлена у 77 человек (43,0%), средняя степень БГР — у 54 человек (30,1%), высокая БГР отмечалась у 48 человек (26,9%). При анализе показателей ПД20 для метахолина определяется достоверное снижение средних значений в группах больных от легкого к тяжелому течению БА (табл. 3).

Средние значения ПД20 для метахолина у пациентов с различной степенью тяжести БА

Степень тяжести заболевания ПД20, мг

Р 1-2 10 лет (OR = 18,8; CI 5,0 150 МЕ\мл (OR = 9,9; CI 2,5 150 МЕ\мл (A3) 39,206 35,028

Полипозный риносинусит (А4) 59,732 56,079

Атопический дерматит (А5) 7,923 6,621

Уровень общего IgE F1, делается заключение о высоком риске формирования у пациента тяжелой БА. В обратной ситуации, когда F2 10 лет, высокая степень гиперреактивности бронхов, уровень общего IgE > 150 МЕ\мл, сопутствующий полипозный риносинусит, начало заболевания в возрасте до 5 лет, пассивное курение, полиаллергия, особенно при наличии клещевой и эпидермальной сенсибилизации. Дис-криминантный анализ данных факторов позволяет оценить прогноз и выявить больных, угрожаемых по формированию тяжелого течения БА, что важно с точки зрения вторичной профилактики.

6. БА у молодых больных независимо от степени тяжести в большинстве случаев (88,6%) характеризуется недостаточно контролируемым течением. При этом имеет место обратная зависимость между уровнем контроля и степенью бронхиальной гиперреактивности.

7. Хорошо контролируемое течение БА и существенное снижение уровня бронхиальной гиперреактивности у молодых больных в условиях реальной клинической практики достигается более чем в 70% случаев при условии многомесячной базисной терапии.

1. Учитывая широкое распространение среди молодых больных аллергической формы БА, необходимо обязательное использование методов аллергенодиаг-ностики при обследовании лиц с подозрением на БА. 2. Для молодых пациентов характерна недооценка тяжести своего состояния и эффективности терапии. Выявленная взаимосвязь между уровнем контроля и

степенью БГР позволяет с помощью АСТ-теста более объективно контролировать результативность проводимого лечения.

3. Учитывая важное медико-социальное значение тяжелой БА, необходимо целенаправленное выявление ее факторов риска (продолжительность заболевания > 10 лет, высокая степень гиперреактивности бронхов, уровень общего IgE >150 МЕ\мл, пассивное курение, полипозный риносинусит, полиаллергия), с учетом которых возможен достоверный прогноз характера течения заболевания.

4. Для достижения контролируемого течения БА и эффективного снижения бронхиальной гиперреактивности, являющейся предиктором тяжести заболевания, необходима длительная противовоспалительная терапия с регулярным мониторингом ее результатов. При этот показатели АСТ-теста отображаю не только выраженность клинических проявлений заболевания, но и степень бронхиальной гиперреактивности, тесно коррелирующую с уровнем воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, А.Ф. Гиперреактивность бронхов при астме у молодых пациентов, болеющих с детства /А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Сб. тез. 15-го национал, конгр. по болезням органов дыхания. — М., 2005. — С. 17.

2. Иванов, А.Ф. Взаимосвязь между показателями «Asthma Control Test» и бронхиальной гиперреактивностыо у больных бронхиальной астмой в молодом возрасте /А.Ф. Иванов //Материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». -Иркутск, 2006. — С. 247-249.

3. Ivanov, A. Correlation between score of Asthma Control Test and airway hyper-responsiveness in young adults with bronchial asthma /А. Ivanov, B. Chernyak //Abstracts 16-th ann. congr. ERS. — Munich, 2006. — P. 122S.

4. Уровень контроля бронхиальной астмы на амбулаторном этапе ведения больных /Б.А. Черняк, Е.В. Коханова, Л.Б. Секретарева, А.Ф. Иванов //Сб. тез. 16-го национал, конгр. по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. — С. 33.

5. Иванов, А.Ф. Взаимосвязь уровня контроля астмы и гиперреактивности бронхов у молодых пациентов /А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Сб. тез. 16-го национал. конгр. по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. — С. 56.

6. Черняк, Б.А. Эффективность Беклазона Эко Легкое Дыхание у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в реальной клинической практике /Б.А. Черняк, Л.Б. Секретарева, А.Ф. Иванов //Пульмонология. —

7. Иванов, А.Ф. Уровень контроля и показатели гипереактивности бронхов у больных бронхиальной астмой /А.Ф. Иванов, Н.В. Непомнящих //Сб. науч.-практ. ст. врачей терапевт, профиля Восточно-Сибирской железной дороги. — Иркутск. —

8. Иванов, А.Ф. Клинико-аллергологический статус и факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у молодых больных /А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Соврем, пробл. аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Труды 7 конгр. — М., 2007.-С. 102.

9. Ivanov, A. Airway hyperresponsiveness and rate of asthma control in young adults Ik. Ivanov, B. Chernyak //World Asthma Meeting Abstracts — Istanbul, 2007. -P.40.

10. Ivanov, A. Risk factors for severe bronchial asthma in young adults with childhood-onset asthma /А. Ivanov, B. Chernyak //Abstracts 17-th ann. congr. ERS. — Stockholm, 2007-P. 17.

11. Иванов, А.Ф. Показатели контроля бронхиальной астмы и их взаимосвязь с неспецифической гиперреактивностью бронхов у молодых больных /А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Пульмонология. — 2007. — № 5 — С. 19-23.

12. Иванов, А.Ф. Влияние базисной терапии на бронхиальную гиперреактивность и уровень контроля заболевания у молодых больных бронхиальной астмой /А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Сб. тез. 17-го национал, конгр. по болезням органов дыхания. — Казань, 2007. — С. 33.

13. Ivanov, A. Effects of controller medications on airway hyperresponsiveness and level of asthma control in young adults with childhood-onset asthma /А. Ivanov,

B.Chernyak //Abstracts 27-th congr. EAACI. — Barcelona, 2008. — P. 608.

14. Черняк, Б.A. ACT позволяет оценить активность воспаления в дыхательных путях /Б.А. Черняк, А.Ф. Иванов //Consilium Medicum. — 2008. — Экстравыпуск. —

ACT — тест по контролю над астмой (Asthma Control Test). ATS — Американское торакальное общество.

GINA — глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

БГР — бронхиальная гиперреактивность.

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.

КДБА — короткодействующие р2-агонисты.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду.

ПД20 — провокационная доза метахолина, вызывающая снижение ОФВ 1 на 20%. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ФВД — функция внешнего дыхания.

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР ФЕДОРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, БОЛЕЮЩИХ С ДЕТСТВА

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60×84 1/16. Бумага ЗуеШСорь У с л. п. л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/117.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26

источник