Дебют бронхиальной астмы в молодом возрасте требует особого подхода, как в терапии, так и в разъяснении подростку необходимости соблюдения тех или иных мер. К сожалению, «бунтарский дух» порой противится врачебным предписаниям, в результате чего болезнь переходит в более тяжелую форму, увеличивается количество неотложных состояний. Выход есть — рассмотрим наиболее актуальные варианты современного лечения бронхиальной астмы.
Как утверждает крупный специалист-пульмонолог, профессор Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, Овчаренко Светлана Ивановна, клиническая картина заболевания именно у подростков не всегда вписывается в «классику жанра» вследствие психологических и поведенческих особенностей. Подросткам свойственно парадоксальное течение бронхиальной астмы, которое можно объяснить следующими факторами:
- Зависимость от мнения окружающих, состояние депрессии , комплексы по поводу факта заболевания,
- Злоупотребление короткодействующими ингаляторами,
- Курение,
- Нечеткое следование рекомендациям врача.
«Масла в огонь» подливают статистические данные: мальчики болеют чаще девочек, как в раннем возрасте, так и в подростковом соотношение оценивается как 6% мальчиков на 3,7% девочек. Отчасти цифры складываются именно за счет неутешительной цепочки «болезнь»-«отказ от лечения»-«тяжелое течение, осложнения». Поэтому с мальчиками нужно проводить более наглядную, но, в то же время, аккуратную разъяснительную беседу об их заболевании.
Одним из важных прорывов 21 века в лечении болезней является применение аллергенспецифической иммунотерапии, так называемой АСИТ-терапии. Методика разработана за границей, и все надежнее укореняется и в нашей стране. Разберемся, в чем же состоит ее прелесть и как она работает.
Главной проблемой при бронхиальной астме становится воспаление аллергического характера, а также повышенная гиперреактивность бронхолегочной системы при столкновении с различными летучими веществами. То есть, патологический ответ аллергического характера возникает на любой (безвредный для другого человека) стимул — вдохнуть ароматный цветок, запах краски, уловить едва заметный шлейф французских духов… И если у другого человека возникают лишь положительные (или не очень) эмоции, то у астматика может развиться астматический статус, когда приступы удушья перетекают один в другой и, без помощи ингаляторов или реаниматологов, помимо малоприятных ощущений человек получает реальную угрозу жизни и здоровью.
Врачи придумали, как снизить неадекватный ответ иммунной системы. Принцип АСИТ-терапии гениален и прост до невозможности и несколько схож с вакцинацией. В случае превалирующего аллергического генеза бронхиальной астмы, под контролем врача аллерголога-иммунолога пациенту четко определяют его «слабое звено», а именно, на что у него возникает реакция — проводят скарификационные кожные тесты, как с определенными антигенами, так и неспецифическими агентами. Вместе с результатами обследования (рентген органов грудной клетки, общий анализ крови , функция внешнего дыхания) врач принимает решение о начале планомерного введения микродоз того или иного аллергена для того, чтобы снизить чувствительность организма.
И если на рассвете использования методики речь шла о систематическом инъекционном введении препарата, то сейчас на фармакологическом рынке появились таблетированные и капельные препараты — что значительно упрощает лечение пациентов младшего (с пяти лет) и подросткового возраста.
К сожалению, в Российской Федерации представлены не все препараты, необходимые для проведения курса АСИТ-терапии. В частности, есть средства помощи лицам, страдающим от сезонного пыления березы, но тем, у кого определяется реакция на домашних животных, придется немного подождать. Представители фармацевтической компании обещают наладить поставки в течение нескольких ближайших лет. В Соединенных Штатах Америки и странах Европы такая терапия вовсю (с успехом!) используется.
Проведено несколько больших клинических исследований (Lambert N., Massanari M.), которые доказали безопасность и эффективность АСИТ-терапии при бронхиальной астме. При этом важным моментом является доказательство именно аллергической природы бронхиальной астмы, для этого необходимы лабораторные тесты — определение специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.
Естественно, до начала терапии необходимо достичь абсолютного контроля над симптомами астмы. Аллерголог-иммунолог Ксения Кузьмина утверждает, что прямым показанием для назначения АСИТ-терапии является контролируемая астма легкого и среднетяжелого течения (не тяжелая!). Если астма контролируется лишь отчасти, как показали исследования Massanari M., достичь контроля поможет препарат омализумаб. Препарат моноклональных антител уменьшает воспаление путем связывания с «ответственными» клетками — иммуноглобулинами класса Е. Моноклональные антитела разрешены к применению у взрослых, подростков и детей с шести лет (Thomson N.C., Chaudhuri R.).
Признаки «контролируемой» астмы:
- Отсутствуют пробуждения по ночам от кашля или приступов удушья,
- В дневное время приступы регистрируются не чаще двух раз в неделю, соответственно, препараты «скорой помощи» — ингаляторы с короткодействующим бронхолитиком — требуются не чаще двух раз в неделю,
- По результатам главного теста астматиков, ФВД (функция внешнего дыхания), объем усиленного выдоха за первую секунду должен составлять не менее 70%.
Для утверждения контроля над течением бронхиальной астмы могут быть использованы любые средства — глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты. Во время проведения аллергенспецифической терапии в проведенных исследованиях параллельно использовался препарат омализумаб.
Пубертатный период — это переломный возраст. С одной стороны, возникают «летучие» состояния, которые ребенок может перерасти и забыть навсегда. С другой стороны, если у ребенка наблюдается аллергический марш — в раннем возрасте регистрировался атопический дерматит , чуть позже сформировался поллиноз, и уже отмечаются первые признаки бронхиальной астмы — надеяться в этом случае на то, что ребенок «перерастет», не следует.
На самом раннем этапе бронхиальная астма хорошо поддается лекарственному контролю, а при условии адекватного восприятия подростком болезни, соблюдения гипоаллергенного быта, регулярных осмотров у специалиста и своевременного проведения АСИТ-терапии — ребенок получает ощутимую надежду на длительную ремиссию.
Как и любое хроническое заболевание, аллергический фон для манифестации бронхиальной астмы формируется годами — в течение продолжительного времени складываются условия для поломки адекватного функционирования организма. Отчасти поэтому, времени для лечения столь запущенного процесса требуется немало — как утверждают аллергологи-иммунологи, необходимо несколько лет для достижения стойкого эффекта, то есть несколько курсов терапии. У некоторых пациентов после первого курса значимый клинический эффект отсутствует — но это не должно служить поводом для прерывания терапии! Через 3-5 лет, по окончании курса эффект обязательно будет. Если учесть, что это реальный шанс взять болезнь под полный контроль и отказаться от привязанности к применению ингаляторов и более серьезных средств — это реальный выход из положения.
Самый главный момент — уговорить на послушное лечение подростка, который мог еще не сталкиваться с крайними проявлениями бронхиальной астмы, а именно статусом, когда приступы удушья перетекают один в другой или с изнуряющим кашлем на протяжении многих месяцев, при кашлевой форме. Профессор института иммунологии МЗ РФ, специалист по аллергенспецифической терапии Игорь Сергеевич Гущин утверждает, «чем раньше начато лечение, чем меньше симптомов имеет ребенок, тем более выраженным будет эффект».
Здесь важна совместная работа докторов, родителей и психологов. Необходимо ненавязчиво, но вполне определенно рассказать ребенку о механизмах его заболевания, о том, что стыдиться ему нечего, и эта болезнь достаточно распространена среди жителей мегаполисов, но бороться с ним абсолютно необходимо, более того — как можно более тщательно выполнять рекомендации докторов. И тогда у него появится шанс на здоровое «безоблачное» будущее. На «бунтарей» может воздействовать идея постоянной привязанности к ингаляционным средствам и, в противовес — свобода от «рабской» зависимости от лекарственных средств.
источник
Понятие, характеристика и эпидемиология астмы. Факторы риска и предрасположения к бронхиальной астме. Факторы, провоцирующие обострение астмы, механизмы ее развития, классификация тяжести. Направления терапии бронхиальной астмы у детей и подростков.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.
астма бронхиальный терапия дети подросток
n Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно
n Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается
n Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными
Ё БА — независимо от степени тяжести — является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.
Ё Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
Ё В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха.
Ё Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.
Ё Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов.
Ё Каждый ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной БА, требующий подтверждения или исключения диагноза.
УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
n БА является наиболее распространенным во всем мире хроническим заболеванием, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых.
n БА возникает во всех странах, независимо от уровня развития, но ее распространенность различается между популяциями даже внутри одной страны.
n За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, особенно среди детей.
n Разработка стратегии улучшения контроля БА может привести к социально-экономическим выгодам в плане улучшения посещаемости школы, меньшего отсутствия на работе и, как следствие этого, меньшим проблемам для семьи.
n Недостаточно контролируемая БА является дорогой в плане лечения. Инвестиции в профилактические препараты дают свои плоды из-за экономии средств на экстренное лечение обострений.
o Факторы риска для БА могут быть классифицированы как:
o внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, и
o внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.
ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ к БА
(генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.;
· Центральное звено — иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др.
· Гиперреактивность дыхательных путей
Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:
ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА
n Домашние и внешние аллергены (см. выше)
n Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты
n Физическая нагрузка и гипервентиляция
n Изменение погодных условий
n Пища, пищевые добавки, лекарства
n Чрезмерные эмоциональные нагрузки
n Курение (активное и пассивное)
n Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
· Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями.
· Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и
восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.
· В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ
СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30%
СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных в2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%
СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА
Ограничение физической активности
n Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических данных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии.
n При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.
n Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести БА должна быть пересмотрена в сторону уменьшения
n До настоящего времени сохраняется гиподиагностика БА
n Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа клинических симптомов.
n Оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений функции внешнего дыхания значительно повышают достоверность диагноза.
Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает:
n определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1),
n форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),
n пиковой скорости выдоха (ПСВ) и
n выполнение бронхомоторных тестов.
n Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения, функциональных показателей дыхания и по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.
n Оценка аллергического статуса помогает в диагностике БА и может учитываться для определения триггеров обострения БА и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ
· Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА).
· Уменьшение частоты и выраженности обострений.
· Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.
· Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.
· Восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.
· Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.
· Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
n Научные достижения в изучении патогенеза бронхиальной астмы диктуют необходимость пересмотра подходов к ее лечению.
n В прошлом в лечении БА первоочередное внимание уделялось назначению бронходилататоров и эпизодическое лечение противовоспалительными препаратами.
n В настоящее время после снятия приступа удушья основное значение имеет длительная противовоспалительная терапия.
n Такой подход позволяет контролировать БА и предупреждать развитие ремоделирования бронхиального дерева.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:
1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
2. Превентивная (контролирующая) терапия
3. Фармакотерапия острого периода болезни
6. Обучение пациентов и их родителей
1. противовоспалительные средства
· Препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия
2. длительнодействующие бронхолитики
3. комбинированные препараты
ПРЕПАРАТЫ, ОБЛЕГЧАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ:
· быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
· холинолитики (ипратропиума бромид)
· комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид)
Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный
Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению.
n С декабря месяца 2006 года в Беларуси используется новый, утвержденный МЗ РБ (от 25 октября 2006 г. Приказ №807) «Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы»;
n Клинический протокол общий для детей и взрослых; подготовлен ведущими специалистами нашего государства
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный в2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания
Ё Теофиллин замедленного высвобождения или
Персистирующая БА средней степени тяжести
Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2агонист
(фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением.
Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Ё Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
Ё Ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
Ё Теофиллин с медленным высвобождением;
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день.
Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И ВЗРОСЛЫХ
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный в2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания
Ё Теофиллин замедленного высвобождения или
Персистирующая БА средней степени тяжести
Ё Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный пролонгированный 2агонист
(возможна фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол);
Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением
Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный 2агонист
Ё Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2агонист (например, фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол) + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
Теофиллин с медленным высвобождением,
Пероральный пролонгированный 2агонист,
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением
В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют:
n Начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА)
n Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни)
n Достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС
АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫМ АЛЛЕРГЕНОМ
Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:
· микроклещей домашней пыли, пыльцевым,
· эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам,
аллергенам перепончатокрылых жалящих — детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.
Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:
n обострение основного заболевания;
n значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.);
n острое интеркуррентное заболевание;
n хроническое заболевание в стадии обострения;
n сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;
n ревматологические заболевания;
n хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);
n активный туберкулезный процесс любой локализации;
n злокачественное заболевание;
n иммунодефицитные состояния.
· АСТМА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
· АСТМА И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
· АСТМА И РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПОЛИПЫ НОСА
· АСТМА И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
· АСТМА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
n Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.
n Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.
n Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.
n Не рекомендуются прохладительные напитки «Фанта», «Пепси-кола» и другие лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
n Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.
n Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) — содержатся во многих пищевых продуктах.
n фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
n ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
n овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех.
n Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель — тартразин;
n Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты.
n С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.
n Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.
n Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
n Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.
n В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш».
n Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии.
n Вторым шагом развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка.
n Последующие шаги «аллергического марша» расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.
n В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Цель первичной профилактики —
n предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
n В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
n Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
n предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
n В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
n Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
n Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии.
n В последующем сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца.
n До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.
n Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет — рыбу, до 2 лет — орехи и яйца.
n Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение.
n Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке.
n Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют.
n В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.
n Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:
гипоаллергеное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР
n В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия.
n Доказан профилактический эффект длительного (4 — 6 мес.) лечения цитиризином в возрастной дозе.
n Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.
n Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям — обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы.
n Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ с БА
Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение:
n Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме.
n Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования
Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают:
1) повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
2) достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) — больной — семья.
n В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:
1) очные формы: астмашкола, астмадень, телефон помощи;
2) заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.
n Основной формой очного обучения является астмашкола. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Беларуси.
n Из всех вариантов астмашкол получили распространение следующие:
амбулаторная врачебная астмашкола;
стационарная врачебная астмашкола;
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.
реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008
Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).
реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.
презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012
Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.
презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016
Понятие астматического статуса как затянувшегося приступа бронхиальной астмы, резистентного к обычной для данного больного терапии. Формы астматического статуса, провоцирующие его развитие факторы. Патогенез развития осложнения бронхиальной астмы.
презентация [1,5 M], добавлен 25.01.2015
История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.
реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010
Определение бронхиальной астмы, ее распространенность и этиология. Триггеры и индукторы как факторы риска развития болезни. Симптомы бронхиальной астмы, лечение, шаговая терапия, диагностика, профилактика, экспертиза трудоспособности и физиотерапия.
история болезни [61,5 K], добавлен 26.04.2009
Приступ удушья как проявление клинической картины бронхиальной астмы. Продромальные явления, предшествующие приступу. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема и хронический бронхит. Характер и количество мокроты. Реакции на метеорологические факторы.
реферат [18,7 K], добавлен 15.04.2010
Основные синдромы бронхиальной астмы. Предрасполагающие факторы ее развития и патогенез. Механизмы формирования гиперреактивности бронхов. Осложнения, первичная профилактика и лечение бронхиальной астмы. Клинико-лабораторное обследование пациента.
история болезни [23,5 K], добавлен 16.07.2012
Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.
реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015
источник
Особенности течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Жолондзь Наталья Николаевна, Воронина Наталья Владимировна, Мамровская Татьяна Петровна, Щукина Марина Петровна, Долгалева Надежда Сергеевна
Современная диагностика бронхиальной астмы среди подростков и юношей имеет важное социальное значение. Кроме того, БА у подростков и юношей связана с проведением военно-медицинского освидетельствования . Целью обследования являлось изучение особенностей клинического течения БА у юношей, проходящих военную службу по призыву. Нами обследовано 85 юношей в возрасте 18±0,5 лет, поступивших в пульмонологическое отделение 301-го ОВКГ в период с 2008 по 2010 г. с подозрением на бронхиальную астму . В результате клинического наблюдения и обследования установлено, что бронхиальная астма у подростков и юношей имеет преимущественно легкое течение со склонностью к спонтанным ремиссиям . Преобладает атопический фенотип бронхиальной астмы с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Легкое течение астмы у подростков и юношей приводит к снижению качества обследования, диспансерного наблюдения, ведения медицинской документации и лечения подростков . Служба в армии является фактором риска обострения астмы, увеличения ее степени тяжести.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Жолондзь Наталья Николаевна, Воронина Наталья Владимировна, Мамровская Татьяна Петровна, Щукина Марина Петровна, Долгалева Надежда Сергеевна,
BRONCHIAL ASTHMA IN TEENAGERS AND YOUTHS OF CALL-UP AGE1Far East Medical University, 301 Military District Clinical Hospital
Modern diagnosis of bronchial asthma among teenagers and youths has an important social signifi cance. Besides, bronchial asthma in teenagers and youths in connected with carrying out military medical examination. The study of features of bronchial asthma clinical course in teenagers and youths who have been called up for military service is the purpose of examination. 85 youths aged 18±0,5, admitted to the pulmonic department of 301 Military District clinical hospital with the suspicion for bronchial asthma were examined during the period of 2008-2010. As a result of clinical observation and examination it was established that bronchial asthma in teenagers and youths has predominantly light course with tendency to spontaneous remissions. The atopic phenotype of bronchial asthma with the sensibilization to every day allergens dominates. Light course of bronchial asthma in teenagers and youths leads to the decease of guality of examination, dispensary, observation, conduct of medical documentation and treatment of teenagers. The service in the army is a risk factor of exacerbation of bronchial asthma, the increase of its degree of severity.
Текст научной работы на тему «Особенности течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста»
УДК 616.23 — 053.6/.81»465.18»:355.2
Н.Н. Жолондзь1,2, Н.В. Воронина1, Т.П. Мамровская1,2, М.П. Щукина2, Н.С. Долгалева1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОДРОСТКОВ И ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; 301-й Окружной военный клинический госпиталь2, 680000, ул. Серышева, 1, г. Хабаровск
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым в мире страдает 1,5-30% детского населения [1, 2, 8]. Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет до 36-40% всех детей с этим заболеванием, причем из них две трети больных мальчики [4]. Показано, что от 30 до 70% детей, имевших симптомы бронхиальной астмы, отмечают значительное улучшение или полное их исчезновение в подростковом возрасте, что во многом обусловлено возрастными особенностями синтеза IgE-антител [5, 8]. При этом известно, что диагностика интермиттирующей бронхиальной астмы, а также персистирующей астмы легкого течения представляет определенные сложности ввиду наличия длительных бессимптомных периодов с отсутствием изменений объективных показателей, в том числе функции внешнего дыхания [4]. В связи с этим, несмотря на наличие международных и национальных согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, несвоевременное выявление данного заболевания по-прежнему является трудно решаемой проблемой [3, 5, 7]. Важность проблемы диагностики бронхиальной астмы в подростковом возрасте обусловлена и социальной значимостью болезни, так как назначение адекватного лечения определяет дальнейший прогноз. Кроме того, этот возрастной период приходится на проведение медицинского освидетельствования призывников, что определяет актуальность выработки единых подходов в диагностике бронхиальной астмы, особенно ее легких форм, что, в свою очередь, позволит избежать принятия неправильных экспертных решений. Следует отметить, что диагностический процесс при верификации диагноза бронхиальной астмы требует проведения комплексного обследования с включением бронхомоторных тестов, направленных как на выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции, так и феномена бронхиальной гиперреактивности [3, 4, 6, 8]. Особое место в диагностике бронхиальной астмы занимает аллергологическое обследование, что связано с преобладанием у детей и подростков атонического фенотипа заболевания.
Таким образом, для экспертизы бронхиальной астмы при определении годности пациента к военной службе чрезвычайно актуальна разработка четкого алгоритма, определяющего диагностическую значимость и информативность исследований в различных клинических ситуациях. Несмотря на разработанные кафедрой аллергологии РМАПО методические рекомендации «Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой» [4], где сформулирован четкий алгоритм
обследования юношей призывного возраста, имеют место многочисленные ошибки в диагностике и экспертизе бронхиальной астмы у этой категории больных.
Цель настоящего исследования состояла в изучении особенностей клинического течения БА у юношей, проходящих военную службу по призыву. В задачи исследования входило: изучение клинических фенотипов БА у военнослужащих, а также влияние военной службы как фактора риска обострения заболевания.
Нами обследовано 85 юношей в возрасте 18±0,5 лет, поступивших в пульмонологическое отделение 301-го ОВКГ с подозрением на бронхиальную астму. Протокол обследования больных соответствовал алгоритму обследования «Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой» 2008 г. [4]. Согласно ему, больным выполняли: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое обследование органов грудной полости и придаточных пазух носа, анализ мокроты на астматическую триаду. Специфическое аллергологическое обследование включало: 1) сбор аллергологического анамнеза с особым вниманием к возрасту первых симптомов, дате установки диагноза, частоте и причине обострений, наследственному анамнезу по атопии и БА; анализ медицинской документации; 2) выполнение кожных аллергических проб со стандартными аллергенами по общепринятым методикам; 3) проведение провокационных тестов по показаниям. Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали посредством спирометрии на аппарате «Spiro Pro Jaeger» после соблюдения периода отмены для фармакологических препаратов. Для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводилась проба с В-агонистом короткого действия (сальбута-молом или фенотеролом) в дозе 400 мкг. Результаты оценивались через 15 мин. Тест считался положительным в случае прироста ОФВ1 >12% (или >200 мл). В качестве бронхопровокационного теста использовался тест с физической нагрузкой в тех случаях, когда имелись анамнестические указания на астматические проявления, вызванные физической нагрузкой. Нагрузка давалась с помощью велоэргометра, величина которой определялась по возрастанию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 75% от исходной. Тест считался положительным при снижении ОФВ1 на 10% и более через 5-30 мин после окончания нагрузки. Важную роль для постановки диагноза астмы играет первичная медицинская документация. В ходе обследования были изучены амбулаторные карты подростков и юношей.
Почти половина (49%) призванных на военную службу юношей являлись жителями крупных городов страны (Ростов-на/Дону Пенза, Челябинск, Саратов, Владивосток, Хабаровск и др.), остальные военнослужащие прибыли из сельской местности. Несмотря на наличие специализированной аллергологической и пульмонологической службы в перечисленных городах, дефекты первичной медицинской документации, особенно амбулаторных карт, оказались схожими и заключались в формализованных заключениях как участковых педиатров, так и узких специалистов-пульмонологов и аллергологов, отсутствии обоснования диагноза астмы (отсутствовали описания астматических приступов, спирографических исследований, результаты исследования аллергологи-ческого статуса больного). Установлено, что у половины обследованных больных первые приступы БА начались в школьном возрасте, у трети — до 7 лет, а у остальных (17% ) астматические приступы впервые появились после призыва в армию. Несмотря на то, что у подавляющего большинства юношей (83%) диагноз бронхиальной астмы был установлен до призыва в армию, непосредственно перед призывом обследование проведено было только у 59%. Спонтанная ремиссия различной продолжительности на момент призыва в Вооруженные силы РФ отмечалась у всех молодых людей, что, очевидно, и послужило основанием для изменения диагноза. Как было отмечено выше, для подростковой астмы у лиц мужского пола характерны спонтанные ремиссии заболевания, которые обусловлены, с одной стороны, снижением выработки иммуноглобулина Е в этом возрасте, с другой — повышением продукции тестостерона, стимулирующего функцию симпатоадреналовой системы. Наибольшая продолжительность спонтанной ремиссии была выявлена у 11% наших пациентов, и она не превышала 5-летнего периода. У подавляющего большинства обследованных (84%) ремиссия составляла 2-3 г., а у 5% — менее 1 г.
После призыва почти все больные (87%) отмечали ухудшение самочувствия и появление эпизодических приступов удушья различной степени тяжести. У 88% пациентов появился кашель со скудной мокротой или без нее. Данное обстоятельство позволяет предполагать, что военная служба, сопровождающаяся увеличением физической и эмоциональной нагрузки, может служить самостоятельным фактором риска обострения хронического заболевания астмы. При изучении фенотипов астмы установлено преобладание атопического фенотипа у 79% больных, неатопический фенотип выявлен у 8%, и 13% обследованных уточнить вариант БА не удалось в связи с применением оральных кортикостероидов. Ато-пический фенотип астмы подтверждался повышенным уровнем общего иммуноглобулина Е, а также положительными результатами кожного аллергологического prick-тестирования со стандартными аллергенами. Изолированная или сочетанная сенсибилизация к бытовым аллергенам, в основном к клещам домашней пыли, была выявлена у 93% обследованных больных. Второе место по значимости принадлежало сочетанной сенсибилизации к клещам домашней пыли и пыльце растений. Другие виды сенсибилизации встречались значительно реже.
Современная диагностика бронхиальной астмы среди подростков и юношей имеет важное социальное значение. Кроме того, БА у подростков и юношей связана с проведением военно-медицинского освидетельствования. Целью обследования являлось изучение особенностей клинического течения БА у юношей, проходящих военную службу по призыву. Нами обследовано 85 юношей в возрасте 18±0,5 лет, поступивших в пульмонологическое отделение 301-го ОВКГ в период с 2008 по 2010 г. с подозрением на бронхиальную астму. В результате клинического наблюдения и обследования установлено, что бронхиальная астма у подростков и юношей имеет преимущественно легкое течение со склонностью к спонтанным ремиссиям. Преобладает атопический фенотип бронхиальной астмы с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Легкое течение астмы у подростков и юношей приводит к снижению качества обследования, диспансерного наблюдения, ведения медицинской документации и лечения подростков. Служба в армии является фактором риска обострения астмы, увеличения ее степени тяжести.
Ключевые слова: бронхиальная астма, подростки, военно-медицинское освидетельствование, атопический фенотип, сенсибилизация, спонтанная ремиссия.
N.N. Zholonds, N.V. Voronina, T.P. Mamrovska, M.P. Shchukina, N.S. Dolgaleva
BRONCHIAL ASTHMA IN TEENAGERS AND YOUTHS OF CALL-UP AGE
Far East Medical University, 301 Military District Clinical Hospital, Khabarovsk
Modern diagnosis of bronchial asthma among teenagers and youths has an important social significance. Besides, bronchial asthma in teenagers and youths in connected with carrying out military medical examination. The study of features of bronchial asthma clinical course in teenagers and youths who have been called up for military service is the purpose of examination. 85 youths aged 18±0,5, admitted to the pulmonic department of 301 Military District clinical hospital with the suspicion for bronchial asthma were examined during the period of2008-2010.
As a result of clinical observation and examination it was established that bronchial asthma in teenagers and youths has predominantly light course with tendency to spontaneous remissions. The atopic phenotype of bronchial asthma with the sensibilization to every day allergens dominates. Light course of bronchial asthma in teenagers and youths leads to the decease of guality of examination, dispensary, observation, conduct of medical documentation and treatment of teenagers. The service in the army is a risk factor of exacerbation of bronchial asthma, the increase of its degree of severity.
Key words: bronchial asthma, teenagers, military medical examination, atopic phenotype, sensibilization, spontaneous remission.
Изучение вентиляционной функции легких (ВФЛ) проводилось у всех больных. При этом более чем у половины больных (61%) объемно-скоростные показатели
Показатели ВФЛ Нормальные (n=52) Легкое нарушение ВФЛ (n=18) Умеренное нарушение ВФЛ (n=15)
ОФВ1 96,01±12,91 74,17±4,81 58,55±8,77
ФЖЕЛ 104±11,01 88,15±14,42 78,6±12,66
ВФЛ были в пределах нормы. Менее чем у трети пациентов регистрировались нарушения ВФЛ обструктивного типа первой степени, ОФВ1 находился в пределах 60-80% от должной величины. И, наконец, снижение показателя ОФВ1 меньше 60% было выявлено у 17% пациентов (таблица). Вместе с тем, у всех больных был положительным тест на гиперреактивность бронхов в спирографической пробе с бронхолитиком. Бронхопровокационный тест с физической нагрузкой выполнен 37 больным, у которых в анамнезе имелись указания на связь приступов удушья с физической нагрузкой, при этом у 17 пациентов (46%) тест был положительным.
В результате обследования у 52 чел. (61%) установлен диагноз интермиттирующего течения астмы, у 18 больных (21%) — легкое персистирующее течение и у 15 больных (17%) — среднетяжелое персистирующее течение. Особый интерес представляют пациенты (13 чел.), у которых приступы бронхиальной астмы впервые появились после призыва в армию. Установлено, что начало заболевания в основном приходится на первые шесть месяцев военной службы, когда происходит адаптация организма к новым условиям жизни. Все пациенты имели либо скрытую сенсибилизацию к аллергенам, либо явную сенсибилизацию в виде поллиноза. Среди триггерных факторов, спровоцировавших появление астматических приступов, следует отметить обострение поллиноза, прием пенициллина, крапивницу, а также инфекционные факторы в виде респираторной вирусной инфекции.
1. Бронхиальная астма у подростков и юношей имеет преимущественно легкое течение со склонностью к спонтанным ремиссиям.
2. Преобладает атопический фенотип бронхиальной астмы с сенсибилизацией к бытовым аллергенам.
3. Легкое течение астмы у подростков и юношей способствует низкому качеству обследования, диспансерного наблюдения, ведения медицинской документации и принятию ошибочных экспертных решений.
4. Служба в армии является фактором риска обострения астмы, увеличения степени ее тяжести.
1. Астафьева Н.Г. Бронхиальная астма у подростков // Аллергология. — 2005. — №2. — С. 12-16.
2. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Тотикова М.Ч. и др. Особенности бронхиальной астмы у подростков мужского пола // Пульмонология. — 2008. — №2. — С. 15-19.
3. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Особенности функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология. — 2002.
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой: метод. рек. — М., 2008. — 14 с.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.: Атмосфера, 2008. — 106 с.
6. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Камалтынова Е.М. и др. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течение // Пульмонология. — 2002. — №1. — С. 68-71.
7. Трусова О.В., Паршуткина О.Ю., Коростовцев Д.И. Клинико-функциональная характеристика состояния детей с бронхиальной астмой в периоде стабильного течения заболевания // Аллергология. — 2003. — №3. — С. 29-34.
8. Шальнова О. А., Кириллов М.М., Орлова М.М. Изучение патологии легких у юношей призывного возраста как возможность исследования ранних форм бронхиальной астмы и хронического бронхита // Пульмонология.
источник
Широкая распространенность астмы, изменение тяжести ее течения, неудовлетворенность результатами терапии тяжелой астмы побуждают к углублению исследований по фенотипированию астмы. Индивидуальный подход к диагностике и лечению астмы у подростков всегда до
The prevalence of asthma, severity change, dissatisfaction with the treatment of severe asthma to encourage in-depth study on the phenotyping of asthma. An individual approach to the diagnosis and treatment of asthma in adolescents should always take into account the physical, social, psychological characteristics of this age period.
Часть 3. Начало статьи читайте в № 4, 6, 2015 год
В связи с возрастными особенностями подросткового периода для фенотипической классификации существенно возрастает роль функциональных методов диагностики. Выявление обструкции центральных и дистальных бронхов необходимо для оценки контроля, тяжести болезни, эффективности противовоспалительной и бронхолитической терапии. У подростков при проведении оценки ФВД должны быть приняты во внимание такие трудности диагностики, как стертый характер клинических проявлений, нередко имеется эквивалент приступов — ночной кашель, типичные приступы могут отсутствовать или иметь кратковременную четкую очерченность, вне приступов признаки бронхиальной обструкции отсутствуют, а при высокой чувствительности к бронхолитикам отмечается полная обратимость бронхиальной обструкции.
Традиционный простой метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметрии может недооценивать тяжесть бронхиальной обструкции. У детей с БА ПСВ может быть в норме, в то время как бронхиальная обструкция и газообмен ухудшаются. Кроме того, показатели ПСВ не всегда коррелируют с симптомами и другими показателями тяжести заболевания и степени бронхиальной обструкции. По этим причинам показатели ПСВ лучше всего сравнивать с предыдущими наилучшими индивидуальными показателями.
Большинство исследований использовали спирометрию в качестве основного метода оценки обструкции дыхательных путей. Но спирография имеет ограниченные возможности для выявления периферической обструкции дыхательных путей. В связи с изложенным в последние годы все шире используется метод импульсной осциллометрии.
Методом импульсной осциллометрии определяют общее сопротивление дыхательной системы (или так называемый дыхательный импенданс). Это — сумма сопротивления потоку, оказываемого стенками трахеобронхиального дерева, реактивного сопротивления, обусловленного эластическими свойствами легких и грудной клетки, и инерционного сопротивления воздуха, легких и грудной клетки. Сопротивление потоку, оказываемое стенками трахеобронхиального дерева, отражает состояние дыхательных путей. Увеличение эластического или инерционного сопротивления дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхания, поэтому определение реактивного сопротивления, обусловленного эластическими свойствами легких и грудной клетки, также важно для клинической практики. Метод импульсной осциллометрии очень прост — нужно спокойно и равномерно дышать в обычном для пациента темпе на протяжении 0,5–1 мин. Метод позволяет измерить сопротивление периферических и верхних дыхательных путей — внегрудных и центральных внутригрудных дыхательных путей первой генерации, а также сопротивление внегрудных, центральных и периферических дыхательных путей.
Метод импульсной осциллометрии был успешно использован в когорте BAMSE (большое когортное лонгитудинальное наблюдение за шведскими детьми, родившимися в Стокгольме). При исследовании связи между фенотипами астмы, определяемыми на основе возраста, начала появления и продолжительности симптомов у подростков применялась спирометрия и ИОС. Все изученные фенотипы астмы имели негативную связь с ОФВ1 в подростковом возрасте. Измерения показали большую чувствительность метода ИОС у подростков [41].
Следует отметить, что, в отличие от кластеров БА у взрослых, степень нарушения легочной функции в педиатрических кластерах значительно меньше.
Нами на кафедре клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского было обследовано 50 пациентов с бронхиальной астмой подростковой возрастной группы — от 10 до 18 лет.
Всем им проводилось исследование функции внешнего дыхания методами ИОС в сравнении со стандартной спирографией. Определение ФВД проводилось с помощью приборов MasterScreen Pneumo и MasterScreen IOS компании Jaeger и спирометра МАС-1.
Было установлено, что ИОС является чувствительным методом, который позволяет обнаружить изменения даже в тех случаях, когда на обычной спирограмме они еще не видны (рис. 3а, 3б).
.gif)
.gif)
Среди обследованных подростков с неуточненным диагнозом БА в 26% случаев ИОС выявляла нарушения бронхиальной проходимости при нормальных значениях ОФВ1 при спирографическом обследовании (ОФВ1 ≥ 80%), из них начальные (минимальные) изменения наблюдались у 18% больных и умеренная и выраженная бронхообструкция — у 8% пациентов, причем все выявленные нарушения затрагивали периферические бронхи.
У подростков с выявленными нарушениями бронхиальной проходимости центральная обструкция отмечалась в 20%, периферическая обструкция — в 50% и затрагивающая и центральные и периферические бронхи — у 30% пациентов.
Несмотря на то, что импульсная осциллометрия дает важную информацию о механике дыхания, тем не менее, при решении задач фенотипирования ИОС, безусловно, следует применять в комплексе с иными функциональными, клиническими и другими методами.
ИОС может применяться и в бронходилатационных тестах, мониторинге течения заболевания и эффективности проводимой терапии, что является перспективным для выявления паттерна фиксированной обструкции дыхательных путей у подростков, например, при фенотипе астмы, связанной с ожирением или у подростков-курильщиков.
Связь между загрязнением окружающей среды табачным дымом (пассивное курение), активным курением и астмой менее изучена у подростков, чем у детей и взрослых. Чтобы исследовать влияние пассивного и активного курения на развитие БА и хрипов у подростков, были проанализировали данные длительного наблюдения 3430 шведских школьников, которые начались в 1996 г., когда дети были в возрасте 7–8 лет. Дети проходили ежегодные анкетные опросы по астме и аллергии, курению и анамнезу курения. В возрасте 16–17 лет у 13,6% мальчиков и 13,0% девочек диагностировали БА; 21,9% и 26,1% соответственно сообщили о жалобах на хрипы в некоторый момент их жизни (стридор); и у 16,5% и 24,8% соответственно были постоянные хрипы. Исследователи обнаружили, что у лиц, подвергнутых воздействию табачного дыма в окружающей среде, и у постоянных курильщиков распространенность диагностированной БА, появления хрипов была значительно выше. Действительно, после анализа различных факторов, таких как семейный анамнез, анамнез заболевания, аллергоанамнез у 538 исследуемых, подвергнутых воздействию табачного дыма, в 1,3 раза чаще врачи диагностируют БА и в 1,5 раза подростки чаще жалуются на появление хрипов, чем неподверженные данному воздействию. У курильщиков в возрасте 16–17 лет (n = 123) в 2 раза чаще был постоянный стридор, чем у некурящих. У курильщиков, которые были также подвержены воздействию табачного дыма (n = 111), был самый большой риск для развития астмы и стридора [42].
Нами были выявлены «рискованные формы поведения» и была определена их высокая распространенность. Установлено, что поведенческие факторы риска для здоровья начинают преобладать, особенно в период между 13-м и 15-м годами. Отношение к запрету на курение неоднозначное, и, по-видимому, оно не слишком связано с наличием астмы. Для подростков более важны выгоды, получаемые от курения (принадлежность к определенной группе, самоутверждение, удовольствие), чем его отрицательные последствия, которые к тому же проявляются не сразу, а когда зависимость уже сформирована. При этом большинство курящих подростков стараются «не задумываться» о том, что курение ухудшает течение и прогноз бронхиальной астмы.
Нами было обследовано 107 студентов курильщиков в возрасте от 17 до 18 лет (59 юношей, 48 девушек). Для оценки респираторного здоровья использовали русскоязычную валидизированную версию вопросника DDQ (Differential Diagnosis Questionnaire), позволяющего прогнозировать степень риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), для оценки никотиновой зависимости — тест Фагерстрема; с помощью стандартизированных вопросников оценивали степень мотивации к курению и мотивации к отказу от курения.
Всем обследованным проводили спирографическое исследование (ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ), определение уровня СО в выдыхаемом воздухе.
Было установлено, что средний возраст начала курения — 14 лет, причем были студенты, начавшие курить с 10 лет.
Легкая степень никотиновой зависимости выявлена у 24 опрошенных курильщиков (22,43%), средняя — у 68 (63,55%), высокая у 11 курильщиков (10,28%).
При проведении спирографического обследования выявлено снижение функции внешнего дыхания: 52–79% от должных величин — 6 человек (5,6%), 80–90% от должных величин — 15 человек (14,02%), 91–99% от должных величин — 28 человек (26,16%).
Таким образом, 49 человек (45,8%) имеют ощутимые, но не осознаваемые проблемы с дыханием.
При определении уровня респираторного здоровья и степени риска развития ХОБЛ (для подростков это может быть вариант фиксированной обструкции дыхательных путей) с помощью вопросника DDQ были выявлены следующие изменения: за последний год стали больше кашлять — 28% обследованных; появились проблемы с дыханием за последние 3 года — 7%; были когда-либо госпитализированы из-за болезни органов дыхания — 6%, участились случаи одышки — 47%, простуда быстро переходит на нижние отделы дыхательных путей — 51%, прием лекарств для облегчения дыхания используют 5%. Состояние легких соответствует более старшей возрастной группе (биологический возраст легкого как у лиц в возрасте старше 40–50 лет) — 14 человек (13,1%). Имеют высокую степень риска заболеть ХОБЛ — 2 человека (1,87%).
При оценке мотивации к отказу от курения были получены следующие результаты: отсутствие мотивации — 6 человек (5,6%), слабая мотивация — 21 человек (19,62%), высокая — 66 опрошенных (61,7%).
Мониторинг опроса отказа от курения через 6 месяцев показал, что самостоятельно избавиться от никотиновой зависимости не смог никто из опрошенных.
Высокий уровень распространенности табакокурения среди подростков связан с ухудшением респираторного здоровья, большинство из курильщиков нуждаются в лечении заболеваний, вызванных курением. Несмотря на высокий уровень мотивации к отказу от курения среди большего числа опрошенных на сегодняшний день есть необходимость разработки программ по отказу от курения, применимых в подростковой практике.
Относительно новый ракурс в ситуации с табакокурением появился в связи с изучением закономерностей эпигенетического наследования — изменения экспрессии генов или фенотипа клетки, вызванных механизмами, не затрагивающими последовательности ДНК. Эпигенетические изменения сохраняются в ряде митотических делений соматических клеток, а также могут передаваться следующим поколениям. Примерами эпигенетических изменений являются метилирование ДНК и деацетилирование гистонов, процессы, которые резко нарушаются при курении. Исследования на животных начали расшифровывать роль эпигенетической регуляции экспрессии генов, связанных с развитием аллергических заболеваний дыхательных путей. Эпигенетические механизмы представляют собой перспективное направление научных исследований, которые могли бы, в частности, объяснить наследование и иммунобиологию астмы. Изменения в эпигенетические маркерах были выявлены при астме, в частности, под влиянием загрязнения воздуха и табачного дыма. В нескольких популяционных исследованиях было отмечено их влияние на фенотипы астмы [43].
Таким образом, несмотря на то, в последние годы отмечается снижение распространенности табакокурения во всех странах, в том числе и в России, что ассоциируется с достижением важных результатов в области общественного здравоохранения, сохранении здоровья, уменьшения популяционной смертности, необходимы дальнейшие усилия, направленные на то, чтобы снизить влияние курения на менее изученные эпигенетические механизмы в развитии иммуноопосредованных, аллергических заболеваний и астмы.
Тактика терапевтического вмешательства при подростковой астме в соответствии с клиническими рекомендациями [4, 7, 45, 46] не отличается от взрослой возрастной группы (рис. 4 и 5).
.gif)
Схемы лечения должны быть адаптированы к потребностям и образу жизни подростка и обеспечен мониторинг фармакотерапии и нелекарственного лечения в соответствии с изменяющимися потребностями. У подростков с астмой менеджмент астмы, направленный на достижение контроля, основывается на фундаментальной роли применения иГКС с возможностями индивидуализации терапии на основе клинических и фенотипических особенностей, модифицируемых факторов риска и предпочтений пациентов. Регулярная терапия иГКС рекомендуется, если симптомы БА проявляются более 2 раз в месяц; имеет место хотя бы одно ночное пробуждение из-за БА в течение месяца; при наличии любых симптомов БА в сочетании с любым из факторов риска обострений (наличие за последние 12 месяцев обострения, потребовавшего применения системных глюкокортикоидов; низкий ОФВ1; интенсивная терапия обострения в прошлом). В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются иГКС в низкой дозе (уровень доказательности А). В качестве альтернативной терапии могут использоваться антилейкотриеновые препараты. При использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты обычно уступают по эффективности низким дозам иГКС. Антилейкотриеновые препараты являются альтернативным средством, в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать иГКС, в случаях непереносимости иГКС, а также при сочетании БА с аллергическим ринитом (уровень доказательности В). Кроме того, антилейкотриеновые препараты могут рассматриваться как дополнение к иГКС-терапии у больных с БА, вызванной физической нагрузкой, астме курильщиков.
Подросткам, которые нуждаются в добавлении бета2-агонистов длительного действия к терапии иГКС, должны назначаться только препараты с фиксированной комбинацией, содержащие и ингаляционный кортикостероид, и бета2-агонист длительного действия, для обеспечения комплаентности с применением обоих препаратов, что отмечено в рекомендациях Управления контроля качества продуктов питания и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) [47]. Предпочтительные ингаляционные устройства для подростков — дозируемые порошковые ингаляторы (ДПИ) или дозируемые аэрозольные ингаляторы (ДАИ), в том числе ДАИ, активируемый вдохом; в домашних условиях — ДАИ со спейсером, для терапии при обострениях — небулайзер с мундштуком.
Для лечения тяжелой астмы у подростков рекомендуется антиIgE-терапия (омализумаб). Лечение омализумабом у подростков снижает частоту клинически значимых и тяжелых обострений БА на 38% и 50%; частоту обращений за неотложной медицинской помощью — на 47%. На протяжении года после назначения омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии 49% пациентов не нуждались в пероральном приеме стероидов. На 80% снизилась потребность в бета2-агонистах короткого действия. По сравнению с плацебо омализумаб улучшал качество жизни пациентов с БА на 49%.
Необходимо принять во внимание, что важную роль в лечении астмы, достижении и поддержании контроля могут иметь физические, эмоциональные, когнитивные и социальные изменения, которые происходят в подростковом возрасте. Социальные отношения (между сверстниками, семьей, родителями, школой), восприятие болезни и приверженность к терапии для подростков могут иметь огромное значение.
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех подростков с астмой. При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, тревожность, ипохондрия. Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. Также всеми исследователями отмечаются такие черты, как чрезмерный или отрицаемый страх.
С другой стороны, социологические опросы подростков с астмой показывают, что почти две трети из них воспринимают астму как не слишком серьезное заболевание, не угрожающее жизни и не требующее особого внимания. Подростки мало знают о причинах возникновения астмы, а многие просто «не задумывались над этим». Хотя нельзя не отметить, что интуитивно ребята нащупывают ответы, близкие к истине: в качестве причин заболевания часто называют наследственность и индивидуальные особенности организма, плохую экологическую обстановку в целом в городе и в конкретном районе, аллергию и другие заболевания легких (бронхит). Многие подростки справедливо считают заболевание хроническим.
Здоровье у подростков не является приоритетной жизненной ценностью. Большинство подростков переориентировано на восприятие мнения сверстников, поэтому только 22% считают, что они должны получать советы по поддержанию здоровья от родителей, 32% ориентируются на советы врача, 87% на советы своих сверстников, 21% готов прислушаться к мнению тренеров, ни один из опрошенных не отметил роли школьного учителя [48]. Таким образом, в подростковом периоде с целью самоутверждения отмечается четкая тенденция к поиску новых авторитетов, родители отходят на второй план, более того, их часто отвергают как модель для подражания и авторитетного источника разумных советов. Есть сильное желание освободиться от их опеки. Отсюда ошибки в выборе друзей и объектов для подражания, они нередко приводят к алкоголизму, курению и наркотикам. Рискованное поведение влияет на контроль астмы, ухудшая его. С другой стороны, многие подростки, страдающие астмой, стараются скрыть свое заболевание, а зачастую и сами начинают считать себя «неполноценными». В результате такой диссимуляции (сначала сознательное, а потом уже и невольное преуменьшение тяжести своих симптомов или вообще отрицание того, что они бывают) усугубляются проблемы с лечением: ребята стесняются пользоваться ингаляторами вне дома или вообще не берут их с собой в школу или на прогулку [49, 50].
Источниками, провоцирующими неблагоприятное течение астмы, могут выступать внутрисемейные отношения. В каждом пятом случае (20,6%) родители не проявляют заинтересованности в лечебном процессе, в связи с чем затруднены партнерские взаимоотношения «пациент–врач». 44,5% родителей, наоборот, склонны к гипероценке степени тяжести БА подростка, а 3,2% недооценивают проблемы астмы у своего ребенка [51].
Многие дети и их родители не знают, как и какие лекарства необходимо принимать при обострении или приступе бронхиальной астмы. Большинство родителей также не осознают огромного значения профилактики прогрессирования астмы [52].
В силу недостаточного знания сущности болезни и современных подходов к лечению снижается или отсутствует мотивация к выполнению рекомендаций врача. Подростки обычно принимают менее половины от назначаемых врачом лекарств. В ряде исследований изучалась приверженность к иГКС-терапии у подростков при астме. Степень приверженности была ниже 50%. За счет улучшения знаний о методах лечения астмы и стимулирования позитивного восприятия лекарственной терапии приверженность повышается [53].
Некоторыми родителями и подростками тревожно воспринимается переход от педиатра во взрослую медицинскую сеть. Поэтому образовательные программы и индивидуальные беседы с подростком должны поощрять у подростка в процессе перехода восприятие концепции направляемого лечения, самоуправления. В ходе консультаций для подростка должна быть предусмотрена возможность индивидуального расспроса без участия родителей/опекунов, с тем чтобы обсудить наедине с подростком такие чувствительные вопросы, как курение, сексуальные проблемы и состояние психического здоровья на условиях конфиденциальности. Стратегии самоуправления и информационные предложения должны быть адаптированы к особенностям психосоциального развития подростка и его стремлению к автономии. Подростки часто ориентируются на краткосрочные, а не долгосрочные результаты. Например, подростки могут быть обеспокоены воздействием лечения на свои физические или сексуальные возможности и отказываться от терапии. При формировании мотивации и целей лечения, для формирования убеждения и модели поведения следует учитывать эти особенности. Прикосновение к взрослой жизни не должно приводить к горьким разочарованиям. Развитие партнерства врач–подросток возможно только на основе эмпатического подхода. Специальные образовательные программы для подростков с астмой, реализованные под руководством проф. Н. А. Геппе в России (БРАТ — БРонхиальная Астма у Тинейджеров; ПАРУС — Подростки с бронхиальной Астмой — Росийская Универсальная Система обучения пациентов), показали свою высокую эффективность [7].
Образовательные программы для подростков должны увеличить знания о болезни, развеять опасения по поводу лекарств, увеличить общение детей, воспитателей, медицинских работников. Хорошие формы психологической и социальной поддержки развиваются в объединениях сверстников с астмой. Обмен информацией о бремени болезней с помощью новых методов, например личные фильмы, видеодневники, песня, искусство и т. д., Интернет/чаты, оздоровительные смены и лагеря для детей с астмой (без родителей), организации пациентов/группы поддержки, молодежные обмены должны обеспечить лучшие результаты лечения и долговременный контроль астмы у подростков.
Таким образом, определение фенотипов астмы у подростков, идентификация уникальных путей иммунной регуляции для аллергической астмы, выявление неаллергических механизмов, понимание роли рискованных форм поведения в подростковом возрасте и связанных с гендерным фактором различий в течении астмы в комплексе позволят обеспечить глубокую основу будущих стратегий для индивидуального прогнозирования развития астмы, течения заболевания и профилактики. Необходимо продолжать развитие доказательной базы по всем перечисленным аспектам в целях повышения эффективности действий и мер политики, направленных на укрепление здоровья подростков.
Н. Г. Астафьева 1 , доктор медицинских наук, профессор
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
И. Э. Михайлова
О. С. Наумова
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
источник