Меню Рубрики

Для лечения бронхиальной астмы применяют пролонгированный

Несмотря на то что причины возникновения и основные механизмы развития бронхиальной астмы в настоящее время изучены в достаточной степени, строго определенных схем лечения заболевания не существует. Однако можно констатировать, что базовые принципы терапии болезни разработаны весьма детально и позволяют страдающим астмой пациентам поддерживать определенный уровень жизни и чувствовать себя полноценными членами общества. Принципиально важно сразу после установления диагноза ориентировать больного на необходимость длительного лечения в условиях регулярного врачебного наблюдения.

В основе терапии лежит принцип сугубо индивидуального подхода к пациентам с учетом причин развития, клинических особенностей течения бронхиальной астмы, формы и фазы заболевания. Общая стратегия, в зависимости от фаз болезни, четко определена: в фазе обострения лечение должно быть направлено на достижение нестабильной ремиссии; в фазе нестабильной ремиссии больному подбирают адекватную индивидуальную базисную поддерживающую терапию, обеспечивающую стабильное состояние и предупреждающую развитие обострения и прогрессирование патологического процесса.

Особенность терапии бронхиальной астмы приводит к тому, что лечение и профилактика заболевания практически неразрывны и не могут рассматриваться отдельно. Наиболее ярко это демонстрирует активная профилактика бронхиальной астмы у детей. Для предотвращения развития заболевания у ребенка необходимы следующие меры: своевременное и полноценное лечение воспалительных процессов носоглотки (хронические риносинуситы и тонзиллиты, аденоиды носоглотки), санация полости рта (кариес), предупреждение респираторных вирусных заболеваний, закаливание ребенка и прекращение курения родителей (особенно это касается матери).

При развитии бронхиальной астмы наиболее простым и эффективным методом этиотропного (направленного на причину заболевания) лечения и одновременно профилактикой болезни является устранение контакта пациента с выявленным аллергеном.

Среди внешних аллергенов и ирритантов, способствующих обострению заболевания, наиболее распространенными являются следующие: домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных (особенно кошки), пыльца растений, тараканы, дым от сгорания дров, вирусы инфекционных заболеваний, а также физические нагрузки.

В некоторых случаях устранение контакта больного с аллергеном не представляет особо сложной задачи. Так, например, при повышенной чувствительности пациента к шерсти домашних животных, сухому корму аквариумных рыб (дафнии) или профессиональным аллергенам следует изменить бытовые условия или профессию. Больным с повышенной чувствительностью к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с ней. Для этого в период цветения растений пациент не должен работать в саду (огороде), выезжать в лес. Он должен чаще проветривать помещение. Максимальная концентрация в воздухе пыльцы ветроопыляемых растений отмечается в сухую и ветреную погоду, а также в дневное и вечернее время суток.

В связи с этим больной бронхиальной астмой в сезон опыления не должен без крайней необходимости выходить на улицу днем и вечером. Кроме того, следует значительно ограничить физическую нагрузку, так как дополнительные усилия приводят к гипервентиляции легких и дыханию через рот, что при астме нежелательно. Иногда в период цветения растений необходим выезд больного из данного региона в климатические зоны, лишенные той растительности, к пыльце которой пациент сенсибилизирован. Временный переезд может быть рекомендован тем, кто проживает в регионах страны, где основным аллергеном является пыльца амброзии или полыни.

Для уменьшения концентрации пыльцы в воздухе помещений также рекомендуется использование различных фильтров и кондиционеров.

Поскольку источником аллергена могут быть перьевые подушки или одеяла, их следует убрать. Более сложная задача возникает у пациентов при повышенной чувствительности к домашней пыли, так как именно в ней чаще всего содержатся пылевые и грибковые аллергены. Полезно знать, что оптимальные условия для роста клещей возникают при относительной влажности воздуха 80% и температуре воздуха 25° С. Также известно, что число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью воздуха (свыше 65%) и остается значительным при относительной влажности воздуха более 50%. Повышенная влажность в помещениях создает благоприятные условия и для развития грибков. Это означает, что при неустановленной причине заболевания использование комнатных увлажнителей нежелательно. Уменьшать влажность воздуха рекомендуется с помощью современных кондиционеров. Известно, что более высокая влажность воздуха обычно отмечается в низинах у водоемов, поэтому больным астмой, проживающим в таких природных условиях, в ряде случаев рекомендуют сменить место жительства.

В квартирах, домах основным местом скопления клещей служат матрацы, мягкая мебель, ковры, различные ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся водонепроницаемым пластиком и подвергать чистке не реже 1 раза в неделю. Больным бронхиальной астмой следует убрать из квартиры ковры (в спальном помещении нежелательны и ковры из искусственных волокон), плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла. Книги нужно поместить на застекленные полки; необходимо регулярно (не реже 1 раза в 7 дней) менять постельное белье; стены рекомендуется оклеить моющимися обоями, уборку помещений проводить с помощью пылесоса. Если уборку вынужден проводить сам больной, во время этой работы он должен пользоваться респиратором (марлевой маской). Специальные исследования показали, что использование для мытья холодной или теплой воды малоэффективно, так как живущие в домашней пыли клещи погибают при температуре воды выше 70° С. Однако многие аллергологи все же рекомендуют для мытья полов использовать прохладную подкисленную уксусом воду, что уменьшает количество клещей.

Как указывалось выше, одним из наиболее распространенных методов этиотропного лечения атопических болезней является специфическая гипосенсибилизация (разновидность иммунотерапии), основанная на профилактическом введении антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы, с целью выработки устойчивости к действию аллергенов окружающей среды. В настоящее время принято считать, что положительных результатов специфической гипосенсибилизации следует ожидать при пыльцевой и пылевой формах бронхиальной астмы, незначительной длительности заболевания, проведении повторных курсов лечения, а также у детей. В целом следует констатировать, что при бронхиальной астме данный метод терапии может применяться для определенной части больных после отбора и при наличии достаточных показаний. Иммунотерапия должна проводиться хорошо подготовленными врачами-аллергологами, владеющими данным методом. Специалисты считают, что метод специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме нуждается в дальнейшем развитии.

Так называемая аспириновая астма характеризуется своеобразной триадой, которая включает в себя:

• непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и близких к ней по механизму действия препаратов (анальгина, метиндола и др.);

• рецидивирующий полипозный риносинусит;

При данной форме заболевания приступы удушья могут возникать при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.).

Своеобразной особенностью аспириновой астмы является то, что после приступа удушья в течение 72 ч наблюдается рефрактерный период (период невосприимчивости), когда никакие побочные реакции на аспирин не возникают. Данный феномен используют для лечения больных бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (основанный на этом метод терапии называется десенситизацией). На практике применяют несколько схем десенситизации. По одной из них пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту в нарастающих дозах через определенные временные интервалы. На каком-то этапе закономерно возникают побочные реакции; после их купирования и возвращения функциональных показателей к исходному уровню количество аспирина продолжают увеличивать, пока не достигается хорошая переносимость достаточно высокой дозы. Она и является затем ежедневной поддерживающей. По другой схеме десенситизация и увеличение дозы осуществляются ступенчатым методом, когда количество препарата повышают либо каждый последующий день, либо через несколько дней. При любом способе терапию следует начинать с небольших доз (от 2 до 20 мг) препарата. Десенситизацию и определение пороговой дозы препарата производят только в стационарных условиях при полной готовности (персонала, оборудования) к оказанию неотложной помощи больным. При этом необходима отмена всех лекарственных препаратов, кроме глюкокортикостероидных гормонов.

Опыт показал, что метод десенситизации к ацетилсалициловой кислоте оказывается эффективным для части больных. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов с тяжелым течением аспириновой астмы и при гормональной зависимости, он не приводит к заметному улучшению состояния.

Больным необходимо знать названия медикаментов, абсолютно противопоказанных при астматической триаде (аспириновой астме):

1) ацетилсалициловая кислота (аспирин) и все препараты, ее содержащие;

2) любые производные пиразолона – амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и все комбинированные препараты, их содержащие, в том числе теофедрин, баралгин;

5) все новые противовоспалительные препараты;

6) любые таблетки в желтой оболочке (тартразин).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы в фазе ремиссии и при обострении процесса направлена на достижение различных целей. В фазе стабильной ремиссии пациент может вообще не получать лекарственных препаратов. Попытка их отмены возможна на фоне проведения предшествующей базисной терапии. Отменить медикаментозное лечение можно при стойкой нормализации функциональных параметров дыхания, значительном уменьшении гиперреактивности бронхов, отчетливом уменьшении степени сенсибилизации к установленным аллергенам.

Лечение в фазе нестабильной ремиссии направлено как на купирование приступов удушья (симптоматическая терапия), так и на основы патологического процесса (патогенетическая базисная терапия). В идеале медикаменты, применяемые для базисной терапии бронхиальной астмы, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать полное купирование бронхиальной обструкции (или полное восстановление бронхиальной проходимости) в течение одних суток, уменьшать неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывать привыкания или лекарственной зависимости, а также не оказывать серьезных побочных эффектов. В повседневной практике врач обычно подбирает пациенту индивидуальную комбинацию медикаментов и подходящий режим лечения. Лекарственное лечение необходимо значительно усиливать при появлении даже слабовыраженных симптомов, свидетельствующих об обострении процесса. Напротив, при улучшении самочувствия и стабилизации состояния больного постепенно следует возвратиться к поддерживающим дозам препаратов.

Все основные лекарственные средства, используемые для лечения больных бронхиальной астмой, можно разделить на две большие группы:

– препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступов удушья;

– препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания.

Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др. (так называемые бета-2-агонисты). Их принято назначать в ингаляционной форме в связи с выраженным лечебным эффектом. Ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (антихолинергические ингаляционные препараты), эуфиллин назначают обычно по 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно капельно или струйно (относится к метилксантинам короткого действия).

Продолжительность действия данных препаратов составляет около 4 ч. При отсутствии эффекта от их применения при тяжелых приступах астмы показано использование кортикостероидных гормонов в инъекциях (реже – в таблетках).

С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы, замедления ее прогрессирования применяют препараты, обладающие противовоспалительным действием и блокирующие аллергические реакции, а также бронхолитические препараты длительного действия: ингаляционные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид (ингакорт), флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды – преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); бета-2-агонисты пролонгированного действия – ингаляционные сальметерол (серевент), формотерол (в таблетках – сальбутамол, тербуталин); метилксантины пролонгированного действия – теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат; антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтслукаст. Эти препараты относятся к противовоспалительным средствам нового поколения, эффективным при лечении атопической формы бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны методические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. В соответствии с ними в настоящее время применяется ступенчатый подход к терапии заболевания с учетом степени его тяжести и течения, что позволяет проводить лечение с использованием наименьшего количества препаратов.

Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается. Контроль симптомов бронхиальной астмы считается неполным, если у больного:

• симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы проявляются ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия.

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступень IV. Тяжелая степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг и более; бронходилататоры пролонгированного действия – ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах; кортикостероиды перорально длительное время.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень III. Средняя степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3–4 раз в день) – бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень II. Легкая персистирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 200–500 мкг, кромогликат или недокромил натрия, теофиллины пролонгированного действия; если необходимо, следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. При ночных симптомах – переход на ступень III и прием бронходилататоров пролонгированного действия.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости не более 3–4 раз в день – бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень I. Легкая интермиттирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды не показаны.

Препараты, купирующие приступ: ингаляционные бета-2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Бронходилататоры короткого действия при наличии симптомов, но не более 1 раза в неделю. Антибиотики назначаются в случае инфекционно-зависимой астмы при доказанной активации очагов бактериальной инфекции. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности высеваемого возбудителя к антибактериальным средствам; при этом используются препараты, наименее сенсибилизирующие организм. Из отхаркивающих средств рекомендуется применять йодид калия и бромгексин, так как растительные препараты сами могут являться аллергенами.

Принципы лечения астматического статуса в первой стадии

Лечение больных в состоянии астматического статуса определяется его стадией. В первой стадии необходимо:

• отменить симпатомиметики (алупент, астмопент, беротек и др.), если больной использовал их для купирования удушья;

• безотлагательно начать гормонотерапию.

Астматический статус является абсолютным показанием к назначению гормональных средств. Препаратом выбора является преднизолон; начинают его внутривенное введение с дозы 60 мг и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч повторяют введение 90 мг. В дальнейшем при необходимости введение преднизолона повторяют через 3 ч в дозе 30–60 мг, постепенно удлиняя интервалы между введениями препарата до 6 ч (при улучшении состоянии больного). В наиболее упорных случаях через 8 ч от начала лечения к проводимой терапии рекомендуется добавить 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния пациента суточные дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов следует уменьшать каждые 24 ч на 1/5 до индивидуальной поддерживающей дозы. Дальнейшая тактика гормонотерапии определяется особенностями течения заболевания.

Читайте также:  Для приступа бронхиальной астмы характерно все кроме

I. Применение эуфиллина.

Лечебный механизм эуфиллина при бронхиальной астме в первую очередь определяется его бронходилатирующим эффектом. Кроме того, препарат улучшает почечный и церебральный (мозговой) кровоток, в целом положительно воздействуя на кровообращение в малом круге. При лечении астматического статуса эуфиллин вводится внутривенно капельно по 20 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 6 ч. В сутки можно вводить до 80 мл препарата. При внутривенном капельном введении токсическое действие эуфиллина обычно не отмечается. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений (тахикардию) и может способствовать появлению сердечной аритмии.

II. Инфузионная терапия.

При астматическом статусе у больного закономерно развивается состояние дегидратации (обезвоживания), снижается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, происходит расстройство микроциркуляции, повышается вязкость мокроты. Инфузионная терапия проводится для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и уменьшения вязкости крови, а также способствует разжижению и улучшению отделения мокроты. В сутки общий объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При лечении астматического статуса для внутривенного капельного введения используются изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера. Во время проведения инфузионной терапии обязательно контролируется диурез – за сутки больной должен выделять не менее 3 л мочи.

III. Борьба с ацидозом.

Во время астматического статуса развиваются обменные нарушения (отмечается так называемый метаболический ацидоз, то есть сдвиг рН жидкостей организма в кислую сторону), которые ухудшают функциональное состояние бронхов и снижают лечебный эффект гормонотерапии, а также способствуют развитию нарушений сердечного ритма. Для коррекции ацидоза внутривенно капельно вводят 200–300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При необходимости введение препарата продолжают под контролем лабораторных показателей (кислотно-основного состояния).

IV. Препараты, разжижающие мокроту.

Применение препаратов, разжижающих мокроту, при лечении астматического статуса признается ведущими специалистами нецелесообразным в связи с тем, что их назначение может усиливать спазм бронхов.

В качестве альтернативы рекомендуется проведение перкуссионного (с применением ударных приемов) и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (подачей увлажненного кислорода).

V. Сердечные гликозиды.

Применение во время лечения астматического статуса сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) требует осторожности и тщательного обоснования. Возможно внутривенное капельное введение 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки по строгим показаниям (нарушения сердечного ритма, легочное сердце).

VI. Диуретическая (мочегонная) терапия.

Применение мочегонных средств при лечении астматического статуса признано необязательным. Введение диуретиков (мочегонных препаратов) показано в следующих клинических ситуациях: при развитии острой правожелудочковой недостаточности, отеке легких или мозга, выраженном уменьшении мочеотделения (диуреза). Из мочегонных препаратов рекомендуется внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса) в дозе 20–40 мг.

VII. Ганглиоблокаторы.

При необходимости снижения высокого артериального давления и для улучшения легочного кровотока может использоваться 5%-ный раствор пентамина, вводимый внутривенно в дозе 0,25 мл. Предварительно препарат разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят шприцем фракционно, контролируя артериальное давление.

VIII. Антикоагулянты.

Препараты, влияющие на свертываемость крови, показаны при астматическом статусе для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения свойств крови. Обычно применяют раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой внутривенно жидкости.

IX. Нейролептики.

Использование нейролептических средств целесообразно для уменьшения психоэмоционального возбуждения и нейтрализации токсического эффекта симпатомиметиков. При астматическом статусе рекомендуется внутривенное введение 2 мл дроперидола.

X. Антибиотики.

Антибактериальные препараты при лечении астматического статуса, по мнению большинства пульмонологов, следует назначать только при наличии убедительных показаний, прежде всего при бактериальной инфекции. При отсутствии строго обоснованных данных использование антибиотиков противопоказано вследствие высокого риска развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. При бронхолегочной инфекции рекомендуется применять препараты, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин.

Лечение астматического статуса во второй стадии

Базовые принципы, используемые для лечения больных в первой стадии астматического статуса, во второй стадии остаются неизменными. Отличия терапии второй стадии сводятся к двум положениям:

I. Увеличиваются дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов – гормонотерапия становится более интенсивной. Обычно дозы преднизолона (дексаметазона) увеличивают в 2–3 раза и одновременно сокращают интервалы между введением препарата (с 3 ч в первой стадии до 2 ч во второй). При особо тяжелом течении патологического процесса переходят на непрерывное внутривенное капельное введение гормональных препаратов.

II. Если в течение 1,5–2 ч эффект от проводимого лечения не наблюдается и сохраняется картина «немого» легкого, обычно проводят лечебную бронхоскопию, а пациента переводят на аппаратное дыхание (искусственная вентиляция легких).

Лечение астматического статуса в третьей стадии

Поскольку третья стадия астматического статуса представляет собой коматозное состояние, больному требуется проведение искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Одновременно продолжается интенсивная медикаментозная терапия, как и во второй стадии, при этом дозы гормональных препаратов могут быть еще увеличены.

При лечении астматического статуса противопоказаны следующие медикаментозные средства:

I. Наркотические анальгетики (морфин и другие наркотики). Угнетая некоторые функции организма, они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции.

II. Камфара, кордиамин, лобелин, цититон и другие дыхательные аналептики. Стимулируя дыхательный центр, при астматическом статусе они приводят к его истощению, а также учащают число сердечных сокращений.

III. Атропин и атропиноподобные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

IV. Антигистаминные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

источник

Препараты при бронхиальной астме являются главным методом снятия симптомов болезни у взрослых и детей, позволяющие максимально продлить время ремиссии. Без их применения болезнь будет прогрессировать и ухудшаться.

На сегодняшний день, для облегчения приступов, разработаны всевозможные лекарства от бронхиальной астмы, но назначить их может только врач. Так как важно разбираться во всех группах и понимать, какие препараты для лечения будут лучшим выбором для конкретного пациента. Рассмотрим основные группы лекарств и их особенности.

Выделяют несколько принципов, которые определяют лечение астмы:

  1. своевременная профилактика болезни;
  2. прием симптоматических средств для быстрого устранения проявлений болезни;
  3. препараты от бронхиальной астмы для нормализации дыхания;
  4. средства, экстренно купирующие астматический приступ;
  5. выбор препаратов, которые при минимальном применении дают стабильный эффект и практически не имеют побочных эффектов.

Только врач может определить схему из нескольких препаратов. Комплексная терапия подразумевает использование средств различных групп, поэтому важно, чтобы подбор конкретных лекарств от бронхиальной астмы осуществлял специалист, ведь многие группы часто между собой несовместимы.

Различают 4 стадии бронхиальной астмы, каждая из которых имеет свои подходы к лечению. Принята следующая классификация:

  • I стадия — это самая легкая ступень болезни, которая даже не требует длительного лечения. Больной употребляет только препараты кратковременного действия (например, аэрозоль или спрей от бронхиальной астмы) для снятия редких приступов.
  • II стадия — базисная терапия подразумевает применение гормональных ингаляционных средств. Если они противопоказаны или неэффективны, назначают теофиллины и кромоны.
  • III стадия — для нее характерно использование комбинаций бронхорасширяющих и гормональных средств.
  • IV стадия — наиболее выраженная ступень бронхиальной астмы. При ней нужно принимать не только ингаляционные формы гормонов и бронхорасширяющих средств, но и таблетированные гормональные препараты.

Под базисными препаратами подразумевают те противоастматические средства, которые необходимо принимать больному каждый день на протяжении длительного срока. Они не только купируют возможные приступы, но и облегчают общую картину заболевания, подавляют развитие астмы.

Базисные лекарственные препараты снимают воспаление в бронхах, борются с отеками, уменьшают аллергические симптомы. К этой группе препаратов можно отнести глюкокортикоиды, антигистаминные, антилейкотриеновые препараты, бронхолитики, кромоны.

Рассмотрим эти противоастматические препараты подробнее.

К гормональным базисным средствам относят такие препараты:

  • Кленил;
  • Синтарис;
  • Симбикорт;
  • Фликсотид;
  • Буденофальк;
  • Сальмекорт;
  • Серетид;
  • Симбикорт Турбухалер;
  • Альдецин и др.

Львиную долю базисных средств для лечения бронхиальной астмы составляют негормональные препараты, такие как:

Эти препараты сделаны на основе кромоновой кислоты. Широкий ряд средств включает такие лекарства:

  • Кромогексал;
  • Кетотифен;
  • Кетопрофен;
  • Кромогликат натрия;
  • Недокромил;
  • Кромолин;
  • Интал;
  • Тайлед.

Кромоновая кислота и ее аналоги блокируют воспалительный процесс, что позволяет остановить развитие астмы. Препараты тормозят образование провоспалительных тучных клеток и нормализуют размер бронхов.

Следует помнить, что кромоны противопоказаны детям до 6 лет и не используются для экстренного лечения астмы, так как их эффект проявляется со временем. При приступе бронхиальной астмы используются другие средства — аэрозоль с гормональными веществами, антигистаминные препараты.

Эти препараты борются с воспалительным процессом и снимают бронхоспазм. Представители группы:

Любое средство указанной группы используется как дополнение к основной терапии. Могут применяться лекарства и для детей.

Это самая тяжелая группа средств, которые назначают в особо тяжелых случаях, когда основная терапия не помогает. Принцип работы глюкокортикоидов заключается в блокировании воспалительных процессов в бронхах и недопущении развития приступа.

Гормоны обладают наилучшим лечебным эффектом. Но, несмотря на хороший результат после их приема, препараты имеют много побочных действий. Поэтому эффективнее принимать их только в крайнем случае, когда другие таблетки уже не действуют.

Гормоны могут применяться в качестве ингаляционных и системных средств. К системным препаратам относят таблетки Преднизолон и Дексаметазон.

Глюкокортикостероиды противопоказаны для длительного применения детям, поскольку они могут вызывать стероидных диабет, катаракту, гипертонию, язву желудка и другие патологии.

Данные средства используются для купирования приступов астмы, а также в базисном лечении. Перечень группы следующий:

  • Саламол Эко Легкое Дыхание;
  • Беротек Н;
  • Релвар Эллипта ;
  • Форадил Комби;
  • Форатил;
  • Допамин;
  • Фенотерол.

Они вызывают расширение бронхов, чем снимают приступ астмы. Входят в состав множественных вариантов комплексной терапии.

Ингаляции являются одним из лучших подходов для лечения астмы. Лекарственные средства через баллончик или ингалятор быстро попадают непосредственно в дыхательную систему. Таким образом, при помощи ингаляторов купируется приступ астмы. Но возможно и базисное лечение таким образом. Применяются следующие препараты:

  • Альвеско;
  • Саламол;
  • Атровент;
  • Фликсотид;
  • Бекотид;
  • Альвеско;
  • Фликсотид и др.

Ингаляции применяются для лечения детей с астмой, возраст которых может быть меньше 3 лет. Такое средство для лечения астмы считается самым безопасным. Больным рекомендуется всегда носить с собой ингалятор от астмы или соответствующий аэрозоль, чтобы купировать возможный приступ. Кроме того, ингаляции применяются при бронхите, заболеваниях горла, поэтому для ребенка рекомендуется их иметь — это лучший профилактический способ предупреждения многих болезней.

Не стоит ожидать от базисной терапии полного излечения от астмы. У нее другие задачи:

  1. попытка избежания учащения приступов;
  2. снижение необходимости в ультракоротких препаратах;
  3. улучшение дыхания.

Базисные препараты необходимо применять всю жизнь и периодически корректировать их дозу. При этом все корректировки осуществляет врач. Он оценивает, насколько сократились приступы, как часто больному приходится применять короткодействующие средства, насколько выражены побочные эффекты и др.

Даже при приеме базисных средств иногда может начинаться приступ удушья. Его нужно купировать препаратами указанных ниже групп.

К симпатомиметикам короткого действия относят следующий список:

  • Сальбутамол;
  • Изопреналин;
  • Орципреналин;
  • Пирбутерол и др.

Действие препаратов заключается в немедленном расширении бронхов. Средства нужно всегда иметь при себе и принимать, чтобы оказать первую помощь при начале приступа.

  • Бекарбон;
  • Ипратропий;
  • Белластезин;
  • Атровент и др.

М-холиноблокаторы не рекомендуется применять детям, поскольку это может вызвать тяжелые сердечные патологии вплоть до смерти.

Бронхиальная астма чаще всего имеет симптомы, схожие с аллергической реакцией немедленного типа, поэтому рекомендуется параллельно принимать Дезоратадин, Левоцетиризин, Фексофенадин и другие антигистаминные средства.

Бронхиальная астма считается неизлечимой патологией. Это означает, что препараты астматику придется принимать пожизненно, иначе дыхательная функция будет сильно угнетаться, а удушье приведет к смерти. Необходимо постоянно наблюдаться у врача, не пропускать медосмотры — тогда картина болезни будет улучшаться.

Также рекомендуется соблюдать следующие советы:

  1. Всегда при себе носите запас лекарств на случай приступа.
  2. Вовремя пополняйте домашние лекарства от астмы, так как в аптеке они могут не оказаться в нужный момент.
  3. Знайте схему лечения, какие средства вы принимаете, и не пропускайте время приема. Чем точнее вы будете соблюдать схему, разработанную врачом, тем меньше будет приступов астмы.
  4. Проверяйте названия препаратов, которые вы собрались принимать, а также их дозировку.
  5. Соблюдайте принципы хранения препаратов.
  6. Если вы собрались менять схему лечения, врач должен знать об этом. Это же касается и использования различных народных методик и процедур.
  7. Сообщайте врачу о приеме других средств. Они могут влиять на эффективность противоастматических препаратов при одновременном приеме.
  8. Помните, что все лекарства имеют побочные эффекты. При их наличии необходимо немедленно прекратить прием и получить консультацию врача.

Помните, что профилактические мероприятия и базисная терапия играют куда более важную роль, чем средства для купирования приступа бронхиальной астмы. Поэтому соблюдайте все рекомендации врача и это поможет вам получить длительную ремиссию.

источник

Какие препараты обычно назначают при бронхиальной астме. Какой основной алгоритм сейчас для этого применяется: лечение астмы в соответствии со ступенью болезни.
Ныне все больше и больше людей страдают бронхиальной астмой. В связи с этим способы лечения и лекарственные средства, которые для этого применяют, претерпевают изменения. Какие-то препараты вовсе исчезают из стандартного перечня назначений, другие же, напротив, доказывая свою эффективность, прочно занимают место в современных лечебных схемах.

Каждому из взрослых пациентов необходимо знать, какие группы препаратов против астмы сейчас наиболее востребованы, чтобы грамотно скорректировать состав своей домашней аптечки.

Практически все группы препаратов, применяемых при бронхиальной астме, оказывают тормозящее влияние на то или иное звено целостного механизма развития болезни. Остановимся на последнем несколько подробнее.

На схеме представлены основные участники реакции бронхов при бронхиальной астме

В основе возникновения симптомов болезни лежит преходящая разнокалиберная бронхообструкция, то есть временное сужение разных отделов бронхиального дерева, которое проявляется в неодинаковой степени.

Всё начинается с того, что на слизистую оболочку бронхов воздействует агент, к которому последняя обладает повышенной чувствительностью. Этот агент вызывает и поддерживает хроническое воспаление в ней. Микрососуды слизистой оболочки переполняются кровью, в воспалительный очаг мигрируют клетки воспаления, к которым относятся следующие:

В гранулах тучной клетки находятся медиаторы воспаления

Клетки воспаления выделяют специфические вещества, которые именуются медиаторами воспаления, например, гистамин, лейкотриены. Эти вещества приводят к тому, что возникает спазм гладкомышечных клеток в стенках бронхов, что и сопровождается сужением просвета последних. Препараты, которые обычно применяют при бронхиальной астме, препятствуют этому процессу.

Читайте также:  Бывает ли астма с рождения

Сейчас в медицинском мире принята недавно разработанная концепция контроля бронхиальной астмы. Она предполагает, что лекарственные средства должны назначаться по ступени заболевания. Всего выделяют пять ступеней бронхиальной астмы. С каждой новой ступенью аптечка пациента получается наполненной больше на один препарат. Если заболевание протекает не слишком тяжело, пациенту достаточно использовать лекарственные средства по требованию, то есть лишь во время приступа.

Решающим звеном в определении ступени болезни у взрослых пациентов являются частота и степень тяжести приступов астмы.

  • I ступень предполагает так называемое интермиттирующее течение болезни, иными словами, астма в таком случае именуется эпизодической. Это означает, что симптомы болезни, такие как одышку, кашель и хрипы, напоминающие свист, появляются у больного не более 1 раза в неделю. При этом приступы ночью случаются не более 2 раз в месяц. Между приступами симптомы заболевания и вовсе не беспокоят больного. Легкие, по данным спирометрии и пикфлуометрии, функционируют нормально.
  • II ступень соответствует легкой персистирующей астме. Это означает, что симптомы болезни настигают пациента 1 раз в неделю или даже чаще, но не каждый день. Приступы по ночам случаются чаще, чем 2 раза в месяц. Во время обострения привычная активность пациента может быть нарушена. Данные пикфлуометрии таковы, что свидетельствуют о некотором нарастании чувствительности бронхов больного.
  • III ступень соответствует персистирующей астме средней степени тяжести. Это означает, что симптомы болезни больной отмечает каждый день, обострения значительно нарушают его привычную активность и покой. Приступы по ночам случаются более 1 раза в неделю. Обычно пациент уже не может обойтись ни дня хотя бы без препаратов короткого действия.
  • IV ступень соответствует тяжелой персистирующей астме. Это означает, что симптомы сопровождают больного ежедневно на протяжении всего дня. Болезнь накладывает серьезные ограничения на привычную активность пациента. По данным спирометрии обычно все показатели значительно снижены и составляют меньше, чем 60 % от должных, то есть нормальных для человека с такими же параметрами, как у конкретного больного.
  • V ступень. Характеризуется крайне частыми обострениями и серьезнейшими отклонениями. Часто приступы возникают, как будто, без видимой причины, не один раз за день. Больной нуждается в активной поддерживающей терапии.

