Меню Рубрики

Дети с бронхиальной астмой в амбулаторных условиях

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: бронхиальная астма

Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,1 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,1 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 3-Х ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 2
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 2
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 2
A02.12.001 Исследование пульса 1 2
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,01 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,01 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1
A20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких 0,001 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,95
Сальбутамол 0,5 14 мг 21 мг
Фенотерол 0,25 300 мкг 450 мг
Формотерол 0,05 48 мкг 72 мкг
Формотерол + Будесонид 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Ипратропия бромид 1 1200 мкг 1800 мкг
Аминофиллин 1 675 мг 1012,5 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Глюкокортикоиды системные 0,2
Преднизолон 0,6 30 мг 90 мг
Гидрокортизон 0,4 350 мг 875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные 0,8
Беклометазон 0,5 600 мкг 1500 мкг
Будесонид 0,3 400 мкг 1000 мкг
Флутиказон 0,2 550 мкг 1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций 0,01
Антигистаминные средства 1
Цетиризин 0,5 10 мг 30 мг
Лоратадин 0,2 10 мг 30 мг
Хлоропирамин 0,3 75 мг 225 мг

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Бронхиальная астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Закон прост: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условиях

Автореферат диссертации по медицине на тему Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условиях

Алексеева Анна Александровна

Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условиях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Орехова Элеонора Михайловна

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится «27» октября 2009г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

Читайте также:  Гормональный ингалятор при астме список

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

Автореферат разослан « 25 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире отмечается рост частоты аллергических заболеваний, обусловленный многими причинами, в том числе изменившимся микроокруженисм, влиянием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, нарушением иммунного ответа на внешние и внутренние антигены. Эпидемиологические исследования аллергических болезней свидетельствуют об их широкой распространенности в различных регионах земного шара: в среднем от 10% до 30% (ВОЗ, 2000). Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее тяжелых аллергических заболеваний, в том числе в детском возрасте. Во всем мире, в течение последних лет, отмечается тенденция к увеличению больных, страдающих аллергическими болезнями, в том числе БА, а также более тяжелому течению (Ильина Н.И., 2001, Чучалин А.Г., 2002). По данным эпидемиологических исследований, БА страдают 4-8% населения, в детской популяции этот процент повышается до 5-10% (ОМА, 2006). Сравнительно низкий уровень смертности от БА не является показателем полного благополучия в лечении данного заболевания. Отсутствие контроля над болезнью, в том числе в силу неадекватного лечения, приводит к персистирующим воспалительным изменениям в бронхах, клинически проявляющимся бронхиальной обструкцией, и обусловливает более частое использование бронхолитиков (Балаболкин И.И., 1985). Основными целями терапии Б А у детей сегодня являются достижение и поддержание клинического контроля над болезнью, продление периода ремиссии (США, 2006). В связи с этим проблема подбора и адекватного лечения приобретает у пациентов с БА первостепенное значение (Огородова Л.М., 2007).

В последние годы, наряду с успехами, достигнутыми в области лекарственной терапии БА, ведутся активные поиски немедикаментозных методов лечения заболевания. Отмечено, что пациенты с высокой эффективностью лечепия, стабильными результатами и устойчивой ремиссией, помимо рационального приема стандартной базисной терапии, регулярно проводили занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические процедуры: оздоровительный бег, плавашге, активную ходьбу, упражнения на домашнем велотренажере (Мансфельд И., 2006). Проведенные исследования указывают на положительное влияние интервальной гипоксической тренировки на качество жизни детей с БА (Дмитриева Т.В, 2006). Хорошие результаты получены при горноклиматическом лечении БА у детей (Якушенко М.Н., Камышова Е.А, 2003). Возможности применения немедикаментозной терапии, а также сочетание физиотерапевтических методов со стандартными схемами медикаментозного лечения у

пациентов с БА, традиционно применяемые в детской аллергологии, велики, но в настоящее время практически не используются в связи с отсутствием доказательств их эффективности, полученных при проведении контролируемых исследований. Одним из новых направлений в лечении БА является применение электромагнитного микроволнового излучения нетепловой интенсивности, источником которого является аппарат «Астер» (длина волны

7 см, плотность потока энергии 20%); адекватная базисная терапия по поводу подтвержденного диагноза бронхиальной астмы в течение не менее 4-х недель до начала исследования (пациент должен был получать назначенную терапию на протяжении всего исследования); умение правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способность адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники

самоконтроля (ПСВ — утро, вечер; оценка дневных и ночных симптомов). Критериями исключения были: нежелание пациента и (или) его родителей принимать участие в исследовании; несоблюдение требований исследования: неадекватное выполнение теста на определение ФВД, несоблюдение фармакотерапевтического режима (в том числе самостоятельное изменение доз препаратов или их отмена в случаях, не предусмотренных начальными условиями), неявка в назначенное врачом-исследователем время; нежелательные явления, включая реакции гиперчувствительности, несовместимые с продолжением исследования, по мнению врача-исследователя; невозможность выполнить исследование ОФВь ФЖЕЛ, ПСВ на любом этапе; наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

Таким образом, все дети, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, были включены в исследование после стационарного лечения или амбулаторного визита. Каждый ребенок был обеспечен устройством для измерения ПСВ (пиковой скорости выдоха) и аппаратом «Астер», а также обучен обращению с этими устройствами. Все дети получали адекватную базисную терапию ИГКС, в том числе с ДДБА. В исследовании приняли участие 146 детей. В ходе наблюдения, по разным причинам, в том числе, организационного характера, выбыли 15 пациентов. Из них родители 4-х детей объяснили отказ невозможностью осуществления по семейным обстоятельствам регулярных визитов в центры, согласно протоколу исследования, 3 человека — в связи с переменой места жительства, 8 человек отказались в течение первых 2-х месяцев наблюдения, родители объяснили отказ отсутствием «видимого эффекта». При дальнейшем анализе было установлено, что у последних 8-ми детей, использовавшиеся ими аппараты «Астер» были с выключенными антеннами (т.е. они не функционировали), в связи, с чем создать адекватную контрольную группу, как планировалось изначально, не удалось. Таким образом, по совокупности в четырех центрах исследуемую группу составил 131 ребенок, в возрасте от 6 до 17 лет с установленным диагнозом «Бронхиальная астма, среднетяжелого или тяжелого персистирующего течения», поступивших на госпитализацию в отделения стационаров или пришедших на консультативный прием. При этом московская группа состояла из 80 человек, томская — из 8 человек, читинская — из 10 человек, астраханская — из 33 человек. Продолжительность наблюдений за пациентами ввиду того, что включение в исследование происходило по мере набора групп в течение месяца, — составила от 9 до 11 месяцев (рис. 1).

Регулярно (с интервалами в один месяц) и по единой схеме проводилось обследование пациентов в центрах и регулярное самостоятельное ведение пациентами (или их родителями) дневников самонаблюдения. Средняя продолжительность использования аппарата «Астер» составила 8-9 мес. (рис. 2).

Ш Чита □ Москва И Томск 0 Астрахань

123456789 10 11 месяц наблюдения

Рис. 2. Динамика количества пациентов Регулярно, по прошествии каждого следующего месяца, проводились плановые обследования пациентов, и контролировалось качество заполнения ими дневников самонаблюдения; при необходимости производилась коррекция объема базисной терапии. Всем пациентам при включении в исследование было проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое (сбор анамнеза, уточнение информации о лекарственных средствах, которые принимал пациент, определение массы и длины тела, клинический анализ крови, мочи); инструментальные методы: исследование функции внешнего дыхания (ФВД), проба на гиперреактивность бронхов с гистамином, тест с физической нагрузкой, ЭКГ; аллергологическое, иммунологическое обследование; заполнение АСТ-теста (для детей старшего школьного возраста -12-17 лет).

Общеклиническое обследование включало оценку клинических проявлений астмы за предшествующий месяц, которую проводили до начала терапии и в

дальнейшем ежемесячно. Данные ежедневно записывались в дневник самоконтроля пациента, в котором отражалось число симптомов астмы (дневных и ночных), выраженность симптомов оценивалась по заранее заданной 5-бальной шкале (от 1 до 5), где 0 — отсутствие симптомов в течение дня/ночи или при утреннем пробуждении, а 5 — симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу, заниматься повседневной деятельностью или заснуть. Также в дневнике самоконтроля фиксировались ежедневные данные пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы, прием препаратов базисной терапии с указанием дозировки и при необходимости, если возникала потребность, отмечалось использование рг-агониста короткого действия (Вентолин (сальбутамол)) в режиме «по «потребности». Делались пометки об использовании аппарата «Астер» (утренний и вечерний сеанс).

Инструментальные методы: исследование функции внешнего дыхания с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ[) проводилось методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Master Screen» (фирма Jaeger, Германия) в Отделении функциональной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения (НИИ ППиВЛ) НЦЗД РАМН (заведующая -к.м.н. Кожевникова О.В.). Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания) и регистрировалось в дневниках самоконтроля. Ежедневная суточная лабильность бронхов (СЛБ) определялась по соответствующей формуле. Полученные результаты выражали в процентах от должных величин.

Для исследования реактивности дыхательных путей (проба на гиперреактивность бронхов с гистамином) использовался метод дозированных ингаляций 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина (исследование проводилось в Отделении функциональной диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (заведующая — д.м.н., профессор Лукина О.Ф.). Расчеты пороговых доз гистамина производились по формуле как с учетом интраполяции, так и с учетом экстраполяции. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился в Отделении функциональной диагностики НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН (заведующая — к.м.н. Кожевникова О.В.). Физическую нагрузку проводили в течение 5 минут в виде бега на шаговой дорожке «Tredmil-Woodway» (США) с углом наклона беговой дорожки 15° и постоянной скоростью в зависимости от возраста детей. Реакцию на дозированную физическую нагрузку у детей с бронхиальной астмой считали положительной при снижении показателя ОФВ] по сравнению с исходными на 15% и более, а скоростных показателей — более чем на 20%. Электрокардиография

проводилась на кардиографе «Page Writer Xli» фирмы «Philips» в отделении Функциональной диагностики НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН (заведующая — к.м.н. Кожевникова О.В.).

Адлергологические и иммунологические методы включали анализ данных аллергоанамнеза, в том числе наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников, проявления аллергических заболеваний, манифестировавших на первом году жизни и позднее, а также определение общего уровня IgE в сыворотке крови пациентов, которое проводилось методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием реактивов АОЗТ «ДИА-плюс», исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии НЦЗД РАМН (заведующий — д.м.н., профессор Маянский H.A.). Для определения уровней IgA, IgM, IgG применяли метод радиальной иммунодиффузии с использованием отечественных антисывороток и стандартов по Mancini Y. et al. (1965). Результаты были представлены в % от нормы.

Дети старшего школьного возраста (от 12 до 17 лет) самостоятельно заполняли АСТ-тест (Asthma Control Test), который представляет собой стандартный опросник, разработанный в 2002 году QualityMetric Incorporated. Этот валидизированный тест используется во все мире для оценки контроля над заболеванием у пациентов, старше 12 лет. Тест состоит из 5 вопросов, ответив на которые, пациент может самостоятельно оценить, контролирует ли он симптомы астмы. Результаты оценивались по сумме баллов: 25 баллов — полный контроль над астмой за последние 4 недели; 20 -24 балла — хороший контроль над астмой за последние 4 недели; менее 20 баллов — отсутствие контроля над астмой.

Статистические методы: все данные, полученные в ходе обследования и лечения 131 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Результаты обработки данных были представлены в виде таблиц с описательными статистиками: для выборок распределенных нормально приводились в качестве описательных статистик среднее и стандартная ошибка среднего. Для выборок распределенных не нормально приводились в качестве описательных статистик медиана (Мс) и процентили (нижний; верхний квартиль). Для выборок с качественными данными приводились численные значения и проценты. Проверка нормальности выборочных данных производилась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для сравнения выборок данных использовались следующие статистики: непараметрический критерий Манна-Уитни, параметрический Т-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера

Для оценки изменений тяжести дневных и ночных симптомов БА у каждого из пациентов на исследуемом промежутке времени, был использован прием распределения цветовых полей с последующей оценкой полученных результатов по непараметрическим критериям. Каждой цифре, выраженности дневных и ночных симптомов БА был поставлен в соответствие определенный цвет (0-светло-зеленый, 1 — зеленый, 2-желтый, 3-красный, 4-синий, 5-черный). Таким образом, весь период наблюдения можно представить в виде цветной полосы, удобной для визуальной оценки тенденции преобладания того или иного цвета.

Читайте также:  Бронхиальная астма диспансерная группа

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице!.

Клиническая характеристика пациентов

Степень тяжести Среднетяж. персист. 81 (62%)

Отягощенная наследственность Отягощена 107 (81 %)

Длительность заболевания (лет) 5,1±2,8

Поливалентная сенсибилизация 102(78%)

Как видно из таблицы 1, имело место преобладание детей младшей возрастной группы — 6-11 лет (58 %), дети старшей возрастной группы (12-17 лет) составляли 42%. При этом большая часть детей, около 2/3, — имела среднетяжелое персистирующее течение БА, оставшаяся треть (38%) — тяжелое течение бронхиальной астмы, соответственно. В среднем продолжительность заболевания составила 5,1±2,8 года, при этом у большинства пациентов (87%) длительность бронхиальной астмы была 3 года и более. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям выявлена у 81% пациентов. У 78% больных была выявлена поливалентная сенсибилизация.

В качестве базисной противовоспалительной терапии все пациенты до включения в исследование, получали ИГКС (в том числе с ДДБА) в дозах адекватных степени тяжести заболевания (вШЛ, 2006).

В ходе исследования пациенты были разделены на две очень схожие по всем характеристикам группы. Несмотря на проводимую терапию, дети обеих групп в течение последних 4-х недель до включения в исследования не достигли контроля над заболеванием (БА). В I группу было включено 69 детей, которые получали противовоспалительную базисную терапию ИГКС, в том числе с ДДБА. В зависимости от используемого препарата пациенты I группы были разделены на 2 подгруппы (А и В). В 1А подгруппу вошел 31 (45%) пациент, в качестве базисной терапии дети получали ИГКС с ДДБА — комбинированный препарат Серетид (в состав которого входит флутиказона пропионат и Рг-агонист длительного действия сальметерол препарат), препарат применялся в дозировке 200-500 мкг/сут по флутиказону пропионату, 100 мкг/сутки по сальметеролу, в зависимости от степени тяжести заболевания. В 1В подгруппу вошло 38 (55%) детей, которые получали традиционную базисную монотерапию ИГКС — моно-ИГКС (Фликсотид ДАИ (флутиказона пропионат) или Беклазон ЭКО (беклометазон)) в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания с учетом рекомендаций, предложенных Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (США, 2006). Пациентам обеих подгрупп (1В и 1А) была продолжена базисная противовоспалительная терапия соответствующими препаратами. Помимо этого всем пациентам I группы был выбран и назначен оптимальный режим использования микроволнового воздействия нетепловой интенсивности от аппарата «Астер»: ежедневно 2 сеанса в день (утро/вечер), от 7 до 10 минут в зависимости от возраста. Дети младшего школьного возраста (6-11 лет) по 7-8 минут, дети старшего школьного возраста (12 — 17 лет) — по 9-10 минут соответственно, перерыв между сеансами составлял не менее 10-ти часов. Область воздействия приходилась на область проекции легочного треугольника, границами которого являлись линии, проведенные между серединами ключиц и мечевидным отростоком. Для проведения таких сеансов аппарат «Астер» выдавали каждому пациенту в индивидуальное пользование. Во II группу (группу контроля) было включено 62 ребенка, которым также была продолжена проводимая базисная терапия ИГКС в том числе с ДДБА: 53 (86%) детей получали монотерапию (Фликсотид (флутиказона пропионат), Беклазон ЭКО (беклометазон) или Пульмикорт Турбухалер (будесонид)), 9 детей (14%) -комбинированный препарат Серетид (ДАИ или Мультидиск). Дозы флутиказона

пропионата, беклометазона и будесонида определялась в соответствии со степенью тяжести заболевания с учетом рекомендаций, предложенных Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (БША, 2006). Серетид применялся в дозировке 200-500 мкг/сутки по флутиказону пропионату, 100 мкг/сутки по сальметеролу, в зависимости от степени тяжести заболевания. Дети обеих групп (I и II) имели возможность применять р2-агонисты короткого действия — Вентолин (сальбутамол) до 700 мкг/сут, используемый в качестве препарата неотложной помощи «по потребности». В течение всего лечебного периода протоколом исследования исключался прием мембраностабилизирующих, антигистаминных препаратов, теофиллинов, антагонистов лейкотриенов, противокашлевых препаратов центрального действия. Допускался прием лекарственных средств, для лечения сопутствующих заболеваний, если эти препараты не оказывали действия на бронхо-легочную систему.

На фоне назначенной в отделении противоастматической терапии у пациентов I и II групп были отмечены следующие изменения в клиническом течении болезни.

По окончании первых 4-х недель исследования пациенты посетили исследовательские центры. Подавляющее большинство пациентов применяли аппарат «Астер» охотно и регулярно, такую оценку устно подтвердили 100% детей, из числа тех, которые наблюдались в течение всего периода исследования, и 90,5% их родителей, на основании чего можно полагать, что новый способ лечения был воспринят положительно. По данным пикфлоуметрии, показатели утренней пиковой скорости выдоха (ПСВу), вечерней пиковой скорости выдоха (ПСВв) и СЛБ (суточная лабильность бронхов) у пациентов I группы, получавших комплексную терапию: ИГКС, в том числе с ДДБА, + аппарат «Астер», увеличились достоверно больше, чем у пациентов II группы, получавших терапию только моно-ИГКС или ИГКС с ДДБА (рис. 2-4), однако достоверно наиболее значимый эффект отмечался в подгруппе пациентов (1А подгруппа), получавших комплексную терапию комбинированным препаратом Серетид в сочетании с аппаратом «Астер» (р Алексеева, Анна Александровна :: 2009 :: Москва

Глава I. Особенности медикаментозных и немедикаментозных методов терапии бронхиальной астмы у детей (обзор литературы).

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

Глава III. Клиническая эффективность базисной терапии ИГКС, в том числе с

ДДБА в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности и терапии только ИГКС, в том числе с ДДБА у детей с бронхиальной астмой.

3.1 Клиническая эффективность базисной терапии ИГКС, в том числе с ДДБА в сочетании с микроволновым излучением нетепловой интенсивности и терапии только ИГКС, в том числе с ДДБА.

3.2. Оценка эффективности комплексной терапии в сочетании с аппаратом «Астер» у детей с бронхиальной астмой по данным теста с физической нагрузкой и пробы на гиперреактивность бронхов с гистамином.

источник

Неуклонный рост аллергических заболеваний в мире в последние десятилетия ставит перед врачами важные задачи ранней диагностики и первичной профилактики. В мире насчитывается более 300 миллионов больных бронхиальной астмой (БА). По данным самого крупного международного эпидемиологического исследования ISAAC, динамика распространенности симптомов БА у детей в различных городах России за временной промежуток с 1996 по 2004 год составила от 7,2% до 13,2% среди первоклассников и от 5,05% до 16,9% среди восьмиклассников. Аналогичные показатели, отражающие распространенность диагноза БА, составляют от 0,66% до 6,8% и от 0,66% до 9,5% в соответствующих возрастных группах [1].

Причинами гиподиагностики астмы в раннем возрасте являются отсутствие патогномоничных документированных критериев постановки диагноза, ограничение проведения аллергологического и невозможность выполнения инструментального исследования функции легких у детей первых пяти лет жизни, а также негативное отношение родителей к диагнозу [5]. Диагностика бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни затруднена, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания [6].

С целью выявления дифференциально-диагностических критериев рецидивирующего синдрома трахеобронхиальной обструкции и дебюта бронхиальной астмы у детей до 5 лет были определены следующие задачи: 1. Выявить наследственную отягощенность у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции. 2. Выявить особенности реализации атопического марша у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции. 3. Изучить роль инфекции в развитии бронхиальной астмы и выявить связь приступов бронхообструкции с респираторными инфекциями. 4. Проанализировать спектр аллергической сенсибилизации у детей и выделить причинно-значимые аллергены в развитии бронхиальной астмы. 5. Исследовать роль гиперреактивности бронхов как фактора риска развития астмы у детей в раннем возрасте. 6. Установить возможные факторы риска развития бронхиальной астмы у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции.

Материалом исследования явились истории болезни 50 детей в возрасте до 5 лет с впервые выявленной бронхиальной астмой, и 50 детей аналогичного возраста, с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции, которые находились в группе риска по развитию БА, но в результате обследования диагноз БА им выставлен не был (рабочим диагнозом был обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, гиперреактивность бронхов, аллергический ринит, «часто болеющий ребенок»). Все дети проходили лечение и обследование в аллергологическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 города Челябинск в 2015 году. Дети из обеих групп были поделены по возрасту на две подгруппы: первая – в возрасте от 1 до 3 лет, вторая – от 3 до 5 лет. Методом непараметрического статистического анализа были подсчитали экстенсивные показатели по каждому параметру в двух группах и проанализированы полученные результаты.

При анализе генеалогических данных отягощенность по атопическим заболеваниям выявлена у 100% госпитализированных детей с БА до трех лет и у 80% детей от трех до пяти лет. При этом наибольшая отягощенность отмечалась у родственников первой линии (мать, отец) – 100% в первой группе и 80-70% во второй. На втором месте были родственники второй линии (бабушки, дедушки) – 29% и 42,5% соответственно. У детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции степень наследственной отягощенности по родственникам первой и второй линии была существенно ниже (Табл.1)

Распространенность атопического дерматита и аллергического ринита, выявленных как коморбидные заболевания, составила 60% и 64% у детей с БА до 3 лет и 90% и 60% у детей с БА от 3 до 5 лет соответственно. В группе детей с риском развития БА распространенность аналогичных показателей была значительно меньше. Анализируя спектр сенсибилизации, выявленный клинически и лабораторно (специфические Ig E) у детей в исследуемых группах, можно отметить преобладание пищевой сенсибилизации у детей обеих групп в различные возрастные периоды. Растительная, эпидермальная и бытовая сенсибилизации формируются и начинают доминировать в более старшем возрасте с существенным преобладанием в группе детей с БА.

Обращают на себя внимание симптомы гиперреактивности бронхов в виде кашля и одышки на физическую нагрузку, которые существенно чаще встречались в группе детей с БА, по сравнению с группой риска (50% против 30% у детей до 3 лет; 42,5% против 25% у детей старше 3 лет). Несомненно, способствующими развитию БА, могут быть перинатальные факторы риска (угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, острая гипоксия в родах и т. д.) Влияние данных факторов, преобладающих в группе с впервые диагностированной БА, вероятно опосредуется через нейро-иммуно- гуморальные механизмы и приводит к формированию аллергического воспаления на фоне имеющейся сенсибилизации и ускоряет клиническую манифестацию заболевания. Формирование БА у детей младшей возрастной группы происходит чаще всего по, так называемому, вирус-индуцированному сценарию, который предусматривает рецидивирование обструктивного синдрома на фоне респираторно-вирусных инфекций [2, 3, 4]. У детей из группы риска по БА более половины эпизодов бронхообструкции (54% до 3 лет и 58% после 3 лет) протекали с повышением температуры и с признаками инфекции; однако, выделение среди таких детей группы с отягощенной наследственностью по атопии, с наличием коморбидных заболеваний и иных факторов риска, и назначение им превентивной базисной терапии в виде ингаляционных кортикостероидов на 2-3 месяца с оценкой терапевтического эффекта, в соответствии в рекомендациями GINA 2014, позволяет обосновать диагноз БА. Среди клинико-анамнестических особенностей БА у детей до 5 лет наиболее существенными является степень наследственной отягощенности по материнской линии (наличие БА в первой и второй линии родства), скорость формирования и клинической реализации сенсибилизации к респираторным аллергенам, высокий уровень коморбидной отягощенности, сочетание инфекционно-зависимого фенотипа с развитием зависимости от неинфекционных триггеров [6].

Читайте также:  Ароматические масла при астме

Диагностика астмы у детей младше 5 лет характеризуется отсутствием патогномоничного симптома или достоверного инструментального метода. Наиболее эффективна целевая работа в группах риска по БА: атопический дерматит/аллергический ринит; часто болеющие дети; хронические ЛОР-заболевания [4]. Возможна диагностика ex juvantibus. GINA 2014 определяет основные критерии диагноза БА у детей до 5 лет: кашель, свистящие хрипы; затрудненное, тяжелое или прерывистое дыхание; снижение активности (двигательной, эмоциональной, познавательной ); отягощенный анамнез; терапевтическая попытка- низкие дозы ИГКС на 2-3 месяца и КДВА по потребности; улучшение клиническое через 2-3 месяца контролирующей терапии и ухудшение после ее отмены подтверждает диагноз БА; обязательно обоснование в медицинской документации.

Таким образом, профилактические мероприятия должны быть направлены на прерывание атопического марша и предупреждение формирования респираторной сенсибилизации у детей с атопической наследственностью, сокращение количества эпизодов респираторно-вирусной инфекции и превентивное назначение противовоспалительной базисной терапии детям с рецидивированием бронхообструктивного синдрома.

1. Жаков Я. И. Клинико- эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале/ Я. И. Жаков, С. Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования. Материалы научной сессии коллектива Челябинской государственной медицинской академии, посвященной 55-летию со дня ее основания. 2000.- С. 105-108.

2. Мицкевич С. Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения. /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. — Выпуск 3, 2014.- № 4.- С. 79-86.

3. 3. Мицкевич С. Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила». /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2015.- №1.- С. 55-61.

4. Мицкевич С. Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С. Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015 /Т. 94 / №3.- С. 142-148

5. Мицкевич С. Э. Использование метода бронхофонографии для диагностики бронхообструктивных заболеваний у детей дошкольного возраста / С. Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. II Международная научно-практическая конференция. Сборник научных трудов по итогам конференции. Новосибирск, 2015.- С. 122-125

6. Мицкевич С. Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С. Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104

источник

В конце января в поликлинике № 2 г. Винницы прошла врачебная конференция, посвященная клинике, диагностике и лечению бронхиальной астмы на амбулаторном этапе. Актуальность этой проблемы для врачей амбулаторно-поликлинического звена несомненна. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что от 4% до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10-15%. У 3 из 5 больных бронхиальной астмой диагноз устанавливают на поздних стадиях болезни. Так что же следует понимать под термином «бронхиальная астма»?

По определению экспертов ВОЗ бронхиальная астма — это «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

  • количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;
  • количество дневных симптомов в неделю, день;
  • выраженность нарушений физической активности и сна;
  • объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;
  • суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Говоря о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, следует отметить, что применяемые лекарственные препараты во многих отечественных и зарубежных научных публикациях, как правило, подразделяют на две группы: препараты для оказания экстренной помощи и препараты для длительного лечения. К препаратам, которые используются по потребности и для купирования обострений, относят:

  1. β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Они вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
  2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Это менее мощные бронходилататоры, чем β 2 -агонисты и, как правило, с более поздним началом действия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие β 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
  3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
  4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные β 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови.

К препаратам базисной терапии относятся:

  1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
  2. Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
  3. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. β 2 -агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.
  4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
  5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
  6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
  7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β 2 -агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β 2 -агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

В заключение аудитории был предложен метод оптимизации противоастматической терапии, разработанный канд. мед. наук Княжеской Н. П. (кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, г. Москва), который для удобства врачей-практиков представлен в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то его следует госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β 2 -агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед. после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед. на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

  • эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
  • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
  • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
  • увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, подводя итоги врачебной конференции, следует отметить, что она носила ярко выраженный прикладной характер. Используя полученные знания, можно будет воплотить в жизнь постулат о том, что у большинства больных бронхиальной астмой может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *