Что такое резистентная астма

Выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму. Среди наиболее распространенных заболеваний хронического характера, присущих людям, бронхиальная астма занимает одну из ведущих позиций. Одной из сложнейших ее форм является неконтролируемая бронхиальная астма.

Бронхиальная астма (БА) представляет собой воспалительное заболевание, развивающееся в дыхательных путях. Оно отличается участием в воспалительном процессе разнообразных клеточных элементов и хронической природой. Это заболевание может проявиться у представителей любой национальности и пола, в любом возрасте. Согласно статистическим данным, этой болезнью страдает около 300 миллионов людей на планете.

Что же обозначает определение «неконтролируемая бронхиальная астма»? Это такое течение болезни, при котором отсутствует контроль над его симптоматикой. Еще не так давно специалисты использовали критерии оптимального контроля над этим заболеванием. Однако на практике они оказывались слишком расплывчатыми, тем самым не позволяя доподлинно определить степень контроля и своевременно перейти на следующую ступень с подходящим объемом терапии.

Ситуация изменилась в 1999 году, когда было предложено использовать количественные характеристики хорошо контролируемой астмы. Характеристики основаны на следующих показателях:

• не наблюдается обострений;
• определение минимального числа эпизодов бронхообструкции в течение дня;
• ночные симптомы полностью отсутствуют;
• больному требуется лишь одна ингаляция за сутки b2-агонистов короткого действия;
• значение ПСВ в среднем за сутки выше 80%;
• при терапии не наблюдается побочных эффектов;
• в течение суток показатель лабильности бронхов не превышает 20%.

На сегодня создана и активно применяется трехуровневая система определения контроля симптомов бронхиальной астмы. При этом указанный перечень относится ко второму уровню контролируемости.

Бронхиальная астма часто переходит в тяжелые формы. Это приводит к тому, что человек становится инвалидом, а при дальнейшем неоказании адекватной медицинской помощи — к ХОБ. Эта необратимая стадия проявляется в форме хронической инструктивной болезни легких. Лечение неконтролируемой бронхиальной астмы проводится гораздо дольше и с малой эффективностью. Это не только влияет на пациента, но и вызывает большие затраты времени и усилий врача.

Следует признать, что на сегодня медицинские знания, касающиеся возникновения этого типа бронхиальной астмы, имеют ряд пробелов. А в некоторых случаях они весьма противоречивы. Такая ситуация приводит к множеству сложностей в лечении болезни. Она может иметь большое количество возможных симптомов и вариантов течения заболевания. Этот тип заболевания является весьма неоднородным понятием, которое включает в себя несколько гетерогенных синдромов, имеющих одну главную общую черту. Это неконтролируемость симптоматики болезни.

В большинстве случаев пациенты подвергаются неадекватной терапии бронхиальной астмы, вследствие чего наблюдается отсутствие контроля. Впрочем, ряд типов неконтролируемой бронхиальной астмы получили отдельные названия из-за особенностей их формирования. Сложная, или как ее еще называют, терапевтически резистентная бронхиальная астма нередко определяется как неконтролируемая. Она не реагирует на оптимальную терапию. Также выделяют ряд разновидностей сложной астмы:

1. Хроническая сложная — отличается постоянной бронхообструкцией. Она сильно влияет на качество жизни человека. При ней крайне важна системная терапия с применением кортикостероидов, имеющих неполный эффект. Однако тяжелые обострения наблюдаются нечасто.
2. Хрупкая, также ее часто называют нестабильной. Существует в двух вариантах. В первом применяются высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и наблюдается высокая вариабельность ПСВ. Вторая форма — интерпретирующая тяжелая бронхиальная астма. Она обладает внезапными острыми приступами, которые развиваются на протяжении 3 часов, при этом не имея объективной причины. Наблюдается практически нормальная функция легких.
3. Фатальная форма — это обострение, угрожающее смертью или приводящее к летальному исходу. Его яркими признаками и одновременно обострениями являются пневмоторакс, гиперкапния или респираторный ацидоз. При нем крайне важно скорейшее применение реанимационных мероприятий.

Существует и ряд других форм неконтролируемых БА. Как показывает практика, под неконтролируемый тип этой болезни могут подпадать случаи любой степени тяжести.

Чтобы назначить адекватное лечение, для начала следует в каждом случае тщательно изучить причину, по которой возникло это состояние. Врач должен быть уверен в том, что диагноз «бронхиальная астма» верен. Нередко его сложно отличить от ХОБЛ. В таких случаях очень важно наблюдение за состоянием больного в динамике. Диагностику могут затруднять разнообразные патологии верхних дыхательных путей.

Часто бывает, что из-за недостаточной квалификации специалиста или его невнимательности назначается неадекватная базисная терапия. Это происходит и в случае, когда он недооценивает степень тяжести состояния больного. Иногда и сам пациент является причиной развития этого типа бронхиальной астмы: частично или полностью отказывается от назначенной врачом терапии, не соблюдает режим и т. п.

Причины отсутствия контроля над симптомами заболевания могут скрываться и в индивидуальных особенностях организма пациента: к примеру, наследственная склонность к развитию воспалений или бронхиальная гиперактивность неуправляемого характера. Зачастую применяется комбинированная терапия для лечения рассматриваемого типа БС. При этом выделяют такие ее этапы:

• приведение к ремиссии;
• переход на более щадящий тип терапии;
• произведение комплекса действий для поддержания состояния ремиссии.

На первом этапе важно максимально подавить воспаление, поскольку именно оно выступает ведущим патогенетическим механизмом этого заболевания. Начальная доза препаратов базовой терапии определяется врачом на основании тяжести течения заболевания. Период лечения на этом этапе может достигать полугода. Минимальный срок терапии — месяц.

После прохождения этого этапа начинается уменьшение дозы препаратов до такой, которая будет обеспечивать контроль над симптоматикой болезни и при этом будет минимальной. Коррекция объемов терапии проводится строго индивидуально и продолжается до полугода, но не меньше трех месяцев. В зависимости от успешности второго этапа принимается решение о начале третьего. Назначается комплекс препаратов и мер (в ряде случаев определенный препарат), направленный на сохранение состояния ремиссии.

С учетом широкого спектра действующих препаратов их подбор возможен лишь лечащим врачом исходя из индивидуальных особенностей пациента и течения болезни. Наличие симптоматики, свидетельствующей о развитии заболевания или его обострения, в частности, удушья, — это серьезный повод для срочного обращения к врачу.

Бронхиальная астма — смертельно опасное заболевание, подлежащие обязательному лечению с привлечением специалистов!

При неконтролируемой бронхиальной астме признаки обычно наблюдаются у пациента в дневные и ночные часы, ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов. Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы. При первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения или количество используемых препаратов для того, чтобы предупредить развитие обострения.

источник

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:

• легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
• средняя — частота приступов ежедневная
• тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

• высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
• сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
• наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
• ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
• частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
• улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

• Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
• Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

• Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
• Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
• Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

источник

Согласно рекомендациям современных руководств по бронхиальной астме (БА), основной группой препаратов, использующихся для превентивного лечения больных БА (за исключением легкой/интермиттирующей формы заболевания), являются ингаляционные глюкокортикоиды

Согласно рекомендациям современных руководств по бронхиальной астме (БА), основной группой препаратов, использующихся для превентивного лечения больных БА (за исключением легкой/интермиттирующей формы заболевания), являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) [1–3]. Первый из них — беклометазона дипропионат был внедрен в клиническую практику в 1972 г. и до сих пор находит широкое применение благодаря низкой стоимости и безопасности.

В настоящее время в лечении БА используют еще четыре препарата из группы ИГК: флютиказона пропионат, будесонид, триамцинолона ацетонид, флунизолид.

Несмотря на довольно длительную историю клинического применения глюкокортикоидов (ГК), терапия БА по-прежнему вызывает немало вопросов, в том числе:

• когда и в какой дозе следует назначать ИГК больным БА;
• как долго их принимать;
• как снизить риск развития побочных эффектов ГК-терапии;
• что такое стероидная резистентность (стероидная нечувствительность) и каковы механизмы ее развития?

В настоящем обзоре мы попытаемся провести анализ литературных данных и основных рекомендаций по назначению ГК больным БА.

В начале коротко о том, каковы современные представления о механизмах действия ГК при БА. Доказано, что ГК влияют на иммунные и воспалительные процессы дыхательных путей посредством индукции экспрессии различных генов. ГК также снижают количество и/или активность клеток воспаления (лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов), влияют на сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, субэпителиальный фиброз, уменьшают продукцию слизи в бронхах, способствуют восстановлению поврежденного эпителия и т. д.

Маловероятно, чтобы при остром приступе БА эффект ГК был связан с супрессией образовавшихся цитокинов и клеток воспаления, инфильтрирующих дыхательные пути, поскольку для проявления таких механизмов действия требуется как минимум 6–72 ч [4, 5]. Скорее всего, высокая терапевтическая эффективность стероидов связана с восстановлением чувствительности β-адренорецепторов дыхательных путей, количество которых снижается в результате приема β₂-агонистов и развития самого процесса воспаления [4, 5]. Показано, что однократное введение преднизолона в/в и даже ингалирование беклометазона предотвращает десенситизацию β₂-адренорецепторов [5], хотя следует учесть также протективный эффект самих β-агонистов на тучные клетки и плазменную экссудацию сосудов [4, 5].

Комплементарность действия при комбинации ГК и b₂-агонистов доказана на экспериментальном («эффект Эйкелберга»: β₂-агонисты активируют глюкокортикоидные рецепторы, а стероиды повышают экспрессию гена β₂-адренорецептора) [6], а также клиническом уровнях (при приеме комбинированного препарата симбикорта отмечено более быстрое наступление бронходилатации и улучшение шкалы симптомов БА, по сравнению с терапией будесонидом и формотеролом через отдельные ингаляторы) [7].

Назначение ГК показано в тех случаях, когда пациент испытывает потребность в ингаляционном β₂-агонисте короткого действия один раз в день (Британское руководство по БА) [2] или 3 раза в нед (GINA) [1]. Терапию целесообразнее начинать с высоких доз ИГК, чтобы достичь адекватного контроля над астмой (минимум приступов, снижение тяжести заболевания, достижение нормальных/почти нормальных показателей функции легких с минимумом побочных эффектов лекарственных средств), с последующим снижением их дозы (принцип «step down») [1, 8].

Доказано, что раннее начало лечения ГК более эффективно предотвращает развитие воспалительного процесса и структурных изменений дыхательных путей, особенно у детей [9]. При приеме даже малых доз будесонида (100 мкг 2 раза в сут) у детей заметно улучшались показатели пикфлоуметрии, клиническая симптоматика, снижалась потребность в β-агонистах короткого действия, хотя для предотвращения постнагрузочного бронхоспазма им требовалась более высокая доза ИГК (400 мкг в сут) [9]. По последним данным, флютиказон способен приостанавливать воспалительный процесс, но при этом не влияет на структурные изменения дыхательных путей, т. е. на ремоделирование [10].

Важную роль при тяжелой форме БА играют не только подбор адекватной дозы необходимых антиастматических средств, но и правильное назначение системных ГК.

Назначение ГК per os показано:

• пациентам с частыми неконтролируемыми симптомами и обострениями БА;
• больным с интермиттирующей БА, не контролируемой приемом высоких доз ИГК;
• больным, ранее принимавшим таблетированный ГК, которым для поддержания контроля над астмой или терапии;
• обострения заболевания требуется более высокая доза стероида [2].

Больным БА преднизолон следует назначать из расчета 1–2 мг/кг веса в сут сроком не более 10 дней, с постепенным снижением суточной дозы на фоне приема ИГК [11, 12].

По мнению американских экспертов (EPR-2), пероральный преднизолон в дозе 50 мг целесообразно назначать взрослым больным БА однократно в течение 15 ч: тем самым количество эозинофилов в бронхолегочной лаважной жидкости супрессируется более эффективно, чем при приеме препарата в другие часы (в 8 или 20 ч) [3].

При купировании тяжелого приступа БА доказана эквивалентность терапевтического действия ГК, назначаемых больным в/в и перорально [12–15]. Установлено, кроме того, что различий в изменении ОФВ1 у больных с острым тяжелым приступом БА, которым вводили метилпреднизолон в/в в дозах 60, 160 и 500 мг в сут, не существует; не удалось выявить также влияния на уровень ОФВ1 низких и высоких доз преднизолона (1 и 6 мг/кг веса), вводимых в/в каждые 6 ч больным БА, поступившим в отделение неотложной медицины [13–15].

По данным Nana и соавт. [16], через 1 нед после лечения тяжелых астматиков ингаляционным будесонидом в дозе 1600 мкг 2 раза в день (I группа) и таблетированным преднизолоном 40 мг (II группа) уровень ОФВ1 повысился в обеих группах в одинаковой степени — в среднем на 17%. Однако в группе пациентов, которым ГК назначали перорально, обострения болезни наблюдались в два раза чаще. В то же время лечение больного БА таблетированным преднизолоном обходится в 70 раз дешевле терапии таким современным ИГК, как флютиказон.

Показана эквивалентность терапевтической эффективности 1600 мкг будесонида и 5 мг таблетированного преднизолона у пациентов с БА [17].

Хотя при БА может быть достигнут доза-ответ на лечение ИГК, наращивание дозы стероида, как правило, не приводит к дальнейшему улучшению функции легких [18]. Более того, парадоксальным кажется полученное доказательство равной эффективности высоких и низких доз флютиказона (1000 и 100 мкг в сут) при 8-недельном лечении больных со впервые диагностированной легкой и средней степенью БА [19]. Тяжелая форма БА, как правило, требует применения высоких доз ИГК с самого начала терапии [20, 21].

Недопустимо использование в лечении больных БА депонированных ГК (дексаметазон, кеналог, полькортолон) из-за вызываемой ими выраженной супрессии надпочечниковой функции и невозможности назначения этих препаратов по альтернирующей схеме.

В англоязычной литературе последних лет появился термин «brittle asthma», при которой более выраженный, по сравнению с применением ГК, терапевтический эффект отмечается после подкожного введения таким больным тербуталина [20].

У больных БА такие проявления, как кашель, свистящее и затрудненное дыхание, уменьшаются через несколько дней после приема ИГК [21, 22]; значительное облегчение течения заболевания наблюдается спустя недели [14, 23], но для максимального улучшения бронхиальной гиперреактивности ИГК требуется принимать регулярно на протяжении нескольких месяцев и лет [24, 25].

У большинства пациентов с БА снижение дозы ИГК через несколько месяцев терапии, как правило, не приводит к ухудшению течения заболевания [24–26]. Однако уже спустя несколько недель после полной отмены ИГК могут появиться симптомы неконтролируемой БА [25, 26]. Поскольку улучшение бронхиальной гиперреактивности может быть достигнуто примерно через 6–8 нед после начала приема беклометазона (в суточной дозе 400–2000 мкг), чтобы избежать возникновения побочных эффектов, дозу ИГК в дальнейшем следует снижать [26, 27].

Стероид-резистентная астма (СРА) — это астма, при которой после 1–2-недельного приема преднизолона в дозе

40 мг в сут объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) не повышается более чем на 15% в ответ на вдыхание β₂-агониста [28].

Как правило, СРА страдают пациенты с тяжелой формой заболевания. Этиопатогенез СРА обусловлен различными факторами: снижение количества глюкокортикоидных рецепторов дыхательных путей и/или повышение концентрации альтернативной им формы типа β, изменение супрессии транскрипционных факторов, преобладание относительно резистентных к ГК нейтрофилов в бронхиальном пространстве, резко выраженные структурные изменения дыхательных путей и т. д. [29, 30]. Возможно, играет также роль инфицирование таких больных Chlamidia pneumoniae или вирусами [31].

Прежде чем БА считать стероид-резистентной, следует:

• выяснить, действительно ли больной страдает БА (исследовать функцию легких, определить индекс Тиффно);
• определить коэффициент бронходилатации после вдыхания 200 мкг сальбутамола;
• оценить результаты бронхопровокационного теста метахолином или гистамином;
• оценить правильность вдыхания ингаляционных препаратов, комплаентность (другие факторы);
• оценить данные бронхоскопии (характер пролабирования голосовых связок, уровень эозинофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, данные цитологии, биопсии для уточнения толщины базальной мембраны и исключения эндобронхиальной опухоли);
• оценить эффективность терапии преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг веса больного в течение 2 нед с повторным исследованием функции внешнего дыхания, бронхиальной гиперчувствительности и комплаентности;
• исключить другие заболевания (исследование сна по выявлению индекса частоты апноэ и гипопноэ, 24-часовой рН-мониторинг, гипервентиляционный тест, психологическое тестирование и т. д.) [20, 32, 33].

На фоне приема ряда препаратов возможно снижение дозы системных и ингаляционных форм ГК. Не доказан стероидсберегающий эффект кромонов и кетотифена.

Назначение ингаляционных глюкокортикоидов довольно часто (

78%) позволяет уменьшить дозу системных стероидов и даже полностью отменить их прием. Исследование Meijer et al. показало, что высокая доза флютиказона более эффективна в отношении улучшения бронхиальной гиперчувствительности, чем преднизолон, принимаемый перорально [34]. Стероидсберегающий эффект пульмикорта-турбухалера был подтвержден в ходе проведенного нами исследования [35]: у детей, находящихся в отделение интенсивной терапии, более ранний клинический и бронходилатирующий эффект (в течение первых 4 ч) был выявлен в случае использования будесонида в дозе 1600 мкг и тербуталина, по сравнению с группой больных, получавших лечение таблетированным преднизолоном в дозе 2 мг/кг веса и β₂-агонистом.

У больных СРА уменьшение дозы или полное прекращение приема пероральных ГК становится возможным также благодаря назначению суспензии пульмикорта, вдыхаемого через небулайзер. Небулизированный пульмикорт — уникальный стероид, влияющий на функциональные показатели легких значительно быстрее других ГК, вводимых парентерально или перорально [35, 36]. В многоцентровом исследовании T. Higgenbottam и соавт. у 23 больных из 43 после 12 нед терапии небулизированным пульмикортом в дозе 2 мг в сут удалось снизить дозу таблетированного преднизолона на 59% от исходной дозы (p

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук
Детская городская поликлиника № 102, Москва

источник

Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой.

Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой.

Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор,
О. С. Кобякова, Ф. И. Петровский, Ю. А. Петровская
СГМУ, Томск

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. По далеко не полным сведениям, в России бронхиальной астмой страдают около 7 млн. человек, и число больных постоянно увеличивается [2].

Безусловно, эти цифры не внушают оптимизма — такой рост заболеваемости БА нельзя объяснить лишь улучшением качества диагностики и соответственно большей выявляемостью. Более того, показатели смертности вследствие БА из года в год остаются относительно стабильными, несмотря на значительные достижения в терапии данного заболевания, что остается основной проблемой для специалистов.

На рубеже веков встала еще одна немаловажная задача — адекватная оценка контроля над симптомами болезни у пациентов, получающих базисную терапию. По результатам анализа эффективности терапии БА в США и Европе (программы AIRE и AIА), приблизительно у 70% астматиков симптомы болезни по тем или иным причинам должным образом не контролируются [16]. В целом такая ситуация сложилась из-за того, что врачи склонны недооценивать тяжесть течения БА у своих больных, а пациенты — переоценивать результаты лечения. С появлением в 1999 году критериев «хорошо контролируемой» БА, предложенных Bateman E., открылись новые перспективы для разработки терапевтических стратегий ведения пациентов с точки зрения достижения оптимального контроля над течением БА [9].

Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по любым причинам. До недавнего времени специалисты были ориентированы на критерии оптимального контроля над БА, изложенные в документе GINA [17]. Установление определенной степени контроля давало право перейти на следующую ступень с соответствующим ей объемом терапии. Однако указанные критерии были сформулированы весьма расплывчато и трактовались неоднозначно.

В 1999 году Bateman E., член руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL), впервые предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы (Global asthma control: well controlled asthma):

* минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов 80%;
* отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.
* Более того, в настоящее время выделяют три уровня контроля симптомов БА (представленная характеристика соответствует второму (среднему) уровню контролируемости) [10]. Такая модификация критериев отражает различные этапы в достижении контроля над заболеванием.

Клиническая характеристика больных с неконтролируемой БА

Главной клинической, социальной и этической проблемой неконтролируемого течения БА является высокая смертность среди этой категории пациентов. Кроме того, отсутствие контроля над воспалением неуклонно ведет к прогрессированию болезни, что становится основной предпосылкой для увеличения числа тяжелых форм БА, инвалидизации и перехода к следующей необратимой стадии процесса — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). На второй план выходят социально-экономические аспекты (высокая стоимость лечения неконтролируемой БА, снижение трудоспособности, трудозатраты врача). Еще один немаловажный момент — разочарование пациента в возможностях современной медицины.

Объективности ради следует признать, что наши знания относительно механизмов возникновения неконтролируемой БА далеко не полные и в ряде случаев противоречивы. В результате пациенты с неконтролируемой БА могут значительно отличаться между собой в том, что касается клинико-функциональных характеристик и особенностей течения заболевания. Из этого следует, что неконтролируемая БА — понятие неоднородное, включающее в себя ряд клинически гетерогенных синдромов, единственным объединяющим признаком которых служит отсутствие контроля над симптомами болезни. У подавляющего большинства пациентов отсутствие контроля обусловлено неадекватной терапией БА. Однако некоторые разновидности неконтролируемой БА имеют специальные наименования вследствие особенностей механизмов их формирования. Так, в настоящее время существует понятие «сложная или терапевтически-резистентная БА», которая может быть определена как неконтролируемая БА, не отвечающая на оптимальную терапию. В свою очередь, выделяют несколько разновидностей сложной астмы, обладающих значительной клинической гетерогенностью [15].

* Фатальная БА — фатальные или близкие к фатальным обострения БА, требующие реанимационных мероприятий из-за развития гиперкапнии, респираторного ацидоза или пневмоторакса.
* Хрупкая БА (или нестабильная, в англоязычной литературе — brittle asthma). Выделяют два варианта хрупкой астмы:
— БА, характеризующаяся значительной вариабельностью ПСВ (>40% в течение дня на протяжении не менее 50% времени за 6-месячный период) на фоне применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС) (1500 мкг в сутки по беклометазону);
— интермиттирующая тяжелая БА — внезапные острые приступы, развившиеся в течение менее трех часов без объективной причины и на фоне практически нормальной функции легких или хорошо контролируемой БА.
* Хроническая сложная БА — постоянная бронхообструкция, значительно влияющая на качество жизни больного и требующая системной терапии кортикостероидами (КС) с неполным эффектом. Острые тяжелые обострения наблюдаются относительно редко.

Кроме того, отдельно выделяют гормонозависимую, гормонорезистентную формы неконтролируемой БА и ряд других [8].

На примере пациентов с хрупкой (brittle) интермиттирующей астмой можно наглядно продемонстрировать, что под понятие неконтролируемой БА подпадают случаи бронхиальной астмы любой степени тяжести [4]. Данный фенотипический вариант БА по классификации, предложенной в проекте GINA, относится к легкой персистирующей, а в ряде случаев и интермиттирующей астме. Однако для хрупкой астмы характерно развитие внезапных тяжелых, в ряде случаев фатальных обострений БА, что заставило специалистов отнести ее к категории неконтролируемой БА. Хотя, безусловно, у большинства пациентов с неконтролируемой БА заболевание носит тяжелый характер [15].

Структура причин отсутствия контроля над симптомами БА

Диагноз «неконтролируемая БА» в каждом конкретном случае требует тщательного уточнения причин возникшего состояния.

Прежде всего следует убедиться в правильности диагноза «бронхиальная астма» во всех случаях резистентности к антиастматической терапии и нетипичного течения данного заболевания. Часто бывает трудно разграничить БА с ХОБЛ, поскольку в ряде случаев тяжелая БА и ХОБЛ являются стадиями одного процесса и дифференцировать эти два состояния (преобладание необратимого компонента над обратимым) можно только с помощью динамического наблюдения за больным. Затрудняет диагностику патология верхних дыхательных путей (абсцессы глотки, эпиглоттит, аденоиды, дисфункция голосовых связок и др.) [8,15].

Причины отсутствия контроля над симптомами БА в достаточной степени условно разделены на экзогенные и эндогенные. Экзогенные (внешние) причины доминируют в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учитывать, что в реальности эти два вида причин достаточно часто дополняют друг друга. К экзогенным причинам следует отнести неадекватную базисную терапию, связанную с недостаточной квалификацией врача или недооценкой тяжести состояния больного из-за отсутствия мониторирования клинико-функциональных показателей либо неправильным представлением пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля над течением астмы, а также с перманентным воздействием триггеров. Экзогенной причиной можно также считать низкую комплаентность (согласие и желание пациента выполнять указания доктора, касающиеся лечения) [22].

Особого интереса заслуживают эндогенные факторы неконтролируемости БА. К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят наличие сниженной чувствительности к КС (как промежуточный этап вторичной КС-резистентности) и собственно КС-резистентность I и II степени, генетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспаления, неуправляемую бронхиальную гиперреактивность. В настоящее время КС-резистентность делится на два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (мутация последовательности, кодирующей гормон-связывающий домен кортикостероидного рецептора) и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве случаев обратимая [7]. Первичная КС-резистентность имеет место у 1:10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие побочных эффектов и изменений уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов. Вышеуказанные причины представляют собой далеко не полный перечень эндогенных факторов неконтролируемости БА.

Подходы к ведению больных с неконтролируемой БА

Предпосылки к пересмотру базисной терапии БА

В связи с тем что исследование AIRE продемонстрировало отсутствие контроля над течением БА у 70% пациентов, усилия специалистов всего мира были направлены на поиск оптимальной базисной терапии данного заболевания [5, 12]. Прежде всего, оценивались эффективность и безопасность доминирующих средств базисной терапии БА — ингаляционных кортикостероидов. В процессе этих исследований были открыты феномены «плато» и «кривой безопасности» [3, 6]. Эффект «плато» означает, что при использовании ИКС в дозах, превышающих пороговые, отсутствует дальнейшее улучшение клинико-функциональных показателей у больных БА. Для взрослых такая «пороговая» доза — 800 мкг в сутки по беклометазону (400 мкг в сутки по флютиказону). Была доказана также безопасность использования указанных доз ИКС [26, 29].

Следующим шагом явился поиск наиболее эффективного фармакотерапевтического режима. В настоящее время многочисленные клинические исследования показали неоспоримое преимущество подхода step-down (старт терапии с более высокой ступени, чем того требует в настоящий момент тяжесть заболевания) для максимально быстрого подавления воспаления при БА [5, 18]. Это утверждение явно противоречит бытовавшему ранее подходу, когда нецелесообразность применения высоких доз ИКС из соображений эффективности и безопасности считалась доказанной.

Выход был найден благодаря открытию эффекта синергизма противовоспалительного действия ряда препаратов, применяющихся в комбинации с ИКС в качестве базисной. Более высокая эффективность комбинированной терапии сальметерол + ИКС по сравнению с повышением дозы ИКС у пациентов с неконтролируемой БА показана во многих исследованиях и выявлена благодаря недавно проведенному метаанализу [12, 18, 24, 28]. Добавление сальметерола к низким или высоким дозам беклометазона или флютиказона пропионата (ФП) неизменно оканчивается более эффективным в плане улучшения функции легких по сравнению с двукратным и большим увеличением дозы ИКС. Дополнительное введение в терапию пролонгированных теофиллинов или антилейкотриеновых препаратов по степени эффективности также сопоставимо с использованием двойной по сравнению с исходной дозы ИКС [30]. В отличие от комбинации ИКС с кромонами, а также препаратами теофиллина или антилейкотриеновыми лекарственными средствами совместное применение ИКС и длительнодействующих b2-агонистов можно охарактеризовать как потенцированный синергизм. Эти исследования легли в основу концепции комбинированной терапии. Согласно этой концепции, пролонгированные b2-агонисты, обладающие аддитивным эффектом, имеют преимущества перед использованием удвоенной дозы ИКС при отсутствии контроля над симптомами БА при низких и средних дозах ИКС [17]. Кроме того, неоспоримым преимуществом комбинированной терапии является одновременное воздействие на два звена патогенеза БА: воспаление (ИКС) и гиперреактивность бронхов (пролонгированные b2-агонисты) [12]. Первым препаратом комбинированной терапии, сочетающим ФП и сальметерол в одном ингаляторе, является серетид мультидиск (GlaxoSmithKline). Серетид мультидиск полностью удовлетворяет потребность в комбинированной базисной терапии, упрощает терапевтический режим, способствует плодотворному сотрудничеству врача и пациента, предоставляет возможность для гибкого подбора доз. Данный препарат был высоко оценен в ходе нескольких мультицентровых исследований и продемонстрировал высокую эффективность по сравнению с альтернативной терапией, а также ряд преимуществ перед подходом, предусматривающим использование ФП и сальметерола в разных ингаляторах (возможность применения низких и средних доз ИКС при подходе step-down) [11, 20, 21, 25].

Клинические рекомендации по применению комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемой БА

Общая тенденция — широкое использование комбинированной терапии у пациентов с неконтролируемым течением заболевания.

Выделяют следующие этапы терапии БА [23]:

* достижение ремиссии;
* снижение объема терапии (переход на менее агрессивную терапию);
* поддержание ремиссии.

Выделение указанных этапов продиктовано особенностями патогенеза БА. Стратегически значимым является правильная формулировка целей первого этапа, а именно максимальное подавление воспаления как ведущего патогенетического механизма при данном заболевании. На схеме представлен алгоритм ведения пациентов с неконтролируемой БА.

Программа лечения определяется на основании предварительного мониторирования клинико-функциональных показателей, проводимого в течение месяца на фоне обычной терапии. Данное исследование проводится в целях стандартной оценки степени контроля над симптомами астмы (при отсутствии обострения БА).

Доза ИКС для стартовой терапии подбирается методом титрования в зависимости от степени тяжести БА (на схеме отражен средний объем терапии на первом этапе — 500 мкг в сутки по ФП). Продолжительность первого этапа терапии БА, согласно различным источникам, составляет от 1 до 6 месяцев [1, 17]. Исследования, проведенные у пациентов со среднетяжелой неконтролируемой БА, показали, что достижение оптимального контроля над течением болезни возможно у большинства пациентов (81%) по окончании 12-недельного курса стандартной базисной терапии (подход step-down для среднетяжелой БА), что совпадает со сроками редукции маркеров воспаления [1].

Цель второго этапа терапии — снижение дозы ИКС до минимально эффективной, обеспечивающей контроль над симптомами болезни. Объем терапии ИКС корригируется индивидуально под контролем показателей пиковой скорости выдоха (ПСВі80% должного). Продолжительность второго этапа — 3–6 месяцев [23].

В дальнейшем совместные усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание ремиссии БА (третий этап). На этом этапе возможен переход на монотерапию ИКС.

Отсутствие контроля над симптомами болезни по окончании 12-недельного курса стартовой терапии является показанием к пересмотру объема лечения. Как поступить в данной ситуации? В первую очередь необходимо иметь в виду, что у большинства пациентов на фоне стартовой терапии БА обычно отмечается редукция клинико-функциональных показателей. Так как успехи терапии, как правило, переоцениваются врачами и пациентами, у многих больных контроль над симптомами может оставаться на субоптимальном уровне. Для оценки реальной ситуации может оказаться полезным использование критериев E. Bateman на каждом этапе лечения.

Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества по сложной астме, при отсутствии контроля над астмой на фоне стартовой терапии дозы препаратов должны быть корригированы в сторону увеличения — 2000 мкг в сутки по беклометазону сроком не менее 6 месяцев, что для ФП составит 1000 мкг в сутки [15]. Такая продолжительность применения высоких доз противовоспалительных препаратов у пациентов, у которых не удалось достичь контроля на первом этапе, продиктована необходимостью преодоления одной из наиболее частых эндогенных причин отсутствия контроля — сниженной чувствительности к КС, сформировавшейся из-за неправильного ведения пациента (длительное применение неадекватных доз КС) [7, 14, 31]. На этом этапе пациенты с неконтролируемым течением заболевания обязательно должны быть направлены к специалисту, который в дальнейшем будет их вести и анализировать причины отсутствия контроля у каждого больного.

По окончании 6-месячного курса терапии пациенты, по отношению к которым достичь контроля не удалось, будут отнесены в категорию «сложная/терапевтически-резистентная астма». Эти пациенты, как уже отмечалось, являются наиболее непредсказуемыми и сложными в плане ведения. В настоящее время, когда стандартные алгоритмы ведения пациентов со сложной БА отсутствуют, развернулась дискуссия вокруг проблемы выбора базисных препаратов сроков лечения [15].

В этой связи определенный оптимизм внушают новые перспективные разработки средств антиастматической терапии [19]. Данные препараты обладают принципиально новыми, революционными механизмами действия, что открывает недоступные ранее перспективы в лечении БА. Так, успешно прошел клинические испытания новый класс антиаллергических средств — анти-IgE АТ (антитела) (omalizumab). Механизм действия препаратов этого класса заключается в подавлении активности IgE путем связывания как циркулирующих молекул IgE, так и молекул, расположенных на поверхности В-клеток. Интересно, что omalizumab рассчитан в основном на пациентов с тяжелой БА [13]. Другой пример новых подходов к терапии БА — использование моноклональных антиинтерлейкин-5 АТ, хотя в настоящее время результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности препаратов данной группы, достаточно противоречивы [19]. Нельзя не упомянуть принципиально новый ИКС — ciclesonide (препарат находится в стадии разработки). Особенность данного ИКС заключается в том, что он активируется только в легочной ткани, не обладая системным действием [27]. Однако пока указанные препараты относятся к группе резерва антиастматической терапии.

Таким образом, в настоящее время комбинированная терапия является не только наиболее научно обоснованным, но и доказательным с точки зрения клинической эффективности методом лечения больных с неконтролируемой БА. Внедрение комбинированной терапии открывает новые возможности для ведения пациентов с любой степенью тяжести и любым уровнем контроля БА.

Ведение пациентов с неконтролируемой астмой

* Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по любым причинам.
* Во всех случаях резистентности к антиастматической терапии, а также при нетипичном течении данного заболевания следует убедиться в правильности диагноза БА.
* Причины отсутствия контроля над симптомами БА условно разделены на экзогенные и эндогенные.
* Концепция комбинированной терапии заключается в превосходстве пролонгированных b2-агонистов, обладающих аддитивным эффектом, перед использующимися в удвоенной дозе ИКС при отсутствии контроля над симптомами БА при низких и средних дозах ИКС.
* Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии обусловлена потенцированным синергизмом ФП и сальметерола, что обеспечивает оптимальный контроль над клинико-функциональными показателями, улучшение качества жизни и снижение затрат на лечение БА.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Заполните все обязательные поля, пожалуйста

источник

Что такое бронхиальная астма? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сергеева А. Л., аллерголога со стажем в 10 лет.

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характерным проявлением которого является хроническое воспаление дыхательных путей, респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. [1]

БА занимает лидирующую позицию по распространенности среди населения. Если верить статистике, за 15 лет зафиксировано удвоение количества заболевших этой патологией.

По оценкам ВОЗ, сегодня БА болеет примерно 235 млн человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 400 млн человек в мире. [1] Так, в исследованиях 3 фазы (ISSAC) также выявлен рост мировой заболеваемости БА у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%), среди подростков 13-14 лет (13,2-13,7%). [2] [3]

На появление и развитие БА влияет ряд причин.

Внутренние причины:

1. пол (в раннем детстве преимущественно болеют мальчики, после 12 лет девочки);

2. наследственная склонность к атопии;

3. наследственная склонность к гиперреактивности бронхов;

Внешние условия:

1. аллергены:

• неинфекционные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные; грибковые аллергены;
• инфекционные аллергены (вирусные, бактериальные);

2. инфекции дыхательных путей. [4]

Характерные симптомы БА, на которые жалуются большинство больных, включают:

• кашель и тяжесть в груди;
• экспираторная одышка;
• свистящее дыхание.

Проявления БА изменчивы по своей тяжести, частоте появления и зависят от контакта с различными аллергенами и другими триггерными факторами. Зависят они и от подобранного противоастматического лечения, количества и тяжести сопутствующих заболеваний. Чаще всего симптомы БА беспокоят в ночное время или в ранние утренние часы, а также после физических усилий, что приводит к снижению физической активности больных. Воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей выступают основными патофизиологическими признаками БА. [5]

Механизмы, вызывающие основные симптомы БА [5]

Патогенез бронхиальной астмы можно наглядно представить в виде схемы:

Сегодня есть огромное количество классификаций БА. Ниже представлены основные, они помогают в понимании причин и необходимы для статистики. Кроме того, приведен современный подход в рассмотрении проблемы астмы, как выделение фенотипов астмы. [1] [6]

Классификация астмы по причинам развития

В России используется следующая классификация БА:

Классификация БА (МКБ-10)

Приоритетное внимание сейчас уделяется персонализированной медицине, которая на данный момент не имеет возможности создания индивидуального лекарственного препарата и способов обследования или предупреждения развития заболевания для конкретного больного, но предложено выделять отдельные категории. Эти подгруппы больных называют фенотипами БА, характеризующимися особенностями в причинах, развитии, методах обследования и терапии. [1] [8]

На данный момент существуют следующие фенотипические формы БА:

1. Аллергическая БА. Этот тип не представляет сложности в диагностике — дебют заболевания выпадает на детский возраст, связан с отягощенным аллергологическим анамнезом. Как правило, у родственников также имеются респираторные или кожные проявления аллергии. У людей с этой разновидностью БА зафиксировано иммунное воспаление в бронхиальном дереве. Эффективно лечение больных этим типом БА местными кортикостероидами ( ГКС).
2. Неаллергическая БА. Этим типом БА болеют преимущественно взрослые, в анамнезе нет аллергопатологии, наследственность по аллергии не отягощена. Характер воспалительных изменений в бронхах этой категории бывает нейтрофильно-эозинофильным, малогранулоцитарным или сочетать эти формы. ИГКС плохо работают в лечении этого типа БА.
3. Астма с постоянной констрикцией дыхательных путей. Есть такая группа пациентов, у которых начинаются необратимые изменения в бронхах, как правило, это люди с неконтролируемыми симтомами БА. Изменения в бронхиальном дереве характеризуются перестройкой стенки бронхов. Терапия данных пациентов сложна и требует пристального внимания.
4. Астма с запоздалым началом. Большинство больных, в основном женского пола, заболевают астмой в солидных годах. Эти категории больных требуют назначения повышенных концентраций ИГКС или становятся почти резистентными к базовой терапии.
5. Астма в сочетании с лишним весом. Этот тип учитывает, что категория людей с превышением веса и БА страдают более тяжелыми приступами удушья и кашлем, постоянно бывает одышка, а изменения в бронхах характеризуются умеренным аллергическим воспалением. Лечение данных пациентов начинается с коррекции эндокринологических отклонений и диетотерапии.

Если вовремя не поставить диагноз бронхиальной астмы и не подобрать терапию, которая позволит контролировать течение болезни, могут развиться осложнения:

1. легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности;
2. эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность;
3. ателектаз легких;
4. интерстициальная, подкожная эмфизема;
5. спонтанный пневмоторакс;
6. эндокринные расстройства;
7. неврологические расстройства.

Бронхиальная астма представляет собой клинический диагноз, который устанавливает врач, учитывая жалобы, анамнестические особенности пациента, функциональные методы диагностики с учетом степени обратимости обструкции бронхов, специального обследования на наличие аллергопатологии и дифференциальной диагностики с прочими болезнями со схожими жалобами. Дебют развития заболевания чаще всего происходит в возрасте от 6 лет, реже после 12 лет. Но появление возможно и в более позднем возрасте. [9] Пациенты жалуются на эпизоды затрудненного дыхания ночью, в предутренние часы или связывают жалобы с эмоциональной, а иногда и физической перегрузкой. Эти симптомы сочетаются с затруднением дыхания, с нарушениями выдоха, «свистами» в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Эти симптомы могут купироваться самостоятельно или с использованием лекарственных бронхорасширяющих препаратов. Необходимо связать появления признаков БА после взаимодействия с аллергенными веществами, сезонность появления симптомов, связь с клиническими признаками насморка, присутствие в анамнезе атопических заболеваний или астматических проблем.

При подозрении на диагноз БА следует задать вопросы:

1. Беспокоят ли вас приступы похрипывания в легких?
2. Бывает ли покашливание в ночное время?
3. Как вы переносите физическую нагрузку?
4. Беспокоят ли вас тяжесть за грудиной, покашливание после пребывания в запыленных помещениях, контакта с шерстью животных, в весенне-летний период?
5. Заметили ли вы, что чаще болеете дольше двух недель, и заболевание часто сопровождается кашлем и одышкой?

Специфические методы постановки диагноза

1. Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной констрикции

• Спирометрия — это основной и простой метод исследования тяжести и возвратимости обструкции бронхов, применяемый также для последующей оценки течения БА. При проведении ФВД можно выявить тип изменений бронхиального дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), оценить тяжесть состояния. Для точной диагностики возвратимости бронхиальной констрикции можно применить пробу с бронхорасширяющими препаратами. Общепринятым положительным тестом считается прирост ОФВ1≥12%. Применяют следующие виды бронходилататоров: β2-агонисты быстрого эффекта (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем ответа в течение 14 минут. Положительный тест свидетельствует об обратимости значений нарушений при БА. [9]
• Пикфлоуметрия. Часто применяется измерение пиковой скорости выдоха с помощью специального простого аппарата — пикфлоуметра. Необходимо объяснить больным, как измерять ПСВ в утренние часы (до пользования лекарственными препаратами); в этом случае измеряем самое минимальное значение ПСВ. Измерение ПСВ необходимо сделать и поздним вечером, это будет самый высокий уровень ПСВ. Изменчивость в течение суток ПСВ называют амплитудой ПСВ. Фиксирование ПСВ следует проводить около 2-3 недель. Данное исследование оценивает ПСВ в домашних и рабочих условиях, что позволяет определить, как влияют факторы внешней обстановки на самочувствие пациента (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, стрессы и другие триггеры). [10]
• Определение гиперреактивности бронхов. Присутствие гиперреактивности бронхиального дерева считается важным критерием для постановки диагноза БА. Самым используемым методом исследования гипервосприимчивости бронхов на данный момент является бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами (метахолином, гистамином), а также физической нагрузкой. Оценка показателей исследования оценивается по изменениям ОФВ1. При уменьшении показателей ОВФ1 более чем на 20% (от первоначальных цифр) тест можно считать положительным. [8]

2. Аллергообследование. Подразумевает проведение аллергопроб на коже, тестов-провокаторов с некоторыми видами аллергенов, лабораторного исследования для выявления специфических IgE-антител. Наиболее распространенными являются кожные пробы, так как это простые методы по технике выполнения, достоверно точные и безопасные для пациентов.

2.1. Существуют следующие виды кожных аллергопроб по технике выполнения:

• скарификационные аллергопробы;
• пробы уколом (prick-test);
• внутрикожные пробы;
• аппликационные пробы

Чтобы проводить кожные пробы, необходимы данные из истории болезни пациента, свидетельствующие за однозначную связь жалоб и контакта с тем аллергеном или их группой в патогенезе болезни, IgE-зависимый тип аллергической реакции.

Кожное тестирование не проводится в случаях:

• обострения аллергического заболевания;
• острых вирусных или бактериальных заболеваний (ОРВИ, назофарингиты, бронхиты и др.);
• тяжелой формы астмы, ее неконтролируемого течения (ОФВ1 [10]

2.2. Провокационный ингаляционный тест. Эксперты Респираторного Общества из Европы рекомендуют проводить данное исследование. Перед исследованием проводят спирометрию, и если уровень ОФВ1 не снижается ниже отметки 70% от нормы, пациент допускается до провокации. Используют небулайзер, с помощью которого можно струей выдавать определенные дозы аллергена, и пациент делает несколько ингаляций с определенными разведениями аллергенов под постоянным контролем врача-аллерголога. После каждой ингаляции оцениваются результаты через 10 мин трижды. Тест расценивается как положительный при уменьшении ОФВ1 на 20% и больше от начальных показателей.

2.3. Методы лабораторной диагностики. Диагностика в лаборатории выступает неосновным методом. Проводится, если необходимо еще одно исследование для подтверждения диагноза. Основными показаниями для назначения лабораторной диагностики являются:

• возраст до 3-х лет;
• в анамнезе тяжелые аллергические реакции на кожное обследование;
• основное заболевание протекает тяжело, практически без периодов ремиссии;
• дифференциальная диагностика между IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными типами аллергических реакций;
• обострение кожных заболеваний или особенности строения кожи;
• требуется постоянный прием антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов;
• поливалентная аллергия;
• при проведении кожного тестирования получают ложные результаты;
• отказ больного от кожных проб;
• результаты кожных проб не совпадают с клиническими данными.

В лабораториях применяют следующие методы определения общего и специфического IgE — радиоизотопный, хемилюминисцентный и иммуноферментный анализы.

Самый новый подход к диагностике аллергических заболеваний на данный момент — это молекулярное аллергообследование. Оно помогает более точно поставить диагноз, рассчитать прогноз течения болезни. Для диагностики важно учитывать следующие нюансы:

1. отличие истинной сенсибилизации и перекрестных реакций у больных с полиаллергией (когда имеется широкий спектр сенсибилизации);
2. снижение риска тяжелых системных реакций при проведении аллергообследования, что улучшает приверженность пациентов;
3. точное определение подтипов аллергенов для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ);
4. наиболее распространена технология чипов Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC). Это самая полноценная платформа, которая включает в себя более 100 аллергенных молекул в одном исследовании.

Сегодня, к сожалению, современная медицина не может вылечить больного от бронхиальной астмы, однако все усилия сводятся к созданию терапии с сохранением качества жизни пациента. В идеале при контролируемой БА должны отсутствовать симптомы заболевания, сохраняться нормальными показатели спирометрии, отсутствовать признаки патологических изменений в нижних отделах легких. [1]

Европейскими рекомендациями предложен ступенчатый подход к лечению:

Фармакотерапию БА можно разделить на 2 группы:

1. Препараты ситуационного использования
2. Препараты постоянного использования

Препараты для купирования приступов следующие:

1. коротко-действующие β-адреномиметики;
2. антихолинергические препараты;
3. комбинированные препараты;
4. теофиллин.

К препаратам для поддерживающей терапии относят:

1. ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
2. комбинации длительно действующих β2-агонистов и ГКС;
3. теофиллины с длительным действием;
4. антилейкотриеновые препараты;
5. антитела к имммуноглобулину Е.

Для терапии БА важны как лекарственные препараты, так и способы введения данных веществ в организм и дыхательные пути. Препараты могут назначаться внутрь per os, парентерально, ингаляционно.

Выделяют следующие группы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

• аэрозольные ингаляторы;
• порошковые ингаляторы;
• небулайзеры.

Самым современным и исследованным методом лечения аллергической БА с подтвержденной эффективностью является АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). АСИТ на данный момент является единственным способом терапии, который меняет развитие болезни, действуя на механизмы патогенеза астмы. Если вовремя провести АСИТ, данное лечение способно приостановить переход аллергического ринита в астму, а также пресечь переход легкой формы в более тяжелую. А также преимущества АСИТ — это возможность не дать появиться новым сенсибилизациям.

АСИТ при БА проводится пациентам с:

• легкой или средней тяжести формой заболевания (цифры ОФВ1 должны быть не менее 70% от нормы);
• если симптомы астмы не полностью контролируются гипоаллергенным бытом и лекарственной терапией;
• если у пациента имеются риноконъюнктивальные симптомы;
• если пациент отказывается от постоянной формакотерапии;
• если при проведении фармакотерапии возникают нежелательные эффекты, которые мешают пациенту.

Сегодня мы можем предложить пациентам следующие виды АСИТ:

• инъекционное введение аллергенов
• сублингвальное введение аллергенов

В современных условиях нет доказательств, что экологические, климатические факторы, нарушения питания могут ухудшать течение БА, и устранение этих триггеров поможет снизить тяжесть заболевания и уменьшить объем фармакотерапии. Требуется проведение дальнейших клинических наблюдений в этом ключе. [7]

Выделяют первичную профилактику. Она включает:

• элиминацию аллергенов во время беременности и в первые годы жизни ребенка (гипоаллергенный быт и гипоаллергенная диета);
• кормление грудью;
• молочные смеси;
• пищевые добавки во время беременности (существует несколько гипотез протективного эффекта рыбьего жира, селена, витамина Е);
• отказ от курения во время беременности.

Вторичная профилактика включает:

• избегать поллютантов (повышение концентраций озона, окислов озона, взвесей частиц, аэрозолей кислот);
• борьба с клещами домашней пыли;
• не заводить домашних животных;
• отказ от курения в семье.

источник