Меню Рубрики

Бронхолитические препараты в лечении бронхиальной астмы

Наличие бронхиальной астмы предполагает определенный образ жизни, когда нужно помнить о контроле за своим состоянием, исключении провоцирующих заболевание факторах, профилактическом лечении при легкой стадии бронхиальной астмы или в период ремиссии, основном медикаментозном противовоспалительном лечении при ухудшении состояния и симптоматическом – во время приступов.

Бронхиальная астма достаточно серьезное заболевание, которое не терпит самостоятельной терапии. Каждый принимаемый препарат должен быть согласован с врачом.

Но современный мир постоянно развивается и медицина в том числе: сейчас она позволяет людям с подобным диагнозом тратить минимум своего времени с максимальной пользой на использование препаратов при бронхиальной астме. Они, в свою очередь, подразделяются на превентивные препараты от астмы для основной терапии и бронхорасширяющие для симптоматического лечения.

Для лечения легкой формы бронхиальной астмы назначают противовоспалительные негормональные препараты в виде ингаляций:

Для лечения заболевания средней и тяжелой степени проводят противовоспалительную терапию ингаляциями гормональных средств. К ним относятся кортикостероиды.

  • будесонид (Пульмикорт, Бенакорт);
  • беклометазон дипропионат (Кленил, Насобек, Беклоджет, Альдецин, Бекотид, Беклазон эко, Бекломет);
  • флутиназона пронинат (Фликсотид);
  • флунизолид (Ингакорт).

При бронхиальной астме может наступить период обострения, когда гормональная терапия посредством ингаляций может оказаться малоэффективной. В таком случае назначают курс гормональных средств в таблетках, рассчитанный на 7–10 дней.

Глюкокортикостероиды в таблетках:

  • преднизолон;
  • метилпреднизолон (Метипред).

В отдельную группу входят антилейкотриеновые препараты, которые назначают для терапии аспириновой бронхиальной астмы. Но современные исследования показывают, что их использование при других формах заболевания достаточно эффективно. Они имеют направленное действие на лейкотриены, которые сужают бронхи.

  • зафирлукаст (Аколат в таблетках);
  • монтелукаст (Сингуляр в таблетках).

Выбирая препараты при бронхиальной астме важно знать название действующего вещества данного лекарства, так как на рынке медикаментов присутствуют производители разных стран и постоянно появляются новые. Поэтому у одного и того же лекарства могут быть разные названия.

Бронхолитики относятся к симптоматическим лекарственным средствам, которые применяют во время приступа. Они помогают облегчить симптомы бронхиальной астмы и справиться с приступами кашля и удушья. Их основное назначение снять спазм и обеспечить проходимость бронхов.

К бронхорасширяющим средствам относят:

  1. Адреномимметики. Используются для купирования бронхоспазма и могут быть нескольких разновидностей:
  • препараты, влияющие на α- и β-адренорецепторы (адреналин и эфедрин). Их минус в том, что они повышают сердцебиение, появляется возбудимость и головная боль;
  • препараты, влияющие на β1-адренорецепторы. Это изодрин и орцепреналин, но они могут вызвать усиление сердечных сокращений и тахикардию;
  • препараты, влияющие на β2-адренорецепторы. Они в свою очередь подразделяются на β2-адреномимметики короткого и длительного действия. Биголтерол, формотерол (Оксис, Атимос, Форадил), салметерол (Серевент, Сальметер) оказывают длительный эффект и подходят для применения во время ночных приступов. Такие бронхолитики как фенотерол (Беротек), сальбутомол (Вентолин), тербуталин (Бриканил) помогают справиться с дневными приступами кашля или удушья на короткий срок.
  1. Ксантины или ингибаторы фосфодиэстеразы, также могут оказывать либо длительное действие (Теопек, Теотард, Вентакс), либо быстрое (Аминофиллин, эуфилин, теофелин).
  2. М-Холиноблокаторы (их еще называют простагландины серии Е). При бронхиальной астме назначают атропин и тровентол. Они уменьшают отек бронхов и имеют бронхорасширяющий эффект. К побочным действиям относятся: сухость слизистых, задержка мочеиспускания, способность провоцировать тахикардию.

В отдельную группу входят комбинированные лекарственные средства, которые включают в себя одновременно противовоспалительное и бронхорасширяющее действие. Проводить ими лечение для астматиков достаточно удобно, так как снижается количество ингаляций в день. Наиболее известны среди них Серетид и Симбикорт (сочетание будесонида и формотерола), Беродул (будесонид и атровент).

По медицинским показаниям лечение бронхолитиками могут дополнить препаратами, способствующими выведению мокроты. При бронхиальной астме чаще всего назначают Амброксол, Лазолван, Амброгексал, Халиксол, они применяются в виде сиропа или ингаляций.

Для профилактики бронхиальной астмы или терапии легкой формы гормоны могут заменить на стабилизаторы мембран тучных клеток, например, кромолин, недокромил, кетотифен. Во время приступа они не смогут оказать бронхорасширяющее действие, но способны блокировать кальциевые каналы и препятствовать выходу гистамина, что значительно облегчает состояние больного.

Большое распространение получает теория значительного влияния лейкотриенов на течение любой формы бронхиальной астмы, а не только аспириновой. Поэтому врач может назначить антилейкотриеновые препараты как вспомогательные.

Если противовоспалительное лечение ингаляциями не оказывает необходимого эффекта и астматиков продолжает беспокоить проявление аллергических реакций, то назначаются дополнительные антигистаминные средства. Наиболее распространенными являются:

  • клемастин (Тавегил);
  • хлоропирамин (Супрастин);
  • лоратадин (Кларитин);
  • цетиризин (Зертек).

Такие антигистаминные препараты, как фенкарол и диазолин, не уступают по своим свойствам более дорогим аналогам, но противопоказаны при заболеваниях ЖКТ, так как вызывают раздражение слизистых оболочек.

Большинство современных антигистаминных средств не вызывает сонливости и сухости слизистых оболочек и могут применяться 1 раз в сутки.

Наибольшее распространение среди аппаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы, получил аппарат Астер. Он может использоваться как в условиях поликлиники, так и дома.

Аппарат Астер дополняет медикаментозное лечение, а при значительном улучшении состояния частично может заменять его. Он оказывает воздействие на «легочный треугольник»при помощи электромагнитного нетеплового излучения.

Применение аппарата Астер помогает:

  • увеличить период между приступами;
  • вывести мокроту;
  • продлить ремиссию при профилактическом лечении;
  • облегчить симптомы в период обострения.

Противопоказания к применению аппарата Астер могут возникнуть при беременности, раковых опухолях, индивидуальной непереносимости, кожных заболеваниях, гипертонии. В любом случае не следует заниматься самолечением и использовать аппарат Астер без предварительной консультации с врачом.

При лечении в период обострения, когда проводится противовоспалительная терапия, применение аппарата Астер для взрослых назначают курсом 3 месяца по 2 раза в сутки – утром и вечером в течение 10 минут. После недельного лечения рекомендуется сокращать дозы гормональных препаратов.

Для профилактического лечения во время ремиссии аппарат Астер используют 1 раз в сутки с промежутком 1–2 дня по 8 минут курсом 3 недели. Это способствует облегчению симптоматики при обострениях, а также продлению периода без приступов.

Для астматиков аппарат Астер может значительно улучшить состояние и минимизировать количество принимаемых противовоспалительных и бронхорасширяющих препаратов. А также способствует как отхождению мокроты, так и полному исключению образования вязкой слизи.

Астер применяют не только для лечения взрослых, но и для детей.

Средства, применяемые в гомеопатии, могут обладать противовоспалительными и бронхорасширяющими свойствами.

Для лечения астмы гомеопатией препараты подбираются индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания.

Препараты гомеопатии, принимаемые во время приступа:

  1. Самбукус эффективен при приступах удушья и в ночной период.
  2. Амбра Грисеа принимается, если приступ начался из-за нервного перенапряжения.
  3. Москус, Лобелиа помогают справиться с одышкой.
  4. Аралия Рацемоза применяется при приступах кашля.
  5. Арсенинум Альбум принимают, если приступ возник из-за чрезмерной физической нагрузки.

Противовоспалительные препараты, принимаемые между приступами:

  1. Купрум Арсеникум, Арсеникум Альбум, Арсеникум Иодатум применяют, если присутствуют ночные приступы.
  2. Ипскакуана помогает, если беспокоит мокрота, одышка и хрипы.
  3. Калиум Бихромикум, Амониум Карбоникум, Калий Бихроникум эффективны при сгущении мокроты, затруднении ее выведения.
  4. Пассифлера, Калий Броматум, Цинкум Валерианиум, Платинум способствуют восстановлению и расслаблению нервной системы, поэтому их прием осуществляется, если приступы связаны со стрессовыми ситуациями.
  5. Масло Капсикум закапывают в нос при обострении.
  6. Лауронерасус применяется, если есть осложнения на легкие и сердце.
  7. Масло Риноценизини обладает антигистаминными свойствами.

Эффективность лечения астмы гомеопатией зависит от детального изучения симптомов и причин возникновения заболевания. В гомеопатии нет универсального средства, избавляющего от бронхиальной астмы взрослых или детей, каждый препарат и доза его разведения назначается в зависимости от сопровождающих осложнений и разновидностей беспокойств. Курс лечения и лекарства подбирает врач-гомеопат так, чтобы воздействие было направлено на первопричины и смогло надолго избавить астматиков от приступов. Поэтому самолечением заниматься не стоит, оно может не оказать нужного эффекта.

При лечении астмы гомеопатией важен такой фактор, как эмоции, которые провоцируют приступ, например, страх, раздражительность, ярость, гнев или отчаяние. От этого тоже будет зависеть назначение того или иного препарата.

Лекарства, назначаемые в гомеопатии, принимают в крупинках в определенной дозе разведения 3-4 раза в день, масла закапывают в нос.

Большинство препаратов астматикам назначают в виде ингаляций, наиболее удобной формой применения являются дозированные аэрозоли. Преимущество ингаляций в том, что в таком случае лекарственные препараты не всасываются в кровь и являются безопасными даже для беременных. Также ингаляции позволяют оказать лекарствам направленное действие на пораженные участки бронхов, а не на весь организм.

При легкой форме бронхиальной астмы достаточно принимать бронхолитики при возникновении приступа, возможно назначение негормонального препарата – Интала для предупреждения развития более тяжелой стадии.

При легкой прогрессирующей форме назначают бронхорасширяющие средства во время приступа, между приступами – стабилизаторы мембран тучных клеток и негормональную терапию. Если состояние начинает ухудшаться, то начинают проводить курс ингаляций глюкокортикостероидов низкими дозами.

При среднетяжелой форме бронхиальной астмы рекомендуют дозированные комбинированные препараты либо раздельное применение бронхолитиков, гормональных лекарств средней дозировки.Возможно дополнение антилейкотриеновой терапии и назначение курса лечения аппаратом Астера.

При тяжелом течении заболевания к бронхорасширяющим и противовоспалительным ингаляциям добавляют курсовое применение кортикостероидов в таблетках, либо инъекционно.

При всех формах бронхиальной астмы можно:

  1. Использовать аппарат Астер для лечения и в профилактических целях.
  2. Дополнять медикаментозную противовоспалительную терапию лечением астмы гомеопатией и народными средствами.
  3. По показаниям включать в основную схему лечения антигистаминные, антилейкотриеновые и отхаркивающие средства.

источник

Большое значение для жизнедеятельности человека имеет дыхательная система. Ослабленный иммунитет и различные инфекции могут спровоцировать заболевания органов дыхания, что сразу отражается на качестве жизни. Для лечения таких болезней врачи используют препараты-бронхолитики. Далее рассмотрим, как работают эти лекарственные средства, их классификацию и использование при разных заболеваниях дыхательных органов.

К бронхолитикам относятся лекарственные средства и препараты, которые снимают бронхоспазмы, а также борются с причинами сужения бронхов.

При каких заболеваниях могут возникать подобные состояния, рассмотрим далее.

Существует ряд заболеваний, при которых возможно развитие следующих симптомов:

  • Бронхоспазм.
  • Отек.
  • Гиперсекреция слизи.
  • Сужение бронхов.

Развитие таких симптомов возможно при следующих заболеваниях:

Для профилактики бронхоспазмов могут использоваться бронхолитики разных видов.

Фармацевтической промышленностью выпускается несколько видов препаратов из этой группы:

  • Таблетки.
  • Сиропы.
  • Лекарства для инъекций.
  • Ингаляторы.
  • Небулайзеры.

Также можно подразделить на несколько классов бронхолитики.

  1. Адреномиметики. К этой группе относятся препараты, которые способны купировать приступы бронхообструкции. За счет активации адренорецепторов расслабляется мускулатура бронхов. Если рассматривать эти бронхолитики, список препаратов будет следующий:
  • «Эпинефрин».
  • «Изопреналин».
  • «Сальбутамол».
  • «Фенотерол».
  • «Эфедрин».

2. М-холиноблокаторы.Также используются для блокады приступов бронхообструкции. Препараты этой группы не попадают в кровь и не оказывают системного действия. Их допускается использовать только для ингаляций. Можно внести в перечень следующие лекарства:

  • «Атропина сульфат».
  • «Метацин».
  • «Ипратропия бромид».
  • «Беродуал».

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Купируют приступы брохообструкции, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов, путем депонирования кальция в эндоплазматическом ретикулуме за счет уменьшения его количества внутри клетки. Улучшается периферическая вентиляция, функции диафрагмы. В эту группу относят:

Использование этих препаратов может вызвать головокружение, тахикардию, резкое снижение артериального давления.

4. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Применяются исключительно в целях профилактики бронхиального спазма. Блокируются кальциевые каналы и возникает препятствие для входа кальция внутрь тучных клеток, тем самым нарушается их дегрануляция и выход гистамина. В момент возникшего приступа эти препараты уже неэффективны. Используются в виде таблеток или ингаляций данные бронхолитики. Список препаратов следующий:

5. Кортикостероиды. Эти препараты используют при лечении сложных форм бронхиальной астмы. Также можно использовать для профилактики и для снятия приступов бронхоспазмов. В список нужно внести следующие лекарства:

  • «Гидрокортизон».
  • «Преднизолон».
  • «Дексаметазон».
  • «Триамицинолон».
  • «Беклометазон».

6. Блокаторы кальциевых каналов. Используются для купирования приступов бронхообстукции. За счет блокирования кальциевых каналов кальций не попадает в клетку, в результате происходит расслабление бронхов. Уменьшается спазм, расширяются коронарные и периферические сосуды. К препаратам этой группы относят:

7. Препараты с антилейкотриеновым действием. Блокирование лейкотриеновых рецепторов способствует расслаблению бронхов. Используют этот вид лекарств в целях профилактики приступов бронхообструкции.

Очень эффективны они в лечении заболеваний, которые возникают в результате длительного использования нестероидных, противовоспалительных препаратов. К этой категории относятся следующие лекарства:

Делая вывод, следует сказать, что бронхолитики действие свое направляют прежде всего на расслабление бронхов, но разными способами. Учитывая эти особенности бронхолитиков, сопутствующие заболевания пациента и особенности организма, можно назначить эффективное лечение.

Для обследования пациентов, у которых часто возникают заболевания дыхательных органов, назначается спирография. Чаще всего в случаях, если есть следующие симптомы:

  • Кашель, который не прекращается уже продолжительное время.
  • Одышка.
  • В дыхании слышны хрипы, свист.
  • Если возникают трудности при дыхании.
Читайте также:  От чего может развиться бронхиальная астма

Этот метод обследования позволяет выявить изменение объема легких и их функциональность. Эта процедура абсолютно безопасна, но при этом дает много информации для назначения эффективного лечения.

Для проведения спирографии можно использовать бронхолитики. Список препаратов может включать следующие лекарственные средства:

Спирография с бронхолитиком проводится до и после принятия лекарства, чтобы выяснить, как влияет средство на функционирование легких. А также, если используются препараты, расслабляющие бронхи, определяют, является ли спазм бронхов обратимым или необратимым. Лекарство принимают с помощью небулайзера или аэрозоля.

Остановим свое внимание на препаратах, которые используются при астме. Бронхолитики при астме являются самыми важными препаратами, которые необходимы для астматика, как для снятия внезапных приступов, так и для их профилактики. Сюда можно отнести следующие виды бронхолитиков:

Лекарственные средства первых двух групп лучше всего принимать при помощи ингалятора или небулайзера.

При возникшем приступе астмы необходимо оказать срочную помощь, для этого используют ингаляционные бронхолитики короткого действия. Они очень быстро снимают бронхоспазм путем раскрытия бронхов. За считанные минуты бронхолитики могут облегчить состояние больного, и эффект сохранится на 2-4 часа. С помощью ингалятора или небулайзера можно снять приступ бронхоспазма в домашних условиях. Этот способ поступления лекарства в органы дыхания снижает количество возможных побочных эффектов в отличие от принятия таблеток или инъекций, которые попадают обязательно в кровь.

Используя при приступах бронхолитики короткого действия, необходимо помнить, что это всего лишь скорая помощь. Если нужно использовать их чаще двух раз в неделю, следует обратиться к врачу. Может, необходимо усилить контроль за течением заболевания, возможно, нужно пересмотреть методы лечения.

Для того чтобы держать приступы под контролем, необходимо использовать бронхолитики длительного действия. Их также можно принимать при помощи ингаляций. Эффект сохраняться будет до 12 часов. К таким препаратам можно отнести следующие:

  • «Формотерол». Начинает действовать уже через 5-10 минут. Можно использовать как для снятия приступов, так и для их лечения. Может использоваться для детей, но только под контролем взрослых.
  • «Сальметорол». Также снимает приступы в течение нескольких минут. Эффект сохраняется до 12 часов. Этот препарат могут использовать только взрослые.

Конечно же, часто просто необходимы бронхолитики при бронхите. Особенно в том случае, если болезнь перешла в хроническую стадию или наблюдается бронхиальная обструкция. Для лечения бронхита можно использовать многие бронхолитики. Список препаратов может выглядеть так:

Очень хороший эффект в лечении бронхита достигается, если использовать бронхолитики для ингаляций при помощи небулайзера или ингалятора. В этом случае бронхолитик, например «Сальбутамол», попадает непосредственно в очаг воспаления и начинает влиять на проблему, не попадая при этом в кровь. А это значительно сокращает проявление побочных реакций на лекарственный препарат. Немаловажно то, что эти процедуры можно проводить и детям без особого вреда для здоровья, но с большим эффектом в лечении заболевания.

А теперь несколько слов о побочных проявлениях бронхолитиков.

При использовании бронхолитиков короткого или длительного действия нельзя не учитывать проявления побочных эффектов. При приеме бронхолитиков короткого действия — это такие, как «Сальбутамол», «Тербуталин», «Фенотерол» — возможны такие нежелательные последствия:

  • Головокружение.
  • Головные боли.
  • Подергивание, тремор конечностей.
  • Нервное возбуждение.
  • Тахикардия, сердцебиение.
  • Аритмия.
  • Повышение артериального давления.
  • Гиперчувствительность.
  • Гипокалиемия.

Препаратам пролонгированного действия, таким как «Салметерол», «Формотерол», свойственны следующие побочные эффекты:

  • Тремор рук и ног.
  • Головокружения.
  • Головные боли.
  • Подергивание мышц.
  • Сердцебиение.
  • Изменение вкуса.
  • Тошнота.
  • Нарушение сна.
  • Гипокалемия.
  • У пациентов с астмой в тяжелой форме может развиться парадоксальный бронхоспазм.

При появлении любых побочных явлений необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу, чтобы подкорректировать дозировку или сменить препарат.

Существуют заболевания, при которых противопоказано использовать бронхолитики, действующие короткий промежуток времени. А именно:

  • Гипертиреоидизм.
  • Сердечные заболевания.
  • Гипертензия.
  • Диабет.
  • Цирроз печени.

Также следует соблюдать особую осторожность при наличии этих состояний при приеме бронхолитиков других групп.

Еще отметим, что для беременных лучше выбирать бронхолитики короткого действия. Продолжительного действия препарат «Теофиллин» можно принимать со 2 триместра не более 1-го раза в день. Перед родами за 2-3 недели необходимо исключить прием бронхолитиков длительного действия.

Стоит обратить внимание на то, что не все бронхолитики можно принимать детям, кормящим матерям и беременным.

Перед использованием таких препаратов обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

Если вам назначены бронхолитики, применение препаратов и дозировку следует строго соблюдать, чтобы не нанести вред своему здоровью.

Лечение детей с использованием небулайзера или ингалятора с бронхолитиком проводить строго под контролем взрослых.

Особенно осторожным следует быть при лечении людей, имеющими:

  • Нарушение сердечного ритма.
  • Повышенное давление.
  • Сахарный диабет.
  • Глаукому.

Осторожно необходимо использовать бронхолитики с другими симпатомиметиками. Следует учитывать, что может развиться гипокалиемия при одновременном назначении с теофиллинами, кортикостероидами, диуретиками.

Бронхолитики следует принимать только по назначению врача. Помните, что самолечение опасно для жизни.

источник

Несмотря на то, что излечить бронхиальную астму (БА) нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием.

В ряде клинических исследований доказано, что персистирующая БА любой степени тяжести более эффективно контролируется путем подавления воспаления в дыхательных путях, нежели только устранением бронхоконстрикции и связанных с ней симптомов.

Основными целями ведения больных бронхиальной астмой являются:

1) достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии);

2) предотвращение обострений бронхиальной астмы;

3) поддержание показателей функции вентиляции и уровня активности больного, в том числе физической, близкими к нормальным;

4) исключение побочных эффектов противоастматической терапии;

5) предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

6) предотвращение связанной с бронхиальной астмой летальности.

Для реализации этих целей необходимо проведение ряда мероприятий, в которых участвуют как врачи, так и больные и их родственники:

1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения. Этот процесс непрерывный. Пациент, страдающий БА, и члены его семьи должны получить соответствующую информацию о заболевании, его особенностях у данного пациента. Пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов при смене течения заболевания с целью поддержания удовлетворительного качества жизни. Такое обучение должно проводиться по программам коллективного (астма-школы, астма-клубы, лекции) и индивидуального образования с использованием популярной медицинской литературы.

2. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы по степени выраженности симптомов заболевания (наличие кашля, свистящих хрипов, одышки (удушья), особенно в ночное время, частоты использования в2-адреномиметиков) и измерения показателей функции внешнего дыхания.

Исследования вентиляционной функции легких очень важны для диагностики, оценки степени тяжести и эффективности проводимой терапии у больных БА.

Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на бронхиальную астму, а также для контроля за течением заболевания в стационарных и, эпизодически, амбулаторных условиях. В домашних условиях в большинстве случаев достаточно определения пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлоуметра. Пациент и/или его родственники должны пройти обучение по правильному проведению процедуры измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра.

3. Элиминация (устранение) аллергенов и, по возможности, других факторов риска. Термин элиминация означает исключение, изгнание. Элиминация аллергенов (реже других факторов риска), в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных БА.

Пищевая аллергия как фактор обострения БА встречается нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба или проведено специфическое аллергологическое тестирование.

Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним. Не следует также использовать продукты, вызывающие высвобождение гистамина в организме — так называемые либераторы гистамина (цитрусовые, томаты, шоколад, рыба и т.д.).

4. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных.

Целью медикаментозной терапии БА является контроль над заболеванием, который может и должен достигаться и поддерживаться у большинства пациентов и определяется как:

• минимальная выраженность (или отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
• минимальное количество обострений;
• отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью;
• минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении в2-агонистов по требованию;
• отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения;
• вариабельность ПСВ в течение суток менее 20 %;
• (почти) нормальные значения ПСВ;
• минимальное количество (или отсутствие) побочных эффектов лекарственной терапии.

5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом.

Лечение экзогенной БА должно начинаться с устранения контакта с предполагаемыми аллергенами (элиминации аллергена). При аллергии к шерсти животных и дафниям этого добиться сравнительно несложно, предложив больному сменить бытовые условия. При повышенной чувствительности к профессиональным факторам рекомендуется рациональное трудоустройство.

Сложнее осуществить элиминацию при аллергии к пыльце растений. В период цветения растения, к пыльце которого имеется повышенная чувствительность, не рекомендуется работать в саду, выезжать в лес или поле, проветривать помещение, выходить на улицу в утренние часы, когда в воздухе находится максимальная концентрация пыльцы. При тяжелом течении поллиноза на период цветения рекомендуется выезд в другие регионы. При аллергии к перу птицы пуховые и перьевые подушки и матрацы заменяют ватными или используют специальные безаллергенные матрацы и подушки.

Наибольшие сложности возникают при аллергии к домашней пыли, которая чаще всего связана с повышенной чувствительностью к клещевым или грибковым аллергенам. При резком обострении заболевания временное улучшение может дать выезд из дома, госпитализация в больницу, особенно в безаллергенные палаты с очистительными устройствами для поступающего воздуха.

Однако основной упор необходимо сделать на снижение в квартире количества клещей и грибков. Из квартиры необходимо удалить ковры, мягкую мебель, тяжелые шторы, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, плюшевые игрушки. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся непроницаемым пластиком и не реже 1 раза в неделю протирать влажной тряпкой. Книги должны находиться на застекленных полках. В комнате больного необходимо ежедневно проводить уборку с использованием пылесоса, регулярно мыть обои.

Значительным достижением международного консенсуса является разработка конкретных рекомендаций по лекарственному лечению бронхиальной астмы в зависимости от тяжести течения заболевания. Прежде чем перейти к этим практическим рекомендациям, рассмотрим основные препараты, применяемые при БА.

Они делятся на противовоспалительные (базисные) средства и бронходилататоры. Исходя из воспалительной природы БА, противовоспалительным средствам придается решающее значение в воздействии на патологический процесс. Они не только подавляют воспалительный процесс в стенке бронхов, но и предупреждают так называемую позднюю аллергическую реакцию. Противовоспалительные средства должны применяться уже на ранних стадиях заболевания. Практические врачи часто запаздывают с применением противовоспалительных препаратов, что значительно затрудняет последующее лечение бронхиальной астмы.

К этой группе относятся кромогликат натрия, недокромил натрия и кетотифен (задитен).

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин) стал первым противовоспалительным препаратом, вводимым ингаляционным путем непосредственно в легкие. По механизму действия он оказался родоначальником нового фармакологического класса лекарственных средств — стабилизаторов мембран тучных клеток.

Наряду с этим интал предотвращает постнагрузочный бронхоспазм, снижает гиперреактивность бронхиального дерева. Наибольшая эффективность отмечена y больных атопической (аллергической) формой БА, однако препарат оказывает положительный эффект и при неаллергических формах заболевания. Важно подчеркнуть, что интал не обладает бронхорасширяющим действием и не может использоваться для купирования приступов. Эффект от курсового лечения наступает только через 2-4 недели от начала приема препарата.

Применяется чаще в капсулах в виде порошка по 20 мг для вдыхания с помощь турбоингалятора (спинхалера). Имеются и другие лекарственные формы интала: интал-аэрозоль — 1 мг, по 2 вдоха на прием; интал-аэрозоль — 5 мг, по 2 вдоха на прием; интал в ампулах для ингаляций — 20 мг препарата в 2 мл водного раствора, разовая доза — 1 ампула. Ингаляции всех препаратов интала проводятся 3-4 раза в сутки.

При необходимости разовая доза может быть увеличена в 1,5-2 раза, а промежуток между ингаляциями можно сократить до 3-4 часов, например, по 1 капсуле 8 раз в сутки. По мере улучшения состояния, обычно через 1-1,5 месяца, переходят на поддерживающие дозы: 3, а затем 2 капсулы в сутки, в дальнейшем при наступлении ремиссии интал можно давать только перед контактом с аллергеном или неспецифическим раздражителем.

Читайте также:  Карманный ингалятор при бронхиальной астме для детей

Если приступы удушья наблюдаются в ночное время, то важно, чтобы больной принимал интал перед сном. В тех случаях, когда при уменьшении дозы заболевание обостряется, рекомендуется дозу увеличить. Лечение продолжают 3-4 и более месяцев.

При наличии остаточного бронхоспазма для обеспечения проникновения препарата в мелкие бронхи за 10-15 мин до его применения проводятся ингаляции в2-агонистов. В этих случаях рекомендуется также использовать комбинированные препараты: дитек — комбинацию динатрия кромогликата с фенотеролом (беротеком) и интал плюс — комбинацию кромогликата натрия с сальбутамолом. При БА более тяжелого течения рекомендуется комбинация интала с ингаляционными глюкокортикостероидами.

Интал не имеет серьезных побочных эффектов. У некоторых больных при приеме интала наблюдается першение в горле, кашель, очень редко — бронхоспазм (чаще при ингаляции сухого порошка) как реакция на неспецифическое раздражение. Для уменьшения першения и кашля рекомендуется полоскать горло теплой водой, для профилактики бронхоспазма — предварительная ингаляция бронходилататоров. Существенным преимуществом интала перед ГКС является отсутствие синдрома отмены. Относительным противопоказанием для применения интала является беременность при сроках до трех месяцев. Исключительно редко наблюдается аллергия к инталу.

Недокромил натрия (тайлед) является сравнительно новым противовоспалительным препаратом, напоминающим по механизму действия интал, но совершенно иной химической природы.

Несмотря на то, что механизм действия тайледа еще недостаточно изучен, удалось установить некоторые преимущества его перед инталом:

1) при ингаляционном пути введения тайлед в 4-10 раз превосходит по действию интал, в связи с этим он применяется в меньших дозах — по 4 мг на ингаляцию; в связи с большей продолжительностью действия ингаляции проводят, как правило, 2 раза, в тяжелых случаях — до 4 раз в сутки. Более выраженное противовоспалительное действие связано со способностью тайледа ингибировать практически все этапы воспалительной реакции на клеточном уровне, то есть с более широким спектром противовоспалительной активности;

2) эффект курсового лечения наступает раньше, примерно через неделю от начала лечения;

3) эффект поддерживающей терапии более выражен, чем у интала;

4) при бронхоспазме, индуцированном неврогенными механизмами и неспецифическими раздражителями, тайлед в адекватных дозах оказался эффективнее интала. Это позволяет предполагать наличие у него иных (помимо ингибирования дегрануляции тучных клеток) механизмов действия.

Эффективность лечения увеличивается при сочетании с в2-агонистами, ксантиновыми препаратами (КП) и ГКС. В большинстве случаев тайлед дает возможность отказаться от бронхолитических препаратов, а у больных с тяжелым течением — снизить дозу ГКС, особенно при их ингаляционном введении.

Тайлед выпускается в аэрозольных ингаляторах, содержащих 112 доз недокромила натрия по 2 мг на одну ингаляцию. Лечение проводят длительно — до 6-12 месяцев и более.

Тайлед не рекомендуется назначать детям до 12 лет, беременным и женщинам в период лактации. В качестве побочных реакций отмечены кашель или бронхоспазм в период ингаляции, головная боль, тошнота, боли в животе, очень редко — аллергические реакции.

Задитен (кетотифен), по мнению участников консенсуса, эффективен лишь у небольшой части больных бронхиальной астмы, главным образом при сочетании с внелегочными проявлениями аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, алиментарные аллергии).

ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении БА.

Механизм действия ГКС связан с воздействием на различные звенья патогенеза БА. Они оказывают мощный противовоспалительный эффект, снижают проницаемость сосудов, тормозят синтез и высвобождение медиаторов воспаления, уменьшают миграцию эозинофилов за счет повышения уровня циклических аденозинмонофосфатов (цАМФ) и снижения содержания циклических гуанозинмонофосфатов (цГМФ), улучшают функциональную активность нервных симпатических окончаний. При этом первичным является противовоспалительный эффект, с которым связано снижение реактивности бронхов.

ГКС при бронхиальной астме назначаются местно (ингаляционно), парентерально и внутрь.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают исключительно важное место в лечении БА и являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести.

Они оказывают следующие терапевтические эффекты:

• уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в в2-агонистах короткого действия и др.);

• повышают качество жизни больных;

• улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматические реакции) и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, полютантам, гистамину, метахолину, аденозину, брадикинину);

• предупреждают обострения БА и снижают частоту госпитализаций пациентов;

• уменьшают летальность от астмы;

• предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования) дыхательных путей.

Эффективность лечения ИГКС тем выше, чем раньше они назначены. Дискуссионным является необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистирующей астмой. Международные согласительные документы у таких пациентов рекомендуют применять ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах или кромоны (при аспириновой астме — антилейкотриеновые препараты).

Достоинством кромонов является минимальное число побочных эффектов. По-видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным легкой астмой при недостаточной эффективности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью.

В отличие от пероральных глюкокортикоидов, они имеют следующие преимущества, которые обеспечивают их высокую эффективность и минимальное системное действие:

• высокое сродство к рецепторам;
• выраженная местная противовоспалительная активность;
• более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
• низкая биодоступность.

В настоящее время в клинической практике используют беклометазона дипропионат (БДП), флунизолид (ФЛУ), будесонид (БУД), флютиказона пропионат (ФП), мометазона фуроат (МФ) и триамцинолона ацетонид (ТАА).

Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова (табл. 4) и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) и привычки пациента.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (мкг)

Международное название Ингаляционное устройство Торговое
название
Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
Беклометазона дипропионат ДАИ + спейсер Беклофорте,
Бекотид,
Беклоджет Беклазон
200-500 500-1000 >1000
Будесонид* ДАИ, ПИ
Турбохалер
Будесонид форте
Пульмикорт Турбохалер
200-400 400-800 >800
Суспензия для небулайзера Пульмикорт* суспензия
Флунизолид ДАИ + спейсер Ингакорт 500-1000 1000-2000 >2000
Флутиказона
пропионат (ФП)
ДАИ + спейсер Фликсотид 100-250 250-500 >500
ПИ
Мультидиск
Фликсотид Мультидиск
Триамцилон
ацетонид
Мультидиск Азмакорт 400-1000 1000-2000 >2000

Примечание: Обозначения: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ — порошковый ингалятор. * При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.

Беклометазона дипропионат (БДП) — синтетический стероидный гормон, не обладающий минералокортикоидным действием; уровень всасывания гормона при использовании терапевтических доз незначителен, с чем связано отсутствие системных побочных эффектов (при дозах до 800-1000 мкг).

Назначают, как правило, по 100 мкг на ингаляцию (2 вдоха по 50 мкг) 4 раза в сутки (400 мкг в сутки), менее надежно введение суточной дозы за 2-3 сеанса; при отсутствии эффекта через неделю дозу увеличивают в 1,5-2,5 раза. При тяжелой форме заболевания рекомендуется сразу начинать с суточной дозы 800 мкг (допустимо увеличение дозы до 1500 мкг).

Выпускаются следующие лекарственные формы: микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе по 50, 100, а также по 200 и 250 мкг на 1 вдох, капсулы по 50 мкг; суспензия (в 1 мл 50 мкг); дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг, ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер»). При использовании лекарственных форм по 200-250 мкг ингаляции обычно проводят 2 р/сутки.

Будесонид (пульмикорт) выпускается в капсулах для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 2, максимум в 4 раза. Средняя продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель, как правило, с последующим переходом на поддерживающее лечение. Лечение может продолжаться длительное время.

Флунизолид (ингакорт) применяется в виде аэрозолей для ингаляций (1 вдох — 250 мкг). Средняя суточная доза — 1 мг (по 2 вдоха 2 раза в сутки, утром перед завтраком и вечером перед ужином); при недостаточном эффекте через неделю суточную дозу повышают до 1,5-2 мг (по 2 вдоха 3 или 4 раза в сутки). Продолжительность курса лечения — 6-8 недель с последующим переходом на поддерживающее лечение в дозе 0,25-0,5 мг 1 раз в день утром.

При наличии остаточного бронхоспазма для улучшения проникновения препарата до мелких бронхов за 10-15 мин до процедуры проводят ингаляцию в2-агониста.

Для практического врача большой интерес представляет сравнительная оценка механизма действия и лечебного эффекта беклометазон, будесонида и флунизолида. Оказалось, что по механизму действия ингаляционные ГКС не отличаются между собой, различия заключаются в их активности. Так, по мнению ряда авторов, будесонид в терапевтических сопоставимых дозах в 2-3 раза активнее беклометазона. Еще более активным является флунизолид. Это объясняется более выраженным местным действием препарата.

После ингаляции только 39 % флунизолида резорбируется в легких и попадает в общий кровоток, для беклометазона и будесонида эта величина составляет около 70 %. Кроме того, беклометазон представляет собой малоактивную форму лекарства и для достижения полной активности нуждается в гидролизе в области С21.

В легких эти реакции произойти не успевают в полной мере, но зато всосавшееся в легких лекарство при прохождении через печень превращается в активные соединения. Этим объясняется более выраженное системное действие беклометазона. В отличие от этого, флунизолид уже при введении находится в биологически активной форме и оказывает максимальное действие в органе-мишени и значительно менее выраженное — системное действие.

Это позволяет вводить флунизолид в больших дозах и более надежно контролировать тяжелую астму без применения системных стероидов. Указанными выше особенностями химического строения и фармакокинетики объясняются различия безопасных (в смысле системных проявлений) максимальных суточных дозировок ингаляционных ГКС при долговременном их применении.

Для беклометазона и будесонида они составляют 800-1000 мкг, но допустимо повышение дозы до 1500-1600 мкг, для флунизолида — 1-2 мг, но допустимо увеличение дозы до 3-4 мг. Только при увеличении суточной дозы флунизолида до 4 мг и более при длительном применении начинает проявляться угнетающее действие препарата на функцию коры надпочечников. Флунизолид, по-видимому, является наиболее эффективным из ингаляцион­ных ГКС.

Ингаляционные ГКС длительное время использовали как препараты 2-го ряда при неэффективности интала или тайледа и бронхолитиков. В настоящее время в связи с развитием наших знаний о патогенезе бронхиальной астмы отношение к ингаляционным ГКС изменилось: при соответствующих показаниях их стали применять как препараты 1-го ряда. Ингаляционные ГКС предназначаются для длительного курсового применения.

Препараты не используются для купирования острых приступов астмы, поскольку лечебный эффект при любом способе введения ГКС (ингаляционно, внутрь, внутривенно) намечается только через 1-2 часа и достигает максимума через 6-7 часов. Это связано с тем, что ГКС сами по себе не вызывают расширения бронхов, а действуют только на воспалительный процесс и таким путем приводят к бронходилатации.

Терапевтический эффект от курсового лечения начинается через несколько дней (обычно не позже конца 1-й недели) после начала терапии. Эффективность лечения нарастает в течение нескольких недель, достигая максимума через 4-6 недель. После этого препарат принимают в той же дозе еще 1-1,5 месяца, затем переходят на поддерживающую терапию, которую можно проводить до 4-8 и более лет.

У гормонально-зависимых людей назначение ингаляционных ГКС способствует снижению дозировки принимаемых внутрь гормонов вплоть до полной их отмены. При этом ингаляционные ГКС подключают за 7-10 дней до начала снижения дозы ГКС, принимаемых внутрь. Снижение дозы начинают лишь на фоне стабильной фазы БА.

Клинические наблюдения показали, что снижение дозы принимаемого внутрь преднизолона до 15 мг может проводиться сравнительно быстро (на 5 мг каждые 3 дня). После этого доза преднизолона снижается по 2,5 мг в неделю (иногда в 2 недели). При суточной дозе 7,5 мг и ниже снижение дозы должно проводиться еще медленнее: по 2,5 мг каждые 3-4 недели.

Снижение дозы пероральных ГКС на фоне ингаляционного введения гормонов производят при тщательном клиническом контроле за состоянием больного: при ухудшении состояния снижение дозы прекращают или временно повышают дозу на одну ступень. В большинстве случаев на фоне ингаляционного введения ГКС не удается отменить преднизолон внутрь, но примерно у половины больных предоставляется возможность снизить его дозировку.

Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозу ИГКС либо добавить другое лекарственное средство. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных в2-агонистов к ИГКС у больных с персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация становитсяновым «золотым стандартом» терапии БА, особенно её тяжёлых форм.

Читайте также:  Бронхиальная астма причина хобл

Высокая эффективность при БА комбинированной терапии в2-агонистов длительного действия с ИГКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, таких как будесонид/формотерол (симбикорт) и сальметерол/флутиказон (серетид). Комбинация будесонид/формотерол имеет дополнительные преимущества, поскольку обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект и быстрое купирование симптомов за счет входящего в состав быстродействующего формотерола, может приниматься однократно и позволяет назначать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от течения заболевания с помощью одного ингалятора.

Комбинированные лекарственные средства (ЛС) для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и в2-агонисты длительного действия, появились в медицинской практике несколько лет назад. Несмотря на такой короткий срок, они успели занять центральное место в фармакотерапии бронхиальной астмы и являются одними из самых перспективных лекарственных средств в оптимизации лечения больных ХОБЛ.

В частности, широкое применение этих препаратов поддержано в новом издании Глобальной стратегии профилактики и лечения БА.

Метаанализ ряда исследований показал, что у пациентов с недостаточным контролем за симптомами добавление сальметерола к терапии как низкими, так и высокими дозами ГКС способствует большему увеличению функции легких и уменьшению выраженности симптомов, чем увеличение дозы ГКС в два раза. Аналогичные данные получены и при использовании другого в2-агониста длительного действия — формотерола, применение которого позволяет снизить дозу ингаляционных ГКС более чем на 60 %.

Использование комбинированных ЛС обладает и другими преимуществами. При назначении ГКС и в2-агонистов в виде одной ингаляции препараты обладают большей эффективностью, чем при их применении по отдельности. При комбинированном использовании этих ЛС они попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему лучше взаимодействуют друг с другом.

Кроме того, комбинированные ЛС обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению, а их использование обходится дешевле, чем применение 2 препаратов по отдельности.

По сравнению с в2-агонистами длительного действия, ИГКС обладают значительно большей противовоспалительной активностью, но не влияют непосредственно на тонус бронхов. С другой стороны, ИГКС увеличивают количество активных в2-адренорецепторов в бронхах, благодаря чему усиливается бронхолитическое действие эндогенных катехоламинов и в2-агонистов. Применение ИГКС препятствует снижению чувствительности вплоть до развития блокады в2-рецепторов, которая может возникнуть при многократном применении в2-агонистов.

Противовоспалительные эффекты пролонгированных в2-агонистов, в сравнении с действием ИГКС, следует расценивать как незначительные. Однако применение этих лекарственных средств при бронхообструктивном синдроме приводит к существенно более быстрому улучшению бронхиальной проходимости за счет непосредственного воздействия на мышечный слой бронхов. Улучшение показателей спирометрии отмечается уже через несколько минут после назначения в2-агонистов (формотерола), в то время как положительное влияние ИГКС наблюдается только к концу первых суток лечения.

При БА комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию легких, уменьшить число ночных симптомов, снизить потребность в в2-агонистах короткого действия и число обострений. Эти данные позволяют рекомендовать комбинированную терапию всем больным бронхиальной астмой, начиная с легкого персистирующего варианта течения.

Лекарственные средства, имеющие в своем составе сальметерол (серетид), должны использоваться только в качестве средств базисной терапии (1 или 2 приема в сутки). Это связано с тем, что бронхолитический эффект сальметерола начинается лишь через 20-30 минут после ингаляции, в связи с чем серетид не может использоваться для купирования приступа БА. Следует помнить, что, если в процессе лечения возникает необходимость увеличения дозы ГКС, больному следует назначить препарат, в составе которого имеется большая доза ГКС. Увеличивать дозу ГКС за счет более частого (более 2 раз в сутки) назначения серетида не следует из-за возможного риска передозировки сальметерола.

Препарат, имеющий в своем составе формотерол (симбикорт), может использоваться как для базисной терапии, так и (при необходимости) для купирования приступа БА. В отличие от лекарственных средств, содержащих сальметерол, симбикорт можно назначать чаще, 2 раз в день, при этом повышение дозы ГКС будет сопровождаться увеличением дозы формотерола, что обеспечивает усиление бронхолитического действия этого препарата. Комбинация будесонид/формотерол (симбикорт ) позволяет также более гибко дозировать препарат с помощью одного и того же ингалятора, увеличивая или уменьшая дозу от 1 до 4 вдохов в сутки, в зависимости от течения заболевания, вплоть до однократного приема при достижении стабильного состояния.

Таким образом, при использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести течения астмы) с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Несмотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов происходит более медленно. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25 %.

2. Лечение ингаляционными стероидами должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным.

3. Комбинация пролонгированных в2-адреномиметиков, антилейкотриеновых препаратов или препаратов теофиллина длительного действия с ингаляционными стероидами по эффективности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой терапии позволяет снизить дозу топических глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введены фиксированные комбинации лекарственных препаратов: флутиказон/сальметерол (серетид), будесонид/формотерол (симбикорт), которые показаны при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения.

4. Применение ингаляционных стероидов позволяет уменьшить дозу таблетированных глюкокортикоидов. Установлено, что 400-600 мкг/сут бекламетазона дипропионата эквивалентны 5-10 мг преднизолона, принимаемых per os. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7-10-й день использования ингаляционных глюкокортикоидов. При их одновременном применении с таблетированными препаратами дозу последних можно начинать снижать не ранее этого срока.

5. При стабильном течении БА ингаляционные глюкокортикоиды применяют 2 раза в день. Будесонид у больных БА легкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии может применяться однократно. При обострении кратность приема повышают до 2-4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более высокого комплаенса.

6. Высокие дозы ИГКС могут быть использованы вместо системных стероидов для лечения и профилактики обострений астмы.

Побочные эффекты при ингаляционной терапии ГКС наблюдаются редко. Их можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.

Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ингаляционных глюкокортикоидов в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.

Возможность развития кандидозного стоматита связана с тем, что только малая часть ингалируемых ГКС достигает легких. Большая их часть (около 90 %) оседает в полости рта и верхних дыхательных путях. Для предупреждения кандидозной инфекции рекомендуется полоскание рта и глотки после ингаляции, а также использование спейсера, препятствующего оседанию лекарства на слизистой оболочке полости рта, мягкого и твердого нёба. Эти простые мероприятия уменьшают также поступление лекарственного вещества в желудок за счет проглатывания, что способствует уменьшению системного действия.

Охриплость голоса связана с обратимой миопатией мышц гортани и исчезает после прекращения приема препарата. Причина развития этого осложнения неизвестна. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (певцы, лекторы, педагоги, дикторы и др.). Для лечения дисфонии используют снижение голосовой нагрузки; замену дозированных ингаляторов на порошковые; уменьшение дозы ингаляционных стероидов (в фазе ремиссии).

Кашель и раздражение глотки обусловлены воздействием примесей, которые содержатся в дозирующих ингаляторах; они реже возникают при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ингаляционных глюкокортикоидов из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в желудочно-кишечный тракт, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после процедуры.

Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных глюкокортикостероидов, и они практически не отмечаются при использовании ингаляционных ГКС в дозе менее 400 мкг/сутки у детей и 800 мкг/сутки у взрослых. Тем не менее возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя до настоящего времени не получено убедительных данных о влиянии ингаляционных ГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых).

Относительным противопоказанием для ингаляционных ГКС является туберкулез легких. К относительному противопоказанию пока относят и возраст до 6 лет, поскольку нет достаточного опыта по применению препарата в детском возрасте. С известной осторожностью проводят лечение беременных (до 3 месяцев) и кормящих матерей (передается с молоком матери).

Регулярный приём системных глюкокортикоидов показан больным с тяжелым течением бронхиальной астмы при неэффективности высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с регулярным приёмом броходилятаторов. Для длительной терапии системными ГКС рекомендуется использовать препараты преднизолоновой (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, метипред) и триамцинолоновой групп (триамцинолон, берликорт, кенокорт, полькортолон). Схемы ведения больных, находящихся на гормональной терапии, различаются в зависимости от её продолжительности.

При очень тяжелых формах заболевания используется внутривенное введение ГКС. Вначале назначаются высокие (адекватные тяжести состояния) дозы ГКС с последующим их снижением, которое проводится индивидуально в зависимости от степени чувствительности к препарату, тяжести заболевания, выраженности обострения, характера сопутствующих заболеваний.

Необходимая лечебная концентрация достигается при введении 1-2 мг/кг преднизолона (или адекватного количества других гормонов) с интервалами в 4-6 часов. В такой дозировке ГKC назначаются в течение 3-4 дней, а затем, по мере затухания обострения и уменьшения явлений обструкции, постепенно, в течение 5-6 дней дозы ГКС снижают вплоть до полной их отмены или перевода больного на поддерживающие дозы, вводимые перорально или ингаляционно в сочетании с другими противоастматическими препаратами.

В некоторых случаях при выраженном обострении БА более эффективен пероральный приём ГКС в первоначальной дозе 30-40 мг/сутки или эквивалентной дозе других гормональных препаратов в течение 7-10 дней до получения и закрепления клинического эффекта. Больной принимает препарат в два приёма: утром после завтрака 3 /4 суточной дозы и после обеда 1 /4 суточной дозы.

После достижения клинического эффекта дозу препарата можно снижать по 1 /2 таблетки в 3 дня; при уменьшении дозы до 10 мг (2 таблетки) преднизолона снижение дозировки лекарства следует проводить менее активно: по 1 /4 таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (2,5-10 мг/сутки). При снижении дозы системных глюкокортикоидов больным БА рекомендуется добавлять ингаляционные глюкокортикоиды в средней терапевтической дозе (800-1000 мкг/сутки).

Если пациент раньше получал гормональную терапию (не менее 6 месяцев), снижение начальной дозы преднизолона (20-40 мг/сутки) проводится медленнее: по 1 /2 таблетки в 7-14 дней, а затем по 1 /4 таблетки в 7-14 дней вплоть до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата.

При наиболее тяжелом течении заболевания с самого начала назначают комбинированное лечение, включающее пероральное и ингаляционное применение ГКС (см. выше). Это позволяет при продолжении ингаляционной терапии чаще добиваться полной отмены ГКС внутрь или снижения поддерживающей дозы.

Побочные эффекты при длительном применении системных ГКС значительно более выражены, чем при лечении ингаляционными ГКС, и включают: остеопороз, кушингоидный синдром, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью (склонностью к образованию синячков), мышечную слабость.

Кроме того, могут развиваться эрозивный гастрит или язвы желудка («немые», безболевые язвы), клинически проявляющиеся кровотечениями, а у детей может отмечаться замедление роста. К редким осложнениям относятся психические нарушения: острые психозы, эйфория, депрессия, маниакальные состояния.

Для профилактики и лечения осложнений гормональной терапии необходимо снижение дозы препарата до минимальной. Показана диета, включающая молочные продукты с высоким содержанием кальция (творог, сыр), использование препаратов кальцитонина (миокальцик), препаратов кальция, анаболических стероидов (ретаболил и т.д.), а также других лекарств, рекомендуемых для лечения остеопороза. Кроме того, по показаниям используются препараты для противоязвенной терапии, улучшающие микроциркуляцию, антигипертензивные и т.д.

У некоторых больных, получающих длительную терапию системными ГКС, развивающиеся серьёзные побочные эффекты являются показанием для использования препаратов, позволяющих снизить потребность в глюкокортикоидах. Однако эти лекарственные средства зачастую сами несут высокий риск развития серьёзных побочных эффектов и поэтому назначаются только в случае тяжелых негативных влияний глюкокортикоидной терапии. К этим лекарственным средствам относятся метотрексат (в небольших дозах — 15 мг в неделю внутрь или в/м), препараты золота, циклоспорин А и препарат, содержащий антитела к иммуноглобулину Е — омализумаб.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *