Бронхиальная астма в практике участкового терапевта

Плановое лечение бронхиальной астмы

Следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Признаки аллергического воспаления обнаруживаются в дыхательных путях даже при легком течении заболевания и в ремиссию. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной, базисной терапии БА независимо от того, находится ли болезнь в данный момент в обострении или нет.
2. Для БА характерен обратимый характер обструкции дыхательных путей. Обструкция наступает вследствие спазма гипертрофированных гладких мышц, эозинофильного воспаления слизистого и подслизистого слоев, утолщения базальной мембраны, дискринии, образования слизистых пробок, десквамации эпителия. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается склероз стенки бронхов и базальной мембраны, что может приводить к формированию необратимой обструкции.
3. Для большинства больных БА характерно наличие генетической предрасположенности к продукции иммуноглобулинов класса Е – атопии.

Критерии постановки диагноза БА
Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования.
При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов. Нередко удается выявить наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников.
Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Характерным для БА является вариабельность – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. В связи с вариабельностью обструкции характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при клиническом обследовании вне обострения БА.
При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. При аускультации врач чаще всего выслушивает сухие хрипы.
Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции b ₂ -агонистов (диагностическим критерием является увеличение ОФВ ₁ >12% и ПСВ>15%) после ингаляции b ₂ -агонистов короткого действия), изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы). Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты, более достоверные результаты можно получить при исследовании специфических Ig-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
С целью дифференциальной диагностики проводят:

• рентгенографию легких (для исключения других поражений легких: БА не имеет характерных рентгенологических особенностей);

• ЭКГ (для исключения поражения миокарда);

• клинический анализ крови;

• общий анализ мокроты (ВК, грибы, атипичные клетки).

Классификация БА
БА можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.
Однако в настоящее время в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
3. Кратность применения бета2-агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
6. Суточные колебания ПСВ.
7. Объем проводимой терапии.
В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости выделяют 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая стероидозависимая (см. схему). Следует особо отметить, что речь идет о клинической картине до начала терапии, в противном случае для оценки степени тяжести необходимо учитывать объем проводимой терапии.
БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%. Это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца растений или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.
БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b ₂ -агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.
БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируют БА тяжелого течения.
БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий стероидозависимой БА тяжелого течения.

Схема. Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного к одному из категорий. При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов в таблетках

Клиническая картина до лечения

Как правило, соответствует ступени 4, но необходимо учитывать, что, независимо от клиники, любой больной, получающий регулярную терапию системными стероидами, должен быть расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5

Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием системных стероидов в течение длительного времени
b ₂ -Агонисты короткого действия по потребности

Ступень 4. Тяжелое течение
Клиническая картина до лечения
Постоянное наличие симптомов
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

• ПСВ или ОФВ₁ менее 60% от должных

• суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров
Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или более из нижеперечисленных:

• ингаляционные пролонгированные b ₂ -агонисты

• пероральные пролонгированные теофиллины

• ингаляционный ипратропиум бромид

• пероральные пролонгированные b ₂ -агонисты

• кромоны

• b ₂ -Агонисты короткого действия по потребности

Ступень 3. Среднетяжелое течение
Клиническая картина до лечения
Ежедневные симптомы
Обострения могут приводить к нарушению физической
активности и сна
Ночные симптомы более 1 раза в неделю
Ежедневный прием b ₂ -агонистов короткого действия

• ПСВ или ОФВ ₁ 60–80% от должных

• суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800–2000 мкг) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b ₂ -агонистами
b ₂ -Агонисты короткого действия по потребности

Ступень 2. Легкое персистирующее течение
Клиническая картина до лечения
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день
Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
Ночные симптомы более 2 раз в месяц

• ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных

• разброс показателей 20–30%

Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов
Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200–800 мкг), можно добавить пролонгированные b ₂ -агонисты (особенно для контроля ночных симптомов)
b ₂ -Агонисты короткого действия по потребности

Ступень 1. Интермиттирующее течение
Клиническая картина до лечения
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
Ночные симптомы реже 2 раз в месяц
Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями
– ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных
– разброс показателей менее 20%

b ₂ -Агонисты короткого действия по потребности (не более 1 раза в неделю)

• Профилактическое применение b ₂ -агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена

• Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

Лечение БА
Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии.
В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.
Целью медикаментозной терапии является:

• минимальное количество или отсутствие хронических симптомов;

• отсутствие или редкие обострения;

• отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;

• минимальная потребность в b ₂ -агонистах для купирования приступов;

• отсутствие ограничения физической активности, включая занятия физкультурой и спортом;

• нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;

• отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

• увеличивается разброс показателей ПСВ.

При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается с ростом степени тяжести астмы.
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, в том числе проверить технику ингаляции и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая – в ступени 5.
Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы.
Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, этим больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b ₂ -агонисты, или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных b ₂ -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b ₂ -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.
Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил.
При продолжающихся симптомах (проверить ингаляционную технику!) дозу ингаляционных глюкокортикоидов следует увеличить до 750–800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может стать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение ступени 3.
Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b ₂ -агонисты длительного действия. Купировать симптомы b ₂ -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.
Ступень 4. У больных с тяжелым течением БА полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b ₂ -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для достижения эффекта также можно 1 раз в день применять b ₂ -агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b ₂ -агонистов. Ингаляционные b ₂ -агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3–4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
Ступень 5. Больным с тяжелым течением БА, получающим длительную терапию системными стероидами, следует назначить терапию ингаляционными препаратами, как при ступени 4.
Недостаточную терапию ингаляционными кортикостероидами на фоне терапии системными стероидами следует считать ошибкой!
Таким образом, хотя БА – заболевание хроническое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.
Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Препараты базисной терапии
1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутикозона пропионат i , триамсиналона ацетонид) применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. При использовании порошковых ингаляторов спейсер не применяют. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
2. Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля БА. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
3. b ₂ -Агонисты длительного действия ( сальметерол i , формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. b ₂ -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
b ₂ -Агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами. В настоящее время существуют два препарата, относящихся к группе ингаляционных b ₂ -агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат i . Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b ₂ -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Сальметерол i и сальбутамол гемисукцинат используют только в качестве базисной терапии и не используют для купирования острых симптомов или обострений. Формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больному в любой ситуации.
4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b ₂ -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + b ₂ -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + b ₂ -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.
Имеет место взаимодействие b ₂ -агонистов и стероидов на молекулярном уровне. Ингаляционные кортикостероиды также влияют на b ₂ -рецепторы, повышая их чувствительность к b ₂ -агонистам, увеличивают их количество. Существует и обратное влияние.
Учитывая взаимное влияние b ₂ -агонистов и ингаляционных стероидов на рецепторном уровне, можно сказать, что их комбинация – больше, чем просто сумма.
Было показано также снижение количества обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию, и было отмечено значимое улучшение качества жизни.
Существуют две лекарственные формы: серетид i (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и cимбикорт (сочетание формотерола и будесонида).
Серетид i выпускается в виде порошкового ингалятора vультидиска и дозирующего аэрозольного ингалятора, не содержащего фреона. В настоящее время в России доступен для применения только серетид мультидиск. Каждая его доза (всего 60 доз)содержит 50 мкг сальметерола и 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата, что обеспечивает гибкость в подборе индивидуальной дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
Сальметерол i и флутиказон были объединены в одной лекарственной форме не случайно. Флутиказон в настоящее время является несомненным лидером среди ингаляционных глюкокортикостероидов, обладающим наиболее высокой эффективностью и лучшим профилем безопасности. Сальметерол обладает высокой селективностью в отношении b ₂ -адренорецепторов, вызывает продолжительное бронхорасширяющее действие (12 ч), предотвращает развитие постнагрузочного бронхоспазма, а также может оказывать и некоторые небронхолитические эффекты, свидетельствующие о наличии у препарата определенных противовоспалительных свойств. Взаимное усиление (синергизм) действия сальметерола и флутиказона на молекулярном, рецепторном и клеточном уровнях при их комбинации в одном ингаляторе позволяет существенно усилить клинические эффекты комбинированной терапии и повысить ее безопасность за счет возможности двухкратного снижения дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
При применении Серетида i наблюдается существенное улучшение показателей функции внешнего дыхания, значительное уменьшение или полное исчезновение ночных симптомов и обострений, резко сокращается потребность в использовании b ₂ -агонистов короткого действия, значительно улучшается качество жизни.
Серетид i показан для базисной терапии БА у детей, начиная с 4-летнего возраста и взрослых, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным глюкокортикостероидом. Его следует назначать: пациентам, у которых контроль симптомов БА достигнут на поддерживающей терапи агонистами b ₂ -адренорецепторов длительного действия и ингаляционными кортикостероидами в отдельных ингаляторах; пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами сохраняются симптомы заболевания; пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым дополнительно показана терапия ингаляционными кортикостероидами.
Рекомендуемая стартовая доза основывается на тяжести бронхиальной астмы и ранее проводимой медикаментозной терапии. Начальной дозой серетида i у пациентов, не получавших ранее ингаляционные кортикостероиды, является 50/100 мкг дважды в день. Если начальная доза не обеспечивает достаточного контроля над симптомами астмы в течение 2 нед, то рекомендуется увеличение дозы препарата.
Кроме того, несомненно, что серетид i может использоваться в качестве начальной (индуктивной) терапии, позволяющей быстро достичь контроля над симптомами астмы. Далее доза ингаляционного кортикостероида может быть уменьшена, что достигается переводом больного на меньшую дозировку серетида (например, с серетида мультидиска 50/250 мкг на серетид мультидиск 50/100 мкг), после чего, при сохранении ремиссии астмы, больной может быть переведен на терапию флутиказоном, назначенным в средней или низкой дозе.
Применение серетида i , обеспечивающего наступление эффекта уже в первые сутки лечения и приводящего к максимальному упрощению схемы терапии (1 ингаляция 2 раза в день), способствует улучшению приверженности больных лечению. Этому также способствует эффективная, простая в использовании и привлекательная внешне система доставки препарата. Многодозовый порошковый ингалятор мультидиск приводится в действие вдохом пациента и обеспечивает постоянство дозы при широком диапазоне объемной скорости вдоха. Счетчик доз облегчает контроль лечения как самим пациентом, так и медицинским персоналом.
Все сказанное выше позволяет рассматривать серетид в качестве одного из средств первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмы.
Симбикорт безопасен при длительном применении. Высокий профиль безопасности препарата позволяет использовать его в детской практике начиная с 12-летнего возраста.
Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – «золотой стандарт» ингаляционной терапии. Это многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухой пудры, работающий при скорости потока вдыхаемого воздуха, доступной большинству пациентов даже во время приступа. Более 50% доставляемой дозы состоит из частиц респирабельной фракции. Большой процент депозиции в легких, обеспечиваемый этим ингалятором, повышает эффективность терапии, а отсутствие пропеллентов способствует хорошей переносимости лечения. Легкость использования обеспечивает правильную ингаляционную технику у большинства пациентов и высокую приверженность к терапии. Новая версия турбухалера снабжена счетчиком доз и имеет более удобный мундштук. Дозировка препарата отражает реально высвобождаемую, а не отмеренную дозу.
Особенности как препарата, так и средства доставки облегчают подбор индивидуальной терапии для пациента в каждый конкретный период заболева ния.

Препараты для использования по потребности и купирования обострений
1. b ₂ -Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b ₂ -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Допускается использование по потребности.
2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) менее мощные бронходилататоры, чем b ₂ -агонисты и, как правило, с более поздним началом действовия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие b ₂ -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
4. Теофиллины короткого действия – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные b ₂ -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Беременность и астма
Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у 1/3 женщин течение астмы ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым, у 1/3 не меняется. Хотя есть проблема использования лекарств при беременности, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное действие на плод, что приводит к повышению перинатальной смертности, числа преждевременных родов и малой массе тела ребенка при рождении. По этой причине решено применять препараты для достижения оптимального контроля над заболеванием, даже если их безопасность при беременности не бесспорна.
Большинство лекарств, используемых для лечения астмы и ринита (за исключением a-адренергических препаратов, бромфенирамина и эпинефрина), не представляет большой опасности для плода. Триамсинолон не показан для лечения беременных женщин. Правильно мониторируемый теофиллин, натрия кромогликат, ингаляционный беклометазон дипропионат или будесонид и ингаляционные b ₂ -агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.
Острый приступ астмы у беременных следует лечить активно для того, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение должно включать b ₂ -агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылителя; при необходимости следует назначить системные кортикостероиды (кроме триампсинолона). Как и при других ситуациях, основная задача лечения должна состоять в контроле симптомов и поддержании нормальной функции легких.
Со всеми больными нужно обсудить безопасность применения препаратов, но особенно важно это сделать с женщинами, которые планируют беременность или ждут ребенка. Беременным нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных препаратов. Даже при хорошем контакте больной с врачом независимые печатные материалы обеспечивают дополнительную уверенность.

источник

ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшеГО образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА здравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо

д. м.н., профессор

Дисциплина: поликлиническая терапия

Специальность: лечебное дело

«Бронхиальная астма в практике терапевта поликлиники»

Тема практического занятия: «Бронхиальная астма в практике терапевта поликлиники» в соответствии с ФГОС ВО (2016), рабочей программы дисциплины поликлиническая терапия, утвержденной в 2017г. ректором

Рецензенты: д. м.н., профессор

Утверждено на заседании кафедры « 31» августа 2017 г. протокол № 1

«Бронхиальная астма в практике терапевта поликлиники»

1.Тема и ее актуальность. Неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности при бронхиальной астме (БА) обуславливают актуальность ранней диагностики, врачебно-трудовой экспертизы, первичной, вторичной и третичной профилактики при данной патологии.

В современных условиях увеличивается число факторов риска нарушения функции внешнего дыхания, определяющих клинический и трудовой прогноз, тактику лечебно- профилактических мероприятий у больных с предастмой и бронхиальной астмой в условиях поликлиники. Опыт отечественной и зарубежной медицины убедительно показывает клинико-экономическую эффективность образовательных программ в профилактике заболевания, ее прогрессирования и развития осложнений. Международный консенсус по диагностике и ведению больных бронхиальной астмы позволяет улучшить раннюю диагностику, выбрать оптимальные дозы базисной и поддерживающей, симптоматической терапии, рационально сотрудничать медперсоналу с пациентами, обучить приемам самоконтроля за течением заболевания и улучшить качество жизни.

2. Цель занятия: овладение навыками выявления факторов риска, диагностики, экспертизы трудоспособности, реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях поликлиники, использования санаторно-курортного лечения, умения проводить первичную и вторичную профилактику, разработать программу занятий астма-школы.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

—собрать анамнез, выявить факторы риска,

-обследовать пациента по органам и системам,

-назначить необходимый объем исследований,

-оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных исследований,

-сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями,

-назначить комплексное лечение,

-выявить критерии нетрудоспособности,

-определить тактику ведения больного (госпитализация, стационар на дому, дневной стационар, санаторно-курортное лечение),

-назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия.

— составить тематику занятий с пациентами в астма-школе.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

-анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы в возрастном аспекте,

-методику исследования органов дыхания,

-интерпретацию показателей внешнего дыхания (ФВД), рентгенограммы, электрокардиограммы, анализов крови, мокроты, мочи,

-современные классификации ХБ,

-принципы врачебно-трудовой экспертизы,

-принципы реабилитации больных,

— принципы этиотропной, патогенетической, бронхолитической, немедикаментозной терапии при хроническом бронхите,

— образовательные программы и обучающие пульмо-школы для пациентов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть:

— методами общеклинического обследования,

— интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

— владеть методами оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи,

— алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением к соответствующему врачу-специалисту,

— алгоритмом развернутого клинического диагноза,

— основами ведения медицинской документации,

— основами медицинской, физической, психологической и социальной реабилитации.

3. Необходимые базисные знания и умения:

1. этиологические факторы БА;

2. основные механизмы патогенеза БА;

4. клинические проявления различных форм БА;

5. лабораторно-инструментальные исследования;

6. принципы реабилитации при БА;

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность: 6 академических часов

6. Оснащение: таблицы, пневмотахометр, схемы, набор спирограмм, ЭКГ, рентгенограммы, анализы крови и мокроты, медицинские карты амбулаторных больных и др.

7.1 Тестовый контроль исходного уровня знаний:

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приёмов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

Тесты контроля исходного уровня знаний

выберите один вариант ответа

1) ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ

А) контроля над заболеванием

Б) купирования легких обострений

В) лечения астматического статуса

Г) профилактики ночных приступов

2) ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ ПЕРВОЙ СТАДИИ

АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ОТ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

А) рефрактерность к использованию ингаляционных b2-агонистов

Б) появление цианоза носогубного треугольника

В) аускультация свистящих хрипов

Г) изменение гемодинамических показателей 3) БОЛЬНОМУ В СОСТОЯНИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Б) ингаляционные β2 агонисты

В) периферические вазодилататоры

Г) защищенные пенициллины 4) ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ

А) ингаляционные β2-агонисты короткого действия

источник

Бронхолитическая терапия в практике участкового врача Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белевский А.С., Княжеская Н.П.,

43bel.qxd 3/21/2006 1:00 РМ Раде 43

Бронхолитическая терапия в практике участкового врача

Лечение больного с бронхообструктив-ным синдромом в практике участкового врача нередко является сложной задачей. Одна из главных проблем при этом — необходимость проведения дифференциального диагноза.

Основными заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, с которыми сталкивается терапевт в своей повседневной практике, являются бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Если смотреть на эту проблему с позиций факультетской терапии, то дифференциальный диагноз не должен представлять трудностей.

Бронхиальную астму обычно описывают как хроническое воспалительное (вне зависимости от тяжести) заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки, включая тучные клетки, эозинофи-лы и Т-лимфоциты. Заболевание сопровождается обструкцией дыхательных путей, частично или полностью обратимой спонтанно или под влиянием лечения. БА проявляется бронхиальной гиперреактивностью, повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, экспираторной одышки, затрудненного дыхания, кашля, чувства заложенности в груди, которые обычно возникают в ночное время или в ранние утренние часы.

Конечно, симптомы БА могут возникать и днем (в частности, при физической нагрузке), однако ночные приступы, если они являются следствием бронхоспазма, характерны именно для БА. К особенностям клинической картины БА относятся

^ А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

также начало болезни в молодом возрасте, наличие атопии (вероятность БА многократно увеличивает присутствие аллергического ринита, атопического дерматита, отягощенная по атопии наследственность), возможность полной или весьма значительной ремиссии.

В международных рекомендациях (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002) перечень клинических маркеров БА представлен следующим образом:

• указания в анамнезе на повторные обострения болезни, провоцируемые аллергенами, физической нагрузкой, вирусной инфекцией;

• исчезновение симптомов спонтанно или, что более типично, при применении бронхолитиков или противовоспалительного лечения;

• сезонная вариабельность симптомов;

• наличие в семейном анамнезе БА и/или аллергических заболеваний.

Там же приводятся вопросы, на которые рекомендуется ответить терапевту для наиболее точного установления диагноза БА:

• бывают ли у больного приступы затрудненного дыхания;

• бывает ли у больного приступообразный кашель по ночам;

• бывает ли у больного кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки;

• бывают ли у больного кашель, затрудненное дыхание или дистанционные свистящие хрипы после контакта с аллергенами или поллютантами.

В вышеперечисленных симптомах болезни отсутствует понятие “удушье”, на которое нередко ориентируется врач, полагая его главным симптомом БА. Следует подчеркнуть, что удушье — крайняя степень проявления одышки, и это крайнее проявление совершенно не обязательно должно присутствовать у больного БА.

Примерно так же “легко” с позиций факультетской терапии можно установить диагноз хронической обструктивной болезни легких. Согласно современным представлениям, ХОБЛ — первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы. Оно характеризуется ограничением скорости воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Ключевым обстоятельством развития ХОБЛ служит наличие вредных ингаляционных воздействий, в первую очередь табачного дыма.

Таким образом, основными признаками, по которым врач устанавливает диагноз ХОБЛ, являются:

• анамнестические сведения о влиянии патогенных ингаляционных агентов (в первую очередь — курения);

• наличие клинических симптомов болезни: кашель, отхождение мокроты, одышка при физической нагрузке, которая постепенно прогрессирует и ограничивает физические возможности больного;

• необратимая или лишь частично обратимая бронхиальная обструкция, выявляемая при исследовании функции легких.

Как правило, ХОБЛ проявляется после 45 лет, причем поводом для обращения за медицинской помощью служит появление одышки при физической нагрузке. Болеют ХОБЛ преимущественно люди рабочих профессий, низкого социального и экономического статуса, чаще мужчины, почти все — длительно курящие люди.

Пациентам с предполагаемой ХОБЛ также предлагается ответить на ряд вопросов, которые облегчают установление этого диагноза:

• Беспокоит ли вас кашель ежедневно несколько раз в день?

• Откашливаете ли вы ежедневно мокроту?

• Быстрее ли у вас возникает одышка, чем у ваших сверстников?

• Курите ли вы или курили раньше?

Как будто всё ясно, и отличить БА от ХОБЛ весьма просто. Однако если рассматривать этот вопрос с позиций госпитальной терапии, то дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома является сложной задачей.

Это связано, в первую очередь, с много-ликостью клинической картины как БА, так и ХОБЛ. К примеру, бронхиальная астма, оставаясь таковой, может с течением времени приводить в ряде случаев к частично необратимой бронхиальной обструкции, а у больного, страдающего типичной ХОБЛ (курильщик, отсутствие атопического анамнеза), может иногда наблюдаться хороший ответ на бронхолитическую терапию.

Кроме того, перечень сопровождающихся бронхиальной обструкцией заболеваний гораздо шире, чем только БА и ХОБЛ. Помимо БА и ХОБЛ дифференциально-диагностический ряд состояний, сопровождающихся истинной бронхиальной обструкцией, включает в себя:

• системные заболевания соединительной ткани;

• гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;

• синуситы и постназальный затек;

• врожденную патологию и т.д.

Отдельно надо остановиться на БА у пожилых, особенно если это дебют заболевания. В этом случае вызывать обструкцию могут сопутствующие болезни, а также прием ряда препаратов для лечения сердечно-сосудистой патологии.

В подобных ситуациях дифференциальная диагностика потребует дополнительных (иногда достаточно сложных) исследований, обширного клинического опыта в области пульмонологии, которым врач общей практики часто не обладает, а значит — консультации специалиста. Кроме того, длительное ограничение финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий (в их числе больные БА, а также имеющие инвалидность пациенты с ХОБЛ) привело к перекладыванию ответственности за установление диагноза и назначение терапии на специалиста, что также не добавило клинического опыта врачу общей практики.

Какой же должна быть роль участкового терапевта в ведении больного с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструк-тивным синдромом?

Если клиническая картина заболевания ясна, то установление диагноза и назначение лечения не представляет сложностей. Если же точный диагноз установить представляется затруднительным, то основная задача — назначить терапию, направленную на уменьшение бронхиальной обструкции. Тем самым врач облегчит состояние больного до тех пор, пока пациент пройдет обследования, консультации и будет установлен окончательный диагноз.

Несмотря на многообразие нозологий, спектр лекарственных препаратов, применя-

емых при обструктивных заболеваниях легких, достаточно ограничен:

• ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;

Важным компонентом терапии и бронхиальной астмы, и ХОБЛ служат пролонгированные ингаляционные Р2-агонисты. Среди них особая роль принадлежит формоте-ролу, который проявляет свойства полного агониста Р2-адренорецепторов, т.е. способен вызывать более полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры бронхов (более 80%), обладает более высокой аффинностью к рецептору и большей внутренней активностью по сравнению с сальметеролом. При этом высокая бронхо-протективная активность формотерола не сопровождается увеличением риска нежелательных эффектов. Кроме того, у фор-мотерола отмечен дозозависимый эффект: при увеличении дозы препарата происходит большая бронходилатация. Эффекты формотерола наглядно продемонстрированы при лечении и БА, и ХОБЛ.

В частности, в проведенном широкомасштабном исследовании формотерола у больных БА (БРОКА) было показано, что добавление к лечению формотерола (Фора-дила) существенно улучшало течение БА, уменьшая и дневные, и ночные проявления болезни (рисунок).

Применение формотерола при ХОБЛ в настоящее время также является широко распространенным. В рандомизированном исследовании Р1СОРБ I убедительно продемонстрировано, что применение формотерола (Форадила) в течение 12 нед достоверно улучшает функцию дыхания, качество жизни и облегчает симптомы ХОБЛ. При этом Форадил (применяемый 2 раза в день) оказался эффективнее ипратропия

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

учебно — методические разработки для студентов V курса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

Составила ассистент Калиева Г. А.

За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

· Овладеть ранней диагностикой БА.

· Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.

· Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.

· Знать показания для госпитализации.

· Показания для санаторно — курортного лечения.

Требования к базисным знаниям.

1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. Классификация, патогенез БА.

4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

Список рекомендуемой литературы.

1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.

4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта 1994 г. Москва.).

С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

1.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.3 Клинически выраженная астма.

2. Клинико — патогенетические варианты.

2.2 Инфекционно — зависимый.

2.4 Дисгормональный (гормонозависимый).

2.6 Выраженный адренергический дисбаланс.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжесть течения болезни.

3.2 Течение средней тяжести.

4.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).

5.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.

Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

Диагностические критерии клинически выраженной БА.

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

В диагностике БА важную роль играют:

1. Тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья? :

· контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

· воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

· при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

· при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

· нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

· физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

· приём аспирина или других НПВП.

2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и др.).

4. Лабораторные исследования:

· определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

· проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.

· высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

· положительные кожные пробы с грибковым антигеном.

· выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

· появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

· определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.

Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

· фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

· возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

Показания для госпитализации:

· тяжелые формы БА в фазе обострения

· средней степени тяжести в фазе обострения

· больные с впервые установленным диагнозом

· больные БА в фазе нестабильной ремиссии

· больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии

· больные БА легкой степени тяжести.

Комплексное лечение состоит из 3 частей:

1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии).

Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:

· препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

· полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

· необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более)

· безопасность для больного.

Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.

Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

· при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.

· в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.

Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

Ступенчатый подход к лечению астмы.

Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

2 ступень — легкое персистирующее течение.

Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень — течение средней тяжести

Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно — курортное лечение больных БА.

Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно — зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

Теги: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно — к. Реферат Антикризисный менеджмент

источник