Препараты, которые обычно применяют при бронхиальной астме, имеют различные механизмы действия, степени эффективности и непосредственные показания для назначения. Рассмотрим основные средства, которыми должна быть представлена аптечка астматика.

Бронхолитики объединяют под своим названием все те средства, которые расширяют просвет бронхов, снимая бронхоспазм. К ним относят следующие препараты:

    • Β-адреномиметики короткого действия.
      Стимулируют рецепторы медиаторов адреналина и норадреналина. Вводятся обычно ингаляционно. Оказывают бронхорасширяющее действие. Примерами являются сальбутамол, фенотерол.
    • Β-адреномиметики длительного действия.
      Вводятся также ингаляционно. Примерами являются формотерол, сальметерол. Применяют как базисную терапию, то есть постоянно.
    • Холинолитики или блокаторы М-холинорецепторов.
      Холинолитики – это бронхолитики, которые мешают взаимодействию медиатора ацетилхолина с его рецепторами. Холинолитики назначаются также, чтобы уменьшить спазм мускулатуры бронхов.
      Холинолитики можно представить примером ипратропия бромида (Спирива), так как это наиболее часто назначаемое средство среди последних.
    • Ксантины или препараты теофиллина.
      Ксантины – это бронхолитики, которые являются производными вещества ксантина.
  • ГКС
    Глюкокортикостероиды. Лекарственные средства этой группы являют собой вещества гормональной природы. Они противовоспалительные. Также оказывают противоаллергическое и противоотечное действие на слизистую оболочку бронхов. ГКС могут быть ингаляционными, то есть получаемыми пациентом через вдох. К ним относятся беклометазон, будесонид и флутиказон.

Вместе с тем, обычно при тяжелом течении заболевания, ГКС вводятся в организм больного системно. К системным ГКС относятся преднизолон, дексаметазон.

  • Стабилизаторы мембран тучных клеток.

Препарат кромоглициевой кислоты

Препараты этой группы также противовоспалительные. Они оказывают влияние на тучные клетки, принимающие активное участие в воспалительных реакциях. Стабилизаторами мембран тучных клеток являются такие препараты, как кромоглициевая кислота, недокромил.

  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Лейкотриены – медиаторы воспаления, а антилейкотриеновые средства оказывают противовоспалительное действие. К препаратам этой группы относятся зафирлукаст и монтелукаст (Сингуляр).

  • Моноклональные антитела к иммуноглобулину Е.

Препараты моноклональных антител относительно новые. Специфические антитела, которые связываются с иммуноглобулином Е и выводят его из аллергической реакции в том случае, если бронхиальная астма носит аллергический характер. Чтобы применять такие средства, факт аллергической природы астмы должен быть доказан, то есть подтвержден дополнительным исследованием уровня иммуноглобулина Е в крови больного.

Производятся за рубежом. В лабораторных условиях, обычно на мышах.

Муколитики, то есть отхаркивающие средства, скорее применяются не для лечения собственно заболевания, а для некоторого облегчения состояния больного в целом. Бронхи астматика продуцируют много густой стекловидной слизи, облегчение ее отделения, конечно, будет способствовать хорошему самочувствию и более свободному дыханию больного. Муколитики иллюстрируют такие препараты, как ацетилцистеин, амброксол.

На I ступени заболевания препараты необходимы больному лишь эпизодически, для остановки приступа, которые время от времени могут заканчиваться и самостоятельно. С целью купирования приступа заболевания ингаляционно применяют Β-адреномиметики короткого действия, сальбутамол или фенотерол.

На II ступени заболевания аптечка больного уже должна содержать в себе один базисный препарат. Базисные препараты принимаются постоянно. Они служат основой лечения. Обычно это противовоспалительные средства, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку бронхов, уменьшая хроническое воспаление в ней. Базисными препаратами II ступени обычно являются ингаляционные ГКС или антилейкотриеновые средства. Также пациент продолжает применять бронхолитики короткого действия по требованию для купирования приступов болезни.

На III ступени болезни, наряду с β-блокатором короткого действия для купирования приступа, обычно применяют 2 базисных лекарства. Для достижения наилучшего эффекта для больного могут быть испробованы различные их комбинации. Одной из лучших считается комбинация низких доз ингаляционных ГКС с длительно действующими β-адреноблокаторами. Также хорошо сочетаются ингаляционные ГКС и антилейкотриеновые средства, как и на II ступени. Кроме того, могут быть назначены пролонгированные теофиллины в низких дозах, то есть теофиллины длительного действия. Такие препараты, как теопек или теотард.

Однако, эти препараты должны быть тщательно оттитрованы. Это означает, что применяют их начиная с минимальных доз, со временем доводя дозу до адекватной для конкретного пациента. Обычно теофиллины назначаются на ночь.

Важно помнить, что строжайшим противопоказанием к применению препаратов теофиллина является наличие у пациента мерцательной тахиаритмии.

Осложнения в таком случае могут быть весьма плачевны. Вплоть до остановки сердца.

На IV ступени болезни аптечка пациента должна содержать уже как минимум 3 базисных препарата. Например, это могут быть представители группы ингаляционных ГКС, группы β-блокаторов длительного действия, а также антилейкотриеновые препараты. Некоторые пациенты также принимают пролонгированные теофиллины на ночь. Для купирования приступа по-прежнему могут использоваться β-блокаторы короткого действия или холинолитики. Однако, последнее менее эффективны.

На V ступени заболевания состав аптечки астматика наиболее многочислен и разнообразен. Применяют всевозможные базисные препараты. Кроме ингаляционных ГКС, начинают использовать также и системные или пероральные ГКС, которые могут обладать массой побочных явлений. Также могут быть использованы моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, если его повышенное содержание в крови и связь последнего с астмой доказаны.

Всякому астматику необходимо узнать, какие льготы, включая бесплатные лекарственные средства, ему могут быть предоставлены в связи с болезнью.

Конечно, льготы при бронхиальной астме связаны не только с выдачей лекарственных средств. Также существуют льготы, позволяющие получить бесплатные проезд и частичное проживание. Перечень, который составляют льготы астматика, достаточно разнообразен.

Льготы, касающиеся лечения, также включают в себя льготы по получению санаторно-курортных путевок. Пациент получает возможность бесплатно пройти ряд укрепляющих процедур, что также способствует более благоприятному течению его болезни.

Ныне медикаментозное лечение бронхиальной астмы приобрело определенную структурность. Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы заключается в лечении болезни в зависимости от ступени заболевания, которая определяется в процессе обследования больного. Новые стандарты такого лечения предполагают достаточно четкие алгоритмы назначения астматику различных групп препаратов. Несмотря на то, что среди взрослых пациентов нередко встречается астма IV или даже V ступени, обычно всё же удается облегчить состояние больного.

Практически все из взрослых пациентов имеют право на льготы в связи с болезнью. Состав этих льгот определяется соответствующими законами. Важно, что пациенты могут получить бесплатные препараты. Какие препараты можно получить, необходимо узнать у своего лечащего врача, ибо обычно лекарственные средства выдаются на базе лечебного учреждения.

источник

Применение современной концепции лечения бронхиальной астмы, изложенной в международном руководстве, изданном экспертами ВОЗ «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), позволяет добиться регрессии воспалительного процесса бронхов, улучшить или нормализовать проходимость бронхов и эффективно контролировать заболевание. Наоборот, при отсутствии противовоспалительной терапии (если она показана на данной стадии заболевания) тяжесть бронхиальной обструкции будет прогрессивно нарастать, формируется ремоделирование бронхов, увеличивается необратимый компонент обструкции и хроническая дыхательная недостаточность. Тяжёлое обострение астмы может закончиться летальным исходом.

Установление «контроля» над симптомами бронхиальной астмы.

Предупреждение и лечение обострений заболевания.

Поддержание функции легких на уровне, близком к норме.

Поддержание нормального уровня физической активности, включая повседневную физическую нагрузку.

Предупреждение развития необратимой бронхиальной обструкции.

Предупреждение смерти от бронхиальной астмы.

Предупреждение и устранение отрицательного влияния лекарств на организм больного.

Эти цели могут быть достигнуты, если соблюдаются нижеизложенные рекомендации лечения (GINA, 2002), которое включает в себя следующие взаимосвязанные части или разделы:

Обучение больного для формирования партнерских отношений между врачом и больным. Больной сам активно участвует в своём лечении.

Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы.

Устранение факторов риска (триггеров), которые способны поддерживать хроническое воспаление и провоцировать обострение (см. раздел «профилактика бронхиальной астмы»).

Индивидуальная длительная медикаментозная терапия в зависимости от тяжести заболевания. План лечения разрабатывается для каждого больного.

С целью эффективного лечения обострения, для каждого больного должен быть разработан план купирования обострения.

Регулярное врачебное наблюдение за больным.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Выделяют две группы лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы: Препараты для «контроля» заболевания («базисная» медикаментозная терапия) и средства неотложной помощи.

Препараты для контроля заболевания: Глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные), кромоны, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные 2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а также аллергенспецифическая иммунотерапия. Противовоспалительная базисная медикаментозная терапия назначается всем больным с персистирующим течением астмы (2-4 степень тяжести), проводится длительно, ежедневно, с целью добиться контролируемого течения болезни, а в идеале состояния стабильной ремиссии.

Лидирующая группа препаратов по эффективности противовоспалительного действия: ингаляционные ГКС (2-3-4 ступени тяжести БА) и системные ГКС (4 ступень тяжести). Наиболее эффективны – ингаляционные ГКС.

Ингаляционные ГКС: достоверно уменьшают воспаление бронхов, улучшают функцию дыхания, снижают гиперреактивность бронхов, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни (уровень доказательств А). Доза препарата зависит от степени тяжести астмы: при легкой астме (2 ступень) применяются низкие дозы, при средней тяжести (3 ступень) — средние дозы, при тяжелой (4 ступень) — высокие дозы (см. табл. 4). Перечень лекарственных форм этой группы и режим дозирования приведены в приложении 5а.

Эквивалентные дозы наиболее эффективных

ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых

Нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: кандидоз полости рта и глотки, дисфония, кашель в связи с раздражением верхних дыхательных путей при высоких дозах возможно появление системных побочных эффектов (см. ниже). Для уменьшения местных побочных эффектов рекомендуют проводить ингаляцию через спейсер (индивидуальная дыхательная камера) и полоскание ротовой полости водой.

Системные ГКС перорального действия назначаются при тяжёлой БА (4 ступень) только в случае неэффективности других противовоспалительных препаратов. Лекарственные формы: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон. Назначаются один раз в сутки, утром, ежедневно или через день. Подбирается минимальная доза, с помощью которой достигается клинический эффект. Применение системных ГКС, особенно в суточной дозе, эквивалентной более 10 мг преднизолона, сопряжено с риском системных побочных эффектов: остеопороз и спонтанные переломы костей, подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракта, глаукома, ожирение, мышечная слабость (стероидная миопатия), истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемости, повышение восприимчивости к герпетической, грибковой и гнойной бактериальной инфекции. Назначение системных ГКС больным с сопутствующими заболеваниями: туберкулез, остеопороз, сахарный диабет, язвенная болезнь, глаукома, психические заболевания, нежелательно или требует специального медицинского наблюдения.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия (см. приложение 5в).

Подавляют Ig Е – опосредованное высвобождение медиаторов аллергической реакции из тучных клеток, а также провоспалительную активность эозинофилов и мононуклеаров.

В результате подавляется бронхиальная обструкция, вызванная аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом и вдыханием двуокиси углерода. Кромоны менее эффективны, чем ГКС (уровень доказательств В).

Ингаляционные 2-агонисты длительного действия

Лекарственные формы: сальметерол, формотерол (приложение 5б).

Обладают высокой бронхорасширяющей активностью, которая длится 12 часов, при этом расслабляется гладкая мускулатура бронхов, усиливается мукоцилиарный клиренс. Кроме того, эти лекарства обладают небольшим противовоспалительным действием: уменьшают сосудистую проницаемость и снижают выход медиаторов из базофилов и тучных клеток. Обеспечивают длительную защиту от факторов, приводящих к сужению бронхов. Назначаются при 3 и 4 ступени БА. Их назначение всегда должно сочетаться с ингаляционными ГКС, при этом обеспечивается лучший эффект, чем простое увеличение дозы ГКС.

Особенно эффективны комбинации двух вышеназванных препаратов, вводимых с помощью одного ингалятора: симбикорт (будесонид + формотерол) и серетид (флутиказон + сальмотерол). Эта комбинация считается «золотым стандартом» в лечении БА средней и тяжелой степени (приложение 5в). Нежелательные эффекты 2-агонистов пролонгированного действия те же, что у короткодействующих ингаляционных и пероральных препаратов этой группы, но менее выражены (тремор, гипокалиемия, тахикардия, аритмия). Их назначение не рекомендуется при высокой артериальной гипертензии, стенокардии и аритмии.

Пероральные теофиллины длительного действия

Обладают слабым противовоспалительным и бронхолитическим действием, но это наиболее дешёвые лекарственные средства из описываемой группы. Их можно использовать при лёгкой форме астмы (2 ступень) и в качестве дополнения к базисной терапии при 3 – 4 ступенях. Менее эффективные, чем 2-агонисты (уровень доказательств А). Лекарственные формы: теотард, теопек, теостат (см. приложение 5б). При длительном применении вызывают признаки теофиллиновой интоксикации. При этом возникают симптомы со стороны сердца (тахикардия, аритмия), ЦНС (судороги, возбуждение, летальный исход), со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота). Вероятность этих осложнений увеличивается у пожилых лиц, сердечных больных, при заболеваниях печени, при лихорадочных состояниях, при одновременном приёме макролидов, хинолонов. Поэтому длительный приём пролонгированных пероральных теофиллинов требует мониторирования концентрации этого препарата в крови, с тем, чтобы его содержание не превышало 15 мкг/мл (5-15 мкг/мл).

Читайте также:  Курс лечения преднизолоном при бронхиальной астме

Лекарственные препараты: зафирлукаст (аколат), монтелукаст (приложение 5в).

Подавляют синтез лейкотриенов, обладают слабым бронхорасширяющим действием, снижают частоту обострений. Менее эффективны, чем ингаляционные ГКС и пролонгированные 2-агонисты. Их преимущество: таблетированная форма и отсутствие тяжёлых побочных действий. Может назначаться при лёгкой астме (2 ступень) и как дополнение к основному лечению (3-4 ступени) при недостаточности его эффекта. В России наиболее известен аколат.

Ксолар – первый представитель нового класса противоастматических препаратов. Он связывает Ig E в крови, предотвращает прикрепление Ig E к рецепторам тучных клеток, устраняет свободную циркуляцию Ig E, подавляет аллергическое воспаление, ведущее к развитию обострения. Показан при атопичекой астме средней и тяжёлой степени с повышенной чувствительностью круглогодичным ингаляционным аллергенам с частыми приступами астмы, частыми обострениями и снижением ОФВ1

β2-агонисты быстрого действия по потребности

β2-агонисты быстрого действия по потребности

Выберите один из перечисленных

Выберите один из перечисленных

Низкие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Минимальные дозы перорального ГКС

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновый препарат

Теофиллин замедленного высвобождения

Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного высвобождения

Стратегия базисной противовоспалительной терапии

Таким образом, врач целенаправленно добивается установления контроля над проявлениями болезни путём увеличения объёма лечения от 1 до 5 ступени. Полный эффект от назначенного лечения можно наблюдать через 3-4 месяца. Если контроль не достигается, объём лечения увеличивается путём перехода на более высокую ступень. В случае достижения контроля и сохранения его в течение 3х месяцев и более, должна быть предпринята попытка уменьшить объём лечения путём ступенчатого снижения дозы. Рекомендуется: снижение дозы ИГКС на 50% с 3х-месячным интервалом, переход на однократный приём ИГКС (будесонид). После достижения контроля возможна отмена β2-агонистов длительного действия. Прекращение базисной терапии возможно, если контроль над симптомами сохраняется в течение года при минимальной дозе ИГКС.

В ответ на ухудшение контроля базисное лечение следует периодически пересматривать. Сигналом к пересмотру лечения является увеличение потребности в препаратах неотложной помощи.

Варианты увеличения объёма лечения:

Увеличить дозу ИГКС в 4 раза на период 7-14 дней, что эквивалентно короткому курсу пероральных ГКС;

СМАРТ-терапия (комбинация будесонида и формотерола): доза будесонида определяется с учётом тяжести БА, комбинированный ингалятор (симбикорт, серетид) назначается 2 раза в сутки через 12 часов, а вместо препарата неотложной помощи рекомендуются дополнительные ингаляции комбинированного ингалятора по потребности. Обычно достаточно 2-3 дополнительных ингаляций. Максимальная суточная доза не более 12 ингаляций.

Причины неконтролируемого течения бронхиальной астмы

У части больных с тяжёлой астмой заболевание не поддаётся контролю. От чего зависит достижение контроля?

Отсутствие приверженности к лечению у больного. Эти больные не соблюдают в полной мере врачебные рекомендации. После улучшения самочувствия они самостоятельно уменьшают дозу или даже отменяют лекарство, что приводит к снижению эффекта от лечения и прогрессированию заболевания. К этой группе относятся лица с психологическими или психиатрическими проблемами.

Доказано генетически детерминированное снижение ответа на лечение ГКС, а также лейкотриенами. В основе этого явления лежит полиморфизм генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Доказано также генетически детерминированное ухудшение после лечения сальметеролом.

Курение – один из главных факторов, способствующих недостижению контроля. Курение способствует снижению чувствительности к ИГКС, увеличивает частоту обострений, повышает риск смерти от БА.

Если не достигается контроль в режиме 4 ступени, логично сделать вывод, что

больной страдает бронхиальной астмой, трудно поддающейся лечению. Тактика врача

подтвердить диагноз БА, а также исключить ХОБЛ;

оценить правильно ли принимается лечение;

в случае курения убедить пациента полностью отказаться от курения.

Выявить сопутствующие заболевания, ухудшающие течение БА: хронический синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, психические нарушения, синдром апноэ во сне.

Лечение этих состояний позволяет улучшить контроль над БА.

После выполнения этих мероприятий следует определить индивидуальную

возможность для данного больного уровень контроля и обсудить его с

больным во избежание «перелечивания» в будущем. Например, у данного больного удаётся достичь только частичного контроля с минимальной частотой приступов 1-2 раза в день, а индивидуально лучшее значение ОФВ1 или ПСВ соответствует, например, 60% от должного. Этот уровень рассматривают как индивидуально «компромиссный» уровень контроля. Подбирается минимальный объём базисной терапии, обеспечивающий этот уровень.

Весьма полезно установление клинико-патогенетической формы БА. При аллергической астме высокоэффективны препараты типа антииммуноглобулин Е, при аспириновой астме – лейкотриены.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Обострение может быть лёгким, средней тяжести, тяжёлым и угрожающим жизни (астматический статус). Признаки обострения и классификация степени тяжести обострения приведены в разделе «Классификация бронхиальной астмы, фазы течения болезни». Тяжёлое обострение, продолжающееся более 24 часов, называют астматическим статусом. В странах Европы более распространён термин «тяжёлое обострение астмы» (acute severe asthma – острая тяжёлая астма). Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу угрожающей жизни БА (life threatening asthma). Основой лечения обострения БА является многократное назначение быстродействующего ингаляционного β2-агониста или его комбинации с М-холинолитиком, раннее назначение ГКС, кислородная терапия.

Лечение обострения на догоспитальном этапе

При лёгком обострении обычно имеется свистящее дыхание на выдохе. Умеренное увеличение частоты дыхания не мешает речи больного, в дыхании не участвует вспомогательные дыхательные мышцы. Пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика > 80% от должных или лучших для больного величин. Тахикардии нет. Больной должен быть обучен купированию лёгкого обострения в домашних условиях. Лечение: ингаляция сальбутамола или фенотерола 2-4 дозы (200-400мкг) через ДАИ или 2 дозы беродуала, повторять каждые 20-30минут в течение 40-60минут.

Оценка эффекта через 1 час:

Положительный ответ: уменьшение или исчезновение симптомов, ПСВ > 80% от должной или лучшей индивидуальной величины, длительность положительного эффекта бронходилататоров — не менее 4 часов. Рекомендовано каждые 4-6 час продолжать ингаляции по 2-4 дозы в течение 1-2 суток и обратиться к врачу.

При неполном ответе и величине ПСВ 60-80% после ингаляции бронхолитика можно думать о среднетяжёлом обострении. У больного громкое свистящее дыхание, тахипноэ, может быть участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия до 100-120 в мин., возбуждение.

Лечение: преднизолон в дозе 0,5-1мг/кг веса в 1-2 приёма. Через спейсер вводится 600-1000мкг сальбутамола или 400-600мкг фенотерола + 40мкг атровента или беродуал 3-4 дозы через спейсер. Это повторяют каждые 1-2 часа (в течение 3-6 часов). Эффект системных ГКС не ранее 3-4 часов. Продолжительность курса ГКС 7-10 суток с полной отменой. С первого дня лечения обострения добавляются ИГКС, если до того их больной не получал. Если больной уже получал ИГКС, доза их увеличивается в 1,5 раза или добавляются ингаляционные β2-агонисты длительного действия (или их фиксированная комбинация: симбикорт, серетид).

Показания к госпитализации

Отсутствие эффекта при лечении среднетяжёлого обострения через 2-6 часов после начала лечения.

Тяжёлое и крайне-тяжёлое обострение.

Невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Лечение обострения БА в стационаре

Признаки тяжёлого обострения: одышка в покое > 25 в мин., невозможность больного произнести фразу на одном дыхании, тахикардия > 110 в мин., ПСВ 90%

При сохраняющемся тяжёлом состоянии каждые 60мин продолжать ингаляции через небулайзер 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола или 2мл беродуала в течение 2-3 часов, затем через 6 час. Продолжается оксигенотерапия.

При неполном ответе через 6 час можно ввести 120-240мг эуфиллина под контролем ЭКГ (возможны аритмии). Если через 6-12 час после начала лечения тяжёлого обострения состояние не улучшается, присоединяется заторможенность, дезориентированность, артериальная гипоксемия, гиперкапния – больной переводится в ОРИТ.

Обострение, угрожающее жизни

Признаки: спутанное сознание, заторможенность. ЧДД > 30 в мин или 45 mmНg. Показана срочная госпитализация в ОРИТ.

Постоянная ингаляция увлажнённым О2 1-4 л/мин, поддерживать Sat О2 > 90%.

Ингаляция 2,5мг (2,5мл) сальбутамола или 1мг (20кап) фенотерола с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30мин, затем их повторяют через 1 час (2-4 часа до улучшения), затем через 4-6час 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола в сочетании 500мкг атровента или вместо них беродуал 2мл.

ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125 мг или преднизолон 90мг каждые 6 час в/в или преднизолон 60-80мг в сутки внутрь.

Пульмикорт 2-8мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки

Б. Дополнительная терапия (при отсутствии эффекта в течение 6 час.)

Аминофиллин в/в вводится медленно по следующей схеме: насыщающая доза 10,0мл –

2,4% раствора, затем каждые 2-3 часа, повторно, из расчета 0,5мг/кг/час (у сердечных

больных-0,2-0,4мг/кг/час). У больных, ранее леченных теофиллином необходим

мониторинг концентрации теофиллина в крови.

Абсолютные показания для ИВЛ

Нарушение сознания (сопор, кома).

Остановка сердца или фатальные аритмии.

Нестабильные показатели гемодинамики (САД 160 в мин.

Выраженное утомление дыхательных мышц.

Рефрактерная гипоксемия (Ра О2 0,6)

Критерии выписки из стационара

Потребность в ингаляциях 2-агонистах не чаще, чем через 4 часа.

Данные клинического исследования, близкие к нормальным.

ОФВ1 или ПСВ после ингаляции 2-агонистов быстрого действия превышают 70% от должных или индивидуально лучших величин

Пациент не просыпается ночью или рано утром в связи с астматическими симптомами, может свободно передвигаться.

Пациент умеет правильно пользоваться устройством для ингаляции

Пациент должен, по крайней мере, 12 часов, а лучше 24 часа, получать лечение по той схеме, которую врач ему рекомендует в домашних условиях, чтобы убедиться в её эффективности.

Профилактика бронхиальной астмы

Для практического врача чрезвычайно важным является положение о факторах риска БА. Выделены 3 группы факторов риска: внутренние (предрасполагающие), внешние (способствующие развитию астмы у предрасположенных лиц) и усугубляющие (провоцирующие обострение БА или способствующие сохранению её симптомов).

Внутренние факторы – врожденные характеристики организма, которые предрасполагают к развитию БА. Сюда включают генетическую предрасположенность к бронхиальной астме или атопии, гиперреактивность дыхательных путей больного и его пол. Наследственное предрасположение – ведущий фактор формирования этого заболевания. В патогенезе астмы участвуют, по-видимому, многие гены, однако конкретный ген, ответственный за этот процесс, пока достоверно не идентифицирован. К генам – кандидатам, ответственным за развитие предрасположенности к бронхиальной астме и атопии, относят ген IL-4, который участвует в переключении клеточного ответа с Th-1 (неаллергического) в сторону Th-2 (аллергического).

Атопия также является важным предрасполагающим фактором. Атопия — способность организма к повышенной выработке Ig Е в ответ на воздействие аллергена. Она диагностируется по: увеличению общего или специфического Ig Е в крови, а также по положительным кожным пробам с аллергеном.

Следующий внутренний фактор риска БА — гиперреактивность дыхательных путей. При этом состоянии просвет бронхов суживается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие различных провоцирующих факторов. Тенденция к атопии и гиперреактивности бронхов наследуется совместно. Гены, контролирующий гиперреактивность бронхов, атопию располагается в хромосоме 5q, поблизости друг от друга.

Отчётливо прослеживается влияние фактора пола: в детском возрасте мальчики болеют чаще, чем девочки. Считают, что у мальчиков более узкий просвет дыхательных путей и повышенный тонус бронхиального дерева. После 10 лет эти различия исчезают. В пубертатном периоде и в дальнейшем БА возникает чаще у лиц женского пола.

Внешние факторы – провоцируют начало заболевания у предрасположенных лиц. К ним относят домашние аллергены (клещ домашней пыли, аллергены животных, тараканов, плесневых и дрожжевых грибов), внешние аллергены (пыльца деревьев, трав и сорняков, грибов), профессиональные сенсибилизаторы, активное и пассивное курение, аэрополлютанты окружающей среды и помещений (оксид азота, оксид и двуокись углерода, формальдегид), респираторные инфекции.

Усугубляющие факторы (триггеры) – провоцируют обострение БА и /или являются причиной сохранения симптомов. Эту роль играют домашние и внешние аллергены, аэрополлютанты, вирусные респираторные инфекции, физическая нагрузка, изменения погоды (низкие температуры, высокая влажность), курение, эмоциональные нагрузки, лекарства (НВВП, -адреноблокаторы и др.).

Первичная профилактика БА должна проводиться до воздействия вышеназванных факторов риска. Её целью является предотвращение заболевания у лиц высокого риска. Концепции первичной профилактики находятся в стадии исследования. Наиболее многообещающей является постнатальная первичная профилактика, направленная на перестройку иммунного ответа на неаллергический путь (Th-1) путем воздействия Th-1 иммуноадъюванта, ДНК- вакцин, аллергенов. Реальным механизмом первичной профилактики является борьба с курением, поскольку воздействия табачного дыма, как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на последующие возникновение и на течение БА. У лиц с наследственной предрасположенностью к БА или атопии необходим крайне взвешенный подход к выбору профессии, а также при приеме на работу, если она связана с воздействием аллергенов, профессиональных сенсибилизаторов, других агрессивных факторов.

Вторичная профилактика должна проводиться после того, как сенсибилизация к аллергену уже произошла, но симптомов заболевания ещё нет. Этот вопрос также находится в стадии изучения. Есть данные, что с помощью Н1-антигистаминных препаратов можно снизить частоту развития бронхиальной обструкции у детей, заболевших атопическим дерматитом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия у детей может уменьшить риск развития БА.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров у больных с уже диагностированной БА. Для снижения воздействия клещевых аллергенов рекомендуется надевать непроницаемое покрытие на матрацы, подушки и одеяла, еженедельная стирка постельных принадлежностей в горячей воде, замена ковровых покрытий на линолеум или деревянные полы, замена тканевой обивки мебели на кожаную, замена тканевых гардин на жалюзи. При аллергии к антигенам домашних животных – удаление последних или принятие мер к уменьшению воздействия аллергена (не допускать животных в основную жилую комнату, установка воздухоочистителей, тщательная уборка и чистка мебели. Для профилактики грибковой аллергии эффективны кондиционеры и осушители воздуха. Важнейшие меры третичной профилактики: воздержание от активного и пассивного курения, исключения контакта с профессиональными аллергенами, некоторых лекарств (НПВП, -блокаторы и др.), индивидуально непереносимых больным. У лиц с повышенной чувствительностью к определенным пищевым продуктам рекомендуется их не употреблять. Тяжёлые обострения астмы способны вызвать консерванты, используемые для лекарств и пищевых продуктов (картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино). Больным с умеренной и тяжёлой БА рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *