Меню Рубрики

Бронхиальной астмой и институты

Астма — это наиболее частое хроническое заболевание у детей.

Патофизиология астмы сложная и вовлекает воспаление дыхательных путей, перемежающуюся обструкцию и бронхиальную гиперчувствительность.

Вариант 1. Типичные приступы астмы – приступ удушья с удлиненным выдохом и свистящими хрипами.

  • физической нагрузкой;
  • вирусной инфекцией;
  • аллергенами окружающей среды;
  • погодными условиями;
  • психологическими стрессами;
  • смехом или плачем.
  • во время приступа показатели функции легких ухудшаются (по спирометрии), но после приступа и в межприступный период показатели полностью нормальные (в отличие от хронических обструктивных заболеваний, где показатели спирометрии всегда нарушены). Применение бронходилятатора во время приступа астмы улучшае показатели спирометрии минимум на 20 %.
  • Вариант приступа №2:

    • кашель, часто в ночное время;
    • одышка;
    • чувство сдавления в груди.

    Дети и взрослые с такими проявлениями очень часто не диагностируются как болеющие астмой и не принимают соответствующего лечения что является опасным с непредсказуемыми последствиями. В таких ситуациях необходимо выполнить специальные тесты для исключения или подтверждения астмы

    • метахолиновый – лекарственная стимуляция бронхоспазма;
    • нагрузочный стресс-тест- физическая стимуляция бронхоспазма.

    При положительном тесте дигностируется астма и начинается соответствующее лечение. При отрицательных показателях теста проводятся дополнительные консультации:

    • аллерголога;
    • ЛОР-врача с проведением фиброоптической ларингоскопии для оценки состояния голосовых связок, трахеи, гортани;
    • рентгенография или КТ гайморовых пазух – гайморит, полипы.

    Показатели тяжести астматического приступа, требующие госпитализации и интенсивного лечения:

    • продолжающийся приступ после 3-х разовой ингаляции бронходилятаторов в течение часа (промежутки по 20 мин);
    • снижение насыщения (сетурация) кислорода;
    • тахипноэ – более 30 в минуту;
    • тахикардия – больше 120 в минуту;
    • парадоксальный пульс;
    • газы артериальной крови – обычный приступ астмы — умеренная гипоксемия и респираторный алкалоз вследствие гипервентиляции, при ухудшении клинического состояния – выраженная гипоксемия, нормализация рН или респираторный ацидоз;
    • альвеолярно-артериальная разница по кислороду (вентиляция-перфузия несоответствие).

    Состояние, которые могут напоминать по клинике астму:

    • аллергический насморк, синусит (тест-кожные пробы, рентнгеновские снимки);
    • бронхоэктазы у детей – кистозный фиброз, Картагенер синдром, альфа-антитрипсин дефицит;
    • инородные тела дыхательных путей;
    • опухоли бронха (тесты — КТ, бронхоскопия);
    • желудочно-пищеводный рефлюкс (тест- 24-часовое мониториривание рН).

    Анализы крови при астме:

    • общий анализ крови, возможна эозинофилия;
    • повышение уровня иммуноглобулина Е.

    Лечение проходит по ступенчатому принципу (step up and step down):

    • при ухудшении добавляется лекарство, при улучшении – постепенно отменяется;
    • не курить;
    • идентифицировать возможные факторы риска, а особенно аллергены;
    • бронходилятаторы быстрого дейсвия (вентолин, брикалин) по необходимости. Можно довольствоваться только этим средством при очень редких приступах или при приступах, связанных только с физической нагрузкой у спортсменов;
    • аэровент – атихолинергический — бронходилятатор;
    • ингалируемые кортикостероиды вместе с ингалируемыми бронходилятаторами длительного действия – наиболее эффективный метод профилактики приступов астмы. Начать лечение данными препаратами при необходимости в бронходилятаторах быстрого деяствия больше, чем 2 раза в неделю;
    • преднизон в таблетках в высокой дозе при выраженном обострении короткий курс на 7-10 дней;
    • хромолин – профилактирует дегрануляцию тучных клеток и выделение активных веществ – Intal таблетки. Для профилактики использовать блокаторы лейкотриновых рецепторов как профилактическое лечение — Zyflo;
    • теофиллин – таблетки, добаление к основному лечению, особенно при приступах в ночное время;
    • аллерген иммунотерапия — инъекции в небольших дозах аллергена 1 раз в месяц в течение нескольких лет;
    • лечение моноклональным антителом при повышенном уровне IgE-Omalizumab подкожные инъекции каждые 2-4 недели в течение минимум 12- недель.

    Основные рекоммендации:

      не курить — позволяет избежать:
    • хронические обструктивные заболеваеия и их последствия;
    • опухоь легкого.
  • вовремя дианостировать астму и начать соответствующее лечение.
  • Эти патологии потенциально фатальны.

    источник

    – это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.

    Именно воспаление приводит к симптомам болезни – затрудненному дыханию или даже удушью, кашлю, появлению хрипов в груди, что является следствием сужения дыхательных путей из-за развития спазма мышц бронхов (бронхоспазм), отека их слизистой оболочки и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Все это – следствие воспалительного процесса.

    Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре.

    Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

    Когда симптомы бронхиальной астмы отсутствуют – этот период расценивается как ремиссия. Не выздоровление от астмы, а именно ремиссия (от латинского слова remissio – уменьшение, ослабление).

    Мы уже говорили, что астма – хроническое заболевание и если приступов нет даже в течение нескольких месяцев или лет, можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном выздоровлении ребенка. Он может прекрасно себя чувствовать, вести практически нормальный образ жизни, но склонность бронхов к бронхоспазму у подавляющего большинства пациентов остается практически на всю жизнь. Как только мы с вами об этом забываем, так эта коварная болезнь норовит вернуться.

    Нужно еще помнить о том, что ремиссия может быть клиническая, то есть наступившая после успешного курса лечения или благоприятного изменения образа жизни, и фармакологическая – на фоне приема лекарственных препаратов. Конечно, клиническая ремиссия лучше, чем фармакологическая.

    Но запомните! Если без лечения приступы (пусть по вашему мнению и нетяжелые) повторяются вновь и вновь или острых приступ удушья нет, а малыш кашляет по ночам, врач при осмотре выслушивает у него хрипы, исследование функции дыхания подтверждает, что бронхи сужены – может развиться хроническое аллергическое воспаление слизистой бронхов.

    Именно аллергическое, а не инфекционное, которое требует лечения антибиотиками. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме приводит к необратимым изменениям в стенке бронхов, а необратимые изменения, как вы понимаете, лечить поздно!

    Риск заболеть астмой существенно выше, если родственники (не только родители) страдали или страдают бронхиальной астмой. И не только астмой.

    Такие заболевания как нейродермит, крапивница, сезонное воспаление слизистой носа и глаз, пищевая или лекарственная аллергия имеют прямое отношение к риску возникновения бронхиальной астмы.

    К счастью, астма не относится к тем заболеваниям, которые обязательно проявятся в следующем поколении. Это объясняется тем, что наследуется не сама астма, а особенность иммунной системы. Иммунная система существует для защиты организма от воздействия чуждых для каждого конкретного человека веществ.

    У больных астмой эта защитная система необоснованно бурно реагирует на контакт с веществами (аллергенами), которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.

    Наиболее распространенные аллергены — домашняя пыль, особенно клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, плесневые и дрожжевые грибы, пищевые аллергены.

    Приступ астмы может развиться при контакте с аэрозолями, красками, парфюмерией и другими резкими запахами. Физическая нагрузка, респираторные инфекции, холод, высокая влажность, колебания атмосферного давления, гроза часто влияют на самочувствие больных астмой. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной приступа астмы.

    Уточнить, какие аллергены вызывают появление аллергических реакций, возможно с помощьюаллергообследования, которое включает в себя осмотр, подробный сбор аллергологического анамнеза больного и всей семьи, постановку кожных тестов, лабораторную диагностику.

    Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты (прик-тесты). Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.

    Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.

    Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются также острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики для определения специфических IgE и IgG антител в крови.

    Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у больных бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, либо низкого качества аллергенов.

    Одним из необходимых условий успешного лечения бронхиальной астмы является объективная оценка сужения бронхов. Оценку функции легких (функцию внешнего дыхания), в особенности обратимость ее нарушений после приема бронхорасширяющего препарата, проводят с помощью компьютерной пневмотахографии в кабинете аллерголога – иммунолога.

    Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с аллергическим воспалением.

    В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся. Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные на подавление аллергического воспаления в стенке бронхов.

    Начинать лечение бронхиальной астмы нужно всегда с мероприятий по устранению контакта с известными и подозреваемыми аллергенами. Соблюдение противоаллергического режима является одной из важнейших мер на пути преодоления болезни. Однако не всегда аллерген нам известен и, кроме того, через некоторое время простое удаление аллергена уже не приводит к исчезновению симптомов. Поэтому почти всегда больной, страдающий бронхиальной астмой, должен принимать профилактические, или базисные, противоастматические препараты.

    У больных со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой врачи добиваются ремиссии с помощью терапии и для того, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни, такой же, как все сверстники, необходим длительный прием различных препаратов, которые рекомендует опытный аллерголог – иммунолог.

    Самым эффективными противовоспалительными лекарствами являются гормоны. При бронхиальной астме важны гормоны, которые вырабатываются надпочечниками, на медицинском языке – глюкокортикостероиды. Эти вещества, помимо всего прочего, регулируют состояние бронхов. Много лет назад эти гормоны были выделены из крови, а затем созданы их синтетические аналоги. Гормоны в таблетках давно используются при астме. В настоящее время существуют гормоны для вдыхания в бронхи – дозированные аэрозоли и пудры для ингаляций, а также суспензия для ингаляции с помощью небулайзера. Попадая непосредственно в орган, который болеет (то есть в бронхи), эти гормоны не оказывают действия на весь организм и поэтому могут применяться длительно в качестве базисной терапии.

    До сих пор в представлении большинства людей гормоны – это зло. Причем больной, как правило, не делает разницы между таблетками и ингаляторами. Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Такое лечение может назначить только опытный аллерголог-иммунолог.

    источник

    Бронхиальная астма — не приговор! С нами Вы скажете астме — нет!
    Мы снимем гормональную и иную лекарственную зависимость, которой наградила Вас астма.
    Бронхиальная астма — излечимое заболевание!
    Мы лечим астму без антибиотиков. Лечение астмы у нас — это гарантированный результат.
    Астма больше не будет причиной вызова скорой помощи и госпитализации. У Вас не будет больше астматических приступов.
    С нами даже тяжелая астма не потребует госпитализации. Мы лечим бронхиальную астму амбулаторно.
    Мы вернем Вам ощущение полноты здоровья и желание жить активной жизнью, которые украла астма.

    Все радуются теплому весеннему солнцу и первой зелени, а Вы с ужасом ожидаете начала поры цветения, так как для Вас она означает начало сезонной аллергии: мучительный зуд в глазах, постоянное слезотечение, распухший нос и бесконечное сморкание. А может быть к этим «прелестям» добавляется сезонная бронхиальная астма? Если это так, то аллергологи Клиники астмы и иммунологии ждут Вас и сделают так, чтобы цветение приносило Вам только радость, а проявлений сезонного поллиноза — сезонной аллергии (в том числе бронхиальной астмы) — Вы не ощущали.

    Современная цивилизация не в ладу с экологией. Загрязненный воздух и вода, модифицированные продукты питания, продукты, содержащие консерванты, красители, стабилизаторы и прочие химические добавки, огромный спектр средств бытовой химии, нерациональное использование лекарственных препаратов — вот далеко неполный перечень токсических воздействий, с которыми постоянно сталкивается современный человек. Мы предлагаем Вам оригинальную методику, позволяющую оценить степень нарушений внутренней среды организма (эндоэкологический контроль), возникших из-за различных неблагоприятных воздействий, оценить риск развития иммунологических нарушений (аллергических заболеваний, бронхиальной астмы). Специалисты клиники астмы и иммунологии составят индивидуальную программу, направленную на очищение организма и устранение последствий экологической агрессии на Ваш организм с использованием пробиотических (натуральных) препаратов.

    Вам говорят про «кризис среднего возраста», а может про «синдром хронической усталости»? Вы стали часто простужаться или Вас замучил герпес, Вам говорят, что нужно повысить иммунитет, а Вы не знаете что это такое? И даже, если Вы перенесли операцию, химио- или лучевую терапию по поводу злокачественного новообразования и Вам недостает сил жить, не отчаивайтесь! Наша уникальная иммунологическая программа вернет Вас к жизни, Вы забудете о возрасте, усталости и болячках. Впрочем, если Вы здоровы и хотите, чтобы так было всегда, мы подскажем, как это сделать. Мы поможем Вашему иммунитету вспомнить, как он должен работать. Ваш иммунитет из предателя превратится в надежного друга.

    Специальная программа для женщин

    Здоровье, молодость, красота. Как сохранить их на долгие годы? Когда пора начинать заботится об этом? В чем особенности женского организма? Как подготовиться к беременности? Как позаботиться о себе во время беременности, лактации и после нее? В чем состоят особенности здоровья женщин зрелого и старшего возраста? На эти и еще многие другие вопросы ответит наша новая иммунологическая программа для женщин, которые хотят оставаться привлекательными и полными сил всегда. Впервые подобные темы освещаются не с позиций врача-гинеколога или косметолога, а с позиций врача-иммунолога, что позволяет подойти к вопросу гораздо шире.

    источник

    Для людей, страдающих легочными заболеваниями осень и зима – самое неблагоприятное время года.

    Мы знаем, что бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевания хронические. Что приносит главные проблемы людям, болеющим этими болезнями? Не кашель и даже не одышка, не постоянный прием лекарств и не походы в поликлинику, а обострения. Это самые тяжелые проявления болезни, сопряженные с большими рисками.

    Мы не можем изменить климат, в котором живем. Поэтому многое зависит от нас самих. Нужно тренировать иммунитет, закаливаться, хоть это и трудно. Не сидите на однобоких диетах, а то иммунитет совсем ослабнет. Старайтесь правильно питаться – полноценной богатой витаминами пищей. Кстати витаминС (его еще называют противоинфекционным фактором) содержится не только в экзотических ананасах и не растущей зимой черной смородине, но и в бюджетной картошке и капусте.

    Не стесняйтесь надевать маску, чтобы не подхватить вирус и не заражать других, если сами болеете. И еще совсем простой, но от того не менее актуальный совет: если на улице неуютно, одевайтесь теплее (наши бабушки говорили правду) – старайтесь не промочить ноги.

    Конечно, чтобы не разболеться в холодное время года, надо правильно лечить свои хронические болезни.

    Дома и в офисе «на всю катушку» работает отопление или другие обогреватели. Воздух в помещении становится слишком сухим, насыщенным пылью, на которой «летают» аллергены и микробы. От пересушенного воздуха становится трудней откашляться – как тут не начать задыхаться. Тем более что для астматиков характерна повышенная чувствительность дыхательных путей: бронхи отвечают спазмом на различные стимулы – инфекции, аллергены, холодный воздух, резкие запахи.

    Что уж говорить о тяжелых обострениях, требующих госпитализации и экстренного лечения, которое чревато нежелательными эффектами – каждое обострение не проходит бесследно, а в той или иной мере повреждает легкие и бронхи. В общем, обострений надо всячески опасаться и избегать, но сначала стоит разобраться в их причинах.

    Причины возникновения бронхиальной астмы и ХОБЛ различны: бронхиальная астма чаще всего обусловлена аллергией, а ХОБЛ (хронический бронхит) – длительным курением или контактом с профессиональными вредностями.
    Подробнее.

    Это происходит потому, что причины развития самой болезни и причины обострений не обязательно совпадают. Так, обострения астмы могут быть связаны с воздействием аллергенов (домашней пыли, животных, пыльцы, пищевых продуктов, лекарств), но не только с этим. Обострения могут также возникать под действием неспецифических факторов, из которых наиболее универсальным и распространенным является различная инфекция дыхательных путей.

    При этом болеющие астмой люди сильнее подвержены ОРВИ, чем здоровые люди. Имеющиеся при бронхиальной астме нарушения в иммунной системеослабляют систему противовирусной защиты, «сдвигая» иммунный ответ от противоинфекционного на аллергический.
    Подробнее.

    При ХОБЛ (хроническом бронхите) микроорганизмы играют важнейшую роль в поддержании воспалительного процесса даже вне обострения. В отличие от астмы при ХОБЛ вирусы и бактерии постоянно «живут» в дыхательных путях, что связано с плохим очищением бронхов от мокроты и нарушениями местного иммунитета. Инфекционный фактор повинен и в большинстве случаев обострения ХОБЛ, хотя они также могут быть связаны и с другими причинами (повышенное загрязнение воздуха, проблемы с сердцем, прием седативных лекарств и т.д.).

    Итак, большинство обострений астмы и бронхита связано с инфекцией – проникшей извне или тлеющей внутри бронхов. Чтобы уменьшить риск обострений, надо усиливать защиту организма.
    Подробнее.

    Наряду с закаливанием и общеукрепляющими мерами нам в этом помогут иммуномодуляторы бактериального происхождения.
    Подробнее.

    На практике бронхо-мунал снижает частоту и длительность респираторных инфекций, что у людей с астмой или ХОБЛ приводит к уменьшению риска обострений. Частота обострений ХОБЛ снижается на зо-40%, при этом они протекают легче и реже приводят к госпитализации. У пациентов с бронхиальной астмой частота ОРВИ и обострений астмы уменьшается в 2-2,5 раза. Кроме того, в крови снижается концентрация ”аллергических” антител, что сопровождается ослаблением симптомов и меньшей потребностью в бронхорасширяющих лекарствах. Таким образом, бронхо-мунал при бронхиальной астме не только противостоит обострениям, но и регулирует иммунный ответ, переключая его с аллергенов на микробы (как и должно, быть в норме).

    источник

    Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

    Симптомы бронхиальной астмы включают одышку, чувство стеснения в груди и хрипы. Диагноз основан на анамнезе, физикальном обследовании и исследованиях функции легких. Лечение бронхиальной астмы предполагает контроль над триггерными факторами и лекарственную терапию, обычно ингаляционными бета-агонистами и ингаляционными глюкокортикоидами. Прогноз благоприятен при лечении.

    Это определение соответствует основным положениям совместного доклада Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1993).

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

    С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы непрерывно увеличивается, в настоящее время ей страдает приблизительно 4-7 % людей во всем мире. Бронхиальной астмой больны приблизительно 12 % — 17 млн человек в США; в период с 1982 по 1992 год распространенность бронхиальной астмы увеличилась с 34,7 до 49,4 на 1000 человек. Среди людей моложе 18 лет этот показатель выше (6,1 %), чем в возрастной группе 18-64 лет (4,1 %), и выше у лиц мужского пола до периода половой зрелости и у женщин после наступления половой зрелости. Бронхиальная астма также более часто встречается у городских жителей и среди представителей негроидной расы, а также некоторых групп латиноамериканского происхождения. Смертность от бронхиальной астмы также увеличилась, ежегодно в США регистрируется приблизительно 5000 смертельных случаев от бронхиальной астмы. Уровень смертности в 5 раз более высок у представителей негроидной расы, чем среди европеоидов. Бронхиальная астма является основной причиной госпитализации детей и самым частым хроническим заболеванием, приводящим к пропуску занятий в начальной школе. В 2002 году общие затраты на лечение бронхиальной астмы составили 14 млрд долларов.

    Во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой, что особенно характерно для экономически развитых стран.

    В мире более 100 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%. Особенно высокий уровень заболеваемости в Новой Зеландии и Австралии. В странах Западной Европы распространенность бронхиальной астмы составляет 5%.

    Около 30% больных бронхиальной астмой редко прибегают к использованию противоастматических препаратов, еще 30% — пользуются ими регулярно, 20-25% болеют тяжелой формой заболевания и вынуждены прибегать к приему нескольких антиастматических препаратов, 8-10% страдают инвалидизирующей формой болезни.

    [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

    Бронхиальная астма — многофакторное заболевание, его развитие зависит от взаимодействий между множественными генетическими факторами и факторами внешней среды.

    К генетическим факторам, ответственным за предрасположенность к развитию бронхиальной астмы, относят гены Т-хелперных клеток типа 2 (ТН ) и их цитокинов (IL-4, -5, -9 и -13) и недавно обнаруженный ген ADAM33, который может стимулировать гладкую мускулатуру дыхательных путей и пролиферацию фибробластов или регулировать продукцию цитокинов.

    Доказано значение домашних факторов (пылевые клещи, тараканы, домашние животные) и других аллергенов окружающей среды (пыльца) в развитии заболевания у детей старшего возраста и взрослых. Контакт с бактериальным эндотоксином в раннем детстве может вызвать формирование толерантности и протективных механизмов. Загрязнение воздуха напрямую не связывают с развитием заболевания, хотя этот фактор может вызывать обострения заболевания. Диета с низким содержанием витаминов С и Е и жирных омега-3 кислот связана с бронхиальной астмой, как и ожирение. Астму также связывают с перинатальными факторами, например с молодым материнским возрастом, плохим питанием матери, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и искусственным вскармливанием. Роль воздействия сигаретного дыма в детском возрасте спорна, в некоторых исследованиях доказывается провоцирующая роль, в других — защитный эффект.

    Воздействие в помещениях оксида азота и летучих органических веществ имеет значение для развития реактивного синдрома дисфункции дыхательных путей (РСДДП) — синдрома персистирующей обратимой обструкции дыхательных путей у людей без анамнеза бронхиальной астмы. Является ли РСДДП отдельным от бронхиальной астмы синдромом или формой профессиональной астмы — вопрос спорный, но оба состояния имеют много сходного (например, хрипы, одышка, кашель) и отвечают на глюкокортикоиды.

    [17], [18], [19], [20]

    Генетические факторы и факторы окружающей среды могут взаимодействовать между собой, определяя баланс между Т-хелперами типа 1 (ТН1) и 2 (ТН2). По мнению специалистов, дети рождаются с предрасположенностью к проаллергическим и провоспалительным ТН иммунным ответам, которые характеризуются ростом и активацией эозинофилов и продукцией IgE, но экспозиция бактериальным и вирусным инфекциям и эндотоксинам в раннем возрасте смещает иммунную систему в сторону ТН ответов, при этом происходит подавление клеток ТН и индуцируется толерантность. Для развитых стран характерны тенденции к меньшей численности семей, меньшему количеству детей в семье, в домах поддерживается близкая к идеальной чистота, детям рано начинают делать прививки и лечить их антибиотиками. Все это препятствует экспозиции детей факторам окружающей среды, которые подавляют иммунные ответы типа ТН и формируют толерантность, чем можно отчасти объяснить непрерывное увеличение распространенности бронхиальной астмы в развитых странах (гигиеническая гипотеза).

    У больных бронхиальной астмой эти ТН клетки и другие типы клеток, особенно эозинофилы и тучные клетки, но также и другие подтипы CD4+ клеток и нейтрофилы образуют обширные воспалительные инфильтраты в эпителии дыхательных путей и гладких мышцах бронхов, приводя к десквамации, подэпителиальному фиброзу и гладкомышечной гипертрофии. Гипертрофия гладких мышц сужает дыхательные пути и увеличивает реактивность на аллергены, инфекции, раздражители, парасимпатическое возбуждение (которое вызывает выделение провоспалительных нейропептидов типа субстанции Р, нейрокинина А и пептида, связанного с геном кальцитонина) и другие пусковые механизмы бронхоконстрикции. Дополнительный вклад в повышенную реактивность дыхательных путей вносит потеря ингибиторов бронхоспазма (выделяемый эпителием релаксирующий фактор, простагландин Е) и других субстанций, которые метаболизируют эндогенные бронхоконстрикторы (эндопептидазы) за счет слущивания эпителия и отека слизистой оболочки. Образование слизи и эозинофилия периферической крови — дополнительные классические признаки астмы, которые могут являться вторичными проявлениями воспаления дыхательных путей.

    Обычные триггерные механизмы приступа бронхиальной астмы включают производственные факторы и аллергены окружающей среды; инфекции (респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа у маленьких детей, ОРИ и пневмонии у старших детей и взрослых); физические нагрузки, особенно в холодной и сухой среде; ингаляционные раздражители (загрязнение воздуха) и тревожность, гнев и возбуждение. Аспирин — триггерный фактор у 30 % больных бронхиальной астмой более старшего возраста или с более тяжелым течением заболевания, обычно сочетается с полипозом носа и застойными явлениями в носовых пазухах. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была недавно признана частым пусковым механизмом бронхиальной астмы, возможно, вследствие бронхоспазма, вызванного рефлюксом или микроаспирацией кислотного содержимого желудка. Аллергический ринит часто сочетается с бронхиальной астмой; неясно, являются ли эти два заболевания различными проявлениями одного и того же аллергического процесса, или ринит является отдельным пусковым механизмом бронхиальной астмы.

    В присутствии триггеров патофизиологические изменения, характерные для бронхиальной астмы, вызывают обратимую обструкцию дыхательных путей и неравномерную легочную вентиляцию. Относительная перфузия превышает относительную вентиляцию в зонах обструкции, и в результате происходит снижение альвеолярного давления О2 и повышение альвеолярного напряжения СО2. Большинство пациентов может компенсировать это состояние гипервентиляцией, таким образом поддерживая Ра-СО2 ниже нормальных уровней. Но при тяжелых обострениях диффузный бронхоспазм вызывает тяжелое нарушение газообмена, дыхательные мышцы не в состоянии создавать дыхательное усилие и обеспечить увеличенную дыхательную работу. При этом усиливается гипоксемия и напряжение мышц, происходит повышение РаСО2. Результатом может стать дыхательный и метаболический ацидоз, который при отсутствии лечения может привести к остановке сердца и дыхания.

    В зависимости от симптомов бронхиальная астма классифицируется на четыре категории (по степени тяжести): легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средней степени тяжести персистирующая и тяжелая персистирующая.

    Воспалительный процесс в бронхах приводит к 4 формам бронхиальной обструкции:

    • острому спазму гладкой мускулатуры бронхов;
    • подострому отеку слизистой оболочки бронхов;
    • хроническому образованию вязкого бронхиального секрета;
    • необратимому склеротическому процессу в бронхах.

    На IV Национальном Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.) было принято следующее определение бронхиальной астмы.

    Бронхиальная астма — самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилии в мокроте.

    В период между обострениями пациенты с легкой интермиттирующей или легкой персистирующей бронхиальной астмой обычно являются бессимптомными. Больные с более тяжелым течением или с обострениями испытывают одышку, ощущение стеснения в грудной клетке, слышимые хрипы и кашель; кашель может быть единственным симптомом у некоторых пациентов (кашлевой вариант бронхиальной астмы). Симптомы могут иметь циркадный ритм и ухудшаться во время сна, часто около 4 часов утра. У многих пациентов с более тяжелой бронхиальной астмой бывают ночные пробуждения (ночная астма).

    Симптомы бронхиальной астмы включают хрипы, пародоксальный пульс (падение систолического АД > 10 мм рт. ст. во время вдоха), тахипноэ, тахикардию и видимые усилия на вдохе(использование шейных и супрастернальных [вспомогательных] мышц, положение сидя вертикально, втянутые губы, неспособность говорить). Экспираторная фаза дыхания продлена, с соотношением вдох/выдох не менее 1:3. Стридор может присутствовать в обе фазы или только на выдохе. У пациента с тяжелым бронхоспазмом может не быть никаких слышимых хрипов из-за заметно ограниченного потока воздуха.

    У пациента с тяжелым обострением и угрожающей дыхательной недостаточностью обычно наблюдается некоторое сочетание симптомов измененного сознания, цианоза, пародоксального пульса более 15 мм рт. ст., сатурации О2 (О2 сат.) менее 90 %, РаСО2 > 45 мм рт. ст. (на уровне моря) и гиперинфляции легких. На рентгенографии грудной клетки в редких случаях могут быть обнаружены пневмоторакс или пневмомедиастинум.

    Симптомы бронхиальной астмы исчезают в период между острыми приступами бронхиальной астмы, хотя мягкий стридор может быть слышен во время усиленного принудительного выдоха, после выполнения нагрузки и в покое у некоторых бессимптомных пациентов. Повышенная воздушность легких может изменить грудную стенку у больных с продолжительной неконтролируемой бронхиальной астмой, вызывая формирование бочкообразной грудной клетки.

    Все симптомы бронхиальной астмы являются неспецифичными, обратимы при своевременном лечении и обычно развиваются при воздействии одного или более пусковых механизмов.

    Для правильного выбора лечебных мероприятий при бронхиальной астме большое значение имеют этиологическая классификация заболевания и степень выраженности бронхиальной обструкции (тяжести заболевания).

    Современная этиологическая классификация бронхиальной астмы предусматривает выделение экзогенной, эндогенной и смешанной форм.

    Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма — форма заболевания, вызываемая известными экзогенными (внешними) этиологическими факирами (неинфекционными аллергенами). Такими факторами момуг быть:

    • бытовые аллергены (домашней пыли — домашних клешей; аъюргены домашних животных; тараканов; грызунов — мышей, крыс; плесневых и дрожжевых грибов);
    • пыльцевые аллергены (сорных злаков — тимофеевки, овсяницы; деревьев — березы, ольхи, орешника и др.; сорняков — полыни, лебеды; амброзии и др.);
    • лекарственные аллергены (антибиотики, ферменты, иммуноглобулины, сыворотки, вакцины);
    • пищевые аллергены и пищевые добавки;
    • профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, чешуйки телец и крыльев бабочек в шелковой промышленности, пыль кофейных бобов, соли платины в металлообрабатывающей промышленности, эпидермальные аллергены в животноводстве).

    Основным механизмом развития этой астмы является иммунологическая реакция немедленного типа, опосредованная специфическим IgE. Эта реакция развивается вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическими антителами класса IgE; фиксированными преимущественно на субмукозных тучных клетках дыхательных путей и циркулирующих в крови базофилах. Взаимодействие антигена с IgE на поверхности названных клеток ведет к их дегрануляции с высвобождением биологически активных медиаторов, вызывающих бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи и воспаление (гистамин, лейкотриены, провоспалительные простагландины, фактор, активирующий тромбоциты, и др.).

    Выявление у больных экзогенной бронхиальной астмой этиологического внешнего фактора позволяет провести успешное целенаправленное лечение: элиминацию аллергена или специфическую десенсибилизацию.

    Эндогенная (неатопическая) бронхиальная астма — форма заболевания, не имеющая в своей основе аллергической сенсибилизации и не связанная с воздействием известного экзогенного аллергена. В качестве этиологических факторов бронхиальной астмы могут выступать:

    • нарушения метаболизма арахидоновой кислоты («аспириновая» астма);
    • эндокринные нарушения;
    • нервно-психические нарушения;
    • нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей;
    • физическая нагрузка.

    Смешанная бронхиальная астма — такая форма заболевания, которая сочетает признаки экзогенной (атопической) и эндогенной (неатопической) форм.

    Диагноз «бронхиальная астма» основан на анамнезе и физикальном обследовании и подтверждается исследованиями функции легких. Также важно выявить причины заболевания и исключить заболевания, которые также вызывают хрипы.

    [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

    Пациентам, у которых подозревается бронхиальная астма, необходимо исследовать функцию легких для подтверждения и количественной оценки тяжести и обратимости обструкции дыхательных путей. Показатели легочной функции зависят от усилия и требуют тщательного обучения пациента перед тестом. Если имеется возможность, прием бронхолитических препаратов должен быть приостановлен перед тестом: за 6 ч для короткодействующих бета-агонистов, таких как сальбутамол; за 8 ч для ипратропия бромида; за 12-36 ч для теофиллина; за 24 ч для бета-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол; и за 48 ч для тиотропия.

    Спирометрия должна выполняться до и после ингаляции короткодействующего бронхолитического средства. Проявлениями обструкции дыхательных путей до ингаляции бронхолитика являются уменьшенный объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ и сниженное отношение ОФВ к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ /ФЖЕЛ). ФЖЕЛ может также быть уменьшена. Измерения легочных объемов могут показать увеличение остаточного объема и/или функциональной остаточной емкости из-за задержки воздуха. Увеличение ОФВ более 12 % или более 0,2 л в ответ на бронхолитик подтверждает обратимую обструкцию дыхательных путей, хотя при отсутствии этого эффекта лечение бронхолитиками не должно отменяться. Чтобы контролировать течение заболевания у пациентов с диагнозом бронхиальной астмы, спирометрию следует проводить по крайней мере ежегодно.

    Петли поток-объем должны также быть исследованы для диагностики или исключения дисфункции голосовых связок, которая является частой причиной обструкции верхних дыхательных путей, похожей на бронхиальную астму.

    Провокационные тесты с ингаляцией метахолина хлорида (или с альтернативными раздражителями, такими как ингаляция гистамина, аденозин, брадикинин или выполнение физической нагрузки) для индукции бронхоспазма назначаются при подозрении на бронхиальную астму при нормальных результатах спирометрии и исследования потока-объема, подозрении на кашлевой вариант бронхиальной астмы и отсутствии противопоказаний. Противопоказания включают ОФВ менее 1 л или менее 50 %, недавний острый инфаркт миокарда (ОИМ) или инсульт и тяжелую артериальную гипертензию (систолическое АД > 200 мм рт. ст.; диастолическое АД > 100 мм рт. ст.). Снижение ОФВ > 20 % подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако ОФВ может уменьшиться в ответ на эти препараты и при других заболеваниях, например при ХОБЛ.

    В некоторых ситуациях могут быть полезны другие тесты.

    Исследование диффузионной способности монооксида углерода (DLC0) может помочь отличить бронхиальную астму от ХОБЛ. Объемы нормальны или повышены при бронхиальной астме и обычно уменьшены при ХОБЛ, особенно при развитии эмфиземы.

    Рентгенография грудной клетки может помочь исключить основные причины бронхиальной астмы или альтернативные диагнозы типа сердечной недостаточности или пневмонии. Рентгенография грудной клетки при бронхиальной астме обычно нормальна, но может показать повышенную воздушность или сегментарный ателектаз, свидетельствующий об обтурации бронха слизью. Инфильтраты, особенно те, которые то возникают, то исчезают и которые ассоциируются с центральными бронхоэктазами, свидетельствуют в пользу аллергического бронхопульмонального аспергиллеза.

    Аллергологическое обследование назначается всем детям, анамнез которых предполагает аллергические триггеры (поскольку все дети потенциально чувствительны к иммунотерапии). Данное исследование нужно рассмотреть и для взрослых, анамнез которых указывает на уменьшение симптомов при прекращении воздействия аллергена, и для тех, для кого рассматривается вариант терапии анти-1дЕ-антителами. Кожные пробы и измерение аллергенспеци-фических IgE посредством радиоаллергосорбентного тестирования (PACT) могут выявить специфические аллергические триггеры. Повышенные уровни эозинофилов крови (> 400 клеток/мкл) и неспецифического IgE (> 150 ME) являются подозрительными, но не диагностическими для аллергической астмы, потому что они могут быть увеличены при самых разных состояниях.

    Анализ мокроты на содержание эозинофилов обычно не практикуется; обнаружение большого количества эозинофилов является подозрительным для бронхиальной астмы, однако метод не является ни чувствительным, ни специфичным.

    Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) недорогими переносными пикфлоуметрами рекомендуется для домашнего контроля тяжести заболевания и проводимой терапии.

    Больные с диагностированной бронхиальной астмой с обострением должны выполнять пульсоксиметрию и измерение ПСВ либо ОФВ. Все три показателя определяют степень тяжести обострения и документируют ответ на лечение. Показатели ПСВ интерпретируются в свете лучших индивидуальных показателей пациента, которые могут широко варьировать среди пациентов, одинаково хорошо контролирующих заболевание. Снижение на 15-20 % от этого начального значения указывает на значительное обострение. Когда начальные значения неизвестны, средние должные величины могут в некотором смысле указать на ограничение потока воздуха, но не на степень ухудшения состояния пациента.

    Рентгенография грудной клетки не требуется при большинстве обострений, но должна быть выполнена у больных с симптомами, подозрительными на пневмонию или пневмоторакс.

    Показатели газов артериальной крови должны быть получены у больных с выраженным респираторным дистресс-синдромом или признаками и симптомами угрожающей дыхательной недостаточности.

    [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

    Лечение бронхиальной астмы — как хронического заболевания, так и обострений — включает контроль над триггерными факторами, фармакотерапию, соответствующую тяжести заболевания, мониторинг реакции на лечение и прогрессирования заболевания и просвещение пациента с целью повышения самоконтроля заболевания. Цели лечения состоят в том, чтобы предотвратить обострения и хронические симптомы, включая ночные пробуждения; минимизировать потребность в госпитализациях в отделения реанимации; поддержать начальные уровни функции легких и активности больного и предотвратить неблагоприятные эффекты лечения.

    Триггерные факторы могут контролироваться у некоторых пациентов использованием синтетических волоконных подушек и непроницаемых покрытий на матрацах, частой стиркой постельного белья и защитных покрытий в горячей воде. Обитая материей мебель, мягкие игрушки, ковры и домашние животные должны быть удалены (пылевые клещи, перхоть животных), в цокольных и других плохо проветриваемых, влажных помещениях (плесень) должны использоваться осушители воздуха. Влажная уборка домов уменьшает содержание аллергенов пылевых клещей. Тот факт, что контролировать эти триггерные факторы в городской среде трудно, не уменьшает важности этих мер; устранение выделений тараканов посредством уборки дома и истребления насекомых особенно важно. Пылесосы и фильтры с высокой эффективностью очистки воздуха (НЕРА) могут уменьшить симптомы, но их эффекты на легочную функцию и на потребность в препаратах не доказаны. Сульфит-чувствительные пациенты должны избегать употребления красного вина. Необходимо также избегать или по возможности контролировать неаллергеннные триггеры типа сигаретного дыма, сильных ароматов, раздражающих паров, холодных температур, высокой влажности и физической нагрузки. Пациенты с аспирин-индуцируемой бронхиальной астмой могут использовать парацетамол, холина три-салицилат или ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2) вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Бронхиальная астма является относительным противопоказанием к использованию неселективных бета-блокаторов, включая препараты для наружного применения, но кардиоселективные препараты (например, метопролол, атенолол), вероятно, не имеют никаких неблагоприятных эффектов.

    Большое значение в лечении бронхиальной астмы имеет устранение триггерных факторов, вызывающих обострение заболевания. К ним относятся:

    • длительное воздействие причинных факторов (аллергенов или профессиональных факторов), к которым дыхательные пути больного уже сенсибилизированы;
    • физическая нагрузка;
    • чрезмерная эмоциональная нагрузка;
    • влияние холодного воздуха и изменений погоды;
    • загрязнение воздуха (табачный дым, древесный дым, аэрозоли, аэрополлютанты и др.);
    • респираторная инфекция;
    • некоторые лекарственные вещества.

    [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

    Основные классы лекарственных средств, обычно используемые в лечении стабильной бронхиальной астмы и ее обострений, включают бронходилататоры бета2-агонисты, антихолинергические средства), глюкокортикоиды, стабилизаторы тучных клеток, модификаторы лейкотриена и метилксантины. Препараты этих классов ингалируются или принимаются перорапьно; ингаляционные препараты выпускаются в аэрозольных и порошковых формах. Использование аэрозольных форм с помощью спейсера или удерживающей камеры облегчает поступление лекарственных средств в дыхательные пути, а не в полость рта или глотку; пациентов следует обучить мыть и высушивать дополнительные детали после каждого использования, чтобы предотвратить бактериальное загрязнение. Кроме того, использование аэрозольных форм требует координации между вдохом и приведением в действие ингалятора (лекарственного приспособления) и ингаляцией; порошковые формы уменьшают потребность в координации, так как лекарственное средство поступает только тогда, когда пациент вдыхает. Кроме того, порошковые формы уменьшают выделение фторуглеродных пропеллентов в окружающую среду.

    Бета-агонисты (бета-адренергические средства) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, подавляют дегрануляцию тучных клеток и выделение гистамина, уменьшают проницаемость капилляров и усиливают очищающую способность реснитчатого эпителия, бета-агонисты бывают короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия (например, сальбутамол) вдыхают 2-8 раз по необходимости, он является средством выбора для купирования острого бронхоспазма и предотвращения вызываемого физической нагрузкой бронхоспазма. Их эффект наступает в течение минут и длится до 6-8 ч, в зависимости от конкретного лекарственного препарата. Препараты длительного действия, которые вдыхают перед сном или 2 раза в сутки и активность которых длится 12 ч, используются при среднетяжелой и тяжелой астме, а также при легкой астме, которая вызывает ночные пробуждения. Бета-агонисты длительного действия также действуют синергично с ингаляционными глюкокортикоидами и позволяют использовать более низкие дозы глюкокортикоидов. Пероральные бета-агонисты обладают большим количеством системных побочных эффектов, и их вообще следует избегать. Тахикардия и тремор — наиболее частые острые нежелательные эффекты ингаляционных бета-агонистов, эти эффекты зависят от дозы. Гипокалиемия встречается редко и только легкой степени. Безопасность регулярного длительного использования бета-агонистов спорна; постоянное, возможно чрезмерное использование связано с увеличенной летальностью, но неясно, является ли это нежелательным эффектом препаратов или их регулярное использование отражает неадекватный контроль заболевания другими препаратами. Прием одной или более упаковок в месяц предполагает неадекватный контроль заболевания и потребность начать или усилить другую терапию.

    Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых (М3) холинергических рецепторов. Ипратропия бромид имеет минимальный эффект при использовании в режиме монотерапии при бронхиальной астме, но может давать аддитивный эффект при совместном использовании с короткодействующими бета-агонистами. Неблагоприятные эффекты включают расширение зрачков, нарушение зрения и ксеростомию. Тиотропий — ингаляционный препарат 24-часового действия, который не изучен достаточно хорошо при бронхиальной астме.

    Глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, вызывают обратное развитие подавления активности бета-рецепторов, блокируют синтез лейкотриенов и ингибируют продукцию цитокинов и активацию белковых адгезинов. Они блокируют поздний ответ (но не ранний ответ) на ингаляционные аллергены. Глюкокортикоиды вводятся перорально, внутривенно и ингаляционно. При обострении бронхиальной астмы раннее использование системных глюкокортикоидов часто прерывает обострение, уменьшает потребность в госпитализациях, предотвращает рецидивы и ускоряет выздоровление. Пероральный и внутривенный пути введения одинаково эффективны. Ингаляционные глюкокортикоиды не играют никакой роли при обострении, но назначаются для длительной супрессии, контроля и подавления воспаления и симптомов. Они существенно уменьшают потребность в применении пероральных глюкокортикоидов и считаются модифицирующими заболевание препаратами, так как замедляют или останавливают деградацию показателей легочной функции. Нежелательные местные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов включают дисфонию и кандидоз полости рта, который может быть предотвращен или минимизирован при использовании пациентом спейсера и/или полоскании водой после ингаляции глюкокортикоида. Все системные эффекты являются дозозависимыми, могут возникать при приеме пероральных или ингаляционных форм и главным образом возникают при ингаляционных дозах более 800 мкг/сут. Нежелательными эффектами глюкокортикоидов являются подавление гипофизарно-надпочечниковой оси, остеопороз, катаракта, атрофия кожи, гиперфагия и небольшое увеличение массы тела. Точно неизвестно, подавляют ли ингаляционные глюкокортикоиды рост у детей: большинство детей достигает предсказанного взрослого роста. Бессимптомный туберкулез (ТВ) может реактивироваться при системном использовании глюкокортикоидов.

    Стабилизаторы тучных клеток ингибируют выброс гистамина тучными клетками, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей и блокируют ранние и поздние реакции на аллергены. Они назначаются в виде профилактических ингаляций пациентам с аллергической бронхиальной астмой и бронхиальной астмой физического усилия; но неэффективны после развития симптомов. Стабилизаторы тучных клеток являются наиболее безопасными из всех антиастматических препаратов, но наименее эффективными.

    Модификаторы лейкотриенов принимаются перорально и могут использоваться для длительного контроля и профилактики симптомов у больных с персистирующей бронхиальной астмой, легкой и тяжелой. Главный нежелательный эффект — повышение активности ферментов печени; чрезвычайно редко у пациентов развивается клинический синдром, напоминающий синдром Черджа-Стросс.

    Метилксантины расслабляют гладкую мускулатуру бронхов (вероятно, за счет неселективного ингибирования фосфодиэстеразы) и могут улучшить миокардиальную и диафрагмальную сократимость через неизвестные механизмы. Метилксантины, вероятно, ингибируют внутриклеточное высвобождение Са2+, уменьшают проницаемость капилляров в слизистой оболочке дыхательных путей и ингибируют поздний ответ на аллергены. Они уменьшают инфильтрацию эозинофилами бронхиальной слизистой и Т-лимфоцитами эпителия. Метилксантины используются для длительного контроля как дополнение к бета-агонистам; теофиллин с замедленным высвобождением помогает в лечении ночной астмы. Лекарственные средства выходят из употребления из-за большого количества нежелательных эффектов и взаимодействий по сравнению с другими препаратами. Нежелательные эффекты включают головную боль, рвоту, аритмии сердца и судороги. Метилксантины имеют узкий терапевтический индекс; множество препаратов (любой препарат, метаболизирующийся с использованием пути цитохрома Р450, например, макролидные антибиотики) и состояний (например, лихорадка, заболевания печени, сердечная недостаточность) изменяют метаболизм метилксантинов и их выведение. Уровни теофиллина в сыворотке крови должны периодически мониторироваться и поддерживаться между 5 и 15 мкг/мл (28 и 83 мкмоль/л).

    Другие препараты используются редко при определенных обстоятельствах. Иммунотерапия может быть показана, когда симптомы вызваны аллергией, на что указывает анамнез и подтверждается аллергологическими тестами. Иммунотерапия более эффективна у детей, чем у взрослых. Если симптомы значительно не уменьшаются в течение 24 мес, то терапия прекращается. Если симптомы уменьшаются, терапия должна продолжаться 3 или более лет, хотя оптимальная продолжительность неизвестна. Иногда назначаются препараты, ограничивающие дозы глюкокортикоидов, чтобы уменьшить зависимость от большой дозы пероральных глюкокортикоидов. Все они имеют значительную токсичность. Метотрексат в низкой дозе (от 5 до 15 мг в неделю) может привести к небольшому увеличению ОФВ1 и умеренному уменьшению (3,3 мг/сут) ежедневной дозы перорального глюкокортикоида. Препараты золота и циклоспорин также умеренно эффективны, но токсичность и потребность в контроле ограничивают их применение. Омализумаб — антитела к IgE, созданные для использования у пациентов с тяжелой аллергической бронхиальной астмой с повышенным уровнем IgE. Препарат снижает потребность в пероральных глюкокортикоидах и уменьшает симптомы. Доза определяется по массе тела и уровню IgE по специальному графику; препарат вводится подкожно каждые 2 нед. Другие препараты для контроля хронической бронхиальной астмы — ингаляционный лидокаин, ингаляционный гепарин, колхицин и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина. Целесообразность использования этих препаратов подтверждается ограниченными данными, их эффективность не доказана; таким образом, ни один из них пока не может быть рекомендован для клинического использования.

    [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

    Пиковая скорость выдоха (ПСВ), измерение потока воздуха и обструкции дыхательных путей помогают определять степень тяжести обострений бронхиальной астмы, документируя реакцию на лечение и контролируя тенденции в тяжести заболевания в условиях реальной жизни путем ведения пациентом дневников. Домашний контроль ПСВ особенно полезен для выявления прогрессирования заболевания и реакций на лечение у больных со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Когда бронхиальная астма является бессимптомной, одного измерения ПСВ утром достаточно. Если ПСВ пациента падает ниже 80 % от его персонального лучшего показателя, то контроль выполняется два раза в сутки, чтобы оценить циркадные изменения. Циркадные изменения более 20 % указывают на нестабильность дыхательных путей и необходимость в изменении терапевтического режима.

    Важность обучения пациента невозможно переоценить. Пациенты добиваются большего успеха, если они больше знают о бронхиальной астме — что вызывает приступ, какие лекарственные препараты можно использовать и в каких случаях, необходимую технику ингаляции, как использовать спейсер с ДАИ и важность раннего использования глюкокортикоидов при обострениях. Каждый пациент должен иметь письменный план действий по ежедневному лечению, особенно по действиям при острых приступах, которые основаны на лучшей личной ПСВ пациента, а не на средних уровнях. Такой план приводит к наиболее качественному контролю бронхиальной астмы, в значительной степени повышая приверженность терапии. Лечение обострения. Цель лечения обострения бронхиальной астмы состоит в том, чтобы уменьшить симптомы и восстановить у пациента его лучшую персональную ПСВ. Пациенты должны быть обучены самостоятельно применять ингаляции сальбутамола или подобного бета-агониста короткого действия при обострении и измерять ПСВ, если необходимо. Пациенты, которые чувствуют себя лучше после 2-4 вдохов из ИДИ, должны применить ингалятор до 3 раз каждые 20 мин раздельными вдохами, и те, у кого будет установлена ПСВ более 80 % от должной, могут лечить обострение дома. Пациенты, которые не отвечают на препарат, имеют тяжелые симптомы или имеют ПСВ 40 мм рт. ст.), что указывает на прогрессирование дыхательной недостаточности.

    Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на интенсивную терапию, являются кандидатами на неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением или, у тяжело больных пациентов и тех, которые не отвечают на этот метод, эндотрахеальную интубацию и искусственную вентиляцию легких. Пациенты, которым требуется интубация, хорошо отвечают на седацию, но миорелаксантов необходимо избегать из-за возможного взаимодействия с глюкокортикоидами, которые могут вызвать длительную нервно-мышечную слабость.

    Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменчивой резистентности дыхательных путей. Аппарат должен быть настроен на частоту 8-14 дыханий/мин с высокой скоростью потока инспирации (> 60 л/мин — 80 л/мин), чтобы продлить выдох и минимизировать автоПДКВ (положительное давление в конце выдоха).

    Начальные дыхательные объемы могут устанавливаться в пределах 10-12 мл/кг. Высокие пиковые давления дыхательных путей могут вообще игнорироваться, так как они возникают из-за высокой резистентности дыхательных путей и величины потока инспирации и не отражают степень растяжения легкого, производимого альвеолярным давлением. Однако если плато давления превышает 30-35 см Н2О, то дыхательный объем должен быть уменьшен до 5—7 мл/кг, чтобы ограничить риск пневмоторакса. Исключением является ситуация, когда уменьшенный ответ грудной стенки (например, ожирение) или брюшной полости (например, асцит) может вносить существенный вклад в повышенное давление. Когда необходимы уменьшенные дыхательные объемы, допускается умеренная степень гиперкапнии, но если рН артериальной крови падает ниже 7,10, назначается медленное вливание бикарбоната натрия для поддержания уровня рН между 7,20 и 7,25. Как только обструкция потока воздуха уменьшается и РаСО и рН артериальной крови нормализуются, пациентов можно быстро снимать с вентиляции.

    Сообщается об эффективности других методов лечения при обострениях бронхиальной астмы, но они недостаточно хорошо изучены. Гелиокс используется для уменьшения дыхательной работы и улучшения вентиляции путем уменьшения турбулентных потоков, характерных для гелия — газа, менее плотного, чем О2. Несмотря на теоретические эффекты гелиокса, исследования дают противоречивые результаты относительно его эффективности; отсутствие готового к использованию препарата также ограничивает его практическое применение.

    Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но данные об эффективности контроля обострения бронхиальной астмы в отделениях реанимации противоречивы. Общая анастезия у больных с астматическим статусом вызывает бронходилятацию за счет неясного механизма, возможно, в результате прямого эффекта миорелаксации в гладкой мускулатуре дыхательных путей или снижения холинергического тонуса.

    Адекватное использование лекарственных средств позволяет большинству пациентов с хронической бронхиальной астмой лечиться вне отделений неотложной терапии и стационаров. Существует много доступных препаратов, их выбор и последовательность введения основаны на тяжести заболевания. «Понижающая» терапия — сокращение дозы препарата до минимальной, необходимой для контроля симптомов — показана при бронхиальной астме любой степени тяжести.

    Пациенты с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой не нуждаются в препаратах ежедневно. Короткодействующие бета2-агонисты (например, две ингаляции сальбутамола для экстренной помощи) достаточны для купирования острых симптомов; использование их чаще чем 2 раза в неделю, использование более двух упаковок препаратов в год или ослабление реакции на лекарственный препарат может указать на потребность в длительной базисной терапии. Независимо от тяжести бронхиальной астмы, частая потребность в экстренном бета-агонисте свидетельствует о неудовлетворительном контроле бронхиальной астмы.

    Пациенты с легкой персистирующей бронхиальной астмой (взрослые и дети) должны получать противовоспалительную терапию. Ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах — метод выбора, но некоторые пациенты могут контроли¬ровать бронхиальной астму применением стабилизаторов тучных клеток, модификаторами лейкотриенов или теофиллином замедленного высвобождения. Короткодействующие экстренные агонисты (например, сальбутамол, 2-4 вдоха) применяются для купирования приступов. Пациенты, которым ежедневно требуется экстренная терапия, должны получать средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов или комбинированную терапию.

    Пациенты со среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой должны лечиться ингаляционными глюкокортикоидами в дозе, способной контролировать бронхиальную астму, в комбинации с ингаляционными бета-агонистами длительного действия (форметерол, 2 вдоха в сутки). Ингаляционные бета-агонисты длительного действия в режиме монотерапии — недостаточное лечение, но в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами они позволяют снизить дозу последних и более эффективны при ночных симптомах. Альтернативой этому подходу является монотерапия ингаляционными глюкокортикоидами в средних дозах или замена бета-агонистов пролонгированного действия на антагонисты рецепторов лейкотриенов или теофиллин пролонгированного высвобождения в комбинации с низкими или средними дозами ингаляционных глюкокортикоидов. У больных с ГЭРБ и среднетяжелой бронхиальной астмой антирефлюксное лечение может уменьшить частоту и дозу препаратов, необходимых для контроля симптомов. У больных с аллергическим ринитом и среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой назальные глюкокортикоиды могут уменьшить частоту обострений астмы, требующих госпитализации.

    Пациенты с тяжелой персистирующей бронхиальной астмой составляют меньшинство, им требуется введение нескольких препаратов в больших дозах. Выбор включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах в комбинации с бета-агонистами длительного действия (форметерол) или комбинацией ингаляционного глюкокортикоида, бета-агониста длительного действия и модификатора лейкотриена. Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты назначаются в обоих случаях для экстренного купирования симптомов приступа. Системные глюкокортикоиды назначаются пациентам, недостаточно отвечающим на данные схемы; дозирование через день помогает минимизировать нежелательные эффекты, связанные с ежедневным приемом препаратов.

    Для профилактики приступов бронхиальной астмы физического усилия обычно бывает достаточно ингаляции короткодействующего бета-агониста или стабилизатора тучных клеток перед физической нагрузкой. Если бета-агонисты неэффективны или если бронхиальная астма физического усилия является тяжелой, в большинстве случаев пациент имеет более тяжелую бронхиальную астму, чем у него установлена, и ему требуется длительная терапия для контроля заболевания.

    [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

    Главное для лечения аспириновой бронхиальной астмы — избегать приема НПВП. Ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), видимо, не являются триггерами. Модификаторы лейкотриена могут заблокировать ответ на НПВП. На небольшой группе пациентов продемонстрирована успешная десенсибилизация в стационарных условиях.

    [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

    Разрабатывается большое количество препаратов, нацеленных на конкретные звенья воспалительного каскада. Изучается возможность применения препаратов, нацеленных на ИЛ-4 и ИЛ-13.

    [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

    Бронхиальная астма трудно диагностируется у младенцев, поэтому нередки случаи гиподиагностики и недостаточного лечения. Эмпирическое назначение ингаляционных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов может способствовать решению обеих задач. Препараты можно дать через небулайзер или ИДИ с удерживающей камерой с маской или без маски младенцам и детям младше 5 лет, требующим лечения чаще 2 раз в неделю, нужно назначить ежедневную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами (предпочтительно), антагонистами рецепторов лейкотриенов или кромоглициевой кислотой.

    Дети старше 5 лет и подростки с бронхиальной астмой могут лечиться так же, как взрослые, но должны стремиться поддерживать физическую активность, выполнять нагрузки и заниматься спортом. Должные показатели для исследований функции легких у подростков ближе к детским стандартам. Подростки и дети более старшего возраста должны участвовать в разработке их персональных планов контроля заболевания и формулировании целей терапии — это значительно улучшает комплаэнтность. План действий должен быть известен преподавателям и школьным медсестрам — это гарантирует экстренное оказание надлежащей медицинской помощи. Кромоглициевая кислота и недокромил часто изучаются на этой группе пациентов, но они не столь эффективны, как ингаляционные глюкокортикоиды; препараты длительного действия снимают необходимость брать препараты с собой в школу.

    [74], [75], [76]

    Около трети женщин, страдающих бронхиальной астмой, становясь беременными, отмечают уменьшение симптомов; треть отмечают ухудшение течения бронхиальной астмы (иногда до тяжелой степени) и треть не замечают изменений. ГЭРБ может быть важным компонентом в развитии симптомов заболевания при беременности. Контроль бронхиальной астмы во время беременности должен быть абсолютным, так как плохо контролируемое заболевание у матери может привести к увеличенной антенатальной смертности, преждевременному родоразрешению и низкой массе тела при рождении. Противоастматические лекарственные средства не продемонстрировали неблагоприятных эффектов на эмбрион, но крупные хорошо контролируемые исследования для доказательства истинной безопасности для развивающегося плода не проводились.

    Бронхиальная астма разрешается у большинства детей, но примерно у 1 из 4 хрипы сохраняются во взрослом возрасте, или рецидив возникает в более старшем возрасте. Женский пол, курение, более ранний возраст начала, сенсибилизация к домашним пылевым клещам и гиперреактивность дыхательных путей — факторы риска персистирования и рецидива.

    Приблизительно 5000 смертельных случаев в год происходит вследствие бронхиальной астмы в США, большинство этих случаев можно было бы предотвратить адекватной терапией. Таким образом, прогноз благоприятен при доступности необходимых препаратов и соблюдении терапевтического режима. Факторы риска смерти включают увеличивающуюся потребность в пероральных глюкокортикоидах перед госпитализацией, предыдущие госпитализации по поводу обострений и более низкие пиковые потоки при обращении. Несколько исследований показывают, что использование ингаляционных глюкокортикоидов снижает частоту госпитализаций и смертность.

    В течение долгого времени дыхательные пути у некоторых пациентов с бронхиальной астмой претерпевают постоянные структурные изменения (ремоделирование), которые препятствуют возврату к нормальному функционированию легкого. Раннее агрессивное использование противовоспалительных препаратов может помочь предотвратить это ремоделирование.

    источник

    Читайте также:  Принципы сестринского ухода при бронхиальной астме

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *