Меню Рубрики

Диспансеризация бронхиальной астмы средней тяжести

Прочитайте:
  1. A) Нарушение конструктивной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга
  2. B) Нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга
  3. c) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга
  4. I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации
  5. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  6. II. ПЕРЕЧЕНЬ КУРИРУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
  7. III.ОБЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ (общий надзор).
  8. IX Схема ориентировочной основы действия при лечении
  9. IX. ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ
  10. V. Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилиактика и лечение операционной кровопотери»
Степень тяжести течения Группа и кратность наблюдения Осмотр специалистами Объем обследования Основные лечебно-оздоровительные мероприятия Критерии эффективности диспансеризации
Легкое и средней степени тяжести Д III, 2-3 раза в год у терапевта По показаниям: пульмонолог, аллерголог, эндокринолог. 1 раз в год осмотр ЛОР-врача, стоматолога, психотерапевта, гинеколога ОА крови, мокроты, мочи, ФВД – 2-3 раза в год; ЭКГ, ФЛГ – 1 раз в год; аллергологическое обследование, бронхоскопия – по показаниям. Исключение контакта с аллергеном на бытовом и профессиональном уровне, безаллергенная диета, разгрузочно-диетические дни, неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия 2 раза в год, специфическая – по показаниям. Санация очагов инфекции. Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций (в том числе вакцинопрофилактика). ЛФК, дыхательная гимнастика. Иглорефлексотерапия, галокамера, спелеотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение. Достижение контроля над астмой, снижение ВН. Перевод во II группу диспансерного наблюдения.
Тяжелое Д III, 6-12 раз в год у терапевта, пульмонолога Те же, что при легком и средней тяжести Те же, что при легком и средней тяжести. + При лечении СГКС анализ крови и мочи на сахар 2 раза в год. То же + санаторно-курортное лечение в местных санаториях. Достижение контроля над астмой, снижение ВН, снятие или снижение группы инвалидности. Перевод в группу Д II .
Стойкая ремиссия Д II, 2-3 раза в год у терапевта Те же, что при легком и средней тяжести ОА крови, мочи, мокроты, ФВД – 2 раза; ЭКГ, ФЛГ – 1 раз в год. То же, что при течении легкой и средней тяжести То же, что при течении легкой и средней тяжести

южные курорты осенью, поскольку их возвращение к месту постоянного проживания сопряжено с обострением заболевания вследствие контрастных климатических условий и сниженной способности к реадаптации. Нецелесообразны короткие курсы санаторного лечения, что связано с малым периодом адаптации.

При выборе курорта необходимо принимать во внимание не только климатическую зону, но и сезон, учитывая контрастность метеоусловий и пору цветения растений. Для больных БА с дыхательной недостаточностью не выше II степени показан лечение на климатических приморских низкогорных курортах Кисловодска, Сочинской группы. Они характеризуются относительно высоким атмосферным давлением, отсутствием резких перепадов температуры, чистотой и свежестью воздуха, при высоком содержании в нем озона, морских солей. Все это способствует повышению обмена веществ, усилению секреции эпителия бронхиального дерева, оказывает тонизирующее, закаливающее действие. Климат сибирского курорта «Белокуриха» также показан для лечения больных БА, так как отличается постоянным атмосферным давлением, большим количеством ясных и солнечных дней в году, умеренной влажностью, наличием теплых фонов в зимнее время года, большим количеством аэротонов.

Больные направляются на санаторное лечение в фазу ремиссии. При стероидозависимой БА, в фазе нестойкой ремиссии пациенты лечатся в местных санаториях.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 3328 | Нарушение авторских прав

источник

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятностьвозникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны обародителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами
(домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевыхпродуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновенияболезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора(отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов непозже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве,эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящегодыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервнойсистемы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечни-коваянедостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е,раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта,пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.

Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:

1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).

2. Неиммунологическая (эндогенная).

В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести:
легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.

Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,
чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие ижужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чегодыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительногопроцесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ,
а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критериемявляется увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции(Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфло-уметрия — суточная изменчивостьв зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА
обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие,кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц,купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступномпериоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределахнормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) —15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз внеделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз вмесяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более80%, суточная изменчивость 20-30%.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночныеприступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон;необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ впределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня,частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночнымиприступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью
осложнений: 1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких,дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочнойартерии и ее ветвей; 2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце,сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.; 3) осложнения леченияБА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение,вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый»
подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх),если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течениеастмы хорошо поддается лечению. Наименьшая тяжесть течения астмыпредставлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия:ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид,флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидныепротивовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил —эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами,физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторовдлительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллиныпролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов(зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшаютпотребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращениибронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой);системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи:агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол,тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид,беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллиныкороткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При
неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяютсяхарактером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения,выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца):легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение —более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временнойнетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения —свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Критерии легкой астмы:
приступы не чаще 1 раза в месяц, легкие, быстро купируются (бронхолитиками или самостоятельно); ночных приступов нет или они бывают редко, не влияют на сон ребенка и его физическую активность; вне приступа признаков обструкции бронхов нет, ремиссия длится до 3 мес и более, физическое развитие ребенка не страдает; объем форсированного выдоха и среднесуточная проходимость бронхов — 80% и выше, среднесуточная лабильность бронхов — ниже 20%; базисное лечение либо не проводится, либо проводится препаратами группы интала.

Критерии астмы средней тяжести:
приступы удушья средней тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания, 3—4 раза в месяц; ночные приступы до 2—3 раз в неделю; физическая активность ребенка снижена, нарушен сон, физическое развитие не страдает; вне приступа клинико-функциональная ремиссия неполная, длительность ее менее 3 мес, купирование приступа возможно при применении ингаляционных бронхолитиков или парентеральных кортикостероидов, среднесуточная проходимость бронхов — 60—80%, среднесуточная лабильность бронхов — 20—30%; базисное лечение проводится препаратами группы интала, а при их неэффективности
ингаляторными кортикостероидами в средних дозах.

Критерии тяжелой бронхиальной астмы: приступы удушья почти ежедневно и почти каждую ночь, что нарушает физическую активность, сон и физическое развитие ребенка; в межприступном периоде сохраняются явления обструкции бронхов с признаками ОДН, длительность неполной ремиссии — не более 1—2 мес; для купирования приступов требуется госпитализация (в пульмонологический стационар и отделение реанимации); среднесуточная проходимость бронхов — менее 60%, среднесуточная лабильность бронхов — более 30%; базисное лечение — высокие дозы ингаляторных кортикостероидов.

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа,
связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействиемаллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическимифакторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), вусловиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапноепрекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному иокружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная спребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере ит. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказанаработа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительнойречевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессиибез снижения квалификации или существенного уменьшения объемапроизводственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз(тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ;рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведениепроб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия;реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявлениялегочной гипертензии).

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции корынадпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличиисоответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают
форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленныепроводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующихзаболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда,трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести
течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничениемспособности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст.,работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся врациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объемапроизводственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого
течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания икровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.
Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА,
рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., другихнеобратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию,передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводитьу практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов,представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов(аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной,особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов;физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее идолгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды
неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режимажизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство,своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ иастма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции,создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы сбольными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечениена всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном);составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностьюосуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Сохранить в соцсетях:

источник

Необходимо 1 раз в год посещать отоларинголога, который оценит состояние миндалин и сможет выявить патологию на начальном этапе. Частые респираторные заболевания могут осложняться развитием бронхита с обструктивными явлениями, поэтому для оценки состояния дыхательной системы нужно проходить спирографию ежегодно. Кроме того, показано сдавать общий анализ мокроты (если она есть), чтобы исследовать состав патологической микрофлоры дыхательных путей и ее устойчивость к антибиотикам. Это позволяет назначить наиболее подходящее лечение.

Острый бронхит может привести к серьезным осложнениям. Возможно развитие хронического бронхита с бронхиальной обструкцией, эмфиземы легких, бронхоэктазов, поэтому так важно первое время после болезни наблюдаться у врача. В течение полугода нужно осматриваться у терапевта 1 раз в 2 месяца. Он сможет выявить патологические хрипы и шумы в легких. При наличии отклонений пациент направляется к пульмонологу. После перенесенного бронхита 1 раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога с целью выявления и санации очагов хронической инфекции. Кроме того, 2 раза в год нужно сдавать общий анализ крови для выявления возможного воспалительного процесса по уровню лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Рекомендуется 1 раз в год проводить исследование мокроты (если она отделяется) на определение видов патологических микроорганизмов дыхательных путей с целью назначения адекватной терапии.

Читайте также:  Деринат ингаляции астма взрослый

Острый бронхит может осложнять развитием хронического бронхита с развитием бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция — это патологическое состояние, при котором наблюдаются постоянное закрытие просвета бронхов слизью или временное спазмирование их стенок.

Больным 4 раза в год нужно консультироваться у терапевта, который назначит поддерживающее лечение, при наличии показаний направит больного на санаторно-курортную реабилитацию. Осмотры у отоларинголога, стоматолога показаны 1 раз в год. Причиной бронхообструкции могут быть аллергические реакции, проявляющиеся воспалением дыхательных путей. Поэтому 1 раз в год нужно посещать аллерголога. Обструктивный бронхит может привести к пневмонии, поэтому нужно 2 раза в год осматриваться у пульмонолога.

Пневмония — воспалительное заболевание легочной ткани, вызываемое бактериальными или вирусными инфекционными агентами. Это серьезное заболевание, которое требует подбора адекватной антибиотикотерапии, контроля состояния. Если лечение было подобрано неверно или вовсе отсутствовало, если у больного ослаблена иммунная защита организма, то возможно развитие осложнений (экссудативного или сухого плеврита, абсцесса легкого, бронхоэктазов). Чтобы выявить осложнения на начальной стадии развития, следует посещать терапевта в первые полгода 1 раз в 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. Раз в полгода нужно сдавать общий анализ крови, при котором определяют уровень лейкоцитов, наличие или отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, скорость оседания эритроцитов. Повышение перечисленных показателей свидетельствует о наличии в организме какого-то воспалительного процесса и является сигналом к продолжению обследования пациента. Кроме того, раз в полгода необходимо сдавать общий анализ мокроты с целью выявления патологических инфекционных агентов, контроля уровня лейкоцитов. Также раз в полгода нужно выполнять спирографию и флюорографию, чтобы обнаружить возможные патологические изменения в легочной ткани.

Эмфизема легких — это хроническое заболевание, приводящее к дыхательной недостаточности, бронхоэктазам, разрывам легочной ткани, поэтому такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением. Осматриваться у пульмонолога нужно 1 раз в год. При наличии патологической симптоматики со стороны дыхательной системы показаны томореспираторной пробы, выполнение бронхоскопии, исследования остаточного объема легких, проведение биохимического анализа крови для определения ее протеолитической активности.

Для санации очагов хронической инфекции раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога. Для выявления воспалительного процесса раз в год следует сдавать общий анализ мочи. Также раз в год показано выполнение флюорографии. Поскольку при эмфиземе легких может развиваться гипертрофия миокарда, то 1 раз в год необходимо снимать электрокардиограмму.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта раза в год, а при тяжелом — 1 раз в

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

источник

Согласно существующим представлениям о диспансерном наблюдении, целесообразно прикрепленное к ЛПУ население разделить на три группы.

I группа — здоровые, т. е. лица не предъявляющие жалобы на органы ды­ хания, в анамнезе отсутствуют сведения о хронических заболеваниях бронхоле- гочной системы. Во время осмотра не выявлено хронических заболеваний лег­ ких. Данная категория населения диспансерному учету не подлежит. Проводит­ ся один раз в два года анкетный опрос, компьютерное тестирование с целью своевременного выявления факторов угрозы развития заболевания. Важное зна­ чение имеет антитабачная пропаганда.

II группа — это лица с угрозой развития БА или находящиеся в состоянии предболезни. Они ставятся на диспансерный учет. Решающее значение для дан­ ной группы лиц имеет отказ от вредных привычек, прекращение контакта с

факторами риска. Важное значение имеют: лечебно-оздоровительные меры по закаливанию организма, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, обучение больных принципам профилактики БА. Осмотр проводится 1-2 раза в год с флюорографическим обследованием, измерением ФВД два раза в год, клиническими анализами крови, мокроты. Критерий эффек­тивности: доля лиц (в %) не перешедших в течение года в группу БА (III).

III — группа — составляют больные БА. Находятся на учете пожизненно. Все они нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у врача-терапевта, пульмонолога. Частота осмотров, объем исследований, тактика лече­ния, реабилитации определяются строго дифференцированно с учетом варианта БА, состояния вентиляционной способности легких, наличия и характера ос­ложнений. При обострении заболевания лечение проводится стационарно или амбулаторно в зависимости от тяжести состояния. Показано сезонное противо-рецидивное лечение два раза в год с учетом патологического процесса в услови­ях санатория-профилактория, реабилитационного отделения. Целью диспансе­ризации является борьба с наступлением возможных осложнений заболевания, сохранение трудоспособности и жизненной активности. Важное значение имеет обучение больного навыкам успешного контролирования течения заболевания в рамках индивидуального плана лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Критерии эффективности:

Методика противорецидивного лечения для всех больных практически одинакова, принципы этой терапии строятся на основе этиопатогенетических моментов в развитии заболевания и индивидуальных особенностей течения бо­лезни. При этом учитываются наличие и степень выраженности воспалительно­го процесса и функциональных нарушений, имеющиеся осложнения, сопутст­вующая патология. В комплекс лечения следует включать мероприятия, на­правленные: на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов; на устранение воспалительного процесса; повы­шение общей неспецифической резистентности организма; на борьбу с инфек­цией; на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо меди­каментозной терапии с противорецидивной целью необходимо применять раз-

личные методы физического воздействия на организм (физиотерапия, сауна, ба­ня, лазеротерапия, аэрозольтерапия, ЛФК и др. ), а также комплекс мер по сана­ции бронхиального дерева (позиционный дренаж, бронхоскопические и эндоб-ронхиальные санации). Эти виды лечения играют большую роль в профилакти­ке обострений бронхиальной астмы и способствуют удлинению межприступно-го периода.

Обязательным условием проводимого противорецидивного лечения при БА является то, что оно должно быть дополнением к базисной терапии, которую, если она назначена, больной должен получать постоянно.

Для всех диспансеризируемых больных БА большое значение имеет разъ­яснение о вреде курения, правильная трудовая ориентация. Этим больным про­тивопоказана тяжелая физическая нагрузка, работы с химическими веществами, работа в запыленном помещении и в неблагоприятных метеорологических ус­ловиях. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения врач уточняет ранее установленный диагноз, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течение заболе­вания, согласно показаниям, проводит необходимые дополнительные консуль­тации и исследования.

В конце года для каждого диспансерного больного обязательно составля­ется индивидуальный план лечебно-оздоровительных и профилактических ме­роприятий на следующий год, определяются показания для санаторно-курортного лечения, направления в санаторий-профилакторий, для обследова­ния и лечения в специализированных стационарах.

Указанные мероприятия разрабатываются с учетом особенностей течения бронхиального процесса, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и про­фессии больного, условий его труда и быта. На всех больных, взятых на диспан­серное наблюдение, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюде­ния». Динамика в изменении состояния здоровья отражается в медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). Помимо оценки эффективности дис­пансеризации каждого больного, ежегодно составляется отчет о результатах диспансеризации всего наблюдаемого контингента больных, в котором отража­ются следующие показатели: частота и длительность временной нетрудоспо­собности на 1 больного в год; данные о первичном выходе на инвалидность, о трудовой реабилитации; число больных, переведенных из одной группы дис­пансерного учета в другую; сведения о летальности. По данным ГНЦ пульмо­нологии МЗ РФ (С-Петербург), правильно организованная диспансеризация с проведением курсов противорецидивной терапии снижает частоту обострении БА и число дней нетрудоспособности в 2 — 3 раза.

Законодательной основой предлагаемой схемы служит приказ МЗ РФ от 20. 10. 1997 г. № 307 «О мерах по совершенствованию организации пульмоноло­гической помощи населению Российской Федерации», его приложения № 2, 3.

Алгоритм начальной терапии обострений бронхиальной астмы (амбулаторный и стационарный этапы)

Алгоритм лечения обострений средней тяжести при

бронхиальной астме (амбулаторный и стационарный этапы)

Алгоритм лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы (амбулаторный и стационарный этапы)

источник

Бронхиальная астма является опасным заболеванием, которое протекает в хронической форме. Пациенты с таким диагнозом страдают от приступов удушья, возникающих очень неожиданно. Чтобы снизить риск летального исхода из-за них, предусмотрена диспансеризация при бронхиальной астме.

Она представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, разработанных для предупреждения осложнений и своевременной оценки состояния больного. Стоит выяснить, в чем заключаются ее особенности.

Это заболевание связано с воспалительным процессом в дыхательных путях. Оно обусловлено индивидуальными особенностями органов дыхания, из-за которых возрастает их чувствительность к неблагоприятным внешним воздействиям.

При астме просветы бронхов сужаются из-за отека тканей и чрезмерного накопления в них слизи. Чтобы избежать кислородного голодания, включается механизм гиперфункционирования, подразумевающий увеличение частоты вдохов. Это может вызывать раздражение дыхательных путей, особенно при содержании в воздухе патологических частиц, называемых аллергенами.

К ним относятся разнообразные реагенты: частицы пыли, химические вещества, шерсть домашних питомцев, пыльца растений и т. д. Чем больше таких частиц попадает в органы дыхания, тем сильнее раздражение и воспаление. Это опасно развитием бронхиальной обструкции и приступов удушья. При отсутствии помощи во время них пациенту грозит смерть. Поэтому при бронхиальной астме предусмотрена диспансеризация, направленная на предупреждение вероятных осложнений.

Диспансеризация для профилактики бронхиальной астмы предназначена не только для людей с этой патологией, но и для тех, кто принадлежит к группе риска. Выделить их помогает знание причин болезни и факторов, способствующих ее развитию. К ним относятся:

  1. Генетическая предрасположенность. Болезнь не считается сугубо наследственной. Но наличие ее у родителей повышает вероятность появления и у ребенка.
  2. Частые инфекционные заболевания. Под их влиянием может ослабиться иммунитет, из-за чего усиливается чувствительность к неблагоприятным воздействиям. А недолеченная инфекция дыхательных путей может стать причиной патологических изменений в них, из-за которых развивается астма.
  3. Аллергические реакции. Они возникают из-за повышенной чувствительности иммунной системы, что приводит к непереносимости отдельных веществ. Частые контакты с аллергенами усиливают патологический процесс. Симптоматика становится более разнообразной и может затрагивать дыхательные пути. Из-за постоянного воспаления в них возникает астма.
  4. Вредные привычки. Особенно это касается курения. Табачный дым раздражает слизистую оболочку органов дыхания и провоцирует сужение бронхов.
  5. Неблагоприятная экологическая ситуация. Из-за содержания большого количества вредных веществ в воздухе нарушения функционирования дыхательной системы приобретают массовый характер.
  6. Занятость на вредном производстве. Частые контакты с вредными веществами отражаются на состоянии всего организма в целом и на дыхательной системе в частности.

Перечисленные факторы могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Поэтому выявить основную причину патологии не всегда удается. Из-за этого профилактические меры могут затрагивать разные области жизни.

Необходимость в диспансерном наблюдении детей и взрослых с бронхиальной астмой объясняется особенностями болезни. Она является хроническим заболеванием с периодами обострения. Полностью избавиться от этой патологии нельзя, удается лишь контролировать ее течение.

Основной целью диспансеризации считается предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни. Учащение приступов удушья создает значительный риск для жизни пациента, поэтому очень важно избегать травмирующих воздействий. В этом помогает диспансерное наблюдение.

Во время диспансеризации при бронхиальной астме устанавливаются причины возникновения удушья. Это происходит в результате комплексного обследования, когда пациент сдает необходимые анализы. Также оно позволяет выявить изменения в состояние больного. Благодаря полученным сведениям врачи могут построить правильную стратегию лечения.

Также мероприятия направлены на предотвращение развития патологии у людей из группы риска. К ним относятся пациенты со склонностью к аллергическим реакциям и инфекционно-воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Им тоже рекомендовано проходить обследование не менее 1 раза в год, чтобы оценить состояние здоровья.

Особенно важно диспансерное наблюдение при бронхиальной астме у детей. Детский организм из-за своей слабости и несовершенства органов дыхания более уязвим. Но при этом именно у малышей есть возможность избавиться от болезни с возрастом. Это удается, если контролировать состояние ребенка и не допускать усиления патологических проявлений. По мере укрепления организма чувствительность дыхательных путей может снизиться, что способствует выздоровлению.

Диспансеризация детей с бронхиальной астмой подразумевает систематическое наблюдение за ними со стороны врачей. Для них предусмотрено проведение ежегодного комплексного обследования, благодаря которому выявляются особенности развития болезни. Согласно им осуществляют коррекцию терапии. Заниматься этим должен педиатр или аллерголог.

При легкой форме бронхиальной астмы ребенка нужно регулярно приводить на прием к специалисту. Оптимально это делать раз в полгода. При тяжелом течении болезни осмотры нужно проводить 4 раза в год. Не допускается пропускать плановые посещения врача независимо от периодов обострения и ремиссии.

Во время обследования обязательно проводят следующие виды обследований:

  • иммунологический анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • исследование мокроты;
  • спирографию.

Все эти исследования рекомендуется проводить дважды в год (за исключением первого — его осуществляют раз в году).

Диспансерное наблюдение предполагает взаимодействие специалистов разного профиля. Лечащий врач может направить ребенка на консультацию к дерматологу, стоматологу, отоларингологу или фтизиатру. Это позволяет предупредить развитие осложнений бронхиальной астмы из-за сопутствующих патологий. Также может потребоваться помощь психолога, поскольку болезнь может отразиться на психологическом состоянии ребенка.

Диспансерное наблюдение предназначено не только для детей с таким диагнозом. Оно распространяется также на пациентов, входящих в группу риска. Педиатр изучает медицинские карты малышей и выделяет тех, у кого могут возникнуть проблемы с органами дыхания. Их состояние тоже нужно контролировать.

Диспансеризация при бронхиальной астме осуществляется и в отношении взрослых пациентов. Несмотря на то что такие больные способны сами проконтролировать свое состояние, им не меньше, чем детям, требуется помощь врачей. У взрослых людей очень высок риск развития осложнений в связи с их профессиональной деятельностью, наличием сопутствующих заболеваний и высоким уровнем нервного напряжения. Поэтому им тоже необходимо посещать пульмонолога или терапевта для регулярного контроля.

Особенности проводимых мероприятий в рамках диспансеризации различаются в зависимости от того, к какой группе относится человек. Согласно классификации, выделяют три группы:

  1. В нее входят люди, считающиеся здоровыми. У них нет жалоб на функционирование органов дыхания, и анализы не выявляют отклонения в этой области. Хронические заболевания бронхолегочной системы у них отсутствуют. Это группа не подлежит диспансерному наблюдению. Для них предусматривается ежегодное плановое обследование, чтобы убедиться в отсутствии тенденции к развитию бронхиальной астмы. Также среди представителей этой категории полагается пропагандировать здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
  2. Эти пациенты считаются группой риска. У них часто возникают инфекционные болезни дыхательной системы либо диагностированы хронические заболевания органов дыхания. Наличие в анамнезе склонности к аллергии тоже является поводом для занесения пациента в эту группу. Они подлежат диспансеризации и должны соблюдать все рекомендации, связанные с ней. Это подразумевает прохождение обследования 1-2 раза в год с исследованием крови и мокроты, измерением ФВД и проведением флюорографии. Изменения в их состоянии фиксируют и изучают. При необходимости назначают терапию.
  3. К этой группе относятся пациенты с диагнозом «астма». Им полагается наблюдаться в течение всей жизни. Частоту плановых осмотров определяют индивидуально, согласно клинической картине болезни. Они тоже должны ежегодно проходить полное обследование. Также им стоит дважды в год бывать в профилакториях для противорецидивного лечения. Во время обострений бронхиальной астмы пациентам следует обращаться к врачу. При легком и среднетяжелом состоянии терапия осуществляется амбулаторно, в тяжелых случаях рекомендуется лечиться в стационаре.
Читайте также:  Основные принципы терапии бронхиальной астмы

Среди всех подлежащих диспансеризации пациентов должна быть распространена информация о том, как можно предупредить дальнейшее развитие патологии. Врачи должны объяснять необходимость соблюдения мер безопасности. Таким пациентам не рекомендуется работать на предприятиях химической промышленности или заниматься деятельностью, требующей нахождения в запыленных помещениях или связанной с интенсивными физическими нагрузками. Также им противопоказано курение.

Кроме консультаций у терапевта, астматикам следует посещать аллерголога, поскольку бронхиальная астма часто связана с аллергией. Также необходимо предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. В этом помогут визиты к отоларингологу и стоматологу. Эффективность лечение и профилактических мер зависит от слаженного взаимодействия специалистов разных профилей.

Во время диспансеризации при бронхиальной астме осуществляются мероприятия, направленные на разработку эффективной стратегии лечения заболевания и профилактику осложнений. В рамках ее проводят исследование состояния дыхательной системы больного, чтобы выявить степень рисков.

По результатам обследования оценивают результативность применяемой терапии и вносят необходимые коррективы. Также частью этой работы является распространение информации о мерах предосторожности, с помощью которых можно уменьшить угрозу обострения.

источник

Международный консенсус подчеркнул необходимость диспансеризации больных, которую в нашей стране осуществляет участковый терапевт или врач общей практики, при необходимости они консультируют больного у пульмонолога, аллерголога и других специалистов.

Основная задача диспансеризации — повысить роль больного в лечении заболевания; для этого проводится обучение больного.

В процессе обучения должны быть достигнуты, как минимум, следующие цели:

1. Больной должен получить современные представления о характере заболевания, главное — необходимо подчеркнуть, что бронхиальная астма (БА) — воспалительное заболевание, поэтому, как правило, необходимо применение противовоспалительных средств. Только эти средства могут изменить течение заболевания.

2. Больной должен получить четкие инструкции о характере применяемых лекарственных и других лечебных средств, механизме действия лекарств, возможных побочных реакциях, показаниях и противопоказаниях. В частности, больной должен знать, что противовоспалительные средства не оказывают бронхолитического действия, а эффект курсового лечения наступает, в среднем, через 2-4 недели.

Больной, не предупрежденный об этом, часто прекращает прием базисных средств уже через несколько дней и переходит на лечение одними бронхолитиками, в результате чего утрачивается контроль над заболеванием. Наряду с этим больной должен знать о неблагоприятных последствиях злоупотребления ингаляционными симпатомиметиками.

3. Пациент должен быть обучен принципам самонаблюдения, он должен научиться вести дневник, в котором ежедневно отмечает приступы удушья или дыхательного дискомфорта, неблагоприятные воздействия внешней среды и, что важно, фиксирует в нем функциональное состояние легких, определяемое самостоятельно путем пикфлоуметрии. Пикфлоуметр — простейший в обращении карманный прибор, позволяющий определять пиковую скорость выдоха (ПСВ).

ПСВ следует определять несколько раз в сутки, обычно утром и вечером, до и после приема бронхолитиков (особенно в начале лечения для оценки эффективности препарата). Должные (нормальные) показатели пикфлоуметрии определяют по таблице стандартных значений, они зависят от возраста, роста и пола. У больного БА с длительным анамнезом снижение показателя ПСВ определяется не только бронхообструктивным синдромом (с его динамикой связаны колебания ПСВ), но и необратимыми изменениями в бронхолегочной системе (эмфизема легких, пневмосклероз), что приводит к стойкому снижению этого показателя.

В таких случаях эталоном, с которым сравниваются показатели ПСВ в течение дня, является так называемый «персонально лучший» показатель, который определяется в период максимально достижимого благополучия. Результаты измерения ПСВ заносятся в специальный график, который вместе с дневником самонаблюдения больной должен приносить с собой при посещении врача.

Наряду с клиническими данными, величина ПСВ и особенно его изменчивость характеризует тяжесть течения бронхиальной астмы.

В процессе диспансеризации врач должен научить больного правильно ориентироваться в своем состоянии и проводить адекватные лечебные мероприятия. Для этого предложена так называемая система зон, которая используется аналогично цветам светофора.

Зеленая зона соответствует хорошему состоянию больного, когда астма находится под контролем. Бронхообструктивный синдром отсутствует или выражен минимально, не нарушая физическую активность и сон. ПСВ > 80 % должной величины (или «персонально лучшей»), суточная вариабельность 30 %. В этих случаях требуется срочное врачебное вмешательство.

С целью повышения роли пациента в лечебном процессе каждому больному консенсус рекомендует выдать специальную памятку, в которой указывается, как контролировать течение заболевания, перечисляются назначенные лекарственные средства и механизм их действия и, главное, указывается характер действий больного в зависимости от состояния в соответствии с той или иной зоной.

В соответствии с повышением роли больного в лечебном процессе во многих странах созданы образовательные программы для больных БА (в среднем на 10-12 часов занятий). Обучение больных и членов их семей проводится в астма-школах, которые обычно функционируют при астма-клубах. Астма-школы и астма-клубы могут функционировать при лечебных учреждениях (в том числе в условиях стационара) или на базе нелечебных учреждений, например дворца культуры. В некоторых работах указывается, что внедрение этих принципов позволило снизить частоту обострений бронхиальной астмы в 2-2,5 раза.

Профилактика астмы рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьшение неблагоприятных последствий болезни.

В предложенном Всемирной организацией аллергии клиническом руководстве рассматриваются три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика (primary prevention) — это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всего населения и отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предусматривает у них предотвращение образования специфических IgE-антител (профилактику сенсибилизации).

Тактика первичной профилактики БА сосредоточена на пренатальном и перинатальном периодах. Веские доказательства (уровень В) получены в отношении воздействия табачного дыма как фактора риска развития астмы. В пренатальном периоде необходимо исключить курение и воздействие табачного дыма. Что касается постнатальных мероприятий, то они сводятся прежде всего к попыткам избежать воздействия аллергенов путем коррекции питания новорожденного: рекомендуется исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев.

Не получено четких доказательств того, что назначение специальных диет матери снижает риск развития бронхиальной астмы у ребенка. Поэтому отсутствует необходимость в специальных диетах для кормящей матери (уровень доказательности А). Ранее предлагалась тактика борьбы с воздушными аллергенами, однако в последние годы было показано, что ранний контакт с кошками и собаками может предотвращать развитие аллергии даже более эффективно, чем отсутствие этих животных.

Тем не менее в качестве профилактических мероприятий (уровень доказательности С) рекомендуется исключить возможность задымленности помещений, уменьшить действие домашних полютантов, снизить экспозицию ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы), элиминировать воздействие на беременную и кормящую маму сенситизаторов и ирритантов на рабочем месте (уровень доказательности С).

Если это невозможно, обеспечить контроль за их концентрацией. В будущем возможна разработка тактики первичной профилактики, направленной на перестройку иммунного ответа новорожденного в сторону Th1-реакции (неаллергической), чему может способствовать воздействие больших доз соответствующих аллергенов. Необходимо также исключить курение матери, поскольку известно, что воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально неблагоприятно влияет на заболевания, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией.

Вторичная профилактика (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности от астмы и аллергии.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) произошла, и направлена на то, чтобы предотвратить прогрессирование развития болезни вследствие сенсибилизации (например, трансформацию атопического дерматита или риноконъюнктивита в более тяжелые формы болезни — астму).

При имеющейся сенсибилизации к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных, тараканам и профессиональным факторам элиминировать их воздействие.

Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами, основными мероприятиями вторичной профилактики БА являются аллергенспецифическая иммунотерапия и превентивная фармакотерапия. Установлено, что лечение атопического дерматита, экземы у младенцев и детей предупреждает развитие респираторной аллергии, а лечение заболеваний верхних дыхательных путей (риноконъюнктивита) уменьшает риск развития астмы.

При наличии у ребенка проявлений атопического дерматита с подтвержденной сенсибилизацией к аэроаллергенам (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть кошки) назначается превентивная терапия антигистаминными препаратами III поколения, например цетиризином в дозе 0,25 мг/кг один раз в сутки на протяжении 18 месяцев.

Третичная профилактика (синоним — реабилитация, восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, на улучшение утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение уже имеющихся астмы и аллергии, т.е. третичная профилактика совпадает по своей сути с лечебно-реабилитационными программами.

У младенцев с аллергией к коровьему молоку рекомендуется из питания исключить смеси, содержащие белки коровьего молока, при необходимости докармливать ребенка разрешается гипоаллергенными смесями (гидролизатами). Пациенты с астмой, риноконъюнктивитом, атопическим дерматитом, имеющие аллергию к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, эпидермальные аллергены) должны исключить контакт с ними.

Элиминация виновных аллергенов является необходимым компонентом контроля астмы и уменьшает частоту обострений аллергических заболеваний и астмы. Целью фармакотерапии астмы является воздействие на воспалительный процесс. Необходимо четко следить за исключением применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у лиц, имеющих повышенную чувствительность к этим препаратам.

Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами.

Одним из возможных направлений профилактики бронхиальной астмы может быть проведение противогриппозной и противопневмококковой вакцинации у лиц с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), обострениями хронической инфекции, особенно в бронхолегочной системе.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

учебно — методические разработки для студентов V курса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

Составила ассистент Калиева Г. А.

За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

· Овладеть ранней диагностикой БА.

· Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.

· Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.

· Знать показания для госпитализации.

· Показания для санаторно — курортного лечения.

Требования к базисным знаниям.

1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. Классификация, патогенез БА.

4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

Список рекомендуемой литературы.

1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.

4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта 1994 г. Москва.).

С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

Читайте также:  Хотят забрать в армию с астмой

1.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.3 Клинически выраженная астма.

2. Клинико — патогенетические варианты.

2.2 Инфекционно — зависимый.

2.4 Дисгормональный (гормонозависимый).

2.6 Выраженный адренергический дисбаланс.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжесть течения болезни.

3.2 Течение средней тяжести.

4.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).

5.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.

Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

Диагностические критерии клинически выраженной БА.

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

В диагностике БА важную роль играют:

1. Тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья? :

· контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

· воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

· при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

· при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

· нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

· физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

· приём аспирина или других НПВП.

2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).

4. Лабораторные исследования:

· определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

· проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.

· высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

· положительные кожные пробы с грибковым антигеном.

· выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

· появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

· определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.

Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

· фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

· возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

Показания для госпитализации:

· тяжелые формы БА в фазе обострения

· средней степени тяжести в фазе обострения

· больные с впервые установленным диагнозом

· больные БА в фазе нестабильной ремиссии

· больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии

· больные БА легкой степени тяжести.

Комплексное лечение состоит из 3 частей:

1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии).

Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:

· препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

· полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

· необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более)

· безопасность для больного.

Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.

Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

· при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.

· в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.

Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

Ступенчатый подход к лечению астмы.

Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

2 ступень — легкое персистирующее течение.

Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень — течение средней тяжести

Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно — курортное лечение больных БА.

Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно — зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *