Бронхоэктатическая болезнь причина астмы

Бронхоэктазами называют мешковидные или цилиндрические расширения бронхов. Нередко диаметр пораженного бронха в несколько раз больше, чем диаметр здорового. Стенки бронхов растягиваются и становятся тонкими. Это нередко связано с поражениями бронхиальных стенок при хроническом бронхите, но может быть и следствием врожденной «слабости» соединительной ткани.

Встречаются и случаи врожденной бронхоэктазии. Истонченная стенка бронхоэктазов предоставляет благоприятную почву для развития воспалительного процесса, который нередко сопровождается изъязвлением слизистой оболочки бронха, разрушением проходящих в ней кровеносных сосудов.

«Сухие», т. е. не содержащие гнойного содержимого, бронхоэкта-зы встречаются нечасто и обычно не беспокоят больного. Собственно бронхоэктатическая болезнь, т. е. осложненные воспалительным процессом бронхоэктазы, проявляется кашлем с обильной легкоот-деляемой (нередко отходящей «полным ртом») мокротой. В особенно большом количестве мокрота отходит, когда больной ложится на бок, противоположный той стороне, на которой находятся бронхоэктазы. Иногда мокрота имеет гнилостный запах. Другой важный признак бронхоэктатической болезни — кровохарканье, часто заставляющее больного и врача думать о туберкулезе или опухоли легких.

Бронхоэктатическая болезнь носит хронический характер; воспалительный процесс периодически обостряется и затухает.

Распознать бронхоэктазы помогает рентгенологическое исследование. Установлению диагноза способствует также бронхоскопия — непосредственный осмотр полости бронхоэктазов изнутри введенным в них гибким световодом (бронхоскоп).

Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни почти тождественны тем, которые проводятся при хроническом бронхите. Хороший эффект дают отсасывание гноя из полости бронхоэкгазов бронхоскопом, снабженным полой трубкой, и последующее введение в полость расширенного бронха антибиотиков. В ряде случаев приходится прибегать к хирургическому лечению — удалению доли легкого или ее части.

Большинство врачей и ученых в наше время не рассматривают бронхиальную астму как единую болезнь, считая ее патологическим состоянием, осложняющим течение многих других заболеваний. 11о существу, бронхиальная астма — это периодически возникающее сужение мелких бронхов, вызываемое спазмом лежащих в их стенках мышечных волокон. Среди причин бронхиальной астмы известны аллергия (болезненная реакция организма на повторное попадание в него некоторых веществ, чаще всего белковой природы); идиосинкразия (врожденная непереносимость определенных веществ; известна, например, «аспириновая» астма); особенности личности (по классификации Всемирной организации здравоохранения, астма относится к психосоматическим заболеваниям, т. е. к болезням, в основе которых лежат особенности психических реакций данной личности). Спазм бронхов могут вызывать и некоторые химические вещества. Известна, например, бронхиальная астма аптекарей, связанная с вдыханием некоторых порошков неорганической природы, а также профессиональная астма работников производств, на которых применяются определенные красители.

К некоторым формам бронхиальной астмы существует наследственная предрасположенность, что отнюдь не означает обреченности детей тех, кто болен генетически обусловленной астмой.

В качестве аллергенов, т. е. чужеродных белков или белковоподобных веществ, вызывающих бронхиальную астму, может выступать несколько тысяч разных факторов животного и растительного происхождения. Чаще всего это пыльца растений, различные виды бытовой пыли, шерсть, мех (в том числе домашних животных).

Какую бы форму — аллергическую, токсическую, генетическую — ни имела бронхиальная астма, ее приступы у большинства больных со временем начинают возникать без прямой связи с изначальной причиной. Объясняют это по-разному: развитием аллергии к новым веществам, образованием патологического условного рефлекса. Известно, например, что если приступ у больного возникает от запаха роз (а точнее, от вдыхания их пыльцы), то через некоторое время даже вид искусственной розы может спровоцировать развитие приступа.

Бронхиальная астма относится к очень распространенным патологическим состояниям. Она может развиваться и у грудного младенца, и у глубокого старика.

Ведущее проявление болезни — приступы удушья, возникающие внезапно, чаще ночью. Симптомы могут достигать различной степени: от чувства небольшой нехватки воздуха с несколько затрудненным выдохом, продолжающегося несколько минут, до тяжелейшего многодневного удушья, сопровождающегося страхом смерти (хотя до сих пор неизвестно, можно ли умереть от неосложненной бронхиальной астмы).

Приступ средней тяжести воспринимается больным как резкая нехватка воздуха или удушье и одышка со значительно затрудненным выдохом, тогда как вдох почти свободен. Обычно выдох сопровождается свистящими, жужжащими и гудящими хрипами; некоторые больные называют их «музыкой в груди». При тяжелом приступе больной дышит и носом, и ртом, ноздри его расширены, мышцы шеи напряжены, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Приступ сначала протекает без кашля или с легким сухим покашливанием, затем появляется и постепенно усиливается кашель с густой, трудноотделяемой мокротой. Мокрота понемногу становится все менее вязкой и легче откашливается. Одновременно уменьшается чувство удушья, и вскоре приступ завершается.

Бронхиальная астма у разных больных протекает крайне неодинаково. Случается, что человек за долгую жизнь переносит единственный приступ, иногда же на протяжении нескольких недель тянется астматическое состояние, т. е., по существу, непрерывный приступ, тяжесть которого то нарастает, то уменьшается.

Очень часто бронхиальная астма сочетается с хроническим бронхитом или хронической пневмонией. Чисто аллергическая астма может осложниться хроническим бронхитом или хронической пи симонией. Нарушения дыхания при астме предрасполагают к раз-1НПИЮ инфекции в бронхах и легких, а продукты разрушенных микроорганизмами тканей больного сами становятся аллергенами. Нередко же, напротив, сначала возникает хроническое инфекционное заболевание легких, а на его фоне развивается спазм бронхов. Эту форму астмы называют инфекционно-аллергической.

Лечение больных бронхиальной астмой складывается из мер, направленных на прекращение приступа удушья и на предупреждение приступов.

В начальной стадии болезни приступы часто проходят самостоятельно или под влиянием простых домашних средств. Многим пильным помогают горчичники, однако у других запах горчицы может, наоборот, усилить приступ. Применяют горячие или теплые ножные ванны с горчицей. Однако рано или поздно приходится прибегать к лекарственным средствам. Наиболее удобны для сняшя приступа специальные баллончики для дозированного вдыхания аэрозолей. В таких баллончиках чаще всего содержатся лекарства, созданные на основе вырабатываемого надпочечниками гормона — норадреналина. Многие больные бронхиальной астмой боятся даже слова «гормон», и для этого есть известные основания. Однако отрицательные побочные действия присущи не норадренаиину, а совсем другой группе надпочечниковых гормонов — кортикостероидам, кроме того, побочные эффекты практически не наблюдаются при их правильном применении аптеках продаются различные аэрозольные средства: астмапент, игровент, новодрин, беротек, беродуал и др. Все эти средства назначает врач. К дозирующим ингаляторам прилагаются инструкции с подробным описанием способа их применения. Отечественное средство для снятия приступа астмы — изадрин в таблетках — продается без рецепта, но прежде чем купить его, следует посоветоваться с врачом. Во время приступа астмы таблетку изадрина кладут под ч 1ык и держат там до полного рассасывания. В связи с появлением эффективных препаратов норадреналина широко применявшиеся раньше, но малодейственные растительные средства (антиастмати-ческие сигареты, астматин, противоастматический сбор и противо-пстматическая микстура, основным действующим началом которых служит красавка) в настоящее время практически не используются. Вообще же, для снятия приступов было предложено множество негормональных препаратов, но испытание временем прошли лишь единичные. Так, некоторым больным помогают таблетки отечественного теофедрина или его зарубежного аналога антастмана, свечи с эуфиллином, реже прием эуфиллина внутрь. Все эти лекарства назначает лечащий врач. Их главный недостаток — необходимость приема внутрь, в связи с чем лечебный эффект наступает медленно.

Из нелекарственных средств для снятия приступов можно назвать рефлексотерапию, но большинство ее методов доступны только специалисту. Сам больной может освоить под руководством врача только один вид рефлексотерапии — точечный массаж, который во многих случаях достаточно эффективен.

Лечение, преследующее цель предупредить приступы или, во всяком случае, смягчить их течение, может быть курсовым или постоянным. Курс лечения длительностью от нескольких дней до нескольких недель проводят при обострении бронхиальной астмы, если она протекает с нечастыми и нетяжелыми приступами. Постоянную терапию назначают больным, у которых астма протекает тяжело, существенно ограничивая способность переносить физическую нагрузку.

Для курсового лечения используют ряд средств, в состав которых входят в основном вещества растительного происхождения (теофед-рин, солутан и др.). Некоторым больным очень помогает курс вдыхания порошка — интала. Следует иметь в виду, что вдыхание интала не снимает самого приступа. Выбор лекарственного средства и его дозы определяет врач. При обострении бронхиальной астмы могут оказаться полезными физиотерапия (облучение кварцевой лампой или электромагнитными волнами ультравысокой частоты — УВЧ, магнитотерапия и др.), массаж грудной клетки, иглоукалывание.

Постоянное лечение основывается на применении гормонов коркового слоя надпочечников (преднизолон, триамцинолон, декса-метазон и др.). Все эти гормоны в больших дозах и при длительном использовании могут вызвать серьезные побочные действия — артериальную гипертонию, язву желудка. Однако опасность таких осложнений в большей мере зависит от самого больного. Дело в том, что лечение гормонами коркового слоя почти всегда дает при астме довольно ощутимый эффект. Болезнь не исчезает, но самочувствие больного намного улучшается: уменьшаются частота, тяжесть и длительность приступов. Больному кажется, что стоит еще немного увеличить дозу — и болезнь пройдет. При увеличении дозы действительно может наступить некоторое улучшение, и это укрепляет больного в мысли, что дозу следует еще немного повысить. На самом деле кортикостероиды никогда не излечивают от бронхиальной астмы полностью, но многие больные, стремясь к этому, переходят границы допустимых доз. Больной бронхиальной астмой, принимающий кортикостероиды, должен твердо помнить, что всякое изменение их дозы, особенно в сторону увеличения, должно быть согласовано с врачом. Опасностей, связанных с применением гормональных препаратов этой группы, можно избежать, если использовать их м форме ингаляций (препараты «бекотид», «бекламет» и др.).

11очти ежегодно в печати появляются сообщения о каких-то но-ш.IX, особо эффективных средствах лечения бронхиальной астмы (дыхание по Бутейко, гимнастика по Стрельниковой, пребывание и соляных копях и др.). Врачи давно знают, что каждый новый способ или средство для лечения больных бронхиальной астмой на первых порах многим хорошо помогает, но через несколько месяцем) или лет полностью утрачивает эффективность. Связано это с большой ролью особенностей психики больного в становлении болеезни. Известно, например, что приступ бронхиальной астмы в большинстве случаев удается снять гипнотическим внушением.

В связи с многообразием причин, способных вызвать бронхиальную астму, ее первичная профилактика представляется малоэффективной. Вторичная профилактика, т. е. предупреждение прогрессирования уже возникшей болезни, включает целый комплекс мероприятий. К ним относятся предупреждение и лечение «простудных» заболеваний, лечение, в том числе и хирургическое, болезней полос -I и и придаточных пазух носа (полипоз, гайморит, фронтит), лечение хронических бронхитов и пневмоний. Если есть веские основания думать, что фактор, провоцирующий приступы, связан с условиями работы, необходимо решить вопрос о перемене характера работы пни переходе на другое место работы, где этот фактор отсутствует. Иногда приходится менять жилье (например, когда приступы возникают в основном дома) или даже климатические условия. Поскольку переезд в другую климатическую зону — дело дорогое и сложное, предварительно следует убедиться, что такой переезд будет полезным. В нашей стране есть аллергологические центры, в которых при помощи специальных методик выявляют, какой аллерген вызывает приступы астмы у данного больного. Когда аллерген выявлен, стремятся либо полностью исключить контакте ним, либо с помощью особой формы лечения, так называемой десенсибилизации, сделать организм больного нечувствительным к этому аллергену.

источник

Врач-пульмонолог, номинант Национальной премии лучшие врачи России «Призвание». Автор 14 публикаций в научных и научно-практических медицинских журналах по пульмонологии.

Бронхоэктаз — это расширение отдельного участка бронхов с изменениями структуры и функции. Бронхоэктазы не являются самостоятельным заболеванием, а возникают в результате многих других болезней и состояний.

Бронхоэктазы повышают восприимчивость больного к инфекции дыхательных путей, что ведет к частым обострениям и к прогрессированию заболевания. Таким образом, бронхоэктаз – это хроническая прогрессирующая бронхо-легочная болезнь, требующая постоянного врачебного наблюдения и поддерживающего лечения, объем которого увеличивается при обострениях.

• Постинфекционные:
  • бактериальные и вирусные легочные инфекции
  • туберкулез и нетуберкулезные микобактерии
  • грибы
• Иммунодефицит:
  • первичный (врожденные синдромы, сопровождаемые снижением выработки иммуноглобулинов и/или антител либо нарушением функции нейтрофилов и других иммунных клеток)
  • вторичный (при химиотерапии, трансплантациим органов, ВИЧ-инфекции)
• Генетические заболевания (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия)
• Аспирация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Ингаляции токсических веществ (лекарств, газов и т.д.)
• Деформации бронхов в результате фиброзирования, инородных тел, опухолей, увеличения лимфатических узлов, сосудистых аневризм
• Врожденные структурные нарушения дыхательных путей (трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, патология хрящевой ткани и т.д.)
• Бронхоэктаз, связанный с другими заболеваниями:
  • заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Сьегрена, синдром Марфана, рецидивирующий полихондрит, анкилозирующий спондилит)
  • воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
  • другими респираторными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ))
  • дефицитом альфа-1-антитрипсина
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Диффузный панбронхиолит
• Неизвестная причина (от 26% до 53% случаев).

Часто тщательный сбор анамнеза и обследование легких позволяют предположить причину бронхоэктаз. Выявление причины важно, потому что в некоторых случаях возможно специфическое лечение, которое может улучшить течение и прогноз заболевания.

Да -бронхоэктаз следует заподозрить:

• при наличии жалоб на постоянный кашель с мокротой, в отсутствии привычки курить
• если Вы часто болеете пневмониями
• если Вы откашливаете большой объем мокроты до 100-200 мл в сутки
• если в откашливаемой мокроте прожилки крови
• частые подъемы температуры и снижение веса

Симптомы бронхоэктазов различны: от повторных эпизодов инфекций дыхательных путей, между которыми все симптомы заболевания полностью исчезают, до ежедневного кашля с мокротой, характер которой может меняться от слизистой (бесцветной) до слизисто-гнойной (светло-желтой) и гнойной (темно-желтой, зеленой или серо-зеленой). Для больных с бронхоэктазами характерен большой объем мокроты – до 100-200 мл в сутки, но иногда мокрота бывает более скудной. Периодически в мокроте могут появляться кровянистые прожилки или сгустки, что связано с травматизацией истонченной стенки бронха при надсадном кашле.

В редких случаях бронхоэктазы осложняются выраженным легочным кровотечением, требующим хирургического вмешательства. При переходе воспаления со стенки бронха на легочную ткань может развиваться пневмония, на плевру – боли в грудной клетке при дыхании и кашле. На поздних стадиях заболевания может развиваться дыхательная недостаточность.

Обострения воспалительного процесса в бронхоэктазах нередко сопровождаются слабостью, длительными эпизодами температуры (как правило, не выше 37,2-37,50С), потерей веса.

Бронхоэктазы выявляются при компьютерной томографии (КТ) легких высокого разрешения. Обычная рентгенография и тем более флюорография недостаточно чувствительны для диагностики этого заболевания. По данным КТ легких иногда можно установить и причину — при врожденных пороках развития легких, трахеобронхомегалии, эмфиземе, туберкулезе и др.

Как правило, для установления причины требуются дополнительные исследования, спектр которых может быть достаточно широк определяется врачом при беседе с больным (сборе жалоб и анамнеза), а также по результатам КТ легких. Так, при подозрении на генетические заболевания проводят генетический анализ, при подозрении на грибковое поражение легких выполняют иммунологические исследования (определение антител к грибам) и специальные посевы мокроты на грибковую флору.

Обязательными исследованиями у больных с бронхоэктазами являются бактериологический анализ мокроты и исследование функции дыхания (спирография,ФВД или бодиплетизмография).

Бронхоэктазы создают идеальные условия для колонизации различных микроорганизмов – постоянного присутствия бактерий на поверхности слизистой оболочки бронхов в бронхоэктазах. Длительная колонизация бактерий может вызывать воспаление даже при отсутствии других провоцирующих факторов (переохлаждения, ОРВИ и т.д.). Это воспаление проявляется частыми или постоянными бронхитами с лихорадкой, слабостью, потливостью, потерей веса.

Если бактерии не удалены или не могут быть удалены из бронхиального дерева, воспаление становится хроническим с постоянной продукцией гнойной мокроты и повреждением легких. Именно поэтому важно регулярно проводить бактериологическое исследование мокроты, чтобы контролировать состав и количество микроорганизмов, присутствующих в бронхах.

При хроническом воспалении просвет бронхов сужается за счет отека слизистой оболочки бронхов, скопления слизи в просвете бронхов, иногда может развиваться бронхоспазм (сокращение мышц бронхиальной стенки).

Все эти процессы сужают просвет бронхов и могут становиться причиной одышки. Для диагностики этих состояний используют разные методы исследования функции внешнего дыхания. Наиболее простым и доступным методом является спирометрия, но нередко требуются и более сложные методы исследования – измерение легочных объемов (бодиплетизмография) и оценка диффузионной способности легких (способности пропускать кислород из вдыхаемого воздуха в кровь). Результаты этих исследований важны для назначения лечения больному с бронхоэктазами.

Бронхоэктаз — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором качество жизни больных зависит от распространенности поражения легких, степени нарушения легочной функции, тяжести и частоты обострений. Изличить эту болезнь нельзя. Но мы в состоянии повлиять на скорость ухудшения болезни. Во многом скорость прогрессирования определяется характером хронической бронхиальной инфекции.

Таким образом, замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни больного можно при ранней диагностике, установлении и лечении их причины, адекватном лечении хронической бронхиальной инфекции, профилактике обострений и регулярном врачебном наблюдении за больным.

Существуют ли программы наблюдения пациентов с бронхоэктазами? Да, они существуют. Контрольные осмотры врача должны планироваться каждые 1 – 6 мес в зависимости от тяжести заболевания. Даже при стабильном состоянии больного (в фазу ремиссии) следует проводить общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для оценки активности воспаления в бронхах. При осмотре врач должен оценить тяжесть одышки, наличие или отсутствие кровохарканья, общие симптомы воспаления (слабость, потливость, снижение веса, температура), прослушать легкие и при тяжелом нарушении легочной функции провести нагрузочный тест (тест с 6-минутной ходьбой).

Ежегодное обследование больного с бронхоэктазами должно включать спирометрию с бронхолитиком для оценки скорости снижения легочной функции, клинический анализ крови с С-реактивным белком (СРБ) и иммуноглобулином (Ig) A для оценки общей воспалительной реакции организма.

При каждом посещении врача желательно измерять сатурацию (насыщение крови кислородом) с помощью пульсоксиметра. При снижении сатурации ниже 93% рекомендуется выполнить полное исследование газового состава артериальной крови для решения вопроса о назначении кислородотерапии.

Больным с высоким риском прогрессирования заболевания рекомендуется повторять КТ легких в плановом порядке 1 раз в 2 года. Помимо этого, ежегодно, а также при подозрении на тяжелые или жизнеугрожающие осложнения (пневмония, пневмоторакс) выполняют рентгенографию легких.

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с бронхоэктазами».

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктактической болезнью.

• мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
• введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
• за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
• отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Лечение больного с бронхоэктазами направлено на улучшение состояния, предотвращение обострений, а следовательно, и прогрессирования заболевания.

Если известна причина бронхоэктазов, то лечение должно быть направлено на ее устранение.

• адекватная антибиотикотерапия;
• мощная муколитическая (разжижающая мокроту) терапия;
• брнонхорасширяющие препараты;
• дыхательная гимнастика, дыхательные тренажеры;
• полноценное питание.

В некоторых случаях, в основном при ограниченной распространенности бронхоэктазов, возможно хирургическое лечение (удаление пораженного участка легкого), в условиях торакального отделения, хирургического стационара. Для этого будет необходима консультация торакального хирурга.

Все больные с бронхоэктазами должны ежегодно осенью получать прививку от гриппа, а 1 раз в 5 лет – противопневмококковую вакцину «Пневмо-23». Конечно, вакцинация, как и любой метод лечения, имеет свои противопоказания, однако современные вакцины сводят их к минимуму и позволяют безопасно прививать подавляющее большинство больных, включая пациентов с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями.

Мы предлагаем приём врачей экспертного уровня в Москве

Не занимайтесь самолечением, запишитесь на прием:

Тек же у Вас есть возможность обойтись без телефона и записаться онлайн через сайт. Позже, наш диспетчер свяжется с Вами для уточнения деталей приема.

источник

Если, обследование показало, что в лёгких развились бронхоэктазы. Значит, предстоит лечение бронхоэктатической болезни лёгких. Дело не из простых, но разве это проблема, если любишь жизнь? Без лечения бронхоэктазы развиваются, перерастают в осложнения: эмфизема, атрофический фарингит, может развиться бронхиальная астма.

Друзья, привет! С вами Светлана Морозова. А вам знакомо это грызущее чувство, когда не знаешь, что с тобой, и подозреваешь всё на свете? В каждом иногда просыпается герой книги «Трое в лодке, не считая собаки» — помните, когда он в библиотеке взял справочник болезней и обнаружил у себя все до одной, кроме родильной горячки? Так вот, поговорим о таком заболевании, как бронхоэктатическая болезнь. Она встречается не так часто, и узнать её удаётся не сразу. А мы возьмем, и разберем! Вперед!

Друзья! Я, Светлана Морозова, приглашаю вас на мега полезные и интересные вебинары! Ведущий, Андрей Ерошкин. Эксперт по восстановлению здоровья, дипломированный диетолог.

• Как похудеть без силы воли и чтобы вес не вернулся снова?
• Как снова стать здоровым без таблеток, естественным способом?
• Откуда берутся камни в почках и что делать, чтобы они не появлялись снова?
• Как перестать ходить по гинекологам, родить здорового ребёнка и не состариться в 40 лет?

Начнем сразу с лечения. Итак, с чего оно всегда начинается? Верно, идём к врачу. А дальше предстоит следующее:

• Лечение антибиотиками. Первоочередная задача – пресечь размножение инфекции. Режим приёма лекарств всегда назначается для каждого случая отдельно. Объясню, почему. Если поражение сильное, то в этом случае антибиотики нужно принимать ежедневно, даже в периоды ремиссии. Если бронхоэктазы развиты достаточно легко, тут проще.

При этом способ приёма может быть разный: в таблетках, ингаляторах, аэрозолях, через внутримышечные и внутривенные уколы. Но самое эффективное – вводить антибиотик при помощи бронхоскопии. Об этом чуть дальше.

• Комплексный приём лекарств. Помимо антибиотиков, назначают противовоспалительные, бронхолитики, отхаркивающие, иммуностимуляторы, витаминно-минеральные комплексы, травки (про них ниже будет подробнее). Если анализы показали наличие дополнительного возбудителя, например, грибка, принимают противогрибковые препараты.
• Инструментальное лечение. Во-первых, это бронхоскопический дренаж. Вводится бронхоскоп, с его помощью удаляется мокрота, бронхи промываются и орошаются антибиотиками. Во-вторых, это электрофорез. Далее, в периоды ремиссии нужно проходить курсы физиотерапии. Иногда назначают лечение магнитным полем и облучение микроволнами.
• Хирургическое лечение. В некоторых случаях проводится операция – лобэктомия (удаляется часть лёгкого с бронхоэктазами). Есть и противопоказания, например, поражение бронхов с двух сторон, почечная недостаточность, сердце.
• Питание. Здесь нам нужно много калорий (до 3000 Ккал в день), белка и витаминов, а снижаем содержание жиров, соли, приправ. И много воды, если со стороны сердца и почек всё в порядке. Диета при бронхоэктатической болезни такая же, как при инфекционных заболеваниях – стол № 13.
• Санаторное лечение. Ничего не лечит органы дыхания лучше, чем морской, лесной и горный воздух. Чаще всего, конечно, солёный, морской. Очень полезны санатории на минеральных водах. Например, в знаменитых здравницах Кавказа, Абхазии, Кисловодска. Благо что сейчас санаторно-курортная сеть развита хорошо, и можно подобрать место под любой возраст, вкус и бюджет.
• ЛФК. При бронхоэктатической болезни необходима дыхательная гимнастика и упражнения в положении лёжа. Думаю, что под это стоит отвести отдельную главу.

Здесь есть пара нюансов. Во-первых, дышать надо особым образом, толчками, т. е. имитируя кашель, с долгими выдохами. Во-вторых, во время упражнений иногда нужно постукивать по тому месту где, как установлено, есть скопление мокроты. Не бить в грудь, а легонько поколачивать. Такие манипуляции нужны опять же для облегчения мокроты. И в период обострения гимнастику лучше не делать.

1. ИП: на спине. Ноги должны быть немного приподняты, можно подложить валик/подушку либо положить ноги на подлокотник дивана. Одна рука лежит на животе, другая – на груди. Дышим животом, спокойно, выдох стараемся растягивать. С помощью рук следим, чтобы дыхание было именно брюшное.
2. ИП: на спине, руки вдоль туловища. На вдох разводим руки в стороны, на выдох притягиваем руками колени к груди.
3. ИП: как в предыдущем. На вдох поднимаем руки за голову, на выдох поднимаем прямую ногу и с то же время опускаем руки.
4. ИП: такое же. Со вдохом разводим руки в стороны, стараясь прогнуться в спине. На выдох максимально скрестить прямые руки перед собой, немного сдавливая грудную клетку.
5. ИП: на боку. Руку у пола вытянуть вдоль тела, свободную руку убрать за голову. На вдох поднимаем её вверх, на выдох опускаем к груди, стараясь надавить на грудную клетку.
6. ИП: такое же. Свободную руку поднимаем на вдохе вверх, на выдохе одновременно подтягиваем колено к груди и опускаем руку, помогая колену.
7. ИП: на животе. На вдох отводим руку за спину, тянемся за ней верхней частью туловища. На выдох возвращаемся в ИП.

Упражнения все основаны на подобных движениях. Поднять, подтянуть, надавить, дышать медленно и с усиленным выдохом. Можно делать любые аналогичные движения, какие придут на ум. Главное, чтобы поза была естественной. Не «дотянуться левой пяткой до правого уха».

Не забывайте, что народными средствами нельзя пользоваться вместо лекарств. Только как дополнение. Всем известны грудные сборы из лекарственных трав. Наверное, в детстве всем такое давали при кашле. Но при гнойной мокроте некоторые травы нельзя, поэтому обо всём консультируемся с врачом.

• Чеснок. Головку чеснока нужно нарезать и смешать со стаканом молока. Полученную смесь кипятим на маленьком огне 5 минут, потом процеживаем и принимаем по столовой ложке трижды в день до еды.
• Морковь. А именно её сок. Сделаете вы сами или купите – не важно. Стакан сока смешиваем со стаканом молока и добавляем 2 ст. л. липового мёда, отставляем в темный уголок на 6 часов. Иногда подходим помешать. Когда настоится, принимаем в течение дня по 1 ст. л. до 6-ти раз, предварительно подогрев.
• Винный настой. Берём крупные листья алоэ, 4-5 шт., обвариваем кипятком и разминаем. Стараемся при этом сок не выдавливать. Затем листья заливаем вином и даём настояться 4 суток. После этого можно принимать настой по ст. л. три раза в день.
• Травы. Нам нужны отхаркивающие травы, которые принимают при влажном кашле. А это корень солодки, календула, багульник, алтей, мать-и-мачеха, анис, шалфей.

Не всегда бронхоэктатическая болезнь ставится сразу. Всё дело в маскировке, если можно так выразиться. Сначала она похожа на простуду, потом – на пневмонию, и всё время смахивает на бронхит. Поэтому картину проясняет только полная диагностика, включая рентген, бронхоскопию, бронхографию, определение дыхательной функции (пикфлоуметрия, спирометрия).

• Кашель. Очень влажный, частый. Мокроты очень много, она характерного гнойного цвета, с неприятным запахом. Особенно любимое время суток – утро. Люди встают с полным ртом экссудата. Вот уж когда утро начинается не с кофе.
• Если задеваются кровеносные сосуды, то в мокроте появляется кровь. Это могут быть как вполне невинные прожилки, так и кровохарканье, и вплоть до лёгочного кровотечения.
• Анемия есть тут почти у всех. Проявляется типично: бледность, слабость, похудение. Дети отстают в физическом развитии, половое созревание позже начинается.
• В период обострений поднимается температура, кашель усиливается, мокроты тоже становится больше. Все признаки бронхолёгочной инфекции и интоксикации.
• Недостаточность дыхания особенно ярко проявляется у детей: одышка, цианоз (синюшность), грудная клетка изменяется. Часто достаточно на руки взглянуть. При дыхательной недостаточности ногтевые фаланги пальцев раздуваются, становятся похожи на «барабанные палочки». А ногти сравниваются с «часовыми стёклышками» — плоские, круглые.

Большинство людей узнают о том, что существует вообще такая болезнь, только когда им или детям ставится такой диагноз. Так что это за заболевание?

Бронхи меняют форму, расширяются. К сожалению, необратимо, навсегда. Такие изменения в бронхиальном стволе и называются бронхоэктазами, которые я сегодня столько раз упомянула. В них скапливается гнойная мокрота, дыхательная функция становится неполноценной.

В редких случаях причина бронхоэктазов в недоразвитии бронхолёгочной системы от рождения. Но чаще всего болезнь начинается в детском возрасте, с 5 и до 25 лет, когда у детей в неокрепшие бронхи постоянно вторгается агрессивная инфекция.

История болезни пациентов с таким диагнозом практически всегда пестрит записями о слабом иммунитете, частых простудах, хронических бронхитах, бронхиолитах – и вот готовые бронхоэктазы.

От пневмонии это отличается тем, что здесь воспалением не затронута паренхима лёгких (поверхностная ткань), и не образуются ателектазы (сдувшиеся, вялые, потерявшие пористость участки лёгких).

Что будет, если запустить ситуацию, представить не тяжело. Без лечения бронхоэктазы развиваются, перерастают в осложнения (ХОБЛ, эмфизема, сердечная, почечная, дыхательная недостаточности, атрофический фарингит), может развиться бронхиальная астма. Кстати, тут взаимозависимая связь. И астма может возникнуть из-за бронхоэктазии, и наоборот.

Если же лечить, как положено, то прогноз хороший. В 80% случаев можно добиться того, что обострение будет не чаще 1 раза в год. А иногда с помощью хорошей операции и вовсе избавляются от такой проблемы

И не забудьте про функции «поделиться с друзьями» и «подписаться».

Пора сделать верный выбор для своего здоровья. Пока не поздно – действуй! Теперь 1000-летние рецептуры доступны и для тебя. 100 % натуральные комплексы Традо – это лучший подарок твоему организму. Начни восстанавливать своё здоровье уже сегодня!

источник

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей — к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.

Хроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи.

Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке.

Согласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются:

• по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные;
• по степени распространения патологического процесса — односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого);
• по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия;
• по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом;
• по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные);
• по клинической форме бронхоэктатической болезни – легкая, выраженная и тяжелая формы.

1. Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными.
2. Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности.
3. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена.

Основным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением.

Хроническое гнойное воспаление бронхиального дерева вызывает интоксикацию и истощение организма. У пациентов с бронхоэктатической болезнью развивается анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек», деформацией грудной клетки.

Частота и длительность обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты. Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой.

Осложненное течение бронхоэктатической болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.

При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы.

На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.

Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. Для диагностики степени дыхательной недостаточности пациенту с бронхоэктатической болезнью проводят исследования дыхательной функции: спирометрию и пикфлоуметрию.

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни — удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).

Оперативное удаление бронхоэктазов в ряде случаев приводит к полному выздоровлению. Регулярные курсы противовоспалительной терапии позволяют достичь длительной ремиссии. Обострения бронхоэктатической болезни могут возникать в сырое, холодное время года, при переохлаждении, после простудных заболеваний. При отсутствии лечения бронхоэктатической болезни и ее осложненном варианте течения прогноз неблагоприятен. Тяжелое длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к инвалидизации.

Профилактика развития бронхоэктатической болезни предполагает диспансерное наблюдение пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубо-челюстной системы.

источник

В последние годы отмечен значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с определением бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и, как следствие, с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисных противовоспалительных препаратов.

Актуальность проблемы
Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы. Более половины пациентов имеют ограничения физической активности, более трети – пропускают занятия в школе или отсутствуют на работе, более 40% – вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет поздняя постановка диагноза бронхиальной астмы, недостаточная осведомленность врача в патогенезе заболевания и, соответственно, ошибочная тактика лечения.
Гиподиагностика БА является повсеместной. Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых, особенно пожилых людей, свидетельствуют о том, что бронхиальная астма во многих случаях не диагностируется или подменяется другими диагнозами, и, следовательно, неправильно лечится. Одна из проблем заключается в том, что некоторые пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер проявлений заболевания приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другой важный фактор, приводящий к недостаточному диагностированию бронхиальной астмы, – неспецифическая природа симптомов. Нередко БА диагностируют как различные формы бронхита и вследствие этого назначают неэффективное лечение курсами антибиотиков и препаратами против кашля. Постоянно упоминается тезис: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является БА», но бронхиальная астма, как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомов, настолько распространена, что правильнее будет сказать: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не доказано обратное».

Определение бронхиальной астмы
Признание ключевой роли лежащего в основе патогенеза БА воспалительного процесса привело к полноценному определению этого заболевания.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая нередко обратима спонтанно или под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002, 2004).
Ключевые положения определения бронхиальной астмы
Следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей. Это определение верно для любой степени тяжести болезни: признаки аллергического воспаления обнаруживаются в дыхательных путях и при легком течении заболевания, и даже в период ремиссии.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной базисной терапии бронхиальной астмы независимо от того, наблюдается ли в данный момент обострение болезни или нет.
3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере частично.
4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Патоморфологические особенности бронхиальной астмы
Результатами хронического воспаления в дыхательных путях при БА являются характерные структурные и функциональные нарушения. В последние годы активно обсуждается процесс морфологической перестройки (remodeling) бронхиального дерева. Для него характерны выраженная десквамация эпителиальных клеток, оголение базальной мембраны, ее утолщение и ретикулярный фиброз, гипертрофия гладких мышц и ангионеогенез. Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничным признаком БА, отличающим ее от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы бронхиальной астмы сопровождаются значительным утолщением базальной мембраны. Кроме того, тяжелые формы БА связывают с процессом ремоделирования, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяются функции многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов).
Для бронхиальной астмы, особенно ее тяжелых форм, характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок, порой полностью обтурирующих просвет дыхательных путей (синдром «немого легкого»).
Значительные изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состоянии гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем более выражены, чем тяжелее протекает болезнь.
В lamina propria происходит активный ангионеогенез.
Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах БА мышечная масса в стенках бронхов возрастает более чем на 200%.
Новые знания об этих морфологических и биологических изменениях, происходящих при прогрессирующих формах бронхиальной астмы, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы к использованию бронходилатирующих средств, глюкокортикостероидов, ведется активный научный поиск новых препаратов. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Некоторая перспектива открылась с внедрением в клиническую практику ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
1. Анамнез и оценка симптомов
Наиболее распространенные симптомы заболевания – эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных противоастматических препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемых аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный и влажный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция); сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного или его родственников. При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на факторы, влияющие на тяжесть астмы, наличие в анамнезе тяжелых обострений, внезапных ухудшений состояния, на перенесенные астматические статусы, реанимационные пособия, включая вспомогательную и искусственную вентиляцию легких.
Поскольку астма представлена различными фенотипами болезни, возможно большое разнообразие анамнестических данных, времени начала заболевания, триггерных факторов, аллергологического статуса, выявляемых патофизиологических изменений, включая степень обратимости и вариабельность бронхиальной обструкции и т. д.
Представляем примерный перечень вопросов, позволяющих заподозрить диагноз бронхиальной астмы:
• Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?
• Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам?
• Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
• Бывают ли у пациента свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?
• «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
• Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения?

2. Клиническое обследование
Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении БА у больного имеются симптомы астмы, поэтому вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего прослушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не прослушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция за счет преимущественного вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. Следует обращать особое внимание на развитие дыхательной мускулатуры, экскурсию нижнего легочного края, состояние межреберных промежутков (при тяжелых формах бронхиальной астмы более вероятно обнаружение физикальных признаков гипервоздушности легочной ткани и признаков утомления дыхательной мускулатуры).

3. Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а определение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для измерения степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанной с ним форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции β2-агонистов короткого действия. При тяжелой бронхиальной астме у многих пациентов обнаруживается потеря эластических свойств легких, также может наблюдаться феномен «воздушной ловушки», увеличение остаточного объема. Следует учитывать, что падение соотношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ должно настораживать как фактор риска фатальной астмы.
4. Пикфлоуметрия – очень важный метод в диагностике и контроле БА. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
• определение обратимости бронхиальной обструкции;
• оценка тяжести течения заболевания;
• оценка гиперреактивности бронхов;
• прогнозирование обострений астмы;
• идентификация профессиональной астмы;
• оценка эффективности лечения.
С целью определения степени тяжести бронхиальной астмы и мониторирования эффективности лечения каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия.

5. Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей
Оценка воспаления дыхательных путей, связанная с бронхиальной астмой, может быть выполнена путем исследования мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток. Кроме того, неинвазивными маркерами воспаления при БА являются уровни выделяемого оксида азота (NO) или окиси углерода (СО). Уровни выделяемого NO или СО возрастают у больных БА, не принимающих ингаляционные кортикостероиды (ИГКС), по сравнению со здоровыми лицами и пациентами, не страдающими бронхиальной астмой. Однако до настоящего времени ни эозинофилию мокроты, ни выдыхаемые газы не оценивали проспективно при постановке диагноза БА. Существует необходимость дальнейших разработок неинвазивных методов, позволяющих распознать воспаление дыхательных путей.

6. Оценка аллергологического статуса
Наряду с оценкой данных анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса.
Следует помнить, что длительность стероидной терапии ингаляционными и системными препаратами не является препятствием для проведения аллергообследования.
Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам, поэтому нередко проводят исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
Проблема эозинофилии является ключевой в оценке диагноза бронхиальной астмы. Если заболевание сопровождается высокой эозинофилией (>12-15%), следует расширить обследование с целью исключения наличия легочного васкулита и других системных заболеваний и решить вопрос, нет ли у больного бронхиальной астмой грибковой сенсибилизации или паразитоза. У лиц с эозинофилией, утолщенной базальной мембраной и сниженным соотношением ФЖЕЛ/ЖЕЛ также выявляется больший риск фатальных событий в ближайшем будущем, чем у пациентов без нее.
Следует отметить, что с точки зрения аллергологического статуса наблюдается фенотипическая неоднородность этой группы больных: у части пациентов имеется четко очерченный атопический паттерн, у других не удается выявить сколько-нибудь значимых признаков аллергизации; тем не менее, необходимо тщательное аллергообследование, так как нередко даже у давних гормонозависимых больных выявляются нераспознанные ранее аллергены, хотя и не всегда прослеживается временная связь между воздействием данного аллергена и развитием болезни.
С целью дифференциальной диагностики проводят:
• Рентгенографию легких (для исключения объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т. д.).
• Компьютерную томографию легких при подозрении на пороки их развития, констриктивный бронхиолит, интерстициальный фиброз легких, уточнения объемных и буллезных изменений.
• ЭКГ (для исключения поражения миокарда).
• Клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии и эозинофилии).
• Общий анализ мокроты (бациллы Коха, грибы, атипичные клетки).
• В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо проведение биопсии легких.

Трудности диагностики астмы
Бронхиальная астма детского возраста
• Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с БА (муковисцидоз, повторяющаяся аспирация молока, синдром Картагенера, пороки развития легких и сердца, аспирация инородных тел).
• В возрасте до 5 лет диагноз БА должен основываться, главным образом, на результатах клинической оценки и выраженности симптомов, а также на результатах пробного противоастматического курса лечения. У детей, больных БА, часто наблюдается астма физического усилия. Показано проведение 6-минутного нагрузочного теста, который легко выполним в обычной клинической практике.

Бронхиальная астма пожилого возраста
• Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки, кашля, вызываемых левожелудочковой недостаточностью. Для правильной дифференциальной диагностики помимо исследований функции внешнего дыхания показано проведение ЭКГ, Holter-мониторирование, ультразвуковое и допплерографическое исследования сердца и сосудов, оценка ответа на мочегонную терапию.

Профессиональная бронхиальная астма
• Профессиональная бронхиальная астма развивается медленно, и часто ее ошибочно диагностируют как ХОБЛ, что в свою очередь приводит к неправильному лечению пациентов. Постановка диагноза требует тщательного сбора анамнеза, проведения пикфлоуметрии на рабочем месте и вне его, а также проведения специфических бронхокострикторных тестов.

Сезонная бронхиальная астма
• У некоторых пациентов БА может обостряться из-за сезонного выброса специфических аэроаллергенов. Этот тип БА может носить только интермиттирующий характер, а может возникать в виде сезонного ухудшения у больных персистирующей астмой. Следует помнить, что сезонная БА может быть связана не только с пыльцой растений, но и с грибком Alternaria. Учитывая выраженные симптомы ринита и конъюнктивита, ранние признаки бронхиальной обструкции могут быть пропущены врачом. Необходимо тщательное клиническое обследование пациента вне периода обострения. У больных риноконъюнктивальной формой поллиноза весьма эффективным является проведение специфической иммунотерапии (АСИТ).

Кашлевой вариант бронхиальной астмы
• Для этого варианта течения БА кашель является основным, если не единственным симптомом заболевания. Типичное проявление кашлевой БА – появление кашля в ночные и ранние утренние часы. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение провокационных спирометрических тестов и определение эозинофилов в индуцированной мокроте. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы АПФ, или у пациентов с гастроэзофагальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ) может развиться кашель, имеющий сходство с кашлевым вариантом БА.

Бронхиальная астма и ГЭРБ
• Одной из распространенных проблем дифференциальной диагностики является гастроэзофагальнорефлюксная болезнь. ГЭРБ может как имитировать симптомы бронхиальной астмы (особенно ночные), так и встречаться у больных БА. По ряду сообщений, у пациентов с ночными симптомами астмы данная болезнь встречается в 60% случаев. Отмечено улучшение течения БА при эффективном лечении блокаторами протоновой помпы и Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов. Для уточнения диагноза ГЭРБ показано проведение эзофагогастроскопии.

Трудности диагностики БА в сочетании с другой легочной патологией
Несмотря на довольно четкие диагностические признаки астмы, возникает ряд трудностей в обследовании пациентов, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией:
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Бронхоэктатическая болезнь
• Муковисцидоз
• Опухоли органов дыхания
• Легочные васкулиты
• Поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия
• Синдром гипервентиляции
• Острая и хроническая левожелудочковая недостаточность
• Синдром апноэ-гипопноэ сна
• Грибковые поражения легких
• Констриктивный бронхиолит
Бронхиальная астма может встречаться у пациентов, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что утяжеляет течение заболевания и создает определенные трудности в диагностике.

Бронхиальная астма и ХОБЛ
ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения.
Важным фактором формирования необратимой обструкции у больных БА является курение.
Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, – медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит и бронхиальную астму, поскольку в это время требуются принципиально разные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.
Клиническое обследование у больных бронхиальной астмой обнаруживает приступообразность симптомов (одышки и затруднения дыхания), нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, коньюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных хроническим обструктивным бронхитом. Этот симптом не характерен для бронхиальной астмы. Имеются также различия в суточной вариабельности показателей пикфлоуметрии: для хронического обструктивного бронхита характерна низкая вариабельность (не более 15%), для БА – высокая (более 20%). При бронхиальной астме чаще наблюдаются бронхиальная гиперреактивность, увеличение содержания иммуноглобулина Е.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – хронического обструктивного бронхита и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.
Основные дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

Бронхиальная астма и бронхоэктатическая болезнь
В патогенезе бронхиальной обструкции большую роль могут играть бронхоэктазы, стенки которых истончены, податливы, на вдохе они растягиваются, на выдохе спадают и увеличивают бронхиальную обструкцию. С возрастом значение бронхоэктазов в развитии бронхиальной обструкции возрастает, поскольку становятся более распространенными, происходит генерализация процесса с вовлечением более крупных бронхов. При этом вторичный бронхоспазм начинает играть компенсаторную роль, увеличивая устойчивость стенок бронхов.

Бронхиальная астма и муковисцидоз
Муковисцидоз – один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей. Для его исключения достаточно провести потовый тест. Затрудняет проведение дифференциальной диагностики наличие у больных муковисцидозом аллергических реакций. Это утяжеляет течение хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Считается, что атопия может быть результатом интенсивной стимуляции IgE-продуцирующих клеток антигенами с поверхности слизистой бронхиального дерева (сенсибилизация к синегнойной палочке и аспергиллам).

Опухоли органов дыхания
Иногда бронхообструктивный синдром может быть дебютным симптомом опухоли легких. Особое внимание следует уделять больным, у которых бронхообструкция впервые появилась после 45 лет, а также курящим пациентам с индексом курящего человека более 15 пачек/лет. В дифференциальной диагностике большое значение уделяется рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Легочные васкулиты
Нередко легочные васкулиты впервые проявляют себя симптомами бронхиальной обструкции. Как правило, заболевание под маской БА протекает тяжело и требует постоянного ежедневного приема системных глюкокортикоидов. При попытке отмены системных стероидов у пациента могут развиться выраженные явления легочного васкулита. Подобные явления были описаны при назначении антагонистов лейкотриенов и отмене системных стероидов (синдром Чарга-Страусса). В настоящее время доказано, что развитие синдрома связано именно с отменой системных стероидов, а не с назначением антагонистов лейкотриенов. При дифференциальной диагностике БА и легочных васкулитов нужно использовать рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования легких, позволяющие выявить преимущественное поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани.

Трахеобронхиальная дискинезия
Трахеобронхиальная дискинезия, или экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов, является следствием пролабирования истонченной и растянутой мембранозной части стенки трахеи, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Клинически трахеобронхиальная дискинезия проявляется экспираторной одышкой и упорным «лающим» непродуктивным кашлем. Приступы кашля провоцируются физической нагрузкой, смехом, ОРВИ и могут приводить к удушью, цианозу, иногда к кратковременной потере сознания. Диагноз подтверждается во время трахеобронхоскопии. По данным спирографии, выявляются в основном обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.
Трахеобронхиальная дискинезия может развиваться под влиянием неправильной техники ингаляций при бронхиальной астме и таким образом осложняет течение заболевания.

Синдром гипервентиляции
В основе клинических проявлений синдрома гипервентиляции лежат гипокапнические нарушения газообмена. Действие гипокапнии на различные органы проявляется как пульмонарными (одышка), так и экстрапульмонарными симптомами (кардиалгией, дисфагией, сухостью во рту, запорами, слабостью, утомляемостью, субфебрилитетом, тревогой, бессонницей, обмороками, парестезиями, тремором и др.). Синдром гипервентиляции – один из важных компенсаторных механизмов при гипокапнии. Нераспознанный гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой служит причиной неадекватной терапии, многочисленных консультаций, длительной нетрудоспособности. Своевременная и правильная диагностика гипервентиляционного синдрома не только дает возможность объяснить особенности клинической картины заболевания, но и позволяет провести адекватную целенаправленную терапию и оказать реальную помощь больному.

Левожелудочковая недостаточность
Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа сердечной и бронхиальной астмы у пожилых людей, у которых нередко хронические заболевания легких сочетаются с ишемической болезнью сердца. В таких случаях необходимо учитывать наличие у больных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и различную клиническую картину приступа сердечной и бронхиальной астмы. При сердечной астме внезапно, чаще во время сна или на фоне ангинозного приступа, возникают одышка и отрывистый сухой кашель. Ощущение нарастающего удушья, преимущественно инспираторного или смешанного характера, вынуждает больного принять положение полусидя. Симптомы острой левожелудочковой недостаточности быстро прогрессируют, частота дыхания может достигать 30-50 в минуту (чего не наблюдается при приступе БА), усиливается акроцианоз и разворачивается клиническая картина альвеолярного отека легких: клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, выделение большого количества пенистой мокроты, нередко розового цвета; в легких прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены, пульс становится малым и частым; артериальная гипертензия сменяется при отеке легких коллаптоидным состоянием или шоком.

Бронхиальная астма и синдром апноэ-гипопноэ сна
Причиной обструктивного апноэ-гипопноэ сна, которое приходится дифференцировать с ночными приступами БА, является временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого неба, корня языка, коллапса задней стенки глотки. Факторы, которые обусловливают развитие ночного апноэ, не вполне изучены. Оно наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто имеет место у мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих ожирением, реже – у женщин в период менопаузы. В настоящее время существует представление о синдроме перекреста (overlap), который определяется как сочетание остановок дыхания во время сна (синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна) с имеющейся бронхиальной астмой. Это состояние входит в группу ночной астмы, относящейся к категории тяжелой.

Грибковые поражения легких
Порой бывает очень трудно дифференцировать бронхолегочный аспергиллез и бронхиальную астму с грибковой сенсибилизацией. Обычно эти два патологических состояния встречаются одновременно у одного больного. Течение бронхообструктивного синдрома при этом, как правило, тяжелое и сопровождается явлениями иммунодефицита вследствие длительной антибактериальной и иммуносупрессивной терапии.

Констриктивный бронхиолит
Не исключено, что имеется подгруппа больных БА, у которых первичной патологией является констриктивный бронхиолит. В связи с тем, что у них наблюдается, по крайней мере, частичная обратимость в ответ на бронходилатационную терапию и не исследуется патологический биопсийный материал, они расцениваются как астматики. Пока не получен биопсийный материал, этих пациентов, в частности тех, кто попадает в группу «идиопатического» констриктивного бронхиолита, с легкостью могут неверно диагностировать как больных тяжелой, рефрактерной бронхиальной астмой, дебютировавшей во взрослом возрасте.

Особого внимания и тщательной дифференциальной диагностики требуют все случаи стероидзависимой бронхиальной астмы. Существует несколько причин формирования стероидзависимости у пациентов с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией.
• Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
• Неназначение ингаляционных стероидов. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные стероиды больным, получающим системные стероиды.
Если пациент, страдающий бронхиальной астмой, получает системные стероиды, его следует расценивать как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных стероидов
• Постановка диагноза бронхиальной астмы у больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например синдром Чарга-Страусса), сопровождающимися бронхиальной обструкцией, и назначение системных стероидов. Отмена кортикостероидной терапии у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
• Резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам (встречается в 5% случаев). В настоящее время различают две подгруппы пациентов: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I), имеющие побочные эффекты системных стероидов. В последней подгруппе резистентность, скорее всего, можно преодолеть повышением дозы глюкокортикоидов и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.
Необходимо отметить важность разработки диагностических программ для пациентов, получающих адекватную терапию, чувствительных к кортикостероидам и с высоким комплайенсом, но, несмотря на все это, испытывающих симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения патофизиологии и терапии. Для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину бронхиальной астмы, у таких больных следует проводить тщательную дифференциальную диагностику.

источник