Меню Рубрики

Ддба расшифровка при бронхиальной астме

Терапия бронхиальной астмы. Агонисты beta2-адренергических рецепторов: вопросы эффективности и безопасности

Бронхиальная астма занимает в структуре патологии человека одно из ведущих мест. Ее распространенность, по современным эпидемиологическим данным, составляет в России, как и в большинстве других стран мира, среди взрослого населения 5-7%, в детской популяции этот показатель еще выше — около 10%. В целом же, по экспертной оценке А.Г.Чучалина, в нашей стране бронхиальной астмой страдают около 7 млн человек. Вместе с тем только широкой распространенностью проблема астмы не исчерпывается: ее большое медико-социальное значение определяется также прогрессирующим, нередко инвалидизирующим характером течения и низким качеством жизни у многих больных. Актуальность данной проблемы для здравоохранения многих стран послужила основанием для разработки «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) — международного согласительного документа, отражающего современный уровень диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. В качестве важнейших направлений профилактики и лечения бронхиальной астмы в GINA рассматриваются обучение пациентов, устранение (снижение) неблагоприятных внешнесредовых факторов и медикаментозная терапия. Настоящая статья посвящена только одному из этих аспектов: лекарственному лечению и, в частности, эффективности и безопасности агонистов beta2-адренергических рецепторов (beta2-агонистов), являющихся одним из важнейших компонентов фармакотерапии бронхиальной астмы.
Beta2-Агонисты, влияя прежде всего на обратимый компонент бронхиальной обструкции и устраняя ее симптомы, широко назначают при бронхиальной астме в так называемом режиме по требованию, и регулярно, в фазе стабильного течения и период обострения болезни. Учитывая высокую распространенность бронхиальной астмы, не только «узкие» специалисты (пульмонологи и аллергологи), но и врачи обшей практики, терапевты и педиатры должны быть хорошо знакомы с клинической фармакологией beta2-агонистов, средствами их доставки, а также особенностями бронхолитической терапии в зависимости от тяжести и фазы заболевания, возраста больных, сопутствующей патологии. Важность оптимальной бронхолитической терапии, а под ней мы понимаем выбор препарата, дозовый режим, средство доставки и минимизацию побочных эффектов, диктуется не только ее непосредственным симптоматическим действием. Как показано во многих исследованиях, адекватная фармакотерапия с использованием beta2-агонистов повышает толерантность к физической нагрузке, оказывает бронхопротективный эффект в отношении различных триггерных воздействий, снижает частоту обострений бронхиальной астмы, позволяет снизить дозу ингаляционных кортикостероидов (ИКС), улучшает качество жизни больных. beta2-Агонисты обладают наиболее выраженным бронхорасширяющим действием, благодаря чему способны быстро и эффективно купировать симптомы обратимой бронхиальной обструкции. Кроме того, их длительно действующие формы широко используются в комбинации с ИКС для базисной фармакотерапии бронхиальной астмы. Именно этими обстоятельствами обусловлено лидирующее положение beta2-агонистов среди других бронхолитических препаратов.
Со времени синтеза адреналина в 1926 г. и его модифицированной формы изопреналина — неселективного beta-адреномиметика в 1941 г., препараты данной группы претерпели существенную эволюцию, касающуюся не только их селективности в отношении beta-адренорецепторов, но и продолжительности действия, а также форм доставки в респираторный тракт. Стандарты современной терапии бронхиальной астмы предусматривают использование селективных форм beta2-агонистов, которые, действуя преимущественно на beta2-адренорецепторы клеточных структур бронхов, значимо не влияют (или влияют минимально) на beta1-адренорецепторы клеток других органов. Это снизило выраженность побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. В ряде работ указывается на то обстоятельство, что даже внутри группы beta2-агонистов уровень селективности различен. Так, если принять степень селективности изопреналина по отношению к beta2- и beta1-рецепторам за 1, то, например, селективность фенотерола составит 120, а сальбутамола — 1375, еще большим сродством к beta2-рецепторам обладает сальметерол. Клинического значения эти различия, по-видимому, не имеют. Не обнаружено существенной разницы между эквивалентными дозами фенотерола и сальбутамола в выраженности как бронхолитического, так и «кардиотропного» действия.
Важной характеристикой beta2-агонистов является продолжительность и скорость наступления бронхолитического эффекта. У короткодействующих beta2-агонистов (КДБА) бронхолитический эффект сохраняется в пределах 4-6 часов, сальметерол и формотерол — длительно действующие beta2-агонисты (ДДБА) с продолжительностью бронходилатации не менее 12 часов. Поскольку в условиях неотложной терапии первостепенное значение приобретает скорость наступления бронхолитического эффекта, beta2-агонисты в последние годы стали подразделяться также на быстро- и медленнодействующие. Первые, к которым относятся все КДБА и формотерол, начинают оказывать бронхолитическое действие в течение первых 3 мин после ингаляции, поэтому их используют как лекарственные средства скорой помощи. Бронхолитическое действие сальметерола развивается значительно медленнее — только через 15-30 мин, в связи с чем данный препарат не следует использовать в острых ситуациях.
Помимо лекарственной субстанции, осуществляющей собственно фармакологическое действие, очень важное значение имеют и средства доставки, которые существенно влияют на баланс клинической эффективности и безопасности препарата. Современные средства доставки, обеспечивая высокое содержание лекарства непосредственно в дыхательных путях, повышают эффективность бронхолитической терапии при одновременном снижении риска нежелательных явлений за счет низкой системной концентрации beta2-агонистов. В связи с этим ингаляционные формы beta2-агонистов более предпочтительны по сравнению с пероральными. Следует учитывать, что важнейшим условием хорошей эффективности ингаляционных бронхолитиков является правильная техника их применения, поскольку от этого зависит соотношение респираторной и орофарингеальной депозиции препарата. Вместе с тем у многих больных (особенно в детском и пожилом возрасте) часто возникает затруднение синхронизации активации ингалятора и вдоха (координация маневра «рука-легкие») при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) — наиболее распространенных средств доставки на сегодняшний день. В подобных случаях целесообразно использование спейсеров, порошковых ингаляторов и аэрозольных ингаляторов, активируемых вдохом. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы, когда выполнение дыхательного маневра особенно затруднено и требуются высокие дозы бронхолитиков, возможно применение небулайзера.
Короткодействующие beta2-агонисты.
Механизм их действия опосредуется увеличением внутриклеточного цАМФ вследствие стимуляции beta2-адренорецепторов, что в конечном счете обусловливает мышечную релаксацию бронхиальной стенки, торможение секреции медиаторов тучными клетками, уменьшение сосудистой проницаемости, улучшение мукоцилиарного клиренса.
В настоящее время общепринята точка зрения, что КДБА должны использоваться при бронхиальной астме преимущественно в режиме по требованию, когда возникает необходимость достаточно быстро купировать симптомы заболевания. Также эти препараты могут назначаться ситуационно для профилактики бронхоконстрикции, индуцируемой различными триггерами (физической нагрузкой, холодным воздухом, аллергенами и др.). При этом продолжительность бронхопротективного эффекта КДБА существенно меньше их бронхолитического действия. В клинической практике до сих пор нередко встречаются больные бронхиальной астмой, использующие КДБА регулярно. Многочисленные доказательства свидетельствуют о неоправданности подобной тактики: КДБА не влияют на хроническое воспаление в дыхательных путях, не снижают бронхиальную гиперреактивность и, более того, их регулярный длительный прием может ухудшать контроль бронхиальной астмы. Последнее обстоятельство связывается с эффектом десенситизации beta2-адренорецепторов, т.е. уменьшением их числа на поверхности клетки и/или снижением аффинности к агонисту под влиянием длительной избыточной стимуляции. Формируется своего рода порочный круг, когда снижение бронходилатации в ответ на beta2-агонист заставляет больного увеличивать дозу и частоту их применения, что в конечном счете увеличивает частоту побочных эффектов и ухудшает эффективность лечения в целом.
В связи со сказанным может быть обозначена еще одна — «индикаторная»; — роль КДБА: возрастание частоты их использования пациентом указывает на недостаточный контроль заболевания либо его возможное обострение, что требует соответствующей коррекции лечения. Какую же частоту использования КДБА по потребности следует считать приемлемым критерием достаточного контроля бронхиальной астмы. В GINA дается следующая рекомендация: минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении КДБА. Близкие, но более четкие критерии относительно beta2-агонистов приводятся в исследовании GOAL, в котором определяются 2 степени контроля бронхиальной астмы: хороший и полный. Полному контролю бронхиальной астмы (наряду с рядом других клинических критериев) соответствует отсутствие в потребности КДБА на протяжении по крайней мере 7 из 8 последовательных недель, хорошему — использование beta2-агонистов 2 дня и менее и 4 раза в неделю и реже.
В период обострения бронхиальной астмы согласно международным и отечественным рекомендациям КДБА относятся к препаратам первой линии. На начальном этапе лечения для скорейшего уменьшения бронхиальной обструкции ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) вводятся при легком и среднетяжелом обострении (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1 или пиковая скорость выдоха — ПСВ>50%) с помощью ДАИ (желательно со спейсером) до 3 доз в течение 1-го часа. При тяжелом обострении (ОФВ1 или ПСВ

Beta2-Агонисты являются на сегодняшний день самыми эффективными бронхолитиками, что дает основание для широкого их применения как при неотложной, так и в плановой терапии бронхиальной астмы. Особое место принадлежит ДДБА, которые наряду с бронхолитическим обладают выраженным аддитивным эффектом, что позволяет добиваться хорошо контролируемого течения бронхиальной астмы при назначении меньших доз ИКС. Современные клинические исследования, подтверждающие достаточно высокий профиль безопасности ДДБА, являются основанием для их дальнейшего использования в рамках комбинированной терапии бронхиальной астмы.

Для лечения такого серьезного заболевания, как бронхиальная астма, используется широкий спектр лекарственных препаратов, имеющих различную механику действия и тактику применения.

Основной задачей при остром приступе бронхиальной астмы является ликвидация основных составляющих удушья (спазма в бронхах; повышенного выделения слизи в бронхи, отека стенок бронхов). Такую терапию называют симптоматической, так как с ее помощью уменьшается выраженность болезни, или устраняются симптомы заболевания, облегчается самочувствие больного. Такая терапия не воздействует на аллергическую составляющую и высокую чувствительность дыхательных путей — основных механизмов описываемого заболевания.

После купирования приступа, терапия направляется на предотвращение рецидива заболевания, осуществляемого путем комбинирования лечения медикаментозными и немедикаментозными методами. При обострении бронхиальной астмы применяют базисную медикаментозную терапию, уменьшающую или купирующую аллергические воспаления дыхательных путей. Именно от базисной терапии, в комплексном сочетании с гипоаллергенными мерами (такими как элиминация аллергенов), напрямую зависит успех лечения и осуществление контроля за протеканием заболевания.

В наше время часто применяют метод ступенчатого подхода, при котором в зависимости от степени сложности заболевания регулируется интенсивность осуществляемой терапии. При таком подходе есть возможность следить за течением заболевания и применять наименьшее количество лекарственных препаратов. Дозу и кратность приема медикаментов увеличивают при обострении и уменьшают при нормальной ситуации протекания бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма становится контролируемой при адекватном подборе лечения. Несколько основных критериев контролируемого течения заболевания.

Отсутствие (в идеале) или минимальное количество ночных приступов бронхоспазмов;

отсутствие частых обострений;

отсутствие необходимости принимать препараты b 2-агонисты короткого действия;

отсутствие необходимости ограничивать физическую активность пациента;

наличие нормальных показателей функции внешнего дыхания и ПОС; отсутствие (в идеале) или минимальное количество побочных эффектов применяемой терапии.

источник

Бронхиальная астма — это хроническое воспаление, которое проявляется эпизодами обратимого нарушения дыхания, свистящим хрипом, одышкой, чувством тяжести в груди, кашлем. Симптомы бронхиальной астмы особо выражены по ночам и ранним утром.

Развитие бронхиальной астмы связано с гиперактивной реакцией иммунитета на аллергены. В результате скопления иммунных клеток в дыхательных путях развивается воспалительный процесс. Он вызывает основные симптомы заболевания, способен изменить состояние и работу бронхов.

В основе бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, которая имеет две фазы:

  • во время первой фазы клетки иммунитета обнаруживают аллерген, и он связывается с иммуноглобулином Е (антителом). В результате этого иммунные клетки вырабатывают специальные вещества (гистамин, простагландины и лейкотриены), которые вызывают спазм бронхов, усиленную выработку слизи и отек слизистой оболочки.
  • во время второй фазы развивается воспаления из-за выработки поврежденными клетками цитокинов — воспалительных белков. Они влияют на выработку других веществ, которые запускают деление клеток и рост гладкой мускулатуры дыхательных путей, разрастание слизистой оболочки и желез. В результате появляется избыток слизи, и ее скопление вызывает хрипы. Стенки бронхов утолщаются, нарушается их функция, может развиться фиброз (неправильное разрастание ткани). Под действием иммунных клеток и вырабатываемых ими веществ клетки слизистых оболочек разрушаются, и так поддерживается хроническое воспаление.

Астму классифицируют по степени тяжести и частоте проявления симптомов, приему препаратов (агонистов короткого действия), объему форсированного выдоха (ОФВ — выходящий воздух после глубокого вдоха) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОC)

  1. Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодичкеская) Симптомы кратковременны, проявляются дважды в неделю, ночные симптомы — 2 раза в месяц и реже. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%.
  2. Легкая персистирующая бронхиальная астма . Симптомы более двух раз в неделю, но не чаше одного раза в сутки. Ночные эпизоды — 3-4 раза в месяц. Нерегулярный прием препаратов для снятия симптомов. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%. Обострения два раза в год или больше.
  3. Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма проявляется ежедневными симптомами и ночными симптомами чаще раза в неделю. В период обострения нарушается сон и физическая активность, ежедневно применяются препараты и ингаляторы. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
  4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма характеризуются частыми ежедневными и еженощными симптомами, нарушением физической активности, необходимостью регулярного приема препаратов и применения ингаляторов. Обострения наступают более двух раз в год. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
Читайте также:  Какими препаратами лечат бронхиальную астму у детей

Астматический статус (АС) — продолжительный приступ удушья, который не останавливается препаратами и продолжается несколько часов. АС — показание к быстрой госпитализации.

Наличие одного из симптомов, особенно их частое повторение и возникновение в ответ на раздражители (физическая нагрузка, холодный воздух, контакт с животными или пыльцой растений), указывает на бронхиальную астму:

  • хрипы;
  • кашель;
  • затруднение дыхания;
  • сдавление в области грудной клетки.

Если указанные симптомы развиваются у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии и астме.

Риск возникновения бронхиальной астмы обуславливается следующими факторами:

  • наследственной предрасположенностью к БА;
  • повышенным уровнем специфических антител в крови;
  • активным и пассивным курением;
  • вирусными заболеваниями дыхательных путей;
  • вдыханием вредных веществ на производстве;
  • ожирение;
  • низкий социально-экономический статус.

Бронхиальная астма развивается под действием многих факторов. Предрасположенность к БА обусловлена генетически. Спровоцировать развитие болезни способны аллергические (грибки, пыльца, домашние животные, лекарства) и неаллергические (сигаретный дым, холод, физические нагрузки, гормональные всплески) триггеры.

На приеме врач-аллерголог расспрашивает подробно о наличии свистящего дыхания, кашля после физических нагрузок, ночного кашля, затрудненного дыхания и стеснения в груди после вдыхания аллергенов.

Осмотр в период ремиссии не показывает никаких симптомов, кроме нарушения работы голосовых связок (хрипов горла). Прослушивание легких во время обострения выявляется свистящие хрипы, увеличение продолжительности выдоха, частое и поверхностное дыхание. В случае тяжелой БА различается цианоз (посинение губ), дыхание с помощью вспомогательных мышц грудной клетки.

Бронхиальную астму дифференцируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых выявляются шумы в области сердца.

Основным методом диагностики бронхиальной астмы является спирометрия — изучение работы дыхательных путей. Во время теста врач обращает внимание на следующие показатели:

  • ОФВ или объем форсированного выдоха (в норме более 80%)
  • ФЖЕЛ или форсированная жизненная емкость легких

Снижение указанных показателей до 70% и более указывает на нарушение работы бронхов. Обратимость нарушений (обструкции) проверяется пробным вдыханием агонистов короткого действия или двухнедельного приема глюкокортикостероидов. Улучшение должно составить 12-15%.

Также проводится тест с физической нагрузкой, провокационный тест с гистамином (вызывает аллергическую реакцию), если осмотр не выявил симптомов.

Лабораторное обследование включает: общий анализ крови для определения уровня эозинофилов, определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови и мокроте, кожные аллергические пробы. Рентген грудной клетки назначают, чтобы исключить пневмонию и хронического обструктивного заболевания легких.

Лечение бронхиальной астмы строится на пятиступенчатой терапии:

  1. 1 ступень при эпизодической БА — прием модификаторов лейкотриенов;
  2. 2 ступень при легкой персистирующей БА — добавление препаратов: средние и высокие доз ингаляционных кортикостероидов;
  3. 3 ступень при среднетяжелой персистирующей БА — добавление препаратов: агонисты длительного действия;
  4. 4 и 5 ступень при тяжелой персистирующей — добавление препаратов: кортикостероиды перорально.

Если приступы бронхиальной астмы поддаются контролю, то лечение возвращается на предыдущую ступень.

Для лечения персистирующей бронхиальной астмы наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды: флутиказон (Фликсотид), будесонид (Бена корт, Тафен Новолайзер) и беклометазона дипропионат (Беклазон Эко, Бекотид, Кленил). Они снижают симптомы, улучшают работу легких и самочувствие пациента.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) относятся к вспомогательной терапии, применяются для снижения доз ингаляционных кортикостероидов, которые при длительном приеме связаны с серьезными побочными эффектами.

Ингаляционные агонисты длительного действия или ДДБА (Салметерол (Серевент, ДАИ).
Формотерол (Форадил Аэролайзер) применяются для снижения частоты обострений и уменьшения дозировки ингаляционных кортикостероидов.

Комбинации ингаляционных ДДБА ГКС в одном ингаляторе заменяют одновременный прием препаратов для регулярной терапии и при неотложных ситуациях.

Теофиллин с замедленным высвобождением назначается, если ингаляционные кортикостероиды при монотерапии не дали положительного результата. Кромоны, системные кортикостероиды, применяются редко для единственного лечения, так как возможны тяжелые побочные эффекты. Действие рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител (омализумаб, ксолар) сейчас только изучается, но, согласно исследованиям, приводит к снижению выраженности симптомов и уменьшению доз ингаляционных кортикостероидов.

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (КДБА) применяются при острых осложнениях бронхиальной астмы. Они устраняют бронхоспазм и предотвращают астматический приступ после физических нагрузок. Частое применение КДБА указывает на необходимость пересмотра базисной терапии.

Теофиллин — это вспомогательный препарат при астматическом приступе, но используется только спустя 4 часа после приема КДБА.

Помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в применении бронхорасширяющей терапии, которая назначается индивидуально.

При обострении бронхиальной астмы проводится следующая терапия:

  • по три дозы каждые 20 минут вводятся ингаляционные КДВА;
  • кортикостероиды (гидрокортизон) 100-200 мг каждые 6 часов (если нет эффекта от ингаляций).

Бронхиальная астма ухудшает функцию легких и усиливает нагрузку на бронхи. В результате длительной бронхиальной астмы может возникнуть эмфизема легких, хронический бронхит, а также замещение легочной ткани соединительной. Застой крови в легких ухудшает работу сердца. Инфекционный характер бронхиальной астме повышает риск развития перечисленных осложнений.

Тяжелый и затяжной приступ бронхиальной астмы может привести к пневмотораксу или попаданию воздуха в плевральную полость при разрыве легкого, которое требует срочной госпитализации.

Неполноценное лечение приводит к тяжелому протеканию приступов астмы и развитию астматического статуса, который связан с сильным сужением бронхов и появлением пробок из слизи, мешающих циркуляции воздуха. Астматический статус — это показание к госпитализации.

Профилактика бронхаильной астмы включает следующие мероприятия:

  1. Устранить контакт с аллергенами, вызывающими приступ.
  2. Ограничить воздействие вредных факторов, в том числе устранить профессиональные вредности.
  3. Проводить вакцинацию от гриппа каждый год.
  4. Своевременный и регулярный прием препаратов.
  5. Снижение массы тела при ожирении.

Показаниями к госпитализации являются среднее и тяжелое обострение бронхиальной астмы, которое распознается по симптомам:

  • ускорение сердечного ритма (более 100 уд./мин)
  • парадоксальный пульс;
  • частота дыхания 25 в минуту и более;
  • сильная экспираторная одышка;
  • громкое свистящее дыхание;
  • ПСВ или ОФВ ниже 80% от нормы.

источник

FENO выдыхаемая концентрация оксида азота

IgE иммуноглобулины класса E

PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

АСИТ аллерген-специфическая иммунотерапия

БГР бронхиальная гиперреактивность

ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА длительно действующие β2-агонисты

ДПИ дозированный порошковый ингалятор

ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

КДБА короткодействующие β2-агонисты

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПК20 провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20%-ное падение

ПКИТ подкожная иммунотерапия

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

ПСВ пиковая скорость выдоха

СЛИТ сублингвальная иммунотерапия

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

  • Долгосрочными целями при лечении БА являются достижение хорошего контроля симптомов миминимизация риска возникновения обострений, фиксированного ограничения воздушного потока и побочных эффектов, связанных с терапией, в будущем. Также необходимо определить собственные цели пациента в отношении БА и лечения.
  • Для эффективного лечения БА требуется сотрудничество между пациентом с БА (или родителем/опекуном) и медицинскими работниками.
  • Обучение медицинских работников навыкам общения может привести к повышению удовлетворенности пациента лечением, улучшению клинических результатов и снижению использования ресурсов здравоохранения.
  • Необходимо принимать во внимание уровень медицинской грамотности пациента, т.е. способность получать, анализировать и понимать базовую медицинскую информацию, необходимую для принятия правильных решений, касающихся здоровья.
  • Лечение, основанное на контроле, означает, что терапия корректируется в рамках непрерывного цикла, состоящего из проведения оценки, назначения лечения и анализа ответа пациента в отношении контроля симптомов и риска возникновения обострений и побочных эффектов в будущем.
  • Для принятия решения о лечении БА на популяционном уровне «предпочтительный вариант» для каждой ступени терапии представляет собой наилучшее лечение для большинства пациентов, основанное на результатах оценки средних по группе эффективности и безопасности по данным рандомизированных контролируемых клинических исследований, метаанализов и наблюдательных исследований, а также оценки себестоимости лечения.
  • В индивидуальном порядке при принятии решения о назначении терапии также необходимо учитывать все характеристики пациента и его фенотип, что наряду с предпочтениями пациента и практическими вопросами (техника ингаляции, соблюдение предписанного режима терапии и ее стоимость для пациента) может помочь предсказать вероятный ответ пациента на терапию. [1]

Современные цели терапии стабильной БА включают:

  • достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени;
  • минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Целями лечения обострений БА являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. [2]

Лекарственные средства и стратегии, направленные на контроль симптомов и снижение риска

  • В настоящее время на ступени 1 терапии применяется короткодействующий β2-агонист (КДБА) в виде монотерапии по потребности. В то же время даже у пациентов с редкими или недавно появившимися симптомами БА обнаруживается хроническое воспаление дыхательных путей, причем в таких популяциях проведено неожиданно малое количество исследований терапии ИГКС.
  • Лечение с постоянным ежедневным применением ИГКС в низкой дозе высокоэффективно в плане уменьшения выраженности симптомов БА, а также снижения связанного с БА риска обострений, госпитализаций и случаев смерти.
  • У пациентов со стойкими симптомами и/или обострениями, развивающимися, несмотря на применение ИГКС в низкой дозе, рекомендуется рассмотреть повышение интенсивности терапии, но сначала нужно оценить наиболее распространенные проблемы, такие как техника ингаляции, приверженность терапии, постоянное воздействие аллергена и сопутствующие заболевания.
    • У взрослых и подростков предпочтительным вариантом повышения интенсивности терапии является комбинация ИГКС/длительнодействующий β2-агонист (ДДБА).
    • У взрослых и подростков, у которых обострения развиваются, несмотря на применение других методов лечения, риск обострений снижается при применении низкой дозы комбинации ИГКС/формотерола (с беклометазоном или будесонидом) как в качестве поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов в сравнении с поддерживающей терапией вместе с КДБА, применяемым по потребности.
    • У детей в возрасте 6–11лет повышение дозы ИГКС предпочтительнее, чем переход на терапию комбинацией ИГКС/ДДБА.
  • Рассмотреть возможность снижения интенсивности терапии сразу после достижения хорошего контроля БА и сохранения его на протяжении приблизительно 3 мес, что позволит определить самый низкий уровень терапии, обеспечивающий контроль симптомов и обострений.

o Предоставить пациенту письменный план действий при БА, обеспечить тщательный контроль и запланировать визит в рамках последующего наблюдения.

o Не отказываться от использования ИГКС полностью, за исключением случаев временной необходимости, когда это требуется для подтверждения диагноза БА.

o Обеспечить обучение навыкам использования ингалятора: пациенты часто используют неправильную технику ингаляции, что влияет на эффективность лекарственного средства.

o ○Поощрять соблюдение предписанного режима терапии препаратом для контроля заболевания, даже если симптомы развиваются редко.

o Провести обучение по самоуправлению БА (самостоятельный контроль симптомов и/или ПСВ, письменный план действий при БА и регулярная оценка врачом) с целью контроля симптомов и минимизации риска обострений, а также минимизации использования ресурсов здравоохранения.

  • Для пациентов с одним или несколькими факторами риска обострений:

o Назначить регулярную ежедневную терапию ИГКС, предоставить письменный план действий при БА, а также организовать более частую оценку, чем у пациентов с низким риском.

o Выявить и устранить модифицируемые факторы риска (например, курение, низкие показатели функции внешнего дыхания).

o Рассмотреть нефармакологические стратегии и меры по оказанию помощи, направленной на контроль симптомов и снижение риска (например, рекомендации по отказу от курения, дыхательные упражнения, некоторые стратегии, направленные на избегание воздействия аллергенов). [1]

Категории лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы:

Препараты для долгосрочной терапии БА можно разделить на три основные категории.

  • Препараты для контроля заболевания: применяются для регулярной поддерживающей терапии. Обеспечивают контроль симптомов, уменьшают воспаление дыхательных путей и снижают риск возникновения обострений и ухудшения показателей функции внешнего дыхания в будущем.
  • Препараты неотложной помощи: назначаются всем пациентам для применения по потребности с целью купирования бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов, в том числе при ухудшении течения БА или обострениях. Также применение этих препаратов рекомендуется для кратковременной профилактики бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями. Сокращение и, в идеале, отсутствие необходимости в применении препаратов неотложной помощи являются и важной целью лечения, и критерием его эффективности.
  • Дополнительные препаратыу пациентов с тяжелой БА: их применение может рассматриваться в случае, если у пациентов наблюдаются постоянные симптомы и/или обострения, несмотря на оптимизированную терапию с применением препаратов для контроля заболевания в высоких дозах (как правило, ИГКС и ДДБА) и оказание воздействия на модифицируемые факторы риска. [1]
Читайте также:  Бронхиальная астма симптомы у кошек при

Начальная терапия, направленная на контроль заболевания

  • Для получения наилучших результатов необходимо начать регулярную ежедневную терапию, направленную на контроль заболевания, в максимально короткие сроки после установления диагноза БА, так как данные свидетельствуют о том, что:

o раннее начало применения ИГКС в низкой дозе у пациентов с БА приводит к более выраженному улучшению показателей функции внешнего дыхания, чем в тех случаях, когда симптомы имелись более 2–4 лет.

o при развитии тяжелого обострения у пациентов, не получающих ИГКС, отмечается более выраженное долгосрочное снижение показателей функции внешнего дыхания, чем у тех, кто уже начал принимать ИГКС;

o пациентов с профессиональной БА прекращение воздействия сенсибилизирующих веществ на ранних этапах и раннее назначение терапии повышают вероятность восстановления. [1]

При лечении БА используется ступенчатый подход, приведенный вна рисунке 6.2.1.2

Основные его принципы:

  • увеличение объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений;
  • снижение объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами друг другу при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. [2]

  • Контроль БА
  • При оценке контроля над БА могут использоваться вопросники: с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5).
  • Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 9).
  • Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии.
  • Необходимо увеличивать объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но следует вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность пациента терапии.
  • В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
  • При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Таблица 6.2.2.2. Уровни контроля над БА*

А. Контроль симптомов БА

Уровень контроля

За последние 4 недели у пациента отмечались:

Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю

Ничего из перечисленного

1-2 из перечисленного

3-4 из перечисленного

Ночные пробуждения из-за БА

Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю

Любое ограничение активности из-за БА

В. Факторы риска для неблагоприятных исходов

• Оценивать факторы риска необходимо с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.

• Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений).

• Необходимо измерять функцию легких в начале терапии, затем, спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля, с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем, периодически, для оценки риска.

Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:

• чрезмерное использование КДБА (> 1ингалятора 200 доз/месяц);

• неадекватная терапия ИГКС: отсутствие ИГКС-терапии; плохая приверженность терапии; неправильная техника ингаляции;

• существенные психологические или социально-экономические проблемы у пациента;

• контакт с триггерами: курение, аллергены;

• коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия;

• эозинофилия мокроты или крови;

Другие важные независимые факторы риска обострений:

• интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА;

• ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 мес.

Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений 1,2 , даже если симптомы хорошо контролируются

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей:

• отсутствие или недостаточная ИГКС терапия;

• экспозиция с табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами;

• низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови.

Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств:

• системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; применение Р450-ингибиторов;

• локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляций.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)

Сокращения: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.

1 – При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности;

2 – По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

  • Обострения БА

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном (догоспитальном) этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет приведен на рисунке 6.2.3.1

1 ступень терапии

  • Ингаляционные β2 агонисты короткого действия (КДБА) применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех больных с симптомами БА на всех ступенях терапии. Наиболее высок уровень силы рекомендаций КДБА в отношении взрослых и подростков (A) и пациентов в возрасте 5-12 лет (B). Для детей младше 5 лет сила рекомендаций КДБА соответствует лишь уровню D.
  • Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений.
  • У детей младше 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, у детей с 2 лет – с монотерапии антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии: у детей с 6 месяцев может применяться будесонид в форме суспензии, с 6 лет – также беклометазонадипропионат. У пациентов с 1 года может использоваться флутиказонапропионат со спейсером.

2 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии на этой ступени – регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности.
  • Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА.
  • Антилейкотриеновые препараты или кромоны рекомендуются детям с 2 лет как средства, предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, БА физического усилия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС.
  • ИГКС рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.
  • Начальная доза ИГКС (табл. 10) выбирается в соответствии с тяжестью БА:

— у взрослых стартовая доза, как правило, эквивалентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей – БДП 200 мкг в день;

— у детей в возрасте до 5 лет могут быть необходимы более высокие дозы ИГКС, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

  • По достижении и поддержании контроля над БА, по крайней мере, на протяжении 3 месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой, при которой сохраняется эффективный контроль над заболеванием.

Таблица 6.3.1.1. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА*

Низкие дозы 1

Средние дозы 1

Высокие дозы 1

Будесонид (суспензия для ингаляции через небулайзер)

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ — дозированный порошковый ингалятор; NA – нет данных.

1 – Эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как техника ингаляций;

2 – флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ только в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат + вилантерол (ДПИ).

  • Первоначально частота применения ИГКС для пациентов всех возрастов составляет 2 раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля над БА ИГКС можно применять 1 раз в день в той же суточной дозе.
  • При лечении детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент, необходимо соблюдать следующие условия:

— в плане лечения должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания;

— ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/ пульмонолога в период длительного лечения.

3 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии для взрослых пациентов на этой ступени – комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности. Альтернатива – комбинация низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора).
  • Предпочтительный выбор терапии для детей старше 5 лет – низкие/средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА или в комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторов.
  • При лечении детей до 5 лет первым выбором в качестве дополнения к терапии ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
  • В России зарегистрировано множество фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА: флутиказона пропионат + сальметерол; будесонид + формотерол; беклометазон + формотерол; мометазон + формотерол; флутиказона фуроат + вилантерол.
  • Добавление ДДБА к применяемой пациентом дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
  • У пациентов групп риска препараты состава ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцируют обострения. При сравнительно низкой дозе ИГКС они обеспечивают такой же уровень контроля над БА, что и фиксированные дозы ИГКС/ДДБА в сочетании с КДБА по потребности или же высокие дозы ИГКС в сочетании с КДБА по потребности. Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован и одобрен в нашей стране при лечении пациентов 18 лет и старше для двух фиксированных комбинаций: будесонид + формотерол в виде порошкового многодозового ингалятора и беклометазон + формотерол в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).
  • Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют одновременное введение ДДБА и ИГКС и могут улучшать комплаенс.
  • При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля над БА выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

Наличие у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания или индивидуальная непереносимость β2-агонистов) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропия бромид. Кроме того, этот препарат может быть рассмотрен в качестве дополнительной терапии у пациентов с частыми обострениями.

4 ступень терапии

  • Предпочтительный выбор терапии на этой ступени для взрослых пациентов – комбинация низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/ формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) Альтернатива – комбинация средних доз ИГКС/ ДДБА как поддерживающая терапия + КДБА по потребности.
  • У взрослых и подростков с БА, имеющих ≥ 1 обострений в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС с формотеролом в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) более эффективна в плане уменьшения обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах.
  • Если применение ГКС в дозе, эквипонентной 800 мкг БДП день у взрослых и подростков и 400 мкг в день у детей 5-12 лет, в комбинации с ДДБА не дает достаточного контроля над БА, то рассматриваются следующие варианты терапии:
Читайте также:  Статус локалис при бронхиальной астме

— повышение дозы ИГКС до максимальных (табл.6) + ДДБА. Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер;

— добавление антилейкотриеновых препаратов;

— добавление теофиллина замедленного высвобождения;

— в случае с больными тяжелой аллергической БА, которая не контролируется применением высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, следует рассмотреть назначение омализумаба (с 6-летнего возраста).

  • Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить применение препаратов, в случае увеличения дозы ИГКС – уменьшить ее до первоначальной дозы.
  • Прежде чем перейти к 5 ступени терапии, необходимо направить пациентов с неадекватно контролируемой БА, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

5 ступень терапии

  • Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.
  • Варианты дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС (≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП):

минимально возможная доза пероральных стероидов.

  • Терапия омализумабом (анти-IgE) может быть предложена взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
  • Рекомендации по лечению пациентов, принимающих оральные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии:

— у взрослых и подростков рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ИГКС 800 мкг/сутки;

— у пациентов всех возрастов возможно проведение пробного лечения с ДДБА, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно 6 недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы оральных стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

Выбор ингаляционных устройств

  • Ингаляторы назначают только после того, как пациент прошел обучение использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляций.
[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [B] (дети до 5 лет) – у детей и взрослых с легким и умеренным обострением бронхиальной астмы следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
  • При БА стабильного течения у детей 5 -12 лет ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор. У взрослых ДАИ ± спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды порошковых ингаляторов (ДПИ).
  • Выбор ингаляционного бронхолитика при стабильной БА должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.
  • У детей от 0 до 5 лет при стабильной БА ДАИ + спейсер является предпочтительным способом доставки ИГКС или бронхолитиков. Лицевая маска необходима, если ребенок не может вдыхать лекарство из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).

    Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА.

    Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней. Также вариабельно и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

    Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

    Начальная терапия обострений БА у детей старше 2 лет

    • Решение о госпитализации должно быть принято квалифицированным врачом после повторной оценки ответа на бронхолитики.
    • Первая линия терапии обострений БА у детей старше 2 лет – возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер. Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавляют ипратропия бромид (250 мкг/доза; смешивается с раствором β2-агониста через небулайзер). Комбинация β2-агонист + ипратропия бромид обеспечивает более выраженное улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации.
    • Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты.
    • Ребенку с обострением БА, находящемуся дома, необходимо срочно вызвать скорую помощь, если симптомы не контролируются следующим лечением:

    — ингаляциями β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки более 3 раз в сутки;

    — ингаляциями 2,5-5 мг β2-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер.

    • Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.
    • При неэффективности бронходилататоров добавляется суспензия будесонида через небулайзер (у детей с 6-месячного возраста).
    • Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом.
    • Необходимо индивидуализировать дозы препаратов, в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.
    • ДДБА отменяются, если ингаляции КДБА требуются чаще, чем через 4 часа.
    • Дети с тяжелой или угрожающей жизни БА должны быть доставлены в больницу в срочном порядке.
    • Дети с угрожающей жизни БА или SpO2кислород через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации.
    • В рамках стероидной терапии тяжелых приступов БА применяется пероральный преднизолон в дозе 20 мг для детей 2-5 лет и 30-40 мг – для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг, до максимальной дозы 60 мг.
    • Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен.
    • Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение 3 дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.

    Вторая линия терапии обострений БА у детей старше 2 лет – внутривенное введение аминофиллина:

    — аминофиллин НЕ рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением БА;

    — аминофиллин вводится внутривенно в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ОРИТ) детям с тяжелой или угрожающей жизни БА, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов.

    Лечение обострений БА у детей младше 2 лет

    • При легких и средне-тяжелых обострениях применяются ингаляции β2-агониста. Оптимальным устройством доставки лекарственного средства служит небулайзер, возможно использование ДАИ + спейсера.
    • При более тяжелых симптомах применяется ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом.
    • Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей раннего возраста используют:

    — ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах;

    — системные стероиды внутрь (преднизолон – 10 мг) до 3 дней.

    • Антибиотики детям с обострением БА назначаются только по строгим показаниям.

    Лечение обострений БА у взрослых

    Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на прием к лечащему врачу или, в зависимости от организации местных учреждений здравоохранения, в ближайшую клинику или больницу, в которой оказывают помощь пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ на терапию в динамике (в том числе, ПСВ).

    Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС.

    Принципы ведение пациентов с обострениями БА на догоспитальном этапе:

    • нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение системных ГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию;
    • при легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных КДБА (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агониста будет зависеть от степени тяжести обострения:

    — легкие обострения купируются 2–4 дозами β2-агониста с помощью ДАИ каждые 3–4 ч;

    — обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч.

    • Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.
    • Дозы бронхолитиков подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.
    • Системные ГКС следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно если:

    – начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения;

    – обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;

    – предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

    • Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами
    • Адекватные дозы пероральных ГКС – преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут., 1 раз в сутки. Длительность терапии составляет 5-7 дней.
    • Нет необходимости в постепенном снижении дозы системных ГКС в течение нескольких дней, за исключением случаев, когда больной получал системные ГКС на постоянной основе до обострения. [2]

    Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения астмы. Беременность может влиять на течение астмы, а сама астма может влиять на беременность.

    • Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.
    • Тщательное наблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой БА для сохранения хорошего контроля.
    • Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения.
    • Используйте короткодействующие β2-агонисты (КДБА) или их комбинации с ипратроприя бромидом по обычным показаниям во время беременности.
    • Используйте пролонгированные β2-агонисты (ДДБА) по обычным показаниям
    • Назначайте ИГКС по обычным показаниям.
    • Используйте оральные и внутривенные теофиллины по обычным показаниям.
    • Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности.
    • Прием антагонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах.
    • Назначайте терапию обострения БА так же, как небеременным, включая системные стероиды и сульфат магния
    • Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре. Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98%.
    • При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.
    • Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение.
    • Если беременной показана анестезия, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.
    • С большой осторожностью используйте простагландины F в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм.
    • Информируйте женщин о следующем:

    — приступ БА редко развивается в родах;

    — необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

    • Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.
    • В отсутствие обострения кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

    Терапия кормящих

    • Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание.
    • Используйте базисную противоастматическую терапию как обычно. [2]

    источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